Facebook - konwersja
Czytaj fragment
Pobierz fragment

  • Empik Go W empik go

Pilot. Naga prawda - ebook

Wydawnictwo:
Data wydania:
3 kwietnia 2013
Format ebooka:
EPUB
Format EPUB
czytaj
na czytniku
czytaj
na tablecie
czytaj
na smartfonie
Jeden z najpopularniejszych formatów e-booków na świecie. Niezwykle wygodny i przyjazny czytelnikom - w przeciwieństwie do formatu PDF umożliwia skalowanie czcionki, dzięki czemu możliwe jest dopasowanie jej wielkości do kroju i rozmiarów ekranu. Więcej informacji znajdziesz w dziale Pomoc.
Multiformat
E-booki w Virtualo.pl dostępne są w opcji multiformatu. Oznacza to, że po dokonaniu zakupu, e-book pojawi się na Twoim koncie we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego tytułu. Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na karcie produktu.
, MOBI
Format MOBI
czytaj
na czytniku
czytaj
na tablecie
czytaj
na smartfonie
Jeden z najczęściej wybieranych formatów wśród czytelników e-booków. Możesz go odczytać na czytniku Kindle oraz na smartfonach i tabletach po zainstalowaniu specjalnej aplikacji. Więcej informacji znajdziesz w dziale Pomoc.
Multiformat
E-booki w Virtualo.pl dostępne są w opcji multiformatu. Oznacza to, że po dokonaniu zakupu, e-book pojawi się na Twoim koncie we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego tytułu. Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na karcie produktu.
(2w1)
Multiformat
E-booki sprzedawane w księgarni Virtualo.pl dostępne są w opcji multiformatu - kupujesz treść, nie format. Po dodaniu e-booka do koszyka i dokonaniu płatności, e-book pojawi się na Twoim koncie w Mojej Bibliotece we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego tytułu. Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na karcie produktu przy okładce. Uwaga: audiobooki nie są objęte opcją multiformatu.
czytaj
na tablecie
Aby odczytywać e-booki na swoim tablecie musisz zainstalować specjalną aplikację. W zależności od formatu e-booka oraz systemu operacyjnego, który jest zainstalowany na Twoim urządzeniu może to być np. Bluefire dla EPUBa lub aplikacja Kindle dla formatu MOBI.
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale Pomoc.
czytaj
na czytniku
Czytanie na e-czytniku z ekranem e-ink jest bardzo wygodne i nie męczy wzroku. Pliki przystosowane do odczytywania na czytnikach to przede wszystkim EPUB (ten format możesz odczytać m.in. na czytnikach PocketBook) i MOBI (ten fromat możesz odczytać m.in. na czytnikach Kindle).
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale Pomoc.
czytaj
na smartfonie
Aby odczytywać e-booki na swoim smartfonie musisz zainstalować specjalną aplikację. W zależności od formatu e-booka oraz systemu operacyjnego, który jest zainstalowany na Twoim urządzeniu może to być np. iBooks dla EPUBa lub aplikacja Kindle dla formatu MOBI.
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale Pomoc.
Czytaj fragment
Pobierz fragment
31,90
Najniższa cena z 30 dni: 12,90 zł

Pilot. Naga prawda - ebook

 

 

Kapitan DC-8 zbliżał się do końca rejsu z Nowego Jorku do Portland. Miał lotnisko w polu widzenia, pogoda była świetna. Jednak samolot rozbił się kilka kilometrów od pasa. Dziesięć osób zginęło, ponad dwudziestu pasażerów zostało ciężko rannych. Zbadawszy wrak, ustalono, że jedyna awaria polegała na przepaleniu się żarówki. Dlaczego więc doszło do tego wypadku? Samolot linii Saudi Arabia wystartował z Rijadu z trzystoma osobami na pokładzie. Parę minut po starcie w przedziale towarowym pojawił się dym. Samolot zawrócił do Rijadu i wylądował, nikt nie odniósł ran, a jednak nikt nie przeżył - przez ponad dwadzieścia minut nie zostały otwarte drzwi i pożar strawił na płycie lotniska zamkniętą maszynę. Dlaczego? Pierwszy wypadek po przekazaniu pilotom wadliwej instrukcji obsługi samolotu De Havilland Comet nastąpił dopiero po czterech miesiącach jej obowiązywania. Dlaczego? Za trzy czwarte wszystkich wypadków lotniczych odpowiada błąd człowieka. Co więcej, udział tego czynnika mimo ogólnego postępu pozostaje niezmienny. Rzadko przyczyną katastrof są niedostateczne umiejętności w zakresie pilotażu, spada też liczba wypadków z powodów technicznych. Większość tragicznych zdarzeń to konsekwencja prostych błędów i pomyłek, które wynikają z ułomności ludzkiej natury i które są udziałem nas wszystkich. Nieraz zdarza nam się skręcić w niewłaściwą ulicę, mylimy numer pokoju w hotelu, przestawiamy cyfry, wybierając numer telefonu... Tak rozumiany błąd człowieka David Beaty określa jako ostatnią, niepokonaną jeszcze przeszkodę w rozwoju awiacji. Analizuje mechanizmy poszczególnych typów błędów, odwołując się często do eksperymentów psychologicznych, niekiedy też piśmiennictwa z zakresu psychologii, i oczywiście przywołując liczne przykłady konkretnych wypadków lotniczych. Jak przystało na powieściopisarza, zgrabnie opisuje kolejne historie, a nauka, która z nich płynie, jest ponadczasowa i nie dotyczy wyłącznie lotnictwa. Po tej lekturze zrozumiemy, dlaczego nie wszyscy, którzy latali jak orły, lądowali jak Wrona.

 

Piloci nie mogą się nadziwić, jak wielu pasażerów woli podjąć ryzyko tragicznej śmierci niż półgodzinnego spóźnienia. Słowa rozsądku: „Lepiej się spóźnić pół godziny na tym świecie, niż wylądować pół wieku za wcześnie na tamtym", zdają się w ogóle do nich nie trafiać. Lecz pilot, choć na spokojnie dziwi się i żartuje z tego pośpiechu, czasem sam poddaje się presji czasu. Raporty powypadkowe pokazują, że wciąż zbyt często decyduje się na start w niepokojących go warunkach, byle szybciej zwolnić pas, zająć lepsze miejsce, czy wreszcie żeby odlecieć, zanim pogoda jeszcze bardziej się pogorszy.

(fragment)

 

Obecnie chyba nikt nie pisze o lataniu z większą wiarygodnością i znajomością tematu niż David Beaty.

„The Los Angeles Times"

Kategoria: Literatura faktu
Zabezpieczenie: Watermark
Watermark
Watermarkowanie polega na znakowaniu plików wewnątrz treści, dzięki czemu możliwe jest rozpoznanie unikatowej licencji transakcyjnej Użytkownika. E-książki zabezpieczone watermarkiem można odczytywać na wszystkich urządzeniach odtwarzających wybrany format (czytniki, tablety, smartfony). Nie ma również ograniczeń liczby licencji oraz istnieje możliwość swobodnego przenoszenia plików między urządzeniami. Pliki z watermarkiem są kompatybilne z popularnymi programami do odczytywania ebooków, jak np. Calibre oraz aplikacjami na urządzenia mobilne na takie platformy jak iOS oraz Android.
ISBN: 978-83-7881-029-2
Rozmiar pliku: 3,2 MB

FRAGMENT KSIĄŻKI

Przedmowa

Kie­dy w roku 1969 uka­za­ła się książ­ka The Hu­man Fac­tor in Air­craft Ac­ci­dents , pra­sa świa­to­wa okrzyk­nę­ła ją „pierw­szą pró­bą opi­sa­nia ludz­kich sła­bo­ści, przez któ­re roz­bi­ja­ją się sa­mo­lo­ty”.

O ile jed­nak waga pro­ble­mu zo­sta­ła od razu do­strze­żo­na i zro­zu­mia­na przez dzien­ni­ka­rzy, o tyle pro­du­cen­ci sa­mo­lo­tów, li­nie lot­ni­cze i sami pi­lo­ci (czy­li „prze­mysł lot­ni­czy” sen­su lar­go) po­zo­sta­li im­pre­gno­wa­ni na wie­dzę o czyn­ni­ku ludz­kim w ka­ta­stro­fach lot­ni­czych. Sy­tu­ację zmie­ni­ła prze­ra­ża­ją­ca tra­ge­dia na Te­ne­ry­fie, do któ­rej do­szło w 1977 roku, gdy w zde­rze­niu dwóch jum­bo je­tów na pa­sie star­to­wym lot­ni­ska zgi­nę­ły aż 583 oso­by. Do­pie­ro wte­dy przed­sta­wi­cie­le bran­ży lot­ni­czej za­czę­li z ocią­ga­niem przy­zna­wać, że pro­blem ist­nie­je. Gdy w 1991 roku na ryn­ku po­ja­wi­ło się pierw­sze wy­da­nie Pi­lo­ta. Na­giej praw­dy, wie­dza o czyn­ni­kach ludz­kich była już przed­mio­tem ba­dań i na­ucza­nia na wy­dzia­łach psy­cho­lo­gii wie­lu uczel­ni w Eu­ro­pie i Ame­ry­ce, a co naj­waż­niej­sze – u źró­dła, w li­niach lot­ni­czych. W krót­kim cza­sie ba­da­nie wpły­wu czyn­ni­ków ludz­kich na lot­nic­two sta­ło się samo w so­bie od­ręb­ną ga­łę­zią usług.

Mimo to ba­da­nia nad błę­da­mi po­peł­nia­ny­mi przez lu­dzi na­po­ty­ka­ły i nadal na­po­ty­ka­ją opór. Jest to zro­zu­mia­łe, je­śli wziąć pod uwa­gę, że ży­je­my w spo­łe­czeń­stwie wciąż po­szu­ku­ją­cym ko­złów ofiar­nych i do­ma­ga­ją­cym się su­ro­wych kar dla tych, któ­rzy po­peł­nia­ją błę­dy – zwłasz­cza je­śli w ich na­stęp­stwie do­szło do po­wsta­nia szkód o znacz­nej war­to­ści, a ta­kie zwy­kle to­wa­rzy­szą wy­pad­kom lot­ni­czych.

Wy­par­cie jest me­cha­ni­zmem obron­nym po­wszech­nie uży­wa­nym przez nas sa­mych i przez całe spo­łe­czeń­stwo, za­pew­nia­ją­cym nam wszyst­kim prze­trwa­nie. Pój­ście pod prąd opi­nii pu­blicz­nej, a zwłasz­cza prze­ciw­sta­wia­nie się prze­ło­żo­nym, rzad­ko wy­cho­dzi nam na zdro­wie. Moż­na w ten spo­sób stra­cić do­brze płat­ną pra­cę, a tak­że do­brą opi­nię. Na­wet Dar­win z oba­wy przed opi­nią pu­blicz­ną przez wie­le lat roz­wa­żał pu­bli­ka­cję swe­go sztan­da­ro­we­go dzie­ła O po­wsta­wa­niu ga­tun­ków i nie wy­po­wia­dał się na te­mat tego, czy aby na­sze ze­wnętrz­ne po­do­bień­stwo do nie­któ­rych przed­sta­wi­cie­li świa­ta zwie­rzę­ce­go nie ozna­cza, że pod pew­ny­mi wzglę­da­mi mo­że­my my­śleć, czuć i re­ago­wać jak zwie­rzę­ta.

Na szczę­ście od pierw­sze­go wy­da­nia Pi­lo­ta. Na­giej praw­dy za­szło wie­le zmian na lep­sze. Od­wiecz­ne po­szu­ki­wa­nie ko­zła ofiar­ne­go, któ­rym za­zwy­czaj sta­wał się pi­lot, za­czę­ło wresz­cie ustę­po­wać świa­do­mo­ści, że ist­nie­je coś ta­kie­go jak „zbio­ro­wy błąd”. Prak­ty­ka za­rzą­dza­nia za­so­ba­mi (czy­li per­so­ne­lem) w ka­bi­nie za­ło­gi (CRM – Cock­pit Re­so­ur­ce Ma­na­ge­ment) zo­sta­ła uzu­peł­nio­na o obej­mu­ją­cy wszyst­kie eta­py ope­ra­cji lot­ni­czej sys­tem szko­le­nia peł­nej za­ło­gi w sy­mu­la­to­rze (LOFT – Line-Orien­ted Fli­ght Tra­ining) – choć jesz­cze w roku 1992 za­le­d­wie czte­ry li­nie lot­ni­cze na świe­cie (wszyst­kie w Ame­ry­ce) mia­ły wdro­żo­ne zin­te­gro­wa­ne pro­gra­my CRM/LOFT.

Nie­któ­re, naj­bar­dziej świa­do­me pro­ble­mu li­nie lot­ni­cze za­czę­ły na­wet or­ga­ni­zo­wać kur­sy szko­le­nio­we na te­mat wpły­wu czyn­ni­ka ludz­kie­go na bez­pie­czeń­stwo w lot­nic­twie. Aby uzy­skać li­cen­cję pi­lo­ta, trze­ba zdać test spraw­dza­ją­cy po­dat­ność na błę­dy wy­ni­ka­ją­ce z czyn­ni­ka ludz­kie­go. Roz­po­czę­to wspól­ne szko­le­nie per­so­ne­lu la­ta­ją­ce­go i ka­bi­no­we­go – a nie­któ­re bar­dziej po­stę­po­we li­nie za­czę­ły na te kur­sy wy­sy­łać tak­że dys­po­zy­to­rów, kon­tro­le­rów lotu i me­cha­ni­ków. In­ny­mi sło­wy, nie­wia­ry­god­na jesz­cze nie­daw­no kon­cep­cja, że w li­nii lot­ni­czej „wszy­scy je­dzie­my na tym sa­mym wóz­ku” i wspól­nie po­no­si­my od­po­wie­dzial­ność za jej funk­cjo­no­wa­nie, za­czę­ła się wresz­cie przyj­mo­wać i upo­wszech­niać. Kto wie, może z cza­sem ta świa­tła myśl prze­bi­je się na­wet do kie­row­nic­twa li­nii? Mię­dzy­na­ro­do­wa Or­ga­ni­za­cja Lot­nic­twa Cy­wil­ne­go (ICAO – In­ter­na­tio­nal Ci­vil Avia­tion Or­ga­ni­sa­tion) roz­po­czę­ła in­ten­syw­ną kam­pa­nię wśród kie­row­nic­twa śred­nie­go i wyż­sze­go szcze­bla li­nii lot­ni­czych, ma­ją­cą na celu uświa­do­mie­nie pro­ble­mu po­wta­rza­nia przez pi­lo­tów wciąż tych sa­mych błę­dów. Kam­pa­nia ta ma szcze­gól­ne zna­cze­nie w re­gio­nach, gdzie zro­zu­mie­nie na­tu­ry czyn­ni­ków ludz­kich jest wciąż słab­sze niż w in­nych czę­ściach świa­ta. Po­ja­wił się nowy, od­por­ny na wy­buch bom­by typ po­jem­ni­ka ba­ga­żo­we­go. Na lot­ni­skach wpro­wa­dzo­no wy­kry­wa­cze ma­te­ria­łów wy­bu­cho­wych i kon­tro­lę oso­bi­stą pa­sa­że­rów. W sa­mych sa­mo­lo­tach ko­mu­ni­ka­cyj­nych po­stę­pu­je au­to­ma­ty­za­cja pro­ce­su pi­lo­to­wa­nia i upo­wszech­nia­nie ta­blic przy­rzą­dów typu szkla­ny kok­pit.

Nadal jed­nak do po­wszech­nej świa­do­mo­ści z tru­dem prze­bi­ja się myśl, że ka­ta­stro­fy lot­ni­cze zda­rza­ją się z tych sa­mych po­wo­dów, co wszyst­kie inne wy­pad­ki spo­ty­ka­ją­ce czło­wie­ka. Róż­ni­ca po­le­ga na tym, że w lot­nic­twie ba­nal­ny błąd może mieć tra­gicz­ne na­stęp­stwa. Kie­dy kie­row­ca za­po­mni wy­łą­czyć świa­tła w sa­mo­cho­dzie, skut­kiem jest naj­wy­żej roz­ła­do­wa­ny aku­mu­la­tor. Ale je­śli pi­lot prze­oczy któ­ry­kol­wiek z dzie­siąt­ków prze­łącz­ni­ków w ka­bi­nie, jego błąd może kosz­to­wać ży­cie kil­ku­set lu­dzi. Sa­mo­lo­ty ko­mu­ni­ka­cyj­ne nadal zde­rza­ją się w po­wie­trzu i nadal spa­da­ją na zie­mię. Mimo obo­wiąz­ko­we­go wy­po­sa­że­nia sa­mo­lo­tów w sys­te­my GPWS (Gro­und Pro­xi­mi­ty War­ning Sys­tem – sys­tem ostrze­ga­nia o bli­sko­ści zie­mi) tyl­ko w roku 1992 do­szło do co naj­mniej dwu­na­stu wy­pad­ków typu CFIT (Con­trol­led Fli­ght Into Ter­ra­in – zde­rze­nie z zie­mią w lo­cie kon­tro­lo­wa­nym), w któ­rych zgi­nę­ło kil­ka­set osób.

Trze­ba za­cząć spo­glą­dać na wy­pad­ki i błę­dy le­żą­ce u ich pod­staw w in­nym niż do­tych­czas, znacz­nie szer­szym kon­tek­ście. Pora po­rzu­cić roz­pa­try­wa­nie po­szcze­gól­nych, ode­rwa­nych od sie­bie przy­pad­ków przez od­se­pa­ro­wa­nych od sie­bie ba­da­czy, za­mknię­tych każ­dy w swo­jej wła­snej wie­ży z ko­ści sło­nio­wej. Zbyt wie­lu ba­da­czy i za wie­le in­sty­tu­cji zda­je się za­ję­tych go­nie­niem tego sa­me­go kró­licz­ka, każ­dy ze swej stro­ny, kom­plet­nie igno­ru­jąc wy­sił­ki in­nych uczest­ni­ków na­gon­ki. Oczy­wi­ście ta­kie ba­da­nia nie będą się mo­gły obejść bez do­sko­na­łych fa­chow­ców od za­gad­nie­nia błę­dów po­peł­nia­nych w róż­nych, cza­sem bar­dzo od­mien­nych śro­do­wi­skach – na dro­gach, na to­rach, na mo­rzu czy w po­wie­trzu – ale ko­niecz­ne jest wresz­cie na­wią­za­nie współ­pra­cy i wy­mia­na do­świad­czeń na fun­da­men­cie wspól­ne­go zro­zu­mie­nia, że usta­le­nie i roz­po­zna­nie czyn­ni­ków ludz­kich jest nie­zbęd­ne do dal­sze­go po­zna­wa­nia ludz­kiej na­tu­ry. Przy­kła­dem jest omi­ja­ne do dziś sze­ro­kim łu­kiem za­gad­nie­nie wpły­wu typu oso­bo­wo­ści czło­wie­ka na po­peł­nia­ne przez nie­go po­mył­ki. To za­ba­gnio­ne pole mi­no­we kie­dyś w koń­cu musi się do­cze­kać na­leż­nej mu uwa­gi.

Po­trze­ba dal­sze­go po­stę­pu ba­dań nad przy­czy­na­mi ka­ta­strof jest zro­zu­mia­ła sama przez się. Po­ziom bez­pie­czeń­stwa w wie­lu pro­win­cjo­nal­nych li­niach lot­ni­czych, nie tyl­ko w kra­jach Trze­cie­go Świa­ta, ale tak­że w Ro­sji czy w Chi­nach, jest nie­moż­li­wy do za­ak­cep­to­wa­nia. Ogól­no­świa­to­wy kry­zys go­spo­dar­czy spra­wił, że li­nie lot­ni­cze oszczę­dza­ją przede wszyst­kim na bez­pie­czeń­stwie po­dróż­nych, utrzy­mu­jąc jed­no­cze­śnie czte­ro­pro­cen­to­we tem­po roz­wo­ju. W sa­mych tyl­ko la­tach 1990–1993 łącz­ne stra­ty li­nii lot­ni­czych wy­nio­sły po­nad 16 mi­liar­dów do­la­rów, co od­bi­ło się na pla­nach roz­wo­jo­wych i bie­żą­cej dzia­łal­no­ści wie­lu prze­woź­ni­ków. Pro­du­cen­ci sa­mo­lo­tów stra­ci­li wie­le za­mó­wień i mu­sie­li dra­stycz­nie ogra­ni­czyć pro­duk­cję. Mimo to w tym sa­mym cza­sie snu­je się nadal pla­ny pro­duk­cji sa­mo­lo­tów zdol­nych prze­wieźć ty­siąc pa­sa­że­rów (a na­wet dwa ty­sią­ce – w przy­pad­ku trans­por­tow­ców woj­sko­wych), my­śli się na­wet o stwo­rze­niu na­stęp­cy Con­cor­de’a. Wy­so­ki obec­nie po­ziom pu­blicz­ne­go za­ufa­nia do prze­woź­ni­ków lot­ni­czych może dra­stycz­nie spaść, je­śli w wy­ni­ku czyn­ni­ka ludz­kie­go znów doj­dzie do ka­ta­stro­fy na ska­lę Te­ne­ry­fy – albo i gor­szej.

Z dru­giej stro­ny po­cie­sza­ją­ce jest to, że prze­mysł lot­ni­czy za­czął wresz­cie do­strze­gać fun­da­men­tal­ne zna­cze­nie za­gad­nie­nia czyn­ni­ków ludz­kich. Bo­eing opra­co­wał i opu­bli­ko­wał Ac­ci­dent Pre­ven­tion Stra­te­gy , co sta­no­wi ka­mień mi­lo­wy na dro­dze po­stę­pu w uzna­niu teo­rii „zbio­ro­we­go błę­du”. W pra­cy tej po­now­nie prze­ana­li­zo­wa­no 232 po­waż­ne awa­rie i wy­pad­ki lot­ni­cze w dzie­się­cio­le­ciu po­prze­dza­ją­cym jej wy­da­nie i wy­mie­nia się aż 37 moż­li­wych czyn­ni­ków, któ­re się do nich przy­czy­ni­ły.

Do­szło w koń­cu do sy­tu­acji, w któ­rej inne bran­że szcze­gól­nie na­ra­żo­ne na kon­se­kwen­cje ludz­kich błę­dów, jak prze­mysł me­dycz­ny i nu­kle­ar­ny, przy­szły do bran­ży ko­mu­ni­ka­cyj­nej po na­ukę, jak pro­wa­dzić wła­sne ba­da­nia nad czyn­ni­ka­mi ludz­ki­mi. A wszyst­ko to dzię­ki roz­wo­jo­wi nad­zo­ru i kon­tro­li, usta­bi­li­zo­wa­nym i ure­gu­lo­wa­nym sie­ciom wy­mia­ny in­for­ma­cji oraz wpro­wa­dze­niu moż­li­wo­ści po­now­ne­go ba­da­nia daw­no za­mknię­tych spraw, któ­re do­pro­wa­dzi­ły do bar­dzo wy­so­kie­go obec­nie po­zio­mu bez­pie­czeń­stwa w ru­chu lot­ni­czym.

Wszy­scy po­trze­bu­je­my głę­bo­ko ugrun­to­wa­nej świa­do­mo­ści, jak ogrom­ne jest zna­cze­nie czyn­ni­ka ludz­kie­go we wszyst­kim, co ro­bi­my: złym i do­brym, suk­ce­sach i po­raż­kach. Do­pó­ki nie bę­dzie­my go­to­wi na przy­ję­cie wy­pły­wa­ją­cych z tego wnio­sków, wszel­ka na­uka z prze­szło­ści bę­dzie po nas nadal spły­wać jak woda po gęsi.Podziękowania

Pi­sząc tę książ­kę, za­cią­gną­łem dług wdzięcz­no­ści u tak wie­lu lu­dzi, że nie je­stem w sta­nie ich wszyst­kich tu­taj wy­mie­nić. To ci, któ­rzy zna­leź­li czas i ocho­tę na roz­mo­wę ze mną, ci, któ­rzy po­ma­ga­li mi na róż­ne spo­so­by, i wresz­cie ci, któ­rych książ­ki prze­stu­dio­wa­łem, ba­da­jąc swój te­mat.

Jed­nak spe­cjal­ne po­dzię­ko­wa­nia na­le­żą się ka­pi­ta­no­wi Ke­no­wi Be­ere’owi, by­łe­mu pi­lo­to­wi Bri­tish Air­ways, któ­re­go ol­brzy­mia wie­dza i do­świad­cze­nie ode­gra­ły klu­czo­wą rolę w pro­ce­sie po­wsta­wa­nia tej książ­ki. Dzię­ku­ję rów­nież jego żo­nie Bon­ny za czas i wy­si­łek, któ­rych nie szczę­dzi­ła, by nam po­móc, a tak­że Jo, cór­ce ka­pi­ta­na, któ­rej dzie­łem jest więk­szość za­miesz­czo­nych w książ­ce ry­sun­ków.

Dzię­ku­ję za wspa­nia­ło­myśl­ną po­moc i współ­pra­cę ka­pi­ta­no­wi Joh­no­wi Faulk­ne­ro­wi i au­stra­lij­skim li­niom lot­ni­czym Qan­tas. Je­stem rów­nież wdzięcz­ny Ro­nal­do­wi Ash­for­do­wi, dy­rek­to­ro­wi Dzia­łu Prze­pi­sów Bez­pie­czeń­stwa Za­rzą­du Lot­nic­twa Cy­wil­ne­go (CAA), i dr. R.M. Bar­ne­so­wi, głów­ne­mu le­ka­rzo­wi Dzia­łu Bez­pie­czeń­stwa i Ba­dań tej­że in­sty­tu­cji; Ke­no­wi Smar­to­wi, za­stęp­cy głów­ne­go in­spek­to­ra Ko­mi­sji ds. Ba­da­nia Wy­pad­ków Lot­ni­czych (AAIB); ka­pi­ta­no­wi Lau­rie­mu Tay­lo­ro­wi, by­łe­mu wi­ce­pre­ze­so­wi i se­kre­ta­rzo­wi wy­ko­naw­cze­mu Mię­dzy­na­ro­do­wej Fe­de­ra­cji Sto­wa­rzy­szeń Pi­lo­tów Li­nii Lot­ni­czych (IFAL­PA); ka­pi­ta­no­wi Jac­ko­wi Ni­chol­lo­wi, by­łe­mu dy­rek­to­ro­wi szko­le­nia Bri­tish Air­ways i Szko­ły Lot­ni­czej w Oks­for­dzie; dr. Ro­ge­ro­wi Gre­eno­wi z In­sty­tu­tu Me­dy­cy­ny Lot­ni­czej; ka­pi­ta­no­wi Mi­cha­elo­wi Sto­ne­he­we­ro­wi z Dan Air; ka­pi­ta­no­wi Ale­xo­wi de Si­lvie z Sin­ga­po­re Air­li­nes; ka­pi­ta­no­wi He­ino Ca­esa­ro­wi, sze­fo­wi Dzia­łu Ope­ra­cji Lot­ni­czych i Bez­pie­czeń­stwa Lu­fthan­sy; ka­pi­ta­no­wi Ed­ga­ro­wi Klöp­pin­ge­ro­wi, by­łe­mu pi­lo­to­wi Lu­fthan­sy; li­niom lot­ni­czym Swis­sa­ir, Pan Ame­ri­can i Uni­ted; au­stra­lij­skie­mu Biu­ru Śled­cze­mu Bez­pie­czeń­stwa Lot­ni­cze­go; ka­pi­ta­no­wi Ala­no­wi Gib­so­no­wi; a tak­że Bo­bo­wi Di­gna­mo­wi i re­dak­cji „Da­ily Mail” oraz fir­mie Re­dif­fu­sion Si­mu­la­tion za udo­stęp­nie­nie zdjęć ze swych ar­chi­wów.

Dzię­ku­ję tak­że pro­fe­so­ro­wi Nor­ma­no­wi Di­xo­no­wi, mo­je­mu wy­kła­dow­cy psy­cho­lo­gii na Uni­wer­sy­te­cie Lon­dyń­skim, któ­ry na­wet wte­dy, gdy opu­ści­łem mury uczel­ni, wciąż wspie­rał i sty­mu­lo­wał moje za­in­te­re­so­wa­nia za­gad­nie­niem czyn­ni­ków ludz­kich. Bar­dzo po­moc­ny był mi pro­fe­sor Ja­mes Re­ason z Uni­wer­sy­te­tu w Man­che­ste­rze, pio­nier i świa­to­wej sła­wy ba­dacz czyn­ni­ków ludz­kich. Chciał­bym tak­że po­dzię­ko­wać pro­fe­so­ro­wi Ear­lo­wi Wie­ne­ro­wi z Uni­wer­sy­te­tu Mia­mi, współ­re­dak­to­ro­wi fun­da­men­tal­ne­go dzie­ła Hu­man Fac­tors in Avia­tion, i oczy­wi­ście ze­spo­ło­wi re­dak­cyj­ne­mu wy­daw­nic­twa Me­thu­en: Ann Mans­brid­ge i Ale­xo­wi Ben­nio­no­wi.

Pi­sząc tę książ­kę i kon­tak­tu­jąc się ze wszyst­ki­mi ludź­mi, któ­rzy przy­czy­ni­li się do jej po­wsta­nia, wie­le się na­uczy­łem, ale chcę pod­kre­ślić, że w tej pró­bie zgłę­bie­nia i in­ter­pre­ta­cji czyn­ni­ków ludz­kich wszel­kie po­glą­dy, opi­nie, a tak­że po­peł­nio­ne przy jej two­rze­niu zwy­kłe ludz­kie błę­dy są wy­łącz­nie moje.Wstęp

29 wrze­śnia 1941 roku le­cia­łem sa­mo­lo­tem Wel­ling­ton wzdłuż wy­brze­ża Por­tu­ga­lii do Gi­bral­ta­ru. Le­cie­li­śmy w klu­czu trzech ma­szyn, z któ­rych każ­da była wy­po­sa­żo­na w ra­dar. Na Ska­le ro­bi­li­śmy przy­sta­nek w dro­dze na Mal­tę, skąd mie­li­śmy la­tać na noc­ne prze­chwy­ty­wa­nie kon­wo­jów wio­zą­cych za­opa­trze­nie dla wojsk Rom­m­la wal­czą­cych w Afry­ce Pół­noc­nej.

Po przy­by­ciu do Gi­bral­ta­ru do­wie­dzie­li­śmy się, że przed nami inny Wel­ling­ton, bę­dąc na po­łu­dnio­wym krań­cu Por­tu­ga­lii, skrę­cił w pra­wo za­miast w lewo i zo­stał uzna­ny za za­gi­nio­ny nad Atlan­ty­kiem – co wno­sząc ze spo­so­bu, w jaki prze­ka­za­no nam tę wia­do­mość, nie było ni­czym nad­zwy­czaj­nym.

Ale dla­cze­go? Jak mo­gło dojść do aż ta­kiej po­mył­ki?

To wy­da­rze­nie za­po­cząt­ko­wa­ło moje za­in­te­re­so­wa­nie zna­cze­niem czyn­ni­ków ludz­kich w wy­pad­kach lot­ni­czych.

W cza­sie gdy ope­ro­wa­li­śmy z Mal­ty, sa­mo­lo­ty le­cą­ce z Gi­bral­ta­ru czę­sto gu­bi­ły dro­gę i lą­do­wa­ły na bę­dą­cej w rę­kach wro­ga Sy­cy­lii. Inne, po­wra­ca­ją­ce z lo­tów bo­jo­wych, wo­do­wa­ły z bra­ku pa­li­wa. W pla­no­wa­niu i wy­ko­ny­wa­niu ope­ra­cji bo­jo­wych da­wa­ły o so­bie znać róż­ne, prze­waż­nie tra­gicz­ne w skut­kach po­mył­ki.

Po po­wro­cie do An­glii stu­dio­wa­łem ra­por­ty wy­wia­du RAF peł­ne ma­łych czer­wo­nych krzy­ży­ków po­ka­zu­ją­cych miej­sca, gdzie sa­mo­lo­ty roz­bi­ły się w gó­rach. Wi­dzia­łem mło­dych nie­opie­rzo­nych pi­lo­tów star­tu­ją­cych pod ką­tem pro­stym do osi pasa i sta­rych wy­gów, któ­rzy spa­da­li przed pro­giem pasa. Mło­dzi lu­dzie pró­bo­wa­li ro­bić wra­że­nie na dziew­czy­nach, prze­la­tu­jąc ni­sko nad ich do­ma­mi – po czym roz­bi­ja­li się, czę­sto gi­nąc na ich oczach. Pi­lo­ci bez prze­rwy za­po­mi­na­li otwo­rzyć pod­wo­zie i na­wet ry­czą­ca w ka­bi­nie sy­re­na sprzę­żo­na z wy­so­ko­ścio­mie­rzem, za­mon­to­wa­na prze­cież po to, by ostrze­gać, nie była w sta­nie im o tym przy­po­mnieć.

W kul­mi­na­cyj­nym mo­men­cie bi­twy o An­glię do­wód­ca Fi­gh­ter Com­mand¹, ge­ne­rał dy­wi­zji Hugh Do­wding, wście­kły, że tak wie­le bez­cen­nych Hur­ri­ca­ne’ów i Spit­fi­re’ów stra­co­no z po­wo­du zwy­kłej bez­myśl­no­ści, wy­słał do do­wód­ców baz okól­nik z żą­da­niem, aby win­ni ta­kich po­stęp­ków byli ka­ra­ni „z naj­wyż­szą su­ro­wo­ścią”.

Ła­two zro­zu­mieć jego iry­ta­cję, gdy weź­mie się pod uwa­gę, że wię­cej sa­mo­lo­tów stra­co­no wte­dy w wy­pad­kach niż na sku­tek dzia­łań prze­ciw­ni­ka.

Po woj­nie la­ta­łem w li­niach BOAC, z po­cząt­ku jako pierw­szy ofi­cer z ka­pi­ta­na­mi jesz­cze przed­wo­jen­nych Im­pe­rial Air­ways. Było wśród nich wie­lu mi­łych ludź­mi, ale byli też tacy, do któ­rych ide­al­nie pa­so­wa­ło prze­zwi­sko „la­ta­ją­cy ba­ron”, ja­kim ich ob­da­rza­no. W cza­sie lotu z ta­kim ka­pi­ta­nem at­mos­fe­ra w ka­bi­nie by­wa­ła bo­le­śnie na­pię­ta. Pierw­szy ofi­cer nie śmiał sprze­ci­wić się swo­je­mu zwierzch­ni­ko­wi, a już ucho­waj Boże wy­tknąć czy po­pra­wić błąd! Któ­re­goś razu do­sta­łem po ła­pach (do­słow­nie!), kie­dy się­gną­łem znad przy­pi­sa­ne­go mi kwa­dran­tu prze­pust­nic do nie­wła­ści­wie usta­wio­ne­go po­krę­tła stro­je­nia ra­dio­sta­cji, bo ka­pi­tan na­rze­kał, że nic nie sły­szy. Do­wie­dzia­łem się, że kie­dy bę­dzie chciał, że­bym coś zro­bił, wyda mi roz­kaz. Do­pó­ki to nie na­stą­pi, mam sie­dzieć ci­cho i się nie wtrą­cać.

BOAC miał wów­czas na tle in­nych li­nii wca­le nie­złe sta­ty­sty­ki bez­pie­czeń­stwa, ale do­cho­dzi­ło do wie­lu in­cy­den­tów z ob­lo­dze­niem, no­to­rycz­nie też wy­stę­po­wa­ły pro­ble­my z sil­ni­ka­mi tło­ko­wy­mi w cza­sie da­le­kich lo­tów trans­atlan­tyc­kich. Na świe­cie wy­da­rza­ło się wów­czas dzie­się­cio­krot­nie wię­cej wy­pad­ków lot­ni­czych niż dzi­siaj. Loty trwa­ły dłu­go i były bar­dzo mę­czą­ce, a do­pie­ro za­czy­na­no od­kry­wać i ba­dać zja­wi­sko prze­mę­cze­nia za­łóg i jego wpływ na efek­tyw­ność wy­ko­ny­wa­nia obo­wiąz­ków. Za­czą­łem iden­ty­fi­ko­wać i ba­dać tak­że inne czyn­ni­ki ludz­kie w ka­ta­stro­fach – kon­for­mizm, pro­ble­my z per­cep­cją i po­dej­mo­wa­niem de­cy­zji – te wszyst­kie, w któ­rych do wy­pad­ków do­cho­dzi­ło w wy­ni­ku sła­bo­ści ludz­kiej na­tu­ry, a nie błę­dów w tech­ni­ce pi­lo­ta­żu.

Kie­dy od­sze­dłem z BOAC, by roz­po­cząć ka­rie­rę pi­sar­ską, czyn­ni­ki ludz­kie sta­ły się moją pa­sją i po­lem ba­dań. Pi­sa­łem o czyn­ni­ku ludz­kim w wy­pad­kach lot­ni­czych i o skom­pli­ko­wa­nych cią­gach przy­czy­no­wych pro­wa­dzą­cych do ka­ta­strof, któ­re po­wszech­nie jesz­cze wów­czas zby­wa­no, to­piąc wszyst­ko w po­jem­nej kli­szy „błę­du pi­lo­ta”. Nie da się udo­wod­nić, że któ­ry­kol­wiek czyn­nik ludz­ki sam z sie­bie spo­wo­do­wał ka­ta­stro­fę – ale na­le­ży je uwzględ­niać, ba­da­jąc oko­licz­no­ści wy­pad­ków, za­uwa­żać po­wta­rza­ją­ce się sche­ma­ty i po­dej­mo­wać dzia­ła­nia ma­ją­ce za­po­biec po­wtó­rze­niu się sy­tu­acji.

Pew­ne­go razu do­szło do po­waż­ne­go wy­pad­ku w Pre­stwick, gdy sa­mo­lot KLM lą­do­wał w nie­sprzy­ja­ją­cych wa­run­kach po­go­do­wych. Ko­mi­sja po­wy­pad­ko­wa po raz ko­lej­ny uzna­ła za przy­czy­nę błąd pi­lo­ta. Uka­ra­ny ka­pi­tan na­pi­sał do mnie bar­dzo emo­cjo­nal­ny list, ża­ląc się na nie­spra­wie­dli­wość, któ­ra go spo­tka­ła. Po­tem do­sta­wa­łem jesz­cze ko­lej­ne li­sty od po­dob­nie nie­słusz­nie ob­wi­nio­nych lot­ni­ków, w tym od ka­pi­ta­na Har­ry’ego Fo­ote’a, któ­re­go hi­sto­rię opi­sa­łem w tej książ­ce.

Wte­dy, po tam­tych li­stach, prze­ko­na­łem się, że tym pro­ble­mem po­wi­nien się za­jąć psy­cho­log, któ­ry ma grun­tow­ną wie­dzę na te­mat la­ta­nia za­wo­do­we­go, ko­mu­ni­ka­cyj­ne­go. Nie zna­la­złem ta­kie­go, więc sam wró­ci­łem do szkol­nej ławy i zro­bi­łem ma­gi­ste­rium z psy­cho­lo­gii na Uni­wer­sy­te­cie Lon­dyń­skim. W efek­cie zo­sta­łem po­wo­ła­ny do po­łą­czo­ne­go ze­spo­łu Mi­ni­ster­stwa Lot­nic­twa i In­sty­tu­tu Me­dy­cy­ny Lot­ni­czej Kró­lew­skich Sił Po­wietrz­nych jako psy­cho­log zgłę­bia­ją­cy za­gad­nie­nia ob­cią­że­nia pra­cą i zmę­cze­nia za­łóg la­ta­ją­cych. Re­zul­ta­ty mo­ich ba­dań po­słu­ży­ły mi jako część do­ku­men­ta­cji do ko­lej­nej książ­ki, The Hu­man Fac­tor in Air­craft Ac­ci­dents, któ­ra uka­za­ła się w roku 1969. Pra­ca spo­tka­ła się z wiel­kim za­in­te­re­so­wa­niem, ale tak­że ol­brzy­mią dozą nie­do­wie­rza­nia, jako że po­ru­sza­ła te­mat do­tych­czas cał­ko­wi­cie nie­zna­ny. Po­wiedz ko­muś, że się myli – a jego re­ak­cja bę­dzie naj­lep­szą ilu­stra­cją zja­wi­ska wi­dze­nia tu­ne­lo­we­go. Coś o tym wiem – sam u sie­bie wie­lo­krot­nie za­uwa­żam iden­tycz­ne re­ak­cje.

Pew­ne­go dnia moja cór­ka na­kry­wa­ła rano do sto­łu i za­uwa­ży­łem, że po­ło­ży­ła wi­del­ce z pra­wej, a noże z le­wej stro­ny. Wy­tkną­łem to moim pa­niom, a na­stęp­ne­go dnia sam w po­śpie­chu na­kry­łem do śnia­da­nia. Usie­dli­śmy do sto­łu i… oka­za­ło się, że tym ra­zem to ja zro­bi­łem do­kład­nie ten sam błąd, kła­dąc wi­del­ce po pra­wej, a noże po le­wej stro­nie.

W 1962 roku na­pi­sa­łem po­wieść The Wind off the Sea, w któ­rej na ta­kich pro­ble­mach z la­te­ra­li­za­cją opar­łem treść in­try­gi. Gi­les Gor­don, zna­ny agent li­te­rac­ki i ju­ror The Book So­cie­ty, od­dał wów­czas na nią swój głos, choć w szran­ki sta­wa­ła gło­śna po­wieść Joh­na Wa­ina Stri­ke the fa­ther dead. Jak się po­tem do­wie­dzia­łem, za­wdzię­cza­łem ten za­szczyt temu, że Gi­les miał ta­kie same pro­ble­my z la­te­ra­li­za­cją jak mój bo­ha­ter – i jak wie­lu in­nych lu­dzi. Sam wie­lo­krot­nie prze­ży­łem z tego po­wo­du am­ba­ra­su­ją­ce przy­go­dy. Pa­mię­tam zwłasz­cza przy­pa­dek, gdy w cza­sie na­uki la­ta­nia z asy­me­trycz­nym cią­giem skon­tro­wa­łem ste­rem w pra­wo, po tym jak in­struk­tor, po­zo­ru­jąc awa­rię, wy­łą­czył pra­wy sil­nik. Za­miast wy­rów­nać lot, sa­mo­lot za­krę­cił ener­gicz­ne­go obe­r­ta­sa, a ja naja­dłem się wsty­du, na szczę­ście bez groź­nych kon­se­kwen­cji.

Po la­tach ko­ła­ta­nia do wie­lu drzwi, nie­ste­ty do­pie­ro w na­stęp­stwie ka­ta­strof z wie­lo­ma ofia­ra­mi śmier­tel­ny­mi, za­czę­to wresz­cie zwra­cać uwa­gę na po­stu­lo­wa­ne prze­ze mnie i wie­lu in­nych za­gad­nie­nie. Pro­ble­mem za­in­te­re­so­wa­ła się BBC i w 1970 roku przy­go­to­wa­no pro­gram o bez­pie­czeń­stwie w ru­chu lot­ni­czym, w któ­rym mia­łem wy­stą­pić. To była ty­po­wa te­le­wi­zyj­na py­sków­ka – na­prze­ciw­ko po­sa­dzo­no ka­pi­ta­na li­nii lot­ni­czych i le­ka­rza z BOAC, któ­ry na­pi­sał książ­kę o me­dy­cy­nie lot­ni­czej.

Pierw­szą rze­czą, jaką zo­ba­czy­łem po wej­ściu do stu­dia, był ol­brzy­mi czar­ny dziób sa­mo­lo­tu, od­cię­ty od resz­ty ka­dłu­ba. Słyn­ny pre­zen­ter te­le­wi­zyj­ny Da­vid Dim­ble­by za­pro­wa­dził mnie do nie­go i z dumą oświad­czył:

– Nie szczę­dząc ol­brzy­mich kosz­tów, BBC wy­na­ję­ła tę oto ka­bi­nę pi­lo­tów Tri­den­ta, żeby mógł pan za­de­mon­stro­wać, jak ła­two nie­wła­ści­wie od­czy­tać wska­za­nia i po­my­lić przy­ci­ski.

Wdra­pa­łem się do środ­ka. Przed­tem by­łem w ka­bi­nie Tri­den­ta może raz w ży­ciu, ale w tam­tych cza­sach ta­bli­ce przy­rzą­dów więk­szo­ści sa­mo­lo­tów opie­ra­ły się w du­żej mie­rze na stan­dar­do­wych sche­ma­tach roz­pla­no­wa­nia, więc by­łem pe­wien, że so­bie po­ra­dzę.

Ale po chwi­li za­czą­łem się roz­glą­dać i po­czu­łem, jak wło­sy sta­ją mi dęba. Nie by­łem w sta­nie roz­po­znać ani jed­ne­go ze­ga­ra, prze­łącz­ni­ka, dźwi­gni czy lamp­ki! Czu­łem się, jak­bym sie­dział w ka­bi­nie sa­mo­lo­tu Czar­no­księż­ni­ka z kra­iny Oz – nic nie było na swo­im miej­scu.

Pod­je­cha­ły ka­me­ry. Mie­li­śmy za­raz wcho­dzić na an­te­nę, bo to był pro­gram na żywo. Ogar­nię­ty prze­ra­że­niem, ukła­da­łem w my­ślach sło­wa, któ­re po­wi­nie­nem wy­gło­sić, i go­rącz­ko­wo po­szu­ki­wa­łem wła­ści­wych przy­rzą­dów. Za­sta­na­wia­łem się, co też ja po­wiem tym mi­lio­nom lu­dzi przy od­bior­ni­kach, kie­dy na­gle zo­ba­czy­łem na środ­ku ta­bli­cy spo­rej wiel­ko­ści po­krę­tło. Nie­mal w tej sa­mej chwi­li za­uwa­żył je za­glą­da­ją­cy mi przez ra­mię rów­nie skon­fun­do­wa­ny ka­pi­tan Tri­den­ta.

Na po­krę­tle du­ży­mi li­te­ra­mi było na­pi­sa­ne: ZRZUT BOMB.

I na­gle wszyst­ko sta­ło się ja­sne. To wca­le nie była ka­bi­na Tri­den­ta! To była ja­kaś te­atral­na czy fil­mo­wa de­ko­ra­cja, skła­da­na przez ko­goś, kto nie miał po­ję­cia, gdzie po­wi­nien być któ­ry ze­gar i włącz­nik!

Obu­rzo­ny ze­rwa­łem się z fo­te­la, wy­sze­dłem z ka­bi­ny i ra­zem z ka­pi­ta­nem od­mó­wi­li­śmy udzia­łu w tej ma­ska­ra­dzie.

Pro­gram po­zba­wio­ny głów­nej atrak­cji wie­le stra­cił. Ja mó­wi­łem, że pi­lo­tom zda­rza­ją się róż­ne nie­za­wi­nio­ne przez nich po­mył­ki, a ka­pi­tan za­prze­czał, że po­peł­nia­ją ja­kie­kol­wiek błę­dy. Od cza­su do cza­su le­karz BOAC zdo­łał się do­rwać do mi­kro­fo­nu, pró­bu­jąc nas po­go­dzić.

Roz­trzę­sio­ny po tych wszyst­kich wra­że­niach, po­je­cha­łem do ho­te­lu, w któ­rym za­trzy­ma­łem się na noc. Re­cep­cjo­ni­sta po­dał mi klucz i po­wie­dział:

– Pro­szę bar­dzo, 53 dla pana.

Wje­cha­łem na trze­cie pię­tro, zna­la­złem nu­mer 35 i pró­bo­wa­łem otwo­rzyć, ale klucz nie da­wał się ob­ró­cić. Ki­piąc z wście­kło­ści, zje­cha­łem na dół i wró­ci­łem na górę w to­wa­rzy­stwie re­cep­cjo­ni­sty, któ­ry za­wiózł mnie na pią­te pię­tro i bez żad­nych pro­ble­mów otwo­rzył moim klu­czem drzwi po­ko­ju 53.

Ten in­cy­dent po­twier­dził wszyst­ko, co pi­sa­łem o pro­ble­mach z la­te­ra­li­za­cją w książ­ce The Hu­man Fac­tor in Air­craft Ac­ci­dents. I nie był to ko­niec ty­po­wych pro­ble­mów wy­ni­ka­ją­cych z na­tu­ry ludz­kiej, któ­re u sie­bie od­kry­wa­łem. Po głęb­szym za­sta­no­wie­niu my­ślę, że gdy­bym zna­lazł się w oko­licz­no­ściach, ja­kie opi­su­ję w książ­ce, był­bym w sta­nie po­peł­nić te same po­mył­ki. I je­stem prze­ko­na­ny, że to samo do­ty­czy wie­lu – je­śli nie więk­szo­ści – z jej czy­tel­ni­ków.

Pi­lo­ci jed­nak za­prze­cza­ją swo­im błę­dom i ukry­wa­ją wpad­ki. Nie­któ­rzy my­ślą, że błę­dy przy­da­rza­ją się tyl­ko im, mają po­czu­cie winy i uwa­ża­ją, że le­piej do ni­cze­go się nie przy­zna­wać, aby nie na­ra­zić się prze­ło­żo­nym. Oba­wia­ją się, że kie­row­nic­two li­nii stra­ci do nich za­ufa­nie – a przy tym sami przed sobą nie chcą przy­znać się do po­mył­ki, aby nie stra­cić do­bre­go zda­nia o so­bie.

Pi­sząc tę książ­kę, nie mia­łem i nie mam in­ten­cji ob­wi­nia­nia lu­dzi, któ­rzy po­peł­ni­li opi­sa­ne w niej błę­dy. Cho­dzi mi je­dy­nie o to, aby na pod­sta­wie kon­kret­nych przy­kła­dów przed­sta­wić po­ten­cjal­ne ob­sza­ry za­gro­żeń. Pró­bu­ję wy­ka­zać, że błę­dy te wy­ni­kły z na­szej, ro­dza­ju ludz­kie­go jako ta­kie­go, ułom­nej na­tu­ry – i że jest to po pro­stu stan rze­czy, z któ­rym mu­si­my się po­go­dzić. W ostat­nich la­tach do­ko­nał się zna­czą­cy po­stęp w tej ma­te­rii – co­raz wię­cej pi­lo­tów nie boi się już przy­zna­wać do błę­dów, a opi­sy­wa­ne przez nich sy­tu­acje są ujaw­nia­ne i na­gła­śnia­ne. Nadal jed­nak pi­lo­ci bę­dą­cy bo­ha­te­ra­mi tych hi­sto­rii po­zo­sta­ją ano­ni­mo­wi w oba­wie przed na­ra­że­niem ich na sank­cje dys­cy­pli­nar­ne ze stro­ny kie­row­nic­twa li­nii.

Do­pó­ki nie bę­dzie się moż­na bez oba­wy o kon­se­kwen­cje przy­znać do po­peł­nie­nia błę­du lot­ni­cze­go le­żą­ce­go w ludz­kiej na­tu­rze, na­le­ży­cie zba­da­ne­go i po­wszech­nie uzna­ne­go za taki, do­pó­ty nie bę­dzie moż­li­we wła­ści­we zdia­gno­zo­wa­nie przy­czyn i od­kry­cie wła­ści­we­go re­me­dium. Nadal bę­dzie do­cho­dzi­ło do wy­pad­ków lot­ni­czych spo­wo­do­wa­nych przez czyn­nik ludz­ki i nig­dy nie prze­kro­czy­my „ostat­niej wiel­kiej ba­rie­ry” w roz­wo­ju lot­nic­twa.Da­vid Be­aty (1919–1999) – bry­tyj­ski pi­lot, pi­sarz i psy­cho­log. Stu­dio­wał hi­sto­rię w Oks­for­dzie. W cza­sie II woj­ny świa­to­wej za­cią­gnął się do Roy­alA­ir For­ce i wziąć udział w czte­rech mi­sjach lot­ni­czych, m.in. obro­nie Mal­ty i lą­do­wa­niu w Nor­man­dii. Przez kil­ka lat był pi­lo­tem bry­tyj­skich li­nii lot­ni­czych, kur­su­jąc nad Atlan­ty­kiem. Po suk­ce­sie swo­jej pierw­szej książ­ki w ca­ło­ści po­świę­cił się pi­sar­stwu – przez oko­ło czter­dzie­ści lat opu­bli­ko­wał trzy­dzie­ści po­wie­ści, tłu­ma­czo­nych i wy­da­wa­nych­na ca­łym świe­cie. Od lat sześć­dzie­sią­tych Be­aty ba­dał przy­czy­ny ka­ta­strof lot­ni­czych kla­sy­fi­ko­wa­nych jako błę­dy pi­lo­tów. Za­gad­nie­niu po­świę­cił kil­ka ksią­żek. Z cza­sem jego pra­ce włą­czo­no do lek­tur obo­wiąz­ko­wych w szko­łach pi­lo­tów, a on sam zo­stał od­zna­czo­ny Or­de­rem Im­pe­rium Bry­tyj­skie­go.
mniej..

BESTSELLERY

Kategorie: