Fizjoterapia w chirurgii - ebook

Autorzy

dr n. k. f. Grażyna Dąbrowska
Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu, Katedra Fizjoterapii w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej Wydziału Fizjoterapii

dr n. k. f. Renata Markowska
Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu, Katedra Fizjoterapii w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej Wydziału Fizjoterapii

dr n. k. f. Maciej Mraz
Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu, Katedra Fizjoterapii w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej Wydziału Fizjoterapii

dr hab. n. k. f. Małgorzata Mraz
Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu, Katedra Fizjoterapii w Dysfunkcjach Narządu Ruchu Wydziału Fizjoterapii Akademii Wychowania Fizycznego we Wrocławiu

dr n. k. f. Eliza Rudzińska
asystent w Katedrze Fizjoterapii w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej Wydziału Fizjoterapii

dr n. k. f. Kinga Węgrzynowska-Teodorczyk
Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu, Katedra Fizjoterapii w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej Wydziału Fizjoterapii

prof. zw. dr hab. n. k. f. Marek Woźniewski
Akademia Wychowania Fizycznego we Wrocławiu, Katedra Fizjoterapii w Medycynie Zachowawczej i Zabiegowej Wydziału Fizjoterapii1Znaczenie fizjoterapii w chirurgii Marek Woźniewski

Leczenie chirurgiczne polega na wykonywaniu zabiegów mających na celu naprawę uszkodzeń lub leczenie chorób. Jest stosowane w leczeniu wielu chorób, stanowiąc w przypadku niektórych z nich podstawową metodę (np. 75–85% litych guzów nowotworowych leczonych jest operacyjnie).

Operacja stanowi z reguły bardzo poważne obciążenie organizmu człowieka, której wydatek energetyczny porównywalny jest z wysiłkiem fizycznym podczas bardzo intensywnych zawodów sportowych, np. biegu maratońskiego.

UTRATA CIEPŁA PRZEZ RANĘ

⇓

KONIECZNOŚĆ UTRZYMANIA STAŁEJ TEMPERATURY CIAŁA

+

ENERGIA NIEZBĘDNA DO PRACY SERCA, MIĘŚNI, MÓZGU I TRZEWI

⇓

ZWIĘKSZENIE ZAPOTRZEBOWANIA ENERGETYCZNEGO ORGANIZMU

Rycina 1.1. Zapotrzebowanie energetyczne po operacji.

Tak jak zawodnicy przygotowują się do startu w zawodach sportowych podczas długotrwałego, systematycznego treningu fizycznego, tak chory powinien być przygotowany do podjęcia przez jego organizm poważnego wysiłku, jakim jest zabieg chirurgiczny.

Brak odpowiedniej wydolności i sprawności ogólnej oraz poszczególnych układów może istotnie zwiększać ryzyko powikłań pooperacyjnych. Wydolność fizyczna przeciętnego człowieka stanowi około 60% wydolności sportowca, natomiast wydolność osób chorych na choroby układu krążenia nawet tylko 30%. Przy dużym ograniczeniu zdolności wysiłkowej organizm człowieka może nie tolerować tak znacznego wysiłku, jakim jest operacja, czego skutkiem mogą być powikłania pooperacyjne, a nawet zgon pacjenta.

Wykazano istotny statystycznie związek małej wydolności fizycznej i zwiększonego ryzyka powikłań pooperacyjnych u chorych operowanych z powodu raka płuca. Ryzyko to gwałtownie rosło, gdy wydolność była mniejsza niż 50–60% należnych wartości VO_(2max).

Tabela 1.1. Metabolizm podczas wysiłku fizycznego i operacji

--------------------------------- ------------------ ----------
Wysiłek fizyczny Operacja
Glukoneogeneza + +
Proteoliza + +
Zwiększenie stężenia kreatyniny + +
Zwiększone wydalanie azotu + +
--------------------------------- ------------------ ----------

Dodatkowo sytuację pogarsza fakt, że około 50% chorych przygotowywanych do leczenia operacyjnego ma zaburzenia czynności układu oddechowego. Wykazują one ścisły związek z pooperacyjnym zapaleniem płuc, który jest nawet większy niż nieprawidłowości stwierdzone na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Wskazuje to na duże znaczenie prognostyczne przedoperacyjnego badania czynnościowego układu oddechowego oraz na podstawową rolę prawidłowej sprawności wentylacyjnej w zmniejszaniu ryzyka pooperacyjnych powikłań płucnych. Jedynym sposobem zwiększenia tej sprawności i uzyskania prawidłowej czynności układu oddechowego są odpowiednie ćwiczenia fizyczne.

Rycina 1.2. Relatywne ryzyko przedwczesnej śmierci zależnie od intensywności wysiłku fizycznego: TC – całkowity cholesterol; BMI – wskaźnik wagowo-wzrostowy; COPD – przewlekła obturacyjna choroba płuc (Meyers i wsp., 2002).

Tabela 1.2. Maksymalny pobór tlenu i wyrzut serca zależnie od stanu zdrowia człowieka

+-----------------------------+-----------+----------+
| Badani | VO_(2max) | SV_(max) |
| | | |
| | (l/min) | (ml) |
+-----------------------------+-----------+----------+
| Wytrenowani | 5,2 | 160 |
+-----------------------------+-----------+----------+
| Niewytrenowani | 3,2 | 100 |
+-----------------------------+-----------+----------+
| Z chorobami układu krążenia | 1,6 | 50 |
+-----------------------------+-----------+----------+

Duże znaczenie w prawidłowym przebiegu pooperacyjnym ma także aktywność ruchowa w okresie poprzedzającym zabieg chirurgiczny. Stwierdzono, że mała aktywność ruchowa, która charakteryzuje siedzący tryb życia, w istotny sposób zwiększa ryzyko pooperacyjnej śmiertelności chorych. Natomiast duża aktywność ruchowa wiąże się ze sprawnością fizyczną, która w świetle większości analiz zmniejsza ryzyko przedwczesnej śmierci o 50%. Ryzyko to jest odwrotnie proporcjonalne do intensywności aktywności ruchowej, tzn. im jest ona większa, tym śmiertelność jest mniejsza. Intensywność wysiłku fizycznego jest silnym modulatorem innych czynników relatywnego ryzyka przedwczesnej śmierci. Osoby z nadwagą, cukrzycą, chore na nadciśnienie lub palące papierosy wykazujące wysoki poziom tej intensywności (powyżej 8 METs) mają o połowę mniejsze ryzyko przedwczesnej śmierci w porównaniu z tymi, których aktywność ruchowa jest mała (poniżej 5 METs).

Tabela 1.3. Polecany stopień aktywności ruchowej w ciągu tygodnia dla człowieka o masie 70 kg

---------------------------- --------------------------------
Rodzaj aktywności Liczba godzin w ciągu tygodnia
Spokojny marsz (20 min/km) 6
Bieg (7,5 min/km) 2
Pływanie, taniec lub tenis 2,5
---------------------------- --------------------------------

Przyjmuje się, że średni wydatek energetyczny aktywności rekreacyjnej (poza czynnościami codziennymi i pracą zawodową) na poziomie 1000 kcal powoduje zmniejszenie śmiertelności o 20–30%. Jest to zależne od masy ciała i dla człowieka ważącego 70 kg odpowiada około 6 godzinom spaceru, 2 godzinom biegu, 2,5 godzinie pływania lub gry w tenisa tygodniowo. W przypadku mniejszej masy ciała czas ten ulega wydłużeniu.

Tabela 1.4. Czas uzyskania polecanego dziennego wydatku energetycznego zależnie od masy ciała

Rodzaj aktywności

50 kg

60 kg

Czas w minutach potrzebny do uzyskania polecanego dziennego wydatku energetycznego (150–400 kcal)

Marsz (20 min/km)

72

60

Bieg (7,5 min/km)

23

19

Pływanie

30

25

Tenis ziemny

26

21

Taniec

28

23

Tabela 1.5. Stopień aktywności ruchowej zależnie od dziennej liczby kroków

--------------------- ---------------
Aktywność ruchowa Liczba kroków
Siedzący tryb życia < 5000
Mała aktywność 5000–7499
Średnia aktywność 7500–9999
Aktywny tryb życia 10 000–12 499
Duża aktywność > 12 500
--------------------- ---------------

Prostym miernikiem aktywności ruchowej może być także liczba kroków wykonywanych w ciągu dnia. Przyjmuje się, że gdy jest ona mniejsza od 5 tysięcy, świadczy o siedzącym trybie życia, liczba nieprzekraczająca 7,5 tysiąca uważana jest za małą aktywność ruchową, natomiast powyżej 12,5 tysiąca traktowana jest jako duża aktywność.

Oprócz przygotowania medycznego bardzo istotne znaczenie dla przebiegu pooperacyjnego ma przygotowanie psychofizyczne chorego do leczenia chirurgicznego. Powinno być ono poprzedzone pomiarem czynności układu oddechowego, wydolności i sprawności fizycznej oraz aktywności ruchowej przed zabiegiem. Ich upośledzenie świadczy o niedostatecznym przygotowaniu chorego do ciężkiego wysiłku, jakim jest operacja.

Tabela 1.6. Ryzyko pooperacyjnego zapalenia płuc zależnie od zdolności wentylacyjnych

----------------------------- --------------------------------------
Maksymalna szybkość wydechu Ryzyko pooperacyjnego zapalenia płuc
< 200 l/min 70%
> 200 l/min 3%
----------------------------- --------------------------------------

Tabela 1.7. Odpowiedź hormonalna na wysiłek fizyczny i operację

--------------- ------------------ ----------
Hormon Wysiłek fizyczny Operacja
Kortyzol ⇑ ⇑
Aldosteron ⇑ ⇑
Noradrenalina ⇑ ⇑
Adrenalina ⇑ ⇑
--------------- ------------------ ----------

BRAK LUB OGRANICZENIE ZEWNĘTRZNYCH MATERIAŁÓW ENERGETYCZNYCH

⇓

ENERGIA Z WŁASNYCH ZAPASÓW
(GLIKOGENOLIZA, UTLENIANIE WĘGLOWODANÓW, PROTEOLIZA, GLUKONEOGENEZA, HYDROLIZA TRIGLICERYDÓW)

Rycina 1.3. Metabolizm po operacji.

Leczenie chirurgiczne stanowi duży stres psychofizyczny dla organizmu człowieka, który może prowadzić do poważnych powikłań i zaburzeń po operacji, zagrażających zdrowiu i życiu chorego.

Tabela 1.8. Zmiany ilościowe tkanki tłuszczowej i mięśniowej po operacji

------------------- ---------------------------------------------------------------
Okres po operacji Zmiany w ciągu doby
Katabolizm Utrata 300–500 g tkanki tłuszczowej i 300 g tkanki mięśniowej
Anabolizm Przyrost 90–150 g tkanki mięśniowej
------------------- ---------------------------------------------------------------

Stres powoduje reakcję zwiększającą wydzielanie hormonów katabolicznych, przyczynia się do uruchamiania endogennych substratów energetycznych wykorzystywanych przez organizm operowanych chorych do utrzymywania podstawowych procesów życiowych, odpowiedzi immunologicznej i naprawy uszkodzonych tkanek.

Tabela 1.9. Pogorszenie (↓) parametrów czynnościowych układu oddechowego po operacjach w obrębie jamy brzusznej

---------------------- ------- ------- -------
Lokalizacja operacji FVC FEV₁ FMF
Nadbrzusze ↓ 35% ↓ 39% ↓ 45%
Podbrzusze ↓ 8% ↓ 7% ↓ 17%
---------------------- ------- ------- -------

Kluczową rolę w adaptacji organizmu poddanemu stresowi odgrywają cytokiny prozapalne. Wytwarzane w nadmiernych ilościach mogą być szkodliwe dla organizmu. Konsekwencją tego może być hiperkatabolizm białek, które zużywane są na pokrycie zwiększającego się zapotrzebowania energetycznego. Zmiany metabolizmu białek nasilają proteolizę, zwłaszcza miofibryli mięśni szkieletowych. Chorzy mogą wtedy tracić około 2% masy mięśni szkieletowych w ciągu doby, a należy pamiętać, że zmniejszenie masy mięśni o 30% może doprowadzić do zgonu. Duże znaczenie w zapobieganiu tym zmianom w okresie pooperacyjnym, oprócz odpowiedniego żywienia, mają ćwiczenia fizyczne przeciwdziałające negatywnym procesom wynikającym z unieruchomienia.

Tabela 1.10. Wpływ rozległości resekcji na zmniejszenie pojemności życiowej płuc (VC)

+--------------------------------------+---------------------------------------+
| Zakres resekcji | Zmniejszenie pojemności życiowej płuc |
| | |
| | % |
+--------------------------------------+---------------------------------------+
| Segmentektomia płuca lewego | 6,8 |
+--------------------------------------+---------------------------------------+
| Resekcja płata górnego płuca prawego | 16,5 |
+--------------------------------------+---------------------------------------+
| Resekcja płata górnego płuca lewego | 22,5 |
+--------------------------------------+---------------------------------------+
| Resekcja płata dolnego płuca lewego | 27,0 |
+--------------------------------------+---------------------------------------+
| Resekcja płata dolnego płuca prawego | 33,0 |
+--------------------------------------+---------------------------------------+
| Resekcja płuca lewego | 45,0 |
+--------------------------------------+---------------------------------------+
| Resekcja płuca prawego | 55,0 |
+--------------------------------------+---------------------------------------+

Mimo istotnego zmniejszenia zakresu operacji i wprowadzania małoinwazyjnych metod leczenia chirurgicznego, ryzyko pooperacyjnych powikłań stanowi nadal jeden z najpoważniejszych problemów. Zabiegi chirurgiczne w obrębie nadbrzusza mogą prowadzić do zmniejszenia (nawet o 30–45%) parametrów charakteryzujących czynność układu oddechowego. Zaburzenia sprawności wentylacyjnej nie są co prawda równoznaczne z niewydolnością oddechową, lecz mogą się do niej w bardzo poważny sposób przyczyniać.

W przebiegu operacji usuwane są narządy lub ich części, co także wpływa na upośledzenie czynności organizmu człowieka. Leczenie raka płuca wymaga resekcji płuca lub jego części, co zmniejsza pojemność życiową płuc od 7 do nawet 55%, zależnie od rozległości operacji.

Tabela 1.11. Wpływ przerywanej kompresji pneumatycznej (IPC) na zmniejszenie częstości pooperacyjnej zakrzepicy żylnej

+----------+----------------+-----------------+-----+
| Autor | Specjalność | Grupa kontrolna | IPC |
| | | | |
| | | (%) | (%) |
+----------+----------------+-----------------+-----+
| Bachmann | Ortopedia | 54 | 15 |
+----------+----------------+-----------------+-----+
| McKenna | Ortopedia | 75 | 10 |
+----------+----------------+-----------------+-----+
| Turpie | Neurochirurgia | 20 | 8 |
+----------+----------------+-----------------+-----+
| Skillman | Neurochirurgia | 23 | 6 |
+----------+----------------+-----------------+-----+
| Coe | Urologia | 25 | 7 |
+----------+----------------+-----------------+-----+

Organizm człowieka chorego wykazuje reakcje adaptacyjne na systematyczne ćwiczenia fizyczne podobnie jak człowieka zdrowego. Przez wiele lat uważano, że aktywność fizyczna w chorobie jest przeciwwskazana, jednak obecne doświadczenia wskazują na korzystny wpływ ćwiczeń fizycznych, które przygotowują chorego do leczenia, zmniejszają ryzyko powikłań pooperacyjnych oraz ułatwiają przywrócenie sprawności psychofizycznej. Dzięki systematycznym ćwiczeniom optymalizuje się wydatek energetyczny podczas wysiłku submaksymalnego i zwiększa się zdolność wysiłkowa organizmu chorego człowieka. Staje się on lepiej przygotowany do ciężkiego wysiłku fizycznego, jakim jest operacja. Zmniejsza się też ryzyko naczyniowych i oddechowych powikłań, które są jednym z najpoważniejszych problemów w opiece pooperacyjnej. W tym przypadku fizjoterapia jest często jedynym sposobem skutecznego postępowania. Zastosowanie ćwiczeń fizycznych lub niektórych rodzajów masażu nawet o 90% zmniejsza częstość pooperacyjnej zakrzepicy żylnej i redukuje zaburzenia czynności układu oddechowego po zabiegu chirurgicznym.

Tabela 1.12. Porównanie skuteczności przerywanej kompresji pneumatycznej (IPC) i heparyny drobnocząsteczkowej (HD) w zapobieganiu pooperacyjnej zakrzepicy żylnej (PZŻ)

+-------+--------------------------+-----------+-----------+
| Autor | Specjalność | IPC | HD |
| | | | |
| | | (%) (PZŻ) | (%) (PZŻ) |
+-------+--------------------------+-----------+-----------+
| Borow | Chirurgia ogólna | 11 | 27 |
+-------+--------------------------+-----------+-----------+
| Coe | Urologia | 7 | 21 |
+-------+--------------------------+-----------+-----------+
| Moser | Chirurgia jamy brzusznej | 7 | 9 |
+-------+--------------------------+-----------+-----------+

Tabela 1.13. Wpływ fizjoterapii na pooperacyjną czynność układu oddechowego

Parametr

Operacje w nadbrzuszu

Operacje w podbrzuszu

Fizjoterapia

(% ↓)

Brak fizjoterapii

(% ↓)

Fizjoterapia

(% ↓)

Brak fizjoterapii

(% ↓)

FVC

19

35

0

9

FEV₁

18

38

4

6

FMF

12

41

2

12

Tabela 1.14. Wczesna fizjoterapia po leczeniu chirurgicznym

Zapobieganie powikłaniom i zaburzeniom czynnościowym po operacji

Układ

Powikłania

Fizjoterapia

Oddechowy

Zaburzenia wentylacji

Niedodma

Zapalenie płuc

Fizjoterapia klatki piersiowej

Ćwiczenia ruchowe

Szybkie uruchamianie

Żylny

Zakrzep

Zator

Zewnętrzny ucisk stały lub przerywany

Wysokie ułożenie kończyny

Ćwiczenia ruchowe

Szybkie uruchamianie

Ruchu

Ograniczenie ruchomości w stawie

Ułożenie przeciwprzykurczowe

Ćwiczenia ruchowe

Szybkie uruchamianie

Szybkie wdrażanie do wykonywania czynności codziennych

Tabela 1.15. Fizjoterapia po operacjach chirurgicznych w okresie poszpitalnym

+-----------------------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Zaburzenia | Fizjoterapia |
+-----------------------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Pogorszenie sprawności i wydolności fizycznej | Ćwiczenia ruchowe dostosowane do stopnia tolerancji wysiłkowej oraz deficytu sprawności fizycznej |
+-----------------------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Ograniczenie ruchomości w stawach | Ćwiczenia ruchowe |
| | |
| | Pozycje rozciągające |
| | |
| | PNF |
| | |
| | Terapia manualna |
| | |
| | Poizometryczna relaksacja mięśni |
+-----------------------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Niedowład lub porażenie mięśni | Reedukacja nerwowo-mięśniowa |
| | |
| | PNF |
+-----------------------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Czynności układu oddechowego | Fizjoterapia klatki piersiowej |
| | |
| | Ćwiczenia ruchowe dostosowane do rodzaju zaburzeń i zdolności wysiłkowych |
+-----------------------------------------------+---------------------------------------------------------------------------------------------------+

Skuteczność mechanicznych metod zapobiegania pooperacyjnej zakrzepicy jest porównywalna, a często nawet większa niż metod farmakologicznych. Jest to o tyle ważne, że w niektórych przypadkach przeciwwskazane jest stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej i jedyną metodą w tej profilaktyce pozostaje przerywana kompresja pneumatyczna.

Dzięki wczesnej i systematycznej fizjoterapii obniżenie natężonej pojemności życiowej płuc, objętości wydechowej pierwszosekundowej i przepływu w środku natężonego wydechu może być zredukowane o połowę, a nawet 4-krotnie, zależnie od badanego parametru.

Odpowiednie przygotowanie psychofizyczne chorego do leczenia chirurgicznego i wczesna fizjoterapia są skutecznymi sposobami zmniejszania ryzyka pooperacyjnych powikłań płucnych i zakrzepowo-zatorowych. Fizjoterapia powinna być prowadzona bezpośrednio po operacji i obejmować ćwiczenia oddechowe, skutecznego kaszlu, przeciwzakrzepowe oraz wczesną pionizację i uruchamianie chorego.

Fizjoterapia powinna być kontynuowana również po wypisaniu chorego ze szpitala, tym bardziej, że obecnie ten okres leczenia został skrócony do kilku dni, a ryzyko niektórych powikłań i zaburzeń może się utrzymywać nawet przez kilka miesięcy po operacji. Program fizjoterapii jest zależny od stanu chorego oraz deficytu sprawności i wydolności fizycznej. Głównym jej celem w tym okresie, oprócz zapobiegania powikłaniom, jest jak najszybsze przywracanie sprawności psychofizycznej chorych, umożliwiające im powrót do pełnej aktywności życiowej.

Pytania podsumowujące

1. Jaki jest związek aktywności ruchowej i wydolności fizycznej z ryzykiem powikłań po­operacyjnych?

2. Omów metabolizm pooperacyjny.

3. Dlaczego fizjoterapia jest niezbędna po operacji?

4. Jaka jest odpowiedź hormonalna na zabieg chirurgiczny?

5. Dlaczego po operacji może dochodzić do utraty masy mięśniowej?2 Następstwa leczenia chirurgicznego Marek Woźniewski

Leczenie chirurgiczne związane jest z uszkodzeniem i(lub) wycięciem tkanek, co jest przyczyną stresu psychofizycznego. Łączy się także z czynnikami, które zwiększają ryzyko pooperacyjnych powikłań. Do czynników tych należą:

→ ból,

→ unieruchomienie,

→ ograniczenie aktywności ruchowej,

→ lęk, niepokój, depresja.

Ból pooperacyjny jest przyczyną ograniczenia aktywności, spłycenia oddechu i unikania kaszlu, zwłaszcza gdy operacja była wykonana w obrębie klatki piersiowej lub jamy brzusznej. Działa to deprymująco na chorego, nasilając stres psychiczny wynikający z choroby i powodując jego zniechęcenie oraz często brak współpracy z fizjoterapeutą.

Długie, bezwzględne unieruchomienie, związane z przebywaniem chorego w łóżku bez możliwości wstawania, jest obecnie rzadko stosowane w chirurgii ogólnej, a współczesne standardy nakazują możliwie szybką pionizację, już w 1–2 dobie pooperacyjnej. Nawet jeden dzień unieruchomienia powoduje aktywację układu krzepnięcia i zwiększa ryzyko pooperacyjnej zakrzepicy żylnej.

Zaburzenia nasilają czynniki związane z operacją chirurgiczną. Na przykład utrata krwi dodatkowo zwiększa aktywność układu krzepnięcia, co powoduje, że ryzyko zakrzepicy żylnej jest po leczeniu chirurgicznym wyjątkowo duże.

Względne unieruchomienie, które należy rozumieć jako pozostawanie przez większość czasu w pozycji leżącej lub siedzącej, łączy się z niekorzystnymi warunkami dla mechaniki oddychania, zwłaszcza gdy chory leży bardzo nisko. Powoduje to wysokie ustawienie przepony oraz zmniejszenie amplitudy jej ruchów, zwłaszcza u osób otyłych, prowadzące do znacznego utrudnienia wdechu. Może to być przyczyną zaburzenia wentylacji płuc zwiększającej ryzyko pooperacyjnego zapalenia płuc.

Tabela 2.1. Niektóre następstwa unieruchomienia

+------------------------------+-------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------------+-----------------------+
| 1. doba | 2.–3. doba | 4.–7. doba | > 7. doby |
+------------------------------+-------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------------+-----------------------+
| Aktywacja układu krzepnięcia | Zwiększenie diurezy | Zwiększenie stężenia fibrynogenu i aktywności fibrynolitycznej osocza | Ujemny bilans azotowy |
| | | | |
| | Zmniejszenie objętości płynów ustrojowych | Skrócenie czasu krzepnięcia krwi | |
+------------------------------+-------------------------------------------+-----------------------------------------------------------------------+-----------------------+

Istotnym czynnikiem ryzyka pooperacyjnych powikłań jest ograniczenie aktywności ruchowej po operacji. Każdy chory przebywający w szpitalu, niezależnie od rodzaju oddziału, choroby i metody leczenia, zmniejsza swoją aktywność, prowadząc siedząco-leżący tryb życia. Jest więc narażony na negatywne zjawiska hipokinezy i niebezpieczeństwo to utrzymuje się jeszcze wiele tygodni po operacji.

Czynniki natury psychicznej utrudniają kontakt z chorym i zwiększają jego niechęć do współpracy, która jest jednym z podstawowych warunków skutecznej fizjoterapii.

Na zwiększenie ryzyka pooperacyjnych powikłań ma także wpływ czas trwania operacji, jej rozległość, rodzaj znieczulenia, ułożenie chorego podczas zabiegu i stan jego przytomności w okresie pooperacyjnym. Częstość pooperacyjnych powikłań zwiększa się po operacjach dłuższych niż 30 minut, podczas których następuje otwarcie dużych jam ciała (klatka piersiowa, jama brzuszna) lub ingerencja w ważne życiowo narządy, a chory ułożony jest np. na boku w pozycji Trendelenburga i jest nieprzytomny w okresie pooperacyjnym.

Istotne znaczenie w prognozowaniu pooperacyjnych powikłań odgrywają także czynniki osobnicze, a zwłaszcza wiek, choroby współistniejące, nadwaga i otyłość oraz styl życia. Ryzyko pooperacyjnej zakrzepicy żylnej zwiększa się u chorych powyżej 40. roku życia, a powikłań płucnych powyżej 60. roku życia. Choroby układu oddechowego zaburzające jego czynność (np. POChP, astma oskrzelowa) zwiększają ryzyko powikłań płucnych, a układu krążenia (np. żylaki kończyn dolnych, niedomykalność zastawek) powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Otyłość jest przyczyną zwiększonej pracy oddechowej oraz słabego rozprężania pęcherzyków przypodstawnych płuc (lub nawet całkowitego jego braku) przy końcu wydechu. Dochodzi do mieszania się nieutlenowanej krwi płynącej przez niewentylowane pęcherzyki z krwią włośniczkową, która płynie z prawidłowo wentylowanych pęcherzyków (przeciek śródpłucny). Prowadzi to do obniżenia ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej. Otyłość potęguje także przewagę perfuzji nad wentylacją w szczytowych partiach płuc i odwrotność tej sytuacji w dolnych płatach płuc.

Istotną rolę w występowaniu zaburzeń wentylacji płuc mogą mieć wady postawy ciała i ograniczenia ruchomości w stawach, które mają duże znaczenie dla mechaniki oddychania. Dotyczy to dużych deformacji kręgosłupa (skolioz lub kifoskolioz), znacznego ograniczenia zakresu ruchów w stawach kręgosłupa lub stawach obręczy barkowej.

Tabela 2.2. Czynniki ryzyka powikłań pooperacyjnych

------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Rodzaje czynników Czynniki
Osobnicze Wiek, choroby współistniejące, nadwaga i otyłość, styl życia
Operacyjne Rozległość operacji, rodzaj znieczulenia, czas operacji, pozycja podczas operacji, ból, unieruchomienie, stan przytomności chorego
------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Spośród czynników charakteryzujących styl życia decydujące znaczenie dla pooperacyjnych powikłań ma mała aktywność ruchowa i palenie papierosów przed operacją, które 6-krotnie zwiększa ryzyko płucnych powikłań po operacji.

Pooperacyjne powikłania oddechowe mogą być związane z przebiegiem operacji oraz następstwami jej przeprowadzenia. Zastój żylny w płucach jest wynikiem nietypowego ułożenia chorego oraz długiego czasu operacji. Osłabienie czynności oddechowej, unikanie kaszlu oraz trudności z odkrztuszeniem zalegającej w oskrzelach wydzieliny może być następstwem bólu oraz działania środków narkotycznych i przeciwbólowych, jak również unieruchomienia chorego w niekorzystnej dla mechaniki oddychania pozycji i wzdęcia jelit. Dodatkowo ból i unieruchomienie chorego sprzyjają zmniejszeniu aktywności ruchowej, co zwiększa ryzyko zaburzeń czynnościowych.

Tabela 2.3. Czynniki ryzyka płucnych powikłań pooperacyjnych

--------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Czynnik Następstwo
Ułożenie chorego podczas operacji w nietypowej, przymusowej pozycji Zastój żylny w płucach
Czas trwania operacji Zastój żylny w płucach
Ból Ograniczenie aktywności ruchowej, spłycenie oddechu, unikanie kaszlu, odruchowe, wyższe ustawienie przepony i zmniejszenie amplitudy jej ruchów
Narkoza, środki przeciwbólowe Osłabienie czynności oddechowej, zagęszczenie wydzieliny, zaleganie w oskrzelach, utrudnienie kaszlu
Unieruchomienie chorego Niekorzystna pozycja dla mechaniki oddychania, zmniejszenie aktywności ruchowej
Wzdęcie jelit Wyższe ustawienie przepony i zmniejszenie amplitudy jej ruchów
--------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Duże znaczenie dla chorego po operacji ma także pozycja w łóżku. Im bardziej jest ona zbliżona do leżącej, tym trudniejszy jest wdech, a im jest ona wyższa, tzn. zbliżona do siedzącej, tym bardziej utrudniony jest wydech. Należy pamiętać, że odpowiednie pozycje, ułatwiające lub utrudniające poszczególne fazy oddechu, można zależnie od wskazań wykorzystywać podczas ćwiczeń oddechowych, które we wczesnej fizjoterapii pooperacyjnej mają podstawowe znaczenie.

Płucne powikłania oddechowe występują u 16–25% chorych leczonych chirurgicznie, zależnie od rodzaju i rozległości operacji. Rozpoczynają się od upośledzenia lub nawet zniesienia kaszlu, co prowadzi do zwiększenia zalegania wydzieliny w oskrzelach. Powoduje to utrudnienie lub przerwanie drożności oskrzelika lub oskrzela i niedodmę, w której część płuca położona obwodowo do miejsca niedrożności jest gorzej wentylowana lub nawet całkowicie nieprzewietrzana. Taki niedodmowy miąższ płucny stosunkowo łatwo ulega zakażeniu, czego wynikiem jest zapalenie płuc. Jego najpoważniejszym powikłaniem jest ropień płuca. Zapalenie płuc może prowadzić do niewydolności oddechowej, która jest przyczyną zgonu co drugiego chorego na oddziałach chirurgicznych.

Tabela 2.4. Wpływ pozycji ciała na czynność oddechową

Pozycja ciała

Wdech

Wydech

Leżenie na plecach z wyprostowanymi kończynami dolnymi

Utrudniony

Ułatwiony

Leżenie na boku

Zwiększona praca części przepony bliższej podłoża, zwiększona ruchomość części klatki piersiowej dalszej od podłoża

Leżenie na plecach w pozycji Trendelenburga

Znacznie utrudniony

Znacznie ułatwiony

Siedząca

Ułatwiony

Utrudniony

Stojąca

Znacznie ułatwiony

Znacznie utrudniony

Leżenie na plecach ze zgiętymi kończynami dolnymi

Utrudniona praca przepony

Zwiększona praca mięśni międzyżebrowych

Jednym z najpoważniejszych powikłań po operacjach chirurgicznych jest zakrzepica żył głębokich. Częstość jej występowania waha się w granicach 25–50%, zależnie od rodzaju oddziału zabiegowego. Najczęstsza jest po operacjach ortopedycznych oraz w obrębie miednicy mniejszej. Większość zakrzepów pochodzi z żył głębokich goleni oraz żyły udowej i biodrowej. Jest to powikłanie, które rozwija się bardzo „podstępnie”, gdyż w 50% przypadków zakrzepy żył przebiegają bezobjawowo.

Rycina 2.1. Niedodma pooperacyjna płuca prawego.

Zniesienie lub upośledzenie kaszlu

⇓

Zaleganie wydzieliny w oskrzelach

⇓

Utrudnienie lub całkowite przerwanie drożności oskrzelika lub oskrzela

⇓

Niedodma

⇓

Zakażenie miąższu płucnego

⇓

Zapalenie płuc

⇓

Ropień płuca

Rycina 2.2. Patomechanika pooperacyjnych powikłań płucnych.