Vademecum medycyny wewnętrznej - ebook

Autorzy

dr n. med. Marcin Basiak

Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr n. med. Agnieszka Batko-Szwaczka

Klinika Geriatrii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Tomasz Bednarczuk

Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

dr n. med. Monika Bociąga-Jasik

Klinika Chorób Zakaźnych, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

dr n. med. Magdalena Boczarska-Jedynak

Specjalistyczna Praktyka Neurologiczna w Katowicach

dr hab. n. med. Iwona Bojar, prof. IMW

Zakład Problemów Zdrowotnych Wieku Podeszłego Instytutu Medycyny Wsi w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Anna Boroń-Kaczmarska

Kliniczny Oddział Chorób Zakaźnych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Bytomiu

prof. dr hab. n. med. Ligia Brzezińska-Wcisło

Klinika Dermatologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr n. med. Łukasz Bułdak

Klinka Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Jan Duława

Klinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr n. med. Anna Duława-Bułdak

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr n. med. Maria Flak

Klinika Neurorehabilitacji Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Kaowicach

prof. dr hab. n. med. Edward Franek

Klinika Chorób Wewnętrznych, Endokrynologii i Diabetologii Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

dr hab. n. med. Maria Gańczak, prof. PUM

Zakład Zdrowia Publicznego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

dr hab. n. med. Aleksander M. Garlicki

Klinika Chorób Zakaźnych, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gąsior

Klinika Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr hab. n. med. Agnieszka Gorzkowska

Klinika Neurologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak

Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr n. med. Maciej Haberka

Klinika Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Marek Hartleb

Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Helbig

Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr hab. n. med. Michał Holecki

Klinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Przemysław Jałowiecki

Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr n. med. Mirosława Janowska

Klinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

lek. Aneta Jańczyk

Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

dr n. med. Ewa Jastrzębska-Maj

Klinika Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr n. med. Lucjan Kępa

Oddział Kliniczny Chorób Zakaźnych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Bytomiu

lek. Tomasz Kłopotowski

Regionalny Ośrodek Ostrych Zatruć z Oddziałem Toksykologii Klinicznej Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu

prof. dr hab. n. med. Franciszek Kokot

Klinika Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr hab. n. med. Maciej Kondrusik

Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Irena Krupka-Matuszczyk

Klinika Psychiatrii i Psychoterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr hab. n. med. Ewa Krzystanek

Klinika Neurologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr hab. n. med. Marek Krzystanek

Klinika Psychiatrii i Psychoterapii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Eugeniusz Józef Kucharz

Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr n. med. Andrzej Kułach

Klinika Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr n. med. Andrzej Kurek

Oddział Geriatryczny, Szpital Powiatowy w Mikołowie

prof. dr hab. n. med. Sławomira Kyrcz-Krzemień

Klinika Hematologii i Transplantacji Szpiku Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr hab. n. med. Anna Lis-Święty

Klinika Dermatologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

lek. Radosław Marciniak

Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr hab. n. med. Włodzimierz Mazur

Oddział Kliniczny Chorób Zakaźnych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

prof. dr hab. med. Hanna Misiołek

Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Maciej Misiołek

Oddział Kliniczny Otorynolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr hab. n. med. Ewa Nowakowska-Duława

Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr n. med. Barbara Oczko-Grzesik

Oddział Kliniczny Chorób Zakaźnych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Bogusław Okopień

Klinika Chorób Wewnętrznych i Farmakologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opala

Klinika Neurologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Sławomir Andrzej Pancewicz

Klinika Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Władysław Pierzchała

Klinika Pneumonologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Monika Puzianowska-Kuźnicka

Zakład Geriatrii i Gerontologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr n. med. Jadwiga Pyszkowska

Poradnia Medycyny Paliatywnej, Samodzielny Publiczny Cenralny Szpital Kliniczny im. prof. K. Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Barbara Rogala

Klinika Chorób Wewnętrznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr n. med. Joanna Siuda

Klinika Neurologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr n. med. Mariusz Skowerski

Klinika Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr n. med. Barbara Sobala-Szczygieł

Oddział Kliniczny Chorób Zakaźnych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Bytomiu

lek. Marcin Sosnowski

Oddział Geriatrii, Centrum Zdrowia w Mikołowie

dr n. med. Dorota Strzałkowska

Klinika Chorób Wewnętrznych i Metabolicznych Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr hab. n. med. Jan Szewieczek

Klinika Geriatrii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr hab. n. med. Maciej Świat

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 3, Rybnik

prof. dr hab. n. med. Marta Tanasiewicz

Katedra Stomatologii Zachowawczej z Endodoncją Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

dr n. med. Romuald Twardowski

Klinika Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Alicja Wiercińska-Drapało

Klinika Hepatologii i Nabytych Niedoborów Immunologicznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

prof. dr hab. n. med. Andrzej Witek

Klinika Ginekologii i Położnictwa Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Edward Wylęgała

Oddział Kliniczny Okulistyki Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Jan E. Zejda

Katedra Epidemiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w KatowicachPrzedmowa

Napisanie przedmowy jest zawsze dużym wyzwaniem dla autora lub redaktora podręcznika. Jak bowiem na jednej stronie scharakteryzować zawartość blisko 1500 stron publikacji oraz przekonać, że są one warte przeczytania? To nieco przytłacza mimo świadomości, że przedmowa jest częścią książki zwykle pomijaną.

Pozwalam sobie zwrócić uwagę na dwie okoliczności. Po pierwsze, zdobywanie wiedzy medycznej jest czynnością, dla której nie istnieje ani forma dokonana czasownika, ani żaden określony rodzaj i ustalona liczba podręczników. Po drugie, o ile zadaniem większości podręczników medycznych jest przekazanie konkretnej dawki informacji, o tyle głównym celem „Vademecum medycyny wewnętrznej” jest pomoc lekarzowi w wykorzystaniu wiedzy wcześniej zdobytej – nie po to, aby zdać jakikolwiek egzamin (chociaż czemu nie?), ale by lepiej mógł sobie radzić w codziennej pracy, polegającej na pomocy choremu.

Chory, który zgłasza się zwykle z niecharakterystycznymi dolegliwościami i wykazuje liczne, nieswoiste objawy, stanowi dla lekarza nie lada wyzwanie. Odsyłanie go od specjalisty do specjalisty nie jest dobrym rozwiązaniem. Tym bardziej że w Polsce istnieje obecnie 41 specjalizacji „dwumodułowych”, 37 „jednomodułowych” i 8 dodatkowych. Do tego bliżej nieokreślona liczba przepisów regulujących, rozporządzeń i „pakietów”. Trudności w poruszaniu się w tym biurokratyczno-specjalistycznym gąszczu najprawdopodobniej legły u podstaw uruchomienia nowych kierunków studiów, jak np. coaching medyczny, które mają kształcić odpowiednich doradców i przewodników po skomplikowanym systemie służby zdrowia.

Ambicją autorów „Vademecum ...” jest przypomnienie niezmiennie obowiązującej w medycynie zasady, że rozpoznaje się wprawdzie choroby, ale leczy zawsze chorego, który jest psychosomatyczną jednością i może mieć wiele różnych schorzeń. Mottem książki mogą być natomiast słowa prof. Kornela Gibińskiego, że podstawą medycyny pozostaje niezmiennie rozum i serce lekarza. Wbrew coraz powszechniejszym wyobrażeniom, tych dwóch elementów nie zastąpi żadna liczba najdoskonalszych nawet przepisów i dyrektyw stworzonych przez genialnego organizatora, menadżera lub biznesmena. Podobnie jak żaden podręcznik nie zastąpi Nauczyciela. Inna sprawa, że sposób organizacji systemu ochrony zdrowia może czynić pracę lekarza bardziej wydajną lub przyczyniać się do marnowania środków. Warto przy tym uświadomić sobie, że znacznie bardziej skuteczne od leczenia jest zapobieganie chorobom, które z kolei nie jest możliwe bez czynnego udziału całego społeczeństwa. Wytrwałe głoszenie tej prawdy jest moralnym obowiązkiem każdego lekarza.

Powstanie podręcznika było inicjatywą Wydawnictwa Lekarskiego PZWL i nie byłoby możliwe bez nadzwyczajnego i życzliwego zaangażowania jego Zespołu Redakcyjnego na czele z panią redaktor Stellą Nowośnicką-Pawlitko. „Vademecum medycyny wewnętrznej” jest wspólnym dziełem kilkudziesięciu autorów, którzy zechcieli się podzielić swoim doświadczeniem i cierpliwie znosili prośby i uwagi redaktora. Im wszystkim oraz osobom, które w jakikolwiek sposób przyczyniły się do powstania tej książki, składam serdeczne podziękowania.

W imieniu całego zespołu twórców „Vademecum ...” pozwalam sobie wyrazić nadzieję, że sprosta ono oczekiwaniom jego inicjatorów i będzie przydatne dla wielu lekarzy oraz innych pracowników służby zdrowia, a pośrednio i bezpośrednio – także dla chorych, którzy niezmiennie pozostają celem medycyny.

prof. dr hab. n. med. Jan DuławaROZDZIAŁ 1
Wprowadzenie do medycyny klinicznej. Wybrane zagadnienia etyki lekarskiej
Jan Duława

1.1. Co to jest medycyna?

Według Wielkiego słownika medycznego (PZWL, 1996) medycyna to dziedzina nauk przyrodniczych zajmująca się badaniem budowy i czynności organizmu ludzkiego w stanie zdrowia i choroby, rozpoznawaniem chorób i rokowaniem oraz leczeniem chorych i zapobieganiem chorobom.

Według Słownika języka polskiego (Wydawnictwo Naukowe PWN, 2006) jest to (od łac. medicina = sztuka lekarska) nauka o zdrowiu i chorobie człowieka oraz sztuka leczenia i zapobiegania chorobom; należy do nauk przyrodniczych, gdyż opiera się na biologii, chemii i fizyce, ale również do nauk humanistycznych, gdyż jej podmiotem jest człowiek.

Wydaje się, że Słownik języka polskiego pełniej oddaje istotę medycyny. Ścisłe zakorzenienie medycyny w nauce liczy sobie niewiele ponad 100 lat. Traktowanie jej jako sztuki zaś – wiele tysięcy lat. Rozwój nauk technicznych, a szczególnie osiągnięcia biologii molekularnej i technik genetycznych, spowodowały powstanie zaawansowanych i bardzo złożonych technik diagnostycznych i terapeutycznych.

Niemniej, chociaż metodologia naukowa jest najważniejszym elementem nowożytnej medycyny akademickiej, to medycyny nie można utożsamiać wyłącznie z nauką, ponieważ dochodzenie do prawdy stanowi tylko jej cel pośredni. Celem najważniejszym jest ulżenie cierpiącemu człowiekowi i przedłużenie mu życia.

Biorąc powyższe pod uwagę, medycynę można określić jako sztukę opartą na rzetelnych podstawach naukowych i solidnym rzemiośle, uprawianą przez współczującego i spolegliwego lekarza, któremu nieobcy jest zdrowy rozsądek i intuicja.

1.2. Wymagania wobec lekarza

Rozwój nauki i upowszechnienie jej zdobyczy nie tylko przyczyniły się do rozwoju medycyny, lecz także spowodowały gwałtowne podniesienie poziomu wiedzy i świadomości społeczeństwa w kwestiach zdrowotnych. To z kolei zwiększyło wymagania w stosunku do lekarzy i całego systemu ochrony zdrowia. Powszechne stało się oczekiwanie z jednej strony opanowania przez lekarza niezbędnej wiedzy i umiejętności, z drugiej zaś – dostosowania działania służby zdrowia do wymagań, a nawet żądań chorego. Lekarz jest rozliczany nie tylko za merytoryczny aspekt prowadzonego leczenia, lecz także za jego koszty i satysfakcję pacjenta.

W ramach powyższych wymagań lekarz jest zobowiązany do:

• dokumentowania zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa całego procesu diagnostyczno-leczniczego w postaci historii choroby;

• udowadniania rozwoju i doskonalenia swoich umiejętności i kompetencji (kształcenie ustawiczne);

• przestrzegania dyscypliny finansowej instytucji, w której pracuje.

1.2.1. Karta Lekarza

Istnieje wyraźny konflikt między wymaganiami społecznymi w stosunku do służby zdrowia i jej możliwościami. Pojawiają się różne propozycje rozwiązań, które zagrażają zasadom wykonywania zawodu lekarza. Nie dotyczą one tylko Polski, lecz mają zasięg ogólnoświatowy. Odpowiedzią na te zagrożenia było opublikowanie w 2002 r. Karty Lekarza, określającej zasady wykonywania zawodu w nowym tysiącleciu. Była to wspólna inicjatywa i publikacja European Federation of Internal Medicine, American College of Physicians-American Society of Internal Medicine oraz American Board of Internal Medicine (Medycyna Praktyczna, wyd. spec. 2002). Do podstawowych zasad wykonywania zawodu lekarza zaliczono:

• zasadę nadrzędności dobra pacjenta;

• zasadę autonomii pacjenta;

• zasadę sprawiedliwości społecznej.

Zasada nadrzędności dobra pacjenta wynika z poświęcenia się w służbie dla dobra chorego, ponieważ altruizm zwiększa zaufanie, które ma zasadnicze znaczenie dla relacji między lekarzem a chorym.

Zasada autonomii pacjenta oznacza, że jego wolę należy traktować jako nadrzędną, o ile nie jest sprzeczna z zasadami etyki lekarskiej i nie oznacza żądania niewłaściwej opieki medycznej. Szczerość wobec chorego i umożliwienie mu podejmowania świadomych decyzji dotyczących leczenia to jedne z podstawowych czynników zwiększających zaufanie pacjenta do lekarza.

Zasada sprawiedliwości społecznej oznacza, że środowisko lekarskie musi się opowiadać za sprawiedliwą dystrybucją ograniczonych zasobów systemu ochrony zdrowia. Lekarz powinien czynnie dążyć do wyeliminowania jakiejkolwiek formy dyskryminacji w ochronie zdrowia, w tym ze względu na status społeczno-ekonomiczny.

Równoczesne stosowanie wszystkich wymienionych zasad jest niezwykle trudne, chociaż stanowi najważniejsze kryterium profesjonalizmu lekarza.

Stosunkowo najmniej kontrowersji budzi pierwsza z zasad – nadrzędności dobra pacjenta. Autorzy Karty Lekarza podkreślili, że do jej łamania nie mogą prowadzić żadne mechanizmy rynkowe, naciski społeczne ani wymagania administracyjne.

Problem pojawia się w razie konfliktu między dobrem pacjenta i jego autonomią. Typowym przykładem jest tu palenie papierosów lub nadużywanie alkoholu. W takiej sytuacji lekarz powinien uczynić wszystko, aby przekonać chorego, że wszystkie zastosowane działania medyczne mają mniejsze znaczenie niż zrezygnowanie przez niego z bezwzględnego egzekwowania swoich swobód obywatelskich w postaci szkodzenia sobie i innym (bierne palenie papierosów!).

Jeszcze więcej problemów stwarza przestrzeganie trzeciej zasady – sprawiedliwości społecznej. Jest to tym trudniejsze, im bardziej ograniczone są środki, którymi dysponuje system ochrony zdrowia. W zasadzie rywalizującymi stronami są pacjenci ubiegający się o deficytowe świadczenia. Ich rzecznikami są jednak lekarze, którzy niezależnie od swojej woli stają się również stroną konfliktu. Konflikty te są zwykle anonimowe, czasem jednak nabierają charakteru personalnego. Dlatego lekarz powinien nie tylko dbać o dobro chorego bezpośrednio mu powierzonego, lecz także reprezentować interesy innych pacjentów, także tych objętych opieką lekarzy odmiennej specjalności. Jest to o tyle ważne, że dostęp do deficytowych procedur zależy w dużym stopniu od decyzji polityków zarządzających zdrowiem. Ci z kolei mają inne priorytety niż te określone w Karcie Lekarza.

Nie jest to, niestety, jedyny rodzaj konfliktu, z jakim na co dzień styka się lekarz. Napięcia zdarzają się np. między samymi lekarzami, lekarzami i pacjentami (tzw. „trudny” pacjent – zob. podrozdział 2.4), między pacjentami, między lekarzami i rodzinami pacjenta, wreszcie między lekarzami i administratorami służby zdrowia. Ten ostatni rodzaj napięcia wydaje się immanentną składową systemu ochrony zdrowia, charakteryzującego się ograniczonością środków. Co więcej – im większe jest ograniczenie – tym większe staje się napięcie, a także bardziej dwuznaczna, a nawet upokarzająca sytuacja lekarza. Większość z wymienionych konfliktów (szczególnie między lekarzem i administratorem) wydaje się nie do uniknięcia. Żaden z nich jednak nie musi być destrukcyjny.

Nawet w wadliwie funkcjonującym systemie ochrony zdrowia lekarz powinien starać się wybrać spośród niedoskonałych rozwiązań to, które jest lepsze i sprawiedliwsze od pozostałych.

W wyborze właściwego rozwiązania sytuacji konfliktowej pomóc może znajomość i przestrzeganie 10 zobowiązań lekarza, które również zostały zamieszczone w cytowanej Karcie Lekarza. Są to zobowiązania:

• do kompetencji zawodowej;

• do szczerości wobec pacjenta;

• do przestrzegania tajemnicy lekarskiej;

• do właściwych relacji z pacjentami;

• do doskonalenia jakości opieki;

• do zapewnienia dostępności opieki medycznej;

• do sprawiedliwego rozdziału ograniczonych zasobów systemu ochrony zdrowia;

• do zdobywania wiedzy naukowej;

• do podtrzymywania zaufania społecznego poprzez odpowiednie postępowanie w przypadku konfliktu interesów;

• do wypełniania obowiązków zawodowych.

Przedstawione i zawarte w Karcie Lekarza zobowiązania można uznać za uwspółcześnioną wersję przysięgi Hipokratesa.

Zobowiązania do kompetencji zawodowej oraz do zdobywania wiedzy naukowej wyróżniają lekarza spośród innych zawodów. O ile uzupełnianie wiedzy i podnoszenie kwalifikacji jest zwykle indywidualną decyzją pracownika, od której zależy jego tzw. wartość rynkowa, o tyle dla lekarza jest to nakaz moralny.

Zobowiązanie do szczerości wobec pacjenta mówi o konieczności dopuszczania chorego do uczestnictwa w podejmowaniu świadomej decyzji na każdym etapie leczenia. Oznacza również konieczność przyznania się do niewiedzy (lub bezradności medycyny) oraz do własnych błędów.

Zobowiązanie do właściwych relacji z pacjentami nie dopuszcza do jakiejkolwiek formy ich wykorzystania przez lekarza.

Zobowiązania do doskonalenia jakości opieki zdrowotnej, do zapewnienia dostępności opieki, do wypełnienia obowiązków zawodowych oraz do sprawiedliwego rozdziału nakazują lekarzowi aktywne działania na rzecz poprawy organizacji opieki zdrowotnej na miarę swoich możliwości.

Na specjalną uwagę zasługuje zobowiązanie do podtrzymywania zaufania społecznego poprzez odpowiednie postępowanie w przypadku konfliktu interesów. W myśl autorów Karty Lekarza oznacza ono konieczność odpowiedniego postępowania w sytuacjach nawiązywania kontaktów z branżami nastawionymi na zysk, np. z producentami sprzętu medycznego czy leków lub firmami ubezpieczeniowymi. Temu problemowi poświęcono w całości odrębny dokument pt. „Związki lekarza z przemysłem”, dotyczący zagadnień etycznych w relacjach miedzy przedstawicielami przemysłu i lekarzami (Medycyna Praktyczna, wyd. spec. 5/2002).

1.2.2. Zasady współpracy lekarza z przemysłem

Rozwój przemysłu medycznego (farmaceutycznego, aparatury i sprzętu medycznego, biotechnologii, firm handlowych itp.) w drugiej połowie XX wieku spowodował, że stał się on jednym z głównych i najbardziej dochodowych działów gospodarki krajów rozwiniętych. Przedstawiciele tej gałęzi gospodarki zaczęli przeznaczać bardzo duże środki na promocję swoich produktów wśród lekarzy. Według wiarygodnych źródeł w samym tylko 1999 r. na wizyty przedstawicieli handlowych w gabinetach lekarskich oraz na prezentację swoich produktów podczas konferencji naukowych i innych spotkań lekarzy wydano ponad 8 mld dolarów. Uzasadnione staje się więc pytanie, czy tak wielki wysiłek finansowy przemysłu medycznego nie jest przyczyną nadmiernego wpływu na zachowania lekarzy, a być może nawet podważa wysiłki zmierzające do rzetelnego szkolenia lekarzy.

Należy zatem przypomnieć, że traktowanie przedstawicieli firm farmaceutycznych jako źródła wiedzy lekarskiej jest nie tylko błędne, lecz także głęboko nieetyczne. Etyka lekarska bowiem nie zawsze jest zgodna z etyką biznesu.

Nie oznacza to, ze etyka lekarska wyklucza jakąkolwiek współpracę z przemysłem. Staje się ona możliwa jednak dopiero wówczas, gdy jej głównym celem jest poprawa jakości opieki medycznej oraz wzbogacenie wiedzy medycznej, a lekarz zdaje sobie sprawę, że pozostaje ona związana z ryzykiem stronniczości.

Autorzy cytowanego dokumentu radzą, aby nie akceptować jakichkolwiek korzyści, które mogą ograniczyć obiektywizm opinii zawodowych, a nawet tylko stwarzać takie ryzyko w odczuciu społecznym. Dla ułatwienia oceny etycznej, czy zależność oparta na wdzięczności za prezent jest do zaakceptowania, proponują lekarzowi, aby za każdym razem odpowiedział sobie na następujące pytania:

1. Co o takiej zależności sądziliby moi pacjenci? Jak bym się czuł, gdyby taki związek został upubliczniony?

2. W jakim celu przedstawiciel firmy składa mi propozycję?

3. Co o takiej umowie sądziliby moi koledzy? Co bym pomyślał, gdyby mój lekarz przyjął taką propozycję?

To są tylko pytania pomocnicze, zawarte w dokumencie „Związki lekarzy z przemysłem”. W praktyce zachowanie lekarza zależy od jego sumienia. O tym, jak łatwo je nagiąć, świadczą wyniki badań naukowych, wskazujące, że uzyskiwanie korzyści od firm silnie koreluje z faworyzowaniem ich produktów. Dzieje się tak, mimo że badani lekarze twierdzą, iż nie ulegają takim naciskom.

1.2.3. Powiązania finansowe między lekarzami a przemysłem medycznym

Uzasadnione są obawy natury etycznej i prawnej, że własny interes lekarza, polegający na udziale finansowym w sprzedaży leków lub sprzętu medycznego albo na własności placówek prowadzących działalność medyczną, może sprzyjać nadmiernemu korzystaniu z oferowanych przez nie usług. Nieetyczne jest zachęcanie pacjentów do korzystania z produktów medycznych lub usług dla własnych korzyści finansowych. W każdym przypadku lekarz kierujący pacjenta do placówek, w których ma on finansowe udziały, powinien mu to ujawnić. Jeżeli zaś zachęca do takiego postępowania swoich kolegów lekarzy – powinien to ujawnić publicznie.

W końcu kilka słów komentarza należy poświęcić sponsorowanym badaniom klinicznym. Lekarz nie powinien się zgadzać na udział w badaniach, które w istocie są zamaskowanymi (często bardzo słabo) działaniami promocyjnymi zachęcającymi do stosowania produktów firmy sponsorującej.

W razie udziału w badaniu klinicznym lekarz musi mieć świadomość możliwości konfliktu między tym, co jest najlepsze dla pacjenta uczestniczącego w badaniu, a warunkami prowadzenia tegoż. Podczas podejmowania jakiejkolwiek decyzji musi pamiętać, że jest przede wszystkim lekarzem, a dopiero w drugiej kolejności badaczem.

Warto zwrócić uwagę na jeszcze jedną okoliczność związaną z koniecznością podtrzymywania zaufania społecznego do lekarzy. Biorąc pod uwagę specyfikę relacji lekarz–pacjent, która należy do najbardziej intymnych relacji międzyludzkich, łatwo uniknąć osobistej odpowiedzialności za nieodpowiednie postępowanie. Za każdym razem jednak przyczynia się ono do utraty zaufania do całego środowiska lekarskiego.

Piśmiennictwo

1. Biesaga T.: Elementy etyki lekarskiej. Medycyna Praktyczna, Kraków 2006. • 2. Duława J.: Dusza Mistrza – szkic do studium przypadku. Medycyna Praktyczna 2010, 1, 124–128. • 3. Duława J.: Nauka, prawo, obyczaje. Przegląd Lekarski 1999, t. 56, nr 3, 248–250. • 4. Karta Lekarza. Medycyna Praktyczna, wydanie specjalne, 2002, 4. • 5. Marczewski K. (red.): Notatki do ćwiczeń z etyki medycznej. Akademia Medyczna, Lublin 2003. • 6. Povar G.L. i wsp.: Ethics in practice: Managed care and the changing health care environment. Annals Int. Med. 2004, 141, 131–137. • 7. Singer P.A., Viens A.M.: The Cambridge Textbook of Bioethics. Cambridge University Press 2008. • 8. Związki lekarzy z przemysłem. Medycyna Praktyczna, wydanie specjalne, 2002, 5.