Terapia zajęciowa w dysfunkcjach narządu ruchu - ebook

1 Patofizjologia wybranych dysfunkcji narządu ruchu Aneta Bac

1.1. Wprowadzenie

Patofizjologia jest dziedziną medycyny zajmującą się opisywaniem i wyjaśnianiem podstawowych zmian funkcjonalnych w różnych jednostkach chorobowych. Każdy członek zespołu zajmującego się szeroko rozumianym leczeniem osoby chorej powinien posiadać znajomość patofizjologii jednostek chorobowych, z którymi spotyka się w trakcie swojej pracy zawodowej, gdyż tylko dobre zrozumienie procesów patologicznych toczących się w organizmie chorego pozwala na lepsze zrozumienie samego pacjenta i skuteczniejsze jego leczenie.

1.2. Choroba Parkinsona

Definicja

Choroba Parkinsona to idiopatyczne, najczęstsze i przewlekłe postępujące schorzenie degeneracyjne mózgu (jąder podstawy) (Fries, Liebenstund 2002).

Przyczyny

Przyczyny choroby Parkinsona nie są znane. Do czynników ryzyka wystąpienia tej dysfunkcji zaliczyć można zaburzenia genetyczne oraz działanie czynników toksycznych endo- i egzogennych (np. wolnych rodników).

Epidemiologia

Choroba Parkinsona występuje nieco częściej u mężczyzn niż kobiet, a średni wiek zachorowania przypada na około 55. rok życia.

Patologia

Choroba Parkinsona jest związana ze zwyrodnieniem neuronów pnia mózgu, zawierających melaninę. W większości uszkodzonych komórek nerwowych pojawiają się tzw. ciałka Lewy’ego (złogi białkowe). W przebiegu choroby uszkadzane są głównie neurony dopaminergiczne oraz pojawiają się wadliwie zbudowane białka, szczególnie w obrębie jąder podstawy (mózg). Tempo przekazu impulsu nerwowego zostaje zmniejszone, a czynność kory mózgowej zwiększona.

Objawy kliniczne

W przebiegu choroby Parkinsona wyróżnia się 6 głównych objawów klinicznych, z których muszą być obecne co najmniej 2, by można było stwierdzić tę chorobę. Do głównych objawów należą drżenia, spowolnienie ruchowe, sztywność mięśni, zaburzenia odruchów postawnych, pochylona sylwetka ciała i objaw przymrożenia (freezing).

Pojawiające się drżenia są jednym z pierwszych objawów choroby, mają charakter spoczynkowy i dotyczą praktycznie tylko kończyn dolnych. Czasami drżenia obejmują ręce, szczególnie kciuk i palec wskazujący (objaw „kręcenia pigułek”), a także usta, brodę i język.

Spowolnienie ruchowe (akinezja) stanowi najczęstszy objaw parkinsonizmu. Oznacza powolne ruchy, trudności z zapoczątkowaniem ruchu oraz zaburzenia automatyzmu ruchów. Dodatkowo chorzy mają zmniejszoną amplitudę ruchu, zredukowaną mimikę twarzy (twarz maskowata) i zmniejszoną częstotliwość mrugania. Takie osoby mają tendencję do siedzenia bez ruchu, mało gestykulują, mówią po cichu i niewyraźnie. Spowolnienie dotyczy również ręki, powodując dość szybko ograniczenie jej funkcji w zakresie czynności precyzyjnych, takich jak np. pisanie (chory pisze powoli, litery są małe i zmniejszają się jeszcze bardziej w trakcie pisania), oraz innych czynności życia codziennego (np. mycie zębów, zapinanie guzików, golenie itd.). W przebiegu choroby Parkinsona pojawia się bardzo charakterystyczny chód: chorzy przemieszczają się małymi kroczkami, szurając stopami, mało balansując kończynami górnymi. W miarę rozwoju choroby u pacjentów pojawiają się problemy ze wstawaniem z krzesła, zmianą pozycji ciała w łóżku czy wysiadaniem z samochodu. Dodatkowo może pojawić się ślinotok i problemy z połykaniem, a chorzy skarżą się na ogólne osłabienie.

Sztywność mięśni pojawia się podczas ruchu biernego i dotyczy zarówno kończyn dolnych i górnych, jak i tułowia oraz głowy. Pojawia się objaw koła zębatego, czyli serie następujących po sobie oporów wynikających z sumowania się napięcia plastycznego oraz drżenia statycznego mięśni.

Zaburzenia odruchów postawnych powodują, że chory nie ma kontroli nad ciałem, zwłaszcza podczas zmiany pozycji (potknięcia łatwo prowadzą do upadków, podczas siadania na krzesło pacjent ciężko na nie opada itd.). Dodatkowo pacjent ma pochyloną do przodu sylwetkę w trakcie chodzenia („goni” swój środek ciężkości), co ma zapobiegać upadkowi.

Pochylenie sylwetki ciała jest również jednym z bardziej charakterystycznych objawów choroby Parkinsona. Tułów jest pochylony do przodu i do boku, kończyny górne i głowa chorego są pochylone do przodu, kręgosłup tworzy garb, a biodra, kolana i łokcie są ugięte.

Objaw przymrożenia dotyczy chwilowej niemożności wykonania ruchu dowolnego (co najczęściej objawia się nagłym zatrzymaniem w trakcie chodzenia), niemożności ruszenia z miejsca, zatrzymaniem mowy, czynności pisania czy mrugania powiekami. Objaw ten pojawia się spontanicznie i ustępuje samoistnie po kilku sekundach, jednak może stać się przyczyną upadku chorego, zwłaszcza jeśli występuje razem z objawem zaburzenia postawy ciała.

Rycina 1. Sylwetka osoby z chorobą Parkinsona.

Źródło: zbiory własne.

Leczenie

Leczenie choroby Parkinsona jest objawowe i polega na opanowywaniu istniejących objawów i próbach utrzymania jak najdłuższej całkowitej niezależności funkcjonalnej chorego. Oprócz leczenia farmakologicznego, bardzo istotnym elementem terapii jest rehabilitacja ruchowa (fizjoterapia) pacjenta, gdyż pozwala ona na podtrzymanie mobilności chorego, bezpieczeństwa i niezależności w codziennym funkcjonowaniu. Pomocne są również adaptacje środowiskowe i życia codziennego, niejednokrotnie umożliwiające wykonywanie wybranych i ważnych dla chorego czynności.

1.3. Choroba zwyrodnieniowo-zniekształcająca stawów

Definicja

Choroba zwyrodnieniowo-zniekształcająca stawów (inaczej osteoartroza) jest procesem niezapalnej, postępującej, niewyleczalnej degeneracji chrząstki stawowej oraz pozostałych elementów stawu, czyli tkanek miękkich (torebki stawowej, więzadeł, łąkotek) oraz kości budujących staw (kostne powierzchnie stawowe) (Kramer 1997). Choroba ta może dotyczyć wszystkich stawów, jednak najczęściej obserwuje się jej objawy w stawie biodrowym (koksartroza), kolanowym (gonartroza), ramiennym i w kręgosłupie (spondyloartroza).

Przyczyny

Przyczyny choroby zwyrodnieniowej mogą być dwojakie. Najczęściej choroba ta ma podłoże idiopatyczne, kiedy przyczyna jest nieznana, lecz wyróżnia się także wiele czynników ryzyka mogących doprowadzić do zniszczenia stawu, wśród nich m.in. starszy wiek, nadwagę i otyłość, przeciążenia stawu, uwarunkowania genetyczne, płeć żeńską. W drugiej grupie przyczyn pojawiania się zwyrodnień stawowych klasyfikowane są czynniki wtórne, do których zaliczyć należy przebyte urazy, stany zapalne, wcześniejsze inne schorzenia stawu, nadmierne dostawowe stosowanie leków i inne.

Epidemiologia

Choroba zwyrodnieniowa stawów częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn, a zaczyna się najczęściej po 50. roku życia. Choroba zwyrodnieniowa zlokalizowana w kręgosłupie może zaczynać się znacznie wcześniej niż pozostałe artrozy.

Zmiany morfologiczne

Proces chorobowy rozpoczyna się od degeneracji chrząstki stawowej. Na skutek działania czynnika patologicznego chrząstka zaczyna tracić swoją sprężystość i elastyczność, zmienia się jej kolor, zaczyna matowieć oraz pękać. W obrębie torebki stawowej dochodzi do zaburzenia pracy błony maziowej, która produkuje niepełnowartościową maź stawową, co powoduje, że chrząstka jest źle odżywiana i smarowana. Taki stan prowokuje dalszy rozwój choroby zwyrodnieniowej i postępowanie procesu niszczenia chrząstki. Ponieważ zdegenerowana chrząstka traci swoje zdolności amortyzacyjne, przeciążenia związane z codziennym funkcjonowaniem stawu (np. podczas chodzenia) przenoszą się na kości tworzące staw i doprowadzają do ich zniszczenia (zniekształcenia i fragmentacja kostnych powierzchni stawowych). Dodatkowo zniszczona chrząstka traci swoją wysokość, dopuszczając do kontaktu pomiędzy kostnymi częściami stawu, co doprowadza do pojawienia się na obrzeżach stawu wyrośli kostnych zwanych osteofitami. Równocześnie więzadła stabilizujące staw tracą swoje właściwości, co może doprowadzić do pojawienia się w obrębie chorego stawu niestabilności, czyli wystąpienia ruchów patologicznych (czyli takich, jakich być nie powinno).

Objawy kliniczne

Choroba zwyrodnieniowo-zniekształcająca stawów jest w początkowej fazie bezobjawowa. W miarę postępu procesu degeneracji podstawowym objawem stają się dolegliwości bólowe. Pojawiający się ból jest najpierw niewielki i wysiłkowy (pojawia się po dłuższym obciążaniu stawu, np. po chodzeniu), a następnie przekształca się w ból spoczynkowy i nocny (niezależny od pory dnia i pozycji ciała). Dolegliwości bólowe zlokalizowane się głównie w obrębie chorego stawu, jednak można obserwować ich częściowe promieniowanie (ból „ucieka” np. od stawu biodrowego w stronę uda). Drugim charakterystycznym dla tej choroby objawem jest powolne ograniczanie zakresu ruchu w zajętym stawie. Początkowo ma ono charakter bólowy (pacjent stara się ruszać chorym stawem jak najmniej, bo ruch prowokuje ból), ale w miarę rozwoju choroby pojawiają się przykurcze, które blokują możliwość wykonania określonego ruchu. Rodzaj przykurczu jest zależny od rodzaju zajętego stawu (np. w stawie biodrowym pojawia się przykurcz zgięciowo-przywiedzeniowy, w stawie kolanowym – zgięciowy itd.). Kolejną dolegliwością, na którą uskarżają się pacjenci z chorobą zwyrodnieniową, jest tzw. sztywność poranna stawu, czyli niemożność poruszenia chorym stawem do kilku minut po obudzeniu się; mobilność powraca po rozruszaniu stawu. Kolejnym objawem omawianej choroby są obrzęki stawów, szczególnie dobrze widoczne w przypadku artrozy stawu kolanowego. Ponieważ w przebiegu zwyrodnień stawu chorzy starają się ograniczać ruch chorą kończyną, zaczynają się również pojawiać osłabienie siły mięśniowej oraz zaniki mięśni. Cała kończyna staje się słaba, co przekłada się na wykonywanie czynności życia codziennego. Chorzy mający zwyrodnienia w obrębie kończyny dolnej w trakcie chodzenia zaczynają utykać, pacjenci ze zwyrodnieniami w kończynie górnej mogą mieć osłabioną funkcjonalność nie tylko ramienia, ale również samej ręki, a osoby, u których choroba zlokalizowała się w kręgosłupie, mogą mieć pośrednie zaburzenia czynności zarówno kończyn górnych, jak i dolnych oraz problemy z utrzymaniem prawidłowej postawy ciała.

Rycina 2. Radiogram stawów biodrowych z chorobą zwyrodnieniowo-zniekształcającą.

Źródło: zbiory własne.

Leczenie

Ze względu na niewyleczalny charakter choroby zwyrodnieniowo-zniekształcającej stawów leczenie tej patologii polega na zmniejszaniu objawów i zapobieganiu dalszemu rozwojowi degeneracji. W praktyce stosuje się postępowanie zachowawcze lub operacyjne. Leczenie zachowawcze to przede wszystkim rehabilitacja, która z kolei opiera się głównie na odciążaniu chorego stawu, stosowaniu odpowiednich ćwiczeń i zabiegów z fizykoterapii, a także innych technik zmniejszających ból i zwiększających zakres ruchu. U niektórych chorych wykonuje się również iniekcje dostawowe z preparatów poprawiających jakość chrząstki stawowej. W ramach leczenia operacyjnego najczęściej wybieranym typem zabiegu jest wymiana chorego stawu na sztuczny, czyli wszczepienie endoprotezy stawu (alloplastyka). Alloplastyki nie dotyczą choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa.

1.4. Osteoporoza

Definicja

Osteoporoza jest układową chorobą szkieletu charakteryzującą się niską masą kostną, upośledzoną mineralizacją tkanki kostnej i w konsekwencji zwiększoną podatnością na złamania (Kramer, 1997). Osteoporoza może być ogólnoustrojowa (dotyczy wszystkich kości w całym organizmie) lub miejscowa (dotyczy tylko 1 kości lub jej fragmentu).

Przyczyny

Ze względu na przyczyny występowania osteoporozy można podzielić na pierwotne i wtórne. Przyczyny osteoporozy pierwotnej nie są znane, lecz istnieje wiele czynników ryzyka predysponujących do wystąpienia tej choroby. Do najbardziej podstawowych obciążeń zaliczyć należy wiek starszy, płeć żeńską oraz rasę białą, a wśród pozostałych wymienia się predyspozycje rodzinne, wątłą budowę i niską masę ciała, małą aktywność fizyczną, niską podaż witaminy D i wapnia, nadmierne spożywanie kofeiny, alkoholu i palenie tytoniu oraz wiele innych.

Do przyczyn osteoporoz wtórnych zaliczyć należy długotrwałe unieruchomienie (np. w opatrunku gipsowym), stany zapalne, zespoły algodystroficzne i inne.

Epidemiologia

Osteoporoza pierwotna występuje zdecydowanie częściej u kobiet niż mężczyzn (6:1), po 55. roku życia. Szczególnie predysponowane do zachorowania na osteoporozę są przedstawicielki rasy białej oraz czarnej, w obrębie rasy żółtej przypadki osteoporozy są rzadkie. Osteoporozy wtórne występują równie często u obu płci, nie mają również charakterystycznych ograniczeń wiekowych.

Zmiany morfologiczne

W przebiegu osteoporozy dochodzi do stopniowego zaniku kości. Proces chorobowy dotyczy zarówno kości gąbczastej, jak i korowej. Zmniejsza się liczba beleczek kostnych, a odległości między nimi ulegają zwiększeniu. Powoduje to zmniejszenie wytrzymałości mechanicznej kości, które mogą się odkształcać i łamać o wiele łatwiej niż kości zdrowe.

Objawy kliniczne

Osteoporoza jest chorobą długotrwale bezobjawową (dawniej nazywana „cichym złodziejem kości”). Bardzo często jej pierwszym objawem jest wystąpienie powikłania w postaci złamania, co świadczy o bardzo zaawansowanej fazie schorzenia. W przebiegu osteoporozy można zaobserwować deformacje sylwetki pacjenta, a wśród nich pogłębienie wszystkich krzywizn kręgosłupa, szczególnie kifozy piersiowej (tzw. garb wdowi), obniżenie wysokości ciała, uwypuklenie brzucha, choinkowate fałdy skóry na plecach, zwiększony czworokąt podparcia (chorzy stoją na szerzej rozstawionych nogach), stanie na przygiętych biodrach i kolanach i inne. Dolegliwości bólowe w przebiegu osteoporozy pojawiają się późno i są głównie związane z tarciem biodrowo-żebrowym (na skutek pogłębienia krzywizn kręgosłupa łuk żeber zbliża się do talerza biodrowego i podczas ruchu trze o niego) oraz złamaniami.

Złamania w osteoporozie mogą teoretycznie dotyczyć każdej kości, jednak najczęściej pacjenci doznają takich urazów w obrębie kręgosłupa (trzony kręgów), szyjki kości udowej, dalszej nasady kości przedramienia, szyjki kości ramiennej oraz żeber.

Leczenie

Bardzo istotnym elementem postępowania leczniczego w osteoporozie jest jej profilaktyka. Powinny być jej poddane praktycznie wszystkie kobiety. Im wcześniej zostaną wdrożone zasady profilaktyki przez potencjalne pacjentki, tym lepsze efekty zostaną uzyskane. Do podstawowych elementów zapobiegania osteoporozie zaliczyć należy zwiększenie aktywności fizycznej (polecane jest uprawianie rekreacyjne różnych sportów lub co najmniej codzienne spacery), ekspozycję na promieniowanie słoneczne (opalanie się poprzez ruch na świeżym powietrzu), zaprzestanie palenia tytoniu, picia alkoholu i kawy, zapewnienie codziennego spożycia wapnia i witaminy D w odpowiednich dawkach oraz eliminacja przyczyn upadków (np. poprzez modyfikowanie środowiska).

Leczenie osteoporozy polega na stosowaniu rehabilitacji ruchowej w celu wzmacniania mięśni, zwiększania zakresu ruchu, poprawy równowagi, koordynacji i sylwetki, pobudzania osteoblastów do wzmożonej pracy, a także na podawaniu leków (zarówno hamujących niszczenie kości, jak i pobudzających jej tworzenie) oraz dbaniu o prawidłowa dietę (spożywanie pokarmów wysokowapniowych i wysokowitaminowych oraz unikanie tych, które mogą wpływać na odwapnianie kości). Nadal polecane jest zwiększanie codziennej aktywności fizycznej, jednak z uwagi na istniejącą już chorobę należy bardzo dobrze dobrać rodzaj aktywności do możliwości pacjentki, tak aby zapewnić bezpieczeństwo (profilaktyka złamań) w trakcie jej stosowania.

Wiele pacjentek z osteoporozą podlega również leczeniu operacyjnemu. Takiemu postępowaniu poddawane są złamania, a rodzaj zabiegu jest uzależniony od miejsca wystąpienia urazu. U pacjentek stosuje się m.in. wszczepiania endoprotez (po złamaniach szyjki kości udowej), kifo- i wertebroplastyki oraz spondylodezy (po złamaniach trzonów kręgów) czy osteosytezy (np. po złamaniach kości kończyny górnej).

Rycina 3. Preparat fragmentu kręgosłupa z zaawansowaną osteoporozą.

Źródło: zbiory własne.