Kontraktowanie świadczeń przez NFZ. Nowe zasady od 2015 roku - ebook

Książka uwzględnia zmiany w przepisach, które były konieczne ze względu na wprowadzenie tzw. pakietu onkologicznego. Ponadto od 2015 roku wymogi NFZ w zakresie oceny ofert świadczeniodawców stały się bardziej restrykcyjne. Uwzględniają m.in. kwestie jakości w placówkach medycznych, przyznając dodatkowe punkty za posiadanie akredytacji lub certyfikatu jakości. Dodatkowo zmieniły się zasady odwołań od decyzji prezesa NFZ. Książka jest praktycznym przewodnikiem menedżera, który stoi przed wyzwaniem wzięcia udziału w procedurze konkursowej NFZ, zarządzania kontraktami NFZ, dbania o prawidłowe wykonanie umowy i zmaganiem się z odzyskaniem pieniędzy za nadwykonania.  Poradnik uwzględnia także najnowsze zarządzenie prezesa NFZ dotyczące włączenia kryterium zewnętrznej oceny jakości do oceny świadczeniodawców w postępowaniu konkursowym.

Wstęp

Rozdział 1. System opieki zdrowotnej

Rozdział 2. Strony umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

2.1. Narodowy Fundusz Zdrowia

2.2. Świadczeniobiorca

2.2.1. Osoby ubezpieczone

2.2.2. Osoby nieubezpieczone, ale uprawnione do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej

2.2.3. Pozostałe osoby uprawnione do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych, bez względu na ubezpieczenie

2.2.4. Osoby uprawnione do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji

2.2.5. Poświadczenie wydawane przez NFZ

2.3. Europejska karta ubezpieczenia zdrowotnego

Rozdział 3. Świadczeniodawca

3.1. Definicja świadczeniodawcy w świetle obowiązujących przepisów

3.1.1. Podmiot wykonujący działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej

3.2. Działalność lecznicza

3.3. Podmiot leczniczy

3.3.1. Przedsiębiorca jako podmiot leczniczy

3.4. Przedsiębiorstwo

3.4.1. NZOZ jako przedsiębiorstwo

3.4.2. Szpital jako przedsiębiorstwo

3.4.3. Samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej

3.5. Kierownik podmiotu leczniczego

3.6. Praktyki zawodowe

3.6.1. Nowe zasady związane z obowiązkiem ubezpieczeń OC

3.6.2. Świadczeniodawca będący osobą, która uzyskała fachowe uprawnienia do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej

3.6.3. Świadczeniodawca realizujący czynności z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze i wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi

Rozdział 4. Przedmiot kontraktu

4.1. Zakres świadczeń gwarantowanych przez NFZ

4.1.1. Pakiet kolejkowy i onkologiczny

4.1.2. Karta diagnostyki i leczenia onkologicznego

4.1.3. Indywidualny wskaźnik rozpoznawania nowotworów

4.1.4. Świadczenia towarzyszące

4.1.5. Nowe zasady organizacji i sprawozdawczości list oczekujących

4.1.6 Porady receptowe

4.2. Przedmiot umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

Rozdział 5. Postępowanie w sprawie zawarcia umowy ze świadczeniodawcą

5.1. System Zarządzania Obiegiem Informacji (SZOI)

5.2. Regulamin prac komisji

5.2.1. Przesłanki odrzucenia oferty w postępowaniu prowadzonym przez OW NFZ

5.3. Oferta złożona po terminie

5.4. Oferta zawierająca nieprawdziwe informacje

5.5. Oferta nie zawiera informacji dotyczących przedmiotu oferty, proponowanej liczby lub ceny świadczeń opieki zdrowotnej

5.6. Oferta zawiera rażąco niską cenę

5.7. Oferta jest nieważna na podstawie innych przepisów

5.8. Oferta jest ofertą alternatywną

5.9. Oferta nie spełnia warunków określonych w przepisach u.s.o.z.

5.10. Oferta złożona przez świadczeniodawcę, z którym NFZ rozwiązał umowę o świadczenie usług zdrowotnych w trybie natychmiastowym z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy

5.11. Unieważnienie postępowania

5.12. Rozstrzygnięcie postępowania

Rozdział 6. Środki odwoławcze i skarga do sądu administracyjnego

6.1. Zasady ogólne

6.2. Protest

6.3. Odwołanie

6.3.1. Odwołanie rozpatrywane przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu lub przez ministra zdrowia

6.3.2. Wniosek o ponowne rozpatrzenie przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia

6.3.3. Przykłady postępowania odwoławczego

6.4. Skarga administracyjna

6.5. Podmiot uprawniony do wniesienia skargi

6.5.1. Tryb wnoszenia skargi

Rozdział 7. Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

7.1. Ograniczenie podmiotowe przy zawieraniu kontraktu z NFZ

7.1.1. Podwykonawstwo

7.2. Jawność kontraktów zawartych z NFZ

7.3. Elementy umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

7.4. Ogólne warunki umów

7.5. Odpowiedzialność świadczeniodawcy

7.6. Obowiązki świadczeniodawcy oraz warunki udzielania świadczeń zdrowotnych

7.7. Personel medyczny

7.8. Wymogi dotyczące pomieszczeń

7.9. Ciągłość wykonywania świadczeń a planowana przerwa

7.10. Korzystanie z serwisu internetowego

7.10.1. Oznaczenie miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych

7.11. Obowiązki lekarza względem świadczeniobiorcy

7.12. Rejestracja

7.12.1. Sposób finansowania świadczeń i zasady rozliczeń

7.13. Kapitacyjna stawka roczna

7.13.1. Cena jednostkowa jednostki rozliczeniowej

7.14. Osoby uprawnione do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji

7.14.1. Dokumenty rozliczeniowe

7.14.2. Terminy płatności

7.14.3. Zasady rozliczeń pomiędzy instytucjami ubezpieczenia krajów Wspólnoty

7.14.4. Rozliczenie według zakresu skojarzonego nielimitowanego

7.15. Osoby uprawnione do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych bez względu na ubezpieczenie

7.16. Ryczałt

7.17. Dokumenty rozliczeniowe

7.18. Zmiana umowy

7.19. Kary umowne i ich wysokość

7.20. Wystawianie recept osobom nieuprawnionym lub w nieuzasadnionych  przypadkach

7.21. Umowa zawarta na okres dłuższy niż rok

7.22. Przyczyny rozwiązania umowy bez wypowiedzenia

7.22.1. Rozwiązanie umowy bez wypowiedzenia przez świadczeniodawcę

7.23. Okres przedawnienia roszczeń Funduszu i świadczeniodawcy

7.24. Przesłanki nieważności umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej

7.25. Czas trwania kontraktu zawartego z NFZ

7.26. Umowa z podmiotami świadczącymi usługi w zakresie POZ, zaopatrzenia w wyroby medyczne oraz umowy, o których mowa w art. 41 ust. 1 i art. 48 ust. 2 ustawy o refundacji

7.27. Zażalenie świadczeniodawcy dotyczące realizacji umowy

Rozdział 8. Nadwykonania

8.1. Udzielanie świadczeń ponadlimitowych

8.2. Obowiązek udzielenia pomocy medycznej przez podmiot leczniczy na gruncie art. 15 ustawy o działalności leczniczej

8.3. Obowiązek lekarza udzielania pomocy na gruncie art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty

8.4. Analiza wybranego orzecznictwa

8.5. Wykonywanie zabiegów planowych a nadwykonania

8.6. Udzielanie świadczeń zdrowotnych osobom przewlekle chorym

8.7. Skierowanie sprawy do postępowania sądowego

8.8. Świadczenia zdrowotne wykonane ponad limit określony kontraktem z Funduszem, lecz w granicach zobowiązania Funduszu wynikającego z zawartej umowy

Rozdział 9. Kontrola NFZ

9.1. Podstawa prawna kontroli

9.2. Przedmiot kontroli

9.3. Zawiadomienie o wszczęciu kontroli

9.4. Podmiot kontrolowany

9.5. Osoby prowadzące kontrole

9.6. Miejsce i czas przeprowadzania kontroli

9.7. Czynności kontrolne – postępowanie dowodowe

9.7.1. Dowody w postaci dokumentów

9.7.2. Dokumentacja medyczna

9.7.3. Dowody w postaci ustnych informacji lub wyjaśnień

9.7.4. Oględziny

9.8. Zakończenie postępowania

9.8.1. Protokół kontroli

9.8.2. Zastrzeżenia do protokołu kontroli

9.8.3. Zastrzeżenia świadczeniodawcy do wystąpień pokontrolnych

9.9. Rejestr ewidencji kontroli

9.10. Jakie obszary działalności świadczeniodawcy są najczęściej kontrolowane przez NFZ

Wzory dokumentów związanych z kontrolą NFZ

Wykaz skrótów

Źródła prawa

Czasopisma

Inne skróty

Literatura

Orzecznictwo