Szczepienia ochronne Obowiązkowe i zalecane od A do Z - ebook

prof. dr hab. med. Ewa Bernatowska
Klinika Immunologii,
Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa

dr med. Paweł Grzesiowski
NZOZ przy Fundacji „Instytut Profilaktyki Zakażeń”,
Przychodnia Szczepień Ochronnych i Centrum Medycyny Podróży, Warszawa

dr med. Bożena Mikołuć
Klinika Pediatrii i Zaburzeń Rozwoju Dzieci i Młodzieży,
Uniwersytet Medyczny, Białystok

dr med. Anna Nitka
Poradnia Konsultacyjna Szczepień dla Dzieci z Grup Podwyższonego Ryzyka,
Warszawski Szpital dla Dzieci, Warszawa

mgr Anna Bernatowska
psycholog, psychoterapeuta, trener
Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna nr 17, WarszawaWprowadzenie

Szczepienia ochronne to najskuteczniejsza metoda zapobiegania groźnym dla życia chorobom zakaźnym. Szczepienia chronią przed nimi nie tylko nasze dzieci, lecz także całą rodzinę. Są one tak ważne, ponieważ zmieniły zdrowotne i społeczne oblicze naszej planety. Żadna inna interwencja medyczna, nawet wynalezienie antybiotyków, nie wywarła tak znaczącego wpływu na zmniejszenie śmiertelności i wzrost zdrowotności ludzi. Szczepienia znacząco zmniejszyły liczbę zachorowań na choroby zakaźne, ratując rocznie miliony osób na całym świecie. Praktycznie wyeliminowały takie choroby, jak ospa prawdziwa, błonica, tężec, odra czy polio. Nie ulega więc wątpliwości, że wpływ szczepień na zdrowie i rozwój każdego z nas, bez względu na wiek i płeć, jest niepodważalny.

Na skutek reformy systemu ochrony zdrowia szczepieniami ochronnymi zajmuje się znacznie większa liczba lekarzy i pielęgniarek. Do tych osób kierujemy obecne, drugie wydanie książki Szczepienia ochronne obowiązkowe i zalecane od A do Z, która zawiera aktualne informacje na temat: ogólnych zasad wykonywania szczepień ochronnych, obowiązkowych i zalecanych szczepień ochronnych, bezpieczeństwa szczepień oraz związanych z nimi aspektów prawnych. Ważną pozycją są odpowiedzi na pytania najczęściej zadawane przez lekarzy, pielęgniarki i pracowników Stacji Sanitarno-Epidemiologicznych podczas spotkań szkoleniowych oraz zainteresowanych rodziców, opiekunów czy same dzieci.

Jesteśmy otwarci na wszelkie uwagi i propozycje zmian w przygotowanym materiale, aby był jak najbardziej przydatny w codziennej praktyce w gabinecie szczepień.

Zarazem chcielibyśmy zaprosić również do aktywnego uczestnictwa w corocznej akcji edukacyjnej odbywającej się pod nazwą „Ogólnopolski Dzień Szczepień”, która przybliża ideę szczepień społeczeństwu. Więcej informacji znaleźć można na stronie internetowej www.ogolnopolskidzienszczepien.pl.

Zachęcamy też do udziału w corocznym sympozjum organizowanym w ramach Europejskiego Tygodnia Szczepień na temat „Szczepień Ochronnych” – [email protected].

Prof. dr hab. med. Ewa Bernatowska

Dr med. Paweł GrzesiowskiWykaz najważniejszych skrótów

A/H1N1 2009 – wirus grypy pandemicznej

AAFP – American Academy of Family Physicians (Amerykańska Akademia Lekarzy Rodzinnych)

AAP – American Academy of Pediatrics (Amerykańska Akademia Pediatrii)

ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices (Komitet Doradczy ds. Programu Szczepień Ochronnych)

aP – bezkomórkowa komponenta krztuścowa

BCG – Bacillus Calmette–Guérin (szczepionka przeciwko gruźlicy)

BCG-itis – uogólniony rozsiew prątka bydlęcego BCG

D – szczepionka przeciwko błonicy dla dzieci i młodzieży

d – szczepionka przeciwko błonicy dla dorosłych

DT – szczepionka przeciwko błonicy i tężcowi

DTaP – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (komponenta krztuścowa acelularna)

DTP – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi

DTwP – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (komponenta krztuścowa komórkowa)

GACVS – Światowy Komitet Doradczy ds. Bezpieczeństwa Szczepień

GSK – GlaxoSmithKline

HA – hemaglutynina

HAV – hepatitis A virus (wirus zapalenia wątroby typu A)

Hbd – tydzień życia płodowego

HBs antygen – antygen, który świadczy o zakażeniu wirusem HBV

HBV – hepatitis B virus (wirus zapalenia wątroby typu B)

HIV – human immunodeficiency virus (wirus zespołu nabytego braku odporności)

HPV – human papillomavirus (wirus brodawczaka ludzkiego)

IChH – inwazyjna choroba wywołana przez Haemophilus influenzae typu b

IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa

Ig – immunoglobulina

IPV – Inactivated Polio Vaccine (szczepionka przeciwko poliomyelitis inaktywowana)

mc. – masa ciała

MMR – Measles-Mumps-Rubella (szczepionka przeciwko odrze, różyczce i śwince)

MMRV – Measles-Mumps-Rubella-Varicella (szczepionka przeciwko odrze, różyczce, śwince i ospie wietrznej)

MSD – firma Merck Sharp & Dohme

NA – neuraminidaza

NOP – niepożądany odczyn poszczepienny

OPV – oral polio vaccine (szczepionka przeciwko poliomyelitis żywa)

PCV10 – skoniugowana szczepionka 10-walentna przeciwko pneumokokom

PCV13 – skoniugowana szczepionka 13-walentna przeciwko pneumokokom

PCV7 – skoniugowana szczepionka 7-walentna przeciwko pneumokokom

PPV23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom

PSO – Program Szczepień Ochronnych

RT23 – próba tuberkulinowa

Td – szczepionka tężcowo-błonicza adsorbowana

TT – szczepionka tężcowa adsorbowana

USG – badanie ultrasonograficzne

WER – The Weekly Epidemiological Record

WHO – World Health Organization

WZW – wirusowe zapalenie wątroby1

Ogólne zasady wykonywania szczepień ochronnych

Ewa Bernatowska

Realizacja szczepień ochronnych uwarunkowana jest stanem zdrowia w momencie planowanego szczepienia. Zgodnie z zaleceniami WHO oraz rekomendowanymi przez tę organizację szczegółowymi zaleceniami Komitetu Chorób Zakaźnych Amerykańskiej Akademii Pediatrii (Red Book, 2018) szczepienia ochronne powinny być realizowane zgodnie z następującymi zaleceniami (tab. 1) :

Tabela 1.1.

+-----------------------------------------------------------------------+
| Odroczenie wykonania szczepień ochronnych |
+-----------------------------------------------------------------------+
| Nie wykonuje się szczepień żywymi i zabitymi szczepionkami w |
| |
| ■ ostrych stanach chorobowych |
| |
| ■ zaostrzeniu przewlekłego procesu chorobowego |
+-----------------------------------------------------------------------+

Tabela 1.2.

+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Stany i jednostki chorobowe niebędące przeciwwskazaniem do szczepień (WHO/EPI/GEN/95.3) |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| 1. Zakażenia górnych dróg oddechowych lub biegunka z gorączką poniżej 38,5^(o)C oraz inne niewielkie dolegliwości |
| |
| 2. Alergia, astma lub inne objawy atopii, katar sienny lub sapanie przez zatkany nos |
| |
| 3. Wcześniactwo, niemowlęta z niską masą ciała |
| |
| 4. Niedożywienie |
| |
| 5. Dziecko karmione piersią |
| |
| 6. Wywiad rodzinny wskazujący na występowanie drgawek w rodzinie |
| |
| 7. Antybiotykoterapia, niskie dawki steroidów lub miejscowe ich stosowanie (np. na skórę lub wziewnie) |
| |
| 8. Zapalenie skóry, wyprysk lub miejscowe zakażenie skóry |
| |
| 9. Przewlekłe choroby serca, płuc, nerek i wątroby |
| |
| 10. Stabilny stan neurologiczny w takich chorobach układu nerwowego, jak porażenie mózgowe i zespół Downa |
| |
| 11. Żółtaczka noworodkowa |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+

Szczepienia powinny być odroczone do momentu ustąpienia ostrych objawów chorobowych, a w chorobach przewlekłych niezwłocznie podjęte w okresie stabilizacji przewlekłego procesu chorobowego.

Rozszerzony Program Szczepień WHO, WHO/EPI/GEN/95.3 określa stany i jednostki chorobowe, w których szczepienia można wykonać (tab.1.2).

Odstępy między szczepieniami

Skracanie odstępów między szczepieniami powoduje, że mogą one być nieefektywne, natomiast wydłużanie odstępów nie wpływa istotnie na sumaryczną odpowiedź poszczepienną.

■ Wydłużone odstępy między szczepieniami

Jak wykazały wieloletnie obserwacje, wydłużenie poza okres zalecany podania kolejnych dawek szczepionek nie wpływa istotnie na sumaryczny wynik odpowiedzi swoistej . Ma to duże znaczenie praktyczne, gdyż wiele niemowląt czy dzieci ma odraczane szczepienia. Jeżeli szczepionki nie były podane w terminie (najczęściej dotyczy to szczepień podstawowych), wówczas dziecko należy zaszczepić w najbliższym dogodnym czasie. Nie jest wymagane podanie dodatkowej dawki szczepionki.

W wypadku szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B ważne jest podanie 3 dawek szczepionki. Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO) u osób z prawidłową odpornością nie jest wymagana dawka przypominająca, niezależnie od tego, ile lat upłynęło od szczepień podstawowych. Dawka przypominająca nie jest zalecana również przed planowanym zabiegiem chirurgicznym.

■ Zbyt krótkie odstępy czasu

Przerwa między podaniem kolejnej dawki tej samej szczepionki powinna wynosić minimum 4 tygodnie lub być dłuższa, o ile producent nie określił inaczej. Negatywny efekt w odpowiedzi poszczepiennej może zostać wywołany przez powtórzenie dawki tej samej szczepionki po 23 dniach lub w krótszym czasie od poprzedniej – odpowiedź poszczepienna może być wówczas niewystarczająca i trzeba tę dawkę powtórzyć. Obecne zalecenia zwracają szczególną uwagę na przestrzeganie wieku, w którym powinno się zaszczepić dziecko .

Najkrótszy odstęp między podaniem żywych szczepionek wynosi 4 tygodnie. Gdy się go skróci, odpowiedź na żywe szczepionki będzie w różnym stopniu obniżona. Wyjątek stanowią żywe, doustne szczepionki przeciwko rotawirusom, durowi brzusznemu i żywa szczepionka przeciwko poliomyelitis (OPV), które można stosować jednocześnie lub w dowolnym czasie przed podaniem inaktywowanych lub żywych, parenteralnych szczepionek bądź po nim (tab. 1.3).

■ Zalecane odstępy między szczepieniami

Zalecenia Komitetu Doradczego ds. Programu Szczepień Ochronnych (ACIP) wprowadzone w 2015 roku, oparte na wnikliwej analizie odpowiedzi poszczepiennej, zmieniły dotychczasowe podejście do szczepień ochronnych. Odstęp między podaniem dwóch różnych inaktywowanych szczepionek może być dowolny, z wyjątkiem szczepionek żywych podawanych parenteralnie (tab. 1.3) .

Tabela 1.3.

Minimalne odstępy między szczepieniami – rekomendacje ACIP (MMWR, 2015, 55, RR-15 i Red Book, 2018)

Rodzaj szczepionki

Zalecane minimalne odstępy między dawkami różnych szczepionek

2 lub więcej inaktywowane

Podawane w tym samym czasie lub dowolnie między dawkami

Inaktywowane i żywe

Podawane w tym samym czasie lub dowolnie między dawkami

2 lub więcej żywe parenteralne, doustne*

Podawane w tym samym czasie lub w odstępie 4 tygodni, gdy nie podano ich podczas tej samej wizyty

* Żywe, doustne szczepionki (przeciwko rotawirusom i durowi brzusznemu oraz poliomyelitis ) podane jednocześnie lub w dowolnym czasie przed inaktywowanymi lub żywymi szczepionkami podawanymi drogą iniekcji lub po nich.

Poniżej podano obowiązujące od 2015 roku zalecenia Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP), Komitetu Doradczego ds. Programu Szczepień Ochronnych i Amerykańskiej Akademii Lekarzy Rodzinnych (AAFP) obejmujące zasady realizacji efektywnych szczepień ochronnych. Rekomendacje te zostały również przyjęte przez WHO. Na wniosek Pediatrycznego Zespołu Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych w Polsce wprowadzono także zapis dotyczący zalecanych odstępów między szczepieniami. Informacja na ten temat obowiązuje od 2007 roku (Program Szczepień Ochronnych, część G. Organizacja Szczepień).

Jednoczesne stosowanie kilku szczepionek

W związku z wprowadzaniem nowych szczepionek do kalendarza szczepień istnieje konieczność jednoczesnego podania kilku szczepionek. Większość z nich można bezpiecznie podawać jednocześnie w różne, odległe od siebie miejsca. Szczepionki w ten sposób podawane wykazują wysoką immunogenność. Gdy dziecko nie jest szczepione zgodnie z kalendarzem szczepień, możliwe jest podanie kilku szczepionek w tym samym czasie.

Następujące szczepionki: BCG, DTP, DTaP, IPV, MMR, przeciwko ospie wietrznej, przeciwko żółtej gorączce, przeciwko HBV, skojarzona szczepionka przeciwko Haemophilus influenzae typu b, mogą być podane jednocześnie, jednakże w różne miejsca ciała (ryc. 1.1 i 1.2). Skuteczność szczepionek nawet wzrasta przy ich jednoczesnym podaniu. Liczba reakcji niepożądanych w takich sytuacjach jest taka sama jak w wypadku stosowania pojedynczej dawki szczepionki .

Komitet Chorób Zakaźnych Amerykańskiej Akademii Pediatrii nie zaleca zmniejszania dawek szczepionki, takie postępowanie nie redukuje bowiem ilości reakcji ubocznych, a powoduje jedynie, że szczepienie jest nieefektywne, co sprawia, że konieczne staje się powtórzenie pełnego cyklu szczepień pełną dawką.

Szczepionki skojarzone

Większość szczepionek można bezpiecznie podawać jednocześnie w różne, odległe od siebie miejsca ciała. Szczepionki w ten sposób podawane zachowują swoją immunogenność. Jednak wzrastająca liczba nowych szczepionek w obowiązkowym i zalecanym kalendarzu szczepień coraz wyraźniej wskazuje na zasadność stosowania szczepionek skojarzonych zastępujących szczepionki monowalentne. W wielu badaniach klinicznych wykazano w odniesieniu do większości szczepionek przeciw krztuścowi, błonicy i tężcowi, inaktywowanej szczepionki polio oraz skoniugowanej szczepionki przeciwko Haemophilus influenzae typu b, podobnie jak szczepionki przeciwko HBV, że gdy podawane są oddzielnie lub w jednej iniekcji (według zaleceń producenta), stopień bezpieczeństwa oraz ich immunogenność są podobne.

Według ekspertów zajmujących się strategią szczepień ochronnych wprowadzenie szczepionek skojarzonych, które zawierać będą więcej antygenów szczepionkowych, staje się koniecznością, a powszechne ich stosowanie jest tylko kwestią czasu.