Przerzuty nowotworowe do wątroby - ebook

Autorzy

prof. dr hab. n. med. Andrzej Cieszanowski

Zakład Radiologii I

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie;

II Zakład Radiologii Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Cezary Cybulski

Katedra Onkologii

Zakład Genetyki i Patomorfologii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

prof. dr hab. n. med. Andrzej Deptała

Zakład Profilaktyki Onkologicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny;

Klinika Onkologii i Hematologii

Centralny Szpital Kliniczny MSW w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Tadeusz Dębniak

Katedra Onkologii

Zakład Genetyki i Patomorfologii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Krzysztof Dudek

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Jacek Fijuth

Zakład Teleradioterapii

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika w Łodzi

lek. Dorota Giercuszkiewicz

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Beata Gierej

Katedra i Zakład Patomorfologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Michał Grąt

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Jacek Gronwald

Katedra Onkologii

Zakład Genetyki i Patomorfologii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Tomasz Huzarski

Katedra Onkologii

Zakład Genetyki i Patomorfologii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Anna Jakubowska

Katedra Onkologii

Zakład Genetyki i Patomorfologii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

prof. dr hab. n. med. Krystian Jażdżewski

Zakład Medycyny Genomowej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Piotr Kalinowski

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Renata Kielmas

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Józef Kładny

Klinika Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Oskar Kornasiewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Krzysztof Korzeniowski

II Zakład Radiologii Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Marcin Kotulski

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Sławomir Kozieł

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Maciej Krasnodębski

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Marek Krawczyk

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Leszek Królicki

Zakład Medycyny Nuklearnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Anna Kubiak-Dydo

Zakład Medycyny Genomowej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Jolanta Kunikowska

Zakład Medycyny Nuklearnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. Marta Kunkel

Oddział Kardiologii i Chorób Wewnętrznych

Szpital Medicover w Warszawie

lek. Robert Lechowicz

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Marcin Lener

Katedra Onkologii

Zakład Genetyki i Patomorfologii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

prof. dr hab. n. med. Jan Lubiński

Katedra Onkologii

Zakład Genetyki i Patomorfologii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Maciej Michalak

Katedra Radiologii

Wydział Lekarski

Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

prof. dr hab. n. med. Piotr Milkiewicz

Klinika Hepatologii i Chorób Wewnętrznych

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Paweł Nyckowski

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Ryszard Pacho

Zakład Medycyny Obrazowej

Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie;

II Zakład Radiologii Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Rafał Paluszkiewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Waldemar Patkowski

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Jan Pertkiewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Piotr Piasecki

Pracownia Radiologii Zabiegowej

Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie

dr n. med. Krzysztof Pyra

Zakład Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Piotr Remiszewski

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Grzegorz Rosiak

II Zakład Radiologii Klinicznej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Michał Skalski

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Piotr Smoter

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Szczerbo-Trojanowska

Zakład Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. Łukasz Światłowski

Zakład Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Anna Wójcicka

Zakład Medycyny Genomowej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Maciej Wójcicki

Klinika Hepatologii i Chorób Wewnętrznych

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Tadeusz Wróblewski

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Bogna Ziarkiewicz-Wróblewska

Katedra i Zakład Patomorfologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Zieniewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby

Warszawski Uniwersytet MedycznyForeword

The monograph includes all clinically implicative issues in the treatment of metastatic tumor of the liver, epidemiology, pathogenesis, clinical liver anatomy, physiological diagnosis including updated imaging diagnosis, preoperative management using neoadjuvant chemotherapy, hepatic regenerative modification using portal vein embolization, two-staged hepatectomy, and also ALPPS procedures, other loco-regional therapeutic strategies and other non-surgical palliative therapy. Every updated knowledge required for the treatment of metastatic liver tumors is included and discussed in the monograph. Especially, in the last few years, surgical therapeutic strategies for metastatic liver tumors have remarkably changed and developed. Particularly in the points of preoperative neoadjuvant chemotherapeutic approach, and also of surgical resection of multiple liver tumors and advanced huge liver tumor involving surrounding major vessels. For bi-lobar multiple liver metastases, preoperative approaches using neoadjuvant chemotherapy have dramatically expanded surgical indication of metastasectomy. However, new issues have appeared from the neoadjuvant strategies such as chemotherapy-induced liver damage, which could disturb major hepatectomy by increasing risk of postoperative liver failure. Other new surgical strategy was the development of ALPPS procedure. This new two-staged hepatectomy for bi-lobar multiple liver tumors, ALPPS, has evoked sensational attention over the world. However, at first there have been reported high surgical mortality rates from various institutions. And the world-wide registry system has been constructed and now is still continued. At the present time these high surgical mortality has been gradually decreasing and its surgical indication has been carefully considered according to the diseases. Furthermore, liver hypertrophy induced by ALPPS has been studied on the mechanism of liver regeneration, and has been compared with portal vein embolization. Furthermore extreme surgical strategies using liver transplantation, especially in patients with neuroendocrine tumors etc. are also considered in the monograph. These attractive contents of the monograph could be, of course, very useful to gastroenterologists, hepatologists, hepatopancreaticobiliary (HPB) surgeons, every other general surgeons and oncologists. Furthermore, this monograph takes up the issue of “the role of anesthesiologists and internists in the treatment of patients with liver metastases. Especially anesthesiologists could play a great important role in surgery of major hepatectomy such as two-stage hepatectomy and ALPPS surgery. This point of view might be taken by the editor of this monograph, Professor Marek Krawczyk. Professor Marek Krawczyk had managed the Department of General, Transplant and Liver Surgery of the Medical University of Warsaw, Poland for 18 years. During that time the Department became the largest liver transplant center in Poland, and one of the largest in Europe. His team used to perform 150–180 liver transplantations from cadaveric donors yearly, and also provided the program of living liver transplantation. Since 1994 till today they have transplanted about 2000 livers. Professor Krawczyk could be exactly suitable for editing the monograph as a highly experienced excellent liver surgeon.

Nowadays there are still several important issues to be resolved in future for the further improvement of therapeutic strategies for metastatic tumor to the liver. Therefore the monograph of TLiver Metastases must be very attractive and informative monograph for every physicians and other medical staffs concerning patients-care with metastatic tumors to the liver.

Masaru Miyazaki, M.D., Ph.D.

Vice President of International University of Health & Welfare

Director of Narita Hospital. International University of Health & Welfare

Professor Emeritus, Department of General Surgery, Chiba UniversityOd Redaktorów Naukowych

Myśl o pomocy chirurgicznej chorym z przerzutami nowotworów do wątroby towarzyszyła chirurgom od lat 40. XX wieku, ale dopiero rozwój chirurgii wątroby w latach 80. pozwolił na stosowanie tego typu leczenia na większą skalę, z dużą skutecznością bezpośrednią i z dobrymi wynikami odległymi. Dzisiaj nikt nie ma wątpliwości, że zabiegi operacyjne są najskuteczniejszą metodą leczenia pacjentów z przerzutami nowotworowymi do wątroby.

Dalszy rozwój chirurgii wątroby dowiódł, że nie tylko przerzuty metachroniczne, ale także synchroniczne, podobnie jak przerzuty umiejscowione we wszystkich segmentach wątroby, mogą być leczone operacyjnie. Przeciwwskazania do operacji nie stanowią obecnie przerzuty dochodzące do dużych naczyń krwionośnych wątroby ani zmiany pozawątrobowe, jeśli tylko można je usunąć operacyjnie.

Część stricte chirurgiczna monografii jest niezwykle ważna, ale redaktorzy naukowi zwrócili się także do specjalistów z dziedziny genetyki czy biologii nowotworów, aby przedstawili oni współczesne poglądy naukowe dotyczące rozwoju guzów przerzutowych. Nie można bowiem skutecznie leczyć chorych, jeśli nie zna się wielu aspektów teoretycznych związanych z przerzutami.

Warunkiem powodzenia każdej terapii jest diagnostyka, dlatego też istotną część publikacji stanowi przedstawienie metod rozpoznawania przerzutów do wątroby. Współczesne metody obrazowania, takie jak ultrasonografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny czy badanie PET, pozwalają na dokładną ocenę wielkości zmian przerzutowych, ich liczby, usytuowania w stosunku do naczyń krwionośnych. Wskazują także, jaka objętość miąższu jest zajęta przez przerzuty i ile tkanki wątrobowej pozostanie po resekcji. Obecnie wiemy, jak doprowadzić do zwiększenia masy wątroby, która pozostanie po zabiegu, tak aby po resekcji nie dochodziło do niewydolności narządu.

W książce pragniemy także zwrócić uwagę na fakt, że dostępne obecnie leczenie chorych z przerzutami nowotworowymi do wątroby to nie tylko zabiegi operacyjne. Leczenie chemiczne pacjentów z przerzutami stosowane było od dawna, ale niewątpliwie zmieniły się używane leki i strategia terapii. Leczenie chemiczne stało się częścią leczenia multidyscyplinarnego tej grupy chorych.

Wśród wielu metod terapeutycznych, stosowanych u chorych z przerzutami, dostępne są takie możliwości jak leczenie termoablacją, chemoembolizacją, radioembolizacją, nieodwracalną elektroporacją. Warto podkreślić, że współczesna endoskopia to u chorych z przerzutami już nie tylko odbarczenie dróg żółciowych, w których dochodzi do utrudnienia odpływu żółci, ale i w pewnym zakresie postępowanie lecznicze.

Istotną częścią monografii są także rozdziały napisane przez anestezjologów i internistę. Zwrócono w nich uwagę zarówno na nowoczesne sposoby znieczulenia chorego, jak i ocenę internistyczną i przygotowanie przedoperacyjne. Ci sami autorzy opracowali materiał dotyczący leczenia paliatywnego chorych z przerzutami, wszyscy bowiem zdajemy sobie sprawę z faktu, że mimo ogromnego postępu medycyny, część chorych będzie wymagała nowoczesnej opieki paliatywnej.

Książka ta została przygotowana nie tylko dla chirurgów, ale dla wszystkich lekarzy, którzy leczą chorych z przerzutami nowotworów do wątroby. Jeśli dzięki wiedzy w niej zawartej uda się pomóc kolejnej grupie chorych na nowotwory, będzie to dla nas ogromna satysfakcja.

Pragniemy podziękować wszystkim autorom za trud włożony w opracowanie nowoczesnych treści tej monografii. Wartość publikacji wynika bowiem z jej interdyscyplinarności.

Podziękowania należą się także wydawnictwu PZWL za podjęcie decyzji o wydaniu tej monografii, a szczególnie paniom: red. Jolancie Jedlińskiej, red. Beacie Bednarczuk, red. Małgorzacie Warowny i red. Agnieszce Sierakowskiej za pracę podczas jej powstawania.

Bardzo dziękujemy pani mgr Magdzie Zielonce, jak zwykle niezawodnej i służącej pomocą w roboczym przygotowaniu tekstów. Serdecznie dziękujemy także pani Annie Malanowskiej, która przygotowała część rycin do książki.

Wszystkim, którzy będą korzystać z monografii, życzymy nie tylko ciekawej lektury; wierzymy, że razem uda nam się pomóc kolejnej grupie chorych, którzy oczekują od nas, lekarzy specjalistów, nowoczesnej terapii.

Warszawa, grudzień 2019

Marek Krawczyk, Paweł Nyckowski

prof. dr hab. n. med. Marek Krawczyk

prof. dr hab. n. med. Paweł Nyckowski1. Wprowadzenie

Paweł Nyckowski, Marek Krawczyk

Chirurgiczne leczenie chorych z przerzutami nowotworowymi do wątroby rozpoczęto już w latach 40. XX wieku, bowiem zestawienie, które podali M.A. Adson i wsp. , objęło lata 1948–1982. Autorzy ci już wówczas pisali o możliwościach resekcji nie tylko pojedynczych przerzutów. Niemniej istotny rozwój chirurgii wątroby nastąpił we wczesnych latach 80. XX wieku , a po blisko 30 latach intensywnych badań i krytycznych ocen procedura ta stała się bezwzględnie obowiązująca. Początkowa rezerwa i dystans w odniesieniu do resekcji wątroby u chorych z przerzutami do niej zostały skutecznie przełamane na podstawie oceny rezultatów leczenia oraz wyrażone czasem przeżycia chorych. Wyniki te wykazały bezdyskusyjną wyższość resekcji wątroby w porównaniu z różnymi metodami leczenia paliatywnego . Żadne inne metody leczenia zarówno farmakologicznego, jak i zabiegowego nie skutkują wynikami zbliżonymi do tych, które uzyskuje się dzięki radykalnej resekcji wątroby. Obecnie leczenie chirurgiczne chorych z przerzutami nowotworowymi do wątroby stanowi w wielu sytuacjach jedyną propozycję terapeutyczną, dającą szansę potencjalnego wyleczenia. W dostępnym piśmiennictwie sytuacja taka jest najlepiej udokumentowana u chorych z przerzutami raka jelita grubego.

Współcześnie leczenie chirurgiczne uznaje się nie tylko za złoty standard terapeutyczny w leczeniu chorych z przerzutami nowotworowymi do wątroby, ale również za końcowy cel różnych innych medycznych strategii terapeutycznych. Innymi słowy, pacjent mający przerzuty nowotworowe do wątroby, który pierwotnie nie może być zakwalifikowany do operacji, powinien być leczony w taki sposób, aby w końcowym efekcie zastosowania różnych terapeutycznych opcji mógł być rozpatrywany jako kandydat do przeprowadzenia radykalnego zabiegu operacyjnego.

Relacjonowane na przestrzeni lat korzyści wynikające z wykonania radykalnego zabiegu chirurgicznego stały się niepodważalne i jednocześnie były bodźcem do nieustannego poszerzania wskazań do chirurgicznej interwencji. Wskazania te na przestrzeni minionych 30 lat przeszły niebywałą ewolucję. W jej konsekwencji obecnie ani przerzuty synchroniczne, ani przerzuty liczne, ani też zmiany o lokalizacji obustronnej czy ogniska o spektakularnej wielkości nie ograniczają wykonywania radykalnych zabiegów operacyjnych. Powodem takich ograniczeń nie są również ogniska przerzutowe, naciekające naczynia krwionośne czy drogi żółciowe. Nie jest nim także obecność zmian pozawątrobowych, o ile są one potencjalnie operacyjne. Praktycznie jedyne ograniczenie stanowi techniczna wykonalność resekcji radykalnej.

Dodatkowo wdrożono do klinicznego zastosowania wiele różnych, złożonych projektów leczenia chirurgicznego, do których zalicza się pobudzenie do przerostu miąższu dzięki selektywnym działaniom w obrębie układu wrotnego, zastosowanie śródoperacyjnej ultrasonografii i etapowego rozwiązywania problemów, niemożliwych do podejmowania w tradycyjny sposób. Tego typu techniki mogły być wdrożone i rozwijane dzięki rozwojowi zarówno samej sztuki chirurgicznej, jak i postępom w anestezjologii i intensywnej terapii, oraz ciągłemu pogłębianiu znajomości chirurgicznej anatomii wątroby i skomplikowanej, wciąż nie do końca zbadanej fizjologii tego narządu. Jednocześnie na przestrzeni lat zmniejszała się częstość powikłań i odsetek śmiertelności po resekcji wątroby, który w ostatnich latach nie przekracza 1–2%.

Błyskotliwej ewolucji leczenia chirurgicznego chorych z przerzutami do wątroby, zwłaszcza tymi, które pochodzą z ognisk pierwotnych zlokalizowanych w jelicie grubym, nie sposób postrzegać w oderwaniu od dynamicznego rozwoju chemioterapii, który zachodził w tych samych latach. Wprowadzanie nowych, coraz skuteczniejszych leków powodowało zwiększanie się nieustannie odsetka chorych, u których możliwe było uzyskanie znaczącej regresji lub co najmniej stabilizacji procesu nowotworowego. Chorzy wyjściowo „nieresekcyjni” lub „granicznie resekcyjni”, z czasem mogli być kwalifikowani do zabiegów resekcyjnych. Leczenie chemiczne, przez wiele lat kojarzone z postępowaniem paliatywnym, z czasem stało się metodą potencjalnie leczniczej terapii, której konsekwentne stosowanie może sprawić, że wyjściowo „nieresekcyjni” lub „granicznie resekcyjni” pacjenci mogą korzystać z możliwości oferowanych przez terapię chirurgiczną.

W ostatnich latach pojawiło się pojęcie „uresekcyjnianie”, używane w stosunku do pacjentów, którzy wyjściowo z radykalnego leczenia chirurgicznego nie mogli skorzystać. Tego typu spostrzeżenia stopniowo stymulowały rozwój współpracy pomiędzy chirurgiem a onkologiem klinicznym i w konsekwencji doprowadziły do leczenia chorych z przerzutami do wątroby przez zespół wykwalifikowanych specjalistów reprezentujących różne dyscypliny nauk medycznych.

W ciągu ostatnich dwóch dekadach wszelkie inne metody interwencyjne zostały uznane za możliwości uzupełniające w stosunku do radykalnego leczenia chirurgicznego. Techniki typu termoablacja, krioterapia oraz inne metody destrukcji tkankowej uznane zostały za możliwości komplementarne; efekt ich zastosowania nie powinien stanowić alternatywy dla zabiegu operacyjnego. Techniki te obecnie są również uznawane za pozwalające na poszerzenie wskazań do kwalifikacji do leczenia chirurgicznego.

Współcześnie leczenie chirurgiczne chorych z przerzutami do wątroby jest postępowaniem kompleksowym i wielospecjalistycznym. Doświadczenia płynące ze stosowania złożonych i zaawansowanych strategii leczenia chirurgicznego są gromadzone i podlegają rejestracji w międzynarodowej, internetowej bazie – LiverMetSurvey. W zebranych w niej zestawieniach znajdują się dane kilkudziesięciu tysięcy pacjentów operowanych w różnych krajach z powodu przerzutów raka jelita grubego .

Celem niniejszej monografii jest przybliżenie czytelnikowi roli, możliwości i ograniczeń leczenia chirurgicznego pacjentów z guzami przerzutowymi do wątroby. Szczególnie istotna jest prezentacja szerokich wskazań do zabiegów resekcyjnych i bardzo obiecujących wyników agresywnego leczenia chirurgicznego, wyrażonych odsetkiem odległych przeżyć. W publikacji omówiono także stosowane od lat leczenie zabiegowe niechirurgiczne, takie jak chemoebolizacja, termoablacja, elektroporacja, leczenie przy użyciu radioizotopów czy radioterapia.

Piśmiennictwo

1. Adson M.A., van Heerden J.A., Adson M.H. i wsp.: Resection of hepatic metastases from colorectal cancer. Arch. Surg., 1984; 119: 647–651. 2. Foster J.H.: Survival after liver resection for secondary tumors. Am. J. Surg., 1978; 135, 389–394. 3. Scheele J., Stangl R., Altendorf-Hofmann A.: Hepatic metastases from colorectal carcinoma: impact of surgical resection on the natural history. Br. J. Surg., 1990; 77, 1241–1246. 4. Scheele J., Stang R., Altendorf-Hofmann A. i wsp.: Resection of colorectal liver metastases. World J. Surg., 1995; 19, 59–71. 5. Adam R.Y.B., Innominato P.F., Barroso E. i wsp.: LiverMetSurvey International Contributing Centers. Resection of colorectal liver metastases after second-line chemotherapy: is it worthwhile? A LiverMetSurvey analysis of 6415 patients. Eur. J. Cancer, 2017; 78: 7–15.2. Anatomiczne aspekty wątroby związane z przerzutami nowotworowymi do wątroby

Marek Krawczyk

Chirurgia wątroby, szczególnie w ostatnich dekadach, rozwija się niezwykle dynamicznie. Wpłynęły na to niewątpliwie: ogromny postęp w diagnostyce zmian ogniskowych wątroby, nowe techniki operacyjne i rozwiązania technologiczne, ale także rozwój anestezjologii. Uzyskiwane obecnie bardzo dobre wyniki leczenia chorych są jednakże możliwe dzięki doskonałej znajomości anatomii wątroby.

Prezentowany rozdział przygotowano na podstawie części materiałów tego samego autora, przedstawionych w rozdziale monografii Chirurgia dróg żółciowych i wątroby .

2.1. Anatomia chirurgiczna wątroby

Spoglądając na historię badań związanych z anatomią wątroby, należy wymienić wiele nazwisk, w tym Cantlie , McIndoe i Counsellor , Hjortsjö oraz Healey i Schroy , ale największe zasługi w zakresie poznania anatomii chirurgicznej wątroby należą do Claude`a Couinauda, francuskiego chirurga i anatoma, który jako pierwszy przedstawił anatomię segmentalną tego narządu w 1957 r. Ten fakt pozwolił na rozwijanie hepatektomii . Interpretacja Couinauda opiera się na podziale układu wrotnego i żył wątrobowych. Cztery rozgałęzienia żyły wrotnej i trzy żyły wątrobowe układają się jak palce przeciwstawnych dłoni (ryc. 2.1).

Ryc. 2.1. Schemat układu żył wątrobowych i wrotnych.

Taki układ wyznacza cztery sektory i osiem segmentów wątroby. Trzy żyły wątrobowe znajdują się w szczelinach wrotnych. W głównej szczelinie wrotnej przebiega żyła wątrobowa środkowa, wyznaczając podział wątroby na dwie części – prawą i lewą, zwane często połowami, choć pod względem masy są sobie nierówne. Prawa połowa wątroby zbudowana jest z sektora przedniego, składającego się z segmentów 5 i 8, oraz tylnego zawierającego segment 6 i 7. Podział na przedni i tylny sektor wyznacza szczelina wrotna prawa, w której przebiega żyła wątrobowa prawa. Warto nadmienić, że sektor tylny prawy w ułożeniu fizjologicznym znajduje się w rzeczywistości z tyłu, natomiast po wyjęciu wątroby układa się na stole bocznie w stosunku do sektora przedniego.

W lewej połowie wątroby również wyróżnia się sektor przedni i tylny. Podział na te sektory wyznacza szczelina wrotna lewa, która znajduje się do tyłu od więzadła sierpowatego, a przebiega w niej lewa żyła wątrobowa. Przedni sektor składa się z segmentów 4 i 3, natomiast tylny sektor – to tylko segment 2 (ryc. 2.2).

Ryc. 2.2. Podział wątroby na segmenty z zaznaczonymi szczelinami wrotnymi.

Linia podziału pomiędzy segmentem 4 i 3 przebiega w szczelinie pępkowej i wyznacza ją zatoka wrotna (sinus rex). W szczelinę pępkową wchodzi więzadło obłe, które zamyka żyła pępkowa. Naczynie to dochodzi do lewej gałęzi żyły wrotnej. Czasem więzadło obłe wnika głęboko w miąższ wątroby, a nad nim znajduje się dość gruby mostek miąższu wątroby, łączący segmenty 3 i 4. W szczelinie pępkowej nad lewą żyłą wrotną i nieco z tyłu za nią znajduje się lewy przewód wątrobowy. Tętnica zwykle przebiega poniżej tych struktur. Znajomość tej części anatomii ma dla chirurga szczególne znaczenie, gdy niezbędne jest wykorzystanie lewego przewodu wątrobowego w 3 segmencie wątroby do zespolenia z jelitem cienkim.

Segment 1 jest autonomiczny, znajduje się od tyłu wątroby i przylega dość ściśle do żyły głównej dolnej. Dopływ krwi wrotnej i tętniczej następuje od obydwu gałęzi tętniczych i odpowiednio obydwu gałęzi żyły wrotnej, a krew żylna odpływa z nich bezpośrednio do żyły głównej dolnej. Śródmiąższowo segment 1 przylega do segmentu 4 i częściowo do segmentów 6 i 7.

Wątroba jest największym narządem miąższowym jamy brzusznej, umiejscowionym w nadbrzuszu po stronie prawej. Średnia masa zdrowej wątroby u kobiety wynosi 1300–1500 g, a u mężczyzn 1500–1700 g. Objętość wątroby jest ściśle powiązana z masą ciała człowieka i wynosi średnio 2–2,7% tej masy. Warto zapamiętać, że tzw. lewa połowa wątroby stanowi tylko 1/3 objętości całej wątroby osoby dorosłej. Korelacja pomiędzy objętością wątroby a jej masą pozwala obliczyć masę narządu poprzez ocenę jego objętości . Objętość wątroby oblicza się najczęściej, wykorzystując obrazy uzyskane za pomocą tomografii komputerowej.

2.2. Anatomia więzadła wątrobowo-dwunastniczego i wnęki wątroby

Więzadło wątrobowo-dwunastnicze znajduje się w prawej części sieci mniejszej. W więzadle przebiegają trzy istotne struktury: tętnica wątrobowa właściwa ułożona brzuszno-przyśrodkowo, żyła wrotna położona grzbietowo i przewód żółciowy wspólny ułożony w środku, bocznie od tętnicy i brzusznie w stosunku do żyły wrotnej. Te trzy elementy nazywa się triadą wrotną. Triada wrotna, znajdująca się w więzadle wątrobowo-dwunastniczym, wnika w wątrobę, dzieląc się na prawą i lewą część. Prawa triada wrotna, zanim wniknie w prawy miąższ wątroby na długości 1–1,5 cm, przebiega zewnętrznie do niej. Niekiedy następuje kolejny podział prawej triady wrotnej na triadę wrotną prawą przednią i tylną jeszcze przed wejściem w miąższ. Bardzo istotny jest fakt, iż u niektórych chorych od prawej przedniej triady wrotnej odchodzi lewa triada wrotna. Lewa triada wrotna przebiega pozawątrobowo, na dłuższym odcinku niż po stronie prawej, bowiem na długości 3–4 cm. Lewa triada, wnikając w szczelinę pępkową, dzieli się na triadę wnikającą w segment 2 i 3 oraz powracającą gałąź do segmentu 4.

We wnęce wątroby torebka Glissona przechodzi luźną tkanką łączną na struktury więzadła wątrobowo-dwunastniczego i tworzy tzw. blaszkę wnękową. Tkanka łączna, otaczając struktury triady wrotnej, wnika w miąższ wątroby. Rycina 2.4 przedstawia ułożenie struktur wnęki wątroby.

Przewód żółciowy wspólny i wątrobowy wspólny znajdują się w więzadle wątrobowo-dwunastniczym. Połączenie prawego i lewego przewodu wątrobowego następuje zwykle pozawątrobowo. Przewód wątrobowy wspólny po połączeniu się z przewodem pęcherzykowym tworzy przewód żółciowy wspólny. Długość przewodu wątrobowego wspólnego wynosi zwykle kilka centymetrów, ale nie jest stała i zależy od miejsca, w którym następuje połączenie przewodu wątrobowego z przewodem pęcherzykowym.

Połączenie przewodu pęcherzykowego z przewodem żółciowym odbywa się pod kątem ostrym. Powstaje w ten sposób tzw. trójkąt Calota (ryc. 2.3), który wyznacza tętniczka pęcherzykowa (od góry), a raczej brzeg wątroby, przewód pęcherzykowy (ułożony bocznie) i przewód wątrobowy (ułożony przyśrodkowo). W obrębie trójkąta układ wymienionych struktur może być bardzo zmienny, mogą też w nim przebiegać przewodziki wątrobowe błądzące.

Ryc. 2.3. Trójkąt Calota.

Przewód żółciowy wspólny, powstający z połączenia przewodu wątrobowego i pęcherzykowego, ma także zmienną długość – średnio jest to 8 cm. Przeciętna średnica przewodu żółciowego wspólnego wynosi 4–9 mm. Średnica przekraczająca 10 mm wskazuje na poszerzenie przewodu. Tylko ¹/₂ przydwunastniczej części przewodu znajduje się częściowo w więzadle wątrobowo-dwunastniczym, następnie przechodzi w część zadwunastniczą, także o długości ¹/₂ przewodu, a ostatnia część przebiega już w tunelu, otoczona przez głowę trzustki, i uchodzi najczęściej wspólnie z przewodem trzustkowym do drugiej części dwunastnicy. Przebieg przez ścianę dwunastnicy ostatniego odcinka przewodu wątrobowego odbywa się skośnie, uchodząc do dwunastnicy na brodawce Vatera. Wspólne ujście przewodu żółciowego wspólnego i trzustkowego jest anatomicznie bardzo zmienne.

Unaczynienie tętnicze przewodu wątrobowego prawego i lewego oraz przywątrobowej części przewodu wątrobowego pochodzi od tętnicy pęcherzykowej oraz wątrobowej prawej i lewej. Równolegle do przewodu wątrobowego wspólnego i żółciowego wspólnego przebiegają dwa naczynia w położeniu na godz. 3 i 9. Do naczyń tych w 60% dopływa krew od tętnicy żołądkowo-dwunastniczej i zadwunastniczej tylnej, a w przywątrobowej części od prawej tętnicy wątrobowej i tętnicy pęcherzykowej. W bardzo niewielkim odsetku do przewodu żółciowego wspólnego w okolicy zadwunastniczej dochodzą bezpośrednie gałązki od tętnicy wątrobowej wspólnej i żołądkowo-dwunastniczej.

2.3. Unaczynienie tętnicze wątroby

Wątroba jest zaopatrywana w krew z dwóch źródeł: układu tętniczego i układu wrotnego. Żyłą wrotną otrzymuje około 75% krwi, a tętnicą wątrobową – 25%. Każde z tych naczyń dostarcza do wątroby około 50% tlenu. U 76% chorych tętnica wątrobowa wspólna odchodzi od pnia trzewnego i dzieli się na tętnicę żołądkowo-dwunastniczą i tętnicę wątrobową właściwą, która z kolei dzieli się na dwie gałęzie – tętnicę wątrobową prawą i lewą (ryc. 2.4).

Ryc. 2.4. Podział tętnicy wątrobowej.

Najczęściej podział na prawą i lewą tętnicę wątrobową przebiega blisko podziału na tętnicę wątrobową właściwą i tętnicę żołądkowo-dwunastniczą. Z tego powodu gałęzie prawa i lewa tętnicy wątrobowej są w części pozawątrobowej stosunkowo długie. Prawa gałąź tętnicy wątrobowej przebiega pod przewodem wątrobowym wspólnym i wnika na jego bocznym prawym brzegu do miąższu wątroby. Zdarza się, że tętnica ta przebiega do przodu od przewodu wątrobowego wspólnego. Lewa gałąź tętnicy wątrobowej, a u niektórych i środkowa, zaopatrująca segment 4, znajdują się po lewej stronie przewodu wątrobowego wspólnego i do przodu od żyły wrotnej. Lewa tętnica wątrobowa doprowadza krew tętniczą do segmentów 2 i 3. Tętnica wątrobowa środkowa (zwykle mniejsza niż prawa i lewa) u większości chorych odchodzi od lewej gałęzi tętnicy wątrobowej, rzadziej od jej prawej gałęzi. Zdarza się tak wówczas, gdy lewa tętnica wątrobowa odchodzi od tętnicy żołądkowej lewej. Rzadko występują dwie tętnice środkowe, odchodzące od lewej i prawej tętnicy, bądź też od tętnicy wątrobowej wspólnej. Jeśli występuje tętnica wątrobowa środkowa, to dochodząc do segmentu 4, zwykle przebiega nad lewym przewodem wątrobowym. Tętnica pęcherzykowa najczęściej jest pojedynczym naczyniem odchodzącym od prawej tętnicy wątrobowej, ale może odchodzić od tętnicy wątrobowej lewej lub właściwej, krzyżując przewód wątrobowy wspólny, co może stwarzać trudności przy identyfikacji struktur we wnęce.

Istnieje wiele odmian anatomicznych w unaczynieniu tętniczym . Jeżeli obok tętnicy wątrobowej właściwej znajduje się druga tętnica, nazywamy ją tętnicą dodatkową. Jeśli zamiast właściwego naczynia znajduje się inna tętnica zaopatrująca którąś z części wątroby, nazywamy ją tętnicą zastępczą. Poniżej przedstawiono najczęstsze odmiany anatomiczne unaczynienia tętniczego wątroby, które można obecnie rozpoznać za pomocą angio-TK:

- Dodatkowa lub zastępcza lewa tętnica wątrobowa, odchodząca od tętnicy żołądkowej lewej, występuje u około 9,7% populacji.
- Dodatkowa lub zastępcza prawa tętnica wątrobowa, odchodząca od tętnicy krezkowej górnej, występuje u około 10,6% populacji.
- Zastępcza tętnica wątrobowa prawa i zastępcza tętnica wątrobowa lewa występują u 2,3% populacji.
- Tętnica wątrobowa wspólna, odchodząca od tętnicy krezkowej górnej, występuje u 1,5% populacji.
- Wspólny pień krezkowo-trzewny występuje u 0,2% populacji.

Znajomość wymienionych odmian anatomicznych układu tętniczego ma istotne znaczenie podczas operacji na wątrobie.

2.4. Anatomia żyły wrotnej

Żyła wrotna powstaje z połączenia żyły krezkowej górnej i żyły śledzionowej. W obrębie więzadła wątrobowo-dwunastniczego żyła wrotna na ogół nie wykazuje zmienności . We wnęce wątroby pień żyły dzieli się na dwie gałęzie zdążające do prawej i lewej części wątroby. Dotyczy to 85% chorych. U 15% populacji żyła dzieli się na trzy gałęzie. Wówczas zwykle dwie gałęzie dochodzą do prawej części wątroby, a jedna gałąź dochodzi do lewej części. Dwie gałęzie dochodzące do prawej części wątroby zaopatrują odpowiednio sektor przedni (segmenty 5 i 8) i sektor tylny (segmenty 6 i 7). Lewa gałąź żyły wrotnej jest stosunkowo długa i łatwo dostępna. Gałązki wrotne do segmentu 1 odchodzą w części pozawątrobowej od lewej gałęzi żyły wrotnej, rzadziej od gałęzi prawej. Odmiany anatomiczne dotyczą nie więcej niż 20% populacji. W przypadku odmian istnieją prawa tylna i prawa przednia gałąź oraz lewa przednia gałąź wrotna. Wówczas zdarza się, że lewa przednia gałąź odchodzi od prawej przedniej lub prawa przednia odchodzi od lewej przedniej. Rozpoznanie tego typu odmian anatomicznych ma istotne znaczenie podczas zabiegów operacyjnych, zwłaszcza we wnęce wątroby.

2.5. Anatomia żył wątrobowych

Odpływ krwi żylnej z wątroby odbywa się w większości przez dwie żyły: prawą żyłę wątrobową, która odprowadza krew z prawej części wątroby, i wspólny pień lewej i środkowej żyły wątrobowej, przez który odpływa krew z lewej części wątroby. Zarówno do prawej żyły wątrobowej, jak i do wspólnego pnia lewej i środkowej żyły wątrobowej dochodzą prawa i lewa żyła przeponowa odpowiednio po obu stronach. Żyły wątrobowe – prawa, środkowa i lewa – znajdują się w szczelinie wrotnej prawej, środkowej i lewej. Prawa żyła wątrobowa przebiega na krótkim odcinku pozawątrobowo i uchodzi do żyły głównej dolnej, nie mając już dodatkowych dopływów. Wypreparowanie oddzielnie lewej i środkowej żyły wątrobowej jest często dość trudne, gdyż ich wspólny pień uchodzi do żyły głównej dolnej.

Prawa żyła wątrobowa odprowadza krew z segmentów 6 i 7 oraz częściowo z segmentów 5 i 8. Żyła wątrobowa środkowa odprowadza większość krwi z segmentów 5 i 8 oraz 4. Przez lewą żyłę wątrobową odpływa większość krwi z segmentów 2 i 3 oraz mniejsza objętość krwi z segmentu 4. Ponadto występuje kilka żył odprowadzających krew bezpośrednio do żyły głównej dolnej z segmentów 1, 6 i 7. Z segmentu 1 większość krwi odpływa poprzez dwa naczynia większe i kilka mniejszych. U około 70% populacji występują dodatkowe żyły wątrobowe prawe, tzw. żyły wątrobowe dolne, nazywane żyłami Makuuchiego. Trzeba także pamiętać o występujących dość dużych (> 5 mm) żyłach biegnących z segmentów 5 i 8 i dochodzących do żyły wątrobowej środkowej. Spotyka się także dwie gałęzie odprowadzające krew z segmentów 2 i 4, które zwykle wpadają do żyły głównej dolnej, bardzo blisko dojścia prawej i lewej żyły wątrobowej.

2.6. Anatomia dróg żółciowych

Typowe połączenie prawego i lewego przewodu wątrobowego w jeden spotyka się w około 63% przypadków i następuje na podobnej wysokości jak podział żyły wrotnej. Przewód wątrobowy i żółciowy wspólny znajdują się w więzadle wątrobowo-dwunastniczym. Ujście przewodu pęcherzykowego zwykle znajduje się w obrębie przewodu wątrobowego, ale może być w bardzo różnych miejscach. Ujścia ektopowych przewodzików wątrobowych mogą być na poziomie łożyska pęcherzyka żółciowego, prawego przewodu wątrobowego i przewodu pęcherzykowego.

Spływ prawego i lewego przewodu wątrobowego może mieć bardzo różne odmiany anatomiczne. Wyróżnia się cztery możliwe odmiany w obrębie połączenia prawych przewodów wątrobowych:

- w 19% przypadków łączą się prawy przedni, prawy tylny i lewy przedni przewód wątrobowy;
- w 11% przypadków prawy tylny przewód wątrobowy łączy się z lewym przewodem wątrobowym;
- w 5,8% przypadków prawy tylny przewód wątrobowy dochodzi do przewodu wątrobowego wspólnego;
- w 1,6% przypadków prawy tylny przewód wątrobowy dochodzi do przewodu pęcherzykowego.

Bardzo ważne jest również ujście przewodu wątrobowego z segmentu 4, gdyż może mieć ono bardzo różne odmiany anatomiczne. Dlatego niekiedy podczas zabiegów operacyjnych niezbędne jest uwidocznienie anatomii dróg żółciowych za pomocą cholangiografii śródoperacyjnej. Ocena ta może opierać się także na badaniu dróg żółciowych w cholangio-NMR. Dokładność tych obrazów była porównywana z cholangiografią śródoperacyjną. W 88,5% obrazy te były bardzo zbliżone . Kolejną możliwością nieinwazyjnego badania anatomii topograficznej dróg żółciowych jest TK-cholangiografia. To badanie jest również uważane za bardzo dokładnie pokazujące odmiany anatomiczne. Przy obecnym stanie wiedzy nie wykorzystuje się wstecznej cholangiopankreatografii jako przedoperacyjnego badania oceniającego topografię dróg żółciowych. Jest to badanie inwazyjne, powodujące nawet do 6% zapaleń trzustki.

Z punktu widzenia klinicznego ważnym zagadnieniem jest unaczynienie przewodów wątrobowych . Od strony dwunastnicy wnikają gałązki od tętnicy dwunastniczej tylnej i żołądkowo-dwunastniczej. Przebiegają one w postaci dwóch naczyń układających się na bocznych powierzchniach przewodu żółciowego w położeniu na godz. 9 i 15. W obrębie miąższu wątroby siatka naczyń otacza prawy i lewy przewód wątrobowy. Z tej siatki naczyń wytwarzają się dwa naczynia biegnące wzdłuż przewodu wątrobowego i żółciowego, które łączą tętnicę żołądkowo-dwunastniczą z tętnicą wątrobową (ryc. 2.5).

Ryc. 2.5. Unaczynienie tętnicze dróg żółciowych.