Farmakologia. Mechanizmy. Leki. Farmakoterapia oparta na faktach. Tom 2 - ebook

SPIS ROZDZIAŁÓW TOMU 1

Część I

OGÓLNE MECHANIZMY DZIAŁANIA LEKÓW

1. Farmakologia – definicja i rodzaje leków

2. Farmakodynamika

Część II

FARMAKOLOGIA PODSTAWOWA

3. Leki autonomicznego układu nerwowego

4. Farmakologia autakoidów

5. Immunofarmakologia

Część III

LEKI UŻYWANE W ZWALCZANIU INFEKCJI

6. Farmakobiologia infekcji bakteryjnych

7. Środki odkażające

8. Leki przeciwbakteryjne i przeciw drobnoustrojom atypowym

9. Leki przeciwwirusowe

10. Leki przeciwgrzybicze

11. Leki używane w zakażeniach pierwotniakami

12. Leki używane w zakażeniach robakami

13. Farmakologia w medycynie podróży

Część IV

FARMAKOLOGIA SCHORZEŃ UKŁADÓW I NARZĄDÓW

14. Leki obwodowego układu nerwowego

15. Leki ośrodkowego układu nerwowego

16. Leki wpływające na układ hormonalnySPIS ROZDZIAŁÓW TOMU 2

Część IV

FARMAKOLOGIA SCHORZEŃ UKŁADÓW I NARZĄDÓW

17. Leki układu oddechowego

18. Leki układu pokarmowego

19. Leki układu moczowego

20. Leki używane w leczeniu niedokrwistości

21. Farmakologia płytek krwi

22. Leki wpływające na krzepliwość krwi

23. Leczenie krwią

24. Leki układu krążenia

Część V

LEKI PRZECIWNOWOTWOROWE

25. Farmakobiologia nowotworów

26. Leki cytotoksyczne

27. Leki hormonalne

28. Leki biologiczne

29. Szczepionki przeciwnowotworowe i terapie genowe

30. Inne leki przeciwnowotworowe

31. Ogólne zasady leczenia przeciwnowotworowego

32. Chemoprewencja

Część VI

ELEMENTY FARMAKOLOGII KLINICZNEJ

33. Powstawanie leków

34. Rola biologii molekularnej w powstawaniu nowych leków

35. Farmakokinetyka

36. Zmienność odpowiedzi na lek i indywidualizacja terapii

37. Farmakogenetyka i farmakogenomika

38. Odmienności stosowania leków u osób starszych

39. Odmienności stosowania leków u dzieci

40. Stosowanie leków w okresie ciąży i karmienia

41. Działania niepożądane leków

42. Interakcje leków

43. Terapia monitorowana stężeniem leku w organizmie

Część VII

ELEMENTY TOKSYKOLOGII

44. Mechanizmy działania trucizn na organizm

45. Zarys postępowania w zatruciach

Część VIII

ZAGADNIENIA SZCZEGÓŁOWE

46. Leki stosowane w dermatologii

47. Leki okulistyczne

48. Farmakoterapia w położnictwie

49. Witaminy, biopierwiastki i inne suplementy diety

50. Wybrane informacje o preparatach ziołowych i innych związkach pochodzenia naturalnego

51. Preparaty dostępne bez recepty – korzyści i zagrożenia

52. Leki „sieroce” – stosowane w leczeniu chorób rzadkich

53. Lifestyle drugs oraz farmakologiczne aspekty dopingu w sporcieCZĘŚĆ IV
FARMAKOLOGIA SCHORZEŃ UKŁADÓW I NARZĄDÓW
PAWEŁ WOŁKOW, RAFAŁ, OLSZANECKI, JACEK JAWIEŃ

17. Leki układu oddechowego – Paweł Wołkow

18. Leki układu pokarmowego – Rafał Olszanecki

19. Leki układu moczowego – Paweł Wołkow

20. Leki używane w leczeniu niedokrwistości – Jacek Jawień

21. Farmakologia płytek krwi – Jacek Jawień

22. Leki wpływające na krzepliwość krwi – Jacek Jawień

23. Leczenie krwią – Jacek Jawień

24. Leki układu krążenia – Jacek Jawień18. LEKI UKŁADU POKARMOWEGO
Rafał Olszanecki

Nie ma ściśle zdefiniowanej grupy „leków układu pokarmowego”. W tym rozdziale przedstawione zostaną leki, których działanie jest szczególnie związane z wpływem na układ pokarmowy, używane przede wszystkim w gastroenterologii. Należy podkreślić, że w leczeniu schorzeń układu pokarmowego zastosowanie znajdują także leki z różnych grup terapeutycznych, opisane w wielu innych rozdziałach podręcznika, do których czytelnik będzie odsyłany przy omawianiu poszczególnych tematów.

18.1. Leki hamujące wymioty i zapobiegające nudnościom

Ośrodek odpowiadający za odruch wymiotny mieści się w rdzeniu przedłużonym i regulowany jest przez (ryc. 18.1):

• neurony strefy chemowrażliwej (chemoreceptor trigger zone) zlokalizowanej w area postrema IV komory mózgu – neurony te leżą przed barierą krew–mózg; znajdują się na nich receptory dopaminowe (D₂), serotoninowe (5-HT₃) i w mniejszej ilości muskarynowe (M₁), neurokininowe (NK₁) i opioidowe; strefa chemowrażliwa reaguje przede wszystkim na substancje emetogenne (powodujące wymioty) znajdujące się we krwi (leki, mocznik, trucizny);

• nerw przedsionkowo-ślimakowy i móżdżek, z dominującą neurotransmisją zależną od receptorów muskarynowych (M₁) i w mniejszym stopniu histaminowych (H₁) – struktury te odpowiadają za pobudzenie ośrodka wymiotnego na skutek stymulacji błędnika (choroba morska, lokomocyjna) oraz działania substancji uszkadzających błędnik (aminoglikozydy);

• neurony jądra pasma samotnego (nucleus tractus solitarii), zbierającego pobudzenia aferentne z okolic gardła, krtani, żołądka, jelit i całej jamy brzusznej (neurotransmisja wykorzystująca wiele rodzajów receptorów);

• wyższe ośrodki ośrodkowego układu nerwowego (pobudzane przez odczucia zapachów, emocje, doznania wzrokowe).

Zrozumienie regulacji funkcji ośrodka wymiotnego, a szczególnie roli poszczególnych rodzajów receptorów w jego pobudzeniu, pozwala na racjonalne dopasowanie terapii do przyczyny wywołującej nudności i wymioty.

Należy podkreślić, że w większości przypadków odruch wymiotny trzeba rozpatrywać jako odruch obronny, mający na celu usunięcie treści żołądkowej (u osób przytomnych wywołanie wymiotów może być, w szczególnych warunkach, sposobem na pozbycie się trucizny z żołądka – zob. cz. VII). Tego typu nudności i wymioty mają charakter samoograniczający się, przynoszą ulgę i oprócz zadbania o utrzymanie prawidłowej gospodarki wodno-elektrolitowej ustroju nie wymagają swoistego leczenia.

Jeśli wymioty stanowią zagrożenie dla chorego (aspiracja, uszkodzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego), są wybitnie męczące, nie przynoszą ulgi i ograniczają możliwości leczenia zasadniczego (np. w wypadku chemioterapii przeciwnowotworowej), powodują duże zaburzenia wodno-elektrolitowe, wywołane są obecną we krwi trucizną (lekami, truciznami metabolicznymi) lub pobudzeniem błędnika (choroba lokomocyjna) – należy je leczyć. W tych wypadkach oprócz wdrożonego postępowania przyczynowego (np. usunięcie trucizny, wyrównanie zaburzeń metabolicznych) wymioty wymagają aktywnego zwalczania za pomocą leków.

W praktyce do zwalczania nudności i wymiotów używane są omówione dalej grupy leków.

18.1.1. Antagoniści receptorów serotoninowych typu 3. (5-HT₃)

ONDANSETRON, GRANISETRON, DOLASETRON, TROPISETRON i PALONOSETRON (omówione także w rozdz. 4) są selektywnymi antagonistami receptorów serotoninowych 5-HT₃, hamującymi wymioty spowodowane przede wszystkim bodźcami pochodzącymi z area postrema i układu pokarmowego. ALOSETRON, mimo podobieństwa w nazwie, to lek różniący się zastosowaniem – jest antagonistą 5-HT₃ o słabszym działaniu przeciwwymiotnym, a silniejszym działaniu hamującym czynność skurczową jelita grubego, zarejestrowanym do leczenia zespołu jelita drażliwego u kobiet (zob. dalej).

Leki te są najskuteczniejsze w zwalczaniu wymiotów pooperacyjnych i spowodowanych chemioterapią lub radioterapią przeciwnowotworową. Mogą być stosowane w monoterapii, ale połączenie ich z glikokortykosteroidami, antagonistami receptora NK₁ i neuroleptykami zwiększa efektywność leczenia. Najczęściej podawane są dożylnie na 30 minut przed rozpoczęciem chemioterapii. Nie wykazują skuteczności w przypadku choroby lokomocyjnej.

Rycina 18.1. Wpływ różnych bodźców na ośrodek wymiotny. Wskazano różne receptory uczestniczące w przewodzeniu sygnałów: serotoninowe (5-HT₃), dopaminowe (D₂), muskarynowe (M₁), histaminowe (H₁) (szczegóły w tekście)

ONDANSETRON, GRANISETRON oraz DOLASETRON stosowane są doustnie lub dożylnie i działają 4–9 godzin. PALONOSETRON podawany jest dożylnie i odznacza się długim czasem działania (ponad 40 godzin). Długi czas działania (do 5 dni) wykazuje także podskórnie aplikowany preparat GRANISETRONU (granisteron extended-release subcutaneous, GERSC).

Leki te są dobrze tolerowane. Wszystkie zwalniają pasaż treści w jelicie grubym (należy zachować ostrożność u chorych z objawami podostrej niedrożności jelit i tendencją do zaparć). Niekiedy mogą powodować bóle głowy oraz dyskomfort w nadbrzuszu. Przy szybkim podaniu dożylnym notowano przejściowe objawy pozapiramidowe (przymusowe patrzenie w górę, dystonie). Wszystkie mogą nieco wydłużać odcinek QT, chociaż najsilniejsze tego typu działanie wykazuje DOLASETRON (nie zaleca się tego leku u pacjentów z zespołem wydłużonego QT).

18.1.2. Neuroleptyki

Leki te jako leki przeciwpsychotyczne omówione są w rozdziale 15. Jako leki przeciwwymiotne używane są przede wszystkim neuroleptyki o budowie fenotiazynowej blokujące receptory D₂, M₁ i H₁ – PROMETAZYNA, TIETYLPERAZYNA i PROCHLORPERAZYNA, oraz pochodne butyrofenonu silnie blokujące receptor D₂ – DROPERYDOL. Do zwalczania wymiotów stosowane są zwykle w mniejszych dawkach niż w leczeniu psychiatrycznym. Wykazują znaczące działanie sedacyjne (zwłaszcza DROPERYDOL).

Własności przeciwwymiotne i sedacyjne DROPERYDOLU wykorzystywane są szeroko w wielu procedurach anestezjologicznych (zob. cz. IV) oraz w leczeniu wymiotów pooperacyjnych. TIETYLPERAZYNA, a także inne fenotiazyny stosowane są doustnie, doodbytniczo lub dożylnie w leczeniu dolegliwości błędnikowych, zawrotów głowy i wymiotów związanych z chorobą Ménière’a oraz chorobą lokomocyjną. Inny neuroleptyk – AMISULPRYD, będący selektywnym antagonistą receptorów D₂ i D₃ – stosowany jest dożylnie (samodzielnie lub w połączeniu z innymi lekami) w leczeniu wymiotów po zabiegach chirurgicznych i zapobieganiu im.

Działania niepożądane – zob. rozdz. 15. Przy krótkotrwałym użyciu na pierwszy plan wysuwają się objawy cholinolityczne (suchość w ustach, trudności w oddawaniu moczu, zaparcia, tachykardia), senność, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi (zwłaszcza po dożylnym podaniu leku). Po większych dawkach i dłuższym stosowaniu mogą wystąpić objawy pozapiramidowe (trudności w mówieniu i połykaniu, dyskinezy, akatyzja) oraz hiperprolaktynemia (zaburzenia miesiączkowania, ginekomastia).

Właściwości przeciwwymiotne zależne od blokowania receptora D₂ wykazują również leki niezaliczane do neuroleptyków – działające ośrodkowo METOKLOPRAMID i TRIMETOBENZAMID oraz działający obwodowo DOMPERYDON (omówione szerzej w podrozdziale 18.5).

18.1.3. Antagoniści receptorów histaminowych typu 1. (H₁) i muskarynowych typu 1. (M₁)

Farmakologia leków blokujących receptor H₁ została przedstawiona w rozdziale 4. Jako leki przeciwwymiotne używane są leki starsze, wykazujące duże działanie ośrodkowe (sedacja i właściwości cholinolityczne). Najczęściej podawane są DIFENHYDRAMINA, DIMENHYDRYNAT (Aviomarin®), MEKLIZYNA, CYKLIZYNA oraz KLEMASTYNA. Preparaty tego typu wykorzystywane są przede wszystkim do zwalczania choroby lokomocyjnej (mają większą skuteczność w zapobieganiu jej niż w leczeniu). Rzadziej stosuje się je razem z innymi lekami w terapii wymiotów spowodowanych chemioterapią przeciwnowotworową lub chorobami ucha wewnętrznego. Są również lekami stosowanymi w farmakoterapii wymiotów ciężarnych (jeżeli nie da się uniknąć stosowania leków). Słabymi antagonistami receptorów H₁, wykazującymi także aktywność blokowania kanałów wapniowych typu L i działanie cholinolityczne, są: CYNARYZYNA (występująca w karczochu) i jej nieco silniej działająca pochodna – FLUNARYZYNA. Oba leki wykazują umiarkowane działanie hamujące wymioty, a także rozkurczające naczynia (w tym naczynia mózgowe).

HIOSCYNA (SKOPOLAMINA) jest antagonistą receptorów M₁ używanym do zwalczania objawów choroby lokomocyjnej. Ten silny cholinolityk (zob. rozdz. 3) jest najlepiej tolerowany, kiedy stosuje się go w plastrach o kontrolowanym uwalnianiu przylepianych na skórę.

Działania niepożądane antagonistów receptorów H₁ oraz M₁ to przede wszystkim objawy zespołu cholinolitycznego:

• retencja moczu (uwaga na pacjentów z przerostem gruczołu krokowego);

• zaparcia;

• suchość w ustach;

• zaburzenia akomodacji;

• tachykardia.

Spośród wymienionych leków MEKLIZYNA wykazuje względnie najsłabsze działanie cholinolityczne.

18.1.4. Antagoniści receptorów neurokininowych typu 1. (NK₁)

Przedstawicielami tej nowej grupy leków selektywnie blokujących receptory NK₁ w area postrema są APREPITANT, FOSAPREPITANT (prolek przekształcany do APREPITANTU), ROLAPITANT, NETUPITANT i FOSNETUPITANT (prolek NETUPITANTU). APREPITANT używany jest w skojarzeniu z antagonistami 5-HT₃ lub glikokortykosteroidami w zapobieganiu i leczeniu wymiotów związanych z chemioterapią przeciwnowotworową (stosowany doustnie tuż przed podaniem leków przeciwnowotworowych i przez 2 kolejne dni po chemioterapii). NETUPITANT stosowany jest w preparacie łączonym z PALONOSETRONEM w leczeniu wymiotów związanych z chemioterapią przeciwnowotworową. Ostatnio w tym samym wskazaniu zarejestrowano preparat zawierający FOSNETUPITANT i PALONOSETRON.

Działania niepożądane APREPITANTU to:

• zawroty głowy;

• uczucie zmęczenia;

• biegunka;

• jadłowstręt.

Lek metabolizowany jest przez CYP3A4 i może zaburzać metabolizm innych substancji rozkładanych przez tę izoformę cytochromu P450. Zmniejsza INR (international normalized ratio – międzynarodowy współczynnik znormalizowany) u pacjentów stosujących WARFARYNĘ. NETUPITANT wykazuje podobne działania niepożądane, jednak jego metabolizm jest wolniejszy (lek działa dłużej).

18.1.5. Kannabinoidy

DRONABINOL (∆-9-tetrahydrokannabinol, THC) jest główną substancją psychoaktywną zawartą w konopiach indyjskich. Pochodnymi THC są również NABILON i LEWONANTRODOL. Wszystkie te leki pobudzają receptory CB₁, stymulując apetyt oraz hamując nudności i wymioty.

Ze względu na działanie psychoaktywne i euforyzujące (NABILON oraz LEWONANTRODOL wykazują pod tym względem nieco mniejszą siłę działania niż DRONABINOL) użycie kannabinoidów budzi wiele, często nieuzasadnionych, obaw i preparaty tego typu są rzadko stosowane – głównie w zwalczaniu wymiotów związanych z chemioterapią, także u pacjentów w opiece terminalnej. Skojarzenie z neuroleptykami polepsza skuteczność terapii w tych przypadkach. NABILON stosowany bywa też w leczeniu jadłowstrętu u pacjentów z AIDS.

Działania niepożądane związane są z psychoaktywnym wpływem THC (euforia lub dysforia, sedacja, omamy). Typowo występuje nasilenie łaknienia. Niekiedy obserwowane są:

• objawy cholinolityczne (suchość w ustach, tachykardia);

• hipotonia ortostatyczna;

• przekrwienie spojówek.

Nagłe odstawienie po dłuższym użyciu może wywołać niepokój, bezsenność i dysforię.

18.1.6. Inne leki hamujące wymioty

Wybrane leki prokinetyczne (zob. dalej) – METOKLOPRAMID, DOMPERYDON i ITOPRYD – są niekiedy stosowane, ze zmienną skutecznością, w leczeniu wymiotów związanych ze znieczuleniem, migreną i chemioterapią przeciwnowotworową.

Benzodiazepiny – omówione w rozdziale 15. Leki takie jak DIAZEPAM i LORAZEPAM mogą być użyteczne w zwalczaniu wymiotów, w wywołaniu których dużą rolę odgrywa czynnik psychiczny (strach, pobudzenie, wspomnienie chemioterapii).

Glikokortykosteroidy – omówione w rozdziale 16. Leki takie jak DEKSAMETAZON i PREDNIZOLON wykazują działanie przeciwwymiotne, którego mechanizm nie został wyjaśniony. Dowiedziono też, że nasilają przeciwwymiotne właściwości innych leków (antagonistów 5-HT₃, neuroleptyków). Niekiedy stosowane są w leczeniu wymiotów związanych z chemioterapią przeciwnowotworową i zapobieganiu im.

18.2. Leki wywołujące wymioty

Nudności i wymioty mogą być niepożądanymi działaniami większości leków. Szczególnie często pojawiają się podczas stosowania:

• LEWODOPY i agonistów receptorów dopaminowych (APOMORFINY , BROMOKRYPTYNY, PERGOLIDU, PRAMIPEKSOLU, ROPINIROLU);

• opioidów (zwłaszcza podczas pierwszego ich podania);

• glikozydów naparstnicy;

• estrogenów;

• TEOFILINY;

• antybiotyków makrolidowych (zwłaszcza starszych – ERYTROMYCYNY);

• soli żelaza podawanych doustnie (zwłaszcza SIARCZANU ŻELAZA).

Wymioty (obok płukania żołądka) stosuje się czasem w leczeniu zatruć. U przytomnego pacjenta w celu usunięcia treści żołądkowej można je wywołać, podając syrop z WYMIOTNICY PRAWDZIWEJ (Sir. Ipecacuanhae 7 g/100 ml). Użycie APOMORFINY (pobudzającej receptory dopaminowe w area postrema) czy dużych objętości lekko solonej wody nie jest zalecane (zob. rozdz. 45).

18.3. Leki stosowane w leczeniu schorzeń przełyku

18.3.1. Choroba refluksowa przełyku

Choroba refluksowa przełyku to stan, w którym zarzucanie treści żołądkowej do przełyku wywołuje uciążliwe objawy (zgagę, odbijanie się, chrypkę poranną, suchy kaszel) oraz powikłania (przełyk Barretta, zwężenia przełyku). Terapię rozpoczyna się od zmian w stylu życia (unikanie pokarmów długo zalegających w żołądku, rzucenie palenia tytoniu, częste, niewielkie posiłki, wyższe ułożenie górnej połowy ciała w czasie snu). W leczeniu farmakologicznym stosuje się preparaty z tych samych grup co w przypadku choroby wrzodowej (zmniejszające wydzielanie kwasu solnego, osłaniające, zobojętniające oraz prokinetyczne – zob. dalej). Nowością w farmakoterapii choroby refluksowej przełyku są leki pobudzające receptor GABAB: racemiczny BAKLOFEN (zob. rozdz. 14), jego prawoskrętny izomer – ARBAKLOFEN (wykazujący mniej działań niepożądanych), a także LESOGEBERAN, który słabo przenika przez barierę krew–mózg i nie wywołuje typowych dla BAKLOFENU ośrodkowych działań niepożądanych. W sytuacji kiedy farmakoterapia nie przynosi skutku, rozważa się leczenie operacyjne (najczęściej fundoplikację sposobem Nissena wykonywaną przeważnie metodą laparoskopową).

18.3.2. Zaburzenia motoryki przełyku

W leczeniu achalazji, rozlanego skurczu przełyku i bolesnych skurczów przełyku stosuje się leki rozkurczające mięśniówkę gładką: antagonistów kanałów wapniowych typu L (najczęściej NIFEDYPINĘ podawaną podjęzykowo) oraz długo działające azotany (DIAZOTAN IZOSORBIDU).

U pacjentów w dobrym stanie ogólnym przeprowadza się zabiegi miotomii metodą laparoskopową lub zabiegi mechanicznego poszerzania przełyku. W terapii achalazji u osób z przeciwwskazaniami do leczenia operacyjnego można zastosować podawaną miejscowo w czasie endoskopii TOKSYNĘ BOTULINOWĄ TYPU A (BTX-A). Substancja ta silnie hamuje wydzielanie acetylocholiny z zakończeń nerwowych (zob. rozdz. 3).

18.3.3. Krwawienie z żylaków przełyku

Nadciśnienie wrotne (wzrost ciśnienia w żyle wrotnej powyżej 12 mm Hg) jest typową konsekwencją marskości wątroby i prowadzi do rozwoju krążenia obocznego wrotno-układowego (poprzez żyły przełyku, odbytu i skórne). Poważnym powikłaniem marskości wątroby jest pęknięcie żylaków przełyku i masywne, obarczone dużą śmiertelnością krwawienie.

Podstawę leczenia nagłego krwawienia stanowi szybka skleroterapia – endoskopowa obliteracja krwawiących żylaków poprzez podśluzówkowe wstrzykiwanie środków drażniących (POLIDOKANOL, Varicocid®) i/lub klejów tkankowych (Histoacryl). Powodują one natychmiastowe zatkanie żylaka materiałem zakrzepowym, który następnie ulega organizacji – zarośnięciu tkanką łączną.

Równocześnie powinno się podawać choremu przynajmniej jeden z leków obniżających ciśnienie w łożysku wrotnym:

• WAZOPRESYNA – podawana dożylnie silnie obkurcza trzewne łożysko tętnicze, a także obniża perfuzję przez wątrobę i ciśnienie wrotne. Obecnie rzadko używana – ze względu na silne właściwości kurczące wszystkie naczynia może powodować niebezpieczny wzrost ciśnienia tętniczego krwi, udar mózgu, niedokrwienie mięśnia sercowego i jelit. Aby zminimalizować ryzyko tych działań, często podawana jest razem z NITROGLICERYNĄ lub DIAZOTANEM IZOSORBIDU. Przy dłuższym stosowaniu występują:

• zatrzymanie wody w ustroju;

• hiponatremia;

• obrzęki (obrzęk płuc).

TERLIPRESYNA jest analogiem WAZOPRESYNY o podobnej skuteczności, wywołującym mniejsze ryzyko wystąpienia naczyniowych objawów niepożądanych.

• SOMATOSTATYNA – podawana dożylnie zmniejsza przepływ krwi przez łożysko trzewne (mechanizm tego działania nie jest do końca poznany – nie zależy od bezpośredniego wpływu na mięśniówkę gładką naczyń; może być związany z hamowaniem wydzielania glukagonu i innych hormonów w przewodzie pokarmowym). Innymi lekami o podobnych własnościach są analogi SOMATOSTATYNY (OKTREOTYD, LANREOTYD i WAPREOTYD).

• Leki blokujące receptory β – blokowanie receptorów β₁ powoduje zmniejszenie pojemności minutowej serca, podczas gdy hamowanie receptorów β₂ sprzyja skurczowi trzewnego łożyska tętniczego. Stosowane są najczęściej leki nieselektywne (PROPRANOLOL, NADOLOL), głównie w zapobieganiu nawrotom krwawienia, łącznie z planowym leczeniem endoskopowym.

W przypadku nieskuteczności leczenia endoskopowego i farmakologicznego stosuje się tamponadę przełyku zgłębnikiem Sengstakena–Blakemore’a lub Lintona–Nachlasa. Najbardziej zaawansowaną terapią jest wykonanie przezżylnego śródwątrobowego zespolenia wrotno-systemowego. Oprócz skleroterapii, w leczeniu ostrym stosowane są również endoskopowo zakładane opaski zamykające naczynia żylne. Metody te opisane są szczegółowo w podręcznikach chirurgii.

18.4. Farmakoterapia choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy

Wrzód trawienny jest ograniczonym ubytkiem w ścianie żołądka bądź dwunastnicy, sięgającym w głąb poza blaszkę mięśniową błony śluzowej, z towarzyszącym naciekiem zapalnym i martwicą. Choroba wrzodowa polega na cyklicznym występowaniu wrzodów w żołądku lub dwunastnicy.

W etiopatogenezie choroby wrzodowej biorą udział następujące czynniki:

• zakażenie Helicobacter pylori (wywołuje stan zapalny śluzówki i hipergastrynemię);

• stosowanie leków uszkadzających śluzówkę (NLPZ, bisfosfonianów, glikokortykosteroidów, CHLORKU POTASU, MYKOFENOLANU MOFETYLU, FLUOROURACYLU);

• zespół Zollingera–Ellisona;

• choroba Leśniowskiego–Crohna;

• przewlekły stres;

• napromienianie;

• zespół rakowiaka, mastocytoza układowa, sarkoidoza.