Procedury ratunkowe wewnątrzszpitalne. Tom 2 - ebook

AUTORZY

Dr hab. n. med. Szymon Białka

Zakład Badania i Leczenia Bólu

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. o zdr. Tomasz Ilczak

Katedra Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej

Dr n. med. Maja Copik

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Maria Damps

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. i n. o zdr. Wojciech Gola

Zakład Medycyny Ratunkowej

Collegium Medicum

Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach

Lek. Marek Jędrzejek

Klinika Kardiologii i Chorób Strukturalnych Serca

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Paweł Kowalski

Studenckie Koło Naukowe przy Katedrze Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Michał Kozłowski

Klinika Kardiologii i Chorób Strukturalnych Serca

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Prof. dr hab. n. med. Ewa Kucewicz-Czech

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Lek. Agata Łuczyk

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med. Dariusz Maciejewski

Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej

Prof. dr hab. n. med. Hanna Misiołek

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Lek. Aleksandra Oraczewska

Katedra i Klinika Pneumonologii

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Lek. Piotr Palaczyński

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Radosław Parma

Klinika Kardiologii i Chorób Strukturalnych Serca

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Lek. Jacek Pietrzyk

II Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II

Dr n. med. Mateusz Rydel

Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr hab. n. med. Szymon Skoczyński

Katedra i Klinika Pneumonologii

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Marcin Skutil

Oddział Ginekologiczno-Położniczy

Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej

Dr n. med. Ewa Trejnowska

Klinika Kardioanestezji i Intensywnej Terapii

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Dr n. med. Jacek Wawrzynek

Zakład Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

Lek. dent., lek. Piotr Wichary

Zakład Badania i Leczenia Bólu

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w KatowicachWYKAZ WAŻNIEJSZYCH SKRÓTÓW

ΔP (driving pressure) – ciśnienie napędowe

ACT (activated clotting time) – czas krzepnięcia po aktywacji

AG (augmentation pressure) – wzmocnienie ciśnieniowe

AKI (acute kidney injury) – ostre uszkodzenie nerek

ALS (advanced life support) – zaawansowane zabiegi resuscytacyjne

APCO (arterial pressure-based cardiac output) – analiza fali tętna

APTT (activated partial thromboplastin time) – czas kaolinowo-kefalinowy albo czas częściowej tromboplastyny po aktywacji

ARDS (acute respiratory distress syndrome) – zespół ostrej niewydolności oddechowej

ASA (American Society of Anesthesiologists) – Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów

ATP – adenozyno-5′-trifosforan

BAL (bronchoalveolar lavage) – popłuczyny oskrzelikowo-płucne

BIPAP (biphasic intermittent positive airway pressure) – wentylacja inwazyjna na dwóch poziomach dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych

ChPL – charakterystyka produktu leczniczego

CK (creatine kinase) – kinaza kreatynowa

CMV (controlled mechanical ventilation) – wentylacja kontrolowana

CO (cardiac output) – rzut serca

CO₂ (oxygen content) – zawartość tlenu we krwi

CPAP (continuous positive airway pressure) – ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

CRRT (continuous renal replacement therapy) – ciągła terapia nerkozastępcza

CRT (capillary refill time) – czas nawrotu kapilarnego

CT (computed tomography) – tomografia komputerowa

CVVH (continuous veno-venous hemofiltration) – ciągła żylno-żylna hemofiltracja

CVVHD (continuous veno-venous hemodialysis) – ciągła żylno-żylna hemodializa

CVVHDF (continuous vino-venous hemodiafiltration) – ciągła żylno-żylna hemodiafiltracja

DIC (disseminated intravascular coagulation) – rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

DO – drogi oddechowe

DO₂ (oxygen delivery) – dowóz (dostarczanie) tlenu (do komórek)

EBUS (endobronchial ultrasound) – bronchofiberoskopia z ultrasonografią wewnątrzoskrzelową

ECLS (extracorporeal life suport) – pozaustrojowe wspomaganie funkcji życiowych

ECMO (extra corporeal membrane oxygenation) ¬– pozaustrojowe utlenowanie krwi z eliminacją dwutlenku węgla

EDD (extended-duration dialysis) – wydłużona hemodializa

EIT (electrical impedance tomography) – impedancyjna tomografia elektryczna

EKG – elektrokardiografia

ELSO (The Extracorporeal Life Support Organization) – Organizacja Pozaustrojowego Wspomagania Życia

ESC (European Society of Cardiology) – Europejskie Towarzystwo Kardiologii

EtCO₂ (end tidal carbon dioxide) – końcowowydechowe stężenie dwutlenku węgla

EVLW (extravascular lung water) – pozanaczyniowa woda płuc

EVLW (extravascular lung water) – pozanaczyniowa woda wewnątrzpłucna

FFP (fresh frozen plasma) – osocze świeżo mrożone

FiO₂ (fraction of inspired oxygen) – stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej, frakcja wdychanego tlenu

FOB – bronchofiberoskopia

FRC (functional residual capacity) – czynnościowa pojemność zalegająca

FZ (focal zone) – strefa ogniskowania

GCS (Glasgow Coma Scale) – skala Glasgow

GDT (goal directed therapy) – terapia ukierunkowana na cel

GEDV (global end diastolic volume) – globalna objętość końcoworozkurczowa

HD – hemodializa

HFGC (high flow nasal cannula) – wysokoprzepływowy donosowy systemem tlenoterapii

HFNO (high flow nasal oxygen) – wysokoprzepływowa tlenoterapia donosowa

HR (heart rate) – częstość pracy serca

HRCT (high resolution computed tomography) – tomografia wysokiej rozdzielczości

IABP (intra-aortic balloon pump) – kontrapulsacja wewnątrzaortalna

IHD (intermittent hemodialysis) – dializa przerywana

IMV (intermittent mandatory ventilation) – przerywana wentylacja obowiązkowa

INR (international normalized ratio) – międzynarodowy współczynnik znormalizowany

IPPV (intermittent positive pressure ventilation) – przerywane dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych

ITBV (intrathoracic blood volume) – wewnątrzklatkowa objętość krwi

IVC-CI (inferior vena cava collapsibility index) – współczynnik zapadalności żyły głównej dolnej

KKCz – koncentrat krwinek czerwonych

KKP – koncentrat krwinek płytkowych

LiDCO Rapid (lithium dilution cardiac output) – pojemność minutowa serca kalibrowana w metodzie rozcieńczenia podawanego dożylnie chlorku litu

LVAD (left ventricular assist device) – system wspomagania lewokomorowego

LVEDA (left ventricular end diastolic area) – obszar końcoworozkurczowy lewej komory

MAP (mean arterial pressure) – średnie ciśnienie tętnicze

MEWS (Modified Early Warning Score) – zmodyfikowana skala wczesnych objawów ostrzegawczych

MRI (magnetic resonance imaging) – rezonans magnetyczny

MV (minute ventilation) – wentylacja minutowa

NEWS (National Early Warning Score) – skala wczesnych objawów ostrzegawczych

NICO (non invasive cardiac output) – pomiar CO2 w powietrzu wydychanym

NIV (non-invasive ventilation) – wentylacja nieinwazyjna

NMBA (neuromuscular blocking agents) – środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

NWM – nieinwazyjna wentylacja mechaniczna

NZK – nagłe zatrzymanie krążenia

OAiIT – oddział anestezjologii i intensywnej terapii

OCŻ – ośrodkowe ciśnienie żylne (ang. central venous pressure, CVP)

OIT – oddział intensywnej terapii

OUN – ośrodkowy układ nerwowy

PaCO₂ – prężność dwutlenku węgla we krwi tętniczej

PaO₂ – prężność tlenu we krwi tętniczej

PBP (pre blood pump) – pompa krwi

PCI (percutaneous coronary interventions) – przezskórna interwencja wieńcowa

PCV (pressure controlled ventilation) – wentylacja ograniczana (limitowana) ciśnieniem

PCWP (pulmonary capillary wedge pressure) – ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej

PEEP (positive end-expiratory pressure) – dodatnie ciśnienie końcowowydechowe

PiCCO (pulse continuous cardiac output) – termodylucja przezpłucna

PIP (peak inspiratory pressure) – szczytowe ciśnienie wdechowe

PLR (passive leg rising) – bierne unoszenie nóg

PLT (platelets) – płytki krwi (trombocyty)

POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc (ang. chronic obstructive pulmonary disease, COPD)

POCUS (point of care ultrasonography) – ukierunkowana na cel przyłóżkowa diagnostyka ultrasonograficzna

Ppeak (peak airway pressure) – szczytowe ciśnienie oddechowe

Ppl – ciśnienie plateau

PPlat (plateau airway pressure) – ciśnienie plateau

PPV (pulse pressure variation) – zmienność ciśnienia tętna

PS (pressure support) – wsparcie (wzmocnienie) ciśnieniowe

P-SILI (patient self-inflicted lung injury) – terapia wysokoprzepływowa prowadząca do samouszkodzenia płuc

RKO – resuscytacja krążeniowo-oddechowa

RR (respiratory rate) – częstość oddychania

RSI (rapid sequence intubation) – sekwencja szybkiej intubacji

RTG – rentgenogram

ScvO₂ (central venous oxygen saturation) – wartość saturacji żylnej mierzonej w żyle głównej górnej

SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation) – przerywana zsynchronizowana wentylacja obowiązkowa

SIRS (systemic inflammatory response syndrome) – zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej

SLED (slow low-efficiency daily dialysis) – powolna niskoprzepływowa dializa

SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) – skala niewydolności narządów związanej z sepsą

SOR – szpitalny oddział ratunkowy

SSC – Surviving Sepsis Campaign

SV (stroke volume) – objętość wyrzutowa serca

SVR (systemic vascular resistance) – systemowy opór naczyniowy

SVV (stroke volume variation) – zmienność objętości wyrzutowej

TAH (total artificial heart) – całkowicie sztuczne serce

TMP (transmembrane pressure) – ciśnienie przezbłonowe

TV (tidal volume) – objętość oddechowa

UF – ultrafiltracja

UKG – ultrasonokardiografia

USG – ultrasonografia

V-A ECMO (veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation) – żylno-tętnicza pozaustrojowa oksygenacja (natlenianie) krwi

VALI (ventilator-associated lung injury) – uszkodzenie płuc związane z wentylacją mechaniczną

VAPS (volume-assured pressure support) – wentylacja ciśnieniowo wspomagana z gwarantowaną objętością

VCV (volume-controlled ventilation) – wentylacja ograniczana (limitowana) objętością

VIDD (ventilator-induced diaphragmatic dysfunction) – czynnościowe uszkodzenie mięśnia przepony

VILI (ventilator-induced lung injury) – uszkodzenie płuc spowodowane wentylacją mechaniczną

VO₂ (oxygen consumption/uptake) – zużyci tlenu przez organizm

VT (tidal volume) – objętość oddechowa

VTe – oddechowa objętość wydechowa

VTi – oddechowa objętość wdechowa

VTI (velocity time integral) – całka prędkości przepływu w czasie

V-V ECMO (veno-venous extracorporeal membrane oxygenation) – żylno-żylna pozaustrojowa oksygenacja (natlenianie) krwi

WBC (white blood cells) – krwinki białe

WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia

WOB (work of breating) – całkowita praca oddechowa

ZEEP – zero end expiraton pressure

ZWR – zespół wczesnego reagowania

ŻSW – żyła szyjna wewnętrznaDrodzy Czytelnicy!

Do Waszych rąk trafia książka będąca kontynuacją opracowania „Procedury ratunkowe przedszpitalne”. Po dużym sukcesie pierwszej części, czuliśmy się zobowiązani powtórzyć przyjętą formę publikacji i tym razem opisać wybrane, najczęściej wykonywane, procedury ratunkowe podejmowane w warunkach wewnątrzszpitalnych.

Książka omawia procedury, z jakimi w swojej praktyce klinicznej zmierzają się osoby na co dzień pracujące z pacjentami w stanie zagrożenia zdrowia i życia. Naszym zamiarem było, aby przyjęta przez nas formuła, stanowiła pełny i praktyczny zbiór informacji.

Opracowanie jest kierowane do wszystkich osób pracujących w ochronie zdrowia, jak i studentów kierunków medycznych, a w szczególności do tych, którzy są zaangażowani w postępowanie z pacjentem w stanie zagrożenia zdrowia. Zdajemy sobie sprawę, że opisane postępowania nie stanowią jednej, „objawionej” prawdy. Niemniej wierzymy, iż dla osób czynnie pracujących w zawodzie, lektura ta przyczyni się do spojrzenia na dane zagadnienie z nieco innej perspektywy, a dla adeptów sztuki medycznej stanie się podstawą do lepszego zrozumienia opisanych zagadnień, wpływając tym samym na poprawę jakości wykonywanych procedur medycznych.

Szczególną wartością podręcznika jest fakt, iż został on opracowany przez doświadczonych klinicystów, dydaktyków oraz wykładowców. Zebrany zespół autorów jest nie tylko zaangażowany w leczenie pacjentów, lecz także dzięki swojej pasji czynnie uczestniczy w przekazywaniu swojej wiedzy i doświadczenia zarówno studentom kierunków medycznych, jak i profesjonalistom pracującym w ochronie zdrowia. To dzięki ich wieloletniej praktyce możliwe było wyselekcjonowanie i opracowanie wybranych zagadnień, które wielokrotnie decydują o końcowym sukcesie terapeutycznym.

Celem powstania podręcznika była chęć poszerzenia wiedzy poprzez szczegółowy przegląd literatury i doświadczenie autorów. Otrzymują zatem Państwo opracowanie, stanowiące zasób wiedzy, który może przynajmniej częściowo przyczynić się do uratowania życia Waszego Pacjenta. Ufamy, że lektura podręcznika wpłynie na pewność Waszego postępowania i przyniesie wiele satysfakcjonujących chwil w zawodowej codzienności i na dyżurach.

Udanej lektury, wielu refleksji oraz iskry do zgłębiania tematu.

Szymon Białka

1
NACZYNIOWE DOSTĘPY DO ŻYŁ CENTRALNYCH
HANNA MISIOŁEK, PIOTR WICHARY

Wstęp

Cewnikowanie żył centralnych stosuje się, aby zapewnić długotrwały dostęp naczyniowy, umożliwić podaż leków przeciwwskazanych do podawania przez dostępy obwodowe, a także w celu monitorowania parametrów hemodynamicznych. Najczęściej stosowane są wkłucia do żyły podobojczykowej, szyjnej wewnętrznej i udowej. Dostęp do żył centralnych uzyskuje się poprzez cewnikowanie żył doprowadzających położonych bardziej obwodowo. Cewnik przesuwany jest zgodnie z kierunkiem przepływu krwi, więc zastawki nie stanowią oporu. Podobnie nie sposób zgubić się w punktach łączenia się żył, gdyż zawsze tworzą one kąt ostry, którego wierzchołek znajduje się zgodnie z kierunkiem prądu. W przypadku dopływów żyły głównej górnej najczęściej wykorzystywane do tego celu są: żyła szyjna wewnętrzna, żyła podobojczykowa, rzadziej żyła szyjna zewnętrzna i żyła odpromieniowa. Znajomość anatomii naczyń żylnych wykorzystywanych do wprowadzenia cewnika centralnego oraz najczęściej występujących wariantów w ich przebiegu jest warunkiem koniecznym bezpiecznego i prawidłowego przeprowadzenia procedury .

Podział cewników

W piśmiennictwie można odnaleźć różne podziały stosowanych cewników naczyniowych. Jeden z nich, na podstawie możliwego czasu użytkowania cewnika, przedstawiono w tabeli 1.1.

Tabela 1.1. Podział centralnych dostępów naczyniowych na podstawie możliwego czasu użytkowania

Centralne dostępy naczyniowe

Krótkoterminowe

Długoterminowe

Standardowy cewnik centralny

CICC (centrally inserted central catheter)

CVC (central venous catheter)

Cewnik tunelizowany

Tunneled CVC

Cewnik hemodializacyjny

CCHD (central catheter for haemodialysis)

Port naczyniowy

TIVAD (totally implantable venous access device)

Cewnik centralny wprowadzany obwodowo

PICC (peripherally inserted central catheter)

Rozmiary cewników

Rozmiar cewników określa się w dwóch skalach French i Gauge. Obie skale odnoszą się do wymiaru zewnętrznego cewnika.

Uwaga! Cewniki z poliuretanu będą miały większe światło niż cewniki z silikonu.

Skala French, prosta w użyciu praktycznym, oznacza, że jednostką tej skali jest 0,33 mm średnicy, zatem cewnik o rozmiarze 2 French (2F), ma 0,66 mm średnicy, a 10F – 3,3 mm. Skala Gauge zakłada, że wraz ze zwiększaniem wartości cewnika średnica cewnika maleje. Zatem cewnik 16G ma średnicę 1,7 mm, a o rozmiarze 24G – ok. 0,7 mm (dotyczy cewnika obwodowego typu wenflon). Dla przypomnienia, najcieńsza kaniula typu wenflon to 27G (kolor fioletowy), a najgrubsza stosowana w praktyce to 14G (pomarańczowa).

Rozmiar cewnika a szybkość przepływu w jednostce czasu

W połowie XIX wieku dwóch badaczy, Jean Poiseuille oraz Gotthilf Hagen, wywnioskowało, że przepływ cieczy (Q) jest wprost proporcjonalny do czwartej potęgi promienia rury (R), a odwrotnie proporcjonalny do jej długości (L) oraz lepkości cieczy w niej przepływającej (η). Wielkością fizyczną napędzającą przepływ jest gradient ciśnień między obydwoma końcami rury (ΔP).

Wzór Hagena-Poiseuille’a Q = ΔPx (πR ⁴/8 ηL)

Z powyższego wzoru wynika, że czynnikiem mającym największe znaczenie w przepływie płynu przez kaniulę umieszczoną w naczyniu jest jej promień. Zatem jeśli występuje potrzeba (konieczność) szybkiego przetoczenia płynów w jednostce czasu, należy zastosować kaniulę o największym przekroju i najmniejszej długości. Wniosek z tego, że należy użyć kaniuli typu wenflon, np. 14G lub 16G o długości 45 mm do żyły obwodowej, zamiast kaniuli do żyły centralnej o długości 15–20 cm i małej średnicy (22–24G). Podgrzewając płyny infuzyjne, zmniejsza się ich lepkość, co również przyspieszy ich podawanie.

Wskazania do kaniulacji żył centralnych

W podejmowaniu decyzji o założeniu wkłucia do żyły centralnej musimy kierować się ścisłymi wskazaniami oraz brać pod uwagę możliwość powikłań, jakie towarzyszą tej wysoce specjalistycznej i trudnej procedurze. Nie ma w zasadzie bezwzględnych przeciwwskazań do kaniulacji żył centralnych, ale te, które musimy brać pod uwagę, odnoszą się do minimalizowania wystąpienia ciężkich powikłań. Dla przykładu: trudną decyzją jest odmowa założenia akcesu do żyły centralnej w sytuacji ciężkich zaburzeń krzepnięcia u chorego, który wymaga pilnej hemodializy, czy niemożność uzyskania zgody pacjenta, który jest w stanie wstrząsu wymagającego podaży leków obkurczających naczynia (np. noradrenalina) (tab. 1.2 i 1.3).

Tabela 1.2. Wskazania do założenia centralnego dostępu żylnego

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Wskazania
Konieczność przetoczenia substancji hiperosmolarnych (żywienie pozajelitowe, stężone roztwory potasu, chemioterapia)
Monitorowanie hemodynamiczne, w tym cewnikowanie tętnicy płucnej
Konieczność zastosowania leków obkurczających naczynia (noradrenalina, adrenalina, dopamina, dobutamina)
Brak możliwości założenia dostępu obwodowego
Hemodializa, elektroda endokawitarna
Konieczność długotrwałej terapii dożylnej i częstego pobierania krwi do badań
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tabela 1.3. Przeciwwskazania do założenia centralnego dostępu żylnego

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Przeciwwskazania
Brak zgody chorego
Brak współpracy ze strony chorego
Zaburzenia układu krzepnięcia (koagulopatie)
Brak możliwości zachowania aseptyki
Możliwość zastosowania wkłucia obwodowego
Infekcje skóry w miejscu kaniulacji
Choroby żyły szyjnej po stronie przeciwnej do kaniulacji, a jednocześnie uszkodzenie żyły kaniulowanej
Kaniulacja żyły podobojczykowej, w przypadku gdy przeciwległe płuco jest objęte chorobą lub zostało usunięte (niebezpieczeństwo odmy jedynego zdrowego płuca)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Powikłania związane z kaniulacją żył centralnych

W 2001 roku opublikowano rekomendacje dotyczące technik zapewniających minimalizację ryzyka wystąpienia błędów medycznych, w tym odnoszące się do procedury zakładania dostępów do żył centralnych. W rekomendacjach podnoszone są m.in. odpowiednie mycie rąk (zachowanie należytej aseptyki okołozabiegowej), a co istotne, stosowanie kontroli ultrasonograficznej (USG) w trakcie cewnikowania żył centralnych (tab. 1.4 i 1.5).

Tabela 1.4. Częstość powikłań przy kaniulacji żył centralnych

Częstość w procentach (%)

Powikłania

Żyła szyjna wewnętrzna

Żyła podobojczykowa

Żyła udowa

Nakłucie tętnicy

6,3–9,4

3,1–4,9

9–15

Krwiak w miejscu

0,1–2,2

1,2–2,1

3,8–4,4

Krwiak jamy opłucnowej

Nie dotyczy

0,4–0,6

Nie dotyczy

Odma opłucnowa

0,1–0,2

1,5–3,1

Nie dotyczy

Łącznie

6,3–11,8

6,2–10,7

12,8–19,4

Tabela 1.5. Powikłania związane z kaniulacją żył centralnych (konsekwencje i zapobieganie)

---------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Powikłania Konsekwencje Zapobieganie
Nakłucie tętnicy Krwiak, wstrząs, niedrożność dróg oddechowych, oderwanie blaszki miażdżycowej Zastosowanie USG, prawidłowe ułożenie pacjenta
Uszkodzenie żyły Krwiak, wstrząs, niedrożność dróg oddechowych Jw.
Niezamierzona kaniulacja tętnicy Oderwanie blaszki miażdżycowej, zakrzepica, udar mózgu Jw., badanie gazometryczne krwi pobranej przez igłę
Nakłucie opłucnej Odma, Odma prężna, niewydolność oddechowa, NZK Zastosowanie USG, rozłączenie układu respiratora podczas manewru igłą, jeśli pacjent jest wentylowany
Uszkodzenie ścian serca Krwotok, tamponada serca, NZK Stosowanie prowadnicy w kształcie litery J, unikanie zbyt głębokiego wprowadzania rozszerzadła
Zakażenie Sepsa, infekcyjne zapalenie wsierdzia Przestrzeganie zasad aseptyki i higieny w postępowaniu z cewnikiem, jak najkrótsze utrzymywanie cewnika w żyle
Zakrzepica Obturacja naczynia, brak możliwości założenia przetoki tętniczo-żylnej w celu hemodializy Używanie cewników o jak najmniejszym możliwym rozmiarze, unikanie dostępu podobojczykowego u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek
---------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

NZK – nagłe zatrzymanie krażenia; USG – ultrasonografia

Opis techniki wykonywania kaniulacji żył centralnych

Aktualnie najbardziej rozpowszechnioną metodą kaniulacji żył centralnych jest technika Seldingera. Przed przystąpieniem do wykonywania procedury, o ile to tylko możliwe, należy uzyskać od pacjenta świadomą, pisemną zgodę na zabieg. Samą procedurę należy wykonywać z zachowaniem należytej staranności i zasad aseptyki. Najlepiej przystosowanym miejscem do wykonania tego typu zabiegów jest środowisko bloku operacyjnego, gabinetu zabiegowego lub oddziału intensywnej terapii.

W celu możliwie bezpiecznego i skutecznego założenia wkłucia centralnego należy wykonać następujące po sobie czynności:

1. Odpowiednie ułożenie pacjenta

Niezależnie od miejsca wykonywanej kaniulacji najistotniejszym elementem jest poprawne ułożenie pacjenta. W przypadku punkcji żyły szyjnej wewnętrznej pacjent powinien leżeć na plecach z głową zwróconą w stronę przeciwną do kaniulacji. Często położenie chorego w pozycji Trendelenburga (gdzie głowa, górna część klatki piersiowej oraz tułów znajdują się poniżej poziomu kończyn dolnych) sprzyja poprawie wypełnienia naczyń żylnych, a tym samym ułatwia kaniulację. W przypadku kaniulacji żyły podobojczykowej pacjent powinien leżeć na plecach z kończynami górnymi ułożonymi wzdłuż ciała, a pod ramiona można podłożyć niewielki wałek. Takie ułożenie sprzyja „prostowaniu” żyły i jej wysunięciu spod obojczyka.

2. Przygotowanie sterylnego „pola operacyjnego”

RYC. 1.1. Pozycja Trendelenburga.

W trakcie implantacji centralnego cewnika naczyniowego dochodzi do przerwania ciągłości skóry, co sprawia, że podczas tej procedury obowiązuje przygotowanie miejsca implantacji jak w przypadku zabiegu chirurgicznego. W tym celu należy przestrzegać kilku zasad:

• w przypadku implantacji w miejscach owłosionych należy przy pomocy jednorazowego ostrza usunąć jego nadmiar,

• miejsce implantacji należy zdezynfekować 2% alkoholowym roztworem chlorheksydyny (pole należy przemyć minimum dwa razy, najlepiej trzykrotnie),

• po odparowaniu nadmiaru środka dezynfekcyjnego miejsce wkłucia należy osłonić od reszty ciała sterylnym obłożeniem obejmującym całe ciało pacjenta,

• operator wykonujący procedurę powinien stosować maksymalną barierę ochronną (przykrycie głowy, maseczkę twarzową, sterylny fartuch i rękawiczki), a osoba asystująca powinna mieć założone jednorazowe rękawiczki, maseczkę i czepek.

RYC. 1.2. Przygotowanie pola zabiegowego.

3. Przygotowanie zestawu do kaniulacji

W celu wykonania kaniulacji żył centralnych niezbędny jest specjalnie do tego przeznaczony zestaw narzędzi. Aktualnie na rynku dostępne są gotowe zestawy zawierające niezbędne elementy do wykonywania bezpiecznej procedury implantacji cewników naczyniowych. Każdy z nich cechuje się nieco odmienną zawartością.

RYC. 1.3. Przykładowy zestaw do kaniulacji żył centralnych metodą Seldingera (1 – igła ze strzykawką, 2 – skalpel, 3 – rozszerzadło, 4 – prowadnica, 5 – cewnik trójświatłowy, 6 – kabel do EKG).

4. Zakładanie wkłucia centralnego metodą Seldingera

Po zlokalizowaniu naczynia igłą (najlepiej pod kontrolą USG) poprzez jej światło wprowadza się do żyły prowadnicę, najlepiej w kształcie litery J, a następnie usuwa się igłę. Po prowadnicy wsuwa się do naczynia rozszerzadło, torujące i powodujące wysztancowanie kanału dla cewnika właściwego, który jest miękki i delikatny. Po wyjęciu rozszerzadła po prowadnicy wsuwa się następnie właściwy cewnik. Na końcu usuwa się prowadnicę. Cewnik mocuje się do skóry specjalnymi szwami chirurgicznymi, a następnie okleja przezroczystym opatrunkiem. Wykonanie kontrolnego zdjęcia rentgenowskiego (RTG) obowiązuje w przypadku kaniulacji żyły szyjnej i podobojczykowej w celu potwierdzenia prawidłowego usytuowania końcówki cewnika, która powinna znajdować się na granicy żyły głównej górnej i prawego przedsionka.

RYC. 1.4. Poszczególne etapy cewnikowania żyły centralnej metodą Seldingera.

Wybór miejsca kaniulacji

Żyła szyjna wewnętrzna

Opis anatomiczny

Żyła szyjna wewnętrzna (ŻSW) jest główną drogą odpływu krwi pochodzącej z mózgowia, jamy czaszki, twarzy i większej części szyi. Jest to stosunkowo duża żyła (8–12 mm średnicy), o stałych anatomicznych punktach odniesienia, łatwa w obrazowaniu USG.

Stosunek położenia ŻSW do tętnicy szyjnej wspólnej na jej przebiegu jest zmienny. Zwykle żyła położona jest do przodu i bocznie od tętnicy. W ok. 20% przypadków żyła i tętnica położone są jedna nad drugą. Żyła szyjna wewnętrzna po stronie prawej jest zwykle szersza; wynika to prawdopodobnie z prostego przebiegu żyły w kierunku prawego przedsionka. W każdym położeniu szyi żyła szyjna wewnętrzna przykryta jest mięśniem mostkowo--obojczykowo-sutkowym .

Anatomia ultrasonograficzna obrazuje ŻSW i tętnicę szyjną wspólną jako dwa hipoechogeniczne okrągłe pola. Tętnica szyjna wspólna w przekroju poprzecznym ma mniejszą średnicę od żyły szyjnej wewnętrznej, a cechą odróżniającą te naczynia pozostaje podatność na ucisk głowicy USG, tj. żyła ugina się pod naciskiem, wyraźnie zmniejszając swoje światło, w przeciwieństwie do tętnicy, której średnica pozostaje niezmieniona.

RYC. 1.5. Zmniejszanie się światła żyły pod wpływem ucisku głowicy USG.

Żyła szyjna wewnętrzna jest najczęstszym i najbardziej typowym miejscem dokonywania kaniulacji. Wiąże się to ze stosunkowo najmniejszą liczbą wczesnych powikłań, wysokim odsetkiem skutecznej kaniulacji oraz prawidłowym usytuowaniem końcówki cewnika (dotyczy kaniulacji prawej żyły szyjnej wewnętrznej). Przy dłużej utrzymywanym cewniku w tej żyle, szczególnie u chorych w oddziale intensywnej terapii, obserwuje się zwiększone ryzyko infekcji z racji sąsiedztwa tracheotomii czy zakażeń pochodzących z jamy ustnej. U chorych przytomnych i mobilnych jest to miejsce mało komfortowe, ograniczające ruchomość szyi, a u mężczyzn trudne w utrzymaniu z powodu zarostu .

Opis kaniulacji na podstawie punktów anatomicznych

Pacjent leży na plecach z głową zwróconą w stronę przeciwną do kaniulacji. Punkty anatomiczne to: chrząstka tarczowata, tętnica szyjna (wyczuwalne tętno), brzeg mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (MOS). Po przygotowaniu pola operacyjnego zgodnie z zasadami aseptyki i w znieczuleniu miejscowym wkłuwamy igłę pod kątem ok. 30°, na wysokości chrząstki tarczowatej, bocznie od wyczuwalnego tętna, kierując się na sutek po stronie kaniulacji. Pod MOS ok. 2–3 cm powinna znajdować się żyła szyjna wewnętrzna. Do precyzyjnej lokalizacji naczynia posługujemy się USG.

RYC. 1.6. Miejsce cewnikowania żyły szyjnej wewnętrznej.

RYC. 1.7. Lokalizowanie naczyń za pomocą USG dopplerowskiej. Na niebiesko zaznaczona żyła szyjna wewnętrzna, na czerwono tętnica szyjna wspólna.

RYC. 1.8. Obraz z USG – prowadnica w żyle.

RYC. 1.9. Obraz z USG – cewnik w żyle.

Żyła podobojczykowa

Opis anatomiczny

Żyła podobojczykowa odprowadza krew z kończyny górnej, przedniej ściany klatki piersiowej oraz głębokich części szyi. Jest przedłużeniem dośrodkowym żyły pachowej. Rozpoczyna się w okolicy zewnętrznego brzegu I żebra, na dolnej powierzchni obojczyka. Dopływ kończy w kącie żylnym, tworząc z żyłą szyjną wewnętrzną żyłę ramienno-głowową. Przebieg żyły lewej i prawej nie jest symetryczny. Po stronie lewej żyła podobojczykowa gładkim łukiem przechodzi w żyłę ramienno-głowową lewą, a następnie w żyłę główną górną. Ściana żyły podobojczykowej jest ściśle związana z sąsiadującymi strukturami: z okostną obojczyka od przodu, więzadłem żebrowo-obojczykowym, powięzią mięśnia pochyłego przedniego od tyłu. W efekcie ściany żyły są sztywne, a jej światło otwarte, nawet gdy żyły szyjna wewnętrzna i ramienno-głowowa są zapadnięte (np. we wstrząsie hipowolemicznym).

Stosunki anatomiczne okolicy żyły podobojczykowej determinują wystąpienie możliwych powikłań. W miejscu przejścia żyły pachowej w podobojczykową, bezpośrednio za żyłą znajdują się w kolejności: mięsień pochyły przedni, o grubości do 15 mm u dorosłych, po którego przedniej powierzchni przebiega nerw przeponowy, kierując się w stronę przyśrodkową. Pod mięśniem położona jest tętnica podobojczykowa, a głębiej gałęzie splotu ramiennego. Nieprawidłowe prowadzenie końcówki igły może doprowadzić do nakłucia tętnicy podobojczykowej lub nawet uszkodzenia gałęzi splotu. Ucisk spowodowany przez krwiaka tej okolicy może skutkować czasowym porażeniem gałęzi splotu. Bardziej dystalnie położona żyła pachowa nie jest oddzielona od tożsamej tętnicy warstwą mięśni, co powoduje, że ryzyko niezamierzonego nakłucia tętnicy jest wyższe. Przyśrodkowo od pierwszego żebra, za żyłą podobojczykową znajdują się w kolejności: nerw przeponowy, tętnica piersiowa wewnętrzna i osklepek opłucnej. Aby uniknąć uszkodzenia opłucnej przy nakłuciu żyły podobojczykowej, należy prowadzić igłę możliwie najbardziej poziomo. Ocena anatomii żyły podobojczykowej w badaniu USG w czasie rzeczywistym przy punkcji jest ograniczona ze względu na jej położenie między obojczykiem a pierwszym żebrem. Dobrze widoczna jest natomiast żyła i tętnica pachowa .

Kaniulacja tej żyły przez doświadczonych specjalistów uważana jest za stosunkowo prostą, choć wiąże się z większym prawdopodobieństwem powikłania, jakim jest odma opłucnowa. Ponadto ryzyko zakrzepicy, przy dłuższym czasie utrzymywania cewnika w żyle, jest wyższe niż w przypadku żył szyjnych wewnętrznych. Wyższe też jest ryzyko nieprawidłowego położenia końcówki cewnika. Zaletą kaniulacji żyły podobojczykowej jest fakt, że nie ulega zapadnięciu nawet u chorych w hipowolemii, mniejsze ryzyko infekcji oraz wygoda pacjenta (dotyczy chorych mobilnych). Nie powinno się zakładać cewnika do tej żyły u chorych z niewydolnością nerek, z uwagi na fakt ryzyka zakrzepicy i dyskwalifikacji tym samym do założenia przetoki do hemodializy po tożsamej stronie.

Opis kaniulacji na podstawie punktów anatomicznych

Pacjent leży na plecach, kończyny górne wzdłuż ciała, lokalizujemy obojczyk i przyczep obojczykowy MOS. Igłę wkłuwamy między obojczykiem a pierwszym żebrem, kierując się w stronę wcięcia mostka. Igłę utrzymujemy w bliskości obojczyka, aby uniknąć nakłucia opłucnej, tętnicy czy splotu ramiennego. Na głębokości kilku centymetrów (zależy od grubości powłok klatki piersiowej) lokalizujemy żyłę podobojczykową. Obrazowanie USG może być pomocne, ale jest utrudnione przez obecność struktury kostnej obojczyka i wymaga dużej wprawy od operatora (ryc. 1.10).

RYC. 1.10. Miejsce cewnikowania żyły podobojczykowej.

Żyła udowa

Opis anatomiczny

Żyła udowa jest przedłużeniem żyły podkolanowej. Początek naczynia leży w rozworze ścięgnistym przywodzicieli, a koniec w rozstępie naczyń na poziomie więzadła pachwinowego. Powyżej więzadła żyła zmienia nazwę na biodrową zewnętrzną. Żyła udowa położona jest w tzw. trójkącie udowym. Jego ściany tworzą od strony bocznej mięsień biodrowo-lędźwiowy, od strony przyśrodkowej mięsień grzebieniowy, podstawą trójkąta jest więzadło pachwinowe, a szczyt rzutuje się na krętarz mniejszy kości udowej. W trójkącie od strony bocznej przebiegają: przykryte płytką powierzchowną powięzi szerokiej nerw udowy i tętnica udowa. Bezpośrednio przyśrodkowo i do przodu od tętnicy, w rozworze naczyniowym położona jest żyła udowa, do której łukowo uchodzi żyła odpiszczelowa. Dalej przyśrodkowo znajdują się gałąź udowa nerwu płciowo-udowego i naczynia limfatyczne z węzłami chłonnymi. Żyła i tętnica udowa znajdują się w łącznotkankowej pochewce, leżą bardzo blisko siebie. W badaniu USG przekrój żyły udowej jest większy i w przeciwieństwie do tętnicy udowej poddaje się uciskowi przy badaniu.

Kaniulację żyły udowej przeprowadzimy w sytuacji istniejących zaburzeń krzepnięcia i konieczności wykonania tej procedury, np. u chorego zakwalifikowanego do pilnej hemodializy. Łatwość identyfikacji żyły przy użyciu USG oraz możliwość uciśnięcia miejsca krwawienia determinuje wybór kaniulacji tej żyły. Nie ma też ryzyka ciężkich powikłań, jakimi są odma opłucnowa, tamponada serca czy niewydolność oddechowa (duszność) w przypadku krwiaka szyi, jak może to mieć miejsce w przypadku kaniulacji żył w górnej połowie ciała. Należy jednak pamiętać, że to miejsce kaniulacji sprzyja rozwojowi zakażenia cewnika, a także zakrzepicy. Groźnym powikłaniem, sprawiającym trudności diagnostyczne, może być krwotok przestrzeni zaotrzewnowej. Pacjenci przytomni, mobilni źle tolerują to miejsce kaniulacji.

Opis kaniulacji na podstawie punktów anatomicznych

U pacjenta leżącego na wznak należy kończynę dolną po stronie kaniulacji ułożyć w lekkim odwiedzeniu. Lokalizujemy więzadło pachwinowe oraz tętno tętnicy udowej. Igłę kierujemy nieco przyśrodkowo w stosunku do wyczuwalnego tętna z tętnicy. Żyłę identyfikujemy zazwyczaj na głębokości 2–4 cm (głębiej, gdy pacjent jest otyły). W obrazowaniu naczyń tej okolicy bardzo pomocne jest USG. W przypadku żyły udowej ucisk z zewnątrz, np. przez głowicę, powoduje odkształcenie się naczynia żylnego, w przeciwieństwie do tętnicy (ryc. 1.11).

RYC. 1.11. Miejsce cewnikowania żyły pachwinowej.

Żyła szyjna zewnętrzna

Żyła szyjna zewnętrzna leży powierzchownie w stosunku do żyły szyjnej wewnętrznej. Biegnie w dół od kąta żuchwy, przechodzi nad mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym od przodu do tyłu, następnie przechodzi przez powięź szyi i uchodzi do żyły podobojczykowej lub szyjnej wewnętrznej. Ze względu na swój powierzchowny przebieg w wielu przypadkach widoczna jest podczas kaniulacji. Żyła ta wykorzystywana jest głównie jako dojście tymczasowe, pod kontrolą wzroku można założyć kaniulę typu wenflon. Natomiast podejmowane są skuteczne próby kaniulacji tej żyły i wprowadzenia cewnika centralnego u dzieci . Opisywane były trudności z przeprowadzeniem cewnika silikonowego przez żyłę, związane z dużą zmiennością przebiegu naczynia: esowatym kształt, ujściem do żyły podobojczykowej w postaci wielu kolaterali czy obecności zastawek żylnych.