Psychogeriatria - ebook

PRZEDMOWA

Opieka nad osobami starszymi nieodłącznie wiąże się z umiejętnością dialogu. Uważna obserwacja, zebranie wywiadu oraz leczenie osób starszych muszą być skorygowane o zmiany fizjologiczne i patologiczne, występujące w procesach starzenia się ciała, w tym mózgu. Psychogeriatria, nazywana inaczej psychiatrią wieku podeszłego, jest dziedziną psychiatrii zajmującą się diagnostyką i leczeniem zaburzeń psychicznych występujących po 60. roku życia. Mimo że w polskim systemie kształcenia lekarzy psychogeriatria nie została dotychczas wyodrębniona jako osobna dziedzina specjalizacyjna, to w ostatnich latach obserwujemy dynamiczny rozwój wiedzy na tym polu. O zasadności rozwoju wiedzy psychogeriatrycznej świadczą dane demograficzne i epidemiologiczne. Liczba osób starszych zarówno w społeczeństwie polskim, jak i w populacji innych krajów świata systematycznie rośnie. O ile w 1995 roku ludność w wieku 60+ stanowiła około 15% populacji Polski, o tyle w roku 2013 osiągnęła wartość około 21%, a prognozy na lata 2035 i 2040 przewidują odpowiednio 31% i 34% udziału osób powyżej 60. roku życia. Zaburzenia psychiczne występują u 12–50% osób w podeszłym wieku. Do najczęściej występujących należą: depresja, zaburzenia świadomości, otępienie, lęk i psychozy, do często niedocenianych problemów należą te związane z funkcjonowaniem ogólnym, seksualnością oraz procesem umierania wśród osób starszych. W związku z alarmującymi danymi epidemiologicznymi o starzejącym się społeczeństwie i powszechnością zaburzeń psychicznych w tej populacji nie dziwi rosnące zainteresowanie odrębnością problematyki zdrowotnej osób starszych, w tym specyfiką zaburzeń psychicznych i problemów psychologicznych.

Niniejszy podręcznik pt. „Psychogeriatria” ma na celu wyjście naprzeciw tym potrzebom, bowiem w sposób szczegółowy, a zarazem holistyczny ujmuje problematykę „starzenia się psychiki”. Publikacja stanowi szczegółowe opracowanie zbiorowe, ujmujące w jedną całość najważniejsze problemy dotyczące zaburzeń psychicznych w populacji osób starszych. Ponadto uwzględniono w nim psychologiczne i neurorehabilitacyjne aspekty starzenia się.

Podręcznik adresowany jest w głównej mierze do studentów kierunków medycznych oraz psychologicznych, w szczególności studentów kierunku lekarskiego, pielęgniarstwa, fizjoterapii oraz psychologii, w ramach których poruszana jest tematyka z zakresu psychiatrii, psychologii oraz geriatrii. Ponadto odbiorcami książki mogą być zawodowo czynni lekarze, w szczególności specjaliści z zakresu psychiatrii i geriatrii, pielęgniarki, w tym pielęgniarki psychiatryczne oraz geriatryczne, fizjoterapeuci, psycholodzy, a także opiekunowie osób starszych. Informacje zawarte w podręczniku mogą być również wykorzystane w ramach kursów, szkoleń, warsztatów i studiów podyplomowych. Autorami poszczególnych rozdziałów podręcznika są wybitni eksperci w dziedzinie psychiatrii klinicznej, psychologii klinicznej oraz geriatrii, autorytety naukowe w Polsce i poza granicami kraju.

Mamy nadzieję, że ta pozycja wydawnicza dotrze do znacznej liczby Czytelników, wzbudzi ich zainteresowanie i będzie cennym uzupełnieniem wiedzy z zakresu psychogeriatrii z elementami gerontopsychologii oraz neurorehabilitacji.

dr n. o zdr. Mateusz Cybulski

dr hab. n. med. Napoleon Waszkiewicz

prof. dr hab. n. med. Elżbieta Krajewska-Kułak

prof. dr hab. n. med. Kornelia Kędziora-Kornatowskarozdział 1 ZAGADNIENIA ZWIĄZANE Z PSYCHIKĄ OSÓB W WIEKU PODESZŁYM. PSYCHOPATOLOGIA Dominika Dudek

WPROWADZENIE

Zgodnie z powszechnie przyjętą definicją psychopatologia jest gałęzią psychiatrii/psychologii klinicznej zajmującą się opisywaniem, wyjaśnianiem i porządkowaniem nieprawidłowych, chorobowych zjawisk psychicznych, którym przypisuje się znaczenie kliniczne, czyli objawów (symptomów) psychopatologicznych lub zespołów objawowych (syndromów). W szerszym rozumieniu za przedmiot psychopatologii przyjmuje się opisywanie zaburzeń psychicznych. Psychopatologia ogólna opisuje szeroki zakres zaburzeń stanu psychicznego, bez przypisywania ich do poszczególnych jednostek chorobowych (np. definiuje i klasyfikuje urojenia, które mogą być elementem wielu różnych schorzeń, czy opisuje zespół katatoniczny, który może stanowić jeden z podtypów schizofrenii, ale też wystąpić u osoby z głęboką depresją czy z organicznym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego). Natomiast psychopatologia szczegółowa zajmuje się opisem konkretnych chorób i zaburzeń psychicznych (np. psychopatologia zaburzeń lękowych czy psychopatologia choroby afektywnej dwubiegunowej).

Te z pozoru jasne pojęcia i definicje mają dość istotne ograniczenia, jakimi są: zasadnicza trudność w rozróżnieniu zdrowia od choroby, odpowiedź na pytanie, czym jest „normalność”, co jest, a co nie jest objawem chorobowym, czy też jakie są granice zdrowia psychicznego. W tym kontekście niezbyt pomocna okazuje się przyjęta w 1948 roku przez Światową Organizację Zdrowia (WHO – World Health Organization) konstytucja określająca zdrowie jako pełny dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny człowieka. WHO podkreśla ponadto, że nie może istnieć jedna i bezwzględnie uniwersalna definicja, gdyż różnice kulturowe, subiektywne odczucia oraz rywalizujące ze sobą profesjonalne teorie wpływają na to, jak termin ten jest rozumiany. Jedynym aspektem, z którym zgadza się większość ekspertów, jest to, że zdrowie psychiczne i zaburzenia psychiczne nie są do siebie przeciwstawne, czyli brak rozpoznanej choroby psychicznej nie musi oznaczać zdrowia psychicznego. Ocena istnienia bądź braku zaburzeń psychicznych wymaga wnikliwej analizy nie tylko prezentowanych objawów, ale i ich szeroko rozumianego kontekstu.

Ilustracją trudności, jakie pojawiają się przy próbie określenia zdrowia psychicznego, może być przypadek 82-letniej wdowy, pani L., która mieszkała samotnie w bloku na osiedlu w Danii. Została ona skierowana do poradni psychiatrycznej z rozpoznaniem stanów majaczeniowych prawdopodobnie na podłożu rozwijającego się otępienia, ponieważ w rozmowie z pomocą domową twierdziła, że wieczorami miewa wizyty dziwnych ludzi – grupy Afrykanów z małymi dziećmi, którzy siadają u niej na podłodze, wypijają jej kawę i prowadzą pogawędki w niezrozumiałym języku. Pani L. skarżyła się, że bardzo doskwiera jej samotność i zależność od innych, spowodowana zwyrodnieniem stawów i znacznymi trudnościami z chodzeniem – praktycznie nie opuszcza swojego mieszania. Badanie psychiatryczne nie ujawniło wyraźnych odchyleń, poza powtarzaną opowieścią o dziwnych ludziach, co mogło zostać interpretowane jako objawy urojeniowo-omamowe. Zalecono wizytę pielęgniarki środowiskowej, która przyszła w godzinach wieczornych i ku swojemu zaskoczeniu u pacjentki zastała... sympatyczną i dość liczną rodzinę afrykańską. Okazało się, że niedawno zamieszkali oni w tym bloku, postanowili poznać sąsiadów, a starsza pani wydała im się szczególnie miła, więc zaczęli składać jej regularne wizyty . Można łatwo sobie wyobrazić, że gdyby lekarz nie był wystarczająco wnikliwy, by poznać z pomocą pielęgniarki realiów otoczenia pacjentki, a pani L. dodatkowo w badaniu psychiatrycznym ujawniłaby zaburzenia pamięci, uznano by, że cierpi ona na otępienie z objawami majaczeniowymi, co niewątpliwie skutkowałoby podjęciem zupełnie niepotrzebnego leczenia.

Czym zatem mają być odchylenia od normy („nienormalność”, „dewiacja”), będące przedmiotem uwagi psychopatologii? Przyjmuje się istnienie pewnych właściwości, które są istotne przy określeniu, czy dana osoba przejawia cechy patologii. Te właściwości to:

• cierpienie,

• trudności w przystosowaniu,

• nieracjonalność i dziwaczność,

• nieprzewidywalność i utrata kontroli,

• wyrazistość i niekonwencjonalność,

• dyskomfort obserwatora,

• naruszenie ideałów i norm moralnych .

Żadna z powyższych cech w ujęciu indywidualnym nie świadczy o zaburzeniu psychicznym i może występować u całkowicie zdrowej (cokolwiek by to nie znaczyło) osoby (np. stara, ubrana w bardzo znoszone i brudne ubranie, zaniedbana higienicznie i cierpiąca z powodu przewlekłego bólu kostno-stawowego kobieta prawdopodobnie wywoła uczucie dyskomfortu u obserwatora, co jednak nie oznacza, że jest ona „nienormalna”). Jednakże im więcej cech jest obecnych i im bardziej są one wyraźne, tym większe prawdopodobieństwo, że zaburzenia psychiczne występują . I tak, jeśli kobieta z przytoczonego powyżej przykładu będzie głośno do siebie mówić, w sposób gwałtowny i nieprzewidywalny zaczepiać ludzi na ulicy, nie będzie potrafiła zrobić w sklepie zakupów ani zadbać o swoje podstawowe potrzeby, to wtedy najpewniej należy jej zachowanie rozpatrywać w kategoriach psychopatologicznych. Warto jednak pamiętać, że jakiekolwiek cechy czy objawy nie mogą być rozpatrywane w oderwaniu od ich kontekstu biologicznego, rodzinnego, społecznego i kulturowego.

Szczególnym kontekstem mającym wpływ na ocenę zdrowia psychicznego jest okres życia badanej osoby. To, co jest całkowicie prawidłowe u dziecka, u człowieka dorosłego może uchodzić za „nienormalne” (np. niemożność odroczenia gratyfikacji i nietolerancja frustracji, gwałtowne zmiany nastroju, nieumiejętność myślenia abstrakcyjnego itp.). Z kolei wiek podeszły niesie za sobą wiele problemów i wyzwań, które tłumaczą zmiany emocji oraz zachowania (np. zupełnie inny walor psychopatologiczny będzie miał lęk przed śmiercią i robienie bilansu życia u osoby 40-letniej, a inny u 90-letniej; częste wizyty u lekarza i koncentracja na zdrowiu somatycznym u 20-letniego, zdrowego mężczyzny mogą budzić zaniepokojenie oraz podejrzenie zaburzeń nerwicowych, podczas gdy takie samo zachowanie u 80-letniego mężczyzny będzie traktowane jako zupełnie adekwatne).

Psychopatologii w geriatrii nie można rozpatrywać, nie biorąc pod uwagę różnych grup przyczyn zaburzeń psychicznych u osób w wieku podeszłym, tj.:

1) czynników psychologiczno-społecznych związanych ze starością,

2) starzenia się organizmu, w tym mózgu, wraz z procesami neurodegeneracyjnymi, co przejawia się zaburzeniami psychoorganicznymi,

3) chorób somatycznych i ich leczenia,

4) przebiegu zaburzeń psychicznych, które rozpoczęły się we wcześniejszych etapach życia i zmian w ich obrazie psychopatologicznym.

CZYNNIKI PSYCHOLOGICZNO-SPOŁECZNE ZWIĄZANE ZE STARZENIEM SIĘ

Okres starzenia się można rozpatrywać pod kątem ciągłości strat. W starości mają miejsce liczne straty społeczne i biologiczne. Człowiek stopniowo traci zdrowie i wydolność fizyczną. Różne drobne dolegliwości narastają, nakładają się na siebie, zmniejszając sprawność. Starzejąca się osoba zaczyna gorzej widzieć i słyszeć, wolniej chodzi, ma mniej siły. Do tego dochodzą choroby przewlekłe, często występujące razem (np. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, choroba niedokrwienna serca), powodujące dyskomfort, ból i niesprawność (np. zwyrodnienie stawów, dyskopatia). Osoba, do tej pory nie tylko niezależna, ale i wspierająca innych, sama potrzebuje wsparcia i pomocy w prostych czynnościach (np. nie da rady wnieść zakupów po schodach, nie może prowadzić samochodu itp.). Obserwując zmiany w swoim ciele, czuje się coraz mniej atrakcyjna fizycznie. Dotyczy to także atrakcyjności seksualnej. Potrzeby seksualne w wieku podeszłym stanowią temat tabu, a jednak one istnieją, są realnie realizowane lub pozostają w sferze tęsknot i marzeń, a ich niespełnienie zmniejsza radość i obniża jakość życia .

Starzejąc się, człowiek staje się mniej produktywny i mniej kreatywny. Dość wcześnie przychodzi moment zakończenia pracy zawodowej, który wiąże się z wieloma konsekwencjami. Praca nie tylko daje możliwość zarobkowania (zwykle sytuacja finansowa po przejściu na emeryturę znacznie się pogarsza), lecz także zapewnia sieć społeczną, prestiż i pozycję społeczną, jest często wykładnikiem samooceny oraz poczucia własnej wartości, nadaje strukturę dni i tygodni, poczucie sensowności działania oraz wkładu w dobro grupy społecznej, możliwość realizacji swoich aspiracji i zamierzeń . Ilustracją może być tu przypadek 67-letniego pana Stanisława, inżyniera budowlanego, do tej pory zdrowego somatycznie. Pracował on na kierowniczym stanowisku, zawsze był mocno zaangażowany zawodowo. Poza pracą nie miał żadnych hobby, nie miał czasu na życie towarzyskie ani na rozwijanie zainteresowań. Był żonaty z młodszą o 10 lat kobietą, prowadzącą z sukcesem własną firmę podatkową. Mieli dwoje dorosłych dzieci, które założyły swoje rodziny i mieszkały osobno. Wkrótce po przejściu na emeryturę pan Stanisław zaczął uskarżać się na różne dolegliwości fizyczne. Dokuczały mu zwłaszcza bóle gardła, trudności z połykaniem, uczucie „zatkania” i wydzieliny w gardle oraz bóle, pieczenie i ucisk w klatce piersiowej. Co kilka dni zgłaszał się do laryngologa i do kardiologa, którzy po wnikliwych badaniach wykluczyli podłoże somatyczne objawów. To jednak nie uspokajało pacjenta – domagał się kolejnych badań, nie tolerował tego, że jego żona dużo pracuje i „niewystarczająco przejmuje się jego zdrowiem”. W ciągu dnia wielokrotnie do niej dzwonił, opowiadał o swoich objawach, nie biorąc pod uwagę, że przeszkadza jej w pracy. Coraz częściej zaczęło między nimi dochodzić do kłótni. Szczęśliwym trafem córka rozpoczęła budowę domu i poprosiła ojca o fachową pomoc. Pan Stanisław, nadzorując pracę robotników i wykorzystując swoją wiedzę i wieloletnie doświadczenie, znalazł się w swoim żywiole. Jak twierdził „nie ma już czasu myśleć o swoich dolegliwościach”, które ustąpiły jak ręką odjął...

Jedną z największych bolączek starości jest osamotnienie i izolacja społeczna. Dzieci odchodzą z domu, pozostawiając „puste gniazdo”, często wyjeżdżają daleko od miejsca zamieszkania rodziców, więc kontakt z nimi i z wnukami jest ograniczony do rzadkich wizyt i rozmów telefonicznych. Przyjaciele chorują, stają się ponadto coraz mniej sprawni, a w końcu umierają. Coraz trudniej o nowe znajomości, młodzi mają mało czasu dla ludzi w podeszłym wieku, niekiedy usuwają ich poza nawias (np. jadą na wakacje, a babcia na ten czas trafia do szpitala). Umiera współmałżonek – wdowieństwo jest szczególnie dotkliwe dla mężczyzn. Ringel, austriacki psychiatra, w książce poświęconej problematyce samobójstw pisze: „Niedawno ulicami Zagrzebia chodził stary człowiek z ogromnym, zwracającym powszechną uwagę plakatem, na którym widniało hasło: Odwiedzajcie Japonię, odwiedzajcie Australię, odwiedzajcie plaże Meksyku, ale odwiedzajcie też mnie!” .

Niebagatelnym problemem staje się świadomość przemijania, zbliżającej się nieuchronnie śmierci i związany z nimi bilans życia. U wielu osób wywołuje to stany lękowe. Przykładem może być 92-letni pacjent, mieszkający sam, wciąż samodzielny, bez istotnych zaburzeń funkcji poznawczych. Od pewnego czasu występowało u niego napadowe migotanie przedsionków. Którejś nocy obudziły go bicia i kołatania serca, wezwał pogotowie. Od tej pory nie mógł spać, gdy kładł się do łóżka, zaczynał myśleć, że „tej nocy na pewno umrze”, to wyobrażenie powodowało narastanie panicznego lęku z objawami wegetatywnymi. Podczas kilkakrotnych pobytów na oddziale kardiologicznym nie zaobserwowano u niego ani lęku, ani bezsenności, jednak objawy wracają natychmiast po powrocie do domu.

Wymienione zagadnienia nie wyczerpują długiej listy problemów psychologiczno-społecznych wieku podeszłego. Łatwo sobie wyobrazić, że będą one w istotny sposób wpływać na kondycję psychiczną i pojawianie się objawów psychopatologicznych (np. obniżenie nastroju, lęk, niepokój) u osoby starszej.

STARZENIE SIĘ MÓZGU I PROCESY NEURODEGENERACYJNE. ZABURZENIA PSYCHOORGANICZNE

Podobnie jak cały organizm, również mózg podlega procesowi starzenia się. Następują w nim zmiany morfologiczne, anatomiczne i funkcjonalne. Postępująca z wiekiem utrata masy mózgu nie musi oznaczać spadku zdolności poznawczych. Starzenie się mózgu może mieć charakter:

• optymalny – bez żadnych objawów pogorszenia funkcji kognitywnych,

• z niewielką deterioracją funkcji poznawczych (np. pamięci operacyjnej czy szybkości przetwarzania informacji),

• z łagodnymi zaburzeniami poznawczymi (MCI – mild cognitive impairment), nieupośledzającymi w istotny sposób codziennego funkcjonowania (np. łagodne zaburzenia pamięci, z którymi starsza osoba radzi sobie za pomocą notatek, ustawienia przypomnień w telefonie, listy zakupów itp.),

• z otępieniem.

W przybliżeniu przyjmuje się, że u około 10% osób po 65. roku życia rozwinie się otępienie, najczęściej w postaci choroby Alzheimera. Należy pamiętać, że u co najmniej połowy osób MCI mogą stanowić najwcześniejszą fazę tej choroby . Oczywiście patologiczne procesy zachodzące w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) wiążą się nie tylko z postępującymi zaburzeniami funkcji poznawczych, ale i całym szeregiem innych objawów psychopatologicznych.

Pojęcie „organiczne zaburzenia psychiczne” (czy „zaburzenia psychoorganiczne”) oznacza, że opisywany zespół objawów psychopatologicznych wiąże się z występowaniem jakiejś rozpoznawalnej choroby układowej lub choroby mózgu .

Ogólne kryteria rozpoznawania organicznych zaburzeń psychicznych obejmują następujące ich cechy:

• istnienie potwierdzonej lub znanej z wywiadu choroby, uszkodzenia bądź dysfunkcji mózgu albo ogólnych zaburzeń somatycznych (niezwiązanych z działaniem alkoholu i substancji psychoaktywnych),

• zachodzenie przypuszczalnego związku pomiędzy tą chorobą a pojawieniem się lub znacznym zaostrzeniem zaburzenia psychicznego,

• usunięcie lub poprawa przyczyny somatycznej powodująca ustąpienie lub znaczną poprawę zaburzenia psychicznego,

• brak dowodów sugerujących inną przyczynę zaburzeń psychicznych.