Stopa dziecięca w praktyce ortopedycznej - ebook

AUTORZY

lek. SZYMON BIEŃ

Szpital MSWiA w Krakowie

mgr SABINA BRAZEVIČ

Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

mgr WOJCIECH BURAKOWSKI

Ortop Poliklinika w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. BOGDAN CISZEK

Zakład Anatomii Prawidłowej i Klinicznej

Centrum Biostruktury

Warszawski Uniwersytet Medyczny;

Oddział Neurochirurgii

Szpital Dziecięcy im. prof. dr med. J. Bogdanowicza SPZOZ w Warszawie

dr n. med. MAŁGORZATA DOMAGALSKA

Zakład Medycyny Ratunkowej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. BARBARA JASIEWICZ

Klinika Ortopedii i Rehabilitacji Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum Uniwersytecki Szpital Ortopedyczno-Rehabilitacyjny w Zakopanem

prof. dr hab. n. med. MAREK JÓŹWIAK

Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

lek. MARCIN KARLIKOWSKI

Oddział Ortopedyczno-Urazowy

Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie

dr n. med. PAWEŁ KOCZEWSKI

Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Ortop Poliklinika w Poznaniu

dr hab. n. med. ŁUKASZ KOŁODZIEJ, prof. PUM

Klinika Ortopedii Traumatologii i Onkologii Narządu Ruchu

Zakład Rehabilitacji Narządu Ruchu

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. BARTŁOMIEJ KOWALCZYK

Centrum Leczenia Artrogrypozy

Oddział Ortopedyczno-Urazowy

Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie

lek. JOANNA KRAŚNY

Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;

Ortop Poliklinika w Poznaniu

dr n. med. DOMINIK ŁAWNICZAK

Queen’s Medical Centre

Derby Road Nottingham NG7 2UH

United Kingdom

dr n. biol. FAUSTYNA MANIKOWSKA

Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. MAREK NAPIONTEK

Ortop Poliklinika w Poznaniu

dr n. med. SZYMON PIETRZAK

Klinika Ortopedii, Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. Adama Grucy CMKP w Otwocku

lek. TOMASZ REYSNER

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej MSWiA im. prof. Ludwika Bierkowskiego w Poznaniu

lek. MAGDALENA RATAJCZYK

Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. MILUD SHADI

Klinika Chorób Kręgosłupa i Ortopedii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;

Ortop Poliklinika w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. JERZY SUŁKO

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital Dziecięcy im. św. Ludwika w Krakowie

dr n. med. MICHAŁ WALCZAK

Klinika Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;

Ortop Poliklinika w PoznaniuPRZEDMOWA

Szanowni Państwo

Książka „Stopa dziecięca w praktyce ortopedycznej” jest kontynuacją podręcznika „Stopa i staw skokowo-goleniowy w praktyce ortopedycznej”, który ukazał się w 2018 r. nakładem wydawnictwa Medipage i obejmował swoją tematyką stopę dojrzałą. Obie pozycje stanowią całość ze względu na oryginalną formę, w której wyeksponowano rolę redaktora naukowego jako komentatora poszczególnych rozdziałów. Wspomniany pierwszy podręcznik był całkowitą nowością na rynku krajowych wydawnictw medycznych, a obecny wypełnia kolejną lukę w obszarze ortopedii dziecięcej. Zdaję sobie sprawę, że wybrany po raz drugi ten sam model podręcznika może być dyskusyjny. Uważam jednak, że ten sposób narracji stanowi substytut tego, czego nam często brakuje w pracy zawodowej, a mianowicie dyskusji na różnych poziomach z partnerami, mistrzami i uczniami. Tego rodzaju dyskusja i chęć podzielenia się doświadczeniami buduje i zmusza do szerszego i bardziej krytycznego spojrzenia nie tylko na diagnostykę i leczenie wad i uszkodzeń narządu ruchu, lecz także na relacje między dzieckiem, jego rodzicami i zespołem leczącym.

Jako redaktor naukowy mam nadzieję, że podręcznik będzie pomocny nie tylko w kształceniu ortopedów, lecz także studentów medycyny, fizjoterapeutów i rehabilitantów chcących poszerzyć swoją wiedzę o tę część narządu ruchu. W książce pominięto niektóre działy, m.in. anatomię, badanie kliniczne czy też technikę zakładania opatrunków gipsowych, ponieważ znajdą je Państwo w poprzedniej publikacji. Natomiast obecne wydanie wzbogacono m. in. o rozwój prenatalny stopy, omówiono problemy dziecka maltretowanego oraz urazy stopy i stawu skokowo-goleniowego.

Już w trakcie opracowywania materiału zorientowałem się, że postęp wiedzy, szczególnie w zakresie diagnostyki genetycznej, sposobów obrazowania oraz technik leczenia, zmusił autorów do wykraczania daleko poza anatomiczne granice stopy oraz stawu skokowo-goleniowego i do omówienia wielu zagadnień znacznie szerzej. Z tego powodu publikacja stała się w niezamierzony sposób preludium do podręcznika ortopedii dziecięcej, który jak dotąd nie ukazał się w naszym kraju. Jako autorzy zdajemy sobie sprawę, że nie zdołaliśmy opracować wielu zagadnień związanych ze stopą dziecięcą, zamierzamy jednak sprostać temu wyzwaniu w kolejnym wydaniu podręcznika. Skłania do tego znakomita współpraca z wydawnictwem PZWL, za którą pragnę w tym miejscu bardzo podziękować.

Chciałbym również podziękować wszystkim koleżankom i kolegom, którzy zechcieli wziąć udział w tym przedsięwzięciu i zgodzili się na taki model współpracy.

Książkę dedykuję osobie, która ukształtowała moją zawodową osobowość w tym przedmiocie, a mianowicie prof. dr. hab. n. med. Witoldowi Marciniakowi, mojemu mentorowi i byłemu szefowi, emerytowanemu kierownikowi Katedry i Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Profesor Marciniak jest pionierem i autorytetem naukowego i praktycznego podejścia do leczenia wad stóp u dzieci, a w szczególności wrodzonej stopy końsko-szpotawej.

Chciałbym również wspomnieć i podziękować tym, którzy wywarli ogromny wpływ na moją praktykę ortopedyczną. Należą do nich:

Prof. Dr. Franz Grill z Orthopädisches Spital Speising w Wiedniu, emerytowany szef oddziału ortopedii dziecięcej i dyrektor szpitala. Franz na przełomie lat 80. i 90. XX wieku, podczas moich kilkukrotnych pobytów w Austrii, otworzył mi drogę do zachodniego świata ortopedii dziecięcej.

Dr. George Simons, zmarły w 2004 r., szef ortopedii w Childrens Hospital of Wisconsin i profesor w Medical College of Wisconsin, Milwaukee, USA. George był fascynatem leczenia operacyjnego wrodzonej stopy końsko-szpotawej, z którym miałem okazję przedyskutować wiele szczegółów związanych z etiologią i leczeniem tej wady. Umożliwił mi również pobyt u kilku znakomitych kolegów zajmujących się tą tematyką.

Prof. Dr. Ignatio Ponseti z Iowa University, USA, zmarły w 2009 r, a którego poznałem w 2003 r. i spędziłem z nim zaledwie kilka dni. Dr Ponseti przemodelował całkowicie mój sposób myślenia o leczeniu wrodzonej stopy końsko-szpotawej i skłonił do wprowadzenia swojej metody w naszym kraju.

prof. dr hab. n. med. Marek Napiontek1
OKRES PRENATALNY

1.1. ROZWÓJ STOPY

Bogdan Ciszek

Kiedy myślimy o anatomii rozwoju jakiejkolwiek części ciała, najczęściej horyzontem zdarzeń jest moment narodzin. Wynika to zarówno z układu podręczników narzucającego tradycyjne myślenie, jak i z braku dostatecznie systematycznych badań nad anatomią dziecka. Przytłaczająca większość badań sekcyjnych opiera się na materiale z okresu płodowego lub pochodzącego od osób dorosłych. Obserwacje anatomiczne z okresu dziecięcego są zdominowane przez wady i deformacje lub opierają się na obserwacjach chirurgicznych, z natury rzeczy mających charakter kazuistyczny. Obrazowanie przyżyciowe wspomaga nas tu tylko częściowo i niejako przy okazji analizowania materiału chorych. Nie inaczej jest ze stopą i dlatego czytelnicy muszą wybaczyć autorowi niedosyt, jaki będą odczuwać po lekturze niniejszego rozdziału .

ROZWÓJ STOPY W OKRESIE ZARODKOWYM

Stadium rozwojowe to etap rozwoju osobniczego, kiedy organizm cechuje odmienny zespół właściwości morfologicznych i fizjologicznych, w tym przypadku przypisanych do długości ciemieniowo-siedzeniowej zarodka (ryc. 1.1–1.6).

RYCINA 1.1.

Morfologia zarodka wg Kollmana w modyfikacji własnej. Widoczne przekształcenia zawiązka kończyny dolnej w fazie embrionalnej.

1. kość biodrowa, 2. tętnica pępkowa, 3. tętnica udowa, 4. tętnica osiowa (kulszowa), 5. kość udowa, 6. krętarz większy, 7. kolano, 8. piszczel, 9. strzałka, 10. staw skokowo-goleniowy

RYCINA 1.2.

Kościec i tętnice kończyny dolnej zarodka w fazie mezenchymatycznej w stadium o wielkości 11 mm wg Bardeena w modyfikacji własnej.

1. zawiązek mięśnia czworogłowego uda, 2. zawiązek mięśni biodra, 3. zawiązek mięśnia goleni, 4. zawiązek mięśni grzbietu, 5. kręgosłup, 6. nerw rdzeniowy, 7. cewa nerwowa – rdzeń kręgowy, 8. nerw udowy wychodzący ze splotu lędźwiowego, 9. nerw kulszowy wychodzący ze splotu krzyżowego, S1 – 1. kręg krzyżowy, S2 – 2. kręg krzyżowy, L2 – 2. kręg lędźwiowy, L3 – 3. kręg lędźwiowy, L5 – 5. kręg lędźwiowy

RYCINA 1.3.

Tkanki miękkie kończyny dolnej zarodka o wielkości 11 mm wg Bardeena i Lewisa w modyfikacji własnej.

1. mięsień czworoboczny uda, 2. mięsień piszczelowy przedni, 3. mięsień prostownik długi palców, 4. mięsień smukły, 5. miednica, 6. kolano, 7. nerw udowy, 8. mięsień krawiecki, 9. mięsień prostownik długi palucha

RYCINA 1.4.

Tkanki miękkie kończyny dolnej zarodka w 7. tygodniu wg Bardeena i Lewisa w modyfikacji własnej.

1. tętnica osiowa, 2. tętnica udowa, 3. gałąź łącząca górna, 4. tętnica podkolanowa głęboka, 5. tętnica piszczelowa powierzchowna tylna, 6. tętnica strzałkowa tylna powierzchowna, 7. tętnica przeszywająca goleni, 8. tętnica międzykostna, 9. gałąź łącząca dolna, 10. tętnica przeszywająca stępu, 11. tętnica piszczelowa przednia, 12. tętnice podeszwowe

RYCINA 1.5.

Rozwój układu tętniczego w obrębie goleni wg Seniora w modyfikacji własnej.

1. tętnica osiowa, 2. tętnica udowa, 3. gałąź łącząca górna, 4. tętnica podkolanowa głęboka, 5. tętnica piszczelowa powierzchowna tylna, 6. tętnica strzałkowa tylna powierzchowna, 7. tętnica przeszywająca goleni, 8. tętnica międzykostna, 9. gałąź łącząca dolna, 10. tętnica przeszywająca stępu, 11. tętnica piszczelowa przednia, 12. tętnice podeszwowe , 13. tętnica udowa głęboka, 14. tętnica podkolanowa, 15. tętnica piszczelowa, 16. tętnica strzałkowa, 17. tętnica grzbietowa stopy

RYCINA 1.6.

Rozwój układu tętniczego w obrębie goleni wg Seniora w modyfikacji własnej.

■ Stadium zarodka o wielkości 4 mm.

Zawiązek kończyny dolnej pojawia się w 3. tygodniu życia zarodkowego w postaci podłużnego zgrubienia na granicy miotomów ostatniego lędźwiowego i pierwszego krzyżowego.

■ Stadium zarodka o wielkości około 6 mm.

Zgrubienie przekształca się w zawiązek, który rośnie ku bokowi. Jego powierzchnia grzbietowa jest wypukła, powierzchnia brzuszna płaska, a brzeg zawiązka zaokrąglony. Pojawiają się pierwociny układu tętniczego odchodzące od tętnicy pępkowej, które przekształcają się w tętnicę osiową i tętnicę udową. Kościec znajduje się w fazie mezenchymatycznej.

■ Stadium zarodka o wielkości 8–11 mm.

Widoczny jest podział na trzy odcinki: udo, goleń i stopę. Powstaje splot lędźwiowo-krzyżowy. Do zawiązka kończyny wypełnionego mezenchymą zaczynają wrastać główne nerwy kończyny oraz tętnica osiowa (arteria axialis), zwana też kulszową. Układa się ona ku tyłowi od zawiązka kośćca i kończy się splotem podeszwowym. Na swoim przebiegu wysyła 2 lub 3 gałęzie przeszywające, które tworzą splot grzbietowy stopy.

■ Stadium zarodka o wielkości 11–13,5 mm.

Wyraźna już płyta przyszłej stopy ustawia się swoją płaską powierzchnią (podeszwą) w płaszczyźnie poziomej i skierowana jest dogłowowo. Następnie obserwuje się obrót do wewnątrz powierzchnią podeszwową.

Przyszłe zginacze kończyny znajdują się po przyśrodkowej stronie jej zawiązka. Zawiązek ma brzeg piszczelowy położony dogłowowo i strzałkowy – doogonowo. Tętnica i żyła osiowa biegną wzdłuż brzegu strzałkowego. Otaczają one zawiązek kośćca kończyny wzdłuż brzegu płyty stopy stanowiącego połączenie powierzchni grzbietowej i podeszwowej. Pomiędzy tętnicą osiową a splotem grzbietowym biegnie pojedyncze naczynie – tętnica przeszywająca stępu (arteria perforans tarsi). Niekiedy można w tym stadium dostrzec zaakcentowane miejsce rozwoju palucha na brzegu piszczelowym.

■ Stadium zarodka o wielkości 14–16 mm.

Od 6. tygodnia obserwujemy promienie stopy i zagłębienia między nimi. Widoczne jest zróżnicowanie okolicy stawu skokowo-goleniowego i stopy.

Nerw strzałkowy biegnie wzdłuż powierzchni grzbietowej i wrasta do zawiązka prostowników goleni. Prostowniki ulegają oddzieleniu od mięśni strzałkowych, a pomiędzy nimi biegnie nerw strzałkowy powierzchowny. Również nerw piszczelowy jest widoczny z nerwem podeszwowym przyśrodkowym wzdłuż brzegu piszczelowego i nerwem podeszwowym bocznym wzdłuż brzegu strzałkowego. Zróżnicowaniu ulegają mięsień piszczelowy przedni i tylny oraz trójgłowy łydki i uzyskują swoje miejsca przyczepu w miejscu rozwoju odpowiednich kości. Podobnie długie mięśnie palucha i długie mięśnie palców. Mięśnie krótkie stopy nie są jeszcze widoczne.

Pomiędzy tętnicą udową a tętnicą osiową powstaje gałąź łącząca górna. Połączenie to odpowiada przejściu tętnicy udowej w tętnicę podkolanową w rozworze przywodzicieli. Z kolei ku przodowi odchodzi gałąź przeszywająca goleni, inaczej gałąź łącząca środkowa kontynuująca swój bieg jako tętnica piszczelowa przednia. Tym samym tętnica osiowa ulega podziałowi na trzy odcinki i są to:

• tętnica kulszowa od tętnicy pępkowej do połączenia z gałęzią łączącą górną,

• tętnica podkolanowa głęboka do odejścia tętnicy łączącej środkowej i dalej,

• tętnica międzykostna.

Od tętnicy podkolanowej głębokiej odchodzą tętnica piszczelowa tylna powierzchowna i tętnica strzałkowa powierzchowna. Tętnica międzykostna jest połączona z tętnicą piszczelową tylną powierzchowną przez gałąź łączącą dolną.

■ Stadium zarodka o wielkości 18–20 mm.

W ten sposób do stopy docierają cztery naczynia tętnicze: tętnica piszczelowa przednia, tętnica międzykostna, tętnica piszczelowa tylna powierzchowna i tętnica strzałkowa powierzchowna. Tętnica międzykostna oddaje tętnicę przeszywającą stępu i przechodzi w tętnicę podeszwową boczną, a tętnica piszczelowa tylna powierzchowna wytwarza zespolenia z tętnicą międzykostną i strzałkową powierzchowną tylną, a następnie przechodzi w tętnicę podeszwową przyśrodkową.

U zarodka wielkości 20 mm występują 4 poduszeczki odpowiadające przestrzeniom międzypalcowym. Towarzyszą im poduszeczki piszczelowa i strzałkowa na odpowiednich brzegach stopy. Na końcach palców pojawiają się poduszeczki szczytowe, a następnie pierwsza poduszeczka międzypalcowa zlewa się z piszczelową i tak powstaje poduszeczka palucha. Poduszeczka strzałkowa się zmniejsza.

■ Stadium zarodka o wielkości 22–24 mm.

U zarodka 6-tygodniowego nadal dokonuje się zwrot podeszwy przyśrodkowo, aż osiągnie on 90° w 7. tygodniu życia.

W tym stadium widoczny jest wyraźnie paluch. Powierzchnia podeszwy i grzbietu stopy znajduje się w płaszczyźnie goleni, co oznacza, że stopa pozostaje w położeniu końskim, a cała kończyna jest w położeniu rotacji zewnętrznej. Na powierzchni podeszwowej są widoczne poduszeczki.

Między 6. a 8. tygodniem kościec mezenchymatyczny ulega chrzęstnieniu. Jako pierwsze ulegają mu trzy środkowe kości śródstopia, następnie kość V, stęp i kość I śródstopia oraz paliczki od proksymalnego do dystalnego, a na końcu dystalny paliczek palca małego. Pomiędzy elementami szkieletu chrzęstnego pozostają pośrednie strefy mezenchymatyczne, które przekształcą się w stawy. Jeszcze zanim dojdzie do pojawienia się jamy stawu, widoczny jest zarys powierzchni stawowych. Jednak praktycznie do końca okresu zarodkowego strefa mezenchymatyczna jest jednorodna.

W 7. tygodniu pojawiają się zróżnicowane mięśnie krótkie stopy. Można zidentyfikować nerw udowo-goleniowy do poziomu kostki, a także ścięgna mięśni piszczelowych i ścięgno Achillesa, podobnie jak ścięgna długich zginaczy. Nerwy podeszwowe pojawiają się w obrębie stopy.

■ Stadium zarodka o wielkości 30 mm.

Z końcem 8. tygodnia stopy stykają się swoimi powierzchniami podeszwowymi, nadal zachowując położenie końskie.

Tętnica udowa zyskuje coraz większe znaczenie, aż dochodzi do przerwania ciągłości tętnicy kulszowej. Zanikają tętnica międzykostna oraz tętnica przeszywająca stępu. W związku z tym tętnica podeszwowa boczna stanowi teraz kontynuację tętnicy piszczelowej powierzchownej tylnej. Tętnica strzałkowa powierzchowna tylna zanika, a gałąź łącząca dolna staje się ostateczną tętnicą strzałkową. Tętnica piszczelowa tylna powierzchowna jest odtąd tętnicą piszczelową tylną i źródłem tętnic podeszwowych, które w 8. tygodniu wykształcają układ naczyniowego łuku podeszwowego stopy.

ROZWÓJ STOPY W OKRESIE PŁODOWYM

Okres płodowy jest zdominowany przez wzrost i rozbudowę chrzęstnych zawiązków kości, procesy powstawania jam stawowych, wyodrębnianie się więzadeł oraz zainicjowanie kostnienia. Mięśnie, nerwy i naczynia zwiększają swoje wymiary stosownie do wzrostu stopy i całego organizmu.

Długość stopy, poczynając od 3. miesiąca życia płodowego, w którym wynosi 10 mm, przyrasta w przybliżeniu liniowo, osiągając w 5. miesiącu 30 mm, około 7. miesiąca – 50 mm i około 70 mm przy urodzeniu. Również w połowie 3. miesiąca zmienia się ustawienie stopy – pojawia się zgięcie grzbietowe (stopa się prostuje). Pierwszy promień pozostaje w przywiedzeniu, a pozostałe palce są rozstawione. W połowie 4. miesiąca znika ustawienie końskie i stopa ulega stopniowemu nawróceniu, które jednak nie ulega zakończeniu do urodzenia.

Kostnienie. Proces kostnienia rozpoczyna się w dystalnym paliczku palucha, następnie obejmuje kości śródstopia, paliczki dystalne pozostałych palców, pozostałe paliczki bliższe i w końcu paliczki środkowe. Dzieje się to w okresie między 3. a 5. miesiącem życia płodowego. Palec V w około 40% pozostaje dwupaliczkowy.

W obrębie stępu pierwsza kostnieje kość piętowa – obwodowo u płodów o wielkości niespełna 100 mm, a u płodów o wielkości 125 mm pojawia się śródchrzęstne jądro kostnienia. U noworodków kość ta jest zawsze skostniała. Natomiast kość skokowa, która kostnieje jako kolejna, u noworodków o niskiej masie urodzeniowej (< 2000 g) w około 13% nie wykazuje jeszcze kostnienia. Kość sześcienna jest ostatnim elementem stępu, który może wykazywać kostnienie jeszcze przed urodzeniem, a sporadycznie także kość klinowata boczna.

Jeszcze przed pojawieniem się jąder kostnienia chrząstka tworząca kości zostaje zinfiltrowana przez wypustki ochrzęstnej tworzące kanały, wzdłuż których biegną naczynia odżywcze.

Niektóre kości stopy mogą się przejściowo zrastać na różnych etapach rozwoju płodowego. W piśmiennictwie opisuje się chrząstkozrosty pomiędzy kością piętową i łódkowatą, piętową a skokową, czego pozostałością może być os sustentaculi, oraz między podstawą kości III śródstopia i kością klinowatą boczną oraz kością IV śródstopia i kością sześcienną.

Powstawanie stawów. Proces powstawania stawów związany jest z formowaniem w obrębie pośredniej strefy mezenchymatycznej pomiędzy kośćmi jamy stawowej. Z początkowych trzech warstw mezenchymy zanika warstwa środkowa, a ściany tak powstałej jamy zostają wysłane błoną maziową.

Pierwszym stawem, w którym dochodzi do powstania jamy, jest staw skokowo-goleniowy, w kolejnych dzieje się to do zakończenia 9. tygodnia. Zanim do tego dojdzie, w okresie zarodkowym (stadium 14 mm) kość skokowa jest wklinowana między kość piszczelową a strzałkową, wytwarzając osobne połączenia z każdą z tych kości. Dopiero z końcem okresu zarodkowego (stadium 27 mm) kości te zbliżają się do siebie, a kość skokowa „zepchnięta” dystalnie przyjmuje pozycję zbliżoną do ostatecznej.

Na pograniczu okresu zarodkowego i płodowego u płodu w stadium wielkości 33 mm dochodzi do formowania się więzadeł. Jako pierwsze różnicuje się więzadło piszczelowo-strzałkowe tylne, a dalej przednie oraz więzadło piętowo-strzałkowe. Na tym etapie widoczna jest już głęboka warstwa więzadła trójgraniastego. Więzadła w stawie podskokowym rozwijają się w następnym etapie. W stadium zarodka wielkości 40 mm więzadło trójgraniaste uzyskuje warstwę powierzchowną i rozwijają się więzadła stawu podskokowego. Więzadło skokowo-piętowe międzykostne jest uformowane w stadium wielkości zarodka 85 mm.

Wcześniej jeszcze, w stadium zarodka o wielkości 15 mm, rozwijają się więzadła międzykostne w linii stawu Lisfranca. Również wcześniej, w stadium zarodka o wielkości 23 mm, zapoczątkowany jest rozwój więzadła śródstopnego poprzecznego, który trwa do etapu, kiedy zarodek osiągnie wielkość 110 mm wraz z rozwojem torebek stawowych stawów śródstopno-palcowych. Powstanie tego więzadła wraz ze zmianami kształtu kości stępu i śródstopia odpowiada za ustawienie pierwszego promienia stopy i samego palucha oraz zmniejszenie embrionalnego rozstawienia palców.

ROZWÓJ STOPY PO URODZENIU

■ Od 30 do 50% noworodków wykazuje koślawe ustawienie kości piętowej, które wycofuje się samoistnie (ryc. 1.7).

■ Długość stopy u dziewcząt w 1. roku życia i u chłopców w wieku 1,5 roku odpowiada połowie długości stopy w wieku dojrzałym.

■ Przyrost roczny długości stopy około 1 cm jest charakterystyczny dla dziewcząt od 5. do 12. roku życia i dla chłopców od 5. do 14. roku życia. Następnie przyrost długości zmniejsza się. Ostatecznie u mężczyzn stopa jest średnio 2 cm dłuższa niż u kobiet. Z kolei w okresie ciąży i po jej rozwiązaniu wymiary stopy u kobiet się zwiększają.

■ Łuk podłużny stopy jest ukryty pod tkankami miękkimi do 12.–16. miesiąca życia. Proces jego kształtowania trwa do około 2,5 roku.

■ Kostnienie zaczyna się od kości klinowatej bocznej (pierwotne jądro kostnienia). Następnie pojawia się jądro kostnienia w nasadzie dalszej strzałki. Kolejno pojawiają się pierwotne jądra kostnienia kości klinowatej pośredniej, potem przyśrodkowej i dalej łódkowatej. Podobnie jak w okresie płodowym, kostnienie palców zaczyna się od nasady dystalnego paliczka palucha. Kolejno kostnieją nasady bliższe paliczków bliższych palców II, III i IV. W paliczkach dalszych pojawiają się w 3.–4. roku życia. W kościach śródstopia jądra w nasadach pojawiają się od strony przyśrodkowej w kierunku bocznym.

RYCINA 1.7.

Redukcja fizjologicznej koślawości stawu skokowo-goleniowego po urodzeniu wg Lanza i Wachsmutha w modyfikacji własnej. Od lewej: noworodek, dwulatek, dwunastolatek, dorosły. Kolorem niebieskim oznaczono chrząstkę. W niej widoczne jądra kostnienia.

■ W obrębie dalszej nasady piszczeli pojawia się jej skręcenie zewnętrzne osiągające ostatecznie około 4. roku życia około 20° (fizjologiczna torsja zewnętrzna goleni). Jest ono większe po stronie prawej. Jednak początkowo u noworodków w około 40% przypadków można zaobserwować torsję wewnętrzną goleni sięgającą 10°, co powoduje ustawienie stóp do środka.

ODMIANY NACZYNIOWE STOPY

Ze złożonego rozwoju struktur stopy wynikają występujące w jej obrębie odmiany układu tętniczego. Nie podaję ich częstości, gdyż nie ma to znaczenia dla umiejętności ich rozpoznania, jeśli wystąpią.

■ Tętnica łydkowa wielka (arteria suralis magna) – odmiana w postaci naczynia rozpoczynającego się od tętnicy podkolanowej i towarzyszącego nerwowi łydkowemu i żyle odstrzałkowej. Stanowi pozostałość tętnicy osiowej. Kończy się w sieci tętniczej stopy, biegnąc powierzchownie po okolicy kanału kostki przyśrodkowej (ryc. 1.8).

■ Tętnica odpiszczelowa (arteria saphena magna) – towarzyszy żyle odpiszczelowej, jest gałęzią tętnicy udowej, tętnicy podkolanowej lub tętnicy piszczelowej tylnej i kieruje się na przyśrodkowy brzeg stopy aż do palucha. Zespala się z gałęziami tętnicy grzbietowej stopy (ryc. 1.9.).

■ Tętnica strzałkowa wielka (arteria peronea magna) – jest pozostałością tętnicy strzałkowej tylnej powierzchownej, która przedłuża się w tętnicę podeszwową boczną zaopatrującą praktycznie całą podeszwę (ryc. 1.10).

■ Tętnica przeszywająca stępu (arteria perforans tarsi) – zwykle w zatoce stępu biegnie niewielkie naczynie tętnicze. O anomalii mówi się wtedy, gdy osiąga ono duże rozmiary, łącząc tętnicę grzbietową stopy z tętnicą podeszwową przyśrodkową (ryc. 1.11).

■ Brak tętnicy grzbietowej stopy – tętnica piszczelowa przednia kończy się siatką naczyń tętniczych bez wytworzenia tętnic śródstopnych grzbietowych i gałęzi podeszwowej głębokiej (ryc. 1.12).

■ Brak zespolenia tętnic podeszwowych – otwarty łuk podeszwowy.

■ Łuk podeszwowy w formie sieci tętniczej.

1. tętnica podkolanowa, 2. tętnica łydkowa wielka, 3. kostka boczna

RYCINA 1.8.

Arteria suralis magna wg Seniora w modyfikacji własnej.

1. tętnica udowa, 2. tętnica odpiszczelowa, 3. mięsień przywodziciel wielki, 4. mięsień smukły

RYCINA 1.9.

Arteria saphena magna wg Seniora w modyfikacji własnej.

1. tętnica strzałkowa wielka, 2. tętnica piszczelowa, 3. guz piętowy, 4. kostka boczna, 5. kostka przyśrodkowa, 6. ścięgno mięśnia zginacza długiego palucha, 7. tętnica podeszwowa boczna i łuk podeszwowy

RYCINA 1.10.

Arteria peronea magna wg Seniora w modyfikacji własnej.

1. tętnica piszczelowa przednia, 2. tętnica grzbietowa stopy, 3. kostka boczna, 4. kostka przyśrodkowa, 5. tętnica przeszywająca stępu, 6. głowa kości skokowej, 7. powierzchnia stawowa sześcienna kości piętowej, 8. tętnica piszczelowa tylna, 9. mięsień piszczelowy przedni

RYCINA 1.11.

Arteria perforans tarsi wg Seniora w modyfikacji własnej.

RYCINA 1.12.

Rete pedis dorsale – tętnica piszczelowa przednia rozpada się w siatkę naczyniową bez wytworzenia tętnicy grzbietowej stopy.

PIŚMIENNICTWO

1. Bochenek A., Reicher M. Anatomia człowieka. PZWL, Warszawa 1997.

2. Ceynowa M., Rocławski M., Pankowski R., Mazurek T. The prevalence and ossification pattern of the biphalangeal and triphalangeal lateral toes. Surg Radiol Anat. 2018; 40 (9): 1039–1045.

3. Fritsch H., Brenner E., Debbage P. Ossification in the human calcaneus: a model for spatial bone development and ossification. J Anat. 2001; 199 (Pt 5): 609–616.

4. Kelikian A.S. (red.). Sarrafian’s Anatomy of the Foot and Ankle: Descriptive, Topographic, Functional. Wolters Kluwer/Lippincott Wiliams & Wilkins, Philadelphia 2011.

5. Matthews J.G. The developmental anatomy of the foot. The Foot. 1998; 8: 17–25.

6. Senior H.D. An Interpretation of the Recorded Arterial Anomalies of the Human Leg and Foot. J Anat. 1919; 53 (Pt 2–3): 130–171.

7. Sullivan J.A. Pediatric flat foot: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg. 1999; 7: 44–53.

8. Bardeen C.R. Studies of the development of the human skeleton. Amer J Anat. 1905; 4: 265–302.

9. Bardeen C.R., Lewis W.H. The development of the limbs, body-wall and back in man. Amer J Anat. 1901; 1: 1–36.