Próchnica wczesnodziecięca - ebook

Rozdział 1 WSTĘP

Choroba próchnicowa twardych tkanek zębów jest wieloczynnikowym transmisyjnym schorzeniem społecznym dotykającym populacje w każdym wieku. Jego przebieg jest uzależniony od czynników zewnętrznych oraz własności tkanek gospodarza. W populacji w wieku rozwojowym obserwuje się dynamiczny proces próchnicowy obejmujący wiele powierzchni i wiele zębów. Nieleczona choroba próchnicowa prowadzi do powikłań generujących wysokie koszty społeczne i ekonomiczne. Dzieci i młodzież do 18. roku życia są pacjentami nieskładkowymi. Koszty leczenia ponoszą solidarnie wszyscy użytkownicy systemu ochrony zdrowia (ryc. 1).

Rycina 1. Raport firmy PMR Consulting (opracowanie własne na podst.: P.S. Casamassimo i wsp.: Beyond the dmft: Human and economic costs of early childhood caries . J Am Dent Assoc, 2009, 140(6), 650–657.

Epidemiologia próchnicy wczesnego dzieciństwa

Polska jest jednym z krajów europejskich, w których odnotowuje się wysokie wskaźniki frekwencji i intensywności choroby próchnicowej. Stan zdrowia jamy ustnej populacji w wieku rozwojowym jest niezadowalający, począwszy od najwcześniejszego wieku, tj. monitorowanych dzieci 3-letnich, i pogarsza się w kolejnych badanych przedziałach wiekowych. Z danych epidemiologicznych wynika, że aż u 80% populacji dzieci 12-letnich stwierdza się chorobę próchnicową. Problem niespełniania parametrów zdrowotnych populacji w wieku rozwojowym zalecanych przez światową Organizację Zdrowia (World Health Organization – WHO) wynika głównie z niewystarczającej wiedzy dotyczącej istotności stanu zdrowia jamy ustnej dla osiągania optymalnych parametrów zdrowotnych jednostki i populacji, z niewłaściwej higieny oraz z braku rozwiązań legislacyjnych, skutecznie dyscyplinujących opiekunów dziecka do wdrażania korzystnych zachowań zdrowotnych.

Skala problemu zdrowotnego, jakim jest próchnica wczesnego dzieciństwa, wymaga wdrożenia właściwej edukacji zdrowotnej na wszystkich poziomach rozwojowych: począwszy od edukacji perinatalnej – stomatologicznej edukacji zdrowotnej rodziców spodziewających się dziecka, poprzez edukację zdrowotną dostosowaną do poziomu poznawczego wszystkich grup populacji w wieku rozwojowym (żłobkowym, przedszkolnym, wczesnoszkolnym, szkolnym oraz w okresie wczesnej adolescencji). Właściwa edukacja zdrowotna dotycząca obowiązków pielęgnacyjnych w zakresie zdrowia jamy ustnej powinna być realizowana nie tylko wobec rodziców, lecz także wśród innych dorosłych sprawujących opiekę nad dziećmi: członków dalszej rodziny (dziadków, wujostwa), wychowawców wszystkich szczebli edukacyjnych, opiekunów placówek szkolno-wychowawczych, trenerów, instruktorów harcerskich, wychowawców kolonijnych, personelu placówek medycznych (szpitali, sanatoriów), którzy czasowo pełnią opiekę nad dzieckiem. Obowiązkiem wszystkich osób sprawujących opiekę pielęgnacyjną nad dzieckiem jest czuwanie nad osiąganiem optymalnych warunków zdrowia jamy ustnej.

Stomatologia dziecięca z uwagi na fakt, że jest szczególną dziedziną stomatologii zachowawczej, została z niej wydzielona jako odrębna specjalizacja. Odrębności rozwojowe dziecka i wynikające z nich także różnice rozwojowe w obrębie uzębienia sprawiają, że dzieci i młodzież z uwagi na deficyty kompetencyjne wymagają stałego wsparcia opiekunów, zarówno w zakresie realizacji czynności profilaktycznych codziennych – wykonywanych w ramach tzw. stomatologii domowej, jak i profesjonalnych – realizowanych w gabinecie stomatologicznym, do których wdrożenia jest wymagana zgoda przedstawiciela ustawowego.

Rodzice zobowiązani są do wszechstronnego wspierania zdrowia jamy ustnej dziecka od najwcześniejszego okresu jego rozwoju (ryc. 2, 3).

Rycina 2. Okres fizjologicznego bezzębia, użytkowanie gryzakoszczoteczki przez 7-miesięczne dziecko.

Rycina 3. Użytkowanie schłodzonego silikonowego masażera w trakcie ząbkowania.

Populacja do 3. roku życia jest obecnie szczególnym obszarem zainteresowań dotyczących badań interdyscyplinarnych w zakresie zdrowia publicznego. Wykazano bowiem istnienie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy zachowaniami zdrowotnymi w okresach ciąży, niemowlęcym i poniemowlęcym a występowaniem schorzeń cywilizacyjnych w wieku dorosłym. W tym przedziale wiekowym możliwe jest uzyskanie największych oszczędności zdrowotnych, które obecnie traktowane są jako całożyciowy kapitał zdrowotny, bądź spowodowanie największych strat zdrowotnych generujących wysokie koszty leczenia schorzeń dietozależnych w przyszłości – społeczne i ekonomiczne.

O utrzymanie optymalnego potencjału zdrowotnego należy troszczyć się od najwcześniejszego wieku: chronić zdrowie, wzmacniać jego zasoby oraz przywracać w przypadku jego utraty.

Określone zaniechania w aktywności zdrowotnej wobec niemowląt i małych dzieci skutkują w przyszłości występowaniem schorzeń cywilizacyjnych. Zabieganie o utrzymanie kapitału, jakim jest zdrowie jednostki i populacji w wieku rozwojowym w optymalnych parametrach, należy do obowiązków przedstawicieli ustawowych dziecka w okresie kształtowania kompetencji samodzielnych i równoległych.

Wychowanie do bycia zdrowym, wzięcie odpowiedzialności za zdrowie swoje i podmiotów zależnych od decyzyjności osób trzecich – nieporadnych ze względu na wiek i/lub stan zdrowia, a także współodpowiedzialność za zdrowie innych użytkowników systemu ochrony zdrowia to obszary zainteresowania zdrowia publicznego, medycyny społecznej, socjologii medycyny oraz prawa.

Wypracowanie wielosektorowego wsparcia sprzyjającego wdrażaniu korzystnych zachowań zdrowotnych jest kierunkiem medycyny prospektywnej. Wsparcie zdrowotne populacji w wieku rozwojowym należy do obowiązków przedstawicieli ustawowych.

Rycina 4. Edukacja zdrowotna 15-miesięcznego dziecka zachęcająca do poddawania się czynnościom higienicznym.

Rycina 5. Edukacja zdrowotna dziecka w zakresie zdrowia jamy ustnej z wykorzystaniem zabawki edukacyjnej.

Mimo znacznych osiągnięć technologicznych w profilaktyce i leczeniu schorzeń stomatologicznych próchnica wczesnego dzieciństwa w Polsce nadal pozostaje problemem społecznym. Mimo znacznych postępów medycyny w zakresie ograniczania dynamizmu procesu próchnicowego w Polsce nie są osiągane wskaźniki zdrowia jamy ustnej uzyskiwane w innych krajach rozwiniętych. Tempo korzystnych zmian dotyczących poprawy wskaźników zdrowia jamy ustnej jest powolne.

Próchnicę wczesnego dzieciństwa definiuje się jako schorzenie wieloprzyczynowe, zakaźne, transmisyjne, progresywne, ściśle warunkowane aktywnością zdrowotną opiekunów dziecka. Towarzystwo Amerykańskich Stomatologów (American Dental Associacion – ADA) oraz Amerykańska Akademia Stomatologii Dziecięcej (American Academy of Pediatric Dentistry – AAPD) za występowanie schorzenia uważa każdy symptom choroby próchnicowej pojawiający się u dziecka w wieku < 72. miesiąca życia. Postać ciężka próchnicy wczesnego dzieciństwa jest obserwowana w wieku < 36 miesięcy. W naszym kraju w populacji dzieci w wieku 3 lat schorzenie to jest najczęstszym przewlekłym problemem zdrowotnym, diagnozowanym u ponad 50% populacji we wskazanym przedziale wiekowym. Regularnie przeprowadzane badania monitoringowe nie wykazują znaczących zmian wskaźników frekwencji i intensywności próchnicy we wszystkich przedziałach wiekowych, co sprawia, że Polska zajmuje odległe miejsce w Europie w zakresie oceny stanu zdrowia jamy ustnej.Rozdział 2 ZDROWIE PRZEDMIOTEM ZAINTERESOWANIA INTERDYSCYPLINARNEGO

Zdrowie jednostki i społeczeństw jest przedmiotem zainteresowania interdyscyplinarnego: medycyny, edukacji, socjologii, psychologii oraz prawa. Medycyna koncentruje się na fizycznym i psychicznym aspekcie funkcjonowania organizmu, obejmuje różne specjalności szczegółowe, w zależności od etapu rozwoju człowieka: ginekologię i położnictwo, neonatologię, pediatrię, choroby wewnętrzne, geriatrię oraz stomatologię. Edukacja zdrowotna jest zorientowana na poprawę kompetencji dla zdrowia – wiedzy i świadomości zachowań dotyczących zdrowia i choroby oraz metod eliminowania zagrożeń występowania schorzenia zarówno u osób dorosłych, jak i dzieci. Natomiast nauki społeczne – socjologia i psychologia – koncentrują się na społecznych aspektach zdrowia dotyczących zachowania człowieka w zdrowiu i chorobie oraz na efektywnych sposobach motywowania do stałego podnoszenia kompetencji zdrowotnych i wprowadzania zmian skutkujących korzyścią dla zdrowia jednostki i społeczeństw.

Od połowy XX w. przeorientowanie medycyny z modelu terapeutycznego na zapobiegawczy stanowi założenia nowoczesnej salutogenezy. Medycyna prospektywna, profilaktyka i promocja zdrowia, jako kierunki nowoczesnego podejścia do przeorientowania medycyny, stały się koniecznością. Przyczyną zmian są stale rosnące nakłady związane z finansowaniem leczenia schorzeń przewlekłych, inaczej zwanych cywilizacyjnymi, warunkowanych behawioralnie. W ich etiologii podkreśla się długotrwały wpływ niekorzystnych zachowań zdrowotnych na występowanie schorzenia.

Ewolucja poglądów dotyczących zdrowia i choroby

Od zarania dziejów zdrowie stanowiło istotną sferę zainteresowania. Traktowano je jako dar, zasób umożliwiający realizację celów życiowych, natomiast chorobę postrzegano jako karę za przewinienia czy nieposłuszeństwo jako przekleństwo.

Hipokrates uznawany za ojca medycyny był jednym z pierwszych, który starał się uporządkować poglądy na zdrowie i chorobę. Jego zdaniem dobre samopoczucie – zdrowie, i złe samopoczucie – choroba, miały być związane z zaburzeniem równowagi między człowiekiem a otoczeniem. Według niego zdrowie warunkował stan równowagi pomiędzy czterema cieczami ciała: żółcią czarną, krwią, śluzem i żółcią żółtą. Zaburzenie układu poszczególnych cieczy miało być przyczyną choroby.

Hipokrates opierał diagnozowanie na wnikliwej obserwacji chorego, dostosowując terapię do indywidualnych potrzeb pacjenta. Jako jeden z pierwszych uważał, że klimat i środowisko również wywierają wpływ na stan zdrowia. Pogląd ten stanowi pierwsze naukowe, udokumentowane zastosowanie leczenia klimatycznego jako wspomagania, wzmacniania zasobów dla zdrowia. Praca Peri aeron, hydaton, topon (O powietrzu, wodach i okolicach) została przetłumaczona na wiele języków, m.in. na język polski – tłumaczenia dokonał Henryk Łuczkiewicz (1826–1891).

Jako cenne dla profilaktyki i promocji zdrowia uznawane są również znaczące zasługi wybitnego lekarza perskiego Avicenny (980–1037) uznawanego za ojca nowoczesnej medycyny. Jego myśli dotyczące wpływu jednostki na własną egzystencję były rewolucyjne wobec obowiązującej ówcześnie teocentrycznej teorii miejsca człowieka w otaczającym go środowisku. Avicenna nie traktował choroby jako bożego dopustu czy kary, lecz dostrzegał związek pomiędzy zaniechaniami lub niewłaściwym zachowaniem zdrowotnym a występowaniem schorzenia. Promując higienę jamy ustnej, zauważał, że nie należy zębów zbyt mocno pocierać popiołem, aby nie uszkodzić szkliwa.

Ciekawostką jest, że ząb neandertalczyka znaleziony w jaskini Stajnia w Jurze Krakowsko-Częstochowskiej nosi ślady używania wykałaczki. Około 5000 lat p.n.e. higieną jamy ustnej interesowali się Sumerowie i Hindusi, polecając oczyszczanie zębów rozgryzionymi gałązkami. W medycynie chińskiej dostrzegano związek stanu zdrowia jamy ustnej z ogólną kondycją zdrowotną człowieka. Majowie wykorzystywali zęby zwierzęce do uzupełniania utraconych zębów ludzkich. Etruskowie podejmowali próby protezownia braków zębowych. Dbałość o higienę jamy ustnej cechowała Greków i Rzymian, promowano tężyznę fizyczną, higienę i prawidłowe odżywianie. W starożytnym Babilonie znaleziono instrukcje sporządzania mieszanin mających chronić zęby przed chorobą próchnicową. W terapii schorzeń jamy ustnej powszechnie stosowano ziołolecznictwo. Celsus używał ołowiu (plumbum – Pb) do wypełniania ubytków próchnicowych – zawdzięczamy mu popularną nazwę wypełniania: plomba.

W Polsce również mamy przykłady wielowiekowych tradycji związanych z promocją zdrowia. Dnia 12 maja 1364 r. król Kazimierz Wielki założył Akademię Krakowską, na której powołano dwie katedry medycyny, osiem katedr prawa i jedną – nauk wyzwolonych. Uczelnia wykształciła wiele wybitnych postaci. Jan Długosz (1415–1480) pisał o barbarzyńskich zwyczajach Litwina Jagiełły (zachowaniach nieznanych ówczesnym): „ręce wodą obmywał, kąpał się codziennie, sypiał i wczasował się aż do południa, alkoholu nie pijał”. Zachowania prozdrowotne króla były na tyle niecodzienne, że odnotowano je w średniowiecznych kronikach.

Pierwszą próbę popularyzacji higieny podjął profesor Akademii Krakowskiej – Maciej z Miechowa, zwany Miechowitą (1457–1523), uważany za polskiego Hipokratesa. W dziele Conservatio sanitatis (Pielęgnowanie zdrowia) opublikowanym w 1522 r. opisał sposoby wzmacniania zasobów korzystnych dla zdrowia poprzez racjonalne odżywianie i higienę. Wskazywał również metody leczenia schorzeń jamy ustnej. W 1535 r. Andrzej Glaber z Kobylina (ok. 1500–ok. 1572), ksiądz, lekarz, profesor Akademii Krakowskiej, humanista, propagator wiedzy zdrowotnej, przetłumaczył na język polski dzieło Gadki o skłonnościach członków człowieczych. Był zwolennikiem wszechstronnego kształcenia kobiet jako tych, które mają istotny wpływ na zdrowie członków rodziny poprzez racjonalne żywienie, hartowanie, sprawowanie właściwej opieki nad dziećmi.

Jan Saryusz Zamoyski (1542–1605), założyciel Akademii Zamojskiej, zwykł mawiać: „wypada szlachcicowi mieć pojęcie o własnym ciele i znać główne zasady nauki lekarskiej”. Stanisław Konarski (1700–1773) w zaleceniach dla uczniów Collegium Nobilium wskazywał: „ochędostwo około siebie, twarzy, rąk, szyi, uszu codzienne umycie, włosów sczesanie, paznokciów oberżnięcie (…) rzeczy na swoich miejscach, ostrożność ze świcami, oraz obowiązkowa edukacja fizyczna”. Natomiast Grzegorz Piramowicz (1735–1801), uważany za ojca polskiej higieny szkolnej, podnosił istotność profilaktyki dla wzmacniania zasobów dla zdrowia, a nawet jej dominację nad leczeniem.

Promotorem higieny i dietetyki oraz pionierem wychowania fizycznego dzieci i młodzieży był Jędrzej Śniadecki (1768–1838). Opisał on metodę leczenia krzywicy za pomocą ekspozycji na światło słoneczne. Wskazywał szczególną rolę opiekunów we wdrażaniu korzystnych zachowań zdrowotnych wobec dzieci (ryc. 6).

Teofil Kaczorowski (1830–1889) był pierwszym lekarzem, który sformułował i opublikował teorię związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy stanem zdrowia jamy ustnej a występowaniem zakażeń odległych narządów, nazwanych następnie schorzeniami odogniskowymi.

Oceniając historycznie ujęcie problematyki zdrowia i choroby, zauważamy, że już wówczas w postępowaniu lekarskim dominowało podejście holistyczne (gr. holos – cały, całkowity), które polegało na całościowym, równorzędnym postrzeganiu wszystkich aspektów dotyczących zdrowia i choroby: fizycznych, psychicznych, społecznych i środowiskowych.

Rycina 6. Jedno z przełomowych dzieł Jędrzeja Śniadeckiego dotyczące konieczności dbania o populację w wieku rozwojowym.

Wraz z postępem wiedzy medycznej, od drugiej połowy XIX w., rozwijano w medycynie specjalności szczegółowe. Lekarz zajmował się wyłącznie aspektem zdrowia podległym jego specjalizacji, uznając, że w tak obszernym spectrum wiedzy jak medycyna nie jest możliwe opanowanie wszystkich relacji między poszczególnymi specjalnościami. Obecnie jednak ponownie obserwuje się tendencję do holistycznego traktowania pacjenta i jego schorzeń w celu osiągnięcia pełnej harmonii biopsychospołecznej: jednoczesne zajęcie się leczeniem schorzenia oraz pochylenie się nad duszą człowieka, jego emocjami – z zamiarem efektywniejszego przywracania zdrowia, radości i chęci życia, dokonywania zmian, pokonywania trudności. Zmieniono relację lekarz–pacjent z paternalistycznej, w której medyk jako profesjonalista decydował o wdrażaniu określonych metod leczenia, na doradczą, uznając, że zdrowie przede wszystkim zależy od pacjenta, którego przewodnikiem-doradcą powinien być lekarz. Podstawą obecnych relacji sprzyjających leczeniu jest eliminacja ryzyka biomedycznego.

Teoretyczne koncepcje zdrowia

Do chwili obecnej w medycynie rywalizują ze sobą dwie koncepcje zdrowia:

• socjomedyczna definiowana jako optymalna zdolność do pełnienia funkcji społecznych,

• socjoekologiczna definiowana jako stan równowagi potencjału zdrowotnego, traktowanego holistycznie.

Definicje zdrowia

Zdrowie jest pojęciem abstrakcyjnym i niejednoznacznym. W literaturze można spotkać wiele jego różnych definicji, co wskazuje na fakt, że żadna z nich nie jest pełna i zadowalająca. Zdrowie definiowane jest w kategoriach pozytywnych, jako wartość uniwersalna, nadrzędna, czynnik motywujący do wdrażania działań prozdrowotnych. Henry Siegerist zaproponował w 1945 r., by opisywać je jako „pozytywne, pełne radości i ochoty wykonywanie obowiązków, które życie nakłada na człowieka”.

Propozycja ta stała się podstawą zdefiniowania pojęcia „zdrowie” i przyjęcia w 1946 r. przez WHO, że: „zdrowie jest stanem pełnego dobrego samopoczucia fizycznego, psychicznego i społecznego, a nie tylko brakiem choroby lub niepełnosprawności (niedomagania, ułomności)”.

Włączenie aspektu socjologicznego, społecznego dobrostanu zakłada, że zdrowie to taki stan, w którym jednostka wykazuje optymalną umiejętność efektywnego odgrywania ról i zadań wyznaczonych przez proces socjalizacji z uwzględnieniem osobniczych możliwości. Człowiek jako istota społeczna winien pełnić funkcje służebne na rzecz społeczności, w której funkcjonuje.

Zdrowie definiowane w kategoriach biopsychospołecznych oznacza dobrą jakość życia (dobre samopoczucie, szczęście, zadowolenie, satysfakcję zawodową, samorealizację), zdolność do normalnego funkcjonowania, osiąganie szczytu możliwości, wszechstronny rozwój, pełny potencjał biologiczny dający możliwość samorealizacji i twórczego życia, warunkującego osiągnięcie pełnej harmonii. Wyznaczono w ten sposób jeden z podstawowych filarów medycyny, obok pozostałych, tj. profilaktyki, leczenia i rehabilitacji, ukierunkowany na tworzenie środowisk sprzyjających zdrowiu.

Dobrą jakość życia traktowaną holistycznie doceniał prof. Julian Aleksandrowicz (1908–1988, pseud. Doktor Twardy). Uważał, że zdrowy człowiek akceptuje świat, własne „ja”, ma poczucie fizycznej, psychicznej, etycznej wartości i estetycznego dostatku. Twierdził, że całościowe podejście do chorego człowieka może przywrócić zdrowie nawet osobom nieuleczalnie chorym poprzez aktywację pasji lub włączenie w interesującą działalność. Już w końcu lat 80. XX w. ostrzegał przed nieprawidłową dietą, skażeniem środowiska, nieodpowiedzialnym, bezkrytycznym podejściem do postępu cywilizacyjnego jako czynników działających destrukcyjnie na zdrowie. Czynniki te jego zdaniem miały zapoczątkować epokę homo crudus – człowieka okrutnego, egoisty niezdolnego do poszanowania norm etycznych i praw innych podmiotów funkcjonujących w społeczności, a szczególnie do poszanowania praw dziecka – bytu w całości uzależnionego od osoby dorosłej.

Współcześnie, niespełna 30 lat po przemyśleniach Aleksandrowicza, podkreśla się w publikacjach niekorzystny wpływ na zdrowie człowieka wszechobecnej agresji elektronicznej (cyberagresji) wykorzystującej nowoczesne technologie. W środowisku funkcjonowania „człowieka cybernetycznego” zauważa się również niekorzystne skutki zdrowotne, wynikające z nieprawidłowych relacji interpersonalnych. Dochodzi bowiem do zaburzenia, a często nawet zastąpienia bezpośrednich relacji społecznych face to face, rozwijanych przez tysiące lat w toku zmian ewolucyjnych, wirtualnymi relacjami w cyberprzestrzeni. Badacze prowadzący obserwacje różnych środowisk podkreślają, że nowe zjawisko społeczne, związane z wykorzystaniem środków masowego przekazu: w rodzinie, pracy, szkole, definiowane jako cyberprzemoc, ma coraz większe, niekorzystne znaczenie dla zdrowia psychicznego i społecznego jednostki oraz populacji.

Dla osiągnięcia ogólnego dobrostanu jednostki i społeczeństw istotne są poszczególne obszary zdrowia. Wśród oceny jego składowych, wpływających na jakość życia człowieka, wyróżniamy:

• zdrowie fizyczne – związane z biologicznym funkcjonowaniem organizmu,

• zdrowie psychiczne – związane z aspektami poznawczymi, takimi jak myślenie, uczenie się i realizacja potencjału intelektualnego wynikającego z procesu socjalizacji jednostki,

• zdrowie duchowe, emocjonalne – obszar zdrowia psychicznego odpowiadający za zdolność do dawania i brania, okazywania ciepła, bezwarunkowej miłości, radzenia sobie z lękiem, stresem, dający wewnętrzną siłę i spokój,

• zdrowie społeczne – odpowiadające za nawiązywanie i rozwijanie prawidłowych relacji międzyludzkich,

• zdrowie seksualne – związane z pozytywnym i pełnym szacunku podejściem do seksualności, relacji międzyludzkich oraz seksualnych potrzeb człowieka,

• zdrowie prokreacyjne (reprodukcyjne) – ściśle związane ze zdrowiem seksualnym, dające największą szansę na posiadanie zdrowego potomstwa.

W medycynie w związku z pojęciem „zdrowie” funkcjonuje również określenie homeostaza. Oznacza ono: zdolność jednostki do efektywnego, skutecznego przeciwstawiania się stresorom pochodzącym ze środowiska, w którym funkcjonuje, z ujęciem aspektów psychologicznego i psychosomatycznego jednostki, w celu utrzymania stałości środowiska wewnętrznego.