Facebook - konwersja
Czytaj fragment
Pobierz fragment

Stany nagłe w psychiatrii - ebook

Data wydania:
1 stycznia 2016
Format ebooka:
EPUB
Format EPUB
czytaj
na czytniku
czytaj
na tablecie
czytaj
na smartfonie
Jeden z najpopularniejszych formatów e-booków na świecie. Niezwykle wygodny i przyjazny czytelnikom - w przeciwieństwie do formatu PDF umożliwia skalowanie czcionki, dzięki czemu możliwe jest dopasowanie jej wielkości do kroju i rozmiarów ekranu. Więcej informacji znajdziesz w dziale Pomoc.
czytaj
na tablecie
Aby odczytywać e-booki na swoim tablecie musisz zainstalować specjalną aplikację. W zależności od formatu e-booka oraz systemu operacyjnego, który jest zainstalowany na Twoim urządzeniu może to być np. Bluefire dla EPUBa lub aplikacja Kindle dla formatu MOBI.
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale Pomoc.
czytaj
na czytniku
Czytanie na e-czytniku z ekranem e-ink jest bardzo wygodne i nie męczy wzroku. Pliki przystosowane do odczytywania na czytnikach to przede wszystkim EPUB (ten format możesz odczytać m.in. na czytnikach PocketBook) i MOBI (ten fromat możesz odczytać m.in. na czytnikach Kindle).
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale Pomoc.
czytaj
na smartfonie
Aby odczytywać e-booki na swoim smartfonie musisz zainstalować specjalną aplikację. W zależności od formatu e-booka oraz systemu operacyjnego, który jest zainstalowany na Twoim urządzeniu może to być np. iBooks dla EPUBa lub aplikacja Kindle dla formatu MOBI.
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale Pomoc.
Czytaj fragment
Pobierz fragment
Produkt chwilowo niedostępny

Stany nagłe w psychiatrii - ebook

Podręcznik został napisany przez zespół specjalistów i praktyków z różnych dziedzin: psychiatrii, neuropsychiatrii, psychologii, psychoterapii i psychiatrii sądowej. Każdy z rozdziałów zaczyna się zwięzłym opisem przypadku tematycznie z nim związanym, często z komentarzem autora wskazującym istotne dla diagnozy i dalszego postępowania elementy. Treść książki oparta jest na własnych doświadczeniach klinicznych autorów oraz aktualnym piśmiennictwie. W rozdziałach 1-14 opisano zasady postępowania o określonych przypadkach, dalsze rozdziały poświęcone są psychoterapii, psychoedukacji na przykładzie schizofrenii, zagadnieniom prawnym, medycznym aspektom decyzji terapeutycznych, postępowaniu z pacjentem agresywnym, przymusowi bezpośredniemu oraz organizacji oddziału ostrych przyjęć. Całość napisana w zwięzły i jasny sposób, co ułatwia przyswojenie zawartej w publikacji wiedzy.
Książka będzie szczególnie przydatna w codziennej praktyce psychiatrów, psychologów, pielęgniarek psychiatrycznych, ratowników medycznych i pracowników socjalnych. Będzie również cennym źródłem informacji dla organizatorów psychiatrycznej służby zdrowia.

Spis treści

Przedmowa do wydania Polskiego
Wstęp
Objawy ostre
1. Ostre pobudzenie Peter Neu
1.1. Diagnostyka
1.2. Leczenie zorientowane na przyczynę
1.2.1. Majaczenie i zatrucia
1.2.2. Schizofrenia
1.2.3. Mania
1.2.4. Zaburzenia osobowości

2. Mutyzm, osłupienie, dysocjacja Peter Neu
2.1. Przyczyny
2.2. Diagnostyka i terapia

3. Myśli i zamiary samobójcze Stefan Röpke
3.1. Ocena ryzyka samobójstwa
3.1.1. Technika oceny ryzyka samobójstwa
3.1.2. Ewaluacja zachowań samobójczych z przeszłości
3.1.3. Inne czynniki ryzyka
3.2. Przyporządkowanie do choroby podstawowej
3.2.1. Zespół depresyjny
3.2.2. Zespoły psychotyczne
3.2.3. Niestabilność afektywna, napięcie i silne emocje negatywne
3.2.4. Kontekst sytuacji
3.2.5. Podwójne diagnozy
3.2.6. Inne problemy istotne klinicznie
3.3. Wypisać do domu czy przyjąć na leczenie stacjonarne?
3.3.1. Skierowanie do leczenia ambulatoryjnego
3.3.2. Ogólne wskazówki dotyczące przyjęcia na pobyt stacjonarny
3.3.3. Umieszczenie w zakładzie według Psychisch-Kranken-Gesetz (niemiecki odpowiednik ustawy o ochronie zdrowia psychicznego)
3.3.4. Postępowanie w zależności od zdolności mediacji
3.4. Terapia farmakologiczna i niefarmakologiczna
3.4.1. Tendencje samobójcze a epizod depresyjny
3.4.2. Ryzyko samobójstwa a intoksykacja alkoholem
3.4.3. Ryzyko samobójstwa a zaburzenia psychotyczne
3.4.4. Ryzyko samobójstwa a zaburzenia regulacji emocji
3.4.5. Ogólne strategie psychoterapeutyczne

4. Zespoły majaczeniowe Friedel M. Reischies
4.1. Proces diagnostyczny
4.1.1. Rozpoznanie różnicowe na poziomie objawów
4.1.2. Rozpoznanie różnicowe na poziomie zespołów
4.1.3. Określenie tła etiologicznego
4.1.4. Obserwacja przebiegu majaczenia
4.2. Leczenie
4.2.1. Plan postępowania i leczenie przyczynowe
4.2.2. Leczenie objawowe

5. Lęk Peter Neu
5.1. Proces diagnostyczny
5.2. Charakterystyka obrazu klinicznego w poszczególnych jednostkach chorobowych
5.2.1. Depresja
5.2.2. Zaburzenia lękowe
5.2.3. Zaburzenia psychotyczne
5.2.4. Nadużywanie substancji psychoaktywnych
5.2.5. Otępienie
5.2.6. Ostra reakcja na stres i zaburzenie stresowe pourazowe
5.2.7. Zaburzenia osobowości
5.3. Leczenie

Szczególne obrazy kliniczne chorób

6. Schizofrenia Peter Neu
6.1. Rozpoznanie i algorytm decyzyjny
6.2. Leczenie farmakologiczne
6.2.1. Substancje do podania pozajelitowego
6.2.2. Substancje podawane doustnie
6.2.3. Strategie zwiększające skuteczność leczenia oraz leczenie skojarzone
6.3. Leczenie niefarmakologiczne
6.3.1. Terapia przez kształtowanie otoczenia społecznego
6.3.2. Praca socjalna
6.3.3. Zajęcia ruchowe
6.3.4. Terapia zajęciowa

7. Intoksykacja i uzależnienie od substancji Sebastian Erbe
7.1. Rozpoznanie i algorytm decyzyjny
7.1.1. Intoksykacja
7.1.2. Zespół abstynencyjny
7.1.3. Nadużywanie i uzależnienie
7.2. Decyzje terapeutyczne oparte na obrazie klinicznym i zamierzonym celu
7.3. Leczenie farmakologiczne
7.3.1. Odstawienie alkoholu
7.3.2. Odstawienie benzodiazepin
7.3.3. Odstawienie opioidów
7.3.4. Odstawienie innych substancji
7.4. Leczenie niefarmakologiczne
7.5. Terapia osób bliskich – współuzależnienie
7.6. Współchorobowość

8. Zaburzenia osobowości Stefan Röpke
8.1. Proces diagnostyczny
8.1.1. Zaburzenia osobowości – wiązka A
8.1.2. Zaburzenia osobowości – wiązka B
8.1.3. Zaburzenia osobowości – wiązka C
8.1.4. Zaburzenia osobowości nieokreślone inaczej i zaburzenia mieszane
8.1.5. Dalsza diagnostyka
8.2. Leczenie farmakologiczne
8.2.1. Zaburzenia osobowości – wiązka A
8.2.2. Zaburzenia osobowości – wiązka B
8.2.3. Zaburzenia osobowości – wiązka C
8.3. Krótkoterminowe interwencje psychoterapeutyczne
8.3.1. Skłonności samobójcze
8.3.2. Samookaleczenie
8.3.3. Intoksykacja
8.3.4. Współwystępująca depresja
8.4. Długoterminowa psychoterapia

9. Mania Peter Neu
9.1. Rozpoznanie i algorytm decyzyjny
9.2. Leczenie farmakologiczne
9.2.1. Substancje do podania pozajelitowego
9.2.2. Substancje podawane doustnie
9.2.3. Częste połączenia
9.3. Leczenie pozafarmakologiczne

10. Depresja Peter Neu
10.1. Wskazania do leczenia na oddziale ratunkowym
10.2. Terapia biologiczna
10.2.1. Leki przeciwdepresyjne
10.2.2. Leki o działaniu antysuicydalnym
10.2.3. Leki przeciwpsychotyczne
10.2.4. Terapia elektrowstrząsowa
10.3. Leczenie niefarmakologiczne
10.3.1. Nadzór
10.3.2. Interwencje psychoterapeutyczne

11. Otępienie Friedel M. Reischies
11.1. Proces diagnostyczny
11.1.1. Analiza psychopatologiczna i neuropsychologiczna
11.1.2. Szczególne rozpoznania
11.1.3. Rozpoznanie nozologiczne
11.2. Leczenie
11.2.1. Podstawa prawna
11.2.2. Plan postępowania
11.2.3. Leczenie farmakologiczne
11.2.4. Leczenie niefarmakologiczne

12. Urazy psychiczne Christine Knaevelsrud
12.1. Klasyfikacja i częstość urazów psychicznych
12.1.1. Faza ostra
12.1.2. Ostre zaburzenie stresowe
12.1.3. Ostre zaburzenie stresowe pourazowe (PTSD, zespół stresu pourazowego)
12.2. Leczenie farmakologiczne
12.3. Leczenie niefarmakologiczne
12.3.1. Faza ostra
12.3.2. Ostre zaburzenie stresowe
12.3.3. Ostre zaburzenie stresowe pourazowe
12.3.4. Dygresja: Grupy ryzyka – help the helper!

13. Ciężarna z ostrą psychozą Peter Neu
13.1. Kryteria przemawiające za lub przeciw farmakoterapii
13.2. Leczenie farmakologiczne i terapia elektrowstrząsowa
13.2.1. Typowe neuroleptyki
13.2.2. Atypowe neuroleptyki
13.2.3. Benzodiazepiny
13.2.4. Leki stabilizujące nastrój
13.2.5. Leki przeciwdepresyjne
13.2.6. Terapia elektrowstrząsowa
13.3. Leczenie niefarmakologiczne
13.4. Okres poporodowy

14. Złośliwy zespół neuroleptyczny, katatonia złośliwa i zespół serotoninowy Peter Neu
14.1. Obraz kliniczny, patogeneza i patofizjologia
14.1.1. Złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN)
14.1.2. Katatonia złośliwa
14.1.3. Zespół serotoninowy
14.2. Diagnostyka i leczenie

Psychoterapia i psychoedukacja

15. Psychoterapia Peter Neu
15.1. Specyfika psychoterapii na oddziale zajmującym się objawami ostrymi
15.2. Interwencje w terapii behawioralnej
15.2.1. Warunkowanie
15.2.2. Plany wzmacniające zachowania
15.2.3. Uczenie się przez obserwację
15.2.4. Umowy dotyczące zachowania
15.2.5. Tworzenie aktywności
15.3. Związek terapeutyczny

16. Psychoedukacja na przykładzie schizofrenii Katrin Körtner i Friederike Schmidt
16.1. Przedmiot i struktura rozdziału
16.2. Psychoedukacja w lecznictwie stacjonarnym
16.2.1. Warunki prowadzenia psychoedukacji
16.2.2. Podejście terapeutyczne do psychoedukacji
16.2.3. Interaktywne kształtowanie sesji grupowej
16.3. Główne tematy będące przedmiotem psychoedukacji
16.3.1. Objawy
16.3.2. Modele wyjaśniające koncepcję choroby
16.3.3. Leczenie farmakologiczne
16.3.4. Profilaktyka nawrotów, wczesne sygnały ostrzegawcze, plan działania w sytuacjach kryzysowych
16.3.5. Aktywizacja zasobów
16.3.6. Pozostałe tematy
16.4. Radzenie sobie z trudnymi objawami i zachowaniami
16.4.1. Brak wglądu w chorobę, dysfunkcjonalne lub psychotycznie zniekształcone koncepcje choroby
16.4.2. Depresja, lęk, wstyd i poczucie małej wartości

Sądowe i etyczne aspekty leczenia

17. Sądowe aspekty leczenia objawów ostrych Steffen Lau
17.1. Aspekty medyczno-prawne
17.1.1. Obowiązek udzielenia opieki medycznej
17.1.2. Obowiązek staranności
17.1.3. Obowiązek prowadzenia dokumentacji
17.1.4. Obowiązek umożliwienia wglądu w dokumentację
17.1.5. Obowiązek zrozumiałego informowania
17.2. Zasada opiniowania sądowo-psychiatrycznego
17.3. Przymusowe leczenie
17.3.1. Umieszczenie pacjenta w szpitalu zgodnie z przepisami publiczno-prawnymi
17.3.2. Umieszczenie pacjenta w szpitalu zgodnie z przepisami cywilno-prawnymi
17.3.3. Zagrożenie własnego życia lub zdrowia
17.3.4. Zagrożenie życia lub zdrowia innych osób
17.3.5. Konieczność podjęcia leczenia
17.4. Opieka
17.5. Zdolność do czynności prawnych
17.6. Zdolność do sporządzania testamentu
17.7. Zdolność do prowadzenia pojazdów mechanicznych

18. Medyczno-etyczne aspekty decyzji terapeutycznej Peter Neu
18.1. Opis problemu
18.2. Postępowanie
18.2.1. Ocena rokowania
18.2.2. Ocena niepożądanego wpływu leczenia
18.2.3. Negatywne następstwa wynikające z zaniechania leczenia
18.2.4. Konsekwencje decyzji terapeutycznej

19. Agresja i deeskalacja Peter Neu
19.1. Czynniki ryzyka wynikające z agresywnego zachowania
19.1.1. Ataki agresji w przeszłości
19.1.2. Spożycie alkoholu
19.1.3. Zaburzenia osobowości
19.1.4. Objawy pozytywne (psychotyczne)
19.1.5. Płeć męska
19.1.6. Zaburzenia metabolizmu serotoniny
19.2. Środki zapobiegawcze wobec agresji
19.3. Postępowanie przy wybuchu agresji
19.4. Narzędzia do oceny zachowań agresywnych

20. Unieruchomienie Peter Neu
20.1. Przeprowadzenie unieruchomienia
20.2. Dokumentacja
20.3. Psychiczne obciążenie personelu
20.4. Pomoc innych służb

21. Struktury organizacyjne na oddziale zajmującym się objawami ostrymi Peter Neu
21.1. Zamknięte drzwi – wyzwanie dla pacjentów i personelu
21.2. Palenie
21.3. Wyposażenie i zespół opieki medycznej
Skorowidz

Kategoria: Medycyna
Zabezpieczenie: Watermark
Watermark
Watermarkowanie polega na znakowaniu plików wewnątrz treści, dzięki czemu możliwe jest rozpoznanie unikatowej licencji transakcyjnej Użytkownika. E-książki zabezpieczone watermarkiem można odczytywać na wszystkich urządzeniach odtwarzających wybrany format (czytniki, tablety, smartfony). Nie ma również ograniczeń liczby licencji oraz istnieje możliwość swobodnego przenoszenia plików między urządzeniami. Pliki z watermarkiem są kompatybilne z popularnymi programami do odczytywania ebooków, jak np. Calibre oraz aplikacjami na urządzenia mobilne na takie platformy jak iOS oraz Android.
ISBN: 978-83-200-5117-9
Rozmiar pliku: 1,6 MB

FRAGMENT KSIĄŻKI

PRZEDMOWA DO WYDANIA POLSKIEGO

Stany nagłe są codziennością każdego praktykującego psychiatry, a ich zwięzły, rzetelny i systematyczny przegląd wraz z metodami postępowania jest bardzo potrzebny. Książka w konkretnej i uporządkowanej formie przedstawia sposoby radzenia sobie w trudnych, codziennych sytuacjach. Bardzo mocną stroną podręcznika jest jego głębokie osadzenie w rzeczywistości psychopatologicznej i poważne traktowanie pierwszych godzin kontaktu z chorym.

Wartościową treścią jest też omawianie elementów psychoterapii możliwych do zastosowania w stanie ostrych zaburzeń psychicznych, obok standardowego leczenia farmakologicznego. Postępowanie jest zawsze omawiane kompleksowo, bez niepotrzebnej dychotomii między psycho- a farmakoterapią.

Podręcznik warto czytać uważnie, bo autorzy, poruszający się stale w obrębie psychiatrii ratunkowej, przedstawiają zalecenia różniące się w niektórych punktach od naszych, a niemieckie rozwiązania prawne są też nieco odmienne.

Redagując tłumaczenie książki powstałej w innym kraju, nie sposób uciec od porównania obcego – w tym wypadku niemieckiego – i naszego sposobu myślenia o sposobie i warunkach wykonywania zawodu psychiatry.

Publikacja dotycząca stanów nagłych w psychiatrii opisuje też organizację „psychiatrycznych oddziałów ratunkowych”, które niestety nie są codziennością polskiej psychiatrii. Szczególne uznanie budzi fakt, że zarówno pacjenci, jak i pracownicy są traktowani poważnie, a konieczność zapewnienia właściwych – osobowych i psychologicznych oraz lokalowych – warunków leczenia jest oczywista.

Poszczególne rozdziały mają różnych autorów i tłumaczy, więc styl książki nie jest jednolity, ale zapoznanie się z obyczajami oraz poglądami sąsiadów jest zarówno ciekawe, jak i pożyteczne. Zachęcam do lektury!

Robert PudloWSTĘP

„Stany nagłe w psychiatrii” są przede wszystkim skierowane do czynnych zawodowo psychiatrów klinicznych, psychologów pracujących w klinikach, lekarzy urzędowych służb socjalno-psychiatrycznych i psychiatrycznego personelu pielęgniarskiego. Podręcznik przygotowuje do właściwej oceny zarówno codziennych, jak i rzadszych sytuacji oraz do leczenia chorób powodujących stany nagłe w psychiatrii. Ponadto jest on skierowany do lekarzy niewykonujących zawodu psychiatry, np. lekarzy pogotowia ratunkowego lub lekarzy innych specjalności pracujących w służbach ratunkowych, którzy mają małe doświadczenie z ostrymi obrazami klinicznymi zaburzeń psychicznych lub nie posiadają go wcale.

Podręcznik ten powinien pomóc im bezpiecznie i bezstresowo odbywać dyżury nocne oraz przyjmować pacjentów do szpitala. Oprócz tego oferuje on wiele przydatnych informacji dotyczących organizacji ostrego dyżuru, od której zależy efektywna i skuteczna terapia.

Przeznaczenie podręcznika

Niniejszy podręcznik napisany jest z punktu widzenia praktykującego lekarza, który leczy pacjentów i towarzyszy im podczas choroby. Zaczyna się on od przedstawienia „objawów ostrych” na podstawie sytuacji, w której lekarz podczas nocnego dyżuru na oddziale ratunkowym lub w innych okolicznościach wystąpienia nagłego przypadku musi leczyć pacjenta, u którego przeważają objawy ostre, i który ma do swojej dyspozycji jedynie typowe, ograniczone możliwości postawienia diagnozy i przeprowadzenia wywiadu lekarskiego. Opisy są przedstawiane zdecydowanie z punktu widzenia lekarza, który prawie sam musi stanąć w obliczu trudnej sytuacji. Podręcznik podaje szczegółowe wskazówki wspierające skuteczne leczenie w takich warunkach.

Część „Szczególne obrazy kliniczne chorób” dotyczy podostrego stanu, np. takiego, który ma miejsce u pacjenta następnego dnia rano po przyjęciu go na pobyt stacjonarny. Na tym etapie lekarz może uzyskać więcej informacji o pacjencie i przeprowadzić szczegółową diagnostykę. W rozdziałach zamieszczono zalecenia dla lekarza dotyczące podjęcia możliwych, dalszych środków, które należy następnie wykorzystać w długoterminowo zaplanowanej i opracowanej terapii.

W części „Psychoterapia i psychoedukacja” objaśniono możliwości zastosowania psychoterapii na oddziale zajmującym się objawami ostrymi, która powinna nastąpić w szczególnych warunkach i za pomocą innych środków niż zazwyczaj. Ponadto opisano opracowanie koncepcji i struktury terapeutycznej psychoedukacji na oddziale zajmującym się objawami ostrymi.

Ostatnia część książki obejmuje niezbędne oraz szczególne aspekty prawne i etyczne leczenia psychiatrycznego oraz porusza problemy agresji i jej deeskalacji w przebiegu chorób psychiatrycznych. W ostatnim rozdziale proponuje się ukształtowanie i organizację oddziału zajmującego się objawami ostrymi.

Uwaga: jest zrozumiałe, że kilka zespołów lub też objawów ma znaczenie w większej liczbie chorób. W przypadku majaczenia wynikającego z odstawienia alkoholu przeważającym objawem może być agresja wobec innych osób; dominującym elementem obrazu klinicznego mogą też być napady drgawek lub halucynacje z towarzyszącym lękiem. Stąd może się zdarzyć, że kilka zespołów objawów opisano w różnych rozdziałach podręcznika.

W tekstach, w większości przypadków, wybrano męską formę podczas określania osób. To nie daje pierwszeństwa żadnej płci, zdecydowano tak dla ułatwienia odbioru. Inna forma byłaby równie dobrym wyborem.

Wytyczne – orientacja

Stany nagłe w psychiatrii odwołują się do takiej liczby badań, ile wymaga tego dokładny, naukowy sposób postępowania. Dlatego też niniejszy podręcznik opiera się przede wszystkim na gruntownym doświadczeniu klinicznym autorów. Tam, gdzie to było możliwe, odnotowano w tekście uwagi dotyczące postępowania opartego na wytycznych. Ponadto autorzy odwołują się do Niemieckiego Towarzystwa Psychiatrii, Psychoterapii i Neurologii (DGPPN).

Dowody-wytyczne zostały zdefiniowane w oparciu o zalecenia amerykańskiej Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) w następujący sposób:

Ia: Metaanaliza, która podsumowuje przynajmniej trzy randomizowane badania kontrolne.

Ib: Metaanaliza, która podsumowuje przynajmniej jedno randomizowane badanie kontrolne lub mniej niż trzy badania. IIa: Metaanaliza, która podsumowuje przynajmniej jedno nierandomizowane badanie kontrolne z metodycznie pełnowartościowym designem.

IIb: Metaanaliza, która podsumowuje przynajmniej jedno prawie eksperymentalne badanie z metodycznie pełnowartościowym designem.

III: Metaanaliza, która podsumowuje przynajmniej jedno nieeksperymentalne, opisowe badanie (badanie porównawcze, badanie korela-cyjne, serie przypadków).

IV: Raport/zalecenia komitetu ekspertów, kliniczne doświadczenia uznanych autorytetów.

Stopień zaleceń opiera się na wyżej wymienionej instytucji i wynika z następujących zasad:

Stopień A: Metoda leczenia uzyskuje ten stopień zaleceń, jeśli wystąpiły dla tej metody badania kategorii Ia lub Ib.

Poziom B: Metoda leczenia uzyskuje ten stopień zaleceń, jeśli wystąpiły dla tej metody badania kategorii IIa, IIb lub III.

Poziom C: Metoda leczenia uzyskuje ten stopień zaleceń, jeśli wystąpiły dla tej metody badania kategorii IV.

Podziękowania

Chciałbym najpierw podziękować współpracującym ze mną autorkom i autorom, którzy z tak wielką innowacją i kreatywnością przyczynili się do powstania tego podręcznika. Planowanie i kształtowanie książki wspólnie z nimi uczyniły z pracy przyjemność.

Serdeczne podziękowana dla pani Annette Gorka-Schleger za opracowanie części o pracy społecznej, pani Catharinie Wendland za część o terapii zajęciowej i pani Beatrix Caspar za część o kinezyterapii na oddziale zajmującym się objawami ostrymi.

Szczególnie chciałbym podziękować także moim koleżankom i kolegom, którzy wraz ze mną pracowali na oddziale zajmującym się objawami ostrymi i którzy zawsze byli gotowi wypróbowywać nowe pomysły i wprowadzać je w życie. W szczególności chciałbym podziękować zespołowi pielęgniarskiemu I Oddziału Psychiatrycznej Kliniki Charité w Berlinie i lekarzom, którzy długo wzbogacali oddział poprzez swoje zaangażowanie. Na szczególne podziękowania zasługują: Dr Katrin Körtner, Dr Juri Katchanov, Dr Johann Rentzsch, Sharif Bahrim, Ana Gomez-Carrillo de Castro, Dr Carolin Opgen-Rhein, Dr Eva Brandl, Priv.-Doz. Dr Konstantin Prass i Priv.-Doz. Dr Orhan Aktas.

Ponadto chciałbym podziękować wydawnictwu Schattauer Verlag, a szczególnie Dr Petrze Mülker, która natychmiast przystała na propozycję, żeby mój nowy pomysł zamienić w projekt książkowy i by mu towarzyszyć.

Berlin, wiosna 2011

Peter NeuROZDZIAŁ 1 Ostre pobudzenie Peter Neu

Opis przypadku

W nocy do kliniki zostaje przywieziony przez policję mężczyzna w wieku ok. 25 lat. Przechodnie wezwali policję, ponieważ włóczył się on bez celu po ruchliwej ulicy i demolował zaparkowane samochody. Po przybyciu funkcjonariusze zagadnęli mężczyznę, który odpowiadał niezrozumiale i odszedł. W chwili, gdy funkcjonariusze chcieli go zatrzymać, rzucił się na nich, co było powodem przewiezienia do kliniki psychiatrycznej. Lekarz dyżurny zbiera następujący wywiad: Pacjent jest przytomny, jednak nie odpowiada na pytania w ogóle lub w sposób niezrozumiały. Ma na sobie dobrej jakości ubranie stosowne do wieku. Włosy są rozczochrane, ale sprawiają wrażenie zadbanych. Od pacjenta czuć ostry zapach, którego przyczyny nie można ustalić. Nie można ocenić zaburzeń myślenia logicznego oraz zaburzeń świadomości. Z zachowania pacjenta wynika, że prawdopodobnie występują omamy, ponieważ co chwilę do siebie szepcze, po czym nagle wymawia krótkie oderwane zdania w kierunku ściany. Psychomotorycznie bardzo niespokojny, biega tam i z powrotem. Widoczne jest rozdrażnienie narastające do agresji fizycznej. Brak poczucia choroby.

Powyższy przykład pokazuje pewną konstelację problemów typową dla dyżuru nocnego, która charakteryzuje się w sposób następujący:

• Nie da się zebrać pełnego, psychopatologicznego, neurologicznego i internistycznego wywiadu, ponieważ pacjent nie współpracuje.

• Przeprowadzenie diagnostyki dodatkowej: pobranie krwi, szybki test narkotykowy, badanie alkomatem, EKG, tomografia komputerowa (TK), badanie płynu mózgowo-rdzeniowego jest niemożliwe lub ograniczone z powodu braku współpracy i ograniczonych możliwości na nocnym dyżurze.

• Zebranie wywiadu od rodziny/bliskich jest niemożliwe lub ograniczone.

• Mimo to stan pacjenta wymaga natychmiastowego leczenia.

Najpilniejszym zadaniem jest uzyskanie poprawy umożliwiającej przeprowadzenie wyczerpującej diagnostyki. Postępowanie doraźne powinno być dla pacjenta skuteczne i powodować jak najmniej objawów niepożądanych.

1.1. Diagnostyka

Kiedy policjanci przywożą na oddział pacjenta z objawami ostrego pobudzenia, lekarz powinien się upewnić, czy będzie jeszcze potrzebował ich pomocy na miejscu. Dla pacjenta obecność policji oznacza zazwyczaj dodatkowe zdenerwowanie, niekiedy jednak jest to jedyne rozwiązanie, aby zapewnić postępowanie bez użycia siły, szczególnie że na dyżurze nocnym jest mało personelu.

Rycina 1.1. Możliwości terapii pozajelitowej w leczeniu ostrym różnych chorób podstawowych. Opisane opcje dotyczą przypadków podobnych do przypadku przedmiotowego (patrz str. 3). Gdyby np. były dostępne informacje dotyczące pewnych przyczyn delirium lub jeśli pacjent byłby gotów przyjmować leki doustnie, wówczas przepis leczenia wyglądałby zupełnie inaczej.

Lekarz powinien spokojnym i życzliwym tonem przedstawić się pacjentowi jako pomocnik. Jedynym źródłem wywiadu zbieranego od innych osób są zazwyczaj funkcjonariusze, którzy przywożą pacjenta. Policjanci mogą opisać jego zachowanie i sytuację, w której go zastali. Opisy te dostarczają pierwszych informacji na temat zaburzeń leżących u podstaw oraz wskazówek, czy zachodzi zagrożenie agresją. Lekarz powinien o to zapytać (np. „Czy pacjent użył przemocy wobec panów, w jakich okolicznościach?”). W opisywanym przypadku pacjent – zgodnie z informacją – szybko stał się agresywny wobec obcych; stanowi to wskazówkę, że być może również w klinice istnieje takie zagrożenie, i może być jednocześnie podstawą decyzji do szybkiego wdrożenia terapii lekowej.

Lekarz powinien dowiedzieć się od funkcjonariuszy, czy przeszukali pacjenta na okoliczność posiadania niebezpiecznych przedmiotów. Jeśli to nie nastąpiło, wówczas lekarz może poprosić policjantów, aby przeprowadzili przeszukanie oraz pozostali tak długo, aż uzyska on pełny obraz pacjenta.

Jeżeli – inaczej niż w powyższym opisie przypadku – wywiad od rodziny/bliskich nie nasuwa podejrzenia agresji wobec obcych, rozsądne jest przeprowadzenie obserwacji zachowania, jeśli umożliwiają to warunki lokalowe. Lekarz powinien zaproponować pacjentowi jedzenie i napoje, po czym zostawić go na chwilę samego. Pacjent ma dzięki temu możliwość ochłonięcia po minionych wydarzeniach, a lekarz – dzięki obserwacji zachowania – może wyciągnąć dalsze wnioski co do choroby podstawowej. Następnie może nastąpić, o ile to możliwe, wywiad lekarski, którego celem jest z jednej strony eksploracja objawów, z drugiej zaś uspokojenie pacjenta.

Jeżeli jednak – tak jak w opisie przypadku – nadal istnieje zagrożenie agresją, konieczne jest postępowanie farmakologiczne, a czasem i zastosowanie przymusu bezpośredniego. Opcje terapii w tym zakresie zostały przedstawione w rozdziale 1.2, natomiast obszerne wyjaśnienia dotyczące unieruchomienia znajdują się w rozdziale 19.

W opisanym przypadku przyjmujemy, że w rachubę wchodzi tylko pozajelitowe podanie leku, ponieważ z powodu braku poczucia choroby pacjent nie wykazuje woli współpracy, a narastające pobudzenie wymaga szybkiego działania. Powoduje to ograniczoną możliwość wyboru leku, co zwiększa ryzyko wystąpienia niepożądanych skutków ubocznych. Ponadto możliwości działania zostają ograniczone przez skąpy wywiad.

Przed wyborem postępowania konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej. W omawianym przypadku należy uwzględnić następujące możliwości: majaczenie/zatrucie, schizofrenia, mania i zaburzenia osobowości. Na rycinie 1.1 przedstawiono różne możliwości leczenia, odpowiadające wymienionym wyżej rozpoznaniom. W niektórych przypadkach celowe byłoby połączenie substancji z poszczególnych okienek. W tabeli 1.1 przedstawiono substancje podawane pozajelitowo, wskazane w różnych sytuacjach klinicznych. Ponadto zestawiono dawki początkowe i okres półtrwania, który przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych jest równie ważny.

Tabela 1.1. Substancje aplikowane pozajelitowo o szybkim działaniu

------------------ ----------------------------------------- ------------------------------------------------------------------
Substancja Czas połowicznej przemiany Zalecana dawka początkowa*
Haloperidol 12–36 godz. 10 mg i.m. lub i.v.**
Benzodiazepina W zależności od substancji 1,5–40 godz. Lorazepam 2 mg, diazepam 10 mg i.m. lub i.v.
Kwas walproinowy 12–16 godz. 1600 mg powyżej 24 godz. w ok. 3 × 500 ml płynie infuzyjnym i.v.
Zuklopentiksol 36 godz. 100 mg i.m.
Zyprazydon 6 godz. 10 mg i.m.
Olanzapina 30–60 godz. 10 mg i.m.
Aripiprazol 60–80 godz. 9,75 mg i.m.
------------------ ----------------------------------------- ------------------------------------------------------------------

* dla mężczyzny w wieku od 20 do 40 lat o masie ciała 80 kg

** w warunkach polskich 5–10 mg – przyp. red.

Lekarz powinien również rozważyć możliwość przeprowadzenia badań dodatkowych, w czasie lub nawet po podaniu leków, aby wykluczyć dalsze przyczyny zaburzeń. Jeśli pacjent musi zostać unieruchomiony, lekarz ma wystarczająco dużo czasu, by dodatkowo wykonać EKG.

Reguły postępowania w wypadku agresji opisano w rozdziale 19, podstawy prawne leczenia stanów nagłych w psychiatrii w rozdziale 17.

1.2. Leczenie zorientowane na przyczynę

1.2.1. Majaczenie i zatrucia

Objawy opisane w przedmiotowym przypadku można wyjaśnić majaczeniem. U podłoża majaczenia (delirium) leżą najróżniejsze przyczyny. Najczęstszymi są: zaburzenia metabolizmu lub krążenia, infekcje, urazy, przyjmowanie albo odstawienie leków bądź substancji uzależniających. Zatrucia substancjami uzależniającymi lub zespoły odstawienne są bardzo częste szczególnie wśród młodych mężczyzn przyjmowanych w nagłych przypadkach na oddział psychiatryczny.

Tabela 1.2. Wady i zalety substancji aplikowanych pozajelitowo

------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------
Substancja Zalety Wady
Haloperidol Znikome skutki uboczne w układzie krążenia Możliwe wystąpienie objawów pozapiramidowych (EPS)
Pochodne benzodiazepiny Działanie natychmiastowe, przeciwlękowe, uspokajające, brak EPS Zagrożenie wystąpienia depresji oddechowej przy zbyt szybkim podaniu i.v.
Kwas walproinowy Brak EPS, działanie przeciwmaniakalne Brak działania przeciwpsychotycznego, działanie lekko uspokajające
Zuklopentiksol Działanie uspokajające i lekko przeciwpsychotyczne, utrzymywanie się działania przez 2–3 dni Objawy uboczne w układzie krążenia, trudny do miareczkowania
Zyprazydon Brak EPS Względnie wysokie ryzyko wystąpienia arytmii, słaba skuteczność
Olanzapina Brak EPS Nie nadaje się do kombinacji z benzodiazepinami
Aripiprazol Możliwa kombinacja z benzodiazepinami Niewielkie doświadczenie kliniczne
------------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------------

Objawami wiodącymi w opisanym przypadku są niepokój i agresja z prawdopodobnymi symptomami psychotycznymi. Haloperidol łączy zalety możliwości stosowania pozajelitowego i skuteczności przeciwpsychotycznej przy niewielkim wpływie na układ krwionośny. Szczególnie ten ostatni czynnik jest dużą zaletą przy niepewnej sytuacji wyjściowej. Jeżeli przykładowo byłoby wiadomo, że chodzi o zatrucie kokainą, wówczas wybór padłby na benzodiazepiny. Przy utrudnionej diagnostyce trzeba jednak rozważyć różne opcje terapeutyczne. Przykładowo bardziej prawdopodobne jest wystąpienie intoksykacji mieszanej. Z tego powodu najlepszym wyborem jest haloperidol (patrz tab. 1.2). Możliwe zagrożenie objawami pozapiramidowymi (EPS) może być ograniczone przez zastosowanie niezbyt wysokich dawek początkowych, po czym ewentualne zwiększenie dawki. Dawką zbyt dużą byłoby 10 mg haloperidolu i.v. lub i.m., 5 mg u starszych pacjentów. W wypadku pozajelitowej aplikacji haloperidolu należy pamiętać, że według najnowszych informacji producenta podawanie i.v. jest zalecane wtedy, gdy towarzyszy mu stałe monitorowanie EKG ze względu na odosobnione przypadki zaburzeń rytmu serca. Ten sposób jest na tyle kontrowersyjny, że teraz – po wieloletnim powszechnie uznanym i praktykowanym podawaniu i.v. – odpowiedzialność za decyzję dotyczącą drogi aplikacji leży po stronie lekarza. Nie trzeba wyjaśniać, że zazwyczaj trudno przeprowadzić monitoring EKG z powodu doraźnego zastosowania leku.

Jako zalecenie można zatem przyjąć, że tam, gdzie istnieje taka możliwość, preferowana jest droga i.m., jednak w nagłych sytuacjach aplikacja i.v. jest nie do uniknięcia. Decyzja musi zatem nastąpić po gruntownym rozważeniu ryzyka. Przy niezbyt wysokim dawkowaniu i stosowaniu ograniczonym w czasie stosunek ryzyka do korzyści podania i.v. haloperidolu nadal ocenia się jako szczególnie sprzyjający.

1.2.2. Schizofrenia

Głównym objawem schizofrenii w stanach nagłych – jak w opisanym przypadku – jest lęk. Jednak w ostrej schizofrenii rzadko objawia się on jako zachowanie lękliwe, jakie zauważamy u osób zdrowych lub znamy u samych siebie (patrz też rozdz. 5). Lęk u pacjenta cierpiącego na schizofrenię przejawia się natomiast raczej przez brak zaufania, wycofanie oraz inne mechanizmy obronne lub nawet agresję. Leczenie musi być zatem nakierowane na opanowanie lęku i agresji, dlatego pochodne benzodiazepiny są rozważane w pierwszej kolejności. Ich zalety polegają na braku objawów pozapiramidowych i łagodzeniu opisywanego jako nieprzyjemne przez większość pacjentów „uczucia osaczenia”. Nawet jeśli pacjent nie cierpi na schizofrenię, nie odczułby dawki benzodiazepin jako nieprzyjemną. W przypadku wyboru pochodnych benzodiazepiny lorazepam łączy wiele korzyści: ma względnie krótki czas półtrwania i nie ma aktywnych metabolitów. Dlatego jest szczególnie wskazane, aby wybrać odpowiednią dawkę. Jego przewagą w stosunku do innych benzodiazepin – którą trudno wyjaśnić ze strukturalno-chemicznego punktu widzenia – jest też skuteczność w katatonii. Psychiatrzy kliniczni obserwują, że w przypadku ciężkich stanów mutystycznych, po podaniu lorazepamu pacjent nagle wyraźnie lepiej potrafi opowiedzieć o swoich doznaniach. Jeżeli konieczne jest silniejsze uspokojenie, wówczas zaleca się wybór silniej działającej pochodnej benzodiazepiny, np. diazepamu. Zagrożenie wystąpienia depresji oddechowej zostaje zminimalizowane, gdy w przypadku drogi i.v. podawanie jest powolne lub jeżeli lek aplikowany jest i.v..

W schizofrenii psychotyczne uwarunkowanie lęku może wymagać podania neuroleptyku. W takiej sytuacji znów haloperidol jest niezawodnym środkiem. Zagrożenie wystąpienia skutków ubocznych można zminimalizować przez podanie niezbyt dużych dawek i odpowiednio wczesne przejście na inną substancję po zakończeniu intensywnej terapii (patrz rozdz. 1.2.1). Alternatywnie można zastosować pozajelitową aplikację nowszych neuroleptyków: olanzapiny i zyprazydonu. Jednak możliwość ich użycia jest ograniczona przez fakt, że nie jest zalecana kombinacja olanzapiny z pozajelitowymi benzodiazepinami, w przypadku zyprazydonu występuje podwyższone ryzyko zaburzeń rytmu serca, dlatego zaleca się uprzednio przeprowadzić badanie EKG. Ponadto obydwa środki nie mają tak silnego działania przeciwpsychotycznego jak haloperidol. Dlatego należy powiedzieć, że – przy prawidłowym dawkowaniu – inne neuroleptyki nie przewyższyły haloperidolu w zakresie stosunku ryzyka do korzyści w ostrej terapii, jak w przedmiotowym przypadku (stopień zaleceń A S3 Praxisleitlinien).

W końcu kolejną alternatywę oferuje zuklopentiksol, neuroleptyk o 2–3-dniowym działaniu, który łączy komponent uspokajający ze słabym działaniem przeciwpsychotycznym. Jego zaletą jest możliwość jednorazowego podania przy niewielkim zagrożeniu EPS. Wadą jest utrudnione miareczkowanie, dlatego od razu należy podać dawkę prawidłową. Ponadto efekt nie pojawia się od razu, a dopiero po kilku godzinach. Aby uzyskać natychmiastowy skutek i przyspieszyć proces, należałoby w przedmiotowym przypadku aplikować dodatkowo np. pochodną benzodiazepiny i.v. (stopień zaleceń A S3 Praxisleitlinien).

1.2.3. Mania

Mania może manifestować się nie tylko pobudzeniem, lecz również agresją skierowaną w kierunku innych osób. Jeśli dodatkowo występują objawy psychotyczne, to w fazie początkowej może być trudno odróżnić manię od schizofrenii. Nasz pacjent w przytoczonym przykładzie może faktycznie cierpieć także na manię.

Wcześniejsza praktyka kliniczna, w której neuroleptyk był jedną z pierwszorzędowych opcji terapeutycznych niezależnie od objawów manii, nie jest stosowana, ponieważ istnieją dobre alternatywy. Kwas walproinowy jest substancją dopuszczoną do leczenia manii. Za pomocą infuzji można wykonać miareczkowanie (do 20 mg/kg masy ciała), które umożliwia szybką poprawę objawową. Jednocześnie następuje lekkie uspokojenie bez ryzyka wystąpienia nieprzyjemnych objawów pozapiramidowych. Samo działanie uspokajające kwasu walproinowego w przypadku silnej manii nie jest zazwyczaj wystarczające, dlatego konieczna jest kombinacja z benzodiazepiną. Łączy ona przyczynowe działanie kwasu walproinowego z objawowymi efektami benzodiazepiny.

Kolejną dobrą możliwością opanowania zespołu maniakalnego połączonego z agresją jest – podobnie jak w wypadku schizofrenii – leczenie zuklopentiksolem. Lek jednak nie działa od razu, dlatego należy rozważyć kombinację z benzodiazepiną. Zalecane dawki początkowe zostały zestawione w tabeli 1.1.

Dopuszczono i udowodniono też skuteczność olanzapiny w przypadkach ostrych manii. W sytuacjach podobnych do opisanej możliwości terapeutyczne są równie ograniczone jak przy schizofrenii, ponieważ nie zaleca się kojarzenia pozajelitowo podanej olanzapiny z pochodnymi benzodiazepiny. Ograniczenie to powoduje, że najprawdopodobniej sedacja będzie niewystarczająca.

1.2.4. Zaburzenia osobowości

Objawy, takie jak w przytoczonym przypadku, mogą występować także u cierpiących na zaburzenia osobowości. W takim wypadku najbardziej prawdopodobną przyczyną ostrego pobudzenia są zaburzenia kontroli impulsów. Skuteczność farmakoterapii nie jest tutaj zadowalająca. Mimo że dotychczas nie dopuszczono żadnego rodzaju terapii takich zaburzeń, to kwas walproinowy może stanowić początek postępowania objawowego i należałoby uznać jego przewagę nad innymi opcjami. Także nowsze neuroleptyki zdają się stanowić alternatywę leczenia zaburzeń osobowości. Zatem olanzapina podawana i.m. byłaby tu także opcją leczenia, podobnie jak pochodne benzodiazepiny, przy czym trzeba pamiętać o przeciwwskazaniu dla łączenia ich z olanzapiną.

Piśmiennictwo

1. S3 Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie. Bd 1, Schizophrenie. DGPPN (Hrsg). Darmstadt: Steinkopff 2006.ROZDZIAŁ 2 Mutyzm, osłupienie, dysocjacja Peter Neu

Opis przypadku

Do kliniki zostaje przywieziona przez policję pacjentka w wieku ok. 35 lat. Przez ponad 10 godzin przebywała w hali dworca głównego i została zauważona przez tamtejszą ochronę. Sprawiała wrażenie rozproszonej, chodziła wkoło jakby bez celu, a następnie co jakiś czas przesiadywała długo w bezruchu na ławce i wpatrywała się w dal. Kiedy zaczepili ją ochroniarze, nie wypowiedziała ani jednego słowa i nie nawiązała kontaktu wzrokowego. Jednemu z ochroniarzy wydawało się, że pacjentka w ogóle nie zauważa obecności innych ludzi, jednak bez jakiegokolwiek oporu pozwoliła się zawieźć do kliniki. Pacjentka nie ma przy sobie żadnych dokumentów, zatem w chwili przyjęcia nie można stwierdzić jej tożsamości. Personel kliniki obecny przy przyjęciu potwierdza wgląd w raport służby ochrony kolei. Pacjentka ma na sobie ubranie stosowne do wieku, jednak sprawia wrażenie, jakby w ostatnim czasie je zaniedbała, choć stan higieny ciała jest względnie dobry. Jest przytomna, ma otwarte oczy i od czasu do czasu spogląda na badającego ją lekarza, zachowuje się jednak apatycznie, nie reaguje na rozmowę i nie stosuje się do wskazówek. Pacjentka ma na sobie płaszcz, sweter, spodnie i buty. Po oględzinach zewnętrznych nie stwierdzono okaleczeń. Oprócz informacji służby ochrony kolei brak innego wywiadu.

Przytoczony przypadek opisuje typową sytuację podczas przyjmowania, w której pacjent nie mówi i pozornie nie nawiązuje kontaktu z otoczeniem lub do niego nie dopuszcza. Różnicowanie może być trudne, ponieważ objawy tego typu mogą być wywoływane przez różne zaburzenia, nie tylko psychiczne.

Z psychiatrycznego punktu widzenia należy rozgraniczyć najważniejsze elementy charakteryzujące dany stan. W tym przypadku: mutyzm, osłupienie i dysocjacja. W praktyce rozróżnienie tych elementów jest często trudne, ponieważ jako objawy kliniczne są one do siebie bardzo podobne. Dla lepszej orientacji przypomniano definicję tych terminów.

Mutyzm: Zahamowanie mowy (rzadziej, ciche mówienie) aż do zamilknięcia przy nieuszkodzonych strukturach mowy i językowych. Mutyzm należy do zaburzeń napędu i trzeba go odróżnić od celowego szeptania. Mutyzm może występować w wielu zespołach psychopatologicznych.

Osłupienie (stupor): Stan znacznie ograniczonej lub zahamowanej aktywności psychomotorycznej, którego nie można wytłumaczyć ani snem, ani zaburzeniami świadomości. Pacjent postrzega procesy w otoczeniu ze szczególną wrażliwością, jednak nie może brać w nich udziału, co męczy go samego. Osłupienie występuje przede wszystkim w depresji i schizofrenii.

Dysocjacja: Głównym objawem dysocjacji jest utrata normalnej integracyjnej funkcji pamięci, świadomości, tożsamości lub postrzegania otoczenia. U człowieka zdrowego występuje zazwyczaj wysoki stopień świadomej kontroli nad tym, jakie wspomnienia i odczucia selekcjonuje dla bezpośredniej uwagi i jakie wykonuje ruchy. W przypadku dysocjacji przyjmuje się, że zaburzona jest zdolność kontroli świadomej i selektywnej. Zaburzenie może ustąpić nagle lub cofać się stopniowo. Dysocjacja może występować w przypadku różnych zaburzeń psychicznych.

2.1. Przyczyny

W tabeli 2.1 pokazano możliwe psychiatryczne i niepsychiatryczne przyczyny, które mogą wywoływać jeden z wymienionych objawów. W wypadku wystąpienia jednej z przyczyn niepsychiatrycznych lub też np. intoksykacji narkotykami zasadniczo nie mamy do czynienia z osłupieniem, mutyzmem lub dysocjacją, tylko jest to raczej zaburzenie świadomości, jednak w praktyce jest trudne do rozróżnienia.

2.2. Diagnostyka i terapia

Ponownie wychodzimy z założenia, że podczas przyjmowania pacjenta lekarz ma ograniczone możliwości zebrania wywiadu od rodziny/bliskich i przeprowadzenia diagnostyki, ale mimo to musi mieć obraz możliwych przyczyn obserwowanych objawów. Poniższa proponowana procedura powinna z jednej strony uwzględniać najbardziej prawdopodobne przyczyny, z drugiej strony umożliwić w ogóle przeprowadzenie badania. Podsumowanie proponowanych kroków przedstawiono raz jeszcze na rycinie 2.1.

Rycina 2.1. Praktyczne postępowanie przy rozpoznaniu różnicowym mutyzmu, osłupienia i dysocjacji.

Ponieważ w przypadku tej pacjentki lęk jest najpewniej objawem wiodącym, należy bardzo ostrożnie zacząć nawiązywanie kontaktu, przedstawić siebie i swoją funkcję spokojnym i przyjaznym tonem. Należy pozostać w odpowiedniej odległości od pacjentki ze względu na możliwe agresywne zachowanie chorej, ale przede wszystkim, aby nie nasilić lęku przez naruszenie osobistej przestrzeni.

Uwaga

Przy badaniu należy zwrócić uwagę, że w przypadku mutyzmu odpowiedzi mogą następować po długich okresach latencji i dlatego trzeba być szczególnie cierpliwym.

Jeżeli pacjentka nadal nie reaguje, a okoliczności na to pozwalają (np. oddział zamknięty), lekarz powinien poddać pacjentkę obserwacji. Jak już wspomniano w innych rozdziałach, obserwacja zachowania odgrywa nieocenioną rolę w diagnostyce na oddziale intensywnej terapii. Przede wszystkim informuje o stanie pacjentki bez konieczności niepokojenia jej, niekiedy nieprzyjemnymi, badawczymi pytaniami. Lekarz może ewentualnie zlecić personelowi kontynuowanie obserwacji. W takiej sytuacji należy zwrócić szczególną uwagę na następujące punkty:

• Jak np. pacjentka reaguje na zaproponowane lub przygotowane jedzenie i napoje?

• Czy interesuje się wyposażeniem/wystrojem oddziału?

• Czy pacjentka nawiązuje kontakt z innymi pacjentami?

• Czy w zależności od czynników zewnętrznych (np. zagadnięcie lub lekceważenie) dochodzi do modulacji objawów?

Warto też pamiętać, że przez obserwację zachowania uzyskuje się wskazówki dotyczące chorób niepsychiatrycznych. Przykładowo na podstawie asymetrii ruchów kończyn można podejrzewać niedowład, a obserwacja chodu może sugerować chorobę Parkinsona.

Jeżeli obserwacja zachowania z różnych względów nie jest możliwa lub nie wnosi nowych informacji, trzeba wziąć najpierw pod uwagę najbardziej prawdopodobne przyczyny (wymienione w tabeli 2.1). Pacjentce należy podać 1 mg lorazepamu p.o., i.m. lub i.v. Pacjentom powyżej 60. roku życia najpierw podaje się połowę dawki.

Uwaga

Osłupienie katatoniczne może bezpośrednio i nagle przerodzić się w silne pobudzenie lub agresję bez widocznej przyczyny! Dlatego lekarz nie powinien przeprowadzać pierwszych oględzin sam, tylko w obecności lub przynajmniej kontakcie wzrokowym z personelem medycznym.

Podanie lorazepamu daje duże prawdopodobieństwo poprawy we wszystkich podanych w tabeli 2.1 przyczynach psychiatrycznych. Lorazepam bardzo dobrze nadaje się do leczenia objawów katatonicznych. Psychiatrzy kliniczni wciąż dokonują niezwykłego odkrycia, że w przypadku ciężkich stanów mutystycznych po podaniu lorazepamu następuje nagła poprawa kontaktu (patrz rozdz. 1). Nawet jeżeli przyczyna zaburzenia jest inna i nie widać poprawy, to podanie pacjentowi lorazepamu przynajmniej nie powoduje żadnych skutków niepożądanych.

Przy braku efektu, po godzinie można powtórzyć podanie lorazepamu w identycznej dawce, chyba że po pierwszej dawce doszło do wyraźnej sedacji.

Następnie należy pobrać próbkę krwi i przeprowadzić badanie internistyczno-neurologiczne. Najważniejszymi parametrami laboratoryjnymi w przypadku osłupienia, mutyzmu i dysocjacji są:

• morfologia,

• glukoza,

• transaminazy (GOT, GPT),

• kreatynina,

• sód, potas,

• kinaza kreatynowa,

Tabela 2.1. Przyczyny mutyzmu, osłupienia i dysocjacji

+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Psychiatryczne | • Zaburzenia afektywne |
| | |
| | • Schizofrenia (katatoniczna) |
| | |
| | • Złośliwy zespół neuroleptyczny |
| | |
| | • Zespół serotoninowy |
| | |
| | • Zatrucie narkotykami |
| | |
| | • Reakcja na stres |
| | |
| | • Zaburzenia osobowości |
| | |
| | • Majaczenie |
| | |
| | • Otępienie (u starszych pacjentów) |
+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Inne | • Zaburzenia metaboliczne (m.in. kwasica ketonowa, ostra porfiria przerywana, encefalopatia wątrobowa, uremia) |
| | |
| | • Zaburzenia spowodowane lekami |
| | |
| | • Padaczka (stan po napadzie) |
| | |
| | • Zespół parkinsonowski |
| | |
| | • Zapalenie opon mózgowych/zapalenie mózgu |
| | |
| | • Nowotwór mózgu, ischemia, krwotok |
| | |
| | • Uraz mózgowo-czaszkowy |
+-----------------------------------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

• białko C-reaktywne (CRP)/OB,

• parametry krzepnięcia,

• narkotyki w moczu.

Zaleca się przeprowadzenie diagnostyki dopiero po podaniu lorazepamu, aby nie przestraszyć pacjentki i by móc liczyć na, przynajmniej niewielką, współpracę z jej strony. W tabeli 2.2 zestawiono, jakie objawy lub wyniki badań wskazują na możliwe przyczyny osłupienia, mutyzmu i dysocjacji.

W tabeli 2.3 przedstawiono też zmiany, które powinny wystąpić po podaniu lorazepamu w różnych zespołach psychopatologicznych. Najbardziej widoczne zmiany nastąpią w schizofrenii katatonicznej lub w osłupieniu depresyjnym. W przypadku złośliwego zespołu neuroleptycznego podanie lorazepamu nie jest postępowaniem leczącym, umożliwia jedynie przeprowadzenie dalszej diagnostyki, w tym badanie internistyczne, pomiar temperatury i pobranie próbki krwi.

W przypadku zatrucia substancjami psychoaktywnymi prawie zawsze podanie lorazepamu powoduje poprawę. Prawdopodobne jest polepszenie w przypadku intoksykacji konopiami, opium i pochodnymi, kokainą i innymi substancjami psychostymulującymi lub halucynogennymi. Nie należy spodziewać się poprawy, jeżeli ma miejsce intoksykacja środkami uspokajającymi lub nasennymi, jak np. benzodiazepiny lub barbituraty, ale ryzyko pogorszenia jest niewielkie, gdyż ilość lorazepamu jest zbyt mała, aby wpłynąć na organizm, który jest zatruty środkami nasennymi lub uspokajającymi.

Tabela 2.2. Wskaźniki różnych przyczyn osłupienia, mutyzmu i dysocjacji

---------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------
Objaw/Wynik badania/Badanie Możliwe diagnostyczne wskazanie na
Gorączka, wzmożone napięcie mięśni, kinaza kreatynowa wyraźnie podwyższona Złośliwy zespół neuroleptyczny, katatonia złośliwa, zespół serotoninowy
Gorączka, parametry zapalne, objaw oponowy Zapalenie opon mózgowych/zapalenie mózgu
Niedowłady, wypadnięcie czynności nerwu czaszkowego Nowotwór, ischemia, krwotok
Zewnętrzne skaleczenia, badanie neurologiczne Uraz mózgowo-czaszkowy
Ugryzienie w język, podwyższenie kinazy keratynowej Padaczka
Badanie neurologiczne Parkinsonizm
---------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------

Tabela 2.3. Oczekiwane ostre efekty po podaniu lorazepamu przy zespołach psychopatologicznych

Choroba

Działanie lorazepamu

• Schizofrenia katatoniczna

Wyraźna poprawa! Pacjent mówi więcej, nawiązuje kontakt

• Osłupienie depresyjne

• Zatrucie narkotykami

W zależności od substancji i przyczyny; przypuszczalnie poprawa, ale możliwa sedacja

• Majaczenie

• Otępienie

Uspokojenie, brak poprawy*

* czasami efekt paradoksalny – przyp. red.

W przypadku intoksykacji alkoholem należy się powstrzymać od podania lorazepamu, ponieważ zaburzenia świadomości mogłoby się ewentualnie pogłębić. Wychodząc z założenia, że pacjentka nie zgodziła się na badanie alkomatem, można za pomocą zapachu ciała lub oddechu oszacować, czy zachodzi podejrzenie intoksykacji alkoholem, czy nie.

W przypadku zaburzeń osobowości lub reakcji na stres najbardziej prawdopodobna jest dysocjacja. Skuteczność lorazepamu trudno tutaj przewidzieć, w każdym razie nie jest ona tak przekonująca, jak np. w przypadku schizofrenii katatonicznej lub osłupieniu depresyjnym. Częstymi zaburzeniami, z którymi lekarz ma do czynienia na ostrym dyżurze psychiatrycznym, są zaburzenia osobowości typu borderline. Natychmiastowa skuteczność leków także w dużej dawce jest tutaj zazwyczaj niewielka. Ponadto prawdopodobieństwo wystąpienia uzależnienia jako choroby współistniejącej jest wysokie, podobnie jak w przypadku uzależnienia od benzodiazepin. Jeżeli po podaniu lorazepamu nie nastąpi żadna wyraźna poprawa, a istnieje podejrzenie dysocjacji, np. w przypadku zespołu stresu pourazowego (PTSD) lub w zaburzeniach osobowości typu borderline, należy przeprowadzić próbę z bodźcem fizycznym, np. bodźcem bólowym, lub próbę polegającą na powąchaniu butelki z amoniakiem. Najpierw trzeba jednak pacjentce dokładnie wyjaśnić postępowanie (np. „Za chwilę delikatnie uszczypnę panią w lewe ramię” lub „Przyłożę teraz pod pani nos butelkę z amoniakiem, który ma gryzący zapach”). Również młodszy wiek, płeć żeńska i blizny na ciele (rany cięte lub przypalane na przedramionach lub kończynach dolnych) mogą stanowić wskazówkę dysocjacji typu borderline.

Po opisanej procedurze można się spodziewać, że pacjentka udzieli więcej informacji, dzięki czemu lekarz będzie mógł przeprowadzić dokładniejsze badanie i ocenić przyczynę zaburzeń. Ale przede wszystkim daje ona możliwość ustabilizowania pacjentki na najbliższe kilka godzin na tyle, że będzie możliwe przeprowadzenie diagnostyki i zebranie wywiadu.
mniej..

BESTSELLERY

Kategorie: