Neurologia wieku rozwojowego - ebook

Autorzy

dr n. med. Barbara Artemowicz

Klinika Neurologii i Rehabilitacji Dziecięcej

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Magdalena Badura-Stronka

Katedra i Zakład Genetyki Medycznej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Centra Genetyki Medycznej Genesis w Poznaniu

dr hab. n. med. Leszek Boćkowski

Klinika Neurologii i Rehabilitacji Dziecięcej

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr hab. n. med. Andrzej Bogucki, prof. nadzw.

Klinika Chorób Układu Pozapiramidowego

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka

Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Dorota Dunin-Wąsowicz

Klinika Neurologii i Epileptologii

Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”

dr n. med. Agata Gajos

Klinika Chorób Układu Pozapiramidowego

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Sergiusz Jóźwiak

Klinika Neurologii Dziecięcej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Elżbieta Jurkiewicz, prof. IPCZD

Zakład Diagnostyki Obrazowej

Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”

dr n. med. Izabela Kaczmarek

Katedra i Klinika Neurologii Wieku Rozwojowego

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Tomasz Kmieć

Klinika Neurologii i Epileptologii

Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”

prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk

Katedra i Klinika Neurologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska

Klinika Neurologii i Epileptologii

Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”

dr hab. n. med. Sławomir Kroczka

Katedra Neurologii Dzieci i Młodzieży
Klinika Neurologii Dziecięcej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Wojciech Kułak

Klinika Rehabilitacji Dziecięcej

z Ośrodkiem Wczesnej Pomocy Dzieciom Upośledzonym

„Dać Szansę” w Białymstoku

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Stanisław Kwiatkowski

Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie

Klinika Neurochirurgii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

prof. dr hab. n. med. Anna Latos-Bieleńska

Katedra i Zakład Genetyki Medycznej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Centra Genetyki Medycznej Genesis w Poznaniu

dr n. med. Ilona Małecka

Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska

Klinika Neurologii Rozwojowej

Katedra Neurologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Hanna Mierzewska, prof. IMID

Klinika Neurologii Dzieci i Młodzieży

Instytut Matki i Dziecka

dr n. o zdr. Kamila Okulczyk

Klinika Rehabilitacji Dziecięcej

z Ośrodkiem Wczesnej Pomocy Dzieciom Upośledzonym

„Dać Szansę” w Białymstoku

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Beata Olchowik

Klinika Neurologii i Rehabilitacji Dziecięcej

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. biol. Michał Piechota

Centra Genetyki Medycznej Genesis w Poznaniu

dr hab. n. med. Ewa Pilarska, prof. IMID

Klinika Neurologii Rozwojowej

Katedry Neurologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Katarzyna Połatyńska

Klinika Neurologii

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

dr n. med. Dariusz Rokicki

Klinika Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych

Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”

prof. dr hab. n. med. Marcin Roszkowski

Klinika Neurochirurgii

Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”

dr hab. n. med. Krzysztof Sendrowski

Klinika Neurologii i Rehabilitacji Dziecięcej

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr hab. n. med. Agnieszka Słopień

Klinika Psychiatrii Dzieci i Młodzieży

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Wojciech Służewski

Klinika Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej UM w Poznaniu

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Piotr Sobaniec

Neuromaster – Podlaskie Centrum Neurofizjologii

prof. dr hab. n. med. Wojciech Sobaniec

Klinika Neurologii i Rehabilitacji Dziecięcej

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr hab. n. med. Mariusz Stasiołek, prof. ICZMP

Klinika Neurologii

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Barbara Steinborn

Katedra i Klinika Neurologii Wieku Rozwojowego

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Joanna Stryczyńska-Kazubska

Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Elżbieta Szczepanik, prof. IMID

Klinika Neurologii Dzieci i Młodzieży

Instytut Matki i Dziecka

dr n. med. Marta Szmuda

Klinika Neurologii Rozwojowej

Katedry Neurologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Krystyna Szymańska

Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Joanna Śmigielska-Kuzia

Klinika Neurologii i Rehabilitacji Dziecięcej

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Anna Winczewska-Wiktor

Katedra i Klinika Neurologii Wieku Rozwojowego

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Janusz Wendorff

Klinika Neurologii

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki

Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Zakrzewski

Klinika Neurochirurgii

Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi

lek. Marta Zawadzka

Klinika Neurologii Rozwojowej

Katedry Neurologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Marcin Żarowski

Pracownia Polisomnografii i Badań Snu Dzieci i Młodzieży

Katedra i Klinika Neurologii Wieku Rozwojowego

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuKilka słów od Redaktora Naukowego

Czy w dobie nieograniczonego dostępu do najnowszych doniesień naukowych, pokazujących postęp w diagnostyce i leczeniu chorób, jest miejsce dla podręczników?

Czy takie formy przekazu informacji zaczynają „trącić myszką” i są „démodé”?

Mimo tych wątpliwości grupa doświadczonych, ale także młodszych kolegów przyjęła zaproszenie do opracowania wybranych zagadnień na temat diagnostyki i leczenia chorób układu nerwowego u dzieci i młodzieży.

Wszystkie prezentowane zagadnienia zostały opracowane na podstawie aktualnych wytycznych diagnostyki i postępowania terapeutycznego obowiązujących na przełomie lat 2016/2017.

„Neurologia wieku rozwojowego” ma na celu zarówno przypomnienie kanonów obowiązujących w neurologii, jak i zwrócenie uwagi na potrzebę szukania i uznania nowych metod diagnostyczno-terapeutycznych. Ma także być podręcznikiem w całym tego słowa znaczeniu. Służyć ma tym lekarzom, którzy wchodzą do świata neurologii rozwojowej, a także tym już obeznanym z neurologią. Uprawiamy, jak pisał Hipokrates, najszlachetniejszą ze wszystkich nauk – medycynę. Ta nauka rozwija się coraz szybciej. Nie znamy wszystkich jej tajemnic ani jej nowych tajników. Musimy więc mieć podręcznik, taką pozycję „pod ręką”, dzięki której czasem możemy rozwikłać trudne zagadki kliniczne, a czasem możemy się utwierdzić w prawidłowości naszego postępowania. Antoni Czechow, pisarz, który był również praktykującym lekarzem, pisał: „Nie ten jest lekarzem, kto wszystkie recepty zna na pamięć, lecz ten, kto w odpowiedniej chwili umie do książki zajrzeć”.

Chcemy, aby ta książka pomagała w codziennej pracy lekarzom różnych specjalności i tym, którzy zaczynają swoją pracę z chorymi.

Barbara SteinbornDo ośrodków kontroli ruchu w ośrodkowym układzie nerwowym informacje z obwodu docierają poprzez proprioreceptory, znajdujące się w mięśniach, ścięgnach i stawach. Proprioreceptory reagują na bodźce mechaniczne i informują o pozycji ciała, równowadze oraz ruchu. Analiza tych informacji umożliwia kontrolę napięcia mięśniowego oraz precyzyjną koordynację ruchów. Proprioreceptorami mięśni są wrzecionka nerwowo­-mięśniowe, zawierające 2 rodzaje zakończeń nerwowych:

- zakończenia pierścieniowato­-spiralne – reagujące na rozciągnięcie mięśnia, czułe na szybkość tych zmian; pobudzenia odbierane przez te zakończenia docierają do komórek ruchowych rdzenia przez grube włókna mielinowe typu Ia dzięki mono­synaptycznemu łukowi odruchowemu (tzw. odruch rozciągowy, miotatyczny);
- zakończenia bukietowate – reagujące na rozciągnięcie mięśnia; pobudzenie z tych receptorów biegnie cienkimi włóknami typu II poprzez komórki wstawkowe do α-motoneuronów, dzięki polisynaptycznemu łukowi odruchowemu. Reakcja jest proporcjonalna do nasilenia rozciągnięcia.

Proprioreceptorami ścięgien są narządy Golgiego, uczestniczące w tzw. odwróconym odruchu na rozciąganie. Reagują one zarówno na rozciąganie, jak i na skurcz mięśnia. Podrażnienie narządu Golgiego zostaje przekazane za pośrednictwem grubych włókien czuciowych typu Ib do interneuronów unerwienia niereciprokalnego (neurotransmiter – glicyna), hamujących α-motoneurony mięśnia rozciąganego i pobudzających α-motoneurony mięśnia antagonistycznego. W ten sposób tworzy się mechanizm obrony mięśnia przed nadmiernym rozciąganiem.

W rogach przednich rdzenia kręgowego znajdują się także małe komórki ruchowe, tzw. komórki γ, z których pobudzenie dociera do włókien wewnątrzwrzecionkowych, tzw. intrafuzalnych. W następstwie skurczu tych włókien aktywowane są zakończenia pierścieniowato­-spiralne, co powoduje stan torowania w α-motoneuronach. Czynność tych neuronów jest kontrolowana głównie przez wyższe ośrodki układu nerwowego, najczęściej w zależności od potrzeb wynikających z kontroli postawy ciała.

Także inne neurony pośredniczące znajdujące się w rdzeniu kręgowym uczestniczą w regulacji napięcia mięśniowego.

- Komórki Renshaw (neurotransmiter – glicyna) – są pobudzane przez kolaterale aksonów α-motoneuronów. Tworzą one synapsy z α-motoneuronami, wywołują w nich postsynaptyczne hamowanie na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego. Ponadto pobudzenie komórek Renshaw może wpływać hamująco na inne neurony pośredniczące rdzenia. Jeżeli te ostatnie hamują α-motoneurony, to ostatecznym efektem pobudzenia komórek Renshaw będzie hamowanie hamowania, czyli rozhamowanie, a więc ułatwienie (torowanie) aktywności α-motoneuronów, zwane ułatwieniem powrotnym.
- Interneurony hamujące presynaptyczne (neurotransmiter – GABA) – akso-aksonalne – są pobudzane przez włókna Ia biegnące z wrzecion mięśniowych do α-motoneuronów rdzenia. Mają one zakończenia hamujące na aksonach doprowadzających do α-motoneuronów, modulują ich aktywność i pozostają pod kontrolą dróg nadrdzeniowych.
- Interneurony hamujące unerwienia wzajemnego zwrotnego (reciprokalnego) (neurotransmiter – glicyna) – mają zakończenia na α-motoneuronach dla mięśni antagonistów. Ich uszkodzenie powoduje zaburzenie synchronicznej pracy mięśni agonistów i antagonistów, co może manifestować się zjawiskiem kokontrakcji mięśnia antagonisty lub nadmiernym osłabieniem mięśnia antagonisty.

Napięcie mięśniowe zależy także od liczby zaangażowanych jednostek motorycznych – im więcej jednostek zaangażowanych, tym większa siła skurczu i tym większe napięcie mięśniowe przy stałym obciążeniu. W rdzeniu kręgowym ten typ regulacji odbywa się na podstawie odruchów polisynaptycznych. Drogi tych odruchów rozgałęziają się i przekazują pojedyncze pobudzenie na wiele neuronów pośrednich, co powoduje rozprzestrzenianie się impulsów pobudzających na coraz więcej neuronów ruchowych (rekrutacja jednostek motorycznych). Skutkuje to zwiększeniem siły skurczu mięśnia, a także wydłużeniem odpowiedzi na bodziec poprzez powstawanie tzw. wyładowań następczych na zakończeniach neuronów ruchowych.

Mechanizmy nadrdzeniowe

Zachowanie właściwego napięcia mięśniowego wymaga harmonijnego współdziałania α- i γ-motoneuronów oraz prawidłowego napływu impulsów do rdzenia z proprioreceptorów wrzecionek nerwowo­-mięśniowych oraz z wyższych ośrodków OUN i z receptorów skórnych. Te ostatnie mają znaczenie w podtrzymywaniu napięcia mięśniowego w okresie skurczów włókien ekstrafuzalnych, a także w stanach patologicznych. Ośrodki wyższe mogą wywierać działanie pobudzające lub hamujące na czynności odruchowe rdzenia związane z regulacją napięcia mięśniowego. Działanie pobudzające jest przekazywane do rdzenia za pośrednictwem:

- drogi korowo­-rdzeniowej bocznej i korowo­-czerwienno­-rdzeniowej (tworzących szlaki zstępujące boczne) – te drogi pobudzają α-motoneurony zginaczy, hamując α-motoneurony prostowników, są odpowiedzialne za ruch izolowany;
- drogi korowo­-rdzeniowej przedniej, siatkowato­-rdzeniowej i przedsionkowo­-rdzeniowej (tworzących szlaki zstępujące przyśrodkowe) – te drogi pobudzają α-motoneurony prostowników, hamując α-motoneurony zginaczy, są odpowiedzialne za regulację postawy ciała.

Badanie napięcia mięśniowego

Zasadniczym celem badania napięcia mięśniowego jest ocena, czy napięcie mięś­niowe u badanego pacjenta jest prawidłowe (normotonia), wzmożone (hipertonia) czy też obniżone (hipotonia). W przypadku hipotonii opór przy wykonywaniu ruchów biernych w stawach jest słaby. U pacjentów ze wzmożonym napięciem mięśniowym opór jest bardzo wyraźny. Podczas badania napięcia mięśniowego statycznego ujmuje się kończynę i wykonuje jedną ręką ruchy zginania i prostowania, a drugą bada się palpacyjnie daną grupę mięśniową. Warunkiem poprawności oceny jest to, aby pacjent rozluźnił mięśnie badanej kończyny. Należy podkreślić, że badanie ma charakter subiektywny, a ocena jest oparta głównie na doświadczeniu badającego. Podczas badania wykonuje się ruchy płynne i niezbyt szybkie, więc nie pobudza się monosynaptycznego odruchu na rozciąganie w ocenianym mięśniu. Opór, jaki wyczuwamy w czasie powolnego ruchu biernego, jest spowodowany mechanicznymi parametrami stawu oraz lepko­-sprężystymi właściwościami rozciąganych mięśni. Do mimowolnej aktywacji mięśnia podczas tego ruchu dochodzi, gdy zostanie osiągnięty próg pobudzenia. Jeśli mięsień jest całkowicie rozluźniony, jego próg pobudzenia jest wysoki. Jeżeli mięsień nie jest całkowicie zrelaksowany, np. przy spastyczności, próg pobudzenia jest szybko osiągany. Jeśli ruch w stawie prowadzi do aktywacji mięśnia, lepko­-sprężyste właściwości włókien mięśniowych przejmują udział więzadeł i ścięgien w tworzeniu oporu na ruch i go definiują.

Zaburzenia napięcia mięśniowego

Napięcie mięśniowe w stanach patologicznych może być wzmożone (hipertonia) lub obniżone (hipotonia). Niektórzy klinicyści wyróżniają również tzw. napięcie zmienne. Napięcie mięśniowe ewoluuje w trakcie prawidłowego rozwoju osobniczego. W pierwszych miesiącach życia jest ono wyższe w kończynach, niższe – w osi długiej ciała (głowa i tułów). W kolejnych miesiącach życia dziecka widoczna jest zmiana dystrybucji napięcia – jego wzrost w osi głowa–tułów, a obniżenie w kończynach.

Obniżone napięcie mięśniowe

Obniżone napięcie mięśniowe może mieć etiologię obwodową i być spowodowane:

- nieprawidłową strukturą lub funkcją samego mięśnia (miopatie wrodzone i nabyte, dystrofie mięśniowe);
- nieprawidłową funkcją złącza nerwowo­-mięśniowego (miastenia, zespoły miasteniczne, zatrucia);
- uszkodzeniem nerwów obwodowych lub korzeni unerwiających dany mięsień lub grupę mięśniową (neuropatie genetycznie uwarunkowane i nabyte, urazy nerwu, dyskopatie z uciskiem na nerw);
- uszkodzeniem motoneuronów rogów przednich rdzenia kręgowego lub jąder ruchowych nerwów czaszkowych (np. rdzeniowy zanik mięśni, stwardnienie boczne zanikowe).

Powyższe stany dają w praktyce klinicznej obraz tzw. hipotonii porażennej, zespołu wiotkiego, charakteryzującego się osłabieniem nie tylko napięcia, lecz także siły mięś­niowej kończyn, osłabieniem lub zniesieniem odruchów ścięgnistych, a w przypadku długotrwałej patologii – również zanikiem tkanki mięśniowej.

Przyczyna obniżonego napięcia mięśniowego może być również ośrodkowa. Spotykamy ją przede wszystkim u noworodków i niemowląt po ciężkim uszkodzeniu niedotlenie­niowo­-niedokrwiennym OUN (encefalopatia niedotlenieniowo­-niedokrwienna), spowodowanym zwykle urazem okołoporodowym. Pacjentów takich cechuje utrzymująca się wiotkość osiowa z niestabilną pozycją głowy i tułowia, podczas gdy napięcie mięśniowe w kończynach ewoluuje od początkowo obniżonego do nasilonej spastyczności. Ważnym elementem różnicującym hipotonię ośrodkową od obwodowej jest zachowanie odruchów ścięgnistych w tej pierwszej. Hipotonia ośrodkowa spotykana jest również w chorobach móżdżku. Uszkodzenie robaka móżdżku wywołuje wiotkość osiową, a uszkodzenie półkul móżdżku – wiotkość kończyn. Najczęstszym zespołem genetycznym przebiegającym z wiotkością ośrodkową jest zespół Downa. W nawiązaniu do wspomnianego wcześniej zespołu mięśniowo­-ścięgnowego (MTU), wiotkość pseudo­mięśniową spotykamy w genetycznie uwarunkowanych kolageno- i elastopatiach, np. w zespole Ehlersa–Danlosa czy zespole Marfana.

Związek obniżonego napięcia mięśniowego z osłabieniem siły mięśniowej nie zawsze jest jednoznaczny. Cowley i wsp. sugerują, że hipotonii towarzyszy zawsze osłabienie siły mięśniowej, powodujące specyficzne wzorce ruchowe. Natomiast według Prechtla typowe badanie kliniczne oparte na subiektywnej ocenie badającego nie różnicuje obniżonego napięcia mięśniowego oraz osłabienia siły, zwłaszcza u małych dzieci. Niestety, w dostępnym piśmiennictwie zauważalny jest brak opracowania obiektywnej metody oceny w przypadku obniżenia napięcia mięśniowego, w tym dokumentowania zakresu i prędkości ruchu czy standaryzacji pozycji wykonywania ruchu.

Wzmożone napięcie mięśniowe

Wzmożone napięcie mięśniowe jest typowym objawem uszkodzenia dróg zstępujących, zwłaszcza drogi korowo­-rdzeniowej i licznych dróg zstępujących układu pozapiramido­wego. Obserwuje się je u chorych po udarach lub urazach mózgu, u dzieci z porażeniem mózgowym, w stwardnieniu rozsianym, w chorobach rdzenia kręgowego, po urazach kręgosłupa połączonych z uszkodzeniem rdzenia. Poza wzrostem napięcia mięśniowego zwanym spastycznością uszkodzenie drogi korowo­-rdzeniowej powoduje także niedowład mięśni szkieletowych, a przez to złożone zaburzenia ze strony narządu ruchu.

Przez długie lata obowiązywała definicja spastyczności wprowadzona przez Lance’a w 1980 r. Uważał on, że spastyczność to zaburzenie ruchowe będące jednym z objawów uszkodzenia górnego neuronu ruchowego, charakteryzujące się wzmożeniem napięcia mięśniowego zależnym od szybkości rozciągania mięśnia, z wygórowaniem odruchu rozciągowego, powstałe w wyniku ośrodkowego odhamowania i następczej nadpobudliwości tegoż odruchu. Badania prowadzone w ostatnich latach podważyły nadrzędną rolę wzmożonego odruchu rozciągowego w powstawaniu spastyczności. Pandyan i wsp. zaproponowali inną definicję: uznali spastyczność za zaburzenie czuciowo­-ruchowe powstałe na skutek uszkodzenia górnego neuronu ruchowego, objawiające się mimowolną, przerywaną lub stałą aktywacją mięśni. Klinicznie spastyczność może manifestować się m.in. jako:

- dystonia spastyczna – ciągła aktywność mięśniowa, objawiająca się nieprawidłową postawą ciała;
- gwałtowne skurcze (spasm) – przemijająca, lecz nawracająca mimowolna aktywacja mięśni, występująca przypadkowo;
- wzmożenie odruchów – zwiększona amplituda odruchów ścięgnistych;
- zwiększony opór podczas wykonywania ruchu biernego.

Uszkodzenie OUN, a przez to usunięcie oddziaływania ośrodków nadrdzeniowych, prowadzi do nadwrażliwości układów regulujących napięcie mięśniowe na mediatory rdzenia. Ponadto wzrasta wówczas liczba kolaterali włókien w korzeniach tylnych i wytwarzają się dodatkowe synapsy w motoneuronach i interneuronach. W patogenezie spastyczności biorą więc udział wszystkie mechanizmy odpowiedzialne za regulację napięcia mięśniowego: nadmiernie pobudzone α-motoneurony, neurony hamujące presynaptycznie (Ia), hamujące reciprokalnie (Ia), neurony unerwienia niereciprokalnego (Ib) i (lub) komórki Renshaw, odpowiedzialne za hamowanie na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego. Niektóre badania wskazują także na nadmierne pobudzenie układu gamma.

Ważną rolę w patogenezie zjawisk towarzyszących spastyczności odgrywają także bodźce bólowe (drażnienie skóry, cewnikowanie pęcherza, infekcje dróg moczowych itp.). Są one odpowiedzialne za powstawanie tzw. skurczów zginaczy (flexor spasms), polegających na jednoczesnym skurczu stawu biodrowego, kolanowego i skokowego, np. pod wpływem bodźca bólowego lub chociażby dotyku skóry kończyny objętej spastycznością. Odruchy te są przewodzone do rdzenia przez aferentne włókna odruchu zginania (tzw. FRA, flexor reflex afferents) typu II z wrzecion mięśniowych oraz typu II, III, IV z mechanoreceptorów w mięśniach i stawach. Są one także pod kontrolą ośrodków nadrdzeniowych.

Całkowite przerwanie rdzenia powoduje powstanie zjawiska zgięciowej paraplegii (paraplegia-in-flexion). Obraz ten występuje np. w zaawansowanym stadium stwardnienia rozsianego, kiedy dochodzi do rozległych uszkodzeń rdzenia, obejmujących także drogi sznurów przednich. We wczesnych stadiach choroby ogniska demielinizacji występują częściej w sznurach bocznych, a drogi przedsionkowo­-rdzeniowe i siatkowato­-rdzeniowe są nienaruszone, co daje obraz kliniczny wyprostnej paraplegii z uwagi na przewagę spastyczności w mięśniach antygrawitacyjnych (paraplegia­-in­-extension). Wzmożone napięcie mięśniowe pod postacią sztywności występuje także w jednostkach chorobowych związanych z uszkodzeniem dróg pozapiramidowych. Tabela 1.18. przedstawia diagnostykę różnicową pomiędzy tymi objawami. W przypadku złożonego uszkodzenia OUN różne formy wzmożonego napięcia mięśniowego mogą być obserwowane u tego samego pacjenta.

Tabela 1.18. Formy wzmożonego napięcia mięśniowego.

-------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------
Czynnik Spastyczność Sztywność (rigor)
Rodzaj uszkodzenia uszkodzenie górnego motoneuronu uszkodzenie układu pozapiramidowego
Napięcie mięśniowe wzmożone tylko przy rozciąganiu mięśnia, zależne od szybkości rozciągania, w spoczynku prawidłowe wzmożone niezależnie od szybkości rozciągania mięśnia, także w spoczynku, drżenia spoczynkowe
Opór przy badaniu objaw scyzorykowy objaw koła zębatego, objaw rury ołowianej
Odruchy głębokie wygórowane, rozszerzona strefa wywołania niewzmożone
Objawy piramidowe m.in. objaw Babińskiego ujemne
Postawa ciała sylwetka Wernickego–Manna, tetra- lub parapareza, w zależności od typu uszkodzenia brak współruchów, akineza lub bradykineza, propulsja i retropulsja
-------------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------------------

Wzrost napięcia mięśniowego towarzyszący uszkodzeniom ośrodków podkorowych lub dróg zstępujących układu pozapiramidowego nosi cechy stałego oporu, który jest jednakowy na początku i na końcu próby rozciągania lub zginania kończyny. U zwierząt doświadczalnych sztywność taką, zwaną „plastyczną”, można wywołać przez przecięcie pnia mózgu na wysokości wzgórków blaszki czworaczej, tzn. poniżej jądra czerwiennego, a powyżej jąder przedsionkowych. Jest to tzw. sztywność odmóżdżeniowa, obejmująca głównie mięśnie antygrawitacyjne i charakteryzująca się nadmiernym wyprostnym ułożeniem kończyn górnych i dolnych. Wzrost napięcia mięśniowego tłumaczy się wówczas niczym niepohamowanym pobudzeniem α- i γ-motoneuronów przez drogi zstępujące, rozpoczynające się głównie w jądrach przedsionkowych i układzie siatkowatym i przekazujące impulsacje z receptorów błędnika do motoneuronów prostowników. Po przecięciu rdzenia kręgowego (spinalizacji) sztywność odmóżdżeniowa zanika. Różnice pomiędzy objawami klinicznymi w przypadku poziomu uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego przedstawia tabela 1.19.

Tabela 1.19. Różnice pomiędzy objawami klinicznymi w przypadku uszkodzenia układu nerwowego na poziomie mózgu i rdzenia kręgowego.

------------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------------
Uszkodzenie rdzenia Uszkodzenie mózgu
wzorzec zgięciowy w kończynach dolnych wzmożone napięcie głównie w mięśniach antygrawitacyjnych (prostownikach)
dość wczesne występowanie skurczów zgięciowych skurcze zgięciowe rzadko
występowanie objawu scyzorykowego mniejsze natężenie objawu scyzorykowego
nasilone klonusy mniejsze natężenie klonusów
paraplegia in-flexion wzorzec hemiplegiczny
szok rdzeniowy 1–16 tyg. szok mózgowy 2–3 tyg.
wzmożenie odruchów z eksteroreceptorów powierzchowne odruchy brzuszne oraz z mięśnia dźwigacza jądra
dysrefleksja autonomiczna brak objawów autonomicznych
------------------------------------------------ --------------------------------------------------------------------------

Skutkiem długotrwałego wzrostu napięcia mięśniowego są zmiany w mechanicznych właściwościach samych mięśni. Mięśnie i ścięgna stają się mniej podatne na rozciąganie, sztywne i ulegają zwłóknieniu. Spastyczność powoduje zmiany strukturalne we włóknach mięśniowych, polegające na ich skróceniu (redukcja liczby sarkomerów) oraz pojawieniu się dodatkowych połączeń między włóknami aktyny i miozyny (tiksotropia). Zmiany wewnątrzmięśniowe obejmują także zmiany w obrębie tkanki łącznej, atrofię, a w końcu sztywność i przykurcz niepoddający się leczeniu.

Ocena i badanie stopnia spastyczności

Ocena spastyczności polega na stwierdzeniu, które mięśnie lub grupy mięśni są nadaktywne i określają efekt spastyczności we wszystkich aspektach funkcjonowania pacjenta, takich jak zdolność poruszania się, możliwość pracy i podejmowania codziennej aktywności życiowej. Identyfikacja spastycznych mięśni jest złożonym zadaniem, gdyż wiele mięśni może zaburzać ruchomość stawu, a nie wszystkie mięśnie potencjalnie powodujące deformację są spastyczne. W celu szczegółowej diagnostyki i oceny zjawiska spastyczności stosowane są metody kliniczne, neurofizjologiczne i biomechaniczne.

Skale kliniczne

Ocena kliniczna opiera się najczęściej na skalach mających na celu pomiar oporu podczas wykonywania ruchu biernego, zakresu ruchu i postawę ciała w spoczynku oraz ocenę innych zjawisk związanych ze spastycznością, np. gwałtownych skurczów. Aktualnie najbardziej znana i używana w praktyce klinicznej jest skala Ashwortha z modyfikacjami Bohannona i Smitha, którą przedstawia tabela 1.20.

Tabela 1.20. Zmodyfikowana skala Ashwortha.

Skala Ashwortha

0

prawidłowe lub obniżone napięcie mięśniowe

1

nieznaczny wzrost napięcia mięśni, wyczuwalny przy chwytaniu i uwalnianiu lub przy wykonywaniu ruchów biernych w końcowym zakresie ruchu

1+

średni wzrost napięcia mięśni, wyczuwalny przy chwytaniu i uwalnianiu oraz przy wykonywaniu ruchów biernych w drugiej połowie zakresu ruchu

2

większy wzrost napięcia, wyczuwalny przy wykonywaniu ruchów biernych podczas całego zakresu ruchu

3

znaczny wzrost napięcia mięśni, trudności z wykonaniem ruchu biernego

4

sztywność w stawie, ustawienie w zgięciu lub wyproście

Inną metodą jest ocena jakości reakcji mięśniowej za pomocą skali Tardieu, która uwzględnia ocenę napięcia w zależności od szybkości zginania kończyny. Obejmuje ona ocenę zakresu ruchu biernego podczas rozciągania mięśnia w bardzo wolnym tempie, ocenę jakości odpowiedzi mięśnia podczas szybkiego rozciągania oraz pomiar kąta, przy którym dochodzi do pierwszej nadreaktywnej reakcji mięśnia na rozciąganie. Skala ta jest bardziej przydatna niż skala Ashwortha do oceny napięcia mięśniowego u osób z pourazowym uszkodzeniem OUN i towarzyszącymi zaburzeniami świadomości. Powstało również wiele skal oceniających napięcie poszczególnych grup mięśniowych. Najbardziej znana jest skala oceny napięcia przywodzicieli (Adductor Tone Rating).

Badania elektrofizjologiczne

Dynamiczny rozwój badań neurofizjologicznych umożliwił szczegółową obserwację i obiektywizację oceny spastyczności. Metody te stosowane są w celach diagnostyki oraz oceny skuteczności leczenia. Bada się neurofizjologiczną odpowiedź na bodźce elektryczne (m.in. odruch Hoffmana, ocena fali F), na bodźce mechaniczne (m.in. odruch ścięgnisty) oraz podczas wykonywania ruchów biernych i czynnych (np. test wahadła lub EMG rejestrowane podczas wykonywania ruchu czynnego).

Ocena biomechaniczna

Metody biomechaniczne oceny spastyczności koncentrują się przede wszystkim na pomiarze oporu podczas wykonywania ruchu w stawie i obejmują diagnostykę manualną, a także pomiary goniometryczne. Do klasycznych metod biomechanicznej oceny napięcia mięśniowego zalicza się test wahadła Wartenberga. Polega on na ocenie ruchu wahadłowego układu jednoprzegubowego (stawu) w wybranej płaszczyźnie. Test ten jest przydatny szczególnie w przypadku paraplegii, pozwala na ilościową i jakościową ocenę ruchu w stawie kolanowym. Jak wspomniano wyżej, metoda ta jest często łączona z zapisem EMG. Najnowsza metoda wykonywania testu wahadła opiera się na wykorzystaniu kamery wideo z optoelektrycznymi przetwornikami i analizie cyfrowej zależnej od czasu funkcji zmiany kąta mierzonego pomiędzy udem a osią podudzia pacjenta. W praktyce klinicznej stosowane są różne skale i testy, w zależności od rodzaju schorzenia i celów diagnostycznych. Szczególnie przydatne są metody analizy chodu czy umiejętności wykonywania czynności dnia codziennego, np. skala FIM (The Functional Independence Measure) czy Barthel Index.

Metody leczenia spastyczności

Podjęcie decyzji o wprowadzeniu metod redukujących spastyczność wymaga dużej rozwagi. Spastyczność niewielkiego stopnia zwykle nie wymaga postępowania leczniczego. Czasami też pacjenci uczą się wykorzystywać odruchy spastyczne w czynnościach codziennych. Na przykład skurcz przepony lub podrażnienie skóry brzucha wywołują zgięcie bioder i kolan, co umożliwia choremu włożenie skarpetek, obuwia. Przez uniesienie pośladka lub zsunięcie się do przodu fotela pacjent wywołuje odruch wyprostny kończyn dolnych, co ułatwia mu przeniesienie stóp z podłoża np. do samochodu. Spastyczność może także przyczyniać się do zachowania masy mięśniowej, utrzymania prawidłowej mineralizacji kości, redukcji obrzęków oraz zapobiegania zakrzepowemu zapaleniu żył. Przede wszystkim jest korzystna przy pionizacji pacjenta – stosowanie leczenia redukującego spastyczność jest wówczas błędem. Jednakże w większości przypadków spastyczne napięcie mięśni utrudnia bądź uniemożliwia chorym naukę chodu i komplikuje pielęgnację. Gwałtowne skurcze mogą być przyczyną upadku chorego z wózka lub łóżka.

Cele leczenia spastyczności, które chcemy uzyskać, to:

- zapobieganie powstawaniu trwałych przykurczów,
- zmniejszenie bólu, częstości i siły napięć mięśni,
- eliminacja nieprzyjemnych odczuć,
- poprawa wykonywania czynności codziennych,
- umożliwienie właściwej higieny i pielęgnacji,
- odłożenie w czasie zabiegów ortopedycznych do pełnego rozwoju mięśni,
- poprawa jakości chodu.

Spośród licznych metod leczniczych mających na celu zmniejszenie spastyczności można wyróżnić 3 grupy: leczenie fizjoterapeutyczne, farmakologiczne oraz chirurgiczne.

Rehabilitacja

Leczenie usprawniające chorych ze spastycznością powinno obejmować okres ostrej fazy oraz okres poprawy (regeneracyjno­-kompensacyjny). Oczekiwanym celem jest uzyskanie przez chorego maksymalnej sprawności i umożliwienie mu powrotu do normalnych warunków życia.

W ostrej fazie niezwykle ważne jest prawidłowe postępowanie pielęgnacyjne oraz zapobieganie przykurczom. Na pierwszym etapie konieczne jest stosowanie ćwiczeń biernych we wszystkich stawach porażonych kończyn, w możliwie pełnym zakresie ruchu, z dociskiem powierzchni stawowych. Zapobiegają one zaburzeniom odżywczym chrząstki, zastojowi krwi żylnej oraz przykurczom. Równolegle prowadzi się ćwiczenia oddechowe, które poprawiają wentylację płuc oraz ułatwiają usuwanie zalegającej wydzieliny z drzewa oskrzelowego. W okresie poprawy wybór i intensywność programu usprawniania zależą od stanu chorego oraz etiologii choroby. Kontynuuje się terapię ułożeniową, ćwiczenia bierne, włącza się dodatkowo stymulację eksteroreceptywną, proprioreceptywną oraz zabiegi ruchowe czynne, ćwiczenia oporowe, treningi relaksujące.

Głównym celem terapii ruchowej powinno być podwyższanie napięcia posturalnego i zapewnienie stabilizacji proksymalnych segmentów ciała, aby umożliwić ruch w segmentach dystalnych. Konieczne jest także wzmacnianie słabego antagonisty mięśnia spastycznego i hamowanie miejscowe mięśnia spastycznego. Do pobudzenia antagonisty używa się technik proprioceptywnej stymulacji nerwowo­-mięśniowej, takich jak ruch przeciw oporowi, ucisk mięśni, naprzemienne zginanie i prostowanie. Często mają tu zastosowanie określone metody terapeutyczne, opracowane na podstawie koncepcji neurofizjologicznych, jak np. metoda NDT-Bobath. Wykorzystuje się także metody relaksacyjne oparte na elementach psychoterapii i muzykoterapii. Szczególną uwagę poświęca się również pionizacji, nauce chodu, poprawie funkcji rąk, ćwiczeniom czynności dnia codziennego oraz opiece psychologicznej, zmierzającej do zwiększenia motywacji oraz reintegracji pacjenta ze społeczeństwem.

Fizykoterapia. Giebler pisze, że działanie fizykoterapeutyczne powinno obejmować:

- torowanie antagonistów i relaksację mięśni spastycznych poprzez hamowanie reciprokalne,
- bezpośrednie rozluźnienie, hamowanie lub zmęczenie mięśni spastycznych,
- ogólną relaksację,
- łagodzenie dolegliwości bólowych.

Czynniki termiczne. Zimno hamuje bezpośrednio aktywność mięśnia, pośrednio pobudza mięśnie antagonistyczne. Po zastosowaniu zimnych okładów w warunkach doświadczalnych udowodniono zmniejszenie przeciętnej amplitudy odruchów głębokich oraz zwolnienie i zmniejszenie amplitudy przewodnictwa nerwowego. Ponadto zimno wywiera pozytywny wpływ poprzez wyłączenie receptorów skóry i zwolnienie przewodnictwa nerwowo­-mięśniowego w nerwach czuciowych i wegetatywnych oraz wpływa na szybkość reakcji chemicznych. Poza obniżeniem spastyczności powoduje zmniejszoną percepcję bólu, wspomaganą podwyższeniem poziomu β-endorfin i oddziaływaniem na „kontrolne bramki bólowe” na poziomie rdzenia kręgowego. Taką formę terapii można zastosować w postaci zimnych okładów lub też aplikacji skrajnie niskich temperatur z wykorzystaniem głównie par ciekłego azotu, stosowanych miejscowo lub na całe ciało. Ciepło działa przede wszystkim poprzez rozszerzenie naczyń krwionośnych i chłonnych, powodując zwiększony przepływ krwi. Niezależnie od wpływu na naczynia uśmierza ból i powoduje zmniejszenie napięcia mięśniowego. Efekty działania ciepła wykorzystuje się także jako formę przygotowania do masaży i ćwiczeń. Ciepło stosuje się w postaci okładów (parafina, żele, fango) lub lampy Sollux, fal krótkich czy też ciepłego masażu wirowego.

Czynniki elektryczne. Metody elektroterapii są obecnie coraz częściej stosowane u chorych z uszkodzeniem górnego neuronu ruchowego. Elektrostymulacji poddaje się bezpośrednio mięsień spastyczny, aby uzyskać jego rozluźnienie, hamowanie lub zmęczenie. Można też poddawać jej mięśnie antagonistyczne, aby uzyskać hamowanie reciprokalne w mięśniu spastycznym. Do metod elektrostymulacji stosowanych w leczeniu spastyczności zalicza się elektrostymulację przezskórną (TENS), funkcjonalną elektro­stymulację (STEP), metodę tonolizy z wykorzystaniem prądów małej częstotliwości oraz prądy Träberta. Coraz większą rolę u chorych z niedowładami spastycznymi odgrywa trening z zastosowaniem sprzężenia zwrotnego (biofeedback). Ćwiczenia te wykonuje sam pacjent, a jego aktywność mięśniowa kontrolowana jest przez urządzenie elektromiograficzne z wykorzystaniem pomocy audiowizualnych.

Inne metody fizykoterapeutyczne. Hydroterapia w postaci ciepłych kąpieli, masaży wodno­-wirowych jest chętnie stosowanym i lubianym przez pacjentów zabiegiem. W przypadku spastyczności wykorzystuje się działanie termiczne, hydrostatyczne oraz mechaniczne wody. W praktyce klinicznej stosowane są również wibracje mechaniczne. W zależności od częstotliwości bodźca uzyskuje się hamowanie albo pobudzenie mięśnia. Wysokie częstotliwości (100–200 Hz) mogą być stosowane na mięśnie antagonistyczne w celu wywołania hamowania reciprokalnego. Niskie częstotliwości wibracji (poniżej 70 Hz) wywołują zaś efekt relaksacji mięśnia spastycznego. W leczeniu spastyczności, zwłaszcza u chorych na stwardnienie rozsiane, próbuje się stosować również inne metody, takie jak magnetyczna stymulacja rdzenia kręgowego za pomocą zaimplantowanych stymulatorów.

Farmakoterapia

1. Leki doustne.

1. Benzodiazepiny (diazepam, klonazepam, tetrazepam) działają ośrodkowo poprzez uwalnianie endogennego kwasu gamma­-aminomasłowego (GABA), nasilając hamowanie pre- i postsynaptyczne. Można je podawać zarówno w mono­terapii, jak i w leczeniu skojarzonym. Leki te mają jednak poważne działania niepożądane, obejmujące m.in. zjawisko tolerancji i uzależnienia.
2. Baklofen jest analogiem GABA, działającym na poziomie rdzenia kręgowego oraz wpływającym na ośrodki nadrdzeniowe. Ogranicza on uwalnianie aminokwasów pobudzających, hamuje przewodnictwo mono- i polisynaptyczne na poziomie rdzenia kręgowego oraz zmniejsza aktywność γ-interneuronu. Najczęstsze objawy niepożądane to obniżenie napędu psychoruchowego, zmęczenie, zawroty głowy, bezsenność. Brak efektu terapeutycznego w ciągu 6–8 tyg. od uzyskania maksymalnej tolerowanej dawki wskazuje na konieczność odstawienia leku. Długotrwałe stosowanie powoduje także zmniejszenie efektu działania. Należy pamiętać o stopniowej redukcji dawki baklofenu, gdyż nagłe odstawienie może spowodować nasilenie niedowładu spastycznego lub wystąpienie zespołu z odstawienia.
3. Dantrolen hamuje uwalnianie jonów wapnia z siateczki sarkoplazmatycznej i w ten sposób bezpośrednio wpływa na aparat kurczący w mięśniu szkieletowym. Ten lek nasila działania niepożądane leków działających ośrodkowo, więc nie należy łączyć go z innymi preparatami. Należy zachować ostrożność przy jego stosowaniu, gdyż może powodować nieodwracalne uszkodzenie wątroby. W Polsce nie jest zarejestrowany do leczenia spastyczności.
4. Tyzanidyna działa ośrodkowo jako agonista receptorów α2-adrenergicznych, wzmacnia hamowanie presynaptyczne w interneuronach rdzeniowych. Spośród działań niepożądanych najczęściej występują senność, upośledzenie sprawności psychofizycznej i hepatotoksyczność.
5. Tolperyzon hamuje zarówno drogi polisynaptyczne w obrębie tworu siatkowatego, układu limbicznego i podwzgórza, jak i interneurony rdzenia kręgowego. Poprzez blokowanie receptorów adrenergicznych prowadzi do rozszerzenia naczyń obwodowych i poprawy ukrwienia kończyn. Nasila działanie środków działających depresyjnie na OUN.
6. Gabapentyna to lek strukturalnie podobny do GABA, wpływający na metabolizm kwasu glutaminowego.
7. Lamotrygina stabilizuje błony neuronalne poprzez hamowanie zależnych od potencjału kanałów sodowych i w ten sposób blokuje uwalnianie aminokwasów pobudzających.

Leki doustne należy wprowadzać od możliwie najmniejszej dawki i stopniowo ją zwiększać, pamiętając o niewykluczonych efektach ubocznych. Przewlekle powinno się stosować najmniejszą skuteczną dawkę podtrzymującą.

2. Leki dokanałowe.
1. Pompa baklofenowa. Dokanałowe podawanie baklofenu ma zastosowanie w ciężkiej spastyczności. Oczekiwanymi efektami tej metody są: redukcja napięcia mięśniowego, skurczów, bólu, poprawa zakresu ruchów, poprawa jakości snu, kontroli pęcherza moczowego, samodzielności i wyglądu, samopoczucia oraz redukcji dawek lub odstawienia innych leków miorelaksacyjnych. Preparat podaje się za pomocą specjalnych pomp, których zbiornik umieszcza się w odpowiednio wypreparowanej kieszonce na przedniej ścianie jamy brzusznej i łączy cewnikiem wprowadzonym dokanałowo, możliwie wysoko, w górnym odcinku piersiowym kręgosłupa. Działanie polega na osłabieniu mono- i polisynaptycznych pobudzeń przez hamowanie wydzielania neurotransmiterów. Dobre efekty kliniczne dokanałowego podawania baklofenu dotyczą przede wszystkim leczenia spastyczności rdzeniowej oraz pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym.
2. Fenol. Najczęściej stosowana jest technika podawania fenolu w roztworach 5-procentowych lub 10-procentowych w glicerynie. Badania potwierdzają skuteczność tej metody w redukcji spastyczności u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym oraz porażeniem czterokończynowym.

3. Leki podawane miejscowo (do mięśnia). Z grupy leków o działaniu miejscowym największe znaczenie ma obecnie toksyna botulinowa (BTX). Hamuje ona uwalnianie acetylocholiny z zakończeń presynaptycznych w obrębie obwodowego układu nerwowego, co przejawia się wiotkim porażeniem wybranych grup mięśniowych. W obrębie złącza nerwowo­-mięśniowego działanie BTX obejmuje 3 fazy: wiązanie, internalizację i zahamowanie uwalniania acetylocholiny. Uzyskane w ten sposób chemiczne odnerwienie jest zjawiskiem nieodwracalnym. Jego następstwem jest proces reinerwacji (tzw. sprouting), polegający na tworzeniu aksonu pozbawionego osłonki mielinowej, biegnącego od płytki końcowej włókna unerwianego przez inny akson. Stosowanie BTX daje możliwość wyłączenia określonych grup mięśni, a przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi pozwala na czasowe wyłączenie określonego mięśnia i poznanie konsekwencji zabiegu dla równowagi mechanicznej stawów i sąsiednich grup mięśniowych. Niewątpliwą korzyścią jest brak ośrodkowych działań niepożądanych, takich jak sedacja czy obniżenie sprawności psychofizycznej. Ograniczeniami metody są: konieczność powtórnych wstrzyknięć ze względu na krótki czas trwania efektu biologicznego (ok. 3–6 mies.), nieodwracalność efektu w trakcie działania toksyny oraz wysoki koszt terapii.

Inną grupą leków podawanych miejscowo są tzw. chemiczne neurolityki, do których należą alkohol etylowy i fenol w stężeniach odpowiednio 45% i 4–6%. Ich działanie polega na nieselektywnej denaturacji białka w miejscu podania, co powoduje koagulację nerwu i martwicę mięśnia. Zaletą metody jest niski koszt leczenia, natychmiastowy efekt i stosunkowo długi czas działania oraz brak właściwości alergizowania. Jednak opisywane są także niestety poważne działania niepożądane, jak np. trwałe porażenia z zaburzeniami czucia, martwica leczonej grupy mięśni, podrażnienie skóry i przewlekłe zespoły bólowe w miejscu iniekcji.Przypisy

Metabolom jest definiowany jako pełen zbiór małych cząsteczek metabolitów w organizmie. Zawiera peptydy, lipidy, aminokwasy, kwasy nukleinowe, kwasy organiczne, węglowodany, witaminy, minerały, dodatki spożywcze, leki, toksyny, zanieczyszczenia środowiskowe i inne cząsteczki, których ciężar molekularny wynosi poniżej 2000 Da. Obejmuje to wszystkie cząsteczki, które organizm przyjmuje, metabolizuje, katabolizuje lub ma z nimi kontakt.

Wyładowanie następcze pochodzi z tych samych dróg czuciowo­-ruchowych, co komenda wykonania ruchu, jednak nie odpowiada za ruch. Jest skierowane do wybranych obszarów mózgu, które wymagają informacji o zbliżającym się ruchu, w celu integracji danych zmysłowych w kontekście ruchu obiektu. Zjawisko to dotyczy wszystkich modalności. Zaburzenia tej funkcji mogą prowadzić do poważnych zaburzeń rozwojowych.

Metoda Sally–Anne (najbardziej znana metoda stosowana u dzieci do badania rozwoju teorii umysłu) polega na udzieleniu odpowiedzi na pytanie, gdzie Sally będzie szukała swojej kulki po powrocie do pokoju, jeśli po jej wyjściu z pokoju Anne przełoży kulkę z koszyczka do pudełka. Większość dzieci pod koniec 4. r.ż. odpowiada prawidłowo: „Sally będzie szukała w koszyku”, co oznacza, że w tym wieku istnieje już świadomość fałszywego przekonania.

Konwencja ONZ o Prawach Osób Niepełnosprawnych przyjęta została przez Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych 13 grudnia 2006 r.; rząd Polski podpisał ją 20 marca 2007 r., natomiast ratyfikacja Konwencji przez Polskę miała miejsce 6 września 2012 r.