Otyłość u dzieci - ebook

AUTORZY

Helene CHANTEREAU, Diététicienne, Service de Gastroentérologie et Nutrition pédiatriques, Hôpital Armand-Trousseau, Paris.

Dr Marie-Aline CHARLES, INSERM U 258, Villejuif.

Dr Jean-Pierre CHOURAQUI, Gastroentérologie, Hépatologie et Nutrition, Département de Pédiatrie, Grenoble.

Dr Sylvie COUDREAU, Service de Nutrition, Hôpital Hôtel-Dieu, Paris.

Marlène DREYFUS, Psychologue clinicienne, Service de Gastroentérologie et Nutrition pédiatriques, Hôpital Armand-Trousseau, Paris.

Dr Béatrice DUBERN, Service de Gastroentérologie et Nutrition pédiatriques, Hôpital Armand-Trousseau, Paris.

Dr Marie-Laure FRELUT, Service d’endocrinologie pédiatrique, Hôpital Saint-Vincent de Paul, Paris et Centre thérapeutique de Margency.

Michèle GUERRE-MILLO, Directeur de recherche, INSERM U 465, Paris.

Pr Patrick TOUNIAN, Service de Gastroentérologie et Nutrition pédiatriques, Hôpital Armand-Trousseau, Paris.

Dr Sophie TREPPOZ, Lyon.Przedmowa do wydania polskiego

Oddajemy do rąk Czytelnika tłumaczenie unikalnej w swej treści książki francuskiej, omawiającej praktycznie wszystkie aspekty otyłości występującej u dzieci. Ważność przedstawionych w książce problemów podkreśla znany fakt, że otyłość u dziecka jest predyktorem otyłości w wieku dorosłym, która z kolei jest główną przyczyną cukrzycy typu 2 ze wszystkimi jej powikłaniami. Toteż tylko wczesna prewencja otyłości, rozpoczęta już w pierwszych latach życia dziecka, pozwoli zmniejszyć nasilenie epidemii XXI wieku, jaką jest cukrzyca typu 2.

Książka napisana jest prostym, przystępnym językiem, zrozumiałym nie tylko dla lekarzy pediatrów, ale również lekarzy innych specjalności. W 18 rozdziałach, napisanych przez 11 specjalistów w dziedzinie żywienia i pediatrii, Czytelnik znajdzie zwięzłe informacje dotyczące patofizjologii, epidemiologii i terapii otyłości występującej u dzieci. Tłumaczka wykazała się doskonałą znajomością medycyny i języka francuskiego, dlatego książkę czyta się z wielką łatwością i przyjemnością. Zwięzłość zawartych w publikacji informacji zapewne sprawi, że znajdzie się ona na półkach wielu lekarzy i zbliży ich do zrozumienia problemu XXI wieku o niezwykłym znaczeniu społecznym, jakim jest cukrzyca typu 2.

Franciszek Kokot1 Zapotrzebowanie energetyczne zdrowego dziecka i nastolatka Jean-Pierre Chouraqui

OCENA ZAPOTRZEBOWANIA NA SKŁADNIKI ODŻYWCZE U DZIECKA

Charakterystyka zapotrzebowania na składniki odżywcze

Zapotrzebowanie na składniki odżywcze u dzieci zależy od wieku, płci, aktywności fizycznej oraz czynników genetycznych i środowiskowych (tabela 1.1).

Składnikami pożywienia dostarczającymi energii (kalorii) są przede wszystkim węglowodany i tłuszcze. Nie można oddzielić spożycia węglowodanów i tłuszczów od spożycia białek, które jednak nie powinny być traktowane jako składniki energetyczne. Zalecana podaż energii i białek została przedstawiona w tabeli 1.2, w której uwzględniono całkowitą wartość energii dostarczanej w ciągu doby przez węglowodany, tłuszcze i białka.

Tabela 1.1. Średni przyrost antropometryczny (m.u. - masa urodzeniowa, d.u. - długość urodzeniowa)

Wiek

Masa ciała (kg)

Wzrost (cm)

BMI (kg/m²)

chłopcy

dziewczęta

chłopcy

dziewczęta

chłopcy

dziewczęta

Noworodek

3,5 (m.u.)

3,3 (m.u.)

50 (d.u.)

49 (d.u.)

14

13

4 miesiące

6,5 (m.u. x 2)

6 (m.u. x 2)

62,5

61

16

15,6

9 miesięcy

8,5

8,4

70

69

17,3

17

1 rok

10 (m.u. x 3)

9,2 (m.u. x 3)

75 (d.u. x 1,5)

72,5 (d.u. x 1,5)

17,4

17,2

2 lata

12

11,5

86

84

16,5

16,4

3 lata

14

13,8

94

93

16

16

4 lata

16

15,5

101 (d.u. x 2)

100 (d.u. x 2)

15,7

15,45

5 lat

18

17,2

107

106

15,5

15,2

6 lat

20

19

114

112

15,4

15,1

8 lat

25

24

125

124

15,75

15,4

10 lat

30

29,6

136

135

16,4

16,2

12 lat

36 (m.u. x 10)

36 (m.u. x 10)

146

148

17,2

17,4

14 lat

48

48

160

159

18,5

18,9

16 lat

59

52

171

162

19,8

20

Tabela 1.2. Zalecana podaż energii i białka od 2. roku życia, w zależności od aktywności fizycznej. Od 2. roku życia zakres wartości zalecanej podaży energii podano dla aktywności małej (1 odchylenie standardowe poniżej aktywności normalnej) i dużej (1 odchylenie standardowe powyżej aktywności normalnej)

Wiek

Chłopcy

Dziewczęta

energia (MJ/dobę) (kcal/dobę)

białko (g/dobę)

energia

(MJ/dobę) (kcal/dobę)

białko

(g/dobę)

Miesiące

1

1,6 (380)

10

1,5 (360)

10

2

1,9 (455)

10,1

1,7 (405)

10,1

3

2,3 (550)

9,8

2 (480)

9,8

4

2,4 (575)

9,1

2,1 (500)

9,1

5

2,5 (600)

8,8

2,3 (550)

8,8

6

2,7 (645)

9

2,6 (620)

9

7

3 (720)

9,4

2,8 (670)

9,4

8

3,1 (740)

9,4

2,9 (690)

9,4

9

3,3 (790)

9,4

3 (720)

9,4

10

3,7 (885)

9,9

3,5 (835)

9,9

11

3,8 (910)

9,9

3,6 (860)

9,9

12

4 (955)

9,9

3,8 (910)

9,9

Lata

2-3

4,5-5,4 (1075-1290)

10,2-11,7

4,1-5,1 (980-1220)

10,2-11,7

4-5

5,3-6,4 (1265-1530)

15-16

4,9-6 (1170-1430)

14-15

6-9

6,9-9,3 (1650-2220)

18-24

6,3-8,6 (1500-1055)

17-25

10

7,3-11,2 (1745-2675)

27

7-10,5 (1670-2500)

27

11

7,6-11,6 (1815-2770)

29

7,2-11 (1720-2630)

29

12

7,9-13 (1890-3100)

31

7,6-12 (1815-2870)

32

13

8,3-13,3 (1980-3180)

36

8,8-13 (2100-3100)

38

14

9-14 (2150-3350)

41

8,5-13 (2030-3100)

42

15

9,7-15,2 (2320-3630)

47

8,5-13,3 (2030-3180)

43

Według AFSSA/CNERMA/CNRS, 2001.

Metody oceny zapotrzebowania energetycznego i białkowego

Najlepiej oceniać zapotrzebowanie energetyczne, mierząc wydatek energetyczny i ilość energii zgromadzonej podczas wzrostu w tkankach w postaci białek i tłuszczów. Oprócz metody z wyboru, w której używa się wody podwójnie znakowanej, można stosować metodę kalorymetrii pośredniej i wykorzystać zapis częstości skurczów serca. Poziom podstawowej przemiany materii (PPM) dla dziecka w wieku od 10. do 18. roku życia można obliczyć z marginesem błędu 5-10%, używając poniższego wzoru (FAO/OMS/ONZ, 1986):

Chłopcy: PPM (kJ/d) = 69,4 x mc. (kg) + 322 x wzrost (m) + 2392

Dziewczęta: PPM (kJ/d) = 30,9 x mc. (kg) + 2016,6 x wzrost (m) + 907

Szacowane zapotrzebowanie białkowe zmieniało się w szerokim zakresie w zależności od epoki, zespołu ekspertów i używanej metody oceny. Metoda najbardziej dostępna i najpraktyczniejsza polega na określeniu ilości spożywanych białek. Metodą obecnie preferowaną jest metoda współczynnikowa, która wymaga jednak dokładnej znajomości przyrostu masy białkowej organizmu.

Zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze oraz ich zalecane spożycie

Zapotrzebowanie na składniki odżywcze i energetyczne określa się jako ilości składników odżywczych i energii potrzebnych do podtrzymania czynności życiowych i aktywności organizmu w danym okresie życia. Zapotrzebowanie podstawowe odpowiada ilościom tych składników zużytym na poziomie tkankowym, w tym w celu tworzenia i utrzymania zapasów. Zapotrzebowanie na składniki odżywcze odpowiada ilościom tych składników, które muszą być wchłonięte, aby pokryć zapotrzebowanie podstawowe, z uwzględnieniem różnic we wchłanianiu zależnych od sposobu odżywiania i od wieku.

Zalecane spożycie dzienne - RDA (recommanded daily allowances) dotyczy określonej populacji, jest to zatem zagadnienie z zakresu zdrowia publicznego. Jeżeli chodzi o zalecaną podaż energii, RDA jest równe średniemu zapotrzebowaniu i dwóm odchyleniom standardowym ustalonym dla reprezentatywnej próby populacji (rycina 1.1). Tak ustalone normy pozwalają na pokrycie zapotrzebowania 97,5% danej populacji z uwzględnieniem zmienności międzyosobniczej i przy założeniu, że rozkład wartości zapotrzebowania jest normalny, a populacja dość jednorodna. RDA odpowiadają więc 100% średniego zapotrzebowania energetycznego w danej populacji i około 130% średniego zapotrzebowania na wszystkie składniki odżywcze w tejże populacji. RDA we Francji odpowiadają definicji RDA amerykańskich i bezpiecznym normom spożycia zdefiniowanym przez FAO/OMS/ONZ.

Rycina 1.1. Wzajemne stosunki zapotrzebowania, zalecanego dziennego spożycia (RDA) i zalecanego całkowitego spożycia składników dostarczających energii (CSE).

Zalecane dzienne spożycie nie powinno być traktowane jako sztywna norma, lecz jako wskazówka dla pojedynczych osób i punkt odniesienia dla populacji. Trzeba pamiętać o wątpliwościach dotyczących sposobu ustalania tych wartości i praktycznej nieznajomości indywidualnego zapotrzebowania. Dlatego w praktyce oceny prawidłowości odżywiania dokonuje się, badając parametry wzrastania dziecka: masę ciała, wzrost, obwód czaszki i BMI.

ZALECANE SPOŻYCIE

Od urodzenia do 3. roku życia

Zapotrzebowanie energetyczne w okresie wzrostu jest znaczne, zwłaszcza w 1. roku życia. Masa urodzeniowa podwaja się w ciągu 3-4 miesięcy, potraja się w końcu 1. roku życia, a w 30. miesiącu życia jest 4 razy większa niż po urodzeniu. Dziecko rośnie o 25 cm podczas 1. roku życia (czyli o 50%), o 12 cm podczas 2. roku i 8 cm podczas 3. roku życia (tabela 1.1). Koszt energetyczny wzrastania określa się na 5 kcal/g zwiększającej się masy ciała. Wydatek energetyczny zwiększa się nieustannie podczas 1. roku życia: od 65 kcal/kg mc./dobę do 91 kcal/kg mc./dobę; jest to spowodowane wydłużonym czasem czuwania i zwiększoną aktywnością fizyczną. Równocześnie ilość energii zmagazynowanej w tkankach ciągle się zmniejsza w związku ze stopniowym zwalnianiem się tempa wzrastania. Z powodu tej odwrotnej proporcji ilości energii wydatkowanej i energii magazynowanej zapotrzebowanie energetyczne utrzymuje się na względnie stałym poziomie, wynoszącym 92 kcal/kg mc./dobę podczas 2. roku życia.

Spożycie węglowodanów powinno pokrywać 50-55% RDA. Podczas pierwszych miesięcy życia najważniejszym węglowodanem jest laktoza. Później powoli wprowadza się inne cukry proste (dekstryna-maltoza, sacharoza, fruktoza), a następnie cukry złożone.

Spożycie tłuszczów zapewnia pokrycie dziennego zapotrzebowania na energię w 40-50%. W okresie wzrostu tłuszcze nie tylko dostarczają energii, ale również wielonienasyconych kwasów tłuszczowych niezbędnych do budowy błon komórkowych i do syntezy eikozanoidów. Kwas linolowy powinien pokrywać 3,5-5%, a kwas a-linolenowy 0,5-1% całkowitego zapotrzebowania energetycznego; stosunek tych dwóch kwasów powinien wynosić 4-6 : 1.

Spożycie białek powinno uzupełnić straty białkowe, pokryć podstawowe zapotrzebowanie na białko (0,7-0,9 g/kg mc./dobę) i dostarczać azotu niezbędnego w procesie wzrostu i zwiększania się masy mięśniowej: zalecane spożycie białek wynosi 1,3 g/kg mc./dobę w 1. miesiącu życia, 0,56 g/kg mc./ /dobę do 3. miesiąca życia, 0,3 g/kg mc./dobę do 6. miesiąca życia, 0,2 g/kg mc./dobę do 1. roku życia, a później 0,1 g/kg mc./dobę. Te suche liczby nie informują o jakości dostarczanych białek, która zależy od:

- ich strawności, wyrażonej za pomocą współczynnika strawności (dla osób dorosłych wynosi on: dla jajka 97%, dla mleka 95%, dla mięsa i ryb 94%, dla mąki ze zboża pełnego 85%, dla groszku 78%); strawność zależy od składu posiłku i sposobu obróbki pokarmu;
- zawartości niezbędnych aminokwasów, koniecznych do syntezy białek (indeks chemiczny).

Białka nie należy traktować jako źródła energii i uwzględniać przy określaniu podaży energii (białka nie powinny dostarczać więcej niż 12% RDA energii).

Dzieciństwo

Szybkość wzrastania jest w miarę stała i wynosi około 6 cm i 1,8 kg na rok, można zatem porównywać zapotrzebowania teoretyczne wyrażone w jednostkach masy.

Zalecana dzienna podaż energii u dzieci powyżej 2.-3. roku życia ma na celu pokrycie wydatku energetycznego, który wynosi 98% całkowitego zapotrzebowania i wzrasta wraz ze zwiększaniem się masy ciała i z wiekiem. Wydatek energetyczny podwaja się między 2. a 10. rokiem życia, a powyżej 5.-6. roku życia jest proporcjonalny do aktywności fizycznej dziecka, trzeba zatem dostosować normy spożycia do tej aktywności (tabela 1.1); dziecko zazwyczaj samo reguluje ilości spożywanych pokarmów w zależności od swej aktywności ruchowej, ale ulega też wpływom otoczenia.

Z tego powodu ilość energii zgromadzonej w tkankach w formie białek i tłuszczów jest u zdrowego dziecka niewielka.

Okres dojrzewania

W tym okresie masa ciała dziecka podwaja się. Tymczasem podczas skoku wzrostowego okresu pokwitania koszt energetyczny wzrastania odpowiada zaledwie 5% całkowitego zapotrzebowania energetycznego.

ROZBIEŻNOŚCI MIĘDZY ZALECENIAMI A RZECZYWISTYM SPOŻYCIEM

Określenie RDA miało na celu uniknięcie niedoborów składników odżywczych, jednak istnieją duże rozbieżności między zaleceniami dotyczącymi ich spożycia a rzeczywistym spożyciem.

Niemowlę i małe dziecko

Tak długo, jak niemowlę karmione jest wyłącznie mlekiem, a zwłaszcza mlekiem matki, ilość energii dostarczanej z pożywieniem jest kontrolowana przez dziecko i odpowiada zaleceniom.

Po ukończeniu przez dziecko 1. roku życia rozszerzenie diety prowadzi do ustalenia następujących stosunków: mleko i nabiał pokrywają 30% zapotrzebowania energetycznego, mięso, ryby, jaja i wędliny 13%, warzywa i owoce 14%, skrobia i produkty zbożowe 25%, tłuszcze dodawane do potraw 7,5% i słodycze prawie 9%. W praktyce dzieci spożywają zbyt dużo białek (zalecane normy są przekraczane 4-krotnie), przy odpowiednim pokryciu zapotrzebowania energetycznego i niezrównoważonym spożyciu tłuszczów, z przewagą tłuszczów zwierzęcych i niedoborem nienasyconych kwasów tłuszczowych. Średnie spożycie węglowodanów u dzieci między 2. a 6. rokiem życia pokrywa 45-47% całkowitego dziennego zapotrzebowania na energię, a więc poniżej zalecanego poziomu. Prawdopodobnie jest to spowodowane spożywaniem zbyt dużych ilości tłuszczów i białek.

Dziecko w wieku szkolnym

Podaż energii

Wyniki większości dużych badań naukowych potwierdzają, że w populacji ogólnej podaż (spożycie) energii odpowiada zaleceniom.

Podaż węglowodanów

Badanie ankietowe ASPCC z 1994 roku wykazało, że u 13,8% dzieci w wieku 2-6 lat i 16,4% dzieci 7—12-letnich węglowodany dostarczają ponad 49% energii. Spożycie węglowodanów maleje z wiekiem. Średnie spożycie węglowodanów przez dzieci od 2.-6. roku życia jest mniejsze od zalecanego. Prawdopodobnie jest to spowodowane spożywaniem zbyt dużych ilości tłuszczów i białek. Dzieci młodsze spożywają najwięcej cukrów prostych, zwłaszcza sacharozy, która stanowi 25% wszystkich węglowodanów spożywanych przez dzieci w 2.-6. roku życia. Należy podkreślić, że źródłem cukrów prostych (glukozy, fruktozy, maltozy, sacharozy i laktozy) są głównie produkty mleczne, a tylko w małej części owoce. Cukrów złożonych dostarczają w prawie równych częściach produkty zbożowe z jednej strony i wszelkiego rodzaju wyroby cukiernicze i warzywa z drugiej.

Badanie ankietowe INCA wykazało, że u dzieci między 3. a 14. rokiem życia węglowodany dostarczają 47% energii przyjętej z pożywieniem; dzieci te spożywają 188-230 g węglowodanów dziennie, w zależności od wieku. U dzieci w wieku 3-5 lat skrobia stanowi zaledwie 45% spożywanych węglowodanów, a u 10-latków- 54%. Spożycie błonnika waha się w granicach 10-15 g dziennie w zależności od wieku.

Podaż tłuszczów

U dzieci między 2. a 17. rokiem życia tłuszcze dostarczają 37,5% energii przyjętej z pożywieniem; spożycie tłuszczów wynosi 65-84 g dziennie. Odsetek ten zwiększa się z wiekiem i zależy od rodzaju spożywanych produktów mlecznych.

Podaż białek

Według badania ankietowego przeprowadzonego w latach 1985-1989 w Paryżu dziecko 4-letnie spożywa dziennie średnio 60 g białka (od 36 do 99 g). W 1994 roku u dzieci w wieku od 3 do 12 lat spożycie białek dostarczało średnio 15,5% dobowej ilości energii przyjętej z pożywieniem. Średnie spożycie białek przez dziecko 4-letnie (60 g dziennie) przekracza 4-krotnie spożycie zalecane. 10-latkowie spożywają jeszcze więcej białka. Dane te niewiele się zmieniają, gdyż w 1999 roku białka wciąż dostarczały u dzieci w 3.-14. roku życia 15,5% energii przyjętej z pożywieniem (60 g białka dziennie spożywały dzieci w wieku 3-5 lat, a 79 g dziennie dzieci w wieku 9-11 lat).

Ta znacząca rozbieżność między spożyciem zalecanym a spożyciem rzeczywistym jest prawdopodobnie spowodowana dużą konsumpcją mięsa i produktów mlecznych. Należy jednak pamiętać, że ścisłe wypełnianie wszystkich zaleceń dietetycznych jest praktycznie niemożliwe. Przestrzeganie norm dziennego spożycia białek prowadziłoby do ograniczenia spożycia produktów mlecznych, co z kolei zmniejszyłoby dzienne spożycie innych składników diety, a zwłaszcza wapnia. Innym problemem jest ustalenie optymalnej diety. W zaleceniach dietetycznych przeznaczonych dla matek najmłodszych dzieci dla ułatwienia używa się jako miary łyżeczek do kawy, a w zaleceniach dla matek dzieci starszych - jednostek przybliżonych. Ilość (masa) mięsa, która mieści się w jednej łyżeczce, jest zmienna i zależy od rozmiaru łyżeczki oraz stopnia jej wypełnienia - ilość ta może wahać się od 3 do 10 g, co odpowiada wahaniom dziennego spożycia o średnio 0,6-2 g. Zalecenia dotyczące produktów mlecznych podaje się w jednostkach miary, jednak zawartość białka zależy od jakości produktu. Na przykład, aby dostarczyć 100 mg wapnia w jogurcie, dodatkowo podaje się 3,7 g białka (w 95 g jogurtu); tyle samo wapnia dostarcza 100 g sera białego, ale wraz z 8 g białka, a ser topiony 40% dostarcza aż 13 g białka.

Wniosek

Istnieje rozbieżność między zaleceniami a rzeczywistym spożyciem różnych składników: zwiększona jest podaż białek i tłuszczów, zmniejszone spożycie węglowodanów, zwłaszcza złożonych, i występuje niedobór podaży skrobi.

PIŚMIENNICTWO UZUPEŁNIAJĄCE

- AFSSA/CNERMA/CNRS: Apports conseillés pour la population française, wyd. 3 Tec & Doc, 604.
- Boggio V, Grossiord A., Guyon S., Fuchs S., Fantino M.: Consommation alimentaire des nourissons et des enfants en bas âge en France en 1997. Arch. Pediatr., 1999, 6, 740-747.
- Chouraqui J. R: Les grands principes de la nutrition entre 0 et 3 ans. Rev. Prat., 2004, 54, 2005-2012.
- Chouraqui J.R: Y a t’il adéquation des apports nutritionnels aux besoins? W: Alimentation de 1'enfant et de ladolescent. CERIN, 2004, 19-30.
- Comité de nutrition de la Société françise de pédiatrie. Besoins en protéines des nourrissons et des enfants en bonne santé. Arch. Pediatr., 1997, 4, 373-382.
- CREDOC- AFSSA. Volatier J. L. i wsp.: Enquête individuelle et nationale sur les consommations alimentaires. (Enquete INCA, 1999). Tec & Doc, 2000, 158.