Standardy i procedury w pielęgniarstwie onkologicznym - ebook

1 Kliniczne podstawy onkologii Andrzej Stanisławek, Marcin Rząca

1.1. Definicja i podział nowotworów

Nowotworem nazywamy nieprawidłową własną tkankę ustroju, która rozrasta się nadmiernie i w sposób nieskoordynowany z sąsiadującymi strukturami. Komórki nowotworowe nie reagują na bodźce ze strony organizmu żywiciela i wymykają się spod jego kontroli. Nowotwory złośliwe drogą naczyń krwionośnych i chłonnych rozprzestrzeniają się poza ognisko pierwotne, tworząc przerzuty. Nie są zatem chorobą miejscową, lecz uogólnioną. Do rozwoju nowotworu prowadzą zmiany genetyczne i epigenetyczne, powstałe m.in. przy udziale czynników zewnętrznych, związanych ze stylem życia (Deptała, 2006; Madej, 1999).

Podstawą klasyfikacji patomorfologicznej nowotworów jest ich podział na łagodne, złośliwe i pośrednie – miejscowo złośliwe:

■ Nowotwory łagodne rosną wolno, nie naciekają sąsiadujących tkanek. Zazwyczaj posiadają torebkę odgraniczającą guz od prawidłowych komórek organizmu, ponadto nie dają wznowy po doszczętnym usunięciu ani przerzutów odległych. Ich niekorzystne oddziaływanie na organizm zwykle związane jest z uciskiem lub wpływem na wydzielanie hormonów w przypadku guzów czynnych hormonalnie.

■ Nowotwory złośliwe rosną szybciej, zwykle są nieotorebkowane, naciekają więc sąsiednie tkanki. Swoją inwazją obejmują naczynia krwionośne i chłonne, dając przerzuty do innych części ciała. Często dają wznowy po usunięciu. Przez wydzielanie różnych substancji wpływają na funkcjonowanie m.in. układu odpornościowego organizmu, zmniejszając jego sprawność. Rozwijając się, pobierają z organizmu człowieka składniki odżywcze i doprowadzają do wyniszczenia organizmu (kacheksji). Nieleczone prowadzą do śmierci.

■ Nowotwory miejscowo złośliwe cechują się złośliwością miejscową. Podczas wzrostu naciekają i niszczą lokalne otoczenie i dają wznowy miejscowe nawet po całkowitym usunięciu, ale nie dają przerzutów; przykład: rak podstawnokomórkowy skóry (Górnicka i wsp., 2006; Kozakiewicz, 2004).

Nowotwory mogą wywodzić się ze wszystkich tkanek ustroju. Dzielimy je głównie na łagodne i złośliwe, a następnie w zależności od tkanki, z której się wywodzą i lokalizacji. Nazwa „rak” obejmuje nowotwory złośliwe pochodzenia nabłonkowego, w tym raka gruczołowego i płaskonabłonkowego. Nowotwory złośliwe pochodzenia nienabłonkowego wywodzące się z tkanek miękkich (łącznej, tłuszczowej i kostnej) to mięsaki, z tkanki nerwowej – m.in. glejaki, z układu limfatycznego – chłoniaki, z układu rozrodczego – rozrodczaki, a z komórek barwnikowych – czerniaki. Do grupy nienabłonkowych nowotworów złośliwych zaliczamy także nowotwory układu krwiotwórczego – białaczki. Niektóre nowotwory łagodne i złośliwe mają cechy wspólne dla różnych typów nowotworów (np. łagodny torbielakogruczolak i złośliwy mięsakorak) (ryc. 1.1) (Górnicka i wsp., 2006; Kornafel i wsp., 2011).

Rycina 1.1. Przykłady nowotworów uwzględniające podział na łagodne i złośliwe oraz pochodzenie tkankowe.

1.2. Charakterystyka etapów kancerogenezy

Kancerogeneza (onkogeneza) jest złożonym procesem, w którym biorą udział różne czynniki. W wyniku kumulacji genetycznych i epigenetycznych zmian w komórce i ich następstw powstają nowotwory. W kancerogenezie biorą udział następujące grupy genów:

■ protoonkogeny – kodują białka kontrolujące prawidłowy przebieg replikacji DNA, proliferacji i różnicowanie komórek;

■ geny supresorowe – kontrolują proces replikacji DNA, cykl komórkowy i proces apoptozy, warunkując stabilność genetyczną komórki; są zwane „strażnikami genomu”;

■ geny mutatorowe – kodują białka, które biorą udział w procesach naprawy DNA; ich inaktywacja prowadzi do zaburzeń procesów naprawczych DNA i zwiększa podatność na rozwój nowotworów; są zwane „opiekunami genomu”.

W procesie powstawania nowotworu najpierw dochodzi do mutacji na poziomie wyżej opisanych genów. W konsekwencji mutacji rozwijają się nieprawidłowe komórki, których mechanizmy obronne na poziomie molekularnym są upośledzone, co przyczynia się do szybszego wzrostu i powstawania kolejnych klonów komórek niekontrolowanych już przez organizm. Rozwój guza wymaga coraz większej ilości substancji odżywczych, dlatego na pewnym poziomie jego wzrostu naturalnie występujące ukrwienie staje się niewystarczające. Wówczas następuje proces angiogenezy, w wyniku którego powstają nowe naczynia krwionośne zaopatrujące guz. Istotną rolę w rozwoju nowotworu spełnia układ immunologiczny, którego zadaniem jest identyfikacja i niszczenie komórek nowotworowych. Wiele komórek nowotworowych ma zdolność do ukrywania się przed układem odpornościowym, sprzyja temu także wiele procesów towarzyszących nowotworzeniu. Zmiany genetyczne w zdrowej komórce zachodzą pod wpływem działania różnych czynników mutagennych. Są to czynniki: fizyczne (promieniowanie, np. UV, kosmiczne), chemiczne (zawarte w dymie tytoniowym, spalinach, azbest, metale ciężkie) oraz biologiczne (wirusy, pasożyty, procesy komórkowe, np. błędy replikacji).

Kancerogeneza jest procesem ciągłym, w którym wyróżnia się cztery etapy (Ball, 2008; Kozłowska i Łaczmańska, 2010; Siedlecki i Limon, 2007):

■ Etap preinicjacji – narażenia na czynniki kancerogenne przez kontakt z nimi, ekspozycję zawodową, niewłaściwe zachowania zdrowotne, np. palenie tytoniu, niezdrową dietę prowadzącą do otyłości, siedzący tryb życia. Ten etap trwa przez całe życie. Im dłuższy czas narażenia i im większa liczba obecnych czynników ryzyka, tym większe ryzyko powstania nowotworu.

■ Etap inicjacji, który rozpoczyna się od wystąpienia pierwszej, nieodwracalnej mutacji. Pod wpływem ekspozycji na kancerogeny i uszkodzenia w systemie naprawy DNA dochodzi do kolejnych mutacji, powstaje tor mutacyjny. Jeśli jedna mutacja z toru mutacyjnego została przekazana w drodze dziedziczenia, to czas transformacji ulega skróceniu z kilkunastu do kilku lat, co skutkuje bardzo szybkim rozwojem nowotworu.

■ Etap promocji, który charakteryzuje się nagromadzeniem licznych zmian genetycznych i w którym zwiększa się aktywność mitotyczna komórek nowotworowych. Dochodzi do pobudzenia aktywności genów odpowiadających za rozrost nowotworowy. Etap ten trwa zwykle kilka lat.

■ Etap progresji, w którym powstają kolejne zmiany w genomie szybko rozrastającego się guza, tworzą się kolejne klony komórek mających zdolność do swobodnej migracji i przemieszczania się w inne rejony organizmu, tworzących przerzuty. Zmiana nabiera charakteru złośliwego. Etap ten trwa od kilku miesięcy do kilku lat.

Z punktu widzenia onkogenezy proces nowotworowy uważa się za w pełni rozwinięty, gdy guz osiąga średnicę około 1 cm i zawiera około miliarda komórek. Zanim jednak nowotwór rozwinie się do takiego stopnia, wykazuje określoną dynamikę wzrostu oraz cechy zmienności morfologicznej. Fazę inwazyjną poprzedza faza przedinwazyjna mająca charakter miejscowy – rak przedinwazyjny i rak wewnątrznabłonkowy. Zmiany przedinwazyjne anatomicznie są ograniczone do obszaru nabłonka, z którego zmiana się wywodzi, i nie przekraczają jego błony podstawnej (zmiana in situ). Obecnie uważa się, że rak przedinwazyjny stanowi etap rozwoju raka inwazyjnego. Kiedy rozwijający się nowotwór przekroczy błony podstawne nabłonka i zacznie wnikać do łącznotkankowego podścieliska, rozpoczyna się faza inwazyjnego wzrostu raka. Dochodzi do naciekania okolicznych struktur, następnie wraz z rozwojem zmiany nowotworowej zaczynają powstawać przerzuty, a komórki nowotworowe rozsiewają się drogą naczyń chłonnych i krwionośnych. Naciekanie może mieć charakter wieloogniskowy, drobnoogniskowy lub rozproszony. Naciekanie podścieliska drobnymi ogniskami lub w sposób rozproszony charakteryzuje nowotwory o wyższym stopniu złośliwości. Wyróżnia się także nowotwory we wczesnej fazie wzrostu inwazyjnego – tzw. raki z minimalną inwazją (mikroinwazją). W przebiegu przedinwazyjnego raka gruczołu piersiowego mogą występować pojedyncze lub mnogie ogniska raka inwazyjnego, których maksymalny rozmiar jest mniejszy od 1 mm (Madej, 1999).

W przebiegu nowotworów łagodnych następuje wzrost rozprężający, podczas którego nowotwór uciska tylko okoliczne tkanki, ale nie nacieka podłoża narządu, w którym się rozrasta. Jeśli w wyniku rozrostu guza łagodnego nie dochodzi do żadnych dysfunkcji spowodowanych uciskiem, nowotwór nie musi być usuwany, gdyż nie ma zagrożenia, że powstaną przerzuty.

1.3. Metody oceny stopnia zaawansowania procesu nowotworowego

Każdy nowotwór w zależności od stopnia zaawansowania charakteryzuje się określonymi cechami, których poznanie pozwala na przyporządkowanie go do odpowiedniej grupy (stopnia).

Klasyfikacja nowotworów na podstawie stopnia zaawansowania pozwala w sposób poprawny i sprawny porozumiewać się profesjonalistom świadczącym usługi zdrowotne na rzecz pacjenta onkologicznego. Użyteczny schemat klasyfikacji nowotworu złośliwego musi zawierać cechy danego nowotworu określające jego przebieg. Aktualnie stopień zaawansowania procesu nowotworowego określa się najczęściej za pomocą klasyfikacji TNM i ogólnego stopnia zaawansowania choroby nowotworowej.

Klasyfikacja TNM w sposób przejrzysty określa rozmiar guza, fakt i zakres występowania przerzutów nowotworowych do regionalnego układu chłonnego i występowanie przerzutów odległych. Poszczególne składowe skrótu TNM oznaczają: T – guz (łac. tumor), N – węzły chłonne (łac. nodules) i M – przerzuty odległe (łac. metastases).

Dodatkowe oznaczenia (cyfry) przy każdej z liter T, N, M oznaczają:

■ T: T₀ – nie stwierdza się guza pierwotnego, T_(X) – brak możliwości oceny guza pierwotnego, T_(is) – nowotwór w stadium in situ, niedający przerzutów, T_(1–4) odzwierciedlają kolejne stopnie rozwoju pierwotnego ogniska nowotworu, uwzględniając m.in. rozmiar guza i fakt naciekania sąsiednich tkanek;

■ N: N₀ – węzły chłonne bez przerzutów nowotworowych, N_(x) – niemożność oceny faktu występowania przerzutów w węzłach chłonnych, N_(1–3) opisuje stopień inwazji nowotworowej obejmującej układ chłonny, uwzględniając odległość przerzutów od guza pierwotnego i ich liczbę;

■ M: M₀ – brak przerzutów odległych, M_(x) – brak możliwości oceny, M_(1–2) oznacza występowanie przerzutów odległych (Górnicka i wsp., 2006; Kozakiewicz, 2004; Madej, 1999).

Klasyfikacja kliniczna (cTNM) jest ustalana przed rozpoczęciem leczenia, natomiast patologiczna (histopatologiczna) (pTNM) – po operacji. Do oceny stopnia zaawansowania nowotworów wykorzystuje się m.in. badania fizykalne, obrazowe, endoskopowe i histopatologiczne.

Ocena ogólnego stopnia zaawansowania choroby nowotworowej obejmuje następujące stopnie:

■ stopień 0 – chorzy z nowotworem przedinwazyjnym (in situ);

■ stopień I – nowotwory we wczesnej fazie rozwoju;

■ stopień II – szerzenie się miejscowe i/lub niewielka inwazja nowotworowa w regionalnym układzie chłonnym;

■ stopień III – znaczny stopień zaawansowania miejscowego rozwoju nowotworu i/lub większy rozplem nowotworowy w regionalnym układzie chłonnym;

■ stopień IV – bardzo duże zaawansowanie rozwoju nowotworu, występowanie przerzutów odległych (Górnicka, 2006; Kozakiewicz, 2004; Szubstarski, 1993; Kordek i Jesionek-Kupnicka, 2004).

Klasyfikacja TNM jest kompatybilna z oceną ogólnego stopnia zaawansowania nowotworu. Zwykle do oceny stopnia złośliwości przyjmuje się podział trzy- lub czterostopniowy, jednak w odniesieniu do poszczególnych nowotworów zlokalizowanych w określonych narządach stosuje się bardziej szczegółowe i rozbudowane systemy charakterystyki guza, uwzględniające wiele istotnych cech procesu nowotworowego, specyficznych dla tego właśnie narządu (Kordek i Jesionek-Kupnicka, 2004).

W ocenie zaawansowania niektórych nowotworów stosowane są jeszcze inne klasyfikacje:

■ Kryteria oceny stopnia złośliwości czerniaka uwzględniają m.in.: typ komórkowy, sposób rozrostu (guzkowy, powierzchowne rozprzestrzenianie się), głębokość naciekania podścieliska (aktualnie ocenianą wg kryteriów Clarka i Breslowa), liczbę komórek w fazie podziału, obecność zatorów w naczyniach, lokalizację narządową (Deptała, 2006).

■ W nowotworach gruczołu piersiowego raki przewodowe inwazyjne są ponadto oceniane według trzystopniowej skali Blooma–Richardsona. Dokonuje się także oceny statusu receptorów hormonalnych (estrogenowego, progesteronowego i receptora HER2).

■ W raku płuca zasadnicze znaczenie w postępowaniu terapeutycznym ma podział na raki drobnokomórkowe i niedrobnokomórkowe (płaskonabłonkowy, gruczołowy), a także parametry czynności neuroendokrynnej komórek guza.

■ Oceniając raki gruczołu krokowego, uwzględnia się głównie cechy histoformatywne rozrostu według 10-punktowej skali Gleasona. Niższy wskaźnik punktowy odpowiada mniejszej złośliwości nowotworu i wiąże się z lepszym rokowaniem.

■ Ocena stopnia złośliwości nowotworów układu chłonnego opiera się m.in. na obrazie morfologicznym i immunohistochemicznym typie antygenowym rozrastającej się komórki. Na ogół stosuje się podział na typ ziarniczy i nieziarniczy (choroba Hodgkina). Chłoniaki nieziarnicze dzieli się na chłoniaki z komórek linii B, T i NK. W grupie każdego z wymienionych typów po uwzględnieniu przebiegu klinicznego daje się wyodrębnić chłoniaki o przebiegu: powolnym, agresywnym i bardzo agresywnym.

Zaawansowanie procesu nowotworowego jest elementem decydującym o wyborze metody postępowania leczniczego, a także o rokowaniu.

1.4. Epidemiologia nowotworów

Nowotwory towarzyszą ludzkości od zamierzchłych czasów. Organizm człowieka nie był w stanie przystosować się do gwałtownej zmiany trybu życia w ciągu ostatniego stulecia, co spowodowało znaczny wzrost częstości występowania chorób układu krążenia i nowotworów. Do wzrostu liczby zachorowań na nowotwory złośliwe przyczyniły się także inne procesy związane z uprzemysłowieniem i globalizacją – zanieczyszczenie środowiska i chemizacja przemysłu rolno-spożywczego. W ciągu kilku poprzednich dekad bardzo spopularyzowane zostało palenie tytoniu, przyczyna co najmniej ¹/₃ wszystkich nowotworów złośliwych. Efektem tych przemian jest lawinowy wzrost zachorowań na nowotwory, zwłaszcza w krajach wysokorozwiniętych, do których zalicza się także Polska.

1.4.1. Świat

Najczęściej występujące nowotwory złośliwe na świecie ujęto w tabeli 1.1.

Największą zapadalność na nowotwory wśród kobiet i mężczyzn obserwuje się w krajach Europy Zachodniej, Skandynawii, Ameryce Południowej, Kazachstanie i Australii. Wśród mężczyzn najwięcej zgonów spowodowanych nowotworami stwierdza się w Azji, Europie Wschodniej i Środkowej, natomiast wśród kobiet – w niektórych państwach afrykańskich, Europie Środkowej (w tym w Polsce), Kazachstanie, Mongolii i Argentynie.

1.4.2. Polska

Najczęściej występujące nowotwory złośliwe w Polsce (według danych Krajowego Rejestru Nowotworów) przedstawiono w tabeli 1.2.

W populacji polskich mężczyzn od prawie 15 lat utrzymuje się spadek częstości zachorowań i liczby zgonów na nowotwory płuca. Jednocześnie obserwuje się stały, dynamiczny wzrost częstości występowania nowotworów gruczołu krokowego. Najczęściej stwierdzane wśród kobiet nowotwory piersi od początku ubiegłej dekady wykazują niewielki spadek umieralności przy stale rosnącej zachorowalności. Nowotwory płuca są pierwszą nowotworową przyczyną zgonów wśród kobiet, wyprzedzając nowotwór piersi. W przypadku nowotworów jelita grubego u kobiet i mężczyzn obserwuje się tendencję wzrostową zarówno pod względem zachorowalności, jak i umieralności (Krajowy Rejestr Nowotworów, 2016).

Zachorowalność na nowotwory złośliwe w Polsce u obu płci jest niższa niż średnia dla krajów Unii Europejskiej: wśród mężczyzn o około 20%, a wśród kobiet o około 10% (lata 2009 i 2010). Natomiast umieralność z powodu nowotworów złośliwych jest w Polsce wyższa niż średnia dla krajów Unii Europejskiej – o około 20% u mężczyzn i około 10% u kobiet (Krajowy Rejestr Nowotworów, 2016).

Tabela 1.1
Nowotwory złośliwe na świecie w 2012 roku – najczęściej występujące i powodujące najwięcej zgonów (źródło: GLOBOCAN, 2012)

Lokalizacja/rodzaj nowotworu

Częstość występowania – współczynnik standaryzowany (na 100 tys.)

Liczba nowotworów × 1000 (kobiety i mężczyźni razem)

zapadalność

umieralność

nowych rozpoznań

zgonów

K

M

K

M

Płuco

16,7

34,9

14,0

30,9

1824

1589

Jelito grube i odbytnica

17,6

21,0

9,2

10,5

1360

693

Żołądek

9,2

17,7

7,3

13,2

951

723

Wątroba

6,5

15,6

6,4

14,6

782

745

Pęcherz moczowy

2,8

9,3

1,2

3,5

429

165

Przełyk

3,8

9,1

3,4

4,9

455

400

Białaczka

4,3

5,6

3,3

4,3

351

265

Tarczyca

6,6

1,9

0,8

0,4

298

39

Nerki

3,5

6,0

1,5

2,6

337

143

Trzustka

4,6

5,0

4,5

4,9

337

330

Jajniki

6,8

–

4,3

–

238

151

Sutek

47,8

–

14,9

–

1671

521

Szyjka macicy

15,1

–

7,6

–

527

265

Trzon macicy

9,1

–

2,2

–

319

76

Prostata

–

30,8

–

8,6

1094

307

Tabela 1.2
Nowotwory złośliwe w Polsce w 2012 roku – najczęściej występujące i powodujące najwięcej zgonów (źródło: Krajowy Rejestr Nowotworów)

Lokalizacja/rodzaj nowotworu

Częstość występowania – współczynnik standaryzowany (na100 tys.)

Liczba nowotworów (kobiety i mężczyźni razem)

zapadalność

umieralność

nowych rozpoznań

zgonów

K

M

K

M

Płuco

33,5

51,2

16,4

53,5*

21 837

22 616*

Okrężnica

10,8

17,2

7,2

12,4

9755

7409

Żołądek

4,8

11,6

4,1

11,3

5441

5317

Wątroba

1,5

3,2

1,8*

3,7*

1520

2027

Pęcherz moczowy

3,6

16,7

1,4

7,9

6589

3224

Przełyk

0,9

3,7

0,8

4,3*

1421

1575

Tarczyca

8,0

1,8

0,4

0,3

1641

282

Nerki

5,3

10,3

2,2

5,4

4819

2611

Trzustka

4,2

9,7

5,2*

7,9

3577

4772*

Jajniki

10,8

–

6,4

–

3544

2432

Sutek

51,9

–

14,1

–

17 144

5651

Szyjka macicy

8,9

–

4,8

–

2783

1669

Trzon macicy

15,1

–

2,7

–

5426

1162

Prostata

–

36,1

–

12,4

10 948

4199

* Liczba zgonów w przypadku niektórych nowotworów przewyższa liczbę nowych rozpoznań.

Piśmiennictwo

1. Ball J. Biologia molekularna w medycynie. Elementy genetyki klinicznej. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2008.

2. Deptała A. (red.). Onkologia w praktyce. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.

3. Didkowska J., Wojciechowska U., Zatoński W. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2011 roku. Krajowy Rejestr Nowotworów. Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, Warszawa 2013.

4. Foster R.S. Breast cancer detection and treatment. Arch. Surg. 2003; 138(4): 397–407.

5. Górnicka B., Ziarkiewicz-Wróblewska B., Wasiutyński A. Jak poprawnie interpretować wynik badania histopatologicznego – podstawy nowoczesnej diagnostyki patomorfologicznej nowotworów. W: Deptała A. (red.). Onkologia w praktyce. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.

6. Kordek R., Jesionek-Kupnicka D. Podstawy patologii onkologicznej. W: Kordek R., Jassem J., Krzakowski M., Jeziorski A. (red.). Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Via Medica, Gdańsk 2004.

7. Kornafel J., Mądry R., Bidziński M. i wsp. Nowotwory kobiecego układu płciowego. W: Kornafel J., Mądry R. (red.). Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych – 2011 rok. Via Medica, Gdańsk 2011.

8. Kozakiewicz B. (red.). Onkologia kliniczna. Wybrane zagadnienia. Borgis Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 2004.

9. Kozłowska J., Łaczmańska I. Niestabilność genetyczna – jej znaczenie w procesie powstawania nowotworów oraz diagnostyka laboratoryjna. Nowotwory. J. Oncology. 2010; 60(6): 548–553.

10. Madej J.A. Etiologia i patogeneza nowotworów. Alfa-Medica Press, Bielsko-Biała 1999.

11. Nowicka A., Rogala E., Wertel I. Układ immunologiczny w chorobie nowotworowej jajnika – sojusznik czy wróg? Ginekologia po Dyplomie. 2011; 13(3): 28–32.

12. Siedlecki J.A., Limon J. Choroby nowotworowe. W: Ball J. (red.). Biologia molekularna w medycynie. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2007.

13. Szubstarski F. Podstawy diagnostyki patomorfologicznej w onkologii. W: Pęszyński J. (red.). Onkologia w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Instytut Medycyny Wsi im. W. Chodźki, Polskie Towarzystwo Medycyny Ogólnej i Środowiskowej, Lublin 1993.

14. GLOBOCAN 2012, witryna internetowa, dostęp 12.01.2016.

15. Krajowy Rejestr Nowotworów, witryna internetowa, dostęp 14.01.2016.