Wytyczne leczenia chorób przyzębia - ebook

AUTORZY

dr n. med. Ewa Ganowicz

Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

prof. dr hab. n. med. Renata Górska

Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

dr hab. n. med. Jan Kowalski

Kierownik Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

dr n. med. Andrzej Miskiewicz

Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia

Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

dr n. med. Maciej Nowak

Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia

Warszawskiego Uniwersytetu MedycznegoPRZEDMOWA

W 2018 roku opublikowano polskie opracowanie klasyfikacji chorób przyzębia i tkanek wokół implantów, które powstało na podstawie oryginalnego tekstu zamieszczonego w Clinical Journal of Periodontology. Dwa lata później ukazały się Algorytmy postępowania diagnostycznego i wytyczne dotyczące leczenia zapalenia przyzębia w stadiach I, II i III, w których skoncentrowano się głównie na leczeniu niechirurgicznym i chirurgicznym oraz na leczeniu podtrzymującym.

W niniejszej publikacji przedstawiono zalecenia co do ogólnych zasad postępowania z pacjentami, u których w obrębie uzębienia i tkanek przyzębia doszło do licznych zmian o charakterze patologicznych przemieszczeń zębów i częściowej lub całkowitej utraty uzębienia na skutek III i IV stadium zapalenia przyzębia.

W pozycji tej zamieszczono rekomendacje kliniczne, które skupiają się wokół leczenia ortodontycznego, protetycznego, protetyczno-implantologicznego oraz roli leczenia podtrzymującego w zapobieganiu utracie zębów lub nawrotom choroby, a także omówiono wpływ leczenia periodontologicznego na zdrowie ogólne. Wytyczne zostały opracowane pod auspicjami Europejskiej Federacji Periodontologicznej. Są one skierowane do lekarzy dentystów, systemów opieki zdrowotnej, decydentów, pacjentów i społeczeństwa, aby uświadomić wszystkim, jak ważne jest zdrowie jamy ustnej. Skutecznie prowadzona profilaktyka, wczesna diagnostyka i leczenie zapobiegają powikłaniom wynikającym z niepodjęcia leczenia na wczesnych etapach choroby, co skutkuje koniecznością włączenia wysokospecjalistycznego leczenia interdyscyplinarnego.

Wierzę, że publikacja ta pomoże nie tylko periodontologom, lecz także lekarzom innych specjalności w wyborze skutecznej terapii zaawansowanych zapaleń przyzębia, tzn. w III lub IV stadium choroby.

Składam serdeczne podziękowania współautorom oraz Redakcji za podjęcie się wydania trzeciej już pozycji związanej z Nową Klasyfikacją Chorób Przyzębia i wytycznymi dotyczącymi leczenia.

Renata GórskaWYKAZ SKRÓTÓW

ADMA (asymmetric dimethylarginine) – asymetryczna dimetyloarginina

BMI (body mass index) – wskaźnik masy ciała

BOP (bleeding on probing) – krwawienie podczas zgłębnikowania

BL (bone level) – poziom kości

CAL (clinical attachment loss) – kliniczna utrata przyczepu

CCT (controlled clinical trial) – badanie kliniczne z grupą kontrolną

CI (confidence interval) – przedział ufności

DBP (diastolic blood pressure) – ciśnienie rozkurczowe krwi

EFP (European Federation of Periodontology) – Europejska Federacja Periodontologii

eGFR (estimated glomerular filtration rate) – szacunkowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej

ESR (erythrocyte sedimentation rate) – szybkość opadania erytrocytów

FMD (flow-mediated dilatation) – pomiar rozszerzalności tętnicy

FPG (fasting plasma glucose) – stężenie glukozy w osoczu na czczo

GBD (global burden of disease) – globalne obciążenie chorobami

GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) – Grupa Robocza ds. Oszacowań, Rozwoju i Oceny

HbA1c – hemoglobina glikowana

HDL (high-density lipoprotein) – lipoproteiny o dużej gęstości

HR (hazard ratio) – hazard względny

hs-CRP (high-sensitivity C-reactive protein) – wysoce czułe białko C-reaktywne

ICER (incremental cost effectiveness ratio) – przyrostowy współczynnik efektywności kosztowej

ICMJE (Committee of Medical Journal Editors) – Komitet Redaktorów Periodyków Medycznych

iFDP (implant-supported fixed dental prostheses) – protezy zębowe oparte na implantach

IL-6 – interleukina 6

ISRP (implant-supported removable prosthesis) – protezy ruchome oparte na implantach

LDL (low-density lipoprotein) – lipoproteiny o małej gęstości

MD (mean differences) – średnie różnice

ME (mean effect) – średni efekt

NCD (non-communicable disease) – niezakaźna choroba ogólnoustrojowa

OB – odczyn Biernackiego

OHIP-14 (Oral Health Impact Profile) – Kwestionariusz Profilu Wpływu Zdrowia Jamy Ustnej

OHRQoL (oral health related quality of life) – jakość życia powiązana ze zdrowiem jamy ustnej

OR (odds ratio) – iloraz szans

PICOS (P – patient, problem or population, I – intervention, C – comparison, control or comparator, O – outcome/-s, S – study) – schemat metodologiczny (P – populacja, I – interwencja, C – komparator, O – efekt zdrowotny, S – rodzaj badań, statystyka)

PMPR (professional mechanical plaque removal) – profesjonalne naddziąsłowe usunięcie płytki nazębnej

PPD (probing pocket depth) – głębokości kieszonek dziąsłowych

PROM (patient-reported outcome measures) – ocena wyników świadczonych usług medycznych na podstawie opinii pacjentów

RBL (radigraphic bone level) – radiologiczny poziom kości

RCT (randomized controlled trial) – randomizowane badanie kliniczne

RDP (removable dental prostheses) – ruchome protezy zębowe

REC (recession) – recesja dziąseł

RR (relative risk) – ryzyko względne

RZ – ruchomość zębów

SBP (systolic blood pressure) – ciśnienie skurczowe krwi

sCR (serum creatinine) – kreatynina w surowicy

SD (standard deviation) – odchylenie standardowe

SR (systematic review) – przegląd systematyczny

SRP (scaling and root planing) – oczyszczanie powierzchni korzenia z kamienia i płytki nazębnej

TAD (temporary anchorage device) – tymczasowe urządzenie kotwiczące międzykorzeniowo

TC (total cholesterol) – cholesterol całkowity

tFDP (tooth-supported fixed dental prostheses) – stałe uzupełnienia protetyczne oparte na zębach

TG – triglicerydy

TNF-α (tumor necrosis factor α) – czynnik martwicy nowotworów α

TSRP (tooth-supported removable prosthesis) – proteza pełnołukowa oparta na zębach

VLDL (very low-density lipoprotein) – lipoproteina o bardzo małej gęstości

WG (working group) – grupa robocza

WMI (weighted mean incidence) – średnia częstość ważona1
WPROWADZENIE
JAN KOWALSKI

1.1.

Problem zdrowotny

1.1.1.

Definicja

Zapalenie przyzębia charakteryzuje się postępującym zniszczeniem aparatu podtrzymującego ząb, a jego podstawowymi cechami są: kliniczna utrata przyczepu (CAL), oceniana w badaniu radiologicznym utrata kości wyrostka zębodołowego, obecność kieszonek przyzębnych i krwawienie (Papapanou i wsp., 2018). Zapalenie przyzębia jest dokładniej charakteryzowane poprzez określenie stadium i stopnia choroby: stadium uwzględnia ciężkość, zakres i zasięg choroby, jak również przewidywaną złożoność jej leczenia; stopień zaś – dodatkowe biologiczne aspekty choroby, w tym obserwowane i/lub przewidywane tempo progresji, zakładane wyniki leczenia oraz ryzyko, że choroba lub jej leczenie wpłyną niekorzystnie na ogólny stan zdrowia pacjenta (Papapanou i wsp., 2018; Tonetti i wsp., 2018).

Postępowanie w stadiach I–III zapalenia przyzębia zostało opisane w opublikowanych wcześniej rekomendacjach klinicznych (Sanz, Herrera i wsp., 2020). W niniejszych rekomendacjach skupiono się na leczeniu zapalenia przyzębia w IV stadium zaawansowania. Rozróżnienie między zapaleniem przyzębia w stadium III i w stadium IV opiera się przede wszystkim na typowych następstwach zaawansowanej utraty tkanek przyzębia, obejmujących: 1) utratę zębów, w wyniku której pozostaje < 20 zębów (< 10 par antagonistów), 2) dysfunkcję żucia, 3) stopień ruchomości zęba ≥ 2, 4) poważne ubytki grzbietu wyrostka zębodołowego oraz 5) zaburzenia zgryzu (przemieszczenia zębów, flaring). Te unikalne cechy IV stadium zapalenia przyzębia wymagają leczenia o wyższym stopniu złożoności, ale także wymuszają interdyscyplinarne podejście do rehabilitacji uzębienia (Papapanou i wsp., 2018; Tonetti i wsp., 2018; Tonetti i wsp., 2019).

Zapalenie przyzębia stanowi istotny problem dla zdrowia publicznego ze względu na wysoką częstość występowania i związaną z tym zachorowalność. W szczególności zaawansowane zapalenie przyzębia może prowadzić do niepełnosprawności z powodu upośledzenia funkcji żucia i estetyki lub do bezzębia, jest źródłem nierówności społecznych i znacząco pogarsza jakość życia (Tonetti i wsp., 2017). Ponadto zaawansowane zapalenie przyzębia ma negatywny wpływ na ogólny stan zdrowia i wiąże się ze znacznymi kosztami opieki stomatologicznej (Tonetti i wsp., 2017).

Główną różnicą w leczeniu stadiów III i IV zapalenia przyzębia jest konieczność utrzymania/przywrócenia pacjentowi w stadium IV funkcjonalnego uzębienia oraz potrzeba stosowania rygorystycznego programu leczenia wspomagającego przed rozpoczęciem fazy rehabilitacyjnej, w jej trakcie i po jej zakończeniu. Wykazano, że pacjenci z IV stadium zapalenia przyzębia w porównaniu ze stadium I, są obciążeni wyższym ryzykiem utraty zębów z chorobą przyzębia w 10–30-letniej obserwacji (hazard względny 3,73) (Ravida i wsp., 2020), jak również wyższym ryzykiem patologicznej migracji zębów i innych konsekwencji funkcjonalnych (Kwok i Caton, 2007).

1.1.2.

Patofizjologia

Zapalenie przyzębia zostaje zapoczątkowane przez nagromadzenie na brzegu dziąsła i w szczelinie dziąsłowej biofilmu, który staje się coraz bardziej dysbiotyczny (Meyle i Chapple, 2015), co powoduje dysregulację odpowiedzi immunologiczno-zapalnej gospodarza, napędzającą dysbiozę i prowadzącą do zniszczenia tkanek przyzębia (Hajishengallis i Chavakis, 2021).

1.1.3.

Częstość występowania

Zapalenie przyzębia jest najczęstszą przewlekłą zapalną chorobą niezakaźną u ludzi. Według informacji pochodzących z bazy danych Global Burden of Disease (GBD) w 2019 roku na świecie było 1,1 mld przypadków zaawansowanego zapalenia przyzębia, a w latach 1990–2019 zaobserwowano 8,44% (95% przedział ufności ) wzrost standaryzowanego względem wieku wskaźnika występowania zaawansowanego zapalenia przyzębia (Chen i wsp., 2021).

Stwierdzono, że w populacji szwedzkiej częstość występowania ciężkich zaburzeń narządu żucia jest niska (Salonen, Hellden i Carlsson, 1990), ale w populacji starszych dorosłych pensjonariuszy domów opieki (65 lat i więcej) we Włoszech częstość występowania zaburzeń czynności narządu żucia, spowodowanych głównie nieleczonym bezzębiem, wynosiła 35% i była związana z poziomem śmiertelności po 9 latach (Laudisio i wsp., 2016).

Częstość występowania (globalna zachorowalność standaryzowana względem wieku) bezzębia u osób w wieku 12 lat lub starszych wynosiła 4,4% w 1990 roku i 2,4% w 2010 roku, przy częstości występowania wynoszącej odpowiednio 374 i 205 na 100 tys. osobolat, bez różnic między płciami, i stopniowo wzrastała z wiekiem, osiągając szczyt w wieku 65 lat (Kassebaum i wsp., 2014). Widoczny był wpływ położenia geograficznego, przy czym w krajach europejskich wykazywano wysoką zapadalność (Kassebaum i wsp., 2014). W USA dane z NHANES 2005–2016 wskazują na 4,5% bezzębia i brak funkcjonalnego uzębienia (tj. posiadanie od 1 do 19 zębów) u 10,3% badanych (Al-Zahrani i wsp., 2021). Bezzębie i częściowe bezzębie były częstsze u osób z chorobami współistniejącymi lub z upośledzonym stanem ogólnym (Parker i wsp., 2020). Negatywny wpływ bezzębia na jakość życia, odżywianie i zdrowie ogólne jest powszechnie znany (Griffini wsp., 2012).

1.1.4.

Konsekwencje niepowodzenia w leczeniu

Przy braku leczenia zapalenia przyzębia w IV stadium zaawansowania lub jeśli leczenie jest nieodpowiednie i/lub nie jest kompleksowe (np. nie prowadzi do wystarczającej rehabilitacji lub korekty dysfunkcji narządu żucia) wzrasta ryzyko dodatkowej utraty tkanek podtrzymujących zęby i może dojść do bezzębia. Nieleczone zaawansowane zapalenie przyzębia może skutkować znaczną utratą zębów u osób dorosłych (Ramseier i wsp., 2017) i zajmuje 77. miejsce wśród stu najistotniejszych dla człowieka schorzeń skutkujących niepełnosprawnością (Marcenes i wsp., 2013).

Zaawansowane zapalenie przyzębia i próchnica zębów odpowiadają za więcej lat utraconych z powodu niepełnosprawności niż jakakolwiek inna choroba (GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators, 2018).

Ponadto zapalenie przyzębia jest związane z wieloma chorobami ogólnoustrojowymi, w tym z cukrzycą (Sanz i wsp., 2018), chorobami sercowo-naczyniowymi (Sanz, Marco Del Castillo i wsp., 2020; Tonetti i wsp., 2013) oraz niekorzystnym przebiegiem ciąży (Sanz i wsp., 2013). Jest również związane z przedwczesną śmiercią niezależnie od przyczyn oraz ze zgonem przedwczesnym w wyniku choroby sercowo-naczyniowej (Garcia, Krall i Vokonas, 1998; Linden i wsp., 2012; Soder i wsp., 2007; Soikkonen i wsp., 2000), w szczególności wśród osób z wieloma chorobami, u których wpływ zapalenia przyzębia jest równoważny z współwystępowaniem cukrzycy (Sharma i wsp., 2016), a także powoduje zwiększone wydatki na leczenie (Sato i wsp., 2016).

1.1.5.

Aspekty finansowe

Szacuje się, że w skali globalnej wydatki związane z leczeniem zapalenia przyzębia we wszystkich stadiach wynoszą 54 mld dolarów w kosztach bezpośrednich i 25 mld dolarów w kosztach pośrednich (GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators, 2018). Zapalenie przyzębia, a zwłaszcza zaawansowane zapalenie przyzębia (w tym stadia III i IV zapalenia przyzębia), ma znaczący udział w całkowitych wydatkach przeznaczonych na leczenie stomatologiczne ze względu na konieczność uzupełnienia utraconych zębów. W 2015 roku całkowity koszt leczenia stomatologicznego oszacowano na 544,41 mld dolarów, na co składają się 356,80 mld dolarów kosztów bezpośrednich (wydatki na leczenie stomatologiczne) oraz 187,61 mld dolarów kosztów pośrednich (utrata produktywności) (Righolti wsp., 2018).

Chociaż ekonomiczny wpływ bezzębia nie został jednoznacznie ustalony, za jego znaczeniem mogą przemawiać co najmniej dwa czynniki: z jednej strony konieczność rehabilitacji, z drugiej zaś – w przypadku braku rehabilitacji – wymienione już negatywne konsekwencje dla jakości życia, żywienia, zdrowia ogólnoustrojowego itp. Ponadto stwierdzono, że bezzębie ma silny wpływ na nierówności społeczne na poziomie jednostek i społeczności (Ito i wsp., 2015).

1.2.

Cel wytycznych

Niniejsze wytyczne mają na celu podkreślenie znaczenia i potrzeby wykorzystania dowodów naukowych w podejmowaniu decyzji klinicznych w leczeniu pacjentów z IV stadium zapalenia przyzębia. Dlatego też głównym celem wytycznych jest podsumowanie opartych na dowodach naukowych zaleceń dotyczących poszczególnych działań w ramach wielodyscyplinarnego leczenia IV stadium zapalenia przyzębia, opartych na najlepszych dostępnych dowodach i/lub konsensusie ekspertów. Niniejsze wytyczne mają zatem na celu: 1) informowanie o prawidłowym wielodyscyplinarnym podejściu terapeutycznym do leczenia IV stadium zapalenia przyzębia, a tym samym poprawę ogólnej jakości leczenia periodontologicznego w Europie i na świecie, 2) zmniejszenie utraty zębów związanej z zapaleniem przyzębia, a ostatecznie 3) poprawę ogólnego stanu zdrowia i jakości życia.

1.2.1.

Docelowi użytkownicy wytycznych

Lekarze dentyści wraz z zainteresowanymi stronami związanymi z opieką nad zdrowiem jamy ustnej, w tym z pacjentami. Informacje zawarte w niniejszych wytycznych kierowane są do profesji medycznych, systemów opieki zdrowotnej, decydentów, pacjentów i społeczeństwa.

1.2.2.

Docelowe środowiska

Środowiska akademickie/kliniczne, kliniki i praktyki stomatologiczne.

1.2.3.

Docelowa populacja pacjentów

Osoby z IV stadium zapalenia przyzębia.

Osoby z IV stopniem zapalenia przyzębia po skutecznym leczeniu periodontologicznym.

Osoby z IV stopniem zapalenia przyzębia po skutecznym leczeniu periodontologicznym i multidyscyplinarnym.

1.2.4.

Wyjątki od wytycznych

W niniejszych wytycznych nie rozważa się szczegółowo stosunku kosztów zdrowotnych/ekonomicznych do korzyści z proponowanych terapii, ponieważ: 1) docelowi użytkownicy i populacje pacjentów obejmują ludzi z różnych krajów ze zróżnicowanymi, niełatwymi do porównania systemami opieki zdrowotnej oraz 2) jest zbyt mało rzetelnych danych naukowych dotyczących tego zagadnienia.

W niniejszych wytycznych nie rozważa się też: leczenia zapalenia dziąseł (chociaż leczenie zapalenia dziąseł jest uwzględnione jako cel pośredni w wielu proponowanych interwencjach), leczenia stadiów I–III zapalenia przyzębia (uwzględnionych już w poprzednio opublikowanych wytycznych ), martwiczego zapalenia przyzębia (Herrera i wsp., 2018; Papapanou i wsp., 2018), zapalenia przyzębia jako manifestacji chorób ogólnoustrojowych i schorzeń śluzówkowo-dziąsłowych (Jepsen i wsp., 2018). Podkreślono jednak, że: 1) leczenie zapalenia dziąseł jest podstawową strategią prewencji zapalenia przyzębia (Chapple i wsp., 2015), a 2) utrzymanie stabilnych tkanek przyzębia wymaga kontroli stanu zapalnego dziąseł (Chapple i wsp., 2018).