Urologia. Ilustrowany podręcznik dla studentów i stażystów - ebook

Przedmowa

Drodzy Studenci! Szanowni Stażyści!

Decyzja o napisaniu podręcznika nigdy nie jest prosta. U jej podłoża leży wiele czynników, które trapią autorów czy redaktorów takiego dzieła. Pierwszym z nich i chyba najważniejszym jest obawa, czy posiadamy odpowiednią wiedzę i doświadczenie. W tym zakresie każdy może odczuwać niedosyt. Kolejną kwestią jest obawa o prawidłowe przekazanie wiedzy, ponieważ ma ona odzwierciedlenie w decyzjach i działaniach lekarskich, a więc wpływa na zdrowie i życie pacjentów. To poważna odpowiedzialność, którą autorzy każdego podręcznika medycznego muszą brać pod uwagę. Rodzi się również pytanie: czy jesteśmy tymi osobami, które powinny kreować wizerunek nauczyciela urologii? Trudno o tym wszystkim pisać, ale chcielibyśmy, żeby szanowni Czytelnicy wiedzieli o rozterkach, które nami targały, nim przystąpiliśmy do pracy. O tak oczywistych wątpliwościach, jak obawa, czy książka zostanie dobrze przyjęta, czy spodoba się odbiorcom, nie wspominając.

Co jednak zmobilizowało nas do podłożenia iskry i rozpalenia paleniska? Otóż nie ma na rynku podręcznika, który mógłby posłużyć studentom do przeanalizowania wiedzy w dziedzinie urologii w ciągu kilku dni. Tyle zwykle trwają bloki zajęć na uczelniach medycznych. Nie ma książki, która w sposób prosty i schematyczny mogłaby przekazać studentom istotną i aktualną wiedzę w dziedzinie urologii. Co to znaczy istotna wiedza? W medycynie jest to wiedza ratująca chorego (i lekarza) od poważnych pomyłek medycznych – takich, które mogą doprowadzić do kalectwa lub śmierci pacjenta. W trakcie kursu urologii nie można, wręcz nie powinno się przekazywać studentom drobiazgowej wiedzy, nawet w wybranych zakresach. Studenci muszą uzyskać minimum wiedzy potrzebnej do bezpiecznej pracy z chorym.

Dlaczego zatem również stażyści mają być potencjalnym czytelnikiem tej pozycji? Uważamy, że niewielkie poszerzenie zakresu wiedzy może być przydatne stażystom z innych dziedzin, a i na samym początku pracy będzie pomocne także stażystom na oddziałach urologicznych. Wydaje nam się, że w ten sposób osiągnęliśmy pewien kompromis między wiedzą niezbędną studentowi a wiedzą pomocną stażyście na samym początku jego kariery. Życie zweryfikuje to założenie.

Staraliśmy się, aby każdy rozdział był krótki, treściwy i zawierał możliwie dużo schematów i zdjęć. Założenie to wynikało z krótkiego czasu nauczania urologii na studiach medycznych. Student musi z tych zajęć zapamiętać rzeczywiście bardzo istotne zagadnienia dotyczące chorób nowotworowych, stanów septycznych i urazów.

Uważamy, że możemy powiedzieć, iż nasz podręcznik jest „życiowy”. Materiały ilustracyjne pochodzą ze szpitali, w których autorzy tej pozycji pracują, tj. z Kliniki Urologii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Uniwersyteckiego im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy (SU nr 1 w Bydgoszczy, Kierownik: Prof. zw. dr hab. med. Tomasz Drewa), Oddziału Urologii Szpitala Specjalistycznego im. Ludwika Rydygiera w Krakowie sp. z o.o. (SS im. L.R. w Krakowie, Ordynator: Dr n. med. Piotr Maciukiewicz) oraz Oddziału Urologii Ogólnej i Onkologicznej Specjalistycznego Szpitala Miejskiego im. Mikołaja Kopernika w Toruniu (SSM Toruń, Kierownik Oddziału: Dr n. med. Witold Mikołajczak). Rozwój nauki wymaga wsparcia, dlatego też ryciny do tej książki powstały dzięki firmie IPSEN Poland, która od lat wspiera rozwój polskiej urologii onkologicznej poprzez organizowanie wielu ciekawych inicjatyw o charakterze naukowo-edukacyjnym. Przekazanie nie tylko treści, lecz także obrazów dotyczących diagnostyki i leczenia chorych urologicznych utwierdza nas w przekonaniu, że materiał przedstawiony w książce jest rzetelny i uczciwy. Tak też podchodzimy do kształcenia studentów i stażystów – rzetelnie i uczciwie. Ta idea powinna się obronić!

Tomasz Drewa i Kajetan Juszczak

Bydgoszcz 20181 Stany nagłe w urologii

1.1. Krwiomocz Przemysław Kubik

1.2. Kolka nerkowa Filip Kowalski

1.3. Roponercze Kajetan Juszczak

1.4. Zespół ostrej moszny Tomasz Drewa

1.5. Skręt jądra i powrózka nasiennego Dominik Tyloch

1.6. Zatrzymanie moczu Kajetan Juszczak

1.7. Tamponada pęcherza moczowego Przemysław Kubik

1.8. Priapizm Dominik Tyloch

1.9. Załupek Dominik Tyloch

1.10. Dysrefleksja autonomiczna Kajetan Juszczak

1.11. Zespół poresekcyjny Kajetan Juszczak

1.12. Zgorzel Fourniera Tomasz Drewa

1.1.
Krwiomocz

DEFINICJA. Krwiomocz to obecność w moczu powyżej 5 erytrocytów w polu widzenia (powiększenie 400 ×). Wyróżniamy krwiomocz mikroskopowy (krwinkomocz) i makroskopowy (widoczny „gołym okiem”). Obecność krwi może zmieniać zabarwienie moczu – zależnie od ilości krwi i kwaśności moczu – na krwiste lub brązowe.

ETIOPATOGENEZA. Do najważniejszych i najczęstszych przyczyn krwiomoczu (ryc. 1.1) należą:

1) nowotwory: pęcherza moczowego, nerki, górnych dróg moczowych, gruczołu krokowego, cewki moczowej;

2) kamica moczowa;

3) infekcje i stany zapalne: bakteryjne, gruźlica dróg moczowych, parazytozy (np. schistosomatoza), spowodowane lekami (np. cyklofosfamidem), śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie gruczołu krokowego, zapalenie cewki moczowej;

4) urazy układu moczowo-płciowego;

5) łagodny rozrost gruczołu krokowego;

6) przyczyny ogólnoustrojowe lub nefrologiczne: nadciśnienie tętnicze, nefropatia IgA, zapalenie kłębuszków nerkowych, zapalenie naczyń, zespół Alporta, choroba cienkich błon podstawnych;

7) inne przyczyny: zaburzenia krzepnięcia (wrodzone lub nabyte, np. w przebiegu stosowania doustnych antykoagulantów), krwiomocz indukowany wysiłkiem, endometrioza, martwica brodawek nerkowych, malformacje naczyniowe, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, zawał nerki, ciało obce w drogach moczowych;

8) rzadkie przyczyny: wrodzone lub nabyte wady anatomiczne (wielotorbielowatość nerek, zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego, zwężenie moczowodu, uchyłki lub przetoki dróg moczowych).

W przypadku bezbolesnego krwiomoczu (zwłaszcza ze skrzepami) w pierwszej kolejności należy wykluczyć obecność nowotworu dróg moczowo-płciowych. Nowotwór stwierdza się w około 5–10% przypadków krwiomoczu mikroskopowego i w około 20–25% przypadków krwiomoczu makroskopowego.

Każdy pacjent z krwiomoczem wymaga konsultacji urologicznej.

Ryc. 1.1. Przyczyny krwiomoczu.

LECZENIE. Objawowe (kroplówka hemostatyczna, korekta zaburzeń krzepnięcia) i przyczynowe (diagnostyka przyczyny i specyficzne leczenie) (ryc. 1.2). W przypadku masywnego krwiomoczu prowadzącego do tamponady pęcherza moczowego należy wypłukać pęcherz ze skrzepów, a następnie podłączyć stałe płukanie (patrz podrozdz. 1.7), a w przypadku braku rezultatu – zakwalifikować do doraźnego zabiegu endoskopowego. Leczenie, nawet gdy jest objawowe, zawsze musi prowadzić do rozpoznania przyczyny krwiomoczu (ryc. 1.2).

Ryc. 1.2. Schemat diagnostyczny krwiomoczu.

1.2.
Kolka nerkowa

DEFINICJA. Kolka nerkowa jest bólem charakterystycznym dla chorób górnych dróg moczowych (nerka i moczowód). To silny ból okolicy lędźwiowej (porównywalny z bólem porodowym), promieniujący do pachwiny i narządów płciowych. Zwykle ma nagły początek, a towarzyszą mu nudności i wymioty (kryza Dietla: reakcja na rozciągnięcie torebki włóknistej nerki i modulacja aktywności układu autonomicznego) (ryc. 1.3).

Ryc. 1.3. Kolka nerkowa – lokalizacja bólu.

ETIOPATOGENEZA. Kolka nerkowa to efekt utrudnionego odpływu moczu z nerki (ryc. 1.4–1.6).

Ryc. 1.4. Patofizjologia kolki nerkowej.

Ryc. 1.5. Fizjologiczne zwężenia moczowodu, utrudniające samoistne wydalenie złogu (1: przejście miedniczkowo-moczowodowe, 2: skrzyżowanie moczowodu z naczyniami biodrowymi, 3: śródścienny przypęcherzowy odcinek moczowodu).

Ryc. 1.6. Różne obrazy ultrasonograficzne poszerzonego układu kielichowo-miedniczkowego nerki (strzałki) w wyniku zablokowania odpływu moczu z nerki przez złóg w moczowodzie (SS im. L.R. w Krakowie).

LECZENIE. Leczenie objawowe polega na stosowaniu leków przeciwbólowych i rozkurczowych (opcja). Lekami przeciwbólowymi z wyboru są niesteroidowe leki przeciwzapalne (metamizol, diklofenak, indometacyna, ibuprofen). Leki rozkurczowe to hioscyna i papaweryna. W przypadku nudności/wymiotów stosuje się leki przeciwwymiotne (np. ondansetron, metoklopramid). Gdy leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, zastój moczu odbarcza się poprzez sondowanie moczowodu – patrz podrozdz. 6.5, a w przypadku trudności wytwarza się przetokę nerkową – patrz podrozdz. 6.4.

Należy pamiętać o dwóch fizjologicznych mechanizmach uczestniczących w samoistnym wydalaniu kamienia z moczowodu, takich jak: 1) ciężar słupa moczu nad kamieniem oraz 2) zwiększona aktywność perystaltyczna moczowodu. Stosując leki rozkurczowe, hamujemy naturalny mechanizm ewakuacji kamienia poprzez zaburzenie motoryki moczowodu. Dlatego w przypadku niewielkiego kamienia w moczowodzie (do 5–7 mm), który rokuje samoistne wydalenie, leki rozkurczowe powinny być stosowane w przypadku nieuzyskania ustąpienia dolegliwości po lekach przeciwbólowych.

1.3.
Roponercze

DEFINICJA. Roponercze to zakażone wodonercze (obecność treści ropnej w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki – UKM) ze współistniejącym odmiedniczkowym zapaleniem nerki.

ETIOPATOGENEZA. Przyczyną rozwoju roponercza jest przeszkoda w odpływie moczu z UKM prowadząca do wodonercza (zastoju moczu w UKM), które sprzyja zakażeniu moczu (na drodze wstępującej lub krwiopochodnej) (ryc. 1.7). Czynniki predysponujące to immunosupresja (steroidy, chemioterapia, cukrzyca, AIDS, chłoniaki, białaczka itd.) (ryc. 1.8).

Ryc. 1.7. Roponercze (poszerzona miedniczka nerkowa – strzałki) – obrazy ultrasonograficzne (SS im. L.R. w Krakowie).

Ryc. 1.8. Etiopatogeneza roponercza.

ROZPOZNANIE. Pacjenci z roponerczem mogą prezentować całą gamę objawów: od bezobjawowej bakteriurii (15%), przez objawy typowe dla przyczyny wywołującej, do pełnoobjawowej urosepsy. Inne objawy: gorączka, dreszcze, ból w okolicy lędźwiowej. Wczesne rozpoznanie (wywiad, badanie fizykalne, badanie laboratoryjne, badanie ultrasonograficzne, uro-TK) i odpowiednie leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek ze współistniejącym utrudnionym odpływem moczu jest kluczowe z uwagi na to, że roponercze może bardzo szybko doprowadzić do nagłego pogorszenia stanu pacjenta, z rozwojem urosepsy włącznie.

LECZENIE. Obejmuje ono obowiązkowy drenaż ropnego, zastoinowego, moczu powyżej przeszkody (wytworzenie skórnej przetoki nerkowej – patrz podrozdz. 6.4 lub sondowanie moczowodu – patrz podrozdz. 6.5) oraz antybiotykoterapię szerokospektralną (patrz rozdz. 8, odmiedniczkowe zapalenie nerek). Nie należy zapomnieć o leczeniu przyczynowym roponercza po ustabilizowaniu stanu ogólnego pacjenta i opanowaniu zakażenia układu moczowego.

1.4.
Zespół ostrej moszny

DEFINICJA. Zespół ostrej moszny (ASS – Acute Scrotum Syndrome) to nagle występujący zespół objawów, na który składa się ból (najczęściej jądra), obrzęk (moszny i/lub elementów w niej zawartych) oraz zaczerwienienie skóry moszny. Objawom tym mogą towarzyszyć objawy ogólnoustrojowe (wzrost temperatury ciała, nudności, wymioty itd.).

ETIOPATOGENEZA. Do najczęstszych przyczyn ASS należą: 1) skręt jądra (ryc. 1.9A; patrz podrozdz. 1.5); 2) skręt przyczepków jądra i/lub najądrza (ryc. 1.9B); 3) stany zapalne jądra i/lub najądrza (patrz podrozdz. 4.5); 4) urazy moszny i jej zawartości (np. pęknięcie i krwiak jądra). W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę uwięźniętą przepuklinę pachwinową, wodniaka jądra, torbiel nasienną, guza jądra, żylaki powrózka nasiennego i plamicę Schönleina–Henocha (ryc. 1.10).

Ryc. 1.9. Skręt jądra i kierunek rotacji jądra podczas skrętu (A) oraz przyczepki jądra i najądrza (B).

Ryc. 1.10. Diagnostyka różnicowa zespołu ostrej moszny.

ROZPOZNANIE. Oprócz wywiadu i badania fizykalnego, istotne u pacjenta z podejrzeniem zespołu ostrej moszny jest badanie ultrasonograficzne moszny.

LECZENIE. Zależy od przyczyny wywołującej zespół ostrej moszny. Skręt jądra/skręt przyczepka jądra lub najądrza/większość urazów moszny wymaga natychmiastowego leczenia operacyjnego. Stany zapalne jądra i najądrza wymagają leczenia zachowawczego (patrz podrozdz. 4.5). W przypadku każdej wątpliwości diagnostycznej powinno się wykonać chirurgiczną eksplorację moszny!

1.5.
Skręt jądra i powrózka nasiennego

DEFINICJA. Skręt jądra i powrózka nasiennego to obrót jądra wokół szypuły prowadzący do ucisku struktur powrózka nasiennego.

ETIOPATOGENEZA. Najczęściej występuje u nastolatków oraz młodych mężczyzn, może też wystąpić w wieku niemowlęcym. Przyczyną jest nadmierna ruchomość jąder, najczęściej wrodzona. Podczas skrętu dochodzi do ucisku naczyń powrózka nasiennego, a to prowadzi do niedokrwienia i niedotlenienia jądra, co może grozić jego martwicą. Wyróżniamy trzy rodzaje skrętu jądra: 1) zewnątrzosłonkowy: skręt powrózka nasiennego wraz z osłonką pochwową powyżej przyczepu osłonki do jądra; 2) wewnątrzosłonkowy: skręt powrózka nasiennego pomiędzy najądrzem a przyczepem osłonki pochwowej jądra; 3) skręt pomiędzy jądrem a najądrzem (ryc. 1.11).

Ryc. 1.11. Rodzaje skrętu jądra.

ROZPOZNANIE. Opiera się na wywiadzie, badaniu fizykalnym, badaniu ultrasonograficznym z oceną dopplerowską (patrz podrozdz. 4.5). Pacjent odczuwa nagły silny ból jądra (z jego obrzękiem) promieniujący do pachwiny. Mogą wystąpić nudności i wymioty. Charakterystyczne jest wysokie poprzeczne uniesienie jądra z najądrzem z przodu (objaw Brunzela). W przypadku każdej wątpliwości diagnostycznej powinno się wykonać eksplorację moszny.

LECZENIE. Leczenie operacyjne powinno być przeprowadzone w ciągu 6 godzin od wystąpienia pierwszych objawów. Zabieg polega na odprowadzeniu skrętu z jednoczasową fiksacją obu jąder (ryc. 1.12). Długotrwały skręt jądra prowadzi do jego martwicy (ryc. 1.13).