Kardiologia w gabinecie lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej - ebook

SŁOWNICZEK SKRÓTÓW

AAD (antiarrhythmic drugs) – leki antyarytmiczne

ACEI (angiotensin-converting enzyme inhibitors) – inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę

ACC (American College of Cardiology) – Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne

ACS (acute coronary syndrome) – ostry zespół wieńcowy

AF/AFib (atrial fibrillation) – migotanie przedsionków

AFL (atrial flutter) – trzepotanie przedsionków

AHA (American Heart Association) – Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne

AHF (acute heart failure) – ostra niewydolność serca

ALT (alanine transaminase) – aminotransferaza alaninowa

ALS (advanced life suport) – zaawansowane zabiegi resuscytacyjne

AOS – ambulatoryjna opieka specjalistyczna

ARB (angiotensin receptor blockers) – bloker receptora angiotensynowego

ARNI (angiotensin receptor neprilisin inhibitor) – bloker receptora angotensynowego inhibitor neprylizyny

ASA (acetylosalicylic acid) – kwas acetylosalicylowy

ASD (atrial septal defect) – ubytek międzyprzedsionkowy

AVRT (atrio-ventricular nodal reentry tachycardia) – częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy

AT (atrial tachycardia) – częstoskurcz przedsionkowy

AVB (atrio-ventricular block) – blok przedsionkowo-komorowy

BAV (bicuspid aortic valve) – zastawka dwupłatkowa

BLS (basic life suport) – podstawowe zabiegi resuscytacyjne

BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciała

BNP (brain natriuretic peptide) – mózgowy peptyd natriuretyczny/peptyd natriuretyczny typu B

BP (blood pressure) – ciśnienie tętnicze krwi

BRS – rusztowanie (stent) bioresorbowalne

BUN (blood urea nitrogen) – azot mocznika we krwi

CABG (coronary artery bypass grafting) – pomostowanie aortalno-wieńcowe

CAD (coronary artery disease) – choroba wieńcowa

CDT (catheter –directed thrombolysis) – metoda trombolizy celowanej

CHF (chronic heart failure) – przewlekła niewydolność serca

ChNS – choroba niedokrwienna serca

CI (cardiac index) – wskaźnik sercowy

CIED (cardiac implantable electronic devices) – kardiologiczne urządzenia wszczepialne

CK/CPK (creatine kinase) – kinaza fosfokreatynowa

CKD (chronic kidney disease) – przewlekła niewydolność nerek

CMR (cardiovascular magnetic resonance) – sercowo-naczyniowy rezonans magnetyczny

CNS (central nervous system) – centralny układ nerwowy

CO (cardiac output) – rzut minutowy serca

CPET (cardiopulmonary exercise test) – test spiroergometryczny

CRP (C-reactive protein) – białko C-reaktywne

CRT (cardiac resynchronization therapy) – stymulacja resynchronizująca

CTEPH (chronic thromboembolic pulmonary hypertension) – zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne

DAPT (dual antiplatelet therapy) – przeciwpłytkowa terapia podwójna

DOAC (direct oral anticoagulant) – bezpośredni doustny antykoagulant

DVT (deep vein thrombosis) – zakrzepica żył głębokich

EBM (evidence-based medicine) – medycyna oparta na dowodach

ECHO, echo – badanie echokardiograficzne

EKG – badanie elektrokardiograficzne

EPS – badanie elektrofizjologiczne

ERS – zespół wczesnej repolaryzacji

eGFR (estimated glomerular filtration rate) – wskaźnik przesączania kłębuszkowego

ESC (European Society of Cardiology) – Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne

ETT (excercise tolerance test) – test wysiłkowy

FFR (fractional flow reserve) – cząstkowa rezerwa wieńcowa

FH (familial hypercholesterolemia) – hipercholesterolemia rodzinna

GFR (glomerular filtration rate) – wskaźnik filtracji kłębuszkowej

GGN – górna granica normy

GKS – glikokortykosteroidy

Hb – hemoglobina

HCM (hypertrophic cardiomyopathy) – kardiomiopatia przerostowa

HeartTeam (KardioGrupa) – zespół lekarzy wspólnie decydujących o najlepszym sposobie leczenia dla chorego

HDCz – heparyna drobnocząsteczkowa

HEMO – pracownia hemodynamiki

HIT (heparin-induced trombocytopenia) – trombocytopenia indukowana heparyną

HF (heart failure) – niewydolność serca

HFmrEF (heart failure with midrange ejection fraction) – niewydolność serca z pośrednią frakcją wyrzutową

HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) – niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową

HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) – niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową

HNF – heparyna niefrakcjonowana

HR (heart rate) – częstość rytmu serca

hs-CRP (high-sensitivity C-reactive protein) – białko C-reaktywne dużej czułości

hsTnT (high-sensitivity troponin T) – troponina T wysokiej czułości

HTX (heart transplantation) – transplantacja serca

i.v. (intravenous) – dożylnie

ICD (implantable cardioverter-defibrillator) – implantowany kardiowerter-defibrylator

ICU (intensive care unit) – oddział intensywnej terapii

IE (infective endocarditis) – infekcyjne zapalenie wsierdzia

ISHLT (International Society of Heart and Lung Transplantation) – Międzynarodowe Towarzystwo Przeszczepiania Serca i Płuc

IVC (inferior vena cava) – żyła główna dolna

IZW – infekcyjne zapalenie wsierdzia

LA (left atrium) – lewy przedsionek

LAH (left anterior hemiblock) – blok przedniej wiążki lewej odnogi pęczka Hisa

LAVI (left atrial volume index) – wskaźnik objętości lewego przedsionka

LBA – lek beta-adrenolityczny, beta-adrenolityk

LBBB (left bundle branch block) – blok lewej odnogi pęczka Hisa

LGE (late gadolinum enhancement) – ogniska późnego wzmocnienia pokontrastowego

LMWH (low molecular weight heparin) – heparyna drobnocząsteczkowa

LPH (left posterior hemiblock) – blok tylnej wiązki lewej odnogi pęczka Hisa

LV (left ventricle) – lewa komora

LVAD (left ventricular assist device) – urządzenie do mechanicznego wspomagania lewej komory serca

LVEF (left ventricular ejection fraction) – frakcja wyrzutowa lewej komory

LVH (left ventricular hypertrophy) – przerost lewej komory

MCS (mechanical circulatory support) – mechaniczne wspomaganie krążenia

MR (mitral regurgitation) – niedomykalność mitralna

MRA (mineralocorticoids) – mineralokortykosteroidy

MRI (magnetic resonance imaging) – rezonans magnetyczny

MV (mitral valve) – zastawka mitralna

MVP (mitral valvuloplasty) – plastyka zastawki mitralnej

NFZ – Narodowy Fundusz Zdrowia

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

NOAC (novel oral anticoagulants/non-vitamin K antagonist oral anticoagulants) – nowe doustne leki przeciwzakrzepowe niebędące antagonistami witaminy K

NODAT (new onset of diabetes after transplantation) – cukrzyca potransplantacyjna

NP (natriuretic peptides) – peptydy natriuretyczne

NSAIDS (non-steroidal anti–inflammatory drugs) – niesteroidowe leki przeciwzapalne

NSTEMI (non-ST elevation miocardial infarction) – zawał serca bez uniesienia odcinka ST

nsVT (nonsustained ventricular tachycardia) – nieutrwalony częstoskurcz komorowy

NT – nadciśnienie tętnicze

NT-proBNP (N-terminal prohormone BNP) – N-końcowy fragment propeptydu natriuretycznego typu B

NYHA (New York Heart Association) – Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne

NZA – niedomykalność zastawki aortalnej

NZM – niedomykalność zastawki mitralnej

NZT – niedomykalność zastawki trójdzielnej

NZK – nagłe zatrzymanie krążenia

OAC (oral anticoagulant) – doustny antykoagulant

OGTT (oral glucose tolerance test) – test obciążenia glukozą

OIT – Oddział Intensywnej Terapii

OITK – Oddział Intensywnej Terapii Kardiologicznej

OPCAB (off-pump CABG) – operacja na bijącym sercu bez użycia krążenia pozaustrojowego

OUN – ośrodkowy układ nerwowy

OZP – ostra zatorowość płucna

OZW – ostry zespół wieńcowy

PAC – przedwczesne pobudzenie przedsionkowe

PAH (pulmonary arterial hypertension) – tętnicze nadciśnienie płucne

PCDT (pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis) – farmakomechaniczna tromboliza celowana

PChN – przewlekła choroba nerek

PChŻ – przewlekła choroba żylna

PCI (percutaneous coronary interventions) – przezskórna interwencja wieńcowa

PDEI (phosphodiesterases inhibitors) – inhibitory fosfodiesterazy III

PE (pulmonary embolism) – zatorowość płucna

PEA (pulseless electrical activity) – NZK z czynnością elektryczną bez tętna

PET (positron emission tomography) – pozytronowa tomografia emisyjna

PFO (patent foramen ovale) – przetrwały otwór owalny

PG (pressure gradient) – gradient ciśnienia

PLT (platelets) – płytki krwi

PM (pacemaker) – stymulator serca

PMC (percutaneous mitral commissurotomy) – przezskórna komisurotomia mitralna

POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc

POZ – Podstawowa Opieka Lekarska

PPCM (peripartum cardiomyopathy) – kardiomiopatia połogowa

PTDM (post-transplant diabetes mellitus) – cukrzyca potransplantacyjna

PTK – Polskie Towarzystwo Kardiologiczne

PTNT – Polskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego

PVL (paravalvular leak) – przeciek okołozastawkowy

RA (right atrium) – prawy przedsionek

RAA (renin–angiotensin–aldosterone) – układ renina‒angiotensyna‒aldosteron

RBBB (right bundle branch block) – blok prawej odnogi pęczka Hisa

RKO – resuscytacja krążeniowo-oddechowa

RR – ciśnienie tętnicze

RV (right ventricle) – prawa komora

RVEDP (right ventricular diastolic pressure) – ciśnienie rozkurczowe w prawej komorze

s.l. (sub linguae) – podjęzykowo

S3 (third heart sound) – trzeci ton serca

SAM (systolic anterior motion) – ruch przedniego płatka zastawki mitralnej

SpO2 (oxygen saturation) – wysycenie krwi tętniczej tlenem

SB (sinus bradycardia) – bradykardia zatokowa

SBP (systolic blood pressure) – skurczowe ciśnienie tętnicze

SCD (sudden cardiac death) – nagłe zatrzymanie krążenia

SOR – Szpitalny Oddział Ratunkowy

SSS (sick sinus syndrome) – choroba węzła zatokowego

STE (speckle tracking) – metoda śledzenia plamki akustycznej

STEMI (ST elevation miocardial infarction) – zawał serca z uniesieniem odcinka ST

SV (stroke volume) – objętość wyrzutowa

SVT (supraventricular tachycardia) – częstoskurcz nadkomorowy

TAPSE (tricuspid annulus peak systolic excursion) – ruch skurczowego pierścienia trójdzielnego

TAVI (transcatheter aortic valve implantation) – implantacja przezcewnikowa protezy zastawki aortalnej

TC (total cholesterol) – cholesterol całkowity

TDI (tissue Doppler imaging) – tkankowe obrazowanie doplerowskie

TIA (transient ischemic attack) – przejściowe niedokrwienie mózgu

TdP – częstoskurcz o typie torsade de pointes

TEE (transesophageal echocardiography) – echokardiografia przezprzełykowa

TG (triglycerides) – trójglicerydy

TK – tomografia komputerowa

Tn (troponin) – troponina

TR (tricuspid regurgitation) – niedomykalność trójdzielna

TTE (transthoracic echocardiography) – echokardiografia przezklatkowa

TV (tricuspid valve) – zastawka trójdzielna

UFH (unfractionated heparin) – heparyna niefrakcjonowana

Vel (velocity) – prędkość maksymalna w obrazowaniu doplerowskim

VF (ventricular fibrillation) – migotanie komór

VHD (valvular heart disease) – wada zastawkowa serca

VKA (vitamin K antagonist) – antagonista witaminy K

VSD (ventricular septal defect) – ubytek międzykomorowy

VT (ventricular tachycardia) – częstoskurcz komorowy

WBC (white blood count) – poziom leukocytów

WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia

ZP – zatorowość płucna

ZPZ – zespół pozakrzepowy

ZZA – zwężenie zastawki aortalnej

ZZM – zwężenie zastawki mitralnej

ZŻG – zakrzepica żył głębokich

ŻChZZ – żylna choroba zakrzepowo-zatorowa1 ROZDZIAŁ PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE OBJAWY CHORÓB SERCA W PRAKTYCE LEKARZA POZ Aleksandra Parczewska, Marcin Gruchała

Żeby coś znaleźć, trzeba wiedzieć, czego się szuka

ks. Jan Twardowski

Pomimo zdynamizowanego rozwoju medycyny, w tym w szczególności badań obrazowych układu sercowo-naczyniowego: echokardiografii, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego i metod medycyny nuklearnej, zarówno badanie przedmiotowe, jak i podmiotowe wciąż pozostają kluczowe w procesie diagnostyki i leczenia. W praktyce lekarza podstawowej opieki są to umiejętności niezbędne. Służą do szybkiego postawienia wstępnej diagnozy lub determinują rozpoznanie stanu, który wymaga podjęcia pilnego działania.

Objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego wskazujące na stan nagły to przede wszystkim: ostry ból w klatce piersiowej, nagła duszność, utrata przytomności lub kołatanie serca z zaburzeniami przytomności.

Ból w klatce piersiowej

Ból w klatce piersiowej najczęściej kojarzy się pacjentom z chorobą serca, jednak nie zawsze jest objawem chorób kardiologicznych. Źródłem bólu lub dyskomfortu w klatce piersiowej mogą być:

■ serce i pozasercowe struktury umiejscowione w klatce piersiowej, takie jak aorta, tętnica płucna, opłucna, drzewo oskrzelowo-płucne, przełyk, przepona i śródpiersie

■ patologie dotyczące ściany klatki piersiowej, tkanek szyi i karku (skóra, mięśnie klatki piersiowej, chrząstki)

■ schorzenia narządów jamy brzusznej (żołądek, dwunastnica, trzustka, pęcherzyk żółciowy).

Właściwe diagnozowanie bólu spowodowanego chorobą niedokrwienną serca jest podstawowym elementem w praktyce lekarza POZ. W celu różnicowania bólu dławicowego należy zadawać pytania w sposób jasny i zrozumiały dla pacjenta oraz uporządkowany. Przykładowa kolejność zadawania pytań:

1) umiejscowienie bólu

2) kierunek promieniowania

3) charakter dolegliwości

4) okoliczności występowania bólu

5) czas trwania i częstość występowania dyskomfortu

6) okoliczności nawrotów dolegliwości

7) objawy towarzyszące

8) efekt działania nitrogliceryny zastosowanej podjęzykowo.

Różnicując ból, warto zwrócić uwagę na takie określenia używane przez pacjentów, jak: ściskanie, gniecenie, dławienie, uczucie ciężaru – są one charakterystyczne dla choroby niedokrwiennej serca. Objawy dławicy piersiowej najczęściej mają charakter wysiłkowy, a przedłużający się spoczynkowy ból dławicowy może oznaczać zawał serca. Przy opisie nasilenia objawów choroby niedokrwiennej serca przydatna jest czterostopniowa skala CCS (Canadian Cardiovascular Society, Kanadyjskie Towarzystwo Kardiologiczne), określająca nasilenie dolegliwości bólowych w zależności od intensywności wysiłku (tab. 1.1).

Tabela 1.1.

Klasyfikacja choroby niedokrwiennej serca według Canadian Cardiovascular Society (skala CCS)

----------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KLASA I Bóle dławicowe jedynie podczas ciężkich wysiłków
KLASA II Bóle dławicowe są niewielkie podczas zwykłych czynności. Bóle pojawiają się np. podczas szybkiego wchodzenia po schodach na drugie piętro i wyżej
KLASA III Znaczne dolegliwości wieńcowe, np. podczas wolnego wchodzenia na pierwsze piętro
KLASA IV Bóle dławicowe podczas niewielkich wysiłków i bóle spoczynkowe
----------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Schemat promieniowania bólu wieńcowego i bólu w innych chorobach przedstawiono na rycinie 1.1.

Rycina 1.1.

Schemat promieniowania bólu wieńcowego i bólu w innych chorobach.

Rycina 1.1. cd.

Schemat promieniowania bólu wieńcowego i bólu w innych chorobach.

Rycina 1.1. cd.

Schemat promieniowania bólu wieńcowego i bólu w innych chorobach.

Duszność

Duszność to subiektywne odczucie braku powietrza, najczęściej połączone ze zwiększonym wysiłkiem mięśni oddechowych, potrzebnym do jego przezwyciężenia. Duszność należy do najważniejszych objawów chorób serca i płuc. Zwykle powoduje ją zmniejszony dopływ tlenu do tkanek (najczęstsze przyczyny duszności przedstawiono w tab. 1.2).

Tabela 1.2.

Przyczyny duszności

+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
| Sercowe przyczyny duszności: |
| |
| – niewydolność lewej komory serca |
| |
| – wady zastawki mitralnej |
| |
| – choroba niedokrwienna serca |
| |
| – tachyarytmie |
| |
| – wysiękowe lub zaciskające zapalenie osierdzia |
| |
| – przeciek wewnątrzsercowy |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
| Pozasercowe przyczyny duszności: |
| |
| – choroby miąższowe płuc (zapalenie, zwłóknienie, pylica, naciekający rak płuca) |
| |
| – choroby dróg oddechowych (astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc, rozstrzenie oskrzeli) |
| |
| – choroby krążenia płucnego (zator, nadciśnienie płucne) |
| |
| – choroby ściany klatki piersiowej i opłucnej (wysięk, nowotwory opłucnej, złamania żeber) |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
| Niedokrwistość |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
| Przyczyny psychogenne |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+
| Zaburzenia metaboliczne (kwasica) |
+-----------------------------------------------------------------------------------------------+

W chorobach serca z towarzyszącym biernym przekrwieniem płuc duszność wiąże się ze zmniejszeniem podatności płuc na rozciąganie. Skutkuje to zwiększoną pracą mięśni oddechowych. Nasilenie zastoju nad płucami powoduje przesiąkanie płynu z naczyń włosowatych do przestrzeni międzypęcherzykowych i pęcherzyków płucnych, co wywołuje hipoksemię.

Informacje na temat czasu wystąpienia duszności oraz objawów towarzyszących pozwalają lepiej różnicować jej powody (zestawienie czasu wystąpienia duszności i objawów towarzyszących zawiera tab. 1.3).

Tabela 1.3.

Różnicowanie przyczyn duszności na podstawie czasu jej wystąpienia i objawów towarzyszących

+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
| CZAS WYSTĄPIENIA | PRZYCZYNA |
+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Duszność pojawiająca się gwałtownie, często z bólem w klatce piersiowej | ■ Zawał serca |
| | |
| | ■ Odma opłucnowa |
| | |
| | ■ Zatorowość płucna |
| | |
| | ■ Aspiracja ciała obcego |
+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Duszność narastająca od kilku minut do kilku godzin, często z towarzyszącymi świstami | ■ Astma |
| | |
| | ■ Obrzęk płuc (w ostrej niewydolności lewokomorowej) |
+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Duszność rozwijająca się w ciągu godzin lub dni, często z gorączką i kaszlem | ■ Zapalenie płuc |
| | |
| | ■ Ostre zapalenie oskrzeli |
+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------------+
| Duszność przewlekła rozwijająca się tygodniami | ■ Niewydolność serca |
| | |
| | ■ Przewlekłe choroby płuc |
| | |
| | ■ Niedokrwistość |
| | |
| | ■ Choroby mięśniowo-nerwowe |
+---------------------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------------+

Duszność pochodzenia sercowego jest najczęściej uwarunkowana niewydolnością lewokomorową i może przybierać następujące postaci kliniczne:

■ duszność wysiłkowa

■ napadowa duszność nocna

■ duszność zależna od pozycji ciała (orthopnoë)

■ obrzęk płuc.

Zgodnie z klasyfikacją NYHA (New York Heart Association) wyróżnia się cztery stopnie duszności (tab. 1.4).

Tabela 1.4.

Klasyfikacja niewydolności serca według NYHA

------------- ------------------------------------------------
I STOPIEŃ Duszność podczas intensywnego wysiłku
II STOPIEŃ Duszność podczas zwykłego wysiłku
III STOPIEŃ Duszność podczas wysiłku mniejszego niż zwykły
IV STOPIEŃ Duszność w spoczynku
------------- ------------------------------------------------

Klasyfikacja Killipa-Kimballa może być pomocna w oszacowaniu ciężkości stanu klinicznego oraz ryzyka zgonu w ostrym zespole wieńcowym (OZW) (tab. 1.5).

Tabela 1.5.

Klasyfikacja niewydolności serca Killipa-Kimballa

+-----------------------+--------------------------------------------------------------------------+-----------------------+
| KLASA | OBJAWY | ŚMIERTELNOŚĆ (%) |
+-----------------------+--------------------------------------------------------------------------+-----------------------+
| I | Bez cech zastoju nad polami płucnymi, bez III tonu serca, bez trzeszczeń | 5,1 |
+-----------------------+--------------------------------------------------------------------------+-----------------------+
| II | Zastój nad mniej niż połową pól płucnych | 13,6 |
| | | |
| | lub obecność III tonu serca z tachykardią | |
+-----------------------+--------------------------------------------------------------------------+-----------------------+
| III | Zastój nad więcej niż połową pól płucnych aż do obrzęku płuc | 32,2 |
+-----------------------+--------------------------------------------------------------------------+-----------------------+
| IV | Wstrząs kardiogenny | 57,8 |
+-----------------------+--------------------------------------------------------------------------+-----------------------+

Kolejnym narzędziem pomocnym w ocenie stanu chorego oraz zaplanowaniu sposobu leczenia ostrej niewydolności serca jest klasyfikacja Forrestera. Ocenia ona obecność zjawiska centralizacji krążenia oraz obecność zastoju w krążeniu płucnym. W praktyce polega na ocenie temperatury i wilgotności skóry oraz stwierdzeniu zmian osłuchowych nad polami płucnymi (ryc. 1.2).

Rycina 1.2.

Uproszczona klasyfikacja Forrestera.

Kołatanie serca

Subiektywnym objawem, który może sugerować obecność zaburzeń rytmu serca, jest uczucie mocnego, szybkiego lub nierównego bicia serca. Te niedające się jednoznacznie nazwać odczucia są określane czasem jako „kołatanie serca”. Przy różnicowaniu nieprawidłowej akcji serca istotne jest ustalenie, czy przyczyną występowania uczucia niemiarowości lub kołatania serca jest choroba organiczna serca oraz czy chory dodatkowo zgłasza takie objawy, jak omdlenia, zasłabnięcia lub ból dławicowy (w tab. 1.6 podano przyczyny i rozpoznania różnicowe uczucia niemiarowości i kołatania serca).

Tabela 1.6.

Przyczyny i różnicowanie kołatania serca

+--------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| CHARAKTER KOŁATANIA | RODZAJ ARYTMII |
+--------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Kołatanie pojawia się i kończy nagle | Napadowy częstoskurcz |
| | |
| | Trzepotanie/migotanie przedsionków |
+--------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Początek mniej nagły i bardziej powolna dynamika | Zatokowe przyspieszenie czynności serca |
| | |
| | Stan lękowy |
+--------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| Wrażenie chaotycznego, szybkiego bicia serca | Migotanie przedsionków |
+--------------------------------------------------+-----------------------------------------+
| „Wypadanie” skurczów serca | Ekstrasystolia |
+--------------------------------------------------+-----------------------------------------+

Kołatanie serca może być odczuwane również w innych stanach kardiologicznych, takich jak choroby zastawkowe, kardiomiopatia, praca rozrusznika, śluzak przedsionka i przeciek wewnątrzsercowy. Należy również pamiętać o częstych przyczynach pozasercowych, którymi są zaburzenia lękowe i stany depresyjne, a także przyczyny metaboliczne, takie jak hipoglikemia, nadczynność tarczycy, guz chromochłonny, mastocytoza i stany wysokiego rzutu serca (niedokrwistość, gorączka lub ciąża). Trzeba dodać, że przyjmowanie niektórych leków, narkotyków oraz popularnych używek – alkoholu czy kofeiny – może powodować nieprawidłową czynność serca.

Kaszel

Kaszel to obronna reakcja odruchowa polegająca na wyrzuceniu z płuc i dróg oddechowych, przy zamkniętej głośni, powietrza sprężonego przez mięśnie oddechowe i oskrzela. Pozwala na usunięcie wydzieliny lub ciała obcego z górnych dróg oddechowych. Istnieje wiele różnych przyczyn kaszlu (podstawowe wymieniono w tab. 1.7). Kaszel pojawiający się pod wpływem wysiłku może świadczyć o obecności niewydolności serca lub przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Kaszel wywołany przez zastój żylny w płucach jest suchy i drażniący – zwykle występuje lub nasila się w porze nocnej. Kaszel połączony z chrypką, bez cech schorzenia górnych dróg oddechowych, może świadczyć o ucisku nerwu krtaniowego wstecznego przez powiększony lewy przedsionek lub poszerzoną tętnicę płucną. Określenie rodzaju odkrztuszanej plwociny może być pomocne w postawieniu właściwego rozpoznania:

■ plwocina pienista, podbarwiona na różowo świadczy o obrzęku płuc

■ plwocina z domieszką świeżej krwi może świadczyć o:

• raku płuca

• zawale płuca

• gruźlicy

• rozstrzeniach oskrzeli.

Tabela 1.7.

Przyczyny kaszlu

+--------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------+
| ZMIANY W PŁUCACH I W OBRĘBIE DRZEWA OSKRZELOWEGO | ZMIANY W UKŁADZIE KRĄŻENIA |
+--------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------+
| Infekcje | Schorzenia prowadzące do nadciśnienia w układzie żylnym płuc |
| | |
| Nowotwory | Śródmiąższowy lub śródpęcherzykowy obrzęk płuc |
| | |
| Alergie | Zawał płuca |
| | |
| | Ucisk tchawicy lub oskrzeli przez tętniaka aorty |
+--------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------+

Krwioplucie

Krwiopluciem nazywamy wykrztuszanie z dróg oddechowych krwi lub krwistej plwociny. Przyczyną krwioplucia jest krwawienie, głównie z wysokociśnieniowych naczyń oskrzelowych w przebiegu zarówno chorób płuc, jak i serca (główne przyczyny i stany chorobowe prowadzące do krwioplucia zebrano w tab. 1.8). Obfite krwioplucie może wskazywać na pęknięcie płucnej przetoki tętniczo-żylnej. Masywnym krwotokiem objawia się natomiast przebicie pękniętego tętniaka aorty do światła oskrzela.

Tabela 1.8.

Przyczyny krwioplucia

---------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------
PATOGENEZA JEDNOSTKI CHOROBOWE
Zastój żylny w płucach – przenikanie erytrocytów do światła pęcherzyków płucnych Ostry obrzęk płuc
Długotrwałe nadciśnienie w żyłach płucnych – pękanie żylakowato poszerzonych drobnych żył oskrzeli Zwężenie zastawki mitralnej
Martwica tkanki płucnej Zawał płuca
Owrzodzenia błony śluzowej oskrzeli Gruźlica
Uszkodzenia przekrwionej śluzówki oskrzeli Różne przyczyny gwałtownego kaszlu
Pękanie drobnych naczyń żylnych łączących krążenie płucne z oskrzelowym Rozstrzenia oskrzeli
Pękanie poszerzonych tętnic oskrzelowych Nadciśnienie płucne
---------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------

Obrzęki

Obrzęk to gromadzenie się płynu w przestrzeni pozakomórkowej oraz pozanaczyniowej tkanek i narządów. Powstaje w efekcie działania jednego z czterech mechanizmów, które często współistnieją ze sobą:

■ wzrost ciśnienia hydrostatycznego w odcinku żylnym naczyń włosowatych

■ spadek ciśnienia onkotycznego osocza (np. hipoalbuminemia)

■ zwiększenie przepuszczalności włośniczek (stan zapalny)

■ utrudnienie odpływu chłonki.

W zależności od mechanizmu powstania nagromadzony płyn może mieć charakter wysięku lub przesięku. Ze względu na przyczynę powstawania i umiejscowienie obrzęki można podzielić na miejscowe i uogólnione (w tab. 1.9 podano główne przyczyny obrzęków). W niewydolności prawej komory serca obrzęki powstają wskutek wzrostu ciśnienia hydrostatycznego we włośniczkach krążenia systemowego i w naczyniach chłonnych. Natomiast mechanizmy kompensacyjne (oś renina–angiotensyna–aldosteron) zostają uruchomione w następstwie upośledzenia przepływu krwi przez nerki, co prowadzi do retencji sodu i płynów (przyczyny obrzęków w chorobach układu krążenia przedstawiono w tab. 1.10). Typowe obrzęki pochodzenia sercowego określa się jako „ciastowate”, ponieważ uciśnięcie ich palcem powoduje powstanie wolno zanikającego dołka.

Rycina 1.3.

Obrzęk „ciastowaty” w niewydolności serca.

U chorych z ciężką niewydolnością serca, marskością wątroby lub zespołem nerczycowym można zaobserwować obrzęki uogólnione dużego stopnia, które różnicuje się na podstawie wywiadu, odchyleń w badaniu przedmiotowym i odpowiednich badaniach laboratoryjnych.

Tabela 1.9.

Przyczyny obrzęków uogólnionych i miejscowych

+-----------------------------------+-----------------------------------+
| OBRZĘKI UOGÓLNIONE | OBRZĘKI MIEJSCOWE |
+-----------------------------------+-----------------------------------+
| ■ Pochodzenia sercowego | ■ Zaburzenia odpływu krwi żylnej |
| | |
| ■ Wątrobowe | ■ Zaburzenia odpływu chłonki |
| | |
| ■ Nerkowe | ■ Zapalne |
| | |
| ■ Hormonalne | ■ Alergiczne |
| | |
| ■ Z niedożywienia | |
| | |
| ■ Obrzęki ciężarnych | |
| | |
| ■ Polekowe | |
| | |
| ■ Idiopatyczne | |
+-----------------------------------+-----------------------------------+

Tabela 1.10.

Przyczyny obrzęków w chorobach układu krążenia

+-----------------------------------+-----------------------------------------------+
| OBRZĘKI UOGÓLNIONE | OBRZĘKI MIEJSCOWE – ZASTÓJ ŻYLNY |
+-----------------------------------+-----------------------------------------------+
| ■ Niewydolność prawej komory | ■ Zakrzepica żył głębokich |
| | |
| ■ Zaciskające zapalenie osierdzia | ■ Niewydolność zastawek żylnych |
| | |
| ■ Nadciśnienie płucne | ■ Długotrwałe unieruchomienie |
| | |
| ■ Wady zastawki trójdzielnej | ■ Mechaniczny ucisk żył |
| | |
| | ■ Długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej |
+-----------------------------------+-----------------------------------------------+

Wodobrzusze

Wodobrzusze – niezależnie od mechanizmu powstania tej patologii – oznacza gromadzenie się wolnego płynu w jamie otrzewnej (czynniki sprzyjające wystąpieniu wodobrzusza ujęto w tab. 1.11, a najczęstsze jednostki chorobowe, w których może występować wodobrzusze – w tab. 1.12). Ze względu na objętość płynu w jamie otrzewnej stosuje się trójstopniowy podział wodobrzusza (tab. 1.13).

Tabela 1.11.

Czynniki sprzyjające wystąpieniu wodobrzusza

+----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
| ■ Nadciśnienie wrotne – najczęściej marskość wątroby |
| |
| ■ Hipoalbuminemia |
| |
| ■ Nadprodukcja płynu – nowotwory |
| |
| ■ Mechaniczne utrudnienie odpływu chłonki – niedrożność małych naczyń chłonnych lub przewodu piersiowego |
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------+

Tabela 1.12.

Przyczyny wodobrzusza (na podstawie )

+----------------------------------------------------+-----------------------------------+
| PRZYCZYNY WODOBRZUSZA | CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA (%) |
+----------------------------------------------------+-----------------------------------+
| ■ Marskość wątroby | 80 |
| | |
| ■ Nowotwory | 10 |
| | |
| ■ Niewydolność serca | 3 |
| | |
| ■ Gruźlica | 2 |
| | |
| ■ Dializoterapia | 1 |
| | |
| ■ Choroby trzustki | 1 |
| | |
| ■ Łącznie rzadkie przyczyny: | 3 |
| | |
| – uszkodzenie przewodu limfatycznego | |
| | |
| – zespół nerczycowy | |
| | |
| – enteropatia z utratą białka | |
| | |
| – zakrzepica żyły wrotnej (zespół Budda-Chiariego) | |
| | |
| – toczeń rumieniowaty układowy | |
+----------------------------------------------------+-----------------------------------+

Tabela 1.13.

Podział wodobrzusza

+--------------------------------------+-----------------------------------------------------------------+
| STOPIEŃ WODOBRZUSZA | SPOSÓB ROZPOZNANIA |
+--------------------------------------+-----------------------------------------------------------------+
| Stopień 1 – wodobrzusze łagodne | Rozpoznanie wyłącznie na podstawie badania ultrasonograficznego |
+--------------------------------------+-----------------------------------------------------------------+
| Stopień 2 – wodobrzusze umiarkowane | ■ Ponad 500 ml objętości płynu |
| | |
| | ■ Brzuch rozlany i uwypuklony po bokach |
| | |
| | ■ Dodatni objaw chełbotania |
+--------------------------------------+-----------------------------------------------------------------+
| Stopień 3 – wodobrzusze zaawansowane | ■ Znaczne napięcie brzucha |
| | |
| | ■ Wygładzenie pępka lub przepuklina pępkowa |
| | |
| | ■ Skóra powłok lśniąca, cienka z prześwitującymi żyłami |
+--------------------------------------+-----------------------------------------------------------------+

Sinica

Sinica jest to fioletowoniebieskie zabarwienie skóry i błon śluzowych w wyniku zwiększenia ilości hemoglobiny odtlenowanej we krwi włośniczkowej (> 5 g/dl) lub obecności hemoglobiny patologicznej (najczęściej methemoglobiny w stężeniu > 0,5 g/dl). W zależności od przyczyn i warunków powstawania rozpoznaje się sinicę centralną lub obwodową.

■ Sinica centralna:

• zmniejszenie wysycenia tlenem hemoglobiny krwi tętniczej lub obecność hemoglobiny patologicznej

• ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej < 60 mmHg

• przyczyny:

– niewydolność oddechowa

– wrodzone wady serca z odwróconym przeciekiem (prawo-lewym)

– obecność hemoglobiny patologicznej

– obniżenie ciśnienia tlenu (przebywanie na dużych wysokościach).

■ Sinica obwodowa:

• nadmierne odtlenowanie hemoglobiny w tkankach obwodowych przy prawidłowym ciśnieniu parcjalnym tlenu w krwi tętniczej

• przyczyny:

– zmniejszenie objętości wyrzutowej serca (wstrząs kardiogenny, niewydolność lewej komory)

– miejscowe zaburzenia krążenia tętniczego (zatory tętnicze, angiopatia cukrzycowa)

– miejscowe zaburzenia krążenia żylnego (zakrzepica żylna, zaburzenia naczynioruchowe).