Zaburzenia nerwicowe w praktyce lekarza POZ - ebook

1 Nomenklatura i klasyfikacja Marek Jarema

Nomenklatura

Od lat w medycynie szeroko jest stosowany termin „nerwica”. Jest to określenie różnie definiowane i niemal dowolnie interpretowane. Lekarze i psycholodzy o różnej orientacji mają swoje wyobrażenie o tym, czym jest „nerwica”, a także różne poglądy na jej genezę oraz sposoby postępowania terapeutycznego. Dlatego tak ważne jest, aby zastanowić się, czym jest „nerwica” w ujęciu nowoczesnej medycyny opartej na faktach.

Trzeba jednoznacznie stwierdzić, że jakkolwiek w potocznym języku termin „nerwica” bywa powszechnie używany, to obowiązująca u nas klasyfikacja chorób ICD-10 takiego terminu nie zawiera. Rozdział poświęcony problemom „nerwicowym” zatytułowany jest „Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną”, ale już poszczególne zaburzenia w tym rozdziale omówione nie zawierają terminu „nerwica” (ICD-10). Dlaczego?

Wydaje się, że z punktu widzenia medycyny opartej na faktach termin „nerwica” jest trudny do przyjęcia, gdyż nie jest możliwe przedstawienie uniwersalnej definicji „nerwicy”. Definicja taka musiałaby zawierać tak wiele elementów opisowych, że okazałaby się zbyt obszerna, a przez to niepraktyczna. Tak więc w ICD-10 nie ma jednego opisu (czyli kryteriów) „nerwicy”, a następnie dodatkowych kryteriów, które mogłyby wskazać na rodzaj tej „nerwicy”. W ICD-10 istnieją np. precyzyjnie opisane kryteria jakiejś choroby (np. schizofrenii), które muszą być spełnione, aby móc następnie dookreślić, o jaki typ choroby chodzi. W przypadku zaburzeń nerwicowych tak nie jest.

Potocznie i roboczo przyjmuje się, że zaburzenia nerwicowe są utożsamiane z zaburzeniami czynnościowymi, co z kolei stanowi opozycję wobec wszystkich innych zaburzeń „organicznych”, czyli takich, gdzie objawy są wynikiem zmian w strukturze albo w funkcjonowaniu jakiegoś narządu. Na przykład, jest wada serca i są jej objawy: duszność, obrzęki, zaburzenia rytmu itp., jest owrzodzenie żołądka i są jego objawy: bóle, zgaga, wzdęcia itp. Natomiast w przypadku „nerwicy” są objawy, ale nie ma ich możliwego do obiektywnej oceny podłoża strukturalnego lub funkcjonalnego. Dlatego swego czasu usiłowano sprowadzić zaburzenia nerwicowe do jednego mianownika, a więc do braku obiektywnie stwierdzalnej przyczyny zgłaszanych przez chorych objawów „nerwicowych”. Taki sposób rozumowania nie wytrzymuje jednak krytyki. Skoro bowiem nie można dopatrzeć się obiektywnie stwierdzonej przyczyny zgłaszanych dolegliwości, pozostaje sugestia, że dolegliwości te „wymyśla” sam pacjent, a stąd prosta droga do utożsamiania zaburzeń nerwicowych z hipochondrią, agrawacją czy wręcz symulacją. Taki sposób rozumowania jest wysoce krzywdzący dla licznej rzeszy chorych, którzy rzeczywiście cierpią i potrzebują z naszej strony zrozumienia i pomocy, a nie lekceważenia.

Jeszcze więcej kontrowersji niż sam termin „nerwica” budzą przymiotniki, którymi ten termin jest opatrywany. Klasyczne już dawne określenia, takie jak „nerwica serca”, „nerwica żołądka” itp., są zdecydowanie nie do przyjęcia. A już zupełnie nie do zaakceptowania jest pokutujące jeszcze gdzieniegdzie określenie „nerwica neurowegetatywna” albo „dystonia neurowegetatywna”. Można zrozumieć, że u podłoża takich terminów leżało przekonanie, że „nerwica” jest spowodowana zaburzeniem funkcjonowania układu wegetatywnego, skoro duża część skarg chorych dotyczy objawów wiązanych jednoznacznie z tym układem, np. tachykardii, nadmiernej potliwości, zawrotów głowy, omdleń, poliurii, zaburzenia perystaltyki itp. Dziś jednak wiemy, że to są objawy wtórne wobec pierwotnego problemu leżącego u podłoża zaburzeń nerwicowych – szeroko pojętego problemu lęku i sposobu jego przeżywania.

Poniższy opis przypadku pomoże uświadomić sobie, jak ryzykowne może być rozpoznanie „nerwicy”.

Pacjentka XY, lat 45, nauczycielka, mężatka, 2 dzieci. Zgłosiła się do lekarza ogólnego przed 3 laty z powodu banalnych dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego: poczucia dyskomfortu w jamie brzusznej, wzdęć, tendencji do luźnych stolców, bólów w nadbrzuszu niezależnie od posiłków, zgagi, utraty apetytu. Lekarz zlecił wykonywane w takich przypadkach badania laboratoryjne, które wypadły w granicach normy. Zalecił wówczas dietę lekkostrawną oraz omeprazol. Po 2 tygodniach pacjentka wróciła do lekarza, skarżąc się nadal na te dolegliwości, wówczas dodatkowo zlecił on symetykon. Dolegliwości jednak nie ustępowały. Kolejno wykonana gastroskopia, a następnie USG jamy brzusznej, nie wykazały nieprawidłowości, ale pacjentka nadal zgłaszała te same skargi, dodatkowo uzupełnione poczuciem osłabienia, zniechęcenia, obaw o własne zdrowie. Mówiła, że cały czas myśli o swoich dolegliwościach, że nie może się skupić w pracy, źle sypia. Zauważyła łatwe denerwowanie się, drżenie rąk, ucisk w gardle. Lekarz stwierdził u niej „nerwicę żołądka” i do dotychczasowego leczenia dodał lek uspokajający z grupy pochodnych benzodiazepin. Tym samym uzyskano chwilową poprawę samopoczucia pacjentki (mniej się denerwowała, lepiej spała), ale dolegliwości somatyczne się utrzymywały. Pacjentka odwiedziła kolejno kilku lekarzy (w tym ginekologa i internistę), którzy potwierdzili rozpoznanie „nerwicy żołądka”, natomiast gastrolog stwierdził, że przy „nerwicy żołądka” żadne inne badania lub zmiana leczenia nie jest uzasadniona i że z powodu „nerwicy” powinna udać się do psychiatry po poradę. Tak też uczyniła. Psychiatra po zbadaniu pacjentki i dokładnym przejrzeniu dokumentacji medycznej zasugerował rozpoznanie „zaburzenia występujące pod postacią somatyczną” oraz zalecił zastosowanie niewielkich dawek mianseryny. Zalecił także kontrolną wizytę u gastrologa, z sugestią wykonania badania TK jamy brzusznej. Po pół roku leczenia farmakologicznego, w czasie którego uzyskano niewielką poprawę stanu chorej, kolejny lekarz skierował ją na badanie TK jamy brzusznej, które wykazało zmiany w obrębie jelita grubego, sugerujące proces rozrostowy. Przykład powyższy uczy, jak stygmatyzujące może być rozpoznanie „nerwicy narządowej” i jak niekorzystnie może wpłynąć na proces diagnostyczno-terapeutyczny.

Czy wobec faktu, że rozpoznanie „nerwica” nie figuruje w obowiązującej u nas klasyfikacji ICD-10, posługiwanie się terminem „zaburzenia nerwicowe” nie świadczy o niekonsekwencji? Częściowo tak, ale trudno jest znaleźć uniwersalny termin, który pozwoliłby na zgrupowanie różnych zaburzeń o podobnym charakterze w jedną grupę. W oryginale ICD-10 ten rozdział nazwany jest „Neurotic, stress and somatoform disorders”, a więc także zawiera określenie „nerwicowy” (neurotic).

W sumie więc, jakkolwiek nie stawiamy rozpoznania „nerwica” (przynajmniej nie w dokumentacji medycznej), to akceptujemy termin „zaburzenia nerwicowe” na określenie grupy zaburzeń o mniej więcej podobnym obrazie klinicznym i niewykluczone, że prawdopodobnie wspólnej genezie (o czym za chwilę).

Klasyfikacja

ICD-10 wyróżnia 7 rodzajów zaburzeń nerwicowych:

F40–F48 „Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną (somatoform)”

F40 Zaburzenia lękowe w postaci fobii

F40.0 Agorafobia

F40.00 Bez napadów paniki

F40.01 Z napadami paniki

F40.1 Fobie społeczne

F40.2 Specyficzne (izolowane) postacie fobii

F40.8 Inne zaburzenia lękowe w postaci fobii

F40.9 Zaburzenia lękowe w postaci fobii BNO

F41 Inne zaburzenia lękowe

F41.0 Zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny)

F41.00 Zaburzenia lękowe z napadami lęku (panicznego), umiarkowane

F41.01 Zaburzenia lękowe z napadami lęku (panicznego), ciężkie

F41.1 Zaburzenia lękowe uogólnione

F41.2 Zaburzenia depresyjne i lękowe mieszane

F41.3 Inne mieszane zaburzenia lękowe

F41.8 Inne określone zaburzenia lękowe

F41.9 Zaburzenia lękowe, nieokreślone

F42 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (nerwica natręctw)

F42.0 Zaburzenie z przewagą myśli czy ruminacji natrętnych

F42.1 Zaburzenie z przewagą czynności natrętnych (natrętne rytuały)

F42.2 Myśli i czynności natrętne, mieszane

F42.8 Inne zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

F42.9 Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, nieokreślone

F43 Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne

F43.0 Ostra reakcja na stres

F43.00 Łagodna

F43.01 Umiarkowana