Urologia. Ilustrowany podręcznik dla studentów i stażystów - ebook

AUTORZY ROZDZIAŁÓW I PRZYPADKÓW

Dr n. med. Przemysław Adamczyk, FEBU

Oddział Urologii Ogólnej i Onkologicznej

Specjalistyczny Szpital Miejski im. Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr hab. n. med. Jan Adamowicz, prof. uczelni, FEBU

Katedra Urologii i Andrologii

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Lek. Andrzej Baranowski, FEBU

Oddział Urologii Ogólnej i Onkologicznej

Specjalistyczny Szpital Miejski im. Mikołaja Kopernika w Toruniu

Prof. dr hab. n. med. Ewa Barcz

Katedra Ginekologii i Położnictwa

Wydział Medyczny

Collegium Medicum Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

Dr hab. n. med. Rafał Chrzan, prof. uczelni, FEAPU

Klinika Urologii Dziecięcej

Uniwersytet Jagielloński-Collegium Medicum

Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie

Lek. Mateusz Czajkowski

Klinika Urologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr hab. n. med. Aleksander Deptuła, prof. uczelni

Katedra Propedeutyki Medycyny i Profilaktyki Zakażeń

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Prof. zw. dr hab. n. med. Tomasz Drewa, FEBU

Katedra Urologii i Andrologii

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Oddział Urologii Ogólnej i Onkologicznej

Specjalistyczny Szpital Miejski im. Mikołaja Kopernika w Toruniu

Lek. Karina Felberg

Klinika Urologii Dziecięcej

Instytut „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Gajewski, FRCSC

Department of Urology

Dalhousie University, Halifax, Canada

Dr hab. n. med. Beata Jurkiewicz, prof. uczelni

Kliniki Chirurgii Dziecięcej i Urologii Dziecięcej

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Dr hab. n. med. Kajetan Juszczak, prof. uczelni, FEBU

Katedra Urologii i Andrologii

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Oddział Urologii

Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie

Lek. Mateusz Kadłubowski, FEBU

Oddział Urologii Ogólnej i Onkologicznej

Specjalistyczny Szpital Miejski im. Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr n. med. Hubert Kamecki

II Klinika Urologii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

Oddział Urologiczny

Europejskie Centrum Zdrowia Otwock

Dr n. med. Katarzyna Kobus-Błachnio

Zakładu Medycyny Nuklearnej

Lecznice Citomed Toruń

Dr n. med. Filip Kowalski, FEBU

Klinika Urologii i Andrologii

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy

Prof. dr hab. n. med. Jacek Kubica

Katedra Kardiologii i Chorób Wewnętrznych

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Lek. Przemysław Kubik, FEBU

Oddział Urologii

Szpital MSWiA w Bydgoszczy

Lek. Błażej Kuffel

Klinika Urologii i Andrologii

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy

Lek. Michał Kurzyński

Centrum Radioterapii Amethyst w Krakowie

Lek. Paweł Lipowski

Klinika Urologii i Andrologii

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy

Dr n. med. Ryszard Maranda

Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej im. Profesora Ludwika Jerzego Mazurka w Tuszynie

Wojewódzkiego Zespołu Zakładów Opieki Zdrowotnej

Centrum Leczenia Chorób Płuc i Rehabilitacji w Łodzi

Prof. dr hab. n. med. Marcin Matuszewski, FEBU

Klinika Urologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

Lek. Łukasz Mazurczyk

Klinika Urologii i Andrologii

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy

Lek. Cyprian Michalik, FEBU

Klinika Urologii Onkologicznej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej--Curie – Państwowy Instytut Badawczy Oddział w Krakowie

Lek. Dominika Muniak

Klinika Urologii i Andrologii

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy

Dr n. med. Małgorzata Ostrowska

Katedra Kardiologii i Chorób Wewnętrznych

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr n. med. Adam Ostrowski, FEBU

Katedra Urologii i Andrologii

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Lek. Michał Późniak

Klinika Urologii i Andrologii

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy

Dr n. med. Karolina Semczuk-Kaczmarek

Katedra i Klinika Kardiologii

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Serafin

Katedra Radiologii i Diagnostyki Obrazowej

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr hab. n. med. Roman Sosnowski, prof. uczelni, FEBU

Klinika Nowotworów Układu Moczowego

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

Dr hab. n. med. Klaudia Stangel-Wójcikiewicz, prof. uczelni

Katedra Ginekologii i Położnictwa

Uniwersytet Jagielloński-Collegium Medicum

Lek. Mateusz Szopa

Oddział Urologii

Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie

Lek. Magdalena Szymańska

Klinika Urologii i Andrologii

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy

Dr hab. n. med. Filip Szymański, prof. uczelni

Katedra Chorób Cywilizacyjnych

Wydział Medyczny

Collegium Medicum Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie

Dr n. med. Piotr Świniarski, FEBU, FEASM

Katedra Urologii i Andrologii

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr n. med. Jakub Tworkiewicz, FEBU

Oddział Urologii Ogólnej i Onkologicznej

Specjalistyczny Szpital Miejski im. Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr n. med. Dominik Tyloch, FEBU

Oddział Urologii Ogólnej i Onkologicznej

Regionalny Szpital Specjalistyczny im. dr. Władysława Biegańskiego w Grudziądzu

Dr hab. n. med. Janusz Tyloch, prof. uczelni

Katedra Urologii i Andrologii

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Dr n. med. Patryk Warsiński, FEBU

Klinika Urologii i Andrologii

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy

Dr hab. n. med. Paweł Wiechno, prof. instytutu

Klinika Nowotworów Układu Moczowego

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

Dr n. med. Jacek Wilamowski, FEBU

Klinika Urologii i Andrologii

Szpital Uniwersytecki nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Wróbel

II Katedra i Klinika Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

Dr n. med. Marek Zawadzki, FEBU

Urologia Piaseczno

Polskie Centrum Urologii Zaawansowanej

Szpital św. Anny w PiaseczniePRZEDMOWA

Drodzy Czytelnicy!

Decyzja o napisaniu podręcznika nigdy nie jest prosta. Podjęliśmy ją podczas przygotowywania pierwszego wydania. Patrząc, jak podręcznik został przyjęty przez środowiska akademickie, zdecydowaliśmy się na przygotowanie drugiego uzupełnionego wydania. Nadal jesteśmy pełni zarówno pokory, jak i obaw o właściwy przekaz merytoryczny podręcznika. Zdajemy sobie sprawę, że przekazanie wiedzy ma wpływ zarówno na prawidłowe decyzje, jak i działania lekarskie, a więc decyduje o zdrowiu i życiu pacjentów. To poważna odpowiedzialność, która cały czas na nas ciąży.

Założeniem przygotowania pierwszego wydania był zwięzły i rzeczowy charakter podręcznika, który mógłby posłużyć studentom do przeanalizowania wiedzy w dziedzinie urologii w ciągu kilku dni, bo tyle zwykle trwają bloki zajęć na uczelniach medycznych. Czytelnik zapewne zapyta, to dlaczego drugie wydanie jest poszerzone? To pytanie stawialiśmy sobie niejednokrotnie sami, przygotowując drugą edycję i widząc jednocześnie w tym pewną logiczną sprzeczność. Chcielibyśmy jednak jako redaktorzy zapewnić, iż idea zwięzłego podręcznika przyświeca i temu wydaniu. Dodaliśmy jedynie kolejne zagadnienia, ale sposób ich przedstawienia pozostał podobny jak w pierwszym wydaniu. Utrzymaliśmy trend, aby każdy rozdział był krótki, treściwy i zawierał możliwie dużo schematów i zdjęć. Założenie to wynikało z krótkiego czasu nauczania urologii na studiach medycznych. Student musi z tych zajęć zapamiętać rzeczywiście bardzo istotne zagadnienia dotyczące chorób nowotworowych, stanów septycznych i urazów.

Pozostawiamy Czytelnikowi wybór tematów, mając jednocześnie nadzieję, że książka ta nadal w sposób prosty i schematyczny będzie mogła przekazać studentom i stażystom istotną i aktualną wiedzę w dziedzinie urologii i uchronić dzięki temu pacjentów od poważnych pomyłek medycznych, które mogą doprowadzić do kalectwa lub śmierci. Z drugiej strony poszerzona publikacja może teraz być bardziej przydatna zarówno stażystom, jak i rezydentom rozpoczynającym pracę na oddziałach urologicznych.

Drugie wydanie otrzymało również wyróżniające je elementy. Pierwszym jest zbiór przypadków klinicznych z pytaniami i odpowiedziami zaprezentowanymi on-line. W naszej opinii to cenne uzupełnienie podręcznika, w którym czytelnik może sprawdzić swoją wiedzę. Co najważniejsze, baza ta jest otwarta i będzie powiększana. Autorzy podręcznika liczą na szeroką współpracę ze środowiskiem urologów i zachęcają do poszerzenia tej bazy dydaktycznej. Kolejnym wyróżnikiem będzie wersja angielska, będąca obecnie w przygotowaniu, z myślą o studentach anglojęzycznych w Polsce i innych krajach Europy.

Materiały ilustracyjne pochodzą z jednostek macierzystych, w których autorzy pracują, tj. z Katedry Urologii i Andrologii Szpitala Uniwersyteckiego im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy, kierownik: prof. zw. dr hab. n. med. Tomasz Drewa, Oddziału Urologii Szpitala Specjalistycznego im. Ludwika Rydygiera w Krakowie sp. z o.o. (SS im. L.R. w Krakowie), ordynator: dr n. med. Piotr Maciukiewicz oraz Oddziału Urologii Ogólnej i Onkologicznej Specjalistycznego Szpitala Miejskiego im. Mikołaja Kopernika w Toruniu (SSM Toruń), kierownik Oddziału: dr n. med. Witold Mikołajczak. Ryciny do tej książki powstały dzięki firmie IPSEN Poland, która od lat wspiera rozwój polskiej urologii onkologicznej.

Tomasz Drewa i Kajetan Juszczak1
STANY NAGŁE W UROLOGII

Krwiomocz Przemysław Kubik

Kolka nerkowa Filip Kowalski

Roponercze Kajetan Juszczak

Zespół ostrej moszny Tomasz Drewa

Skręt jądra i powrózka nasiennego Dominik Tyloch

Zatrzymanie moczu Kajetan Juszczak

Tamponada pęcherza moczowego Przemysław Kubik

Priapizm Dominik Tyloch, Kajetan Juszczak

Załupek Dominik Tyloch

Dysrefleksja autonomiczna Kajetan Juszczak

Zespół poresekcyjny Kajetan Juszczak

Zgorzel Fourniera Tomasz Drewa

1.1. Krwiomocz

DEFINICJA. Krwiomocz to obecność w moczu powyżej 5 erytrocytów w polu widzenia (powiększenie 400 ×). Wyróżniamy krwiomocz mikroskopowy (krwinkomocz) i makroskopowy (widoczny gołym okiem). Obecność krwi może zmieniać zabarwienie moczu – zależnie od ilości krwi i kwaśności moczu – na krwiste lub brązowe (ryc. 1.1).

Ryc. 1.1. Prawidłowy mocz (A), zagęszczony mocz (B), krwiomocz (C), krwiomocz ze skrzepami (D) (SS im. L.R. w Krakowie).

ETIOPATOGENEZA. Do najważniejszych i najczęstszych przyczyn krwiomoczu (ryc. 1.2) należą:

1) nowotwory: pęcherza moczowego, nerki, górnych dróg moczowych, gruczołu krokowego, cewki moczowej;

2) kamica moczowa;

3) infekcje i stany zapalne: bakteryjne, gruźlica dróg moczowych, parazytozy (np. schistosomatoza), spowodowane lekami (np. cyklofosfamidem), śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie gruczołu krokowego, zapalenie cewki moczowej;

4) urazy układu moczowo-płciowego;

5) łagodny rozrost gruczołu krokowego;

6) przyczyny ogólnoustrojowe lub nefrologiczne: nadciśnienie tętnicze, nefropatia IgA, zapalenie kłębuszków nerkowych, zapalenie naczyń, zespół Alporta, choroba cienkich błon podstawnych;

7) inne przyczyny: zaburzenia krzepnięcia (wrodzone lub nabyte, np. w przebiegu stosowania doustnych antykoagulantów), krwiomocz indukowany wysiłkiem, endometrioza, martwica brodawek nerkowych, malformacje naczyniowe, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, zawał nerki, ciało obce w drogach moczowych;

8) rzadkie przyczyny: wrodzone lub nabyte wady anatomiczne (wielotorbielowatość nerek, zwężenie połączenia miedniczkowo-moczowodowego, zwężenie moczowodu, uchyłki lub przetoki dróg moczowych).

Ryc. 1.2. Przyczyny krwiomoczu.

W przypadku bezbolesnego krwiomoczu (zwłaszcza ze skrzepami) w pierwszej kolejności należy wykluczyć obecność nowotworu dróg moczowo-płciowych. Nowotwór stwierdza się w 5–10% przypadków krwiomoczu mikroskopowego i w 20–25% przypadków krwiomoczu makroskopowego.

Każdy pacjent z krwiomoczem wymaga konsultacji urologicznej.

LECZENIE. Objawowe (kroplówka hemostatyczna, korekta zaburzeń krzepnięcia) i przyczynowe (diagnostyka przyczyny i specyficzne leczenie) (ryc. 1.3). W przypadku masywnego krwiomoczu prowadzącego do tamponady pęcherza moczowego należy wypłukać pęcherz ze skrzepów, a następnie podłączyć stałe płukanie (patrz podrozdz. 1.7), a w przypadku braku rezultatu – zakwalifikować do doraźnego zabiegu endoskopowego. Leczenie, nawet gdy jest objawowe, zawsze musi prowadzić do rozpoznania przyczyny krwiomoczu (patrz ryc. 1.2).

Ryc. 1.3. Schemat diagnostyczny krwiomoczu.

1.2. Kolka nerkowa

DEFINICJA. Kolka nerkowa jest bólem charakterystycznym dla chorób górnych dróg moczowych (nerka i moczowód). To silny ból okolicy lędźwiowej (porównywalny z bólem porodowym), promieniujący do pachwiny i narządów płciowych. Zwykle ma nagły początek, a towarzyszą mu nudności i wymioty (kryza Dietla: reakcja na rozciągnięcie torebki włóknistej nerki i modulacja aktywności układu autonomicznego) (ryc. 1.4).

Ryc. 1.4. Kolka nerkowa – lokalizacja bólu.

ETIOPATOGENEZA. Kolka nerkowa to efekt utrudnionego odpływu moczu z nerki (ryc. 1.5–1.8).

Ryc. 1.5. Patofizjologia kolki nerkowej.

Ryc. 1.6. Odlewowy skrzep w moczowodzie z tamponadą pęcherza moczowego (SS im. L.R. w Krakowie).

Ryc. 1.7. Fizjologiczne zwężenia moczowodu, utrudniające samoistne wydalenie złogu. 1 – przejście miedniczkowo-moczowodowe; 2 – skrzyżowanie moczowodu z naczyniami biodrowymi; 3 – śródścienny przypęcherzowy odcinek moczowodu.

A)

B)

Ryc. 1.8. Różne obrazy ultrasonograficzne poszerzonego układu kielichowo-miedniczkowego nerki prawidłowej (A) i nerki w przebiegu nefrokalcynozy (B) w wyniku zablokowania odpływu moczu z nerki przez złóg w moczowodzie (SS im. L.R. w Krakowie).

LECZENIE. Leczenie objawowe polega na stosowaniu leków przeciwbólowych i rozkurczowych (opcja). Lekami przeciwbólowymi z wyboru są niesteroidowe leki przeciwzapalne (metamizol, diklofenak, indometacyna, ibuprofen). Leki rozkurczowe to hioscyna i papaweryna. W przypadku nudności/wymiotów stosuje się leki przeciwwymiotne (np. ondansetron, metoklopramid). Gdy leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, zastój moczu odbarcza się poprzez sondowanie moczowodu – patrz podrozdz. 6.5, a w przypadku trudności wytwarza się przetokę nerkową – patrz podrozdz. 6.4.

Należy pamiętać o dwóch fizjologicznych mechanizmach uczestniczących w samoistnym wydalaniu kamienia z moczowodu, takich jak: 1) ciężar słupa moczu nad kamieniem oraz 2) zwiększona aktywność perystaltyczna moczowodu. Stosując leki rozkurczowe, hamujemy naturalny mechanizm ewakuacji kamienia poprzez zaburzenie motoryki moczowodu. Dlatego w przypadku niewielkiego kamienia w moczowodzie (do 5–7 mm), który rokuje samoistne wydalenie, leki rozkurczowe powinny być stosowane w przypadku nieuzyskania ustąpienia dolegliwości po lekach przeciwbólowych.

1.3. Roponercze

DEFINICJA. Roponercze to zakażone wodonercze (obecność treści ropnej w układzie kielichowo-miedniczkowym nerki – UKM) ze współistniejącym odmiedniczkowym zapaleniem nerki.

ETIOPATOGENEZA. Przyczyną rozwoju roponercza jest przeszkoda w odpływie moczu z UKM prowadząca do wodonercza (zastoju moczu w UKM), które sprzyja zakażeniu moczu (na drodze wstępującej lub krwiopochodnej) (ryc. 1.9, 1.10). Czynniki predysponujące to immunosupresja (steroidy, chemioterapia, cukrzyca, AIDS, chłoniaki, białaczka itd.) (ryc. 1.11).

ROZPOZNANIE. Pacjenci z roponerczem mogą prezentować całą gamę objawów: od bezobjawowej bakteriurii (15%), przez objawy typowe dla przyczyny wywołującej, do pełnoobjawowej urosepsy. Inne objawy: gorączka, dreszcze, ból w okolicy lędźwiowej. Wczesne rozpoznanie (wywiad, badanie fizykalne, badanie laboratoryjne, badanie ultrasonograficzne, uro-TK) i odpowiednie leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek ze współistniejącym utrudnionym odpływem moczu jest kluczowe z uwagi na to, że roponercze może bardzo szybko doprowadzić do nagłego pogorszenia stanu pacjenta, z rozwojem urosepsy włącznie.

LECZENIE. Obejmuje ono obowiązkowy drenaż ropnego, zastoinowego, moczu powyżej przeszkody (wytworzenie przezskórnej przetoki nerkowej – patrz podrozdz. 6.4 lub sondowanie moczowodu – patrz podrozdz. 6.5) oraz antybiotykoterapię szerokospektralną (patrz rozdz. 15, odmiedniczkowe zapalenie nerek). Nie należy zapomnieć o leczeniu przyczynowym roponercza po ustabilizowaniu stanu ogólnego pacjenta i opanowaniu zakażenia układu moczowego.

Ryc. 1.9. Ropny mocz podbarwiony krwią po wytworzeniu przezskórnej przetoki nerkowej (A), ropomocz (B) i ropny mocz pobrany do badania mikrobiologicznego (C) (SS im. L.R. w Krakowie).

Ryc. 1.10. Roponercze (poszerzona miedniczka nerkowa – strzałki) – obrazy ultrasonograficzne (SS im. L.R. w Krakowie).

Ryc. 1.11. Etiopatogeneza roponercza.

1.4. Zespół ostrej moszny

DEFINICJA. Zespół ostrej moszny (ASS – Acute Scrotum Syndrome) to nagle występujący zespół objawów, na który składa się ból (najczęściej jądra), obrzęk (moszny i/lub elementów w niej zawartych) oraz zaczerwienienie skóry moszny. Objawom tym mogą towarzyszyć objawy ogólnoustrojowe (wzrost temperatury ciała, nudności, wymioty itd.).

ETIOPATOGENEZA. Do najczęstszych przyczyn ASS należą: 1) skręt jądra (ryc. 1.12A; patrz podrozdz. 1.5); 2) skręt przyczepków jądra i/lub najądrza (ryc. 1.12B); 3) stany zapalne jądra i/lub najądrza (patrz podrozdz. 4.6); 4) urazy moszny i jej zawartości (np. pęknięcie i krwiak jądra) (ryc. 1.13).

Ryc. 1.12. Skręt jądra i kierunek rotacji jądra podczas skrętu (A) oraz przyczepki jądra i najądrza (B).

Ryc. 1.13. Stan po urazie moszny: krwiak moszny (A), pęknięta osłonka biaława jądra z krwiakiem (B, C) (SS im. L.R. w Krakowie).

W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę uwięźniętą przepuklinę pachwinową, wodniaka jądra (ryc. 1.14), torbiel nasienną (ryc. 1.15), guza jądra, żylaki powrózka nasiennego (ryc. 1.16) i plamicę Schönleina–Henocha.

Ryc. 1.14. Powiększona moszna z powodu wodniaka jądra lewego (A), obraz śródoperacyjny wypreparowanego wodniaka jądra lewego (B) i obraz ultrasonograficzny wodniaka jądra (C) (SS im. L.R. w Krakowie).

Ryc. 1.15. Torbiel nasienna (SS im. L.R. w Krakowie).

ROZPOZNANIE. Oprócz wywiadu i badania fizykalnego, istotne u pacjenta z podejrzeniem zespołu ostrej moszny jest badanie ultrasonograficzne moszny.

Ryc. 1.16. Diagnostyka różnicowa zespołu ostrej moszny.

LECZENIE. Zależy od przyczyny wywołującej zespół ostrej moszny. Skręt jądra/skręt przyczepka jądra lub najądrza/większość urazów moszny wymaga natychmiastowego leczenia operacyjnego. Stany zapalne jądra i najądrza wymagają leczenia zachowawczego (patrz podrozdz. 4.6). W przypadku każdej wątpliwości diagnostycznej powinno się wykonać chirurgiczną eksplorację moszny!

1.5. Skręt jądra i powrózka nasiennego

DEFINICJA. Skręt jądra i powrózka nasiennego to obrót jądra wokół szypuły prowadzący do ucisku struktur powrózka nasiennego (ryc. 1.17).

ETIOPATOGENEZA. Najczęściej występuje u nastolatków oraz młodych mężczyzn, może też wystąpić w wieku niemowlęcym. Przyczyną jest nadmierna ruchomość jąder, najczęściej wrodzona. Podczas skrętu dochodzi do ucisku naczyń powrózka nasiennego, a to prowadzi do niedokrwienia i niedotlenienia jądra, co może grozić jego martwicą. Wyróżniamy trzy rodzaje skrętu jądra: 1) zewnątrzosłonkowy: skręt powrózka nasiennego wraz z osłonką pochwową powyżej przyczepu osłonki do jądra; 2) wewnątrzosłonkowy: skręt powrózka nasiennego pomiędzy najądrzem a przyczepem osłonki pochwowej jądra; 3) skręt pomiędzy jądrem a najądrzem (ryc. 1.18).

Ryc. 1.17. Skręt jądra (SS im. L.R. w Krakowie).

Ryc. 1.18. Rodzaje skrętu jądra.

ROZPOZNANIE. Opiera się na wywiadzie, badaniu fizykalnym, badaniu ultrasonograficznym z oceną dopplerowską (patrz podrozdz. 4.5). Pacjent odczuwa nagły silny ból jądra (z jego obrzękiem) promieniujący do pachwiny. Mogą wystąpić nudności i wymioty. Charakterystyczne jest wysokie poprzeczne uniesienie jądra z najądrzem z przodu (objaw Brunzela). W przypadku każdej wątpliwości diagnostycznej powinno się wykonać eksplorację moszny.

LECZENIE. Leczenie operacyjne powinno być przeprowadzone w ciągu 6 godzin od wystąpienia pierwszych objawów. Zabieg polega na odprowadzeniu skrętu z jednoczasową fiksacją obu jąder (ryc. 1.19). Długotrwały skręt jądra prowadzi do jego martwicy (ryc. 1.20).

Ryc. 1.19. Rozpoznanie i leczenie skrętu jądra.

Ryc. 1.20. Obraz śródoperacyjny skrętu jądra (A), martwicze jądro po odprowadzeniu skrętu jądra (B) i usunięte jądro z powodu skrętu trwającego powyżej 24 godzin (C) (SU nr 1 w Bydgoszczy / SS im. L.R. w Krakowie).

1.6. Zatrzymanie moczu

DEFINICJA. Zatrzymanie moczu to niemożność opróżnienia pęcherza moczowego.

ETIOPATOGENEZA. Wyróżniamy trzy typy zatrzymania moczu (ryc. 1.21). Występuje 10-krotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet. Etiopatogeneza jest wieloczynnikowa (ryc. 1.22).

Ryc. 1.21. Typy zatrzymania moczu.

Ryc. 1.22. Etiopatogeneza zatrzymania moczu.

ROZPOZNANIE. Opiera się wywiadzie i badaniu fizykalnym (bolesny, przepełniony pęcherz moczowy badalny w podbrzuszu/kroplowe oddawanie moczu może wskazywać na nietrzymanie moczu z przepełnienia) (ryc. 1.23, 1.24). Badanie ultrasonograficzne jest przydatne w ocenie zalegania moczu po mikcji oraz górnych dróg moczowych – wodonercza (ryc. 1.25). Należy ocenić czynność nerek (oznaczenie poziomu kreatyniny i mocznika) oraz wykonać badanie urodynamiczne (ocena czynności pęcherza moczowego) przed planowanym leczeniem operacyjnym.

Ryc. 1.23. Dystensja pęcherza moczowego (strzałkami zaznaczono dystensyjny pęcherz moczowy) (SS im. L.R. w Krakowie).

Ryc. 1.24. Wpływ zatrzymania moczu na górne drogi moczowe.

Ryc. 1.25. Obraz ultrasonograficzny dystensji pęcherza moczowego – przekrój strzałkowy (A) i ureterohydronefroza – poszerzenie układu kielichowo-miedniczkowego i podmiedniczkowego odcinka moczowodu (B) (Kat. Rad. CM UMK).

LECZENIE. Leczenie objawowe: wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego lub wytworzenie przetoki nadłonowej (ryc. 1.26). Jeśli po założeniu cewnika do pęcherza moczowego, w przypadku całkowitego zatrzymania moczu, ilość odprowadzonego moczu wynosi < 1 litr, mówimy o ostrym zatrzymaniu moczu; gdy ta objętość jest > 1 litr, mówimy o przewlekłym zatrzymaniu moczu. Leczenie przyczynowe: w zależności od czynnika wywołującego (np. łagodny rozrost gruczołu krokowego – patrz TURP, podrozdz. 6.7; patrz HoLEP, podrozdz. 6.8); zwężenie cewki moczowej – patrz DIVU/UIO, podrozdz. 6.11).

Ryc. 1.26. Cewnikowanie pęcherza moczowego przez cewkę moczową (A) i przetoka nadłonowa (B).

Po założeniu cewnika do pęcherza moczowego zawsze należy pamiętać o stopniowym opróżnianiu pęcherza moczowego z moczu. Zbyt szybkie, jednorazowe opróżnienie skutkuje krwawieniem z rozciągniętych naczyń krwionośnych ścian pęcherza moczowego i tamponadą pęcherza moczowego.

Odprowadź 400–500 ml moczu à zatkaj cewnik à otwieraj cewnik okresowo (200 ml moczu co 30–60 minut) à po opróżnieniu pęcherza cewnik na spływ (podłączony do worka).

1.7. Tamponada pęcherza moczowego

DEFINICJA. Tamponada pęcherza moczowego to zablokowanie odpływu moczu spowodowane dużą ilością skrzepów w pęcherzu moczowym powstałych w wyniku krwiomoczu (ryc. 1.27). Tamponada pęcherza moczowego często prowadzi do dystensji pęcherza moczowego (ryc. 1.28).

A)

B)

C)

Ryc. 1.27. Tamponada pęcherza moczowego – obraz ultrasonograficzny (skrzepy – biała strzałka/balon cewnika Foleya – czerwona strzałka) (A), konglomerat skrzepów w pęcherzu moczowym bezpośrednio po krwawieniu i tamponadzie pęcherza moczowego (obraz podczas zabiegu endoskopowego) (B), zorganizowany stary skrzep w pęcherzu moczowym (obraz podczas zabiegu endoskopowego) (C) (SS im. L.R. w Krakowie).

Ryc. 1.28. Dystensja pęcherza moczowego w wyniku tamponady pęcherza moczowego w trakcie krwawienia z gruczołu krokowego (SS im. L.R. w Krakowie).

ETIOPATOGENEZA. Najczęstszą przyczyną tamponady pęcherza moczowego jest krwawiący guz pęcherza moczowego, krwiomocz w przypadku zaburzeń krzepnięcia krwi (pacjenci przewlekle leczeni przeciwzakrzepowo) itd. (patrz podrozdz. 1.1). Tamponada pęcherza moczowego prowadzi do jego dystensji (rozciągnięcia), co paradoksalnie zwykle nasila krwawienie z nadmiernie rozciągniętych naczyń żylnych ściany pęcherza moczowego.

LECZENIE. Należy opróżnić pęcherz ze skrzepów. Wykonuje się to przez wprowadzenie cewnika Couvelaire’a lub Tiemanna o możliwie największej średnicy i obfite wielokrotne płukanie jałową, zimną (z lodówki) solą fizjologiczną przy użyciu strzykawki typu Janeta. Jeśli po wypłukaniu wszystkich skrzepów nadal utrzymuje się krwiomocz, stosuje się stałe płukanie pęcherza przez cewnik trójdrożny zimną solą fizjologiczną oraz podaje się kroplówkę hemostatyczną (ryc. 1.29–1.31). W razie trudności w opanowaniu krwiomoczu i nawracaniu tamponady kwalifikuje się pacjenta do leczenia endoskopowego w celu koagulacji krwawiących naczyń (ryc. 1.32).

Ryc. 1.29. Cewnik Tiemanna (A), trójdrożny cewnik Foleya (kanał do infuzji płynu płuczącego – różowa strzałka, kanał do wypełnienia balonu – pomarańczowa strzałka, kanał odpływu – szara strzałka) (B) i strzykawka Janeta (C).

Ryc. 1.30. Stałe płukanie pęcherza moczowego – schemat (A) i pacjent z podłączonym stałym płukaniem pęcherza moczowego (SU nr 1 w Bydgoszczy) (B).

Ryc. 1.31. Obraz ultrasonograficzny (przekroje strzałkowe) tamponady pęcherza moczowego (A), stan po wypłukaniu skrzepów z pęcherza moczowego (B) i stan po założeniu trójdrożnego cewnika Foleya do pęcherza moczowego w celu podłączenia stałego płukania (C) (SS im. L.R. w Krakowie).

Ryc. 1.32. Schemat postępowania w przypadku tamponady pęcherza moczowego.