Kontraktowanie świadczeń przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Przepisy, praktyka i orzecznictwo - ebook

W książce przedstawiono zasady kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej przez Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W publikacji, poza szczegółowym omówieniem zasad kontraktowania na wszystkich etapach oraz realizacji umów, zawarto wskazówki dotyczące interpretacji obowiązujących przepisów oraz analizę orzecznictwa Naczelnego Sądu Administracyjnego, a także omówiono nowe proponowane rozwiązania legislacyjne. Książka uwzględnia nowelizację ustawy z 22 lipca 2014 r. (tzw. pakiet kolejkowy), która w zakresie kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej wejdzie w życie częściowo od 1 stycznia 2015 r. i częściowo od 1 stycznia 2016 r.

Publikacja umożliwi czytelnikom doskonałe przygotowanie się do procesu kontraktowania. Dzięki niej dowiedzą się m.in.:

• na czym polegają kontrowersje związane z pobieraniem opłat za świadczenia czy realizacją świadczeń ponadlimitowych,
• jak nowelizacja ustawy o świadczeniach, tzw. pakiet kolejkowy, wpłynie na obecne rozwiązania dotyczące katalogu i ustalania kryteriów oceny ofert, wydawania ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz okresu obowiązywania umów wieloletnich,
• jakie istotne zagadnienia były przedmiotem orzecznictwa NSA w zakresie kontraktowania świadczeń.

Adresaci:
Opracowanie przeznaczone jest dla właścicieli, kierowników i pracowników podmiotów leczniczych.

Wykaz skrótów 11
Wstęp 15
Część I Zawarcie umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia
Rozdział 1 Procedury zawierania umów z Narodowym Funduszem Zdrowia 19
1.1. Podstawy prawne 19
1.2. Rejestracja w portalu Narodowego Funduszu Zdrowia 20
1.3. Inicjatywa Narodowego Funduszu Zdrowia. Konkurs ofert i rokowania 21
1.4. Podstawy formalnoprawne przygotowania oferty 22
1.4.1. Przygotowanie oferty 22
1.4.2. Elementy oferty 23
1.4.3. Formularz ofertowy 24
1.4.4. Dokumenty i oświadczenia 25
1.4.5. Spółki cywilne 27
1.4.6. Uzdrowiska 27
1.4.7. Rehabilitacja lecznicza 28
1.4.8. Ratownictwo medyczne 29
1.4.9. Wskazanie numeru rachunku bankowego 30
1.4.10. Jawność ofert 30
1.5. Zasady prowadzenia postępowania 32
1.6. Konkurs ofert 34
1.6.1. Część jawna postępowania 38
1.6.2. Część niejawna postępowania 62
1.7. Rokowania 83
1.8. Inicjatywa świadczeniodawcy. Tryb wnioskowy 87
1.8.1. Podstawowa opieka zdrowotna 88
1.8.2. Zaopatrzenie w wyroby medyczne 92
Rozdział 2 Środki odwoławcze i skarga do sądu administracyjnego 95
2.1. Protest 95
2.2. Odwołanie 96
2.2.1. Zasady wnoszenia odwołania i wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy 96
2.2.2. Nowelizacja postępowania odwoławczego 98
2.2.3. Postępowanie administracyjne 102
2.3. Skarga do sądu administracyjnego 105
2.3.1. Zasady składania skargi. Krąg osób uprawnionych do udziału w postępowaniu 105
2.3.2. Skutki orzeczenia sądu administracyjnego 107
Rozdział 3 Wymagania, jakie powinni spełnić świadczeniodawcy, aby skutecznie zawrzeć umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia 115
3.1. Wymagania ogólne 115
3.1.1. Podmioty wykonujące działalność leczniczą 118
3.1.2. Inny świadczeniodawca, niebędący podmiotem wykonującym działalność leczniczą 123
3.2. Konieczne i dodatkowe wymogi Narodowego Funduszu Zdrowia obowiązujące świadczeniodawców 125
3.2.1. Pojęcia ogólne zdefiniowane w rozporządzeniach koszykowych 127
3.3. Wymogi dla poszczególnych rodzajów świadczeń 132
3.3.1. Podstawowa opieka zdrowotna 132
3.3.2. Ambulatoryjna opieka specjalistyczna 146
3.3.3. Leczenie szpitalne 164
3.3.4. Opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień 199
3.3.5. Rehabilitacja lecznicza 210
3.3.6. Świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze w ramach opieki długoterminowej 218
3.3.7. Leczenie stomatologiczne 222
3.3.8. Lecznictwo uzdrowiskowe 229
3.3.9. Pomoc doraźna i transport sanitarny 235
3.3.10. Profilaktyczne programy zdrowotne 237
3.3.11. Świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie 242
3.3.12. Zaopatrzenie w wyroby medyczne 247
3.3.13. Ratownictwo medyczne 251
3.3.14. Opieka paliatywna i hospicyjna 258
Część II Realizacja umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia
Rozdział 1 Charakter prawny umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia 267
Rozdział 2 Obowiązki świadczeniodawcy 278
Rozdział 3 Realizacja umowy 280
3.1. Zmiana miejsca udzielania świadczeń 280
3.2. Przerwa w udzielaniu świadczeń 281
3.3. Przeniesienie praw i obowiązków wynikających z umowy 282
3.4. Zasady realizacji świadczeń 284
3.5. Obowiązki informacyjne 285
3.6. Rozliczanie świadczeń 287
3.7. Renegocjacje umowy 288
3.8. Realizacja świadczeń za pomocą podwykonawców 290
3.9. Rozwiązanie umowy 293
3.9.1. Utrata przez świadczeniodawcę uprawnień koniecznych do udzielania świadczeń 294
3.9.2. Naruszenie przepisu art. 132 ust. 3 u.ś.o.z 294
3.9.3. Rażące naruszenie § 6 ust. 4 lub § 8 o.w.u 295
3.9.4. Udzielanie świadczeń przez osoby nieuprawnione lub nieposiadające kwalifikacji i uprawnień do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w określonym zakresie lub w określonej dziedzinie medycyny 296
3.9.5. Udzielanie świadczeń w sposób i w warunkach istotnie nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach prawa lub umowie 297
3.9.6. Przerwa w udzielaniu świadczeń lub ograniczenia ich dostępności uniemożliwiających Funduszowi wywiązanie się z terminowego i pełnego wykonania zobowiązań wobec świadczeniobiorców (z zastrzeżeniem § 9) 297
3.9.7. Wielokrotne przedstawianie przez świadczeniodawcę nieprawdziwych lub niezgodnych ze stanem faktycznym danych lub informacji, będących dla oddziału wojewódzkiego Funduszu podstawą ustalenia kwoty należności 298
3.9.8. Przedstawienia przez świadczeniodawcę nieprawdziwych lub niezgodnych ze stanem faktycznym danych lub informacji, mających istotny wpływ na zawarcie umowy w toku postępowania w sprawie zawarcia umowy 299
3.9.9. Udaremnienie kontroli świadczeniodawcy przeprowadzanej przez Fundusz 299
3.9.10. Niewykonania przez świadczeniodawcę zaleceń pokontrolnych, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, o ile w tym przypadku wcześniej nie nałożono kary umownej z tego tytułu 300
Rozdział 4 Kontrowersje wokół problemu pobierania opłat od pacjentów 301
4.1. Znaczenie formy prawnej prowadzonej działalności 302
4.2. Realizacja świadczeń na podstawie umowy z Funduszem a pobieranie opłat za świadczenia 307
4.3. Prawo do korzystania ze świadczeń poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego 308
4.3.1. Świadczenia gwarantowane 310
4.4. Świadczenie ponadstandardowe 310
4.5. Praktyka w zakresie stosowania dopłat do świadczeń gwarantowanych 312
4.6. Możliwość rozliczenia świadczenia częściowego 314
4.7. Możliwości współfinansowania świadczeń. Wnioski de lege ferenda 314
4.8. Świadczenia realizowane poza limitem finansowym określonym w umowie z Narodowym Funduszem Zdrowia lub poza harmonogramem, w którym realizowane są świadczenia na podstawie umowy z Funduszem 315
Rozdział 5 Finansowanie świadczeń ponadlimitowych - praktyka Narodowego Funduszu Zdrowia i orzecznictwo sądów powszechnych 318
5.1. Nagłość świadczenia 318
5.2. Priorytety rozliczeniowe 321
5.3. Niestabilność rozliczeń 322
5.4. Rozliczenie świadczeń nagłych przez podmiot niemający zawartej umowy 325
5.5. Ugodowe rozliczenie świadczeń ponadlimitowych 327
Część III Ostatnie nowelizacje ustawy o świadczeniach i ich wpływ na zasady kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej
Rozdział 1 Nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych z dnia 11 października 2013 r. i jej wpływ na kontraktowanie świadczeń po 2013 r. 331
1.1. Zmiany w zakresie sposobu prowadzenia postępowania konkursowego 331
1.2. Regulacja przejściowa 333
Rozdział 2 Projekt nowelizacji - pakiet kolejkowy. Wpływ na kontraktowanie świadczeń opieki zdrowotnej w 2014 i 2015 r 335
2.1. Brak odpowiedniej liczby kwalifikowanej kadry medycznej 341
2.2. Struktura świadczeniodawców 341
Zakończenie 343
Wykazy 345