Procedury ratunkowe przedszpitalne. Tom 1 - ebook

O AUTORACH

dr n. o zdr. Tomasz Ilczak – pielęgniarz anestezjologiczny i ratownik medyczny, adiunkt Wydziału Nauk o Zdrowiu Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej, aktualnie pełniący funkcję Prodziekana Wydziału. Związany z dydaktyką z zakresu ratownictwa przez pracę nauczyciela akademickiego i jako instruktor certyfikowanych przez Europejską Radę Resuscytacji kursów z zawansowanych zabiegów resuscytacyjnych. Z opieką przedszpitalną związany od początku kariery zawodowej czyli „kilkanaście ładnych lat”. Wielokrotny uczestnik i zwycięzca Mistrzostw Polski w Ratownictwie Medycznym. Jeden z głównych silników napędowych europejskiej sieci naukowej i badawczej E.P.R.N. (European Pre-hospital Research Network). Od początku pracy akademickiej zaangażowany w badania naukowe dotyczące resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Prywatnie przede wszystkim tata Oli i Antosia, amator sportów wytrzymałościowych.

Katedra Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej

dr hab. n. med. Szymon Białka – kierownik Zakładu Badania i Leczenia Bólu, Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii ŚUM. Z wykształcenia specjalista anestezjologii i intensywnej terapii. Na co dzień zajmujący się opieką okołooperacyjną i leczeniem pacjentów w stanie zagrożenia życia w warunkach intensywnej terapii. Miłośnik zaawansowanego monitorowania pacjentów z wykorzystaniem nowych technologii. Prywatnie – mąż, ojciec trójki córek, wielbiciel narciarstwa.

Zakład Badania i Leczenia Bólu

Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

mgr Piotr Białoń – nauczyciel akademicki w Katedrze Ratownictwa Medycznego, Wydziału Nauk o Zdrowiu, Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej. Ratownik medyczny pracujący w zespołach wyjazdowych Ratownictwa Medycznego w Żywcu. Paliwo rakietowe do działań znajduje w relacjach z bliskimi. Pasjonat historii, sensacji XX wieku oraz ciągłego rozwoju zawodowego w myśl zasady „lepsza wersja siebie”.

Katedra Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej

dr n. o zdr. Michał Ćwiertnia – adiunkt, magister zdrowia publicznego, ratownik medyczny, instruktor Europejskiej Rady Resuscytacji w zakresie ALS, EPALS i BLS-AED, instruktor Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego w zakresie PALS. Miłośnik Snookera.

Katedra Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej

prof. dr hab. n. med. Marek Kawecki – kierownik Katedry Ratownictwa Medycznego, Wydziału Nauk o Zdrowiu, Akademii Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej. Przewodniczący Rady Dyscypliny Nauki o Zdrowiu. Specjalista chirurgii ogólnej. Współautor ponad 200 prac naukowych opublikowanych w recenzowanych polskich i zagranicznych czasopismach, kilkunastu podręczników oraz 389 doniesień na zjazdach krajowych i międzynarodowych. Przez 30 lat pracownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyń i Transplantacji. Zajmował się chirurgią gastroenterologiczną, proktologiczną oraz przeszczepianiem nerek. Przez 18 lat leczył pacjentów oparzonych i z ranami przewlekłymi w CLO w Siemianowicach Śląskich. Przewodniczący oddziału śląskiego Towarzystwa Chirurgów Polskich.

Katedra Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej

mgr Robert Kijanka – od dwudziestu lat związany z Bielskim Pogotowiem Ratunkowym, w którym pracuje jako ratownik medyczny. Od dekady pracuje jako nauczyciel akademicki na Wydziale Nauk o Zdrowi Akademii-Techniczno-Humanistycznej w Bielsku-Białej. Zanim na stałe zadomowił się w karetce, po ukończeniu politologii pracował jako dziennikarz. Czas wolny spędza z rodziną. Lubi biegać i słuchać audiobooków.

Katedra Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej

dr n. med. Beata Kudłacik – pielęgniarka, specjalistka pielęgniarstwa ratunkowego i ratownik medyczny. Od wielu lat nauczyciel akademicki. Związana z Wydziałem Nauk o Zdrowiu Akademii Techniczno-Humanistycznej od początku istnienia kierunku ratownictwo medyczne. Wolne chwile spędza w ogrodzie oraz odkrywając bliższe lub dalsze okolice.

Katedra Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej

mgr Paweł Kukla – zawodowo związany z ratownictwem medycznym od 1999 roku. Wielokrotny uczestnik i zwycięzca Mistrzostw Polski w Ratownictwie Medycznym. Dyrektor zaawansowanych kursów, certyfikowanych przez ERC ITLS i AHA. Wykładowca akademicki. Miłośnik wypraw motocyklowych i swojego owczarka niemieckiego Lucyfera.

Zakład Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

dr n.med. Małgorzata Rak – specjalista medycyny ratunkowej, pasjonatka szeroko pojętej urazówki i ultrasonografii. Ma kilkunastoletnie doświadczenie w pracy w SOR oraz ZRM, w tym także jako kierownik SOR Centrum Urazowego. Oddana pracy, nie lubi jak jest za spokojnie. Obdarza innych niespożytą energią, angażuje się w dydaktykę i rozwój medycyny ratunkowej. Autorka bestsellerów książkowych.

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 3 w Rybniku – Szpitalny Oddział Ratunkowy

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 w Sosnowcu – Szpitalny Oddział Ratunkowy

dr n. med. Marcin Skutil – prywatnie mąż, ojciec trójki dzieci, amator kolarstwa górskiego, biegów górskich i wszelkich sportów. Marzy o ukończeniu Ironmanna. Zawodowo pasjonuje się położnictwem i ginekologią, operacjami laparoskopowymi a także, jak mówią koledzy w pracy, jest najszybszym operatorem w cesarskich cięciach, ale nie wykonuje ich bez wskazania.

Oddział Ginekologiczno-Położniczy Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej

mgr Katarzyna Starosta – od 15 lat z sukcesami wykłada medycynę ratunkową na Uniwersytecie Medyczny w Łodzi, gdzie dodatkowo pełni funkcję koordynatora praktycznego nauczania. Działa również w komisjach jakości kształcenia, dzięki czemu ma realny wpływ na rozwój m.in. ratownictwa medycznego na etapie akademickim. Wieloletnia praca w systemie PRM w zespołach wyjazdowych daje Jej możliwość wykorzystania wiedzy teoretycznej w praktyce. Muzyka jest Jej największą pasją, którą może realizować dzięki Chórowi Uniwersytetu Medycznego w Łodzi jako pierwszy sopran oraz prezes od początku jego istnienia.

Katedra Medycyny Ratunkowej

Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

mgr Arkadiusz Stasicki – z pasji i wykształcenia ratownik medyczny. Zawodowo związany z Państwowym Ratownictwem Medycznym oraz Oddziałem Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Wielokrotnie stawał na podium ogólnopolskich oraz regionalnych Mistrzostw w Ratownictwie Medycznym. W pracy akademickiej prowadzi prace badawcze związane z wentylacją oraz kompresją klatki piersiowej. Prywatnie – ogrodnik z zamiłowaniem do dobrej filiżanki kawy i gier planszowych.

Katedra Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej

mgr Michał Szlagor – przede wszystkim ratownik medyczny oraz nauczyciel akademicki. Od kilkunastu lat nabywa doświadczenia w Zespołach Ratownictwa Medycznego oraz Centrum Powiadamiania Ratunkowego. Były uczestnik, a obecnie współorganizator i sędzia, licznych Mistrzostw w Ratownictwie Medycznym, autor wielu publikacji branżowych, instruktor kursów ERC. Prywatnie miłośnik tematyki wojskowych jednostek specjalnych oraz entuzjasta treningu crossfitowego.

Katedra Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej

mgr Joanna Trojak-Piętka – jest absolwentką Wydziału Prawa i Administracji UŚ w Katowicach, a aktualnie kończy studia podyplomowe z prawa medycznego i bioetyki na Wydziale Prawa i Administracji UJ w Krakowie. Jej praca magisterska zdobyła nagrodę Polskiego Towarzystwa Kryminalistycznego za najlepszą pracę roku 2006 z dziedziny kryminalistyki w kategorii prace magisterskie. Swoją wiedzą i doświadczeniem dzieli się, prowadząc zajęcia ze studentami Wydziału Nauk o Zdrowiu ATH w Bielsku-Białej. W wolnej chwili czyta kryminały, a w górach ładuje swoje baterie.

Wydział Nauk o Zdrowiu

Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej

dr n. med. Jacek Wawrzynek – dydaktyk w Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach i ratownik medyczny w Wojewódzkim Pogotowiu Ratunkowym w Katowicach. Zwycięzca Mistrzostw Śląska, wicemistrz Polski, wicemistrz Europy i zwycięzca Rallye Rejviz – mistrzostw w ratownictwie medycznym. Odznaczony „Medalem za Ofiarność i Odwagę” przez Prezydenta RP i złotą odznaką „Zasłużony dla Województwa Śląskiego” przez Marszałka województwa. Prywatnie pasjonat lotnictwa cywilnego i szalonych zabaw z córką Julianną.

Zakład Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

mgr Jolanta Wołosianka – ratownik medyczny i pielęgniarka. W wolnych chwilach ratuje w górach. Medycyna ratunkowa stała się Jej pasją bardzo szybko i z roku na rok ta relacja się zacieśnia. Pracuje w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym w Górnośląskim Centrum Medycznym im. Leszka Gieca w Katowicach, w Wojewódzkim Pogotowiu Ratunkowym w Katowicach w Zespołach Ratownictwa Medycznego i w poradni specjalistycznej LuxMed. Wspiera rozwój przyszłych medyków na różnych uczelniach. Uwielbia góry, nie lubi hipokryzji.

Górnośląskie Centrum Medyczne im. Leszka Gieca w Katowicach – Szpitalny Oddział Ratunkowy

mgr Bartosz Wróbel – instruktor ALS i ITLS, wykładowca na Akademii Kaliskiej

Lotnicze Pogotowie RatunkoweWYKAZ WAŻNIEJSZYCH SKRÓTÓW

AF (Atrial Fibrillation) – migotanie przedsionków

AFI (Atrial Flutter) – trzepotanie przedsionków

AKI (Acute Kidney Injury) – ostre uszkodzenie nerek

ALS (Advanced Life Support) – zaawansowane zabiegi resuscytacyjne

AMBU (Artificial Manual Breathing Unit) – worek samorozprężalny

ANTT (Aseptic Non Touch Technique) – aseptyczne techniki bezdotykowe

APGAR – skala oceny stanu noworodka

ATLS (Advanced Trauma Life Support) – zaawansowane czynności ratowania życia w urazach

AVPU (Alert – przytomny, Voice – odpowiedź na bodźce głosowe, Pain – reakcja na bodźce bólowe, Unconcious – nieprzytomny) – protokół oceny stanu świadomości na podstawie reakcji pacjenta na bodźce zewnętrzne

AV (Atrioventricular Node) – węzeł przedsionkowo-komorowy

BIG (Bone Injection Gun) – zestaw do wkłuć doszpikowych

BLS (Basic Life Support) – podstawowe zabiegi resuscytacyjne

BVM (Bag-Valve-Mask) – resuscytator kompaktowy do wentylacji ręcznej

CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) – stałe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

CPR (Cardiopulmonary Resuscitation) – patrz RKO

CX (Circumflexus) – tętnica okalająca

CZaH – członek załogi HEMS

DAS (Difficult Airway Society) – Towarzystwo Trudnych Dróg Oddechowych

EBM (Evidence-Based Medicine) – medycyna oparta na dowodach (naukowych)

EF (Ejection Fraction) – frakcja wyrzutowa serca

eFAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma) – rozszerzony protokół FAST

EKG – elektrokardiogram

EMS (Emergency Medical Services) – Ratownictwo Medyczne

ERC (European Resuscitation Council) – Europejska Rada Resuscytacji

ETC (European Trauma Course) – wielodyscyplinarny zaawansowany kurs urazowy

EtCO₂ (End tidal Carbon Dioxide) – końcowo-wydechowe stężenie dwutlennku węgla

FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) – ukierunkowana ocena ultrasonograficzna pacjenta po urazie/protokół oceny ultrasonograficznej po urazie

FFP (Fresh Frozen Plasma) – świeżo mrożone osocze

FiO₂ (Fraction of Inspired Oxygen) – stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej, frakcja wdychanego tlenu

G (Gauge) – rozmiar cewnika

HbCO – karboksyhemoglobina

HEMS (Helicopter Emergency Medical Service) – Śmigłowcowa Służba Ratownictwa Medycznego

ICP (Intracranial Pressure) – ciśnienie śródczaszkowe

i-gel – maska z mankietem termoplastycznym

ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) – międzynarodowy komitet mający na celu ujednolicenie zasad udzielania pierwszej pomocy na całym świecie

IO (Intraosseous) – wkłucie doszpikowe

IP – Izba Przyjęć

ITLS (International Trauma Life Support) – międzynarodowy schemat postępowania u poszkodowanych z obrażeniami ciała

IU – jednostki międzynarodowe

IVC (Inferior Vena Cava) – żyła główna dolna

IZ-IO (IntraosseousVascular Accces) – zestaw doszpikowy

K NOAC – leki przeciwkrzepliwe niebędące antagonistami witaminy K

k.c. – Kodeks cywilny

k.k. – Kodeks karny

KKCZ – koncentrat krwinek czerwonych

KKP – koncentrat krwinek płytkowych

kPa – kilopaskal

LA (Left Arm) – lewa ręka

LAD (Left Anterior Descending)– gałąź przednia stępująca lewej tętnicy wieńcowej

LBBB (Left Bundle Branch Block) – blok lewej odnogi pęczka Hisa

LCA (Left Coronary Artery) – lewa tętnica wieńcowa

LF (Left Foot) – lewa stopa

LMA (Laryngeal Mask) – maska krtaniowa

LPR – Lotnicze Pogotowie Ratunkowe

LT (Laryngeal Tube) – rurka krtaniowa

LZRM – Lotniczy Zespół Ratownictwa Medycznego

mA – miliamper

MAP (Mean Arterial Pressure) – średnie ciśnienie tętnicze

MCR – medyczne czynności ratunkowe

MetHb – methemoglobina

MPa – megapaskal

MV (Minute Volume) – pojemność minutowa

NIO (New Intraosseous) –zestaw do automatycznego wkłucia doszpikowego

NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne

NZK – nagłe zatrzymanie krążenia

OSP – Ochotnicza Straż Pożarna

OZW – ostry zespół wieńcowy

PaCO₂ – prężność dwutlenku węgla we krwi tętniczej

PaO₂ – prężność tlenu we krwi tętniczej

PEA (Pulsless Electrical Activity) – aktywność elektryczna bez tętna

PEEP (Positive End Expiratory Pressure) – dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe

pH – stężenie ilości jonów wodorowych

PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) – zbiór zasad dotyczących przedszpitalnego postepowania z urazami

PHUS (Prehospital Ultrasound) – ultasonografia przedszpitalna

PIVC (Peripheral Intravenous Catherer) – obwodowy cewnik dożylny

Pmax – ciśnienia szczytowe

pO₂ – prężność tlenu we krwi

POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc

POCUS (Point of Care Ultrasonography) – ultrasonografia w miejscu leczenia pacjenta

PRM – Państwowe Ratownictwo Medyczne

PSP – Państwowa Straż Pożarna

RA (Right Arm) – prawa ręka

RBBB (Right Bundle Branch Block) – blok prawej odnogi pęczka Hisa

RCA (Right Coronary Artery) – prawa tętnica wieńcowa

RKO – resuscytacja krążeniowo-oddechowa, patrz CPR

ROSC (Return of Spontaneous Circulation) – powrót spontanicznego krążenia

RR – ciśnienie osmotyczne

RSI/RSII (Rapid Sequence Induction and Intubation) – protokół szybkiej intubacji

RV (Right Ventricle) – prawa komora serca

SA (Sinoatrial Node) – węzeł zatokowo-przedsionkowy

SAD (Supraglottic Airway Device) – nadgłośniowe przyrządy do udrażniania dróg oddechowych

SBP (Systolic Blood Pressure) – skurczowe ciśnienie tętnicze

Schemat ABCDE (A – Airways, B – Breathing, C – Circulation, D – Drugs, Disability, E – Expose and Examine) – czynności stosowane przy udzielaniu pierwszej pomocy, przede wszystkim osobom nieprzytomnym

Skala BPS (Behavioral Pain Scale) – behawioralna skala natężenia bólu

Skala NRS (Numerical Rating Scale) – skala numeryczna służąca do oceny natężenia bólu u chorych przytomnych

Skala PAINAD (The Pain Assessment in Advanced Dementia Scale) – skala oceny bólu u osób z zaawansowanym otępieniem

Skala VAS (Visual Analog Scale) – obrazowa skala natężenia bólu

Skala VRS (Verbal Rating Scale) – słowna skala oceny natężenia bólu

SOR – Szpitalny Oddział Ratunkowy

SpO₂ – wysycenie krwi tętniczej tlenem (saturacja krwi)

STEMI – zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST

SVT (Supraventricular Tachycardia) – napadowy częstoskurcz nadkomorowy

TBSA (Total Body Surface Area) – powierzchnia oparzenia wyrażona liczbą procentów całkowitej powierzchni ciała

TCCC (Tactical Combat Cassualty Care) – wytyczne dotyczące udzielania pomocy rannym po urazie w warunkach taktycznych

TV (Tidal Volume) – pojemność oddechowa

USG – ultrasonografia

VF (Ventricular Fibrillation) – migotanie komór

VT (Ventricular Tachycardia) – częstoskurcz komorowy

WHO (Word Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia

ZRM – zespół ratownictwa medycznego

ZZSK – zesztywniające zapalenia stawów kręgosłupaDrodzy Czytelnicy!

Oddajemy w Wasze ręce bazę wiedzy dotyczącą procedur ratunkowych stosowanych w warunkach pracy przedszpitalnej. Książka jest przeznaczona dla profesjonalistów pracujących w ochronie zdrowia, studentów kierunków medycznych i wszystkich osób, które są związane z prowadzeniem czynności ratunkowych u pacjentów w stanie zagrożenia życia.

Publikacja nie odkrywa niczego nowego, lecz sugestywnie przekazuje, bazujące na badaniach klinicznych, szczegółowo zebrane informacje. Warto sobie czasem zdać sprawę, że pomimo szeroko otwartych drzwi, ostateczna droga do rozwiązania problemu prowadzi przez okno.

Ktoś może powiedzieć, że przecież defibrylację i kardiowersję wykonywał w swoim życiu tyle razy, że nic nie może go już zaskoczyć. Otóż główną ideą powstania podręcznika była chęć rozszerzenia wiedzy oraz wyjaśnienia pewnych zależności poprzez szczegółowy przegląd literatury przedmiotu, opierając się na doświadczeniu autorów i obowiązujących w Polsce normach postępowania ratunkowego.

Zadając pytanie: Skąd wiesz, jak to zrobić?

Notorycznie słyszę odpowiedź: Przecież w wytycznych resuscytacji jest napisane.

Po przeczytaniu książki zdacie sobie sprawę, że każda z opisanych procedur ma swoje wytyczne, resuscytacja jest tylko niewielkim wycinkiem waszej pracy, a wyciąganie samodzielnie wniosków płynących z badań i publikacji naukowych jest dużo ciekawsze niż sztampowe powtarzanie komunałów, zakorzenionych w świadomości pracowników systemu ratunkowego. Przecież każde wytyczne mają swoje źródła, które głęboko ukryte w badaniach klinicznych, mogą całkowicie zaburzyć pogląd na prawidłowość procedur dotychczas wykonywanych w Waszej pracy.

Przygotowując się do tej publikacji, czytając setki albo i tysiące artykułów źródłowych, doszliśmy do wniosku, że liczba dostępnych badań klinicznych dotyczących procedur ratunkowych, może przytłoczyć najbardziej wytrwałego i dociekliwego poszukiwacza prawdy. Każdy z autorów ciężko pracował na publikację, którą trzymacie właśnie w ręce, a przedstawione w niej treści są uniwersalnym zebraniem w całość ogromu dostępnych informacji.

Dla mnie jako redaktora naukowego największą wartość tego podręcznika stanowi to, że udało się zebrać zespół ludzi, profesjonalistów medycznych z dużym doświadczeniem akademickim, którzy zechcieli się z wami podzielić swoim doświadczeniem, wiedzą i pasją do ratowania.

Czy można to było zrobić inaczej?

Odpowiedź zostawiam naszym Czytelnikom. Czekam na sugestie.

Udanej lektury, wielu refleksji oraz iskry do zgłębiania tematu.

Tomasz Ilczak

PAWEŁ KUKLA
1
MONITOROWANIE EKG

Podstawą badania pacjenta, zwłaszcza w stanach zagrożenia życia, jest wykonanie zapisu elektrokardiogramu (EKG) z powierzchni ciała. Aby zrozumieć zasadę działania EKG, należy poznać podstawowe zasady fizyki. Elektrokardiografia jest metodą obrazowania zmienności potencjału elektrycznego wytwarzanego przez serce, natomiast elektrokardiogram to graficzny zapis wielkości i kierunku zmian tego potencjału w czasie. Upływ czasu wyraża przesuw taśmy rejestrującej zapis, natomiast zmiany potencjałów obrazowane są przez rejestrację wielkości oraz kierunku wychyleń krzywej zapisu .

Słowo „elektrokardiografia” pochodzi z języka niemieckiego (elektrokardiographie). Bardzo duży udział w rozwoju elektrokardiografii miał holenderski fizjolog i histolog Willem Einthoven, który uznawany jest za „ojca” tej metody obrazowania na świecie. Skonstruował on galwanometr strunowy – tzw. galwanometr Einthovena, i jako pierwszy dokonał zapisu EKG u człowieka . Ogromny był jego wkład w badania kliniczne, co po około 10 latach doprowadziło do pełnego uznania tej techniki – do dziś fundamentalnej w ocenie zaburzeń rytmu serca . Do rozwoju elektrokardiografii przyczynili się m.in. Karel Frederick Wenckebach, Woldemar Mobitz, Emanuel Goldberger, James Parkinson, których nazwiska mogą kojarzyć się z niektórymi określeniami zaburzeń rytmu serca. Za odkrycie mechanizmu elektrokardiografii Willem Einthoven otrzymał w 1924 r. Nagrodę Nobla. Od tego czasu liczba odprowadzeń wzrosła z trzech do dwunastu, ale podstawowe zasady, na których opiera się ta technika badania, nie zmieniły się.

Elektrokardiografia to prosta, nieinwazyjna, całkowicie bezpieczna metoda, bardzo istotna klinicznie w diagnostyce chorób sercowo-naczyniowych, zaburzeń elektrolitowych oraz monitorowaniu terapii, mogących wpływać na pracę serca . Zapis elektrokardiograficzny rejestrowany jest na papierze podzielonym na duże i małe kwadraty. Przesuw papieru standardowo wynosi 25 mm/s. Duży kwadrat ma 5 mm, co jest równoważne z 0,2 s. Każdy duży kwadrat podzielony jest na pięć małych kratek o szerokości 1 mm (0,04 s) .

Automatyzm

Jedną z unikatowych i autonomicznych cech komórek mięśnia sercowego stanowi ich automatyzm. Jest to niezależna zdolność do generowania impulsu elektrycznego bez konieczności ingerencji bodźca z zewnętrznego źródła. Prawidłowe impulsy pobudzające serce pochodzą z węzła zatokowo-przedsionkowego (SA – Sinoatrial Node), potocznie zwanego „rozrusznikiem serca” , który umiejscowiony jest w miejscu ujścia żyły głównej górnej do prawego przedsionka. Czynność węzła zatokowego regulowana jest przez autonomiczny układ nerwowy (niezależnie od woli człowieka). Impulsy z pobudzenia węzła przemieszczają się drogami międzywęzłowymi (tzw. szlaki przewodzenia) poprzez propagację zarówno przez prawy, jak i lewy przedsionek do węzła lub połączenia przedsionkowo-komorowego. Węzeł przedsionkowo-komorowy (AV – Atrioventricular Node) umiejscowiony jest w prawym przedsionku przy przegrodzie międzyprzedsionkowej nad zastawką trójdzielną. W węźle AV następuje niewielkie zwolnienie impulsu elektrycznego, a potem rozprzestrzenianie się w komorach w sposób skoordynowany poprzez tkankę przewodzącą układu Hisa-Purkinjego . Prawidłowa częstość rytmu serca z pobudzenia zatokowego wynosi 60–100 uderzeń na minutę.

Standardowy zapis elektrokardiogramu

Standardowy zapis elektrokardiogramu składa się z dwunastu odprowadzeń, choć na ciele pacjenta umieszcza się tylko dziesięć elektrod.

Odprowadzenia te dzielą się na:

• trzy odprowadzenia kończynowe (powiększone) jednobiegunowe (Goldbergera): aVR, aVL, aVF,

• trzy odprowadzenia dwubiegunowe (wg Einthovena): I, II, III,

• sześć odprowadzeń jednobiegunowych przedsercowych (Wilsona, od V₁ do V₆).

Każda elektroda kończynowa oznaczona jest kolorem, który odpowiada jej umiejscowieniu:

• elektroda czerwona – prawa ręka,

• elektroda żółta – lewa ręka,

• elektroda zielona – lewa łydka,

• elektroda czarna – prawa łydka, stanowi punkt odniesienia dla urządzenia.

Rozmieszczenie elektrod kończynowych

W odprowadzeniach dwubiegunowych kończynowych biegun ujemny dla każdego odprowadzenia jest inny . Odprowadzenie I – jest to różnica potencjałów pomiędzy elektrodami umieszczonymi między ręką lewą (LA – Left Arm) a prawą (RA – Right Arm). Odprowadzenie II – jest to różnica potencjałów pomiędzy nogą lewą (LF – Left Foot) a prawą ręką (LA – Left Arm). Natomiast odprowadzenie III jest to różnica potencjałów pomiędzy lewą nogą a lewą ręką.

Odprowadzenia (powiększone) jednobiegunowe oznacza się jako:

• aVR – wzmocnione napięcie na prawej kończynie górnej (augumented Voltage Right),

• aVL – wzmocnione napięcie na lewej kończynie górnej (augumented Voltage Left),

• aVF – wzmocnione napięcie na lewej kończynie dolnej (augumented Voltage Foot).

Rozmieszczenie elektrod kończynowych można modyfikować, aby zmniejszyć artefakty podczas zapisu wynikające z np. drżeń mięśniowych (gorączka), pobudzenia psychoruchowego, padaczki. Dobrym miejscem u pacjentów pobudzonych, niespokojnych będzie przedramię i podudzie lub powyżej. Jeśli warunki do wykonania EKG są dobre, kiedy można zapewnić komfort pacjentowi podczas badania, elektrody rozmieszcza się standardowo, gdyż nie ma wystarczających dowodów na to, czy taka zmiana wpływa na amplitudę załamków . Niestandardowe odprowadzenia EKG w układzie Masona i Likara wykorzystywane zazwyczaj podczas próby wysiłkowej, nie są zalecane w rutynowym badaniu EKG ze względu na zniekształcenia załamków, co nie jest równoważne ze standardowym wykonaniem zapisu .

RYC. 1.1. Standardowy zapis elektrokardiogramu (12 odprowadzeń).

Jednobiegunowe odprowadzenia przedsercowe mają biegun ujemny stały, który tworzą trzy odprowadzenia kończynowe, a każda elektroda oznaczona V jest biegunem dodatnim. Właśnie dlatego biegun dodatni można umieścić w dowolnym miejscu, zwiększając możliwość oceny elektrokardiograficznej serca, np. zmieniając umieszczenie elektrod przedsercowych po prawej stronie klatki piersiowej w odpowiednim miejscu, uzyskuje się dodatkowe odprowadzenia V₃R–V₄R, pomocne w ocenie i rozpoznaniu zawału prawej komory .

RYC. 1.2. Standardowy zapis elektrokardiogramu (7–9 odprowadzeń).

RYC. 1.3. Rozmieszczenie elektrod kończynowych (dodatkowe odprowadzenia V3R–V4R).

Prawidłowe rozmieszczenie elektrod przedsercowych

Prawidłowe rozmieszczenie elektrod przedsercowych na powierzchni klatki piersiowej stanowi istotę właściwej interpretacji zapisu EKG.

Elektrody kolejno umieszcza się:

V₁ – przy prawym brzegu mostka w IV przestrzeni międzyżebrowej,

V₂ – przy lewym brzegu mostka w IV przestrzeni międzyżebrowej,

V₃ – w połowie odległości między odprowadzeniami V₂ a V4,

V₄ – w linii środkowo-obojczykowej lewej w V przestrzeni międzyżebrowej,

V₅ – w linii pachowej przedniej lewej w V przestrzeni międzyżebrowej,

V₆ – w linii pachowej środkowej lewej na poziomie V4.

Modyfikacja rozmieszczenia elektrod przedsercowych

W celu rozszerzenia standardowego zapisu EKG i wykonania dodatkowych odprowadzeń, aby ocenić poszczególne powierzchnie serca, należy zmodyfikować podstawowe ułożenie poszczególnych elektrod przedsercowych. By móc wykonać odprowadzenia tzw. prawokomorowe, elektrody V₃ oraz V₄ należy umieścić po stronie prawej analogicznie na lewej stronie klatki piersiowej, co będzie stanowić lustrzane odbicie ułożenia standardowego. Odprowadzenia takie nazywamy V₃R i V₄R. Przy ocenie potencjałów z tylnej powierzchni serca pomocne będzie wykonanie odprowadzeń V7, V8, V9. Elektrodę V₇ umieszcza się w linii pachowej tylnej, V₈ w linii łopatkowej tylnej (kąt łopatki), a V₉ w linii przykręgosłupowej po stronie lewego brzegu kręgosłupa. Wszystkie te odprowadzenia powinny znajdować się na tej samej wysokości co elektrody od V₄ do V6.

Zaletę pełnego zapisu 12-odprowadzeniowego EKG oraz jego modyfikacji stanowi możliwość „przestrzennej” oceny powierzchni serca, co jest niezbędnym narzędziem w ocenie niedokrwienia mięśnia sercowego. Samo wykonanie zapisu wymaga prawidłowego ułożenia pacjenta, zapewnienia mu komfortu oraz, jak już wspomniano, prawidłowego rozmieszczenia poszczególnych elektrod.

Monitorowanie

Kardiomonitory stacjonarne, stanowiące podstawowe wyposażenie oddziałów szpitalnych, oraz kardiomonitory transportowe, dostępne w zespołach ratownictwa medycznego (ZRM), dają możliwość 4-odprowadzeniowego zapisu EKG. Widoczne są odprowadzenia kończynowe I, II, III (Einthovena) oraz odprowadzenia aVR, aVL, aVF (Goldbergera). Dodatkowa czwarta elektroda w porównaniu z 3-odprowadzeniowym układem (możliwość oceny tylko odprowadzeń I, II, III) zwiększa dokładność diagnostyczną zapisu. Wskazaniem do monitorowania 4-kanałowego jest niewątpliwie szybka ocena wszystkich mechanizmów zatrzymania krążenia oraz możliwość ciągłego monitorowania czynności serca. W przypadku podejrzenia ostrego zespołu wieńcowego (OZW) i zmian w zakresie odcinka ST konieczne jest wykonanie pełnego 12-odprowadzeniowego zapisu EKG.

Prawidłowy zapis EKG

Zapis krzywej EKG składa się z:

• poziomej linii izoelektrycznej,

• załamków, czyli dodatnich lub ujemnych wychyleń od linii podstawowej (izoelektrycznej), nazywanych załamkami P, Q, R, S, T, U,

• odcinków, czyli fragmentów linii izoelektrycznej między załamkami; PQ, ST,

• odstępów, czyli fragmentu krzywej EKG od początku załamka wraz z odcinkiem do początku kolejnego wychylenia; PQ–PR (w Polsce częściej używana nazwa PQ) oraz QT.

Załamek P jest odzwierciedleniem depolaryzacji przedsionków, zespół QRS depolaryzacji komór, odcinek ST oraz załamek T odpowiadają repolaryzacji (odcinek ST tzw. faza plateau, załamek T repolaryzacja). Przyczyna powstania załamka U nie jest do końca jasna. Bodźce elektryczne powstające w węźle zatokowym depolaryzują najpierw prawy, a następnie lewy przedsionek, potem komory. Prawidłowo obie komory powinny być depolaryzowane w tym samym czasie w kierunku od wsierdzia do nasierdzia oraz od koniuszka do podstawy serca .

Mechanizmy zatrzymania krążenia

W stanach zagrożenia życia w pierwszej kolejności należy poszukiwać zaburzeń rytmu w postaci tachykardii komorowych lub nadkomorowych oraz bradyarytmii w przebiegu zaburzeń przewodnictwa przedsionkowo-komorowego. W przypadku braku tętna i oddechu analiza EKG pozwoli na identyfikację mechanizmów zatrzymania krążenia, takich jak aktywność elektryczna bez tętna (PEA), asystolia (ASY), częstoskurcz komorowy (VT), migotanie komór (VF). Prowadząc resuscytację krążeniowo-oddechową, w pierwszej kolejności należy podłączyć kardiomonitor. Warto w sposób usystematyzowany rozpocząć analizę zapisu elektrokardiograficznego. Brak lub obecność wychyleń (załamków) na linii izoelektrycznej podczas analizy rytmu determinuje sposób postępowania w trakcie prowadzenia zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych.

Jeżeli nie zaobserwuje się aktywności elektrycznej, a linia izoelektryczna jest lekko falująca lub płaska, sugeruje to mechanizm niedefibrylacyjny – asystolię. Obecność aktywności elektrycznej lub załamków w trakcie zapisu jest kluczowa w dalszym postępowaniu.

Szerokość zespołu QRS

Prawidłowa szerokość zespołu QRS wynosi od 70 do 110 ms (jeden mały kwadrat to 40 ms, gdy przesuw papieru 25 mm/s).

Częstość rytmu serca

Częstość rytmu serca ocenia się na podstawie zapisu elektrokardiograficznego. Podstawowym i praktycznym sposobem jest ocena podczas zapisu liczby dużych kwadratów (0,2 s–200 ms) pomiędzy sąsiednimi załamkami R. Liczbę 300 dzieli się przez liczbę dużych kwadratów, np. 300 podzielone przez 4 (liczba 4 oznacza duże kwadraty między załamkami R) daje częstość akcji serca 75/min. Metoda ta bywa zawodna, kiedy rytm jest niemiarowy, co skutkuje zmiennością odstępu między sąsiednimi załamkami R (odstęp RR). W tej sytuacji należy wykonywać zapis EKG przez 6 sekund (30 dużych kwadratów, przesuw papieru 25 mm), a następnie zsumować liczbę zespołów QRS, mnożąc ją przez 10. Przykładowo w czasie 6 sekund zapisu zanotowano wystąpienie siedmiu zespołów QRS, liczbę tę mnożymy przez 10, czyli częstość rytmu serca wynosi 70/min. Niektóre nowoczesne kardiomonitory w przypadku niemiarowych rytmów podają wartość średnią, która odpowiada faktycznej częstości rytmu serca. Stwierdzenie, czy występuje zespół QRS, ocena jego szerokości oraz częstości rytmu serca pozwalają na identyfikację wszystkich mechanizmów zatrzymania krążenia (VT, VF, ASY, PEA). Analiza aktywności załamków P u pacjentów z zatrzymaniem krążenia nie jest istotna diagnostycznie i nie wnosi nic do oceny mechanizmów defibrylacyjnych i niedefibrylacyjnych.

Zaburzenie rytmu serca

Ocena aktywności przedsionków oraz ich zależność od zespołu QRS jest jednym z kluczowych elementów w ocenie występowania arytmii przedsionkowych, bradyarytmii oraz częstoskurczów z szerokimi zespołami QRS. Obecność załamka P przed zespołem QRS oraz stałość odstępu PQ są istotne w rozpoznaniu bloków przedsionkowo-komorowych. Jak już wspomniano, prawidłowa fizjologiczna częstość rytmu serca wynosi 60–100/min. Jeżeli częstość zespołów QRS jest mniejsza niż 60/min, a załamki P mają prawidłowy kształt i są dodatnie w odprowadzeniach I, II, AVF, a ujemne w aVR oraz poprzedzają każdorazowo zespół QRS, mamy do czynienia z bradykardią zatokową. Zbyt niska wartość częstości rytmu serca może wynikać z wielu zaburzeń, np. bradykardii zatokowej, bloku zatokowo-przedsionkowego, bloku przedsionkowo-komorowego. U niektórych pacjentów częstość poniżej 60/min nie jest niepokojąca – może wystąpić u osób wyczynowo uprawiających sport. W ogólnej ocenie nie należy zapominać o konieczności badania fizykalnego w odniesieniu do zapisu elektrokardiograficznego i ewentualnej decyzji o podjęciu leczenia.

Bloki przedsionkowo-komorowe

Bloki przedsionkowo-komorowe dzieli się na bloki pierwszego, drugiego i trzeciego stopnia. Ich charakterystyka oraz potencjalne powikłania będą zależne od przyczyny występowania (np. OZW, zatrucie beta-adrenolitykami) oraz lokalizacji w układzie bodźcotwórczym mięśnia sercowego. Zaburzenie przewodnictwa (blok) może występować w samym węźle AV, ale również w pęczku Hisa oraz jego odnogach. Jeżeli nieprawidłowość przewodzenia impulsu dotyczy węzła przedsionkowo-komorowego, manewry zwiększające napięcie nerwu błędnego (próba Valsalwy, masaż kłębków szyjnych) nasilą zaburzenia przewodzenia w samym węźle AV, natomiast nasilenie bloku poniżej węzła zmniejszy się. Analogicznie podanie atropiny oraz wysiłek fizyczny poprawią przewodnictwo w węźle przedsionkowo-komorowym, co będzie skutkowało wzrostem ilości impulsów przewiedzionych przez ten obszar, jednocześnie nasilając zaburzenie przewodzenia w dalszej części układu, np. w pęczku Hisa .

Blok pierwszego stopnia

Nazwa bloku pierwszego stopnia (I°) nie jest właściwa, w rzeczywistości każdy zespół QRS poprzedzony jest załamkiem P, lecz z wydłużeniem odstępu PQ powyżej 200 ms. Odstęp PQ stanowi odzwierciedlenie czasu przewodzenia impulsu z węzła zatokowego (początek załamka P) poprzez węzeł AV, pęczek Hisa oraz jego odnogi, włókna Purkiniego aż do depolaryzacji komór (załamek Q) .

RYC. 1.4. Blok pierwszego stopnia.

Blok drugiego stopnia

Cecha charakterystyczna bloków AV drugiego stopnia (II°) to brak przewodzenia niektórych impulsów z przedsionków do komór.

Ogólnie stosowany podział w bloku drugiego stopnia to:

• blok typu 1 (Mobitz I),

• blok typu 2 (Mobitz II),

• blok 2 : 1 (wydzielony ze względu na trudności interpretacyjne w standardowym 12-odprowadzeniowym EKG w podejściu klinicznym traktowany jako blok AV drugiego stopnia),

• blok zaawansowany drugiego stopnia.

Blok przedsionkowo-komorowy drugiego stopnia typu 1 – Mobitz I (tzw. periodyka Wenckebacha). Odstęp PQ w każdej ewolucji wydłuża się aż do momentu pojawienia się załamka P bez wystąpienia bezpośrednio po nim zespołu QRS, skracają się także odstępy RR. Po „wypadnięciu” zespołu QRS odstęp PQ jest na ogół skrócony, może być także zbliżony do prawidłowego. Cechą charakterystyczną jest cykliczność ewolucji (3 : 2, 4 : 3, 5 : 4 pierwsza cyfra określa liczbę załamków P, druga zespołów QRS). Załamki P powstają w węźle zatokowym, mechanizm powstania bloku drugiego stopnia (Mobitz I) najczęściej dotyczy obszaru węzła AV lub łącza zatokowo-przedsionkowego .

Jeżeli załamek P poprzedza zespół QRS, a odległość odstępu PQ jest stała, lecz nie po każdym załamku P pojawia się zespół QRS, mamy do czynienia z blokiem przedsionkowo-komorowym drugiego stopnia (Mobitz II). Należy zachować tu szczególną ostrożność, ponieważ miejscem, w którym powstaje blok, jest sam pęczek Hisa lub jego odnogi. W zapisie EKG zespół QRS może być wąski (zaburzenie w obrębie samego pęczka) lub szeroki (zaburzenie może dotyczyć jednej z odnóg pęczka Hisa) . Jak już wspomniano, podanie atropiny w bloku Mobitz II może nasilić zaburzenia przewodzenia w obszarze pęczka, nie należy zatem rutynowo stosować tego leku w celu zwiększenia częstości rytmu serca.

RYC. 1.5. Blok drugiego stopnia (typu Mobitz I).

RYC. 1.6. Blok drugiego stopnia (typu Mobitz II).

Blok drugiego stopnia, tzw. zaawansowany, z przewodzeniem 3 : 1, 4 : 1 lub 5 : 2 jest bardzo niebezpieczny i wymaga podjęcia pilnych interwencji, gdyż ma inklinację do przejścia w blok całkowity trzeciego stopnia lub wystąpienia asystolii.

Blok trzeciego stopnia

Jego rozpoznanie opieramy na tym, że żadne pobudzenie przedsionkowe nie zostaje przewiedzione do komór. Częstość rytmu serca w bloku AV trzeciego stopnia (III°) jest zależna od poziomu uszkodzenia oraz częstości rytmu zastępczego . Im wyżej w układzie przewodzącym serca powstaje impuls, tym szybszy rytm będzie wyzwalał. Częstość rytmu serca może wynosić 50/min, a w zapisie EKG zespoły QRS będą prawidłowej szerokości (70–110 ms). Taka częstość oraz szerokość QRS występuje, jeżeli zaburzenie dotyczy węzła AV lub jego łącza. Szeroki zespół QRS obserwuje się, jeśli współistnieje z blokiem całkowitym prawej (RBBB – Right Bundle Branch Block) lub lewej (LBBB – Left Bundle Branch Block) odnogi pęczka Hisa, albo rytm zastępczy indukowany jest z komór. W zapisie EKG obserwuje się całkowitą asynchroniczną zależność załamków P od zespołów QRS. Liczba załamków P (60–100/min) powinna przewyższać liczbę zespołów QRS (liczba zespołów QRS zależna jest od umiejscowienia bloku w układzie przewodzącym serca).

RYC. 1.7. Blok AV trzeciego stopnia.

Możliwe przyczyny zaburzeń rytmu serca

Istnieje wiele przyczyn powstania zaburzeń rytmu serca. Powikłania w postaci zaburzeń przewodnictwa oraz zaburzeń rytmu serca w przebiegu ostrego zespołu wieńcowego (OZW) znacznie pogarsza rokowanie. Układ bodźco-przewodzący serca jak każda inna komórka jest zaopatrywany w substancje odżywcze oraz tlen. Węzeł SA zaopatrywany jest przez gałąź przedsionkową, czyli proksymalną odnogę prawej tętnicy wieńcowej (RCA) lub przez gałąź proksymalną tętnicy okalającej. Ograniczenie przepływu w obszarze proksymalnym prawej tętnicy wieńcowej lub początkowego odcinka tętnicy okalającej spowoduje niedokrwienie węzła zatokowego. Węzeł przedsionkowo-komorowy oraz część pęczka Hisa są unaczynione przez dystalną część RCA. Dolna część pęczka Hisa oraz jego prawa odnoga, wiązka przednia lewej odnogi zaopatrywane są przez tzw. gałęzie septalne gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej (LAD). Wiązka tylna lewej odnogi zaopatrywana jest przez gałęzie septalne LAD i RCA. Przy ocenie stanu ogólnego pacjenta, stosując schemat badania ABCDE, należy pamiętać o przyczynie powstania potencjalnych nieprawidłowości w zapisie elektrokardiograficznym i wdrożyć odpowiednie postępowanie.

Odcinek ST oraz załamek T

Jak wspomniano wcześniej, podstawowym elementem prawidłowej oceny jest usystematyzowane badanie fizykalne z uwzględnieniem rozszerzenia diagnostyki w zależności od wywiadu chorobowego i dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta. W przypadku pacjentów z typowym bólem (gniotącym, piekącym, dławiącym, rozpierającym, ściskającym) w klatce piersiowej wykonanie pełnego zapisu EKG może okazać się kluczowe w podjęciu decyzji terapeutycznych oraz przekazaniu pacjenta do leczenia specjalistycznego. Istotna będzie ocena zmian w zakresie odcinka ST oraz załamka T w zapisie elektrokardiogramu. Choroby układu krążenia były jedną z najważniejszych przyczyn hospitalizacji w Polsce w 2018 r. (13% hospitalizacji) . Zachorowalność na ostry zespół wieńcowy w naszym kraju wynosi około 140 tys. rocznie. Nagłe zatrzymanie krążenia z przyczyn sercowych stanowi dominującą przyczynę w grupie dorosłych pacjentów. Interpretacja zapisu EKG w obszarze odcinka ST nie zawsze jest prosta, nieprawidłowości w OZW mogą „ewoluować” w czasie, co może utrudniać postawienie właściwego rozpoznania. Odcinek ST ocenia się w tzw. punkcie J, czyli w miejscu, w którym kończy się załamek S i rozpoczyna odcinek ST; odpowiada to początkowej fazie repolaryzacji mięśnia komór. Prawidłowy odcinek ST przebiega w linii izoelektrycznej we wszystkich odprowadzeniach przedsercowych oraz kończynowych. Uniesienie lub obniżenie odcinka ST w zapisie EKG może świadczyć o ostrym niedokrwieniu mięśnia sercowego. Odwrócenie załamka T z uprzednio dodatniego na ujemny o głębokości ≥ 0,1mV lub jego „wypłaszczenie” ma wartość diagnostyczną w kierunku UA–NSTEMI i powinno być potwierdzone w badaniach laboratoryjnych.

Uniesienie odcinka ST

Istnieje kilka typów uniesienia odcinka ST. Możemy wyróżnić uniesienie typu: skośne do góry (bloki odnóg pęczka Hisa), wypukłe lub poziome (fala Pardeego), skośne do dołu (zespół Brugadów), wklęsłe (może być wariantem normy). Zespół Brugadów jest chorobą dziedziczną o nieznanej etiologii, bardzo niebezpieczną dla życia. W zespole tym często dochodzi do nagłego zatrzymania krążenia, a jego cechę charakterystyczną stanowi uniesienie odcinka ST typu „dachowatego” skośnego do dołu o morfologii bloku RBBB w początkowych odprowadzeniach przedsercowych.