Samobójstwo - ebook

ROZDZIAŁ 1 Samobójstwo i próba samobójcza

Każdy dramat samobójczy dzieje się

w umyśle unikalnej jednostki.

Shneidman (1996, s. 5)

Przytoczony cytat to słowa jednego z największych suicydologów XX wieku Edwina Shneidmana, nazywanego również ojcem suicydologii (Leenaars, 2010). Shneidman twierdził, że zrozumienie samobójstwa jest pierwszym krokiem do efektywnej pomocy osobom nim zagrożonym. Dlatego też dużo uwagi poświęcał społecznym i psychologicznym uwarunkowaniom bólu psychicznego, który według niego jest powodem samobójstwa (Shneidman, 1985, 1993, 1996, 2004).

Shneidman skłaniał się ku idiograficznemu podejściu do badania samobójstw. Interesowali go konkretni ludzie, których konkretne wydarzenia doprowadziły do konkretnego czynu samobójczego. Współczesna suicydologia, mimo doceniania dorobku Shneidmana, poszła jednak inną drogą. Bogaty zbiór badań suicydologicznych pomija indywidualny i osobisty wymiar zachowań samobójczych. Badania skupione są na analizach korelacji niezliczonych wyizolowanych z doświadczenia zmiennych, którymi opisuje się zachowania samobójcze.

W niniejszej książce pragnę wrócić do idei Edwina Shneidmana i skupić się na indywidualnym wymiarze aktu samobójczego. Chcę analizować narracje na temat rzeczywistych prób samobójczych, by pokazać, jak zamach samobójczy jest przedstawiany przez tych, którzy go dokonali. Zanim jednak zaprezentuję wyniki moich badań, chciałabym nakreślić główne ustalenia ilościowej suicydologii.

1.1. Skala zjawiska

Według najnowszych szacunków Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w 2012 roku z powodu śmierci samobójczej zginęło na świecie 804 tys. ludzi, co przekłada się na 11,4 przypadków samobójstw na każde 100 tys. osób (15 na 100 tys. mężczyzn i 8 na 100 tys. kobiet). Jak podają Hudzik i Cannon (2014), liczba samobójstw przewyższa łączną liczbę zabójstw i zgonów z powodu wojen. Według danych Eurostatu za rok 2012 współczynnik samobójstw w krajach Unii Europejskiej wynosił 11,9 przypadków na 100 tys. mieszkańców. Najniższy wskaźnik odnotowano na Cyprze (3,8 na 100 tys.) oraz w Grecji (4,4 na 100 tys.), najwyższy na Litwie (30,7 na 100 tys.). Polska ze wskaźnikiem 16,7 samobójstw na 100 tys. mieszkańców zamykała dziesiątkę państw Unii Europejskiej o najwyższych wskaźnikach aktów samobójczych.

Nie ma jeszcze danych Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) za rok 2014, ale według statystyk Komendy Głównej Policji (KGP) w 2014 roku w Polsce dokonano 6165 samobójstw. Oznacza to, że średnio co niecałe półtorej godziny ktoś ginął śmiercią samobójczą. Jak wskazuje Jarosz (2013), wskaźniki samobójstw w Polsce mają tendencje wzrostowe. W latach 1951–2011 odnotowano trzykrotny wzrost współczynnika samobójstw. W tym okresie można wskazać regularności w dynamice owego wzrostu (Jarosz, 2013). Po pierwsze od drugiej połowy lat siedemdziesiątych XX wieku systematycznie rośnie udział mieszkańców wsi w strukturze samobójczych śmierci. Po drugie samobójstwa najczęściej popełniają pracownicy fizyczni, bezrobotni i rolnicy. Według istniejących danych to pracownicy fizyczni coraz częściej odbierają sobie życie. Wreszcie, rośnie udział młodych osób we wskaźnikach samobójstw (Jarosz, 2013). Począwszy od lat dziewięćdziesiątych minionego stulecia obserwuje się wzrost liczby samobójstw wśród młodych osób mimo systematycznego spadku ogólnej liczby zgonów w tej grupie wiekowej. W 2013 roku zamachy samobójcze były przyczyną prawie 20% wszystkich zgonów młodych osób. Według statystyk Komendy Głównej Policji w 2014 roku aż 526 osób w wieku 15–19 lat, 71 dzieci w przedziale wiekowym 10–14 oraz 2 dzieci w wieku poniżej 9 lat dokonało zamachów samobójczych (KGP nie informuje, ile zakończyło się śmiercią; KGP, 2015).

W ostatnim czasie uwagę przykuwa jeszcze jeden czynnik związany ze strukturą samobójstw w Polsce, mianowicie dysproporcja w liczbie samobójstw popełnianych przez kobiety i przez mężczyzn. Według najnowszych danych Światowej Organizacji Zdrowia Polska zajmuje 16. miejsce wśród 172 państw z największym odsetkiem samobójstw mężczyzn (4. miejsce w Europie). Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowego Zakładu Higieny podaje, że współczynnik samobójstw wśród mężczyzn w Polsce jest wyższy o prawie 68% od średniego współczynnika dla krajów Unii Europejskiej (Wojtyniak, Goryński i Moskalewicz, 2012). W odniesieniu do mężczyzn wskaźnik w 2013 roku wynosił 30 samobójstw na 100 tys. mieszkańców, w wypadku kobiet – 4 samobójstwa na 100 tys. mieszkańców. Stosunek liczby samobójstw mężczyzn do aktów samobójczych kobiet już w 2009 roku wyniósł 7:1, a obecnie jest jeszcze wyższy. Höfer i współautorzy (Höfer, Rockett, Värnik, Etzersdorfer i Kapusta, 2012) sugerują, że liczba samobójstw wśród kobiet w Polsce może być znacząco niedoszacowana.

Dodatkowym problemem jest zaniżanie liczby popełnianych samobójstw. Współczynnik zaniżenia liczby samobójstw może wynosić od 20–25% wśród osób w wieku podeszłym do 6–12% w pozostałych grupach wiekowych (Hołyst, 2012). Silverman (2006) określa współczynnik zaniżenia między 10 a 50%. Dzieje się tak z powodu stygmy towarzyszącej śmierci samobójczej, która skłania rodziny zmarłych śmiercią samobójczą do ukrywania przyczyn śmierci, ale powodem są też przepisy towarzystw ubezpieczeniowych czy na przykład błędne kwalifikacje śmierci przez organy państwa (Hołyst, 2012; O’Donnell i Farmer, 1995). Według danych Głównego Urzędu Statystycznego (GUS) w 2014 roku w Polsce 6% przyczyn wszystkich zgonów było kwalifikowanych jako „nieustalona przyczyna”. Jest to jeden z najwyższych wskaźników w Europie, który potencjalnie kryje wiele samobójczych śmierci (zob. Rockett, Kapusta i Bhandari, 2011).

1.2. Droga do medykalizacji

Wiedza na temat wskaźników rozpowszechnienia samobójstw jest dość nowa. Dużo więcej wiemy na temat historii stosunku do samobójstwa. Przebiegała ona od akceptacji i zrozumienia przez uznanie samobójstwa za grzech po traktowanie go jako wynik patologii psychicznej.

W starożytnej Grecji stosunek do samobójstwa był tolerancyjny. W wielu wypadkach akceptowano samobójstwo, zwłaszcza jeśli było dokonywane z powodu żałoby, choroby lub by uniknąć splamienia honoru (O’Connor i Sheehy, 2000). Starożytni Rzymianie mieli podobny stosunek do samobójstwa jak Grecy: jeśli było ono uzasadnione, ani go nie oceniano, ani nie potępiano. Jak wskazuje Hołówka (2001), samobójstwo pozwalało znieść hańbę po klęsce militarnej, było dowodem na lojalność, a także umożliwiało uniknięcie kary. Jednak nawet w tych wyjątkowo tolerancyjnych czasach samobójstwo niewolników, żołnierzy czy osób oskarżonych o zbrodnie było zabronione i surowo karane (Minois, 2001). Również część filozofów była przeciwna samobójstwu. Między innymi Platon, który traktował je jako występek przeciwko bogom i państwu, czy Arystoteles, który postrzegał samobójstwo jako ucieczkę i przejaw tchórzostwa.

Tolerancyjny stosunek do samobójstwa zaczął się zmieniać około V wieku naszej ery. Kościół katolicki zaczął wyrażać zaniepokojenie dokonywanymi samobójstwami. Niemały wpływ na zmianę stosunku do samobójstwa wywarli filozofowie, najpierw św. Augustyn, który traktował samobójstwo jako pogwałcenie przykazania „nie zabijaj”, a następnie św. Tomasz z Akwinu, który dodał, że jest ono nie tylko występkiem przeciwko Bogu, ale także czynem przeciwko naturalnemu prawu, miłości do siebie oraz krzywdą wobec społeczeństwa (Hecht, 2013). W konsekwencji samobójca był traktowany raczej jako sprawca zbrodni niż jej ofiara (Minois, 2001; Marsh, 2013) i w związku z tym był surowo karany. Nie tylko odmawiano mu pochówku, ale ciało zmarłego śmiercią samobójczą było często bezczeszczone. Palenie ciała samobójcy na stosie, wleczenie nagiego ciała po ulicach, kawałkowanie i wystawianie na widok publiczny, przebijanie żerdzią i grzebanie na rozstaju dróg, aby utrudnić zmarłej duszy orientację w terenie, czy też grzebanie w beczkach spuszczanych do rzeki lub w lesie z innymi przestępcami nie należały do rzadkich aktów (więcej w: Hołyst, 2012; Minois, 2001). Jak wskazuje Minois (2001), bezczeszczenie zwłok utrzymywało się w Europie dość długo. Ostatnie opisywane w literaturze doniesienia na ten temat wskazują na 1749 rok w Paryżu i 1823 w Londynie.

Początki zmian wobec surowego traktowania samobójców przypadają na XIV–XVII wiek. Istotną rolę odegrał tu Marcin Luter, który swoimi poglądami przyczynił się do zasiania ambiwalencji wobec tradycji Kościoła, co przełożyło się również na poglądy wobec samobójców. Chociaż nie stało się ono akceptowane, to temat samobójstw zaczął być otwarcie dyskutowany. Między innymi w 1621 roku pojawiło się opracowanie autorstwa Roberta Burtona zatytułowane Anatomy of Melancholy (Anatomia melancholii), w którym pierwszy raz połączono samobójstwo z chorobą psychiczną. Jak pisze Tondo (2014), Burton umieścił samobójstwo w nowoczesnej, niereligijnej perspektywie, wskazując na niepokój, poczucie beznadziejności i impulsywność jako czynniki mogące wpływać na zachowania samobójcze. Bez wątpienia Burton wyprzedził swoje czasy, niemniej począwszy od XV wieku zaczęły pojawiać się również inne teksty kwestionujące potępienie wobec samobójców (Hecht, 2013). Ponownie swoją rolę odegrali filozofowie, między innymi Monteskiusz, Wolter, Rousseau czy Hume, którzy – odwołując się do idei wolności człowieka – stawali w obronie prawa do samobójstwa.

Marsh (2010), powołując się na publikacje angielskich historyków, podaje, że między połową XVII a końcem XVIII wieku można było obserwować stopniową sekularyzację samobójstwa. Samobójstwo przestawało być wyjaśniane nadprzyrodzonymi zjawiskami. W zamian pojawiały się poglądy odwołujące się do racjonalnego wyboru i argumentów medycznych. Coraz częściej samobójstwo było postrzegane jako wynik bycia nie w pełni władz umysłowych (łac. non compos mentis), a nie zbrodnia przeciwko sobie (łac. felo de se) (March, 2010). Jak podaje Williams (2014), w połowie XVII wieku w Anglii mniej niż 7% samobójstw było wyjaśnianych przez Sąd Ławy Królewskiej jako popełnione przez osobę będącą nie w pełni władz umysłowych, do 1690 roku już 30% samobójstw było tak kwalifikowanych. Wskaźniki stopniowo rosły, by wreszcie pod koniec XVIII wieku non compos mentis stało się typowym werdyktem wydawanym przez sąd (zob. też MacDonald, 1989). Jak jednak przekonuje MacDonald (1989), werdykt non compos mentis odzwierciedlał w większym stopniu społeczne pragnienie, by uchronić rodzinę samobójcy przed prawnymi i teologicznymi konsekwencjami wynikającymi z oceny samobójstwa jako zbrodni przeciwko sobie, aniżeli był wyrazem przyjęcia nowych idei w odniesieniu do samobójstw.

Nowe spojrzenie na to zjawisko pojawiło się dopiero na początku XIX wieku. Za jeden z przełomowych tekstów w procesie przyjmowania medycznego rozumienia samobójstwa uważana jest definicja samobójstwa z Dictionnaire des sciendes medicales (Słownik nauk medycznych) autorstwa Jean-Etienne Esquirola z 1821 roku (Marsh, 2010; Hacking, 1990). Esquirol, uczeń Pinela, na podstawie ponad stu przypadków klinicznych zdefiniował samobójstwo jako chorobę albo symptom choroby, wewnętrzną patologię powiązaną z nadmierną namiętnością, organicznymi zmianami oraz klasyfikowanymi formami szaleństwa. Jak przekonuje Hacking (1990), dał tym samym prawo lekarzom do zabezpieczania, leczenia, kontrolowania i oceny samobójstwa. Poglądy się zmieniały, ale, jak wskazuje Marsh (2010), można wyróżnić trzy główne sposoby rozumienia samobójstwa w dziewiętnastowiecznych publikacjach. Początkowo było traktowane jako czyn wynikający z patologii anatomicznej ciała, w połowie wieku źródeł samobójstwa upatrywano w wewnętrznym impulsie, który opanowywał jednostkę i doprowadzał do zamachu, wreszcie, pod koniec XIX wieku samobójstwo było widziane jako symptom degeneracji wynikającej z konstytucjonalnej słabości.

Rozwój wiedzy medycznej spowodował, że stopniowo samobójstwo przestawało być traktowane jako problem prawny czy moralny. Znoszono sankcje prawne za samobójstwa. Najwcześniej, bo w 1751 roku, dokonały tego Prusy. Samobójcy zaczęli być grzebani na cmentarzu i odstąpiono od stosowania jakichkolwiek kar wobec osób po nieudanej próbie samobójczej. We Francji sankcje zniesiono w 1791 roku, w Austrii w 1850, w Rosji w 1903, we Włoszech dopiero w 1931, a w Anglii dopiero w 1961 roku. Jeszcze później samobójstwo przestało być czynem podlegającym karze w Kanadzie i Stanach Zjednoczonych Ameryki.

Współcześnie, jak przekonuje Battin (1995), dominuje przekonanie, że czynnikiem powodującym samobójstwa są problemy psychiczne (zob. też: Pridmore, 2011; Marsh, 2010). Samobójca jest najczęściej przedstawiany jako ktoś, kto psychicznie cierpi i dokonuje aktu samobójczego, będąc w złym stanie psychicznym. Prym wiodą publikacje psychiatryczne, w których relacja między samobójstwem a zaburzeniami psychicznymi jest często oczywista. Na przykład Mościcki (1997) podaje, że choroba psychiczna jest warunkiem koniecznym aktu samobójczego. Jamison (2004) w niezwykle popularnej w świecie książce Noc szybko nadchodzi: zrozumieć samobójstwo, by mu zapobiec stwierdza, że „Liczne badania przeprowadzone w Europie, Stanach Zjednoczonych, Australii i Azji jednoznacznie wykazały obecność psychopatologii u większości samobójców” (Jamison, 2004, s. 98). Podobne twierdzenia padają w tekście Harris i Barraclough (1997), którzy wskazują, że według badań prowadzonych metodą psychologicznej autopsji 90% osób, które zginęły z powodu zamachu samobójczego, miało jedno lub więcej zaburzeń psychicznych w czasie dokonywania samobójstwa. Przyjmowanie zmedykalizowanego sposobu rozumienia nie dotyczy jednak tylko psychiatrii. Tak traktują go również media, agencje rządowe i pozarządowe, łączące samobójstwo z problemami psychicznymi. Za przykład mogą służyć teksty Światowej Organizacji Zdrowia, światowych organizacji suicydologicznych (www.iasp.info; www.suicidology.org) czy organizacji pozarządowych (www.befrienders.org), które przyjmują psychiatryczne rozumienie zachowań samobójczych. Konieczność sprawowania opieki medycznej nad osobami zagrożonymi samobójstwem jest również wpisana w ustawodawstwo wielu krajów. W Polsce Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego (Dz.U. z 2011 r. Nr 231, poz. 1375) nakazuje przyjęcie do szpitala osoby, której dotychczasowe zachowanie wskazuje na istnienie bezpośredniego zagrożenia swojego życia albo życia lub zdrowia innych osób.

W ostatnim czasie psychiatryczne rozumienie zachowań samobójczych zostało dodatkowo umocowane. W najnowszym wydaniu systemu klasyfikacyjnego zaburzeń psychicznych DSM-5 Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (American Psychiatric Association, APA) w 2013 roku w sekcji „Stany przewidziane do dalszych badań” ujęto zachowania samobójcze (Suicidal Behavior Disorder) oraz niesamobójcze samouszkodzenia (Nonsuicidal Self-Injury) (APA, 2013). Sekcja ta jest miejscem, w którym autorzy systemu umieszczają propozycje przyszłych jednostek chorobowych. Mają one ustalone kryteria, lecz nie mogą być używane w praktyce klinicznej. Ich obecność ma stymulować dyskusję i przez jasno sformułowane kryteria diagnostyczne ułatwiać badania, które nie tylko pozwolą na lepsze zrozumienie badanych zjawisk, ale dodatkowo ułatwią autorom systemu decyzję co do ewentualnego przesunięcia proponowanych jednostek do sekcji głównej systemu klasyfikacyjnego. Środowisko uznało tę propozycję za pierwszy krok w sprawie usankcjonowania zachowań samobójczych jako choroby psychicznej. Decyzja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego wzbudza skrajne opinie.

Jak przekonują Oquendo i Baca-Garcia (2014), traktowanie samobójstwa jako odrębnego zaburzenia jest szansą na promocję jednolitej nomenklatury dla zachowań samobójczych i sposobem na wzmocnienie jakości prowadzonych badań. Obecność myśli i prób samobójczych w systemach klasyfikacyjnych jedynie jako symptomów poszczególnych zaburzeń psychicznych (np. zaburzenia depresyjnego, schizofrenii, osobowości chwiejnej emocjonalnie typu borderline) implikowała, że zachowania samobójcze nie są ważne same w sobie. Dlatego, jak przekonują autorzy, wyodrębnienie ich jako jednostki chorobowej umożliwi prowadzenie szeroko zakrojonych międzynarodowych badań epidemiologicznych. Zwłaszcza że pojawia się coraz więcej badań naukowych wskazujących na istotne różnice neurobiologiczne i genetyczne między osobami z historią zachowań samobójczych a tymi, które doświadczają innych zaburzeń psychicznych (Sarchiapone i D’Aulerio, 2014; Fiori, Ernst i Turecki, 2014). Zwolennicy wyodrębnienia zachowań samobójczych dodatkowo argumentują, że przełoży się to na lepsze przewidywanie ryzyka samobójczego i w konsekwencji na lepszą pomoc osobom zagrożonym samobójstwem. W kontekście szacunków Światowej Organizacji Zdrowia wskazujących, że aż do 165 tys. osób rocznie można byłoby uchronić od samobójstwa, gdyby otrzymali oni adekwatną pomoc psychiatryczną (Bertolote, Fleischmann, De Leo i Wasserman, 2003), trudno takie argumenty odrzucić.

Przeciwnicy wyodrębniania zachowań samobójczych przekonują jednak, że choć zwykle pojawiają się one w kontekście chorób psychicznych, to medycyna nie potrafi sobie z nimi poradzić. Metaanaliza badań dotyczących związków między lekami przeciwdepresyjnymi a samobójstwami pokazała, że leki te powodują redukcję myśli samobójczych na około 8 do 12 tygodni, ale nie wykazano istotnych statystycznie różnic we wskaźnikach samobójstw w grupach zażywających leki i placebo (Khan, Khan, Kolts i Brown, 2003; zob. też: Maris, 2015; Gunnell, Saperia i Ashby, 2005; Fergusson i in., 2005). Samobójstwo jest podejmowane mimo leczenia psychiatrycznego. Według prowadzonych w Stanach Zjednoczonych badań Conwella i współautorów (1996) spośród 141 dorosłych zmarłych śmiercią samobójczą około 10% nie cierpiało na żadną z chorób psychicznych (Conwell i in., 1996). W Chinach ten wskaźnik wynosi 37% (Phillips i in., 2002). Ponadto nawet wśród zaburzeń psychicznych obciążonych dużym ryzykiem samobójczym zwykle nie dochodzi do samobójstwa. Na przykład badania przeprowadzone w populacji ogólnej pokazują, że wśród osób spełniających kryteria zaburzenia afektywnego dwubiegunowego tylko 29% raportuje podejmowanie zachowań samobójczych (Chen i Dilsaver, 1996). Oznacza to, że zdecydowana większość chorujących psychicznie nie dokonuje czynów samobójczych.

Argumentem przeciwko wyodrębnianiu zachowań samobójczych w systemie klasyfikującym zaburzenia psychiczne są także statystyki dotyczące prewencji. Pomimo wielu działań zapobiegawczych, w dużym stopniu opartych na modelu biomedycznym, wskaźniki samobójcze nie maleją, żadne bowiem kliniczne wskaźniki czy też ich układy nie pozwalają przewidzieć samobójstwa (Pokorny, 1983, 1993; zob. też Large, Smith, Sharma, Nielssen i Singh, 2011).

De Leo (2011) zwraca uwagę na naturę zachowań samobójczych i konsekwencje wynikające z medykalizacji bez uwzględniania motywacji towarzyszącej zachowaniom samobójczym. Argumentuje, że przypisanie diagnozy psychiatrycznej osobom podejmującym zachowania samobójcze jest krokiem wstecz w stosunku do współczesnego multidyscyplinarnego podejścia. Zachowania samobójcze zależą od wielu czynników wewnętrznych i zewnętrznych, włączając w to kulturę, prawo, ekonomię, i jako takie dalece wykraczają poza możliwości medycznego wyjaśnienia. Z tych względów kwalifikacja zachowań samobójczych jako zaburzenia może przynieść więcej szkody niż pożytku. Może być również drogą do marginalizowania badaczy, którzy przyjmują inne perspektywy; traktowanie samobójstwa jako zjawiska multidyscyplinarnego będzie się kłóciło z oficjalną kwalifikacją czynów samobójczych. Według De Leo (2011) nie jesteśmy gotowi na takie posunięcie.