Transplantologia praktyczna. Zakażenia w transplantologii. Tom 5 - ebook
Transplantologia praktyczna. Zakażenia w transplantologii. Tom 5 - ebook
Oddajemy w Państwa ręce kolejny, piąty już tom z cyklu Transplantologia Praktyczna. Tym razem jest on poświęcony infekcjom u pacjentów po przeszczepieniu narządu unaczynionego. Oblicza się, że w tej grupie pacjentów częstość zgonów z powodu zakażeń jest zbliżona do częstości zgonów z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego, co oznacza, że co trzeci pacjent po przeszczepieniu umrze z powodu zakażenia. Obecnie czas funkcjonowania narządu przeszczepionego liczony jest w latach, a nawet w dziesiątkach lat. Wśród ponad 3500 pacjentów leczonych w Poradni Instytutu Transplantologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego są tacy, którymi opiekujemy się od 30 lat. W większości przypadków pacjenci ci wracają do normalnego życia, zakładają rodziny, podejmują pracę zawodową. Analizując czynniki, które przyczyniają się do takiego sukcesu, na pierwszym miejscu można wymienić dobre nastawienie chorego do leczenia, optymizm, a także zaufanie do lekarza. Jest to najlepsza podstawa właściwej współpracy pacjent-lekarz. W kolejności, ogromne znaczenie ma samo przeszczepienie i zastosowanie właściwych procedur związanych z przeszczepieniem, a później przewlekłe leczenie, które trwa przez całe życie chorego. Obejmuje ono przede wszystkim immunosupresję, która ma zapobiec zarówno ostremu, jak i przewlekłemu odrzucaniu. Nie mniej ważne jest leczenie innych chorób, w tym choroby podstawowej oraz tych, które występują u pacjentów po przeszczepieniu z większą częstością niż w całej populacji. Naczelne miejsce w tej grupie zajmują zakażenia. Tom Transplantologii Praktycznej poświęcony jest właśnie omówieniu patogenezy, diagnostyki, przebiegu klinicznego i leczenia zakażeń. Szczególnie podkreślone są różnice wynikające ze specyficznych uwarunkowań występujących po przeszczepieniu. Proces diagnostyczno-leczniczy jest w tym przypadku znacznie utrudniony, bowiem immunosupresja i wynikająca z tego zmieniona funkcja układu odpornościowego powoduje, że standardowe parametry stanu zapalnego mogą pozostać w granicach normy. Oprócz leczenia zakażenia często konieczne jest także zmodyfikowanie leczenia immunosupresyjnego. W Polsce żyje obecnie ponad 10 000 pacjentów z przeszczepionym narządem unaczynionym. W przypadku wystąpienia ostrych chorób, a infekcje w dużej mierze do takich należą, chorzy ci trafiają do lekarza rodzinnego lub na izbę przyjęć najbliższego szpitala. Dlatego zakażenia u chorych po przeszczepieniu to nie tylko problem kliniczny, ale także problem organizacji ochrony zdrowia. Oddzielnym zagadnieniem jest leczenie lub zapobieganie nawrotom infekcji przewlekłych. Lata doświadczeń doprowadziły do wypracowania bardzo dobrych zasad profilaktyki i leczenia infekcji wywołanej wirusami CMV czy EBV. Sukcesem ostatnich 15 lat jest leczenie profilaktyczne nawrotu zakażenia HBV u biorców alloprzeszczepów wątroby. Jeszcze 20 lat temu, zakażenie HBV było przeciwwskazaniem do przeszczepienia. Obecnie zastosowanie właściwego leczenia spowodowało, że pacjenci po przeszczepieniu wątroby zakażeni HBV żyją tak samo długo jak przeszczepieni z innych powodów. Od 2012 roku obowiązują nowe wytyczne, jak należy leczyć infekcje HBV i HCV u biorców przeszczepów, ale ciągle brakuje regulacji dotyczących postępowania w sytuacji, gdy to dawca wątroby miał we krwi przeciwciała anty HBV. Zakażenia to także problem infekcji pasożytniczych. Brak badań epidemiologicznych nie pozwala na precyzyjne oszacowanie skali zjawiska. W naszej monografii jeden rozdział poświęciliśmy zakażeniu bąblowcem z lokalizacją w wątrobie. Bardzo istotne jest także stosowanie szczepień ochronnych u pacjentów po przeszczepieniu, choćby przeciwko powszechnie występującym infekcjom wirusowym, np. grypie. Omówienie tego problemu również znalazło się w jednym z rozdziałów. Wiele uwagi poświęciliśmy problemom diagnostyki laboratoryjnej, a także badaniom histopatologicznym. Zastosowanie metod diagnostyki molekularnej oraz specyficzne badania mikroskopowe pozwalają precyzyjnie postawić rozpoznanie i zaplanować leczenie. Współautorami monografii są wybitni specjaliści, którym w tym miejscu serdecznie dziękujemy za współpracę. Leszek Pączek Krzysztof Mucha Bartosz Foroncewicz
Kategoria: | Inne |
Zabezpieczenie: |
Watermark
|
ISBN: | 978-83-01-17545-0 |
Rozmiar pliku: | 12 MB |
FRAGMENT KSIĄŻKI
Dr n. med. Hanna Baszyńska
I Klinika Kardiologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Prof. dr hab. n. med. Andrzej Chmura
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Michał Ciszek
Klinika Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Bożena Czarkowska-Pączek
Zakład Biofizyki i Fizjologii Człowieka, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Magdalena Durlik
Klinika Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Lek. med. Michał Florczak
Klinika Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Bartosz Foroncewicz
Klinika Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr Paweł Gaj
Zakład Immunologii, Centrum Biostruktury, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Marek Gołębiowski
I Zakład Radiologii Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny,
Prof. dr hab. n. med. Barbara Górnicka
Katedra i Zakład Patomorfologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr hab. n. med. Tadeusz Grochowiecki
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Jacek Imiela
I Oddział Wewnętrzny i Nefrologii, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie oraz Warszawski Uniwersytet Medyczny
Lek. med. Tomasz Imiela
Klinika Kardiologii, Szpital Grochowski im. dr. R. Masztaka w Warszawie
Prof. dr hab. n. med. Marek Jemielity
Katedra Kardio-Torakochirurgii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Prof. dr hab. n. med. Marek Krawczyk
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Marcin Ligowski
Katedra Kardio-Torakochirurgii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Prof. dr n. med. Jens Lutz
Department of Nephrology, Universitätsklinikum Mainz, Germany
Dr n. med. Julia Menke
Department of Nephrology, Universitätsklinikum Mainz, Germany
Prof. dr hab. n. med. Jadwiga Mészáros
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Marcin Misterski
Katedra Kardio-Torakochirurgii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr hab. n. med. Krzysztof Mucha
Klinika Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Sławomir Nazarewski
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr hab. n. med. Dominika Nowis
Zakład Immunologii, Centrum Biostruktury, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr hab. n. med. Waldemar Patkowski
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Leszek Pączek
Klinika Immunologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Bartłomiej Perek
Katedra Kardio-Torakochirurgii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr hab. n. med. Agnieszka Perkowska-Ptasińska
Klinika Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii, Instytut Transplantologii im. T. Orłowskiego, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Mateusz Puślecki
Katedra Kardio-Torakochirurgii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr n. med. Beate Schamberger
Department of Nephrology, Universitätsklinikum Mainz, Germany
Dr hab. n. med. Daniel Sollinger
Department of Nephrology, Universitätsklinikum Mainz, Germany
Lek. med. Katarzyna Sułkowska
I Zakład Radiologii Klinicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Jacek Szmidt
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr n. med. Tomasz Urbanowicz
Katedra Kardio-Torakochirurgii, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr n. med. Radosław Zagożdżon
Zakład Immunologii, Centrum Biostruktury, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Dr hab. n. med. Michał Zakliczyński
Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii i Transplantologii, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu, Śląski Uniwersytet Medyczny
Dr hab. n. med. Bogna Ziarkiewicz-Wróblewska
Katedra i Zakład Patomorfologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Zieniewicz
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby, Warszawski Uniwersytet MedycznyAuthors
Hanna Baszyńska M.D., Ph.D.
1st Department of Cardiology, University of Medical Sciences in Poznań
Andrzej Chmura M.D., Ph.D.
Professor of Medicine, Chair and Department of General and Transplant Surgery, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University
Michał Ciszek M.D., Ph.D.
Department of Immunology, Transplantology and Internal Diseases, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University
Bożena Czarkowska-Pączek M.D., Ph.D.
Professor of Medicine, Department of Biophysics and Human Physiology, Warsaw Medical University
Magdalena Durlik M.D., Ph.D.
Professor of Medicine, Department of Transplantation Medicine and Nephrology, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University
Michał Florczak M.D.,
Department of Immunology, Transplantology and Internal Diseases, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University
Bartosz Foroncewicz M.D., Ph.D.
Department of Immunology, Transplantology and Internal Diseases, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University
Paweł Gaj Ph.D.
Department of Immunology, Center for Biostructure Research, Warsaw Medical University
Marek Gołębiowski M.D., Ph.D.
Professor of Medicine, 1st Department of Clinical Radiology, Warsaw Medical University
Barbara Górnicka M.D., Ph.D.
Professor of Medicine, Chair and Department of Pathology, Warsaw Medical University
Tadeusz Grochowiecki M.D., Ph.D.
Associate Professor of Medicine, Chair and Department of General, Vascular and Transplant Surgery, Warsaw Medical University
Jacek Imiela M.D., Ph.D.
Professor of Medicine, 1st Department of Internal Medicine and Nephrology, Miedzyleski Hospital, Warsaw and Warsaw Medical University
Tomasz Imiela M.D.
Cardiology Department, Grochowski Hospital, Warsaw
Marek Jemielity M.D., Ph.D.
Professor of Medicine, Chair of Cardio-Thoracic Surgery, University of Medical Sciences in Poznań
Marek Krawczyk M.D., Ph.D.
Professor of Medicine, Chair and Department of General, Transplant and Liver Surgery, Warsaw Medical University
Marcin Ligowski M.D., Ph.D.
Chair of Cardio-Thoracic Surgery, University of Medical Sciences in Poznań
Jens Lutz M.D., Ph.D.
Professor of Medicine, Department of Nephrology, Universitätsklinikum Mainz, Germany
Julia Menke M.D., Ph.D.
Department of Nephrology, Universitätsklinikum Mainz, Germany
Jadwiga Mészáros M.D., Ph.D.
Professor of Medicine, Chair and Department of General, Vascular and Transplant Surgery, Warsaw Medical University
Marcin Misterski M.D., Ph.D.
Chair of Cardio-Thoracic Surgery, University of Medical Sciences in Poznań
Krzysztof Mucha M.D., Ph.D.
Associate Professor of Medicine, Department of Immunology, Transplantology and Internal Diseases, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University
Sławomir Nazarewski M.D., Ph.D.
Professor of Medicine, Chair and Department of General, Vascular and Transplant Surgery, Warsaw Medical University
Dominika Nowis M.D., Ph.D.
Associate Professor of Medicine, Department of Immunology, Center for Biostructure Research, Warsaw Medical University
Waldemar Patkowski M.D., Ph.D.
Associate Professor of Medicine, Chair and Department of General, Transplant and Liver Surgery, Warsaw Medical University
Leszek Pączek M.D., Ph.D.
Professor of Medicine, Department of Immunology, Transplantology and Internal Diseases, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University
Bartłomiej Perek M.D., Ph.D.
Chair of Cardio-Thoracic Surgery, University of Medical Sciences in Poznań
Agnieszka Perkowska-Ptasińska M.D., Ph.D.
Associate Professor of Medicine, Department of Transplantation Medicine and Nephrology, T. Orłowski Institute of Transplantation, Warsaw Medical University
Mateusz Puślecki M.D., Ph.D.
Chair of Cardio-Thoracic Surgery, University of Medical Sciences in Poznań
Beate Schamberger M.D., Ph.D.
Department of Nephrology, Universitätsklinikum Mainz, Germany
Daniel Sollinger M.D., Ph.D.
Professor of Medicine, Department of Nephrology, Universitätsklinikum Mainz, Germany
Katarzyna Sułkowska M.D.
1st Department of Clinical Radiology, Warsaw Medical University
Jacek Szmidt M.D., Ph.D.
Professor of Medicine, Chair and Department of General, Vascular and Transplant Surgery, Warsaw Medical University
Tomasz Urbanowicz M.D., Ph.D.
Chair of Cardio-Thoracic Surgery, University of Medical Sciences in Poznań
Radosław Zagożdżon M.D., Ph.D.
Department of Immunology, Center for Biostructure Research, Warsaw Medical University
Michał Zakliczyński M.D., Ph.D.
Associate Professor of Medicine, Chair and Department of Cardiac Surgery and Transplantology, Silesian Center for Heart Diseases in Zabrze, Silesian Medical University
Bogna Ziarkiewicz-Wróblewska M.D., Ph.D.
Associate Professor of Medicine, Chair and Department of Pathology, Warsaw Medical University
Krzysztof Zieniewicz M.D., Ph.D.
Professor of Medicine, Chair and Department of General, Transplant and Liver Surgery, Warsaw Medical UniversitySkróty
AIDS – nabyty zespół niedoboru odporności
AR – ostre odrzucanie
AZA – azatiopryna
BAL – popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe
ChR – przewlekłe odrzucanie
CMV – cytomegalowirus
CNi – inhibitor kalcyneuryny
CsA – cyklosporyna A
CT – tomografia komputerowa
DGF – opóźniona czynność przeszczepu
EBV – wirus Epsteina Barr
GKS – glikokortykosteroidy
HBV – wirus zapalenia wątroby typu B
HCC – rak wątrobowokomórkowy
HCV – wirus zapalenia wątroby typu C
HHV – wirus opryszczki ludzkiej
HIV – ludzki wirus niedoboru odporności
HLA – ludzkie antygeny leukocytarne
HPV – wirus brodawczaka ludzkiego
HSV – wirus opryszczki pospolitej
HTLV – wirus ludzkiej białaczki z komórek T
HTx – transplantacja serca
IFN – interferon
IL – interleukina
IS – immunosupresja
KTx – transplantacja nerki
lt – transplantacja płuc
ltx – transplantacja wątroby
MELD – skala zaawansowania choroby wątroby
MMF – mykofenolan mofetylu
PDRI – wskaźnik ryzyka dawcy trzustki
PTx – transplantacja trzustki
TAC – takrolimus
TGF – transformujący czynnik wzrostu
TNF – czynnik martwicy guza
VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca
WZWB – wirusowe zapalenie wątroby typu B
WZWC – wirusowe zapalenie wątroby typu CAbbreviations
AIDS – acquired immunodeficiency syndrome
AR – acute rejection
AZA – azathioprine
BAL – broncho-alveolar lavage
ChR – chronic rejection
CMV – cytomegalovirus
CNi – calcineurin inhibitor
CsA – cyclosporine A
CT – computed tomography
CTS – Collaborative Transplant Study
DGF – delayed graft function
EBV – Epstein-Barr virus
EltR – European Liver Transplant Registry
ESOT – European Society of Organ Transplantations
GKS – corticosteroids
GvHD – graft versus host disease
HBV – hepatitis B virus
HCC – hepatocellular carcinoma
HCV – hepatitis C virus
HHV – human herpes virus
HIV – human immunodeficiency virus
HLA – human leukocyte antigens
HPV – human papilloma virus
HSV – herpes simplex virus
HTLV – human T-cell leukemnia virus
HTx – heart transplantation
IFN – interferon
IL – interleukin
IS – immunosuppression
ISHlt – International Society for Heart and Lung Transplantations
KTx – kidney transplantation
lt – lung transplantation
ltx – liver transplantation
MELD – model of end-stage liver disease
MMF – mycophenolate mofetil
OPTN – Organ Procurement and Transplantation Network
PDRI – pancreas donor risk index
PTx – pancreas transplantation
TAC – tacrolimus
TGF – transforming growth factor
TNF – tumor necrosis factor
UNOS – United Network of Organ Sharing
VZV – Varicella Zoster virusWstęp
Oddajemy w Państwa ręce kolejny, piąty już tom z cyklu Transplantologia Praktyczna. Tym razem jest on poświęcony infekcjom u pacjentów po przeszczepieniu narządu unaczynionego. Oblicza się, że w tej grupie pacjentów częstość zgonów z powodu zakażeń jest zbliżona do częstości zgonów z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego, co oznacza, że co trzeci pacjent po przeszczepieniu umrze z powodu zakażenia.
Obecnie czas funkcjonowania narządu przeszczepionego liczony jest w latach, a nawet w dziesiątkach lat. Wśród ponad 3500 pacjentów leczonych w Poradni Instytutu Transplantologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego są tacy, którymi opiekujemy się od 30 lat. W większości przypadków pacjenci ci wracają do normalnego życia, zakładają rodziny, podejmują pracę zawodową. Analizując czynniki, które przyczyniają się do takiego sukcesu, na pierwszym miejscu można wymienić dobre nastawienie chorego do leczenia, optymizm, a także zaufanie do lekarza. Jest to najlepsza podstawa właściwej współpracy pacjent-lekarz. W kolejności, ogromne znaczenie ma samo przeszczepienie i zastosowanie właściwych procedur związanych z przeszczepieniem, a później przewlekłe leczenie, które trwa przez całe życie chorego. Obejmuje ono przede wszystkim immunosupresję, która ma zapobiec zarówno ostremu, jak i przewlekłemu odrzucaniu. Nie mniej ważne jest leczenie innych chorób, w tym choroby podstawowej oraz tych, które występują u pacjentów po przeszczepieniu z większą częstością niż w całej populacji. Naczelne miejsce w tej grupie zajmują zakażenia. Tom V Transplantologii Praktycznej poświęcony jest właśnie omówieniu patogenezy, diagnostyki, przebiegu klinicznego i leczenia zakażeń. Szczególnie podkreślone są różnice wynikające ze specyficznych uwarunkowań występujących po przeszczepieniu. Proces diagnostyczno-leczniczy jest w tym przypadku znacznie utrudniony, bowiem immunosupresja i wynikająca z tego zmieniona funkcja układu odpornościowego powoduje, żestandardowe parametry stanu zapalnego mogą pozostać w granicach normy. Oprócz leczenia zakażenia często konieczne jest także zmodyfikowanie leczenia immunosupresyjnego.
W Polsce żyje obecnie ponad 10 000 pacjentów z przeszczepionym narządem unaczynionym. W przypadku wystąpienia ostrych chorób, a infekcje w dużej mierze do takich należą, chorzy ci trafiają do lekarza rodzinnego lub na izbę przyjęć najbliższego szpitala. Dlatego zakażenia u chorych po przeszczepieniu to nie tylko problem kliniczny, ale także problem organizacji ochrony zdrowia.
Oddzielnym zagadnieniem jest leczenie lub zapobieganie nawrotom infekcji przewlekłych. Lata doświadczeń doprowadziły do wypracowania bardzo dobrych zasad profilaktyki i leczenia infekcji wywołanej wirusami CMV czy EBV. Sukcesem ostatnich 15 lat jest leczenie profilaktyczne nawrotu zakażenia HBV u biorców alloprzeszczepów wątroby. Jeszcze 20 lat temu, zakażenie HBV było przeciwskazaniem do przeszczepienia. Obecnie zastosowanie właściwego leczenia spowodowało, że pacjenci po przeszczepieniu wątroby zakażeni HBV żyją tak samo długo jak przeszczepieni z innych powodów. Od 2012 roku obowiązują nowe wytyczne, jak należy leczyć infekcje HBV i HCV u biorców przeszczepów, ale ciągle brakuje regulacji dotyczących postępowania w sytuacji, gdy to dawca wątroby miał we krwi przeciwciała anty HBV.
Zakażenia to także problem infekcji pasożytniczych. Brak badań epidemiologicznych nie pozwala na precyzyjne oszacowanie skali zjawiska. W naszej monografii jeden rozdział poświęciliśmy zakażeniu bąblowcem z lokalizacją w wątrobie.
Bardzo istotne jest także stosowanie szczepień ochronnych u pacjentów po przeszczepieniu, choćby przeciwko powszechnie występującym infekcjom wirusowym, np. grypie. Omówienie tego problemu również znalazło się w jednym z rozdziałów.
Wiele uwagi poświęciliśmy problemom diagnostyki laboratoryjnej, a także badaniom histopatologicznym. Zastosowanie metod diagnostyki molekularnej oraz specyficzne badania mikroskopowe pozwalają precyzyjnie postawić rozpoznanie i zaplanować leczenie.
Współautorami monografii są wybitni specjaliści, którym w tym miejscu serdecznie dziękujemy za współpracę.
Leszek Pączek
Krzysztof Mucha
Bartosz ForoncewiczRozdział 1 Diagnostyka gorączki u pacjentów po przeszczepie narządów
Fever in patients after solid organ transplantation
Tomasz Imiela
Jacek Imiela
Abstract
Fever is a frequent clinical problem in patients after solid organ transplantation. This review describes the current concepts in defining and diagnosing causes of fever, especially fever of unknown origin (FUO) in transplant patients. Various infections are leading causes of fever and FUO. Transplant patients suffer from infections with atypical symptoms, which may present an unusual challenge to the clinician. New, precise diagnostic tools enable physicians to diagnose and treat infections earlier. It leads to the rise in frequency of non-infectious causes of FUO, mainly malignancies and systemic diseases. Despite having modern tools, clinician should remember, that precise anamnesis and examination are constantly the keys to diagnose the real cause of fever in solid organ transplant recipient.
Wstęp
Gorączka to jeden z objawów najczęściej zgłaszanych lekarzowi przez pacjentów, w tym również u biorców przeszczepów. Przyjmuje się, że w zależności od miejsca pomiaru za gorączkę uważa się podwyższenie ciepłoty ciała ≥ 38,3°C (mierzonej w odbycie), ≥ 37,8°C (mierzonej w jamie ustnej) . Ważnym objawem może być również występowanie podwyższonej temperatury ciała bez spełnienia definicji gorączki – czyli stan podgorączkowy, w którym temperatura wynosi ≥ 37‒37,2°C. Należy przy tym pamiętać, że nie każdy wzrost temperatury ciała musi świadczyć o patologii (Tab. 1.1). Wiele chorób, przebiegających w normalnych warunkach z gorączką – w niektórych grupach pacjentów może rozwijać się bez lub z jedynie niewielkim wzrostem temperatury ciała, np. u chorych w wieku podeszłym.
Tabela 1.1. Przyczyny fizjologicznego wzrostu lub obniżenia temperatury ciała
----------------------------------------------------------------- -------------------------------------------
CZYNNIKI POWODUJĄCE WZROST TEMPERATURY CZYNNIKI POWODUJĄCE OBNIŻENIE TEMPERATURY
WYSIŁEK FIZYCZNY SPOŻYCIE ALKOHOLU
PRZEBYWANIE W ŚRODOWISKU O WYSOKIEJ TEMPERATURZE, GORĄCA KĄPIEL PODESZŁY WIEK
SPOŻYCIE OBFITEGO POSIŁKU SPOŻYCIE OBFITEGO POSIŁKU
DRUGA POŁOWA CYKLU MIESIĄCZKOWEGO GŁODZENIE
WYPALENIE PAPIEROSA BEZSENNOŚĆ
BEZSENNOŚĆ
----------------------------------------------------------------- -------------------------------------------
W diagnostyce pacjentów ze stanem gorączkowym duże znaczenie ma określenie cech charakterystycznych wzrostów temperatury. Obok czasu trwania ważny jest przebieg gorączki. Wyróżnia się:
- ■ gorączkę o torze ciągłym, w którym poranne i wieczorne wahania temperatury ciała są mniejsze niż 1°C
- ■ gorączka o torze zwalniającym, w której występują znaczne różnice w porannej i wieczornej temperaturze, zazwyczaj do 2°C z niższymi wartościami temperatury rano
- ■ gorączka o torze przerywanym, z różnicami w dobowej temperaturze > 2°C
- ■ gorączka o nieregularnych wzrostach i spadkach temperatury
- ■ regularne wzrosty temperatury, nie układające się jednak wg godzin, a raczej wg dni.
Przykłady chorób występujących z gorączką w zależności od toru gorączki przedstawiono w Tabeli 1.2.
Tabela 1.2. Przykłady jednostek chorobowych o określonym torze gorączkowym
--------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TOR GORĄCZKI PRZYKŁADY
GORĄCZKA SEPTYCZNA ~40°C Z JEDNYM SZCZYTEM, DUŻA AMPLITUDA DOBOWA ROPIEŃ, SEPSA, GRUŹLICA PROSÓWKOWA, CHŁONIAKI, BIAŁACZKI
DWA SZCZYTY GORĄCZKI W CIĄGU DOBY CHOROBA STILLA U DOROSŁYCH, GRUŹLICA PROSÓWKOWA, MALARIA, GONOKOKOWE ZAPALENIE WSIERDZIA
GORĄCZKA CIĄGŁA PNEUMOKOKOWE ZAPALENIE PŁUC, RÓŻA, DUR BRZUSZNY, DURY RZEKOME, ZAPALENIE MÓZGU, GORĄCZKA SZTUCZNIE WYWOŁANA
GORĄCZKA FALISTA ZIARNICA ZŁOŚLIWA, BRUCELOZA
GORĄCZKA O TORZE PRZERYWANYM, DUŻE RÓŻNICE TEMPERATURY POMIĘDZY POMIARAMI OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK, ZAPALENIE OPŁUCNEJ, SEPSA
WYSOKA GORĄCZKA > 41°C LEKI I INNE SUBSTANCJE CHEMICZNE, GORĄCZKA SZTUCZNIE WYWOŁANA
--------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Obok toru gorączki ważna jest ewentualna obecność dreszczy oraz nadmiernego pocenia się.
W różnicowaniu przyczyn gorączki podstawowe znaczenie mają dokładnie zebrany wywiad i badanie przedmiotowe.
W praktyce ambulatoryjnej głównymi przyczynami krótkotrwałej gorączki są infekcje bakteryjne i wirusowe górnych dróg oddechowych oraz układu moczowego. U chorych po przeszczepie wątroby około 78% przypadków gorączki stanowią infekcje, w większości infekcje bakteryjne. Jedynie u niewielkiego odsetka – około 4% chorych ‒ gorączka może świadczyć o procesie odrzucania przeszczepu . Również u chorych po transplantacji nerek oraz serca większość przypadków gorączki stanowią choroby infekcyjne, zaś podwyższenie temperatury jako objaw odrzucania przeszczepionego narządu stanowi niewielki procent.
U chorych po przeszczepie (Tx) gorączka powinna być traktowana z niezwykłą uwagą, wymaga szybkiej i pogłębionej diagnostyki. Obok wywiadu, w którym należy przeanalizować klasyczne czynniki ryzyka infekcji, trzeba brać pod uwagę również czynniki związane z przeszczepem, jak obecny status serologiczny dotyczący zakażeń wirusami, zapalenia wątroby czy cytomegalowirusem (CMV).
Jednym z największych problemów diagnostycznych jest postawienie rozpoznania u chorego z gorączką długo trwającą, o nieustalonej przyczynie (fever of unknow origin, FUO). FUO występuje również u chorych po Tx narządów, w tej grupie chorych często może wynikać z innych przyczyn niż u pozostałych pacjentów. Klasycznie FUO rozpoznaje się jako przedłużające się stany gorączkowe lub nawracającą gorączkę od ponad trzech tygodni o nieustalonej etiologii, pomimo podjęcia właściwej diagnostyki podczas minimum trzech wizyt ambulatoryjnych lub trzydniowej hospitalizacji. Nieco inne kryteria rozpoznania zostały zastosowane w grupach chorych hospitalizowanych, z neutropenią oraz zakażonych wirusem ludzkiego niedoboru odporności (human immunodficiency virus, HIV) .
1.1. Przyczyny gorączki u pacjentów po przeszczepach
1.1.1. Infekcje