Neonatologia - ebook

AUTORZY

Dr n. med. Katarzyna Bierła

Oddział Neonatologiczny im. WOŚP, Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Ostrowie Wielkopolskim

Dr hab. n. med. Renata Bokiniec

Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. zw. dr hab. n. med. Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka

Emerytowany pracownik Kliniki Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Dr n. med. Joanna Bothur-Nowacka

Klinika Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Magdalena Czarnecka-Operacz

Zakład Alergicznych i Zawodowych Chorób Skóry, Katedra Dermatologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Justyna Czech-Kowalska, prof. IPCZD

Klinika Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka

Instytut ,,Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Maria Beata Czeszyńska

Emerytowany pracownik Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Prof. dr hab. med. Anna Dobrzańska

Emerytowany pracownik Kliniki Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut ,,Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr n. med. Dorota Domańska-Pakieła

Pracownia EEG i Wideometrii, Klinika Neurologii i Epileptologii, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Janusz Gadzinowski

Emerytowany profesor zwyczajny Kliniki Neonatologii Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Gajewska

Emerytowany profesor zwyczajny Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Prof. hab. n. med. Anna Gotz-Więckowska

Katedra Okulistyki i Klinika Okulistyczna, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. zw. dr hab. n. med. Ewa Helwich

Konsultant Krajowy w dziedzinie neonatologii, Instytut Matki i Dziecka w Warszawie

Dr n. med. Dominika Jedlińska-Pijanowska

Klinika Neurologii i Epileptologii, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Marek Jóźwiak

Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny im K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. W. Degi w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Sergiusz Jóźwiak

Klinika Neurologii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Jurkiewicz

Zakład Diagnostyki Obrazowej, Instytut ,,Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr hab. n. med. Monika Kamianowska

Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. Wanda Kawalec

Emerytowany profesor zwyczajny Kliniki Kardiologii Instytutu ,,Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Dr n. med. Marcin Kęsiak

Klinika Perinatologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Katarzyna Kotulska

Klinika Neurologii i Epileptologii, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Ryszard Lauterbach

Klinika Neonatologii Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński

Prof. dr hab. n. med. Jan Mazela

Klinika Neonatologii i Pracowni Mikrobioty i Żywienia; Koordynator Banku Mleka Kobiecego; Konsultant Wojewódzki ds. Neonatologii w Województwie Lubuskim; Uniwersytet Medyczny w Poznaniu

Dr n. med. Elżbieta Moszczyńska

Klinika Endokrynologii i Diabetologii,

Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Jacek J. Pietrzyk

Klinika Chorób Dzieci, Katedra Pediatrii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński

Dr n. med. Agata Pleskaczyńska

Klinika Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Pucher

Emerytowany profesor Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Mgr Beata Pusz

Klinika Neonatologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Bogumiła Stoińska

Oddział Noworodkowy, Szpital Miejski im. F. Raszei w Poznaniu

Dr n. med. Agnieszka Szafrańska

Katedra i Klinika Neonatologii, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Prof. zw. dr hab. n. med. Jerzy Szczapa

Akademia Nauk Stosowanych im. Księcia Mieszka Pierwszego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Tomasz Szczapa, prof. UMP

II Klinika Neonatologii, Pracownia Diagnostyki Biofizycznej i Terapii Krążeniowo-Oddechowych Noworodka, Katedra Neonatologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Marek Szczepański

Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

Prof. dr hab. n. med. Marta Szymankiewicz-Bręborowicz

Katedra i Klinika Neonatologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. n. med. Robert Śmigiel

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Prof. dr hab. n. med. Janusz Świetliński

Oddział Neonatologii, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej sp. z o.o.

Lek. Anna Tarko

Oddział Neonatologii, Szpital Miejski w Rudzie Śląskiej sp. z o.o.

Dr hab. n. med. Irena Wojsyk-Banaszak

Klinika Pneumonologii, Alergologii Dziecięcej i Immunologii Klinicznej, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med. Katarzyna Wróblewska-Seniuk

II Klinika Neonatologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w PoznaniuPRZEDMOWA

Życzliwe przyjęcie przez odbiorców dwóch wcześniejszych edycji Neonatologii jest bodźcem do wydania kolejnego opracowania aktualnych zagadnień okresu noworodkowego.

Pomimo istotnego postępu, jaki dokonał się w ostatnich dziesięcioleciach w medycynie perinatalnej, nadal pozostają i pojawiają się nowe wyzwania medyczne związane z rosnącą liczbą porodów przedwczesnych, ciążami mnogimi, dramatycznie wzrastającą częstością cięć cesarskich oraz narodzinami dzieci przez kobiety w starszym wieku. Ważnymi problemami nadal pozostają wysoka zachorowalność i umieralność w grupie dzieci urodzonych z bardzo małą urodzeniową masą ciała. Takie zachorowania, jak: niewydolność oddechowa, zakażenia szpitalne, martwicze zapalenia jelit, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, wady wrodzone oraz choroby uwarunkowane genetycznie, wciąż są istotnymi zagadnieniami diagnostycznymi i leczniczymi w opiece nad noworodkiem.

W niniejszym opracowaniu uwzględniono zmiany, które dokonały się w diagnostyce i leczeniu noworodka w ostatnich latach, na podstawie ustalonych standardów postępowania. Ponadto wydanie wzbogacono o nowe rozdziały uwzględniające aktualną wiedzę w medycynie perinatalnej. Dotyczy to takich zagadnień, jak: resuscytacja, ocena bólu, wrodzone wady metabolizmu, zaburzenia narządów zmysłów wzroku i słuchu. Szczegółowo przedstawiono również problem sepsy w okresie noworodkowym. Istotnie przeredagowano rozdziały dotyczące żywienia, chorób układu oddechowego, neurologii, ortopedii, chorób skóry, zaburzeń endokrynologicznych i transportu noworodka.

Mam nadzieję, że prezentowana nowa poszerzona edycja Neonatologii pozwoli na bardziej wnikliwą ocenę oraz zrozumienie złożonych mechanizmów fizjologicznych i fizjopatologicznych stwierdzonych w okresie noworodkowym.

Książka jest adresowana do wszystkich osób włączonych do opieki nad noworodkiem: neonatologów, pediatrów, pielęgniarek, położnych, położników, chirurgów dziecięcych, anestezjologów i studentów. Przedstawiono w niej w przystępny sposób istotne elementy fizjologii i patologii z uwzględnieniem zagadnień intensywnej terapii noworodka.

Zapoznanie się z treścią podręcznika może w istotny sposób przyczynić się do poprawy wyników opieki nad tym niezwykle wrażliwym pacjentem.

Jerzy SzczapaJANUSZ GADZINOWSKI, MARCIN KĘSIAK
1
DEFINICJE, TERMINOLOGIA, ZASADY ORGANIZACJI OPIEKI NAD NOWORODKIEM

1.1.
EPIDEMIOLOGIA

Ocena rzeczywistej częstości wcześniactwa jest trudna, ponieważ większość statystyk światowych opiera się na kryterium urodzeniowej masy ciała, a nie kryterium dojrzałości jako wykładnika porodu przedwczesnego. Ponadto w niektórych krajach funkcjonują definicje przedwczesnego porodu niezgodne z definicją WHO.

Liczba noworodków urodzonych przedwcześnie zmniejsza się w Polsce od 1984 roku w związku ze znacznym spadkiem całkowitej liczby urodzeń (w 1980 roku urodziło się prawie 702 tysiące noworodków, blisko 2 razy więcej niż w 2020 roku). Należy podkreślić, że liczba porodów przedwczesnych spada wolniej niż ogólna liczba porodów. Wynika to m.in. ze wzrostu częstości ciąż wielopłodowych, a także ze zmiany definicji żywego urodzenia (od 1994 roku), w wyniku której noworodki o masie ciała 500–600 g zaczęły być włączane do statystyki urodzeń.

Odsetek porodów przedwczesnych w Polsce także powoli obniża się, ale nadal jest nieco wyższy niż w innych krajach Unii Europejskiej. W 2020 roku według danych GUS w Polsce przed 37. tygodniem ciąży urodziło się (wliczając martwe urodzenia) 25 581 noworodków, co stanowiło 7,2% wszystkich urodzeń. Współczynnik skrajnego wcześniactwa (poniżej 28. tygodnia ciąży) wynosił w Polsce w 2020 roku 0,41% (1468 noworodków). Jak wynika z badań przeprowadzonych w ramach programu MOSAIC, odsetek skrajnego wcześniactwa w objętych programem regionach Polski należy do najwyższych w Unii Europejskiej. Dokładne dane, dotyczące jedynie urodzeń żywych, zawiera tabela 1.1.

Jak wynika z przedstawionej tabeli, noworodki urodzone przed 36. tygodniem ciąży mają 25-krotnie, a urodzone przed 28. tygodniem ciąży ponad 300-krotnie wyższe ryzyko zgonu niż noworodki donoszone. Wyższy współczynnik skrajnego wcześniactwa w Polsce w sposób oczywisty wpływa na wskaźniki umieralności noworodków i niemowląt i bez jego obniżenia niemożliwa jest dalsza poprawa w tym zakresie.

Tabela 1.1.
Urodzenia żywe i zgony noworodków w 2020 roku w Polsce w zależności od czasu trwania ciąży (według Rocznik Demograficzny 2021, GUS, zmodyfikowane*)

Dojrzałość noworodka

Urodzenia żywe

Zgony przed końcem 1. roku życia

n

%¹

n

%¹

Współczynnik umieralności²

Poniżej 28.

1 017

0,29%

437

34,7%

429,7

28.–31.

2 170

0,61%

374

29,7%

15,8

32.–36.

21 540

5,96%

Ogółem przed 37.

24 727

6,06%

811

64,4%

32,8

37. tydzień ciąży i więcej

330 489

93,94%

448

35,6%

1,36

* m.in. bez noworodków urodzonych poniżej 22. tygodnia ciąży

¹ Odsetek ogólnej liczby urodzeń/zgonów

² Na 1000 urodzeń żywych w danej kategorii

1.2.
PRZYCZYNY

Poród przedwczesny jest wynikiem wielu mechanizmów, z których nie wszystkie są w pełni zrozumiałe. Jest on następstwem kombinacji kilkudziesięciu czynników społecznych i medycznych, najważniejsze z nich wymieniono w tabeli 1.2.

Porody przedwczesne najczęściej zdarzają się wśród kobiet biednych, niewykształconych, młodych i samotnych. Bardzo istotne znaczenie ma rodzaj wykonywanej pracy, liczba godzin w niej spędzanych oraz narażenie na czynniki szkodliwe w miejscu pracy. Udowodniono, że kobieta pracująca powyżej 45 godz. tygodniowo ma blisko 3-krotnie większe ryzyko porodu przedwczesnego niż kobieta pracująca mniej niż 40 godz. tygodniowo. Najsilniejszym czynnikiem predykcyjnym ryzyka porodu przedwczesnego jest uprzedni poród przedwczesny. Wykazano, że u kobiet, u których 2 poprzednie ciąże zakończyły się o czasie, częstość porodów przedwczesnych wynosi 2,6%, a u których 2 poprzednie ciąże ukończyły się przedwcześnie, wzrasta do 28,4%.

Tabela 1.2.
Najważniejsze czynniki zwiększające ryzyko przedwczesnego porodu, małej masy urodzeniowej i wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu u noworodka

Czynniki społeczne

Czynniki medyczne

• Wiek poniżej 16 lub powyżej 35 lat

• Czas pracy powyżej 40 godz. tygodniowo

• Ciężka praca fizyczna w ciąży

• Praca w warunkach szkodliwych

• Niski poziom wykształcenia

• Niski status socjoekonomiczny

• Brak pracy i/lub ubezpieczenia zdrowotnego

• Brak opieki lub niepełna opieka prenatalna

• Ograniczony dostęp do oświaty zdrowotnej

• Brak wsparcia rodziny i/lub męża

• Krótki odstęp od poprzedniej ciąży

• Rasa czarna (w USA)

• Niedożywienie ciężarnej

• Niski indeks masy ciała matki (BMI < 19,8)

• Mały przyrost masy ciała w trakcie ciąży

• Używki (papierosy, alkohol, narkotyki)

• Poprzedni poród zakończony przed terminem

• Niewydolność cieśniowo-szyjkowa

• Wstępujące zakażenie dróg rodnych

• Przedwczesne odpływanie płynu owodniowego

• Ciąża mnoga

• Nieprawidłowe umiejscowienie łożyska

• Inna patologia łożyska (np. krwiak pozałożyskowy)

• Krwawienia z dróg rodnych

• Wady macicy

• Infekcje u matki (np. TORCH)

• Inne choroby matki:
– cukrzyca, zwłaszcza przed ciążą
– nadciśnienie tętnicze
– wada serca
– ciężka anemia

• Przewlekłe podawanie steroidów w ciąży

Kursywą oznaczono czynniki, które szczególnie predestynują do zahamowania wzrostu płodu

Wśród medycznych przyczyn porodów przedwczesnych na pierwszy plan wysuwa się 5 dużych grup:

➢ infekcja wewnątrzmaciczna i/lub przedwczesne odpływanie płynu owodniowego;

➢ niewydolność szyjki macicy;

➢ ciąże mnogie;

➢ zaburzenia wewnątrzmacicznego rozwoju płodu;

➢ nieprawidłowości łożyska i krwawienia z dróg rodnych.

W około 20% porodów przedwczesnych nie udaje się wykryć przyczyny, należy jednakże zawsze podejrzewać, że czynnikiem wyjściowym była subkliniczna infekcja wewnątrzmaciczna.

Oddzielną grupę stanowią „jatrogenne” porody przedwczesne, w których przedwczesne zakończenie ciąży zostało spowodowane chorobą ciężarnej lub objawami zagrożenia życia płodu.

1.3.
PROFILAKTYKA I LECZENIE

W profilaktyce ważną rolę odgrywają regulacje prawne, które mają na celu ochronę pracujących kobiet ciężarnych.

Należą do nich:

➢ skracanie dnia pracy;

➢ zmiana ciężkiej lub wykonywanej w szkodliwych warunkach pracy na inną;

➢ okresowe zwolnienia od pracy.

Szczególnie ważny element profilaktyki stanowi szerzenie oświaty zdrowotnej i seksualnej wśród nastolatków, co sprzyja zmniejszeniu liczby nieplanowanych i niechcianych ciąż.

Jak wynika ze światowych doświadczeń, bardzo ważne jest rozwinięcie i utrzymywanie trójstopniowego programu opieki perinatalnej z wydzieleniem ośrodków referencyjnych, które są w stanie objąć kompleksową opieką zarówno kobiety ciężarne z zagrażającym porodem przedwczesnym, jak i przedwcześnie urodzone noworodki. Podstawową rolę odgrywa wczesna identyfikacja zagrożonych ciężarnych i w razie konieczności szybkie przesłanie ich do ośrodków referencyjnych.

Zasadniczym celem leczenia zagrażającego porodu przedwczesnego jest zahamowanie czynności skurczowej i przedłużenie czasu trwania ciąży. W przypadku niemożności zahamowania postępu porodu jedynym działaniem, które ma udowodnioną skuteczność w poprawie rokowania u noworodka, poprzez przyspieszenie dojrzewania płodu, jest zastosowanie glikokortykosteroidów u kobiety ciężarnej.

1.4.
NASTĘPSTWA

Poród niedojrzałego noworodka, zwłaszcza obarczonego skrajnym wcześniactwem, jest nadal najważniejszym problemem współczesnej neonatologii, jak również czynnikiem powodującym ciągły, szybki rozwój tej dziedziny medycyny. Podstawowy cel działań leczniczych polega bowiem nie tylko na uratowaniu życia wcześniaków, lecz także na uniknięciu ciężkich powikłań wcześniactwa i zapewnieniu dzieciom możliwie niezakłóconego rozwoju psychoruchowego i społecznego. Taka terapia nie jest możliwa bez utworzenia regionalnych centrów perinatologicznych oraz bez wystarczającego dopływu środków finansowych. Leczenie skrajnie niedojrzałych wcześniaków wymaga, oprócz wiedzy i zaangażowania personelu, także zastosowania bardzo nowoczesnych, ale i drogich metod leczniczych.

Najważniejsze ogólne problemy związane z wcześniactwem zawarte są w tabeli 1.3.

Tabela 1.3.
Najważniejsze problemy związane ze skrajnym wcześniactwem (opracowanie własne)

Problemy organizacyjne

Problemy ekonomiczne

Problemy psychologiczne, prawne i etyczne

• Regionalizacja opieki perinatalnej

• Utworzenie i utrzymywanie centrów perinatologicznych i oddziałów ITN (Intensywnej Terapii Noworodkowej)

• Organizacja transportu matek i noworodków

• Organizacja długotrwałej opieki i „follow-up”

• Prawidłowa sprawozdawczość i analiza danych statystycznych

• Zapewnienie środków na program opieki perinatalnej

• Dofinansowanie i doposażenie centrów perinatologicznych

• Pomoc finansowa dla rodziców wcześniaków

• Finansowanie długotrwałej specjalistycznej opieki i oceny rozwoju

• Renty dla niepełnosprawnych wcześniaków

• Pomoc psychologiczna dla rodziców wcześniaków

• Standaryzowana ocena rozwoju do 6. roku życia

• Regulacje prawne:

– noworodek urodzony na granicy zdolności do życia

– noworodek z mnogimi wadami wrodzonymi

• Zaniechanie bezcelowej terapii w wybranych przypadkach

Bardzo ważną, a niedocenianą częścią terapii jest długotrwała, prowadzona przez wielu specjalistów opieka nad skrajnymi wcześniakami po wypisaniu ze szpitala. Wszystkie wcześniaki urodzone przed 32. tygodniem ciąży powinny uczestniczyć w co najmniej dwuletnich (najlepiej sześcioletnich) programach kontroli i stymulacji rozwoju z uwzględnieniem: rehabilitacji neurologicznej i/lub oddechowej, profilaktycznych badań okulistycznych i audiologicznych, psychologicznej oceny rozwoju, oceny neurologicznej i logopedycznej oraz wczesnego rozpoznawania i korekcji zaburzeń poznawczych (pamięci, koncentracji itp.).

1.5.
MAŁA URODZENIOWA MASA CIAŁA

1.5.1. DEFINICJA

Według definicji WHO każdy noworodek, niezależnie od stopnia dojrzałości, urodzony z masą ciała poniżej 2500 g, spełnia kryterium małej urodzeniowej masy ciała (low birth weight – LBW).

Taka treść definicji powoduje, że noworodkiem LBW może być zarówno noworodek urodzony przedwcześnie, jak i hipotroficzny noworodek donoszony. Jednocześnie, ze względu na wyższą masę ciała, niektóre wcześniaki, zwłaszcza urodzone po 34. tygodniu ciąży, nie są zaliczane do noworodków LBW.

Przyczyną małej masy ciała mogą być:

➢ wcześniactwo;

➢ wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu płodu;

➢ kombinacja obu tych czynników.

Ze względu na fakt, że urodzeniowa masa ciała stanowi bardzo silny determinant chorobowości i umieralności noworodkowej, dużą grupę noworodków LBW można podzielić na następujące podgrupy:

➢ z umiarkowanie małą urodzeniową masą ciała (moderately low birth weigh) – 1500–2499 g;

➢ z bardzo małą urodzeniową masą ciała (very low birth weight – VLBW) – 1000–1499 g;

➢ ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała (extremely low birth weight – ELBW) – 500–999 g.

1.5.2. EPIDEMIOLOGIA

Pomimo niedoskonałości wspomnianej definicji, ze względu na prosty pomiar, jest ona nadal podstawą światowych statystyk dotyczących oceny wcześniactwa. Należy dodać, że według danych WHO u ponad 39 milionów noworodków na świecie, głównie w Afryce, nie wykonano oznaczenia urodzeniowej wagi ciała! W większości przypadków odsetek noworodków LBW jest niższy niż odsetek noworodków urodzonych przedwcześnie i w 2015 roku wynosił 14,6% wszystkich urodzeń (według WHO). Odsetek urodzeń noworodków LBW wynosi od 5% w Europie Północnej do 26% w Azji Południowej i jest niższy w krajach rozwiniętych niż w rozwijających się. W Europie, według danych WHO, odsetek noworodków LBW wynosił od 2,4% w Szwecji do 9,6% w Bułgarii. W Polsce w 2020 roku urodziło się (wliczając martwe urodzenia) 19 991 noworodków LBW, co stanowiło 5,6% wszystkich porodów. Odsetek noworodków LBW powoli zmniejsza się i w 2010 roku wynosił 6,4%. Dokładne dane, dotyczące jedynie urodzeń żywych, zawiera tabela 1.4.

Tabela 1.4.
Urodzenia i zgony noworodków w 2020 r. w Polsce w zależności od urodzeniowej masy ciała noworodka (według Rocznika Demograficznego 2021, GUS)

Urodzeniowa masa ciała

Urodzenia żywe

Zgony przed 28. dniem życia

n

%¹

n

%²

Współczynnik umieralności³

< 600

223

0,06

164

17,9

735,4

600–999

868

0,24

247

27,2

284,6

1000–1499

1 666

0,47

106

11,9

63,6

1500–1999

3 838

1,08

84

9,3

21,9

2000–2499

12 511

3,52

88

9,6

7,0

Razem < 2500 g

19 106

5,38

689

76,0

36,1

2500 g i więcej

336 203

94,62

217

24,0

0,65

¹ Odsetek ogólnej liczby urodzeń

² Odsetek ogólnej liczby zgonów

³ Na 1000 żywych urodzeń dzieci o danej masie urodzeniowej

1.5.3. PRZYCZYNY

Czynniki zwiększające ryzyko porodu przedwczesnego najczęściej podwyższają również ryzyko małej masy urodzeniowej (patrz tab. 1.2). Należy dodać, że znaczącą grupę wśród noworodków LBW stanowią noworodki hipotroficzne, których charakterystykę przedstawiono poniżej.

1.6.
NOWORODEK HIPOTROFICZNY

1.6.1. DEFINICJA I NAZEWNICTWO

Noworodkiem hipotroficznym lub za małym w stosunku do wieku ciążowego (small for gestational age – SGA) nazywa się noworodka, którego wymiary antropometryczne (najczęściej masa ciała i długość ciała, czasem także obwód głowy) są znacząco niższe niż średnia populacyjna dla danej rasy, płci i długości czasu trwania ciąży. Za wyznacznik hipotrofii przyjmuje się najczęściej urodzeniową masę ciała, która jest niższa niż 2 odchylenia standardowe (2 SD) od średniej masy ciała albo zawiera się w grupie 10% najniższych wyników dla danej populacji (poniżej 10. centyla na siatce centylowej). Specjalne tabele i siatki centylowe pozwalają określić, czy masa ciała danego noworodka wskazuje na hipotrofię.

Należy dodać, że prawidłowa interpretacja urodzeniowej masy ciała wymaga dokładnej analizy i ewentualnej oceny stopnia dojrzałości noworodka za pomocą specjalnych skal punktowych (np. New Ballard Score – NBS).

Często używany termin „wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu” (intrauterine growth retardation – IUGR) nie jest synonimem hipotrofii. IUGR występuje wyłącznie wtedy, gdy wewnątrzmaciczny proces chorobowy zmniejszający przepływ krwi z łożyska do płodu ogranicza tempo jego wzrastania. Noworodek z IUGR zawsze ma kliniczne cechy zaburzenia wzrastania, ale może nie spełniać arbitralnych kryteriów SGA.

1.6.2. PRZYCZYNY

Przyczyny hipotrofii są różnorodne i częściowo tożsame z przyczynami wcześniactwa.

Można je podzielić na 4 duże grupy:

➢ przyczyny społeczne (patrz tab. 1.2);

➢ choroby matki (między innymi anemia lub policytemia, wada serca, infekcje, nadciśnienie, gestoza, cukrzyca ze zmianami naczyniowymi, uzależnienie od narkotyków);

➢ patologia łożyska i zaburzenia przepływu maciczno-łożyskowego (nieprawidłowe połączenia łożysk w ciąży mnogiej dwuowodniowej, guz, nieprawidłowe położenie łożyska, mnogie zawały łożyska, zapalenie kosmków łożyskowych, krwiak pozałożyskowy);

➢ choroby płodu (między innymi ciężkie wady wrodzone, aberracje chromosomowe).

1.6.3. PODZIAŁ HIPOTROFII

W zależności od wyników pomiarów antropometrycznych wyróżnia się hipotrofię proporcjonalną i dysproporcjonalną (według dawnego nazewnictwa: symetryczną i asymetryczną). Charakterystykę obu typów przedstawiono w tabeli 1.5.

Tabela 1.5.
Charakterystyka 2 podstawowych typów hipotrofii (opracowanie własne)

Czynnik/objaw

Hipotrofia asymetryczna

Hipotrofia symetryczna

Masa i długość ciała

Poniżej 10. centyla

Poniżej 10. centyla

Obwód głowy

Odpowiedni do wieku ciążowego*

Poniżej 10. centyla

Początek objawów

Najczęściej później

We wczesnej ciąży

Przepływ krwi w naczyniach pępowiny

Zaburzony

Może być prawidłowy

Ryzyko niedotlenienia okołoporodowego

Duże

Małe

Konieczność wczesnego zakończenia ciąży

Często

Rzadko

Ryzyko hipoglikemii u noworodka

Duże

Małe

Zaburzenia trawienia u noworodka

Często

Rzadko, jeżeli nie ma wady przewodu pokarmowego

Współistniejące wady

Rzadko

Często, także mnogie

Rokowanie

Zwykle lepsze, chyba że dojdzie do ciężkiego niedotlenienia płodu lub do wczesnego ukończenia ciąży

Zwykle gorsze

Częste przyczyny

Przewlekłe niedotlenienie płodu (obniżenie przepływu łożyskowego)

Nadciśnienie tętnicze w ciąży

Cukrzyca ciężarnych klasy D–F

Niedożywienie ciężarnej

Konstytucjonalne trisomie
(np. 18. chromosomu, zespół Edwardsa)

Infekcja TORCH

Płodowy zespół alkoholowy

* lub w przedziale centylowym 3–10, jeżeli masa i długość ciała są poniżej 3. centyla; dodatkowo obwód głowy większy o ponad 2 cm od obwodu klatki piersiowej

1.6.4. NASTĘPSTWA

W przypadku stwierdzenia małej masy urodzeniowej konieczne jest ustalenie, czy jej główną przyczyną jest wcześniactwo, czy zaburzenie wzrastania płodu. W grupach tych występują różne problemy kliniczne i rokowania. Zazwyczaj dla danego wieku ciążowego obniżenie urodzeniowej masy ciała prowadzi do wzrostu umieralności noworodkowej. Dla określonej masy ciała skrócenie czasu trwania ciąży (większa niedojrzałość) prowadzi również do wzrostu umieralności noworodkowej.

1.7.
WSKAŹNIKI UMIERALNOŚCI NOWORODKÓW I NIEMOWLĄT

1.7.1. PODZIAŁ UMIERALNOŚCI

Prawidłowe sprawozdania i analiza kart zgonów dostarczają informacji, które pozwalają na ocenę oraz porównanie jakości opieki prenatalnej i postnatalnej.

Najważniejsze współczynniki umieralności wymieniono poniżej:

➢ Współczynnik umieralności przedporodowej – obejmuje zgony płodów przed rozpoczęciem akcji porodowej (rejestrowane jako martwe urodzenia).

➢ Współczynnik umieralności śródporodowej – obejmuje zgony płodów w czasie trwania akcji porodowej (od wielu lat w Polsce takie przypadki zdarzają się wyjątkowo rzadko; także rejestrowane jako martwe urodzenia).

➢ Współczynnik umieralności okołoporodowej – jest sumą współczynników umieralności przedporodowej, śródporodowej i wczesnej umieralności noworodkowej. Obejmuje wszystkie martwe urodzenia oraz zgony noworodków do 6. doby życia włącznie.

➢ Współczynnik umieralności noworodkowej – obejmuje zgony dzieci w okresie noworodkowym (ale jedynie w ciągu pierwszych 4 tygodni życia, do 27. doby życia włącznie; należy pamiętać, że zgon noworodka w ciągu pierwszych 24 godz. życia jest klasyfikowany jako zgon w zerowej dobie życia).

W ramach tego współczynnika wyróżnia się:

– współczynnik wczesnej umieralności noworodkowej – obejmuje zgony noworodków od 0 do 6. doby życia włącznie;

– współczynnik późnej umieralności noworodkowej – obejmuje zgony noworodków od 6. do 27. doby życia włącznie.

➢ Współczynnik umieralności niemowląt – obejmuje zgony w ciągu roku życia dziecka (do 364. doby życia włącznie), łącznie ze zgonami w okresie noworodkowym.

➢ Współczynnik umieralności matczynej – obejmuje zgony kobiet w związku z powikłaniami ciąży, porodu i połogu.

Zgodnie z obowiązującą definicją WHO statystyka medyczna dotycząca urodzeń obejmuje wszystkie noworodki, które w chwili urodzenia ważyły 500 g lub więcej, a jeżeli nie jest znana masa urodzeniowa – urodzone po 22. tygodniu ciąży lub z długością ciała co najmniej 25 cm.

Współczynniki oblicza się, dzieląc liczbę zgonów w odpowiedniej kategorii przez liczbę urodzeń żywych i martwych (współczynnik umieralności przedporodowej, współczynnik umieralności śródporodowej i współczynnik umieralności okołoporodowej) lub jedynie przez liczbę urodzeń żywych (współczynnik umieralności noworodkowej, współczynnik umieralności niemowląt, współczynnik umieralności matczynej) i podaje na 1000 lub, rzadziej, na 100 000 urodzeń.

Tabela 1.6.
Martwe urodzenia, zgony noworodków i niemowląt oraz współczynniki umieralności w Polsce – zmiany w ciągu ostatnich 50 lat (według Rocznika Demograficznego, GUS)

1970 rok

2020 rok

n

Współczynnik umieralności

n

Współczynnik umieralności

Martwe urodzenia WU przedporodowej

6 382

11,5

1 231

3,4

Zgony noworodków 0–6. dzień życia

WU noworodkowej wczesnej

9 616

17,6

665

1,9

Zgony noworodków 7.–27. dzień życia

WU noworodkowej późnej

2 920

5,3

244

0,7

Zgony noworodków ogółem (przed 28. dniem życia) WU noworodkowej

12 536

22,9

909*

2,6

Zgony niemowląt 0–364. dzień życia WU niemowląt

19 958

36,4

1 270

3,6

Zgony w okresie okołoporodowym WU okołoporodowej

15 998

28,9

1 896

5,3

WU – współczynnik umieralności (na 1000 urodzeń żywych lub urodzeń żywych i martwych dla WU przedporodowej i WU okołoporodowej)

* dodatkowo 8 zgonów odnotowano w 28. i w 29. dniu życia

1.7.2. ANALIZA ZMIAN WSPÓŁCZYNNIKÓW UMIERALNOŚCI W POLSCE

Wszystkie współczynniki umieralności perinatalnej w Polsce systematycznie się obniżają (ryc. 1.1). Współczynnik umieralności niemowląt w Polsce obniżył się ze 142 w 1930 roku (są to dane zaniżone wskutek niepełnej rejestracji zgonów) i 108 w 1950 roku do 25 w 1980 roku i zaledwie 3,6 w 2020 roku. Bezwzględna liczba zgonów zmniejszyła się prawie 16 razy od 1970 roku i 8 razy od 1990 roku. W 1990 roku zarejestrowano 10,6 tys. zgonów niemowląt, a w 2020 roku było ich zaledwie 1,3 tys. Spadek ten był szczególnie szybki w latach 60. i ponownie w połowie lat 90. XX wieku. W latach 60. wynikał głównie z obniżenia współczynnika umieralności postneonatalnej (28.–364. dzień życia) i wiązał się przede wszystkim z wprowadzeniem powszechnych szczepień ochronnych i spadkiem zachorowań na choroby zakaźne. W latach 90. spadek liczby zgonów niemowląt wynikał głównie z ograniczenia umieralności noworodkowej i wiązał się z poprawą opieki prenatalnej, szerokim zastosowaniem steroidoterapii przedurodzeniowej, wprowadzeniem programu poprawy opieki perinatalnej, koncentracją patologii położniczej i noworodkowej w specjalistycznych ośrodkach, uruchomieniem specjalistycznego transportu noworodkowego i szybkim rozwojem intensywnej terapii neonatologicznej (m.in. użyciem surfaktantu i nowych technik wentylacji).

W ciągu ostatnich 50 lat w Polsce odnotowano znaczne zmniejszenie zarówno wskaźników umieralności, jak i bezwzględnej liczby zgonów płodów i noworodków (szczegóły znajdują się w tabeli 1.6). W ciągu ostatnich 30 lat bezwzględna liczba zgonów noworodków zmniejszyła się z 8221 (w 1990 roku) do 909 (w 2020 roku). Współczynnik umieralności noworodkowej w powyższym okresie zmniejszył się z 14,9 do 2,6. Najniższy współczynnik umieralności noworodków w 2020 roku stwierdzono w województwie łódzkim (3,06), najwyższy zaś w województwie świętokrzyskim (4,24). Należy dodać, że GUS oblicza współczynniki umieralności na podstawie miejsca zamieszkania matki, a nie miejsca zgonu noworodka, co pozwala na ograniczenie wpływu koncentracji patologii położniczej i neonatologicznej w ośrodkach III poziomu opieki perinatalnej, zlokalizowanych w dużych miastach, na współczynniki umieralności.

Rycina 1.1.

Współczynniki umieralności noworodków i niemowląt w Polsce w latach 1960–2020.

Dalsza poprawa współczynników umieralności jest pożądana i możliwa do osiągnięcia. Wobec małej liczby zgonów w okresie postneonatalnym należy skoncentrować się na dalszym ograniczeniu liczby zgonów w okresie noworodkowym oraz liczby zgonów przedporodowych. Ważną rolę odegrać tu mogą programy oświaty zdrowotnej, skierowane do kobiet w okresie rozrodczym, poradnictwo przedmałżeńskie, dalsza poprawa opieki prenatalnej oraz podwyższenie statusu ekonomicznego społeczeństwa.

Zgony noworodków stanowią w chwili obecnej ponad 71% zgonów niemowląt. Zdecydowana ich większość dotyczy noworodków skrajnie niedojrzałych i urodzonych z bardzo małą masą ciała lub noworodków z wadami wrodzonymi. Urodzeniowa masa ciała jest najsilniejszym determinantem umieralności noworodków. Noworodki VLBW stanowią niecały procent (0,77%) ogólnej liczby żywych urodzeń w Polsce, ale w grupie tej dochodzi do 57% zgonów noworodków i 41% zgonów niemowląt. Noworodki LBW mają ponad 50 razy wyższe ryzyko zgonu niż noworodki urodzone z masą ciała powyżej 2500 g. W grupie noworodków VLBW ryzyko zgonu jest 800 razy wyższe (ryc. 1.2).

Rycina 1.2.

Współczynnik umieralności noworodkowej w zależności od urodzeniowej masy ciała w Polsce w 2020 roku.

Dalsze obniżenie współczynnika umieralności noworodkowej, a więc również niemowlęcej, nie jest możliwe bez znacznych nakładów finansowych koniecznych dla dalszego rozwoju nowoczesnych metod intensywnej terapii noworodka i organizacji opieki nad skrajnie niedojrzałym noworodkiem.

1.7.3. PRZYCZYNY ZGONÓW NOWORODKÓW I NIEMOWLĄT

Za większość zgonów noworodków i niemowląt odpowiadają dwie grupy chorób.

Są to kolejno (w nawiasie odsetek liczby zgonów w 2019 roku):

➢ wrodzone wady rozwojowe i aberracje chromosomowe (36,1%);

➢ wcześniactwo i zaburzenia rozwoju płodu (33,7%).

Zapalenie płuc, będące do 1970 roku najczęstszym powodem zgonów niemowląt było przyczyną jedynie 2,9% zgonów w 2019 roku. Według szacunkowych danych zebranych przez WHO infekcje są nadal przyczyną około 30% zgonów noworodków na świecie.

1.7.4. PORÓWNANIE MIĘDZYNARODOWE

Światowe współczynniki umieralności okołoporodowej i noworodkowej w drugiej dekadzie XXI wieku wynosiły odpowiednio 30 na 1000 wszystkich urodzeń i 18 na 1000 żywych urodzeń. Oznacza to, że na świecie dochodziło co roku do 4,1 miliona zgonów w okresie okołoporodowym i ponad 2,4 miliona zgonów noworodków, z których jedynie 36 tys. (1,5%) odnotowano w krajach rozwiniętych gospodarczo. W krajach rozwijających się dochodzi średnio do 27 zgonów noworodków na 1000 urodzeń; w krajach rozwiniętych wskaźnik ten wynosi 3. Do 98% zgonów niemowląt dochodzi w krajach rozwijających się, najwięcej w południowej Azji i w Afryce Subsacharyjskiej. Według najnowszych danych UNICEF z 2019 roku współczynnik umieralności niemowląt wahał się od 1,6 na Islandii do 81 w Republice Środkowo-Afrykańskiej, a współczynnik umieralności noworodków w 2013 roku od 0,8 w Japonii do 41,2 w Pakistanie. Dane dla wybranych krajów podane są w tabeli 1.7.

Tabela 1.7.
Umieralność noworodków i niemowląt oraz współczynnik umieralności okołoporodowej w Polsce i w wybranych krajach spoza Unii Europejskiej (dane UNICEF z 2019 roku)

Kraj

Zgony noworodków (w tys.)

Zgony noworodków na 1 000 urodzeń żywych

Zgony niemowląt na 1 000 urodzeń żywych

Afganistan

43,4

35,9

46,5

Albania

0,3

7,5

8,6

Białoruś

0,1

1,2

2,4

Bośnia i Hercegowina

0,1

4,2

5,1

Brazylia

22,7

7,9

12,4

Chiny

63,9

3,9

6,8

Egipt

28,7

11,1

17,3

Etiopia

98,8

27,6

36,6

Indie

522,2

21,7

28,3

Islandia

0,004

0,7

1,6

Japonia

0,8

0,8

1,8

Norwegia

0,08

1,4

2,0

Polska

1,4

2,7

3,4

Rosja

4,7

2,6

4,9

Stany Zjednoczone

14,5

3,7

5,6

Szwajcaria

0,2

2,8

3,6

Ukraina

2,0

5,0

7,2

Nawet na kontynencie europejskim występowały znaczne różnice – współczynnik umieralności niemowląt w 2019 roku wynosił od 0,9 na Islandii do 12,4 w Mołdawii (14 razy więcej). Współczynniki umieralności sytuują Polskę na jednym z ostatnich miejsc w Unii Europejskiej, chociaż nasz kraj systematycznie nadrabia zaległości do krajów Europy Zachodniej (tab. 1.8).

Wyższe współczynniki umieralności noworodków mają w Unii Europejskiej jedynie Bułgaria, Chorwacja, Malta, Rumunia, Słowacja oraz, co może być zaskoczeniem, Wielka Brytania. Należy jednak podkreślić, że współczynniki umieralności noworodków w niektórych krajach Europy mogą być zaniżone na skutek odmiennej definicji żywego urodzenia oraz zgonu noworodka (głównie w krajach Europy Wschodniej) oraz na skutek faktu, że w większości krajów Europy powszechnie praktykuje się terminację ciąż obarczonych ciężkimi wadami płodu przed 20. tygodniem ciąży.

Tabela 1.8.
Porównanie współczynników umieralności noworodkowej w Polsce i w Europie (dane UNICEF)

Zgony noworodków na 1 000 urodzeń żywych

Rok

1990

2000

2010

2019

Europa Zachodnia

5,6

3,5

2,5

2,3

Europa Wschodnia i kraje byłego ZSRR

20,5

16,6

9,5

6,0

Polska

11,1

5,8

3,6

2,7

Polska w porównaniu z Europą Zachodnią = 100

198

166

144

117

Przyczyny tak wysokich współczynników umieralności w Polsce są następujące:

➢ wysoki wskaźnik wcześniactwa;

➢ wysoki wskaźnik małej masy urodzeniowej;

➢ niepełne funkcjonowanie trójstopniowego programu opieki perinatalnej;

➢ niedostateczne nakłady finansowe ograniczające możliwość zastosowania niektórych najnowszych metod terapii noworodka (np. natlenianie pozaustrojowe, wybiórcze oziębianie głowy w ciężkiej zamartwicy); brak stabilnego źródła finansowania specjalistycznej aparatury medycznej używanej na oddziałach intensywnej terapii neonatologicznej, wymagającej ciągłej wymiany i aktualizacji;

➢ wyższa niż w innych krajach rozwiniętych śmiertelność noworodków urodzonych przed 28. tygodniem trwania ciąży i z masą ciała poniżej 1000 g;

➢ duża liczba noworodków urodzonych z ciężkimi wadami wrodzonymi, będąca wynikiem m.in. mniejszej niż w innych krajach europejskich liczby aborcji ze względów medycznych, np. w przypadku ciężkich wad wrodzonych u płodu;

➢ stosowanie w sprawozdawczości statystycznej definicji urodzeń i zgonów zgodnych z WHO (od 1994 roku) i objęcie sprawozdawczością statystyczną wszystkich noworodków urodzonych z masą ciała powyżej 500 g i po 22. tygodniu trwania ciąży;

➢ zawyżanie liczby zgonów w sprawozdawczości, np. przez włączanie zgonów noworodków urodzonych w 22. tygodniu ciąży czy włączanie do umieralności okołoporodowej zgonów noworodków po 6. dobie życia.

Porównanie wskaźników umieralności noworodkowej i okołoporodowej jest trudne nawet w krajach europejskich ze względu na różne definicje żywego i martwego urodzenia oraz różną politykę aborcyjną. W niektórych krajach Europy Wschodniej (w Bułgarii, Estonii, na Litwie, Łotwie, w Rosji, Ukrainie) noworodki, które urodziły się z masą ciała poniżej 1000 g martwe albo zmarły w ciągu 1. tygodnia życia, są rejestrowane jako poronienia i nie wlicza się ich do statystyk umieralności. Ma to oczywisty wpływ na obniżenie wskaźnika wcześniactwa oraz współczynników umieralności okołoporodowej i noworodkowej w tych krajach. Mimo to kraje te (z wyjątkiem Estonii) mają najwyższe współczynniki umieralności okołoporodowej w Europie. W kilku krajach Europy Zachodniej (np. w Belgii i Norwegii) oraz w Czechach noworodki urodzone martwo przed 28. tygodniem trwania ciąży lub z masą ciała poniżej 1000 g nie są wliczane do umieralności okołoporodowej.

Rycina 1.3.
Współczynniki umieralności noworodkowej w krajach Unii Europejskiej w 2019 roku (dane Eurostat i UNICEF)

Pewien wpływ na wskaźniki umieralności mają także regulacje prawne dotyczące aborcji. W krajach, gdzie powszechnie dokonuje się aborcji ze wskazań medycznych, wady rozwojowe stanowią zdecydowanie mniejszy odsetek przyczyn zgonów, co jednocześnie obniża ogólną umieralność okołoporodową i noworodkową.

Województwa wielkopolskie i lubuskie uczestniczyły w międzynarodowym programie Models of organising access to intensive care for very preterm births (MOSAIC), mającym na celu porównanie wybranych parametrów opieki perinatalnej w 9 różnych regionach Unii Europejskiej. Wyniki programu wskazywały jednoznacznie, że jedną z przyczyn wysokich współczynników umieralności w Polsce jest duża liczba zgonów noworodków z letalnymi bądź bardzo ciężkimi wadami wrodzonymi.

Wydaje się, że wyższy współczynnik umieralności noworodkowej w Polsce wynika w największym stopniu z niskiego odsetka przeżywalności noworodków ELBW i noworodków skrajnie niedojrzałych, ponieważ w grupach tych dochodzi do ponad 50% wszystkich zgonów noworodków.

Wyniki programu MOSAIC wykazały, że przeżywalność noworodków urodzonych w 24.–26. tygodniu trwania ciąży w Polsce jest niższa niż w porównywanych krajach Unii Europejskiej. Na przykład przeżywalność noworodków urodzonych w 26. tygodniu ciąży wynosiła (według danych regionalnych z programu MOSAIC) 39% w Polsce, 54% we Flandrii (Belgia), 63% w Regionie Lazio (Włochy), 65% w północnej Francji, 81% w Hesji (Niemcy) i 85% w północnej Anglii. Należy podkreślić, że mimo stałej poprawy wskaźników przeżywalności skrajnie niedojrzałych noworodków w Polsce postęp w ostatnim 10-leciu jest dość powolny (współczynnik umieralności noworodków urodzonych przed 28. tygodniem trwania ciąży obniżył się z 795 w 1995 roku do 555 w 2005 roku, 497 w 2010 roku i 430 w 2020 roku).

Porównanie współczynników umieralności noworodkowej w Polsce i w Szwecji w przedziałach wyznaczonych przez masę urodzeniową przynosi jednoznaczne wyniki (tab. 1.9). Umieralność noworodków ELBW jest 5 razy, a noworodków VLBW ponad 4,5 raza wyższa w Polsce w porównaniu ze Szwecją, chociaż należy podkreślić, że Szwecja ma jedne z najwyższych wskaźników przeżywalności tych noworodków na świecie. Bez znaczącej poprawy przeżywalności noworodków urodzonych z bardzo małą urodzeniową masą ciała niemożliwe jest dalsze obniżenie współczynników umieralności noworodkowej i niemowlęcej w Polsce.

Tabela 1.9.
Porównanie współczynników umieralności noworodkowej w zależności od urodzeniowej masy ciała w Polsce i Szwecji

Zgony noworodków na 1 000 urodzeń żywych

Różnica

Szwecja = 100

Urodzeniowa masa ciała

Szwecja* (dane zbiorcze z 10 lat)

Polska (2020 rok)

500–999 g

74,0

376,7

509

1 000–1 499 g

20,3

63,6

313

1 500–2 499 g

5,1

10,5

206

powyżej 2 499 g

0,33

0,65

197

* dane dotyczą okresu od 1.01.2003 do 31.12.2013 r.; wg Lancet 2018; 391

1.8.
ORGANIZACJA OPIEKI NAD NOWORODKIEM W SKALI REGIONALNEJ

Podstawowym założeniem w organizacji opieki nad noworodkiem jest podejście regionalne, to jest zamknięte w obrębie regionu administracyjnego lub geograficznego, oraz perinatalne, czyli obejmujące zarówno matkę, jak i dziecko.

Zgodnie z klasycznymi zasadami oddziały położnicze i noworodkowe dzieli się na 3 grupy, to jest sprawujące opiekę na poziomie I – nad prawidłową ciążą i zdrowym noworodkiem, ponadto gotowe do krótkotrwałego działania na wypadek wystąpienia nagłej patologii; na poziomie II – nad patologiczną ciążą o średnim stopniu zagrożenia i średnio chorym noworodkiem; na poziomie III – zajmujące się najcięższą patologią w regionie. Istnieją też szpitale poziomu III+, które obok usług regionalnych mogą leczyć rzadko występujące choroby i przyjmują w wymiarze ponadregionalnym. W aglomeracjach miejskich trwa tendencja do znikania poziomu II. W regionach dużych pod względem geograficznym i mających małe zaludnienie istnienie II poziomu jest jednak silnie umotywowane.

W sytuacji podziału ról klinicznych niezbędny jest dobry system identyfikacji ciąży wysokiego ryzyka i transport wewnątrzmaciczny dziecka. Jest to sposób najlepszy, najbezpieczniejszy dla dziecka oraz najtańszy. Nie wszystkie sytuacje w położnictwie można przewidzieć, dlatego transport noworodka powinien być przeprowadzony przez wyspecjalizowany zespół regionalny. Ważne, aby po wykorzystaniu możliwości leczniczych wyższego poziomu noworodek wracał do macierzystego szpitala. Jest wówczas bliżej domu swoich rodziców, co umożliwia im kontakt z dzieckiem, a także przebywa w szpitalu tańszym, co ma znaczenie wobec chronicznego braku środków finansowych. Jest to podstawowa różnica między centralizacją przyjęć pacjentów a regionalizacją, czyli optymalnym, synchronizowanym wykorzystaniem wszystkich możliwości leczniczych szpitali o różnym potencjale.

W celu obiektywnej oceny, czy opisane wcześniej działania przynoszą pożądane efekty, niezbędne jest ciągłe monitorowanie jakości opieki perinatalnej – wskaźników wcześniactwa, małej masy ciała, umieralności, śmiertelności, zachorowalności i skuteczności procedur medycznych, możliwie z anonimowym porównaniem z wynikami w innych ośrodkach w skali międzynarodowej. Analiza wskaźników statystycznych dotyczących umieralności noworodków i niemowląt w Polsce uświadamia, jaki postęp dokonał się w opiece perinatalnej w naszym kraju. Dzięki wielkiemu wysiłkowi neonatologów, położników i pediatrów w ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat wskaźniki umieralności obniżyły się, osiągając średni poziom wysoko rozwiniętych krajów świata. Umieralność niemowląt wynosiła w połowie XX wieku 108 na 1000 urodzeń, obecnie – 3,75. Wskaźnik zgonów noworodków w 1995 roku wynosił 14,5 na 1000 żywych urodzeń. Gdyby nadal utrzymywał się na tym poziomie, to do 2019 roku zmarłoby 140 175 dzieci, a dzięki postępowi zmarło o 75 705 mniej. Stało się to możliwe także, obok innych czynników, dzięki wprowadzeniu w latach 1994–2000 Programu Opieki Perinatalnej, najpierw w Wielkopolsce, a następnie w innych regionach kraju.

1.9.
PODSUMOWANIE

Analiza wskaźników statystycznych dotyczących umieralności noworodków i niemowląt w Polsce uświadamia, jaki postęp dokonał się w opiece perinatalnej w naszym kraju. Dzięki olbrzymiej pracy neonatologów, położników i pediatrów w ciągu 10 lat wskaźniki umieralności obniżyły się o połowę i Polska znacząco skróciła dystans dzielący ją od znacznie bogatszych państw Europy Zachodniej. Stało się to możliwe także dzięki wprowadzeniu w latach 1994–2000 Programu Poprawy Opieki Perinatalnej, najpierw w Wielkopolsce, a następnie w innych regionach kraju.

Pomimo niewątpliwych sukcesów współczynniki umieralności noworodków i niemowląt w Polsce nadal są dwukrotnie wyższe niż w niektórych krajach Europy Północnej i Zachodniej. Nie da się ich obniżyć bez zmniejszenia liczby porodów przedwczesnych i bez dalszej poprawy wskaźników przeżywalności noworodków urodzonych przedwcześnie. Konieczne jest kontynuowanie i rozwijanie Programu Poprawy Opieki Perinatalnej oraz opracowanie i wdrożenie standardów postępowania leczniczego w perinatologii i neonatologii.

Piśmiennictwo

1. Gadzinowski J., Vidyasagar D., Bręborowicz G.: Organizacja opieki perinatalnej. W: Neonatologia (red. Gadzinowski J., Vidyasagar D.). OWN, Poznań 2000.

2. Marlow N.: Organisation and Evaluation of Perinatal Care. W: Neonatology (red. M.R. Rennie). Elsevier, 2012.

3. Rocznik Demograficzny 2021. GUS, Warszawa 2021.

Pytania sprawdzające

1. Znaczne obniżenie współczynnika umieralności niemowląt w Polsce było związane z:

a) wprowadzeniem programu opieki perinatalnej i trójstopniowej regionalizacji ośrodków perinatologicznych,

b) szerokim zastosowaniem steroidoterapii przedurodzeniowej,

c) rozwojem nowoczesnych metod intensywnej terapii neonatologicznej,

d) zmniejszeniem ogólnej liczby porodów,

e) wszystkimi powyższymi.

2. Odmienne współczynniki umieralności noworodkowej w Polsce, na tle innych krajów Unii Europejskiej, wynikają z:

a) odmiennego statusu ekonomicznego społeczeństwa,

b) wyższego odsetka noworodków urodzonych przed 32. tygodniem trwania ciąży,

c) większego odsetka noworodków urodzonych z ciężkimi wadami wrodzonymi,

d) niepełnego funkcjonowania trójstopniowego programu opieki perinatalnej,

e) wszystkich powyższych.

3. Które spośród poniższych czynników nie zwiększają ryzyka porodu przedwczesnego?

a) ciężki wysiłek fizyczny,

b) wykształcenie wyższe,

c) poprzedni poród przedwczesny,

d) ciąża wielopłodowa,

e) czas pracy poniżej 40 godz. tygodniowo.

Poprawne odpowiedzi

1. – a–c

2. – e

3. – b, e