ABC reumatologii - ebook

Przedmowa do wydania angielskiego

W trzecim wydaniu ABC of Rheumatology dokonaliśmy znacznych zmian. Dodaliśmy dwa nowe rozdziały: o reumatologii środowiskowej i „Czy jest to choroba tkanki łącznej?”. Do napisania wszystkich rozdziałów zaangażowaliśmy nowych autorów lub współautorów. Ujednoliciliśmy formę prezentacji materiału. Wytyczne dotyczące zalecanych uzupełniających pozycji piśmiennictwa zostały zrewidowane, ze wskazaniem na szczególnie użyteczne artykuły przeglądowe, a tam gdzie było to możliwe również na pozycje z literatury naukowej. Niemniej jednak główny akcent nadal położony jest na aspekt kliniczny. Pierwsza część książki dotyczy często występujących miejscowych chorób układu mięśniowo-szkieletowego, natomiast w drugiej części skoncentrowano się na chorobach układowych i ich patogenezie.

Zastanawiałem się także nad osobną częścią książki, która zostałaby poświęcona schorzeniom reumatologicznym występującym w Afryce, w Regionie Pacyfiku i na Dalekim Wschodzie. Wydaje się jednak, że bardziej rozsądne jest przyjęcie, iż chociaż istnieją pewne wyraźnie widoczne różnice geograficzne, to są one raczej wynikiem różnic w ekspresji pewnych aspektów niż różnic w patogenezie. Wobec tego zaangażowałem autorów mających wiedzę na temat schorzeń reumatycznych występujących w Indiach, Afryce i Azji. Pisali oni swoje rozdziały wraz z kolegami z Wielkiej Brytanii, z wnikliwością, która mam nadzieję podniosła wartość książki zarówno dla czytelników ze Zjednoczonego Królestwa, jak i zza granicy. Jestem bardzo wdzięczny wszystkim osobom, które przyczyniły się do powstania trzeciego wydania książki.

Michael L. SnaithPrzedmowa Autora do wydania polskiego

Pisząc przedmowę do trzeciego wydania ABC of Rheumatology, nie oczekiwałem, że wkrótce ukaże się polskie wydanie książki i będę poproszony o napisanie do niej przedmowy. Jest to dla mnie wielka przyjemność.

W ostatnich latach nastąpił znaczący postęp w medycynie i jednocześnie w reumatologii. Rozwój w reumatologii wynika z rozszerzenia badań nad patogenezą przewlekłych stanów zapalnych i ich podłożem immunologicznym. Nastąpiło wdrożenie nowych metod diagnostycznych, terapii nowej generacji i nowych schematów leczenia do codziennej praktyki.

W trzecim wydaniu książki, przetłumaczonym na język polski, autorzy uwzględnili wszystkie najnowsze osiągnięcia w reumatologii, łącznie z diagnostyką i leczeniem. Dodatkowo zostały włączone dwa nowe rozdziały na temat reumatologii środowiskowej oraz diagnostyki układowych chorób tkanki łącznej, napisane przez wybitne autorytety w tej dziedzinie.

Mam nadzieję, że tłumaczenie mojej książki zostanie przychylnie przyjęte przez polskich Czytelników.

Michael L. SnaithPrzedmowa do wydania polskiego

„ABC reumatologii” jest pracą zbiorową, opracowaną przez zespół reumatologów brytyjskich o randze międzynarodowej. Jest formą syntetycznego, choć skrótowego przekazania najistotniejszych, aktualnych problemów dotyczących chorób reumatycznych.

Układ opracowania można umownie podzielić na kilka uzupełniających się części, obejmujących omówienie następujących zagadnień: ból jako objaw dominujący w przebiegu chorób układu ruchu, kliniczna prezentacja najczęstszych chorób reumatycznych, ogólna charakterystyka przydatności badań dodatkowych, w tym głównie immunologicznych, model organizacji i zasady opieki nad chorymi na choroby reumatyczne oraz epidemiologia najczęstszych chorób reumatycznych.

Poszczególne rozdziały zawierają liczne, dobrze dobrane fotografie objawów klinicznych chorób reumatycznych, tabele i zestawienia dotyczące kryteriów klasyfikacyjnych, zakresu badań dodatkowych, diagnostyki różnicowej oraz schematów terapeutycznych i powikłań po leczeniu. Schematy terapeutyczne odpowiadają aktualnym zaleceniom opracowanym przez Amerykańskie Kolegium Reumatologiczne (ACR – American College of Rheumatology) oraz Europejską Ligę do Walki z Chorobami Reumatycznymi (EULAR). Zawierają ponadto zasady leczenia rehabilitacyjnego, edukacji pacjentów oraz wskazania do interwencji ortopedycznej. Na szczególną uwagę zasługują rozdziały omawiające zakres obowiązków i wymaganych czynności na każdym etapie „drogi pacjenta” od lekarza opieki podstawowej do wysokospecjalistycznego oddziału reumatologicznego, z uwzględnieniem istotnej roli wykwalifikowanych pielęgniarek specjalistycznych, psychologów i psychoterapeutów oraz grup edukacyjnych.

Przedstawiony model organizacji opieki nad chorymi na choroby reumatyczne umożliwia budowanie związku między lekarzem a pacjentem, przyczynia się do zmniejszenia dolegliwości bólowych, stopnia niepełnosprawności oraz liczby wizyt lekarskich.

„ABC reumatologii” jest opracowaniem adresowanym do lekarzy praktyków: podstawowej opieki zdrowotnej, internistów, reumatologów, rehabilitantów i fizjoterapeutów. Może nawet znaleźć szerokie zastosowanie w szkoleniu studentów medycyny w zakresie reumatologii.

Pragnę złożyć serdeczne podziękowania lek. Sylwii Szafraniec, lek. Edycie Konopińskiej oraz lek. Małgorzacie Socik-Pojawie, za trud włożony w tłumaczenie z języka angielskiego niniejszego opracowania.

Anna Filipowicz-Sosnowska1 Reumatologia środowiskowa: mniej przeszkód w dostarczaniu usług zdrowotnych Elaine M. Hay

Coraz większy nacisk na szpitale, aby udzielały szybkiej pomocy w stanach nagłych oraz żeby stosowały zaawansowane, drogie i czasochłonne technologie medyczne sprawia, że długotrwała obserwacja i leczenie pacjentów chorych przewlekle są przenoszone z ośrodków szpitalnych do podstawowej opieki zdrowotnej. Niestety, zmiana ta nie zawsze pociąga za sobą odpowiednią alokację środków i wykwalifikowanego personelu. W tym rozdziale omówiono nowe metody pracy, mające na celu zapewnienie pacjentom ze schorzeniami układu mięśniowo-szkieletowego odpowiedniego, w porę zastosowanego leczenia, pomimo ograniczeń powodowanych niewielkimi zasobami.

Wyspecjalizowane pielęgniarki mogą być łącznikami pomiędzy podstawową opieką zdrowotną i opieką specjalistyczną.

Podział opieki między specjalistę i lekarza rodzinnego – jak sprawić, by było to skuteczne

W sytuacji, gdy szpitale pracują z maksymalną (lub ponadmaksymalną) wydajnością, jednym z możliwych rozwiązań jest przeniesienie części świadczeń do podstawowej opieki zdrowotnej. Proste przeniesienie obciążenia pracą z reumatologów na lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej nic nie pomoże, ponieważ podstawowa opieka zdrowotna również „pęka w szwach”. Jedynym sposobem, w jaki opieka reumatologiczna może być przeniesiona do lecznictwa pozaszpitalnego bez zwiększania obciążenia lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, jest podwyższenie kwalifikacji takich pracowników służby zdrowia, jak pielęgniarki, fizykoterapeuci i terapeuci zawodowi. Można rozszerzyć ich kompetencje na zakres opieki specjalistycznej i przekraczać tradycyjne bariery zawodowe. Można również zaangażować te grupy zawodowe w diagnostykę choroby i ocenę czynników psychospołecznych, obserwację, a także leczenie pacjentów ze schorzeniami układu mięśniowo-szkieletowego i artropatiami zapalnymi. Ich role i zakresy odpowiedzialności niedawno nakreślono .

Wymagania niezbędne dla dobrego podziału opieki między lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i specjalistę

• Dostosowanie do lokalnych potrzeb

• Odpowiadanie lokalnym wymaganiom

• Zabezpieczenie interesu pacjentów

Rola wyspecjalizowanej pielęgniarki

Praca wyspecjalizowanych pielęgniarek może stanowić połączenie pomiędzy podstawową opieką zdrowotną i opieką specjalistyczną – jakby kanały komunikacyjne pomiędzy pacjentami, lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej i specjalistami w szpitalach. Pielęgniarki mają całościowe podejście do leczenia przewlekłych schorzeń układu mięśniowo-szkieletowego oraz mają możliwość wglądu w całość opieki nad pacjentem, która często bywa podzielona na wiele różnych części. Jednym z przykładów ważnych ról dla wyspecjalizowanych pielęgniarek jest kontrolowanie pacjentów z artropatiami zapalnymi przyjmujących leki modyfikujące przebieg choroby (disease modifying antirheumatic drugs, DMARDs). Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej prowadzi zwykle nie więcej niż 10–20 pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, pacjenci ci przyjmują różne leki modyfikujące przebieg choroby. Sprawia to, że pojedynczemu lekarzowi podstawowej opieki zdrowotnej trudno jest zdobyć wiedzę i doświadczenie potrzebne do kontrolowania skutków leczenia tymi potencjalnie niebezpiecznymi lekami. Brytyjskie Towarzystwo Reumatologiczne (The British Society for Rheumatology) zaproponowało wytyczne obserwacji skutków leczenia tymi lekami . Mogłyby one być użyte przy opracowywaniu wytycznych dotyczących podziału opieki, w którym to modelu wyspecjalizowane pielęgniarki współpracowałyby z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej.

Rola wyspecjalizowanej pielęgniarki

• Nadzór nad bezpieczeństwem terapii – np. obserwowanie działań niepożądanych przeciwreumatycznych leków modyfikujących przebieg choroby

• Analizowanie skuteczności leczenia

• Koordynowanie pracy zespołu interdyscyplinarnego

• Utrzymywanie komunikacji pomiędzy pacjentami i zespołem interdyscyplinarnym

• Występowanie w interesie pacjentów

• Promowanie ciągłości leczenia

• Identyfikowanie i rozwiązywanie problemów psychospołecznych pacjenta

• Edukacja pacjentów, ich opiekunów i pracowników ochrony zdrowia

Którzy pacjenci wymagają opieki specjalistycznej?

Czas oczekiwania na pierwszorazową wizytę u reumatologa mieści się w szerokich granicach i zależy od liczby lekarzy tej specjalności na danym obszarze i do pewnego stopnia od tego, czy lekarz podstawowej opieki zdrowotnej zaznaczy na rozpoznaniu, czy przypadek jest pilny, czy nie. W celu zwiększenia skuteczności tego systemu powinno się traktować pacjenta w sposób partnerski i uwzględniać nie tylko wyniki jego badań biochemicznych, ale również aspekt psychospołeczny. To, czy pacjentowi przypisano odpowiedni poziom ważności przy zapisywaniu do odpowiedniego specjalisty – zależy głównie od informacji podanych w skierowaniu. Standardowe formularze skierowań mogą być użyteczne, lecz ich wypełnianie jest czasochłonne i są one raczej bezosobowe.

Ważne informacje, które powinny się znaleźć w skierowaniach na konsultacje reumatologiczne

• Czas trwania objawów choroby

• Rodzaj i liczba zajętych stawów

• Obecność obrzęków stawowych

• Obecność sztywności porannej

• Wcześniejsze leczenie i reakcja pacjenta na to leczenie

• Stopień cierpienia i niepełnosprawności

• Wyniki badań dodatkowych

• Inne ważne czynniki medyczne i psychospołeczne

Szacunkowe dane wskazują, że 15% wszystkich wizyt pacjentów u lekarzy pierwszego kontaktu jest spowodowanych chorobami układu kostno-stawowego. Przyczyną większości wizyt jest choroba zwyrodnieniowa u pacjentów powyżej 50. roku życia oraz bóle odcinka lędźwiowego kręgosłupa u pacjentów przed 50. rokiem życia. Wyzwaniem dla lekarzy pierwszego kontaktu jest wyselekcjonowanie z tego natłoku przypadków małej skądinąd liczby pacjentów z wczesnymi postaciami chorób zapalnych stawów, ponieważ to właśnie ci pacjenci mogą odnieść największą korzyść z wczesnego skierowania do szpitala i natychmiastowego podjęcia leczenia za pomocą leków modyfikujących przebieg choroby. Nie istnieją swoiste kliniczne, radiologiczne lub immunologiczne markery reumatoidalnego zapalenia stawów. Podstawowe wyniki badań krwi i badań radiologicznych z jednej strony nie wykluczają reumatoidalnego zapalenia stawów, lecz z drugiej strony – dodatni wynik badania czynnika reumatoidalnego także nie rozstrzyga o rozpoznaniu. Większość oddziałów reumatologicznych zaleca ostrożność i kierowanie do specjalisty każdego pacjenta, u którego występuje choćby niewielkie podejrzenie, że może on mieć chorobę zapalną stawów. Ideałem byłoby, gdyby pacjenci z podejrzeniem choroby zapalnej stawów byli natychmiast kierowani do specjalistów.

Dane z wywiadu i badania przedmiotowego sugerujące wczesne zapalenie stawów

• Symetryczny obrzęk tkanek miękkich (zapalenie błony maziowej) nadgarstków, stawów śródręczno-paliczkowych lub bliższych stawów międzypaliczkowych lub wszystkich tych stawów jednocześnie

• Znaczna sztywność poranna – szczególnie wcześnie rano, utrzymująca się ponad 30 minut

• Obrzęk tkanek miękkich dowolnego stawu

• Dobra reakcja na leczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi

Leczenie chorób układu kostno-stawowego w podstawowej opiece zdrowotnej

Jest oczywiste, że większość pacjentów, którzy przychodzą na wizytę do lekarzy pierwszego kontaktu, nie zgłasza się z powodu zapalenia stawów. W rzeczywistości u większości pacjentów ustalenie precyzyjnej diagnozy na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i wyników badań dodatkowych nie będzie możliwe i może nie być najwłaściwszym sposobem postępowania. Takie podejście, skoncentrowane na ustaleniu precyzyjnego rozpoznania medycznego, często nie bierze pod uwagę innych ważnych czynników wpływających na percepcję bólu, takich jak czynniki emocjonalne i behawioralne. Używanie takich określeń, jak „zapalenie stawów”, „staw zużyty” i „zwyrodniały”, może dawać subiektywne poczucie występowania choroby przewlekłej i podkreśla nieodwracalną naturę stanu chorobowego. Celem szkolenia lekarzy jest diagnozowanie chorób, natomiast pacjentów interesuje przede wszystkim to, co można zrobić, aby zmniejszyć odczuwany przez nich ból, a nie to, jak choroba się nazywa.

Groźne czynniki prognostyczne w miejscowych zespołach bólowych

• Poważny uraz w wywiadzie

Złamanie

Rozległe uszkodzenie tkanek miękkich

• Miejscowy obrzęk stawu i/lub zaczerwienienie

Bakteryjne zapalenie stawów

Zapalna choroba stawów

Krwiak stawu

• Stały ból nocny

Nowotwór złośliwy

Zapalenie lub zakażenie

• Ból przy obmacywaniu kości

Złamanie

Nowotwór złośliwy

Zakażenie

• Objawy ogólne

• Znaczna liczba chorób towarzyszących

Alternatywnym podejściem, które może być bardziej przydatne w podstawowej opiece zdrowotnej, jest ograniczenie procesu diagnostycznego do wykluczenia potencjalnie groźnych stanów patologicznych oraz pewnych określonych chorób lub zespołów – czyli wychwycenie tzw. objawów zwiastunowych. Ten schemat postępowania został najpierw opracowany dla bólów okolicy lędźwiowej i spowodował skuteczną zmianę podejścia do tego schorzenia przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Tak samo dobrze daje się on zastosować w innych uogólnionych lub miejscowych zespołach bólowych . Mówiąc ogólnie, polega on na tym, że pacjenci z „objawami zwiastunowymi” powinni być odesłani do specjalisty w celu wykonania dalszych badań i leczenia.

Psychospołeczne czynniki prognostyczne sprzyjające przejściu w stan przewlekły

• Wiara, że:
ból jest spowodowany postępującymi zmianami patologicznymi
ból odzwierciedla uszkodzenie lub uraz
unikanie aktywności fizycznej przyspieszy wyzdrowienie

• Tendencja do izolacji społecznej

• Tendencja do występowania stanów lękowych lub depresyjnych

• Przekonanie, że bierne poddanie się leczeniu przyniesie znacznie więcej korzyści niż aktywne programy samodzielnego leczenia

Po zidentyfikowaniu i skierowaniu na prawidłowe leczenie tej niewielkiej części pacjentów, którzy potencjalnie mogą mieć poważne schorzenia, trzeba zdecydować o postępowaniu z pozostałymi chorymi. Należy rozważyć dwa problemy – jak zwalczyć ból i cierpienie (rozważania na ten temat zamieszczono poniżej) oraz jak zapobiec wystąpieniu niepełnosprawności w przyszłości. W wytycznych leczenia bólu w okolicy lędźwiowo-krzyżowej podkreśla się, jak istotne jest wykrycie czynników prognostycznych, które świadczą o możliwym przejściu bólu w stan przewlekły. Ważne są pozytywne przesłanki, mówiące o prawdopodobnym wyzdrowieniu i braku długotrwałych następstw. Mają one szczególne znaczenie dla przełamywania psychologicznych barier utrudniających zdrowienie. Odpowiednie zasady postępowania opisano w innym artykule .

Oparte na danych naukowych leczenie dolegliwości ze strony układu kostno-stawowego w podstawowej opiece zdrowotnej

Opisana wyżej zmiana w postępowaniu lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i ukierunkowanie na samoleczenie się pacjentów z dolegliwościami ze strony układu kostno-stawowego oznacza, że podstawowa opieka zdrowotna staje się bardzo ważna. Zwiększa się liczba dowodów naukowych, które potwierdzają skuteczność wielu prostych interwencji stosowanych w chorobach układu kostno-stawowego w ramach podstawowej opieki zdrowotnej . Bezpośredni dostęp do fizykoterapii skraca czas oczekiwania i zmniejsza koszty związane z leczeniem. Jest to jeden ze sposobów włączania pacjentów w postępowanie terapeutyczne umożliwiające im samodzielne korzystanie z ćwiczeń i stosowanie leków. Wykazano, że takie schematy lecznicze są korzystne dla pacjentów z różnorodnymi miejscowymi lub uogólnionymi dolegliwościami dotyczącymi układu kostno-stawowego, w tym z chorobą zwyrodnieniową, bólami okolicy lędźwiowej, fibromialgią i dolegliwościami ze strony barku. Zalecanie wykonywania ćwiczeń nie powinno być tylko domeną fizykoterapeutów – czas oczekiwania na wizytę u fizykoterapeuty jest często zbyt długi, a wiele samoograniczających się schorzeń układu kostno-stawowego może być leczonych za pomocą ćwiczeń stosowanych w warunkach pozaszpitalnych. Taki sposób postępowania ma również tę zaletę, że promuje podejmowanie działań leczniczych przez samego pacjenta oraz sprzyja ograniczaniu przyjmowania leków w najczęściej występujących dolegliwościach ze strony układu kostno-stawowego. Arthritis Research Campaign publikuje wiele ulotek i broszur informacyjnych dla pacjentów, które stanowią użyteczne uzupełnienie porad i informacji przekazywanych przez pracowników ochrony zdrowia.

Ulotki i broszury Arthritis Research Campaign można otrzymać pod adresem:

Arthritis Research Campaign

Copeman House

St Mary’s Court

St Mary’s Gate

Chesterfield

Derbyshire

S41 7TD

www.arc.org.uk

Przeciwwskazania do miejscowego podawania glikokortykosteroidów

Bezwzględne

• Podejrzenie bakteryjnego zapalenia stawów

• Miejscowe schorzenia skóry lub posocznica

• Czynne zakażenie układowe

• Proteza stawu

Względne

• Osteoporoza

• Źle kontrolowana cukrzyca

Miejscowe podawanie steroidów jest skutecznym, lecz krótko działającym i niewpływającym na odległe wyniki leczenia sposobem zmniejszania bólu tkanek miękkich w takich zespołach, jak łokieć tenisisty czy bóle okolicy barku. Ten sposób leczenia należy zarezerwować dla pacjentów, u których ból ogranicza możliwości rehabilitacji za pomocą fizykoterapii. Mimo że ryzyko powikłań miejscowego wstrzykiwania steroidów jest minimalne, należy jednak zachować ostrożność.

NLPZ mogą być stosowane z powodzeniem w krótkookresowym leczeniu choroby zwyrodnieniowej, lecz u starszych kobiet, którym najczęściej się je przepisuje, mają niebezpieczny profil działań niepożądanych. Proste środki przeciwbólowe są preferowane we wszystkich tych przypadkach, w których jest to tylko możliwe.

Wnioski

Przez ostatnie dziesięć lat poglądy na temat najlepszych sposobów postępowania u pacjentów ze schorzeniami reumatologicznymi uległy zmianie. W przypadku pacjentów z chorobami zapalnymi stawów nacisk został położony na jak najszybsze skierowanie do specjalisty, aby leczenie silnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby mogło zostać rozpoczęte wcześnie – zanim dojdzie do nieodwracalnego uszkodzenia stawów. Dla pacjentów z dolegliwościami, które nie mają podłoża zapalnego, takimi jak choroba zwyrodnieniowa i miejscowy lub uogólniony ból mięśniowo-stawowy, optymalne postępowanie polega na dbałości o właściwy sposób wypisywania skierowań do specjalistów, czyli taki, który identyfikuje pacjentów z objawami prognostycznymi, którzy uzyskają więcej korzyści ze specjalistycznych badań i leczenia. W stosunku do pozostałych pacjentów pracownicy podstawowej opieki zdrowotnej powinni stosować w leczeniu pierwszego rzutu wyżej opisane strategie.

Carr A, Gordon T, eds. Defining the extended clinical role for allied health professionals in rheumatology. ARC conference proceedings no 12. Chesterfield: Arthritis Research Campaign, 2001

White C, Cooper RG. Prescribing and monitoring of disease-modifying anti-rheumatic drugs (DMARDs) for inflammatory arthritis. Rheumatic Disease: In Practice, 2002;8

Doherty M, Dougados M, eds. Osteoarthritis: Current Treatment Strategies. Baillière’s Best Pract Res Clin Rheumatol 2001; 15:517-24

Main CJ, Williams A. ABC of psychological medicine: musculoskeletal pain. BMJ 2002;325;534-7

Hay EM, Dziedic K, Sim J. Treatment options for musculoskeletal pain: what is the evidence? Baillière’s Clin Rheumatol 1999;13:243-59

Podsumowanie danych naukowych

• Wczesne agresywne leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów lekami modyfikującymi przebieg choroby poprawia wyniki kliniczne i spowalnia postęp zmian radiologicznych

• Czynniki psychospołeczne są głównymi predyktorami niepełnosprawności spowodowanej przewlekłym bólem

• Miejscowe iniekcje glikokortykosteroidów powodują krótkotrwałe ustąpienie dolegliwości bólowych spowodowanych schorzeniami tkanek miękkich, lecz nie poprawiają odległych wyników leczenia

Piśmiennictwo uzupełniające

• O’Dell JR. Combinations of conventional disease modifying antirheumatic drugs. Rheum Dis Clin North Am 2001;27:415-26

• Linton SJ. A review of psychological factors in back and neck pain. Spine 2000;25:1148-56

• Smidt N, Assendelft WJJ, Windt van der DAWM, Hay EM, Buchbinder R, Bouter L. Corticosteroid injections for lateral epicondylitis: a systematic review. Pain 2002;96:23-40