Afazjologia - ebook

AUTORZY

PROF. DR HAB. ZBIGNIEW TARKOWSKI

Katedra i Zakład Psychologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

_____________________

DR HAB. N. MED. MONIKA BARCZEWSKA, PROF. UWM

Klinika Neurochirurgii

Katedra Neurochirurgii

Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

MGR ANNA BARTOSIŃSKA-WIŚNIEWSKA

Oddział Neurochirurgii

Copernicus PL w Gdańsku

PROF. DR HAB. JACEK JAROSŁAW BŁESZYŃSKI

Wydział Filozofii i Nauk Społecznych

Katedra Pedagogiki Funkcjonalnej

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

DR TADEUSZ CZOCHRA

Instytut Psychologii

Staropolska Szkoła Wyższa w Kielcach

DR HAB. ANETA DOMAGAŁA, PROF. UMCS

Katedra Logopedii i Językoznawstwa Stosowanego

Instytut Filologii Polskiej

Wydział Humanistyczny

Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie

DR HAB. IZABELA GATKOWSKA, PROF. UJ

Katedra Lingwistyki Komputerowej

Wydział Zarządzania i Komunikacji Społecznej

Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

DR N. MED. MICHAŁ GINSZT

Zakład Rehabilitacji i Fizjoterapii

Katedra Rehabilitacji, Fizjoterapii i Balneoterapii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

DR N. MED. ŁUKASZ GRABARCZYK

Klinika Neurochirurgii

Oddział Kliniczny Leczenia Śpiączki u Dorosłych „Budzik dla Dorosłych”

Katedra Neurochirurgii

Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

DR HAB. AGNIESZKA HAMERLIŃSKA, PROF. UMK

Wydział Filozofii i Nauk Społecznych

Instytut Nauk Pedagogicznych

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

DR HAB. EWA HUMENIUK

Katedra i Zakład Psychologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

PROF. DR HAB. N. MED. EWA IŻYCKA-ŚWIESZEWSKA

Zakład Patologii i Neuropatologii

Gdański Uniwersytet Medyczny;

Zakład Patomorfologii

Copernicus PL w Gdańsku

DR HAB. OLGA JAUER-NIWOROWSKA

Zakład Logopedii i Emisji Głosu

Instytut Polonistyki Stosowanej

Uniwersytet Warszawski

DR N. FARM. TOMASZ KAMIŃSKI

Zakład Farmakodynamiki

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

PROF. DR HAB. N. MED. WOJCIECH KLOC

Katedra Psychologii, Logopedii Klinicznej i Nauk Społecznych w Medycynie

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie;

Oddział Neurochirurgii

Copernicus PL w Gdańsku

DR HAB. JOANNA KUĆ, PROF. UWB

Katedra Leksykologii i Pragmalingwistyki

Zakład Językoznawstwa Polonistycznego i Komparatystyki

Uniwersytet w Białymstoku;

Oddział Rehabilitacji Dziennej

Mazowiecki Szpital Wojewódzki im. Jana Pawła II w Siedlcach

DR N. MED. WITOLD LIBIONKA

Wydział Kultury Fizycznej, Katedra Zdrowia i Nauk Przyrodniczych

Zakład Bioenergetyki i Żywienia

Akademia Wychowania Fizycznego i Sportu im. Jędrzeja Śniadeckiego w Gdańsku;

Oddział Neurochirurgii

Copernicus PL w Gdańsku

DR MONIKA ŁUSZCZUK

Katedra Logopedii i Językoznawstwa Stosowanego

Instytut Filologii Polskiej

Wydział Humanistyczny

Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie

DR N. SPOŁ. STANISŁAW MAKSYMOWICZ

Katedra Psychologii i Socjologii Zdrowia oraz Zdrowia Publicznego

Collegium Medicum – Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

PROF. DR HAB. N. MED. WOJCIECH MAKSYMOWICZ

Klinika Neurochirurgii

Oddział Kliniczny Leczenia Śpiączki u Dorosłych „Budzik dla Dorosłych”

Katedra Neurochirurgii

Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

DR N. HUM. PIOTR MARKIEWICZ

Wydział Humanistyczny

Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie;

Oddział Rehabilitacji NeurologicznejWojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie

PROF. DR HAB. N. MED. ANDRZEJ OBRĘBOWSKI

Katedra i Klinika Foniatrii i Audiologii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

PROF. DR HAB. N. MED. DARIUSZ PAWLAK

Zakład Farmakodynamiki

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

PROF. DR HAB. N. MED. MARIA PĄCHALSKA

Katedra Neuropsychologii i Neurorehabilitacji

Wydział Psychologii i Nauk Społecznych

Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego

MGR AGNIESZKA RAKOWSKA

Klinika Neurologii

Klinika NeurochirurgiiKatedra Neurologii

Oddział Kliniczny Leczenia Śpiączki u Dorosłych „Budzik dla Dorosłych”

Collegium Medicum – Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

DR HAB. MAŁGORZATA RUTKIEWICZ-HANCZEWSKA, PROF. UAM

Pracownia Leksykologii i Logopedii

Wydział Filologii Polskiej i Klasycznej

Uniwersytet im. Adama Mickiewicza w Poznaniu

DR IZABELA SEBASTYAŃSKA-TARGOWSKA

Katedra Psychologii, Logopedii Klinicznej i Nauk Społecznych w Medycynie

Wydział Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

DR JOANNA SIERPOWSKA

Radboud University

Donders Institute for Brain, Cognition and Behaviour w Nijmegen, Holandia;

Radboud University Medical Center

Donders Institute for Brain, Cognition and Behaviour

Department of Medical Psychology w Nijmegen, Holandia

DR HAB. EWA MAŁGORZATA SZEPIETOWSKA, PROF. UMCS

Katedra Psychologii Klinicznej i Neuropsychologii

Instytut Psychologii

Uniwersytet Marii Curie-Skłodowskiej w Lublinie

PROF. DR HAB., LEK. WALDEMAR TŁOKIŃSKI

Wydział Nauk Społecznych

Ateneum Szkoła Wyższa w Gdańsku

DR N. MED. AGATA ZDUN-RYŻEWSKA

Zakład Badań nad Jakością Życia

Gdański Uniwersytet MedycznyPRZEDMOWA

Minęło przeszło 20 lat od wydania fundamentalnej i nadal aktualnej monografii pt. „Afazjologia”_._ Bardzo jest nam miło, że jej Autorka, Profesor Maria Pąchalska, została członkiem interdyscyplinarnego zespołu tworzącego niniejsze dzieło_._ Składa się on z: neurochirurgów (4), neurologopedów (5), neuropsychologów (2), językoznawców (4), psychologów (4), neurologa (1), otolaryngologa foniatry i audiologa (1), fizjoterapeuty (1), stomatologa (1), pedagoga specjalnego (1) oraz socjologa (1).

W monografii przedstawiono nowe ujęcie afazjologii, rozszerzając jej zakres na wszystkie zaburzenia mowy pochodzenia organicznego. Takie podejście pozwoliło pokazać ich cechy wspólne oraz różniące. Porównanie to ułatwia tworzenie uniwersalnych modeli diagnozy oraz terapii osób z organicznymi zaburzeniami mowy.

Monografia składa się z 28 części. Rozpoczyna się nietypowo, bo od rozmowy Olgi Jauer-Niworowskiej i Zbigniewa Tarkowskiego o życiu z niepełnosprawnością widzianym z perspektyw osoby niepełnosprawnej oraz pełnosprawnej. W czasie tej konwersacji zostały zasygnalizowane podstawowe zagadnienia poruszane w niniejszej publikacji. Z kolei we _Wprowadzeniu do afazjologii_ Zbigniew Tarkowski przedstawił nowe, szersze ujęcie tej dyscypliny naukowej i praktycznej. Jej podstawy biologiczne omówił Andrzej Obrębowski w rozdziale _Neuroanatomiczne podstawy procesu komunikatywnego._ Kolejny rozdział _Afazja u dzieci: nowe podejście teoretyczne, diagnostyczne i terapeutyczne_ wyszedł spod pióra Marii Pąchalskiej. Stanowi on sam w sobie nowatorskie opracowanie tego ciągle kontrowersyjnego zaburzenia mowy. Tematykę kontynuuje Zbigniew Tarkowski w rozdziale _Niepełnosprawność intelektualna, spektrum autyzmu, afazja dziecięca._ Autor proponuje traktować je jako rozpoznania rozłączne i uściśla granice między nimi.

Tematyka afazji, ale występującej u dorosłych, pojawia się w rozdziałach: _Afazja w ujęciu holistycznym_ oraz _Diagnoza i terapia osób z afazją_, napisanych przez Małgorzatę Rutkiewicz-Hanczewską i stanowiących tematyczną całość oraz wyraz holistycznego podejścia do osób z tym zaburzeniem mowy. Jest ono reprezentowane także przez Ewę Humeniuk w rozdziale _Psychospołeczne funkcjonowanie osoby z afazją_, poruszającym ten rzadko omawiany aspekt życia osoby z deficytem językowym. Natomiast Ewa Małgorzata Szepietowska w nowatorskim rozdziale _Afazja a wielojęzyczność_ pokazuje zależności między coraz bardziej powszechnym bilingwizmem a mechanizmem tego zaburzenia mowy. Diagnoza dyferencji ma szczególne znaczenie w afazjologii. Olga Jauer-Niworowska w rozdziale _Diagnoza różnicowa afazji i dyzartrii_ omawia jej kryteria oraz zastosowanie w praktyce. Można powiedzieć, że jest to praca z pogranicza tych zaburzeń mowy.

Kolejne opracowania dotyczą dyzartrii. Izabela Gatkowska w rozdziale _Neurolingwistyczna ocena stanu mowy w dyzartrii_ przedstawiła narzędzie diagnostyczne opracowane na podstawie własnego doświadczenia klinicznego. Z kolei Olga Jauer-Niworowska w pracy _Psychologiczno-motoryczne podejście do diagnozy i terapii osób z dyzartrią_ omówiła autorską metodę postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, a Zbigniew Tarkowski w rozdziale _Dyzartria a dyslalia. Diagnoza różnicowa_ podaje jej kryteria. Dokonuje także krytycznej analizy epidemiologii zaburzeń artykulacji, stanowiących najliczniejszą grupę wśród zaburzeń mowy. Pośród nich szczególną podgrupę tworzą te wynikające z wad w budowie narządów artykulacyjnych opisanych przez Monikę Łuszczuk w rozdziale _Dysglosja: diagnoza i terapia._

Mimo iż od dawna są prowadzone badania nad komunikacją słowną osób z niepełnosprawnością intelektualną, to nadal nie rozstrzygnięto, na czym polega istota tego zjawiska. Próbują ją określić Jacek Jarosław Błeszyński i Zbigniew Tarkowski w rozdziale _Oligofazja_, zawierającym także procedurę postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Przedstawia ją również w odniesieniu do osób z usuniętą krtanią Agnieszka Hamerlińska w pracy _Od afonii do mowy zastępczej._ W starzejącym się społeczeństwie coraz częściej występują choroby neurodegeneracyjne stanowiące podłoże organicznych zaburzeń mowy. Aneta Domagała pisze o nich wielowątkowo w rozdziale _Ocena sprawności komunikacyjnych w chorobie Alzheimera oraz zakres oddziaływań terapeutycznych._

Problematyka diagnozy przewija się przez większość rozdziałów, lecz na potrzeby tej monografii Zbigniew Tarkowski w pracy _Diagnoza dla potrzeb terapii w afazjologii_ przedstawia jej model, który różni się zasadniczo od diagnozy naukowej oraz diagnozy administracyjnej. Z kolei zasady gromadzenia i podsumowywania wyników badań indywidualnych znajdujemy w rozdziale _Studium przypadku w afazjologii,_ który napisała Joanna Kuć. Właściwe stosowanie tej metody jest ważnym sprawdzianem kompetencji diagnosty oraz terapeuty.

Organicznym zaburzeniom mowy towarzyszy często nadmierne podwyższone lub obniżone napięcie mięśniowe, które należy zmodyfikować w czasie terapii. Służą temu procedury przedstawione przez Michała Ginszta w rozdziale _Ocena napięcia mięśniowego a jego terapia u osób z zaburzeniami mowy._

Wynikiem współpracy neurochirurgów, psychologów, logopedów i socjologów są dwa rozdziały. Pierwszy z nich ‒ _Stan minimalnej świadomości – kluczowe zagadnienie komunikacji_ ‒ napisali: Łukasz Grabarczyk, Agnieszka Rakowska, Wojciech Maksymowicz i Monika Barczewska. Autorzy pokazali, jak można badać tak tajemnicze zjawisko, jakim jest świadomość, oraz co się dzieje z komunikacją pacjenta, kiedy ją odzyskuje po okresie śpiączki. Z kolei w rozdziale _Leczenie operacyjne guzów w elokwentnych obszarach mózgu_ Wojciech Kloc, Witold Libionka, Joanna Sierpowska, Agata Zdun-Ryżewska, Ewa Iżycka-Świeszewska, Izabela Sebastyańska-Targowska, Stanisław Maksymowicz i Anna Bartosińska przedstawiają zagadnienia dotyczące resekcji guzów mózgu w okolicach odpowiedzialnych m.in. za mowę. Podkreślają konieczność utrzymania kluczowych funkcjonalności ośrodkowego układu nerwowego.

Na obecnym etapie rozwoju afazjologii bardzo znaczący jest jej nurt terapeutyczny. Dariusz Pawlak i Tomasz Kamiński w rozdziale _Farmakoterapia zaburzeń mowy u pacjentów neurologicznych – przegląd literatury, aktualne wytyczne oraz perspektywy nowych rozwiązań farmakologicznych_ dokonali dogłębnego omówienia kontrowersyjnego tematu „leków na mowę”. Budzą one duże nadzieje wśród pacjentów oraz ich rodzin, które są czasem podsycane przez lekarzy, z rezerwą zaś traktują je terapeuci. Większość z nich niezbyt entuzjastycznie przyjmuje opisane przez Ewę Humeniuk _Terapie wspomagające dla osób z afazją_, które uatrakcyjniają klasyczne zestawy ćwiczenia i podnoszą efektywność terapii. Podobnie rzecz ma się z informacjami przedstawionymi przez Piotra Markiewicza w rozdziale _Rehabilitacja funkcji językowych z wykorzystaniem metod komputerowych w warunkach domowych._ Autor wyraźne zaznacza, że obcowanie pacjenta z wirtualną przestrzenią nie zastąpi rzeczywistości oraz automatycznie nie podnosi jakości jego życia. Pogląd ten podziela Waldemar Tłokiński, który zaprezentował swoje wspomnienia w rozdziale _Społeczne aspekty w udzielaniu pomocy terapeutycznej chorym z afazją: perspektywa doświadczeń autora._ Daje on przykłady na to, jak istotną rolę odgrywa znajomość doświadczenia językowego i życiowego pacjenta oraz poczucie humoru i refleksyjność terapeuty. Wiele osób z organicznymi zaburzeniami mowy trafia do różnego rodzaju domów/zakładów opieki, gdzie panuje specyficzna komunikacja instytucjonalna oraz występuje proces depersonalizacji, któremu trudno jest się oprzeć. Zjawiska te opisuje Zbigniew Tarkowski w rozdziale _Osoba z niepełnosprawnością komunikacyjną w instytucji totalnej._ Monografię kończy wywiad z Tadeuszem Czochrą, neuropsychologiem i afazjologiem, _Miej oczy szeroko otwarte_, który przeprowadził redaktor naukowy niniejszej publikacji, były słuchacz wykładów Pana Doktora.

Monografia „Afazjologia. Organiczne zaburzenia mowy” opisuje nie tylko organiczne zaburzenia mowy, lecz także osoby z tymi zaburzeniami. Dlatego przedstawiono liczne studia przypadków oraz załączono do wykorzystania w praktyce propozycje narzędzi diagnostycznych.

Należy podkreślić, że poglądy Autorów monografii na temat przedmiotu i zakresu afazjologii są zróżnicowane. Jednym jest bliższa jej tradycyjna koncepcja, inni natomiast są skłonni przyjąć innowacyjne propozycje. Niezależnie od reprezentowanej orientacji zdecydowali się wziąć udział w tworzeniu tej książki, wnosząc znaczący wkład, za co jesteśmy im bardzo wdzięczni. Dziękujemy także Pani Profesor Anecie Borkowskiej za wnikliwą recenzję monografii oraz konstruktywne uwagi.

_Zbigniew Tarkowski_

_Ewa Humeniuk_ROZDZIAŁ 1.
WPROWADZENIE DO AFAZJOLOGII -
_ZBIGNIEW TARKOWSKI_

Wprowadzenie

Afazjologia nie jest ściśle określoną specjalnością. Stanowi raczej dziedzinę wiedzy, którą zainteresowani są różni specjaliści (lekarze, lingwiści, logopedzi, psycholodzy, rehabilitanci i inni). Zdaniem Pąchalskiej afazjologię cechuje pluralizm, a pytanie o jej przedmiot jest ciągle otwarte . Jej zakres może być:

węższy _lub_

szerszy.

W ujęciu węższym afazjologia ogranicza się do badania afazji. Ten nurt rozważań teoretycznych i empirycznych studiów należy uznać za wiodący. Z kolei w ujęciu szerszym afazjologia zajmuje się zaburzeniami mowy pochodzenia organicznego. W takiej koncepcji stanowi ona dziedzinę patologii mowy .

Organiczne zaburzenia mowy (OZM) mogą mieć pochodzenie:

neurologiczne _lub_

foniatryczne.

Organiczne zaburzenia mowy na podłożu neurologicznym są spowodowane uszkodzeniem korowych lub podkorowych ośrodków mowy. Można zaliczyć do nich afazję, dyzartrię oraz oligofazję. Z kolei OZM na podłożu foniatrycznym wynikają z uszkodzenia aparatu mowy na poziomie fonacji (afonia) lub artykulacji (dysglosja).

Afazja, dyzartria, oligofazja, dysglosja i afonia mają przyczyny natury organicznej, dlatego zostały określone jako organiczne zaburzenia mowy. Ich przyczyny są zlokalizowane w ośrodkach korowych (afazja, oligofazja), podkorowych (dyzartria) lub obwodowych (afonia, dysglosja). Podział ten staje się nieostry, gdy wyróżnimy zaburzenia mieszane (afazja podkorowa lub dyzartria korowa), które prawdopodobnie istnieją, ale zakłócają podział.

Tabela 1.1.

Organiczne zaburzenia mowy (OZM): lokalizacja i przyczyny uszkodzenia

------------ ---------------------------- --------------------------------------------------------------

OZM Lokalizacja uszkodzenia Przyczyny uszkodzenia
Afazja Kora mózgowa Udary, czaszkowo-mózgowe, guzy mózgu
Dyzartria Ośrodki podkorowe Choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane, mózgowe porażenie
Oligofazja Ośrodkowy układ nerwowy Wczesne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego
Dysglosja Narządy artykulacyjne Uszkodzenie warg, języka, zębów
Afonia Narządy układu fonacyjnego Usunięcie krtani
------------ ---------------------------- --------------------------------------------------------------

Organiczne zaburzenie mowy: objaw, zaburzenie, choroba czy niepełnosprawność?

Rozstrzygnięcie tej kwestii ma fundamentalne znaczenie, gdyż rzutuje na status afazjologii jako dyscypliny oraz pozycję zawodową afazjologów. Do próby rozstrzygnięcia tej kwestii konieczne jest wyjaśnienie słów kluczowych, takich jak objaw, syndrom, patologia, dysfunkcja, wada, zaburzenie, choroba, niepełnosprawność .

Tabela 1.2.

Organiczne zaburzenia mowy

Organiczne zaburzenie mowy

Istota

Klasyfikacja

Ranga

Postępowanie

Profesja

Wada

Objaw

Niska

Korekcja, reedukacja, rehabilitacja

Pedagog

Rehabilitant

Zaburzenie

Syndrom

Średnia

Terapia

Terapeuta

Choroba

Patologia

Wysoka

Leczenie

Lekarz

Niepełnosprawność

Dysfunkcja

Niska

Pomoc, opieka, wsparcie

Opiekun

Asystent

Jeżeli traktujemy OZM jako wadę, to jest ona jedynie objawem choroby, niedorozwoju lub niepełnosprawności. Status takiej jednostki jest niski. Wadę należy usunąć w czasie korekcji, reedukacji lub rehabilitacji prowadzonej przez pedagoga bądź rehabilitanta.

Jeśli natomiast przyjmujemy, że OZM jest zaburzeniem, to jest ono pojmowane jako syndrom. Status takiej jednostki jest wyższy niż wady, ale niższy niż choroby. Osoba z OZM podlega terapii prowadzonej przez terapeutę.

Z kolei jeżeli uznajemy OZM za chorobę, to włączamy ją do obszaru patologii. Status takiej jednostki jest wysoki. Jest ona diagnozowana i leczona przez lekarza.

Podejście holistyczne

HOLIZM OZNACZA CAŁOŚĆ, KTÓREJ NIE DAJE SIĘ WYTŁUMACZYĆ SUMĄ CZĘŚCI. W medycynie podejście holistyczne definiuje się jako globalną opiekę nad pacjentem, czyli zajmowanie się nim jako osobą, człowiekiem, a nie jednostką chorobową .

Na holistyczny paradygmat powołuje się nie tylko medycyna akademicka, ale i naturalna (alternatywna) oraz komplementarna. To, co łączy te różne podejścia, to koncentracja na problemach pacjenta, a nie wyłącznie na jego chorobie lub zaburzeniu.

Należy podkreślić, że holizm pojmowany dogmatycznie budzi sprzeciw przedstawicieli redukcjonizmu w medycynie . Uważają oni bowiem za normalny trend powstawanie nowych specjalizacji i dalsze ich rozczłonkowanie. Możliwa jest jednak koegzystencja holizmu i redukcjonizmu, czego przykładem jest afazjologia .

Podejścia holistycznego nie należy utożsamiać z postępowaniem kompleksowym, realizowanym przez zespół specjalistów. Mogą oni być w dalszym ciągu skoncentrowani na chorobie lub zaburzeniu, które analizują z punktu widzenia własnej profesji. Powstające wówczas interdyscyplinarne złożenie jest jedynie sumą części. Holizm ma natomiast formę indywidualną, profesjonalista wychodzi poza ramy swojej wąskiej specjalizacji i stara się uwzględnić całość. Naraża się wówczas na zarzut przekraczania swoich kompetencji i uprawnień oraz pozowania na omnibusa. Założenia holizmu odnajdujemy w systemowym podejściu do komunikacji i jej zaburzeń . Zgodnie z nim struktura OZM obejmuje czynniki (składniki, elementy):

lingwistyczne lub paralingwistyczne (np. błędy semantyczne i składniowe, wady wymowy, zaburzenia płynności mówienia);

biologiczne (np. wady anatomiczne narządów mowy, uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego);

psychologiczne (np. zaburzenia procesów poznawczych, lęk przed mówieniem, poczucie wstydu);

społeczne (np. trudności w odbiorze wypowiedzi, izolowanie się).

Wskazane na rycinie 1.1 czynniki tworzą różne konstelacje w afazji, dyzartrii, oligofazji, dysglosji i afonii . Aby zrozumieć zaburzenie mowy, nie wystarczy scharakteryzować poszczególne składniki jego struktury, lecz należy wyjaśnić stosunki między nimi.

Badania nad OZM dotyczyły przede wszystkim czynników biologicznych i lingwistycznych, traktowanych jako pierwszoplanowe. Zdecydowanie mniej uwagi poświęcono czynnikom psychospołecznym, uważanym za drugoplanowe. Innymi słowy, zajmowano się w większym stopniu zaburzeniem mowy, a nie osobą z tym zaburzeniem, na przekór głoszonym chętnie holistycznym hasłom. Podejście takie ogranicza i zawęża postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne.

Rycina 1.1.

--------------------------------------
Struktura organicznych zaburzeń mowy

--------------------------------------

Klasyfikacja organicznych zaburzeń mowy

Ze względu na lokalizację przyczyny OZM można podzielić na zaburzenia o pochodzeniu:

korowym (afazja i oligofazja),

podkorowym (dyzartria),

obwodowym (dysglosja i afonia).

Uwzględniając z kolei czas wystąpienia, OZM dzieli się na:

wrodzone,

nabyte.

Organiczne zaburzenia mowy wrodzone występują u dzieci, natomiast nabyte także u młodzieży i dorosłych. Zaburzenia wrodzone rzutują negatywne na rozwój mowy, a nabyte powodują jego zahamowanie lub regres.

W teorii komunikowania się zaburzenie mowy jest traktowane jako rodzaj zakłócenia – szumu komunikacyjnego . Może ono stanowić barierę utrudniającą skuteczne porozumiewanie się. O tym, w jakim stopniu OZM jest barierą komunikacyjną, decyduje wiele czynników, które są zlokalizowane w:

nadawcy wypowiedzi;

odbiorcy wypowiedzi;

relacji między nadawcą a odbiorcą.

Udział nadawcy w powstaniu przeszkody w komunikowaniu się zależy przede wszystkim od głębokości OZM, gotowości do komunikowania się, rangi społecznej mówcy, samooceny. Natomiast o roli odbiorcy w kształtowaniu się bariery w porozumiewaniu decydują głównie jego nastawienie wobec osoby z OZM, przyzwyczajenie, radzenie sobie ze stresem komunikacyjnym. Relacja między osobą z OZM a odbiorcą może być generalnie pozytywna lub negatywna, co przełoży się na styl komunikacji: partnerski, niepartnerski, mieszany. Zrozumiałość wypowiedzi jest pojmowana jako stopień jej jasności w ocenie przeciętnego słuchacza . Stanowi ona podstawowy element kompetencji komunikacyjnej i jest efektem współpracy nadawcy i obiorcy przekazu słownego. Ograniczenie jego zrozumiałości może wynikać ze zniekształceń:

treści (niezrozumiałość semantyczna),

formy (niezrozumiałość syntaktyczna),

substancji (niezrozumiałość fonologiczna).

Najwięcej uwagi przywiązuje się do zrozumiałości wymowy, mniej treści, a najmniej formy. O zrozumiałości wypowiedzi decyduje wiele czynników, a najważniejsze to:

znajomość mówcy, która jest szczególnie ważna w przypadku organicznych zaburzeń mowy;

długość wypowiedzi, jej struktura językowa;

tempo i płynność mowy;

warunki słuchania;

cechy odbiorcy i jego doświadczenie w odbiorze;

jakość relacji interpersonalnych.

Pod względem zrozumiałości wypowiedzi próbuje się dzielić na: zrozumiałe, częściowo zrozumiałe, niezrozumiałe, natomiast zaburzenia zrozumiałości na stopnie: lekki, średni, znaczny, ciężki .

Analogicznie do niepełnosprawności intelektualnej czy fizycznej występuje także niepełnosprawność komunikacyjna (NK). Każdy z tych terminów bazuje na pojęciu normy i odchylenia od niej. Ponadto są podane kryteria rozpoznawania jednostki nozologicznej, analogicznie do międzynarodowych klasyfikacji (DSM-5, ICD-10). Zgodnie z tymi założeniami mamy do czynienia z NK, jeśli występuje co najmniej pięć objawów spośród następujących:

niedostateczne rozumienie wypowiedzi;

mowa mało zrozumiała;

ubogie słownictwo;

często popełniane błędy językowe;

nasilona niepłynność mówienia;

mała gotowość do komunikowania się;

wyraźne trudności w prowadzeniu rozmowy.

Niepełnosprawność komunikacyjna jest różnego stopnia: lekka, umiarkowana, znaczna i głęboka. Należy zmierzać do opracowania kryteriów tego podziału.

Zależność między OZM a NK nie została określona i trudno jest usystematyzować OZM na podstawie poziomu NK. Do tego potrzebne są wyniki badań porównawczych nad osobami z afazją, dyzatrią, dysglosją, oligofazją i afonią. Z doświadczenia klinicznego wynika, że o niepełnosprawności komunikacyjnej decyduje w mniejszym stopniu rodzaj OZM, a bardziej jego głębokość. Zdarza się więc, że osoba niepełnosprawna intelektualne z oligofazją jest sprawniejsza komunikacyjnie niż inteligentny afatyk.

Tabela 1.3.

Organiczne zaburzenia mowy a niepełnosprawność komunikacyjna

Niepełnosprawność komunikacyjna

Organiczne zaburzenia mowy

Lekka

Afazja

Dyzartria

Oligofazja

Dysglosja

Afonia

Umiarkowana

Znaczna

Głęboka

Badanie porównawcze nad osobami z OZM powinny zmierzać do wypełnienia opisanej macierzy.

Ogólny model diagnozy

Niezależnie od tego, jakie zaburzenie mowy zostanie rozpoznane, postępowanie diagnostyczne jest podobne. Obejmuje ono następujące etapy:

ETAP I: SYMPTOMATYKA – na tym etapie rejestruje się objawy, dzieląc je na rodzaje. Notuje się więc symptomy lingwistyczne (np. błędy językowe lub wymowy), biologiczne (np. wzmożone napięcie mięśniowe, obniżoną sprawność artykulatorów), psychologiczne (np. lęk przed mówieniem) i społeczne (np. trudności w odbiorze wypowiedzi).

ETAP II: ETIOLOGIA – w tej fazie diagnozy należy ustalić przyczyny zaburzenia mowy lub chociażby podać hipotezy na ich temat.

ETAP III: PATOMECHANIZM – na tym etapie wyjaśnia się mechanizm zaburzenia mowy, czyli ustala relacje między czynnikami lingwistycznymi, biologicznymi, psychologicznymi a społecznymi, tworzącymi jego strukturę.

ETAP IV: DIAGNOZA RÓŻNICOWA – faza ta ma na celu odróżnienie zaburzeń mowy podobnych do siebie. A zatem chodzi o wykazanie, że w danym przypadku mamy do czynienia z afazją, a nie z dyzartrią, z dyzartrią lub z dyslalią.

ETAP V: NOZOLOGIA – każde rozpoznane OZM powinno otrzymać nazwę zgodnie z przyjętą klasyfikacją.

ETAP VI: ORZECZNICTWO – postępowanie diagnostyczne należy zakończyć sporządzeniem opinii, która jest dowodem badania oraz daje podstawę do orzecznictwa.

Jeżeli diagnoza zatrzymuje się na I etapie, to ma charakter objawowy. Jeśli schodzi głębiej i dociera do II, to ma cechy rozpoznania objawowo-przyczynowego, a jeżeli osiągnie III etap, mamy do czynienia z diagnozą systemową.

Diagnostyka afazjologiczna korzysta z powszechnie stosowanych metod opracowanych w medycynie, psychologii, logopedii oraz lingwistyce . Należą do nich:

wywiad;

analiza próbek mowy i zachowania;

badania jakościowe oraz ilościowe;

eksperyment naturalny;

testy, skale, kwestionariusze wystandaryzowane lub niewystandaryzowane;

badania medyczne (rezonans magnetyczny , tomografia komputerowa , elektroencefalografia , elektromiografia ).

Prowadzenie diagnozy wymaga nie tylko gruntownej wiedzy, ale i umiejętności nawiązania kontaktu z pacjentem, skutecznego myślenia interdyscyplinarnego oraz znajomości technik diagnostycznych. Badamy osobę, a nie wyłącznie jej zaburzenie mowy. Rozpoznanie dla samego rozpoznania jest sztuką dla sztuki. Zachowanie jedności procesu diagnostyczno-terapeutycznego wymaga, aby diagnoza była zanurzona w terapii oraz weryfikowała jej efektywność. Takie rozwiązanie sprawdza się najlepiej, gdy diagnosta prowadzi jednocześnie terapię.

W diagnostyce afazjologicznej powinny zostać opracowane i wdrożone pewne standardy. Standaryzacja oznacza bowiem ujednolicony sposób postępowania diagnostów, dostosowany do przyjętego modelu diagnozy . Zgodnie z koncepcją opracowaną przez Krasowicz-Kupis i wsp. działanie oparte na przyjętym standardzie obejmuje:

ETAP I: ROZPOZNANIE PROBLEMU OSOBY Z OZM

Standardy, np.:

- - afazjolog przed przystąpieniem do badania pacjenta rozpoznaje problem, kto go sygnalizuje, gdzie i kiedy się on pojawia, czyj on jest;
- - afazjolog uczestniczy w szkoleniach dotyczących diagnozy, korzysta z superwizji oraz konsultacji.

ETAP II: PRZYGOTOWANIE DO DIAGNOZY

Standardy, np.:

- - afazjolog stawia hipotezy diagnostyczne, które będzie weryfikował;
- - afazjolog dobiera narzędzia diagnozy ilościowej i jakościowej do problemu pacjenta.

ETAP III: PRZEPROWADZENIE DIAGNOZY

Standardy, np.:

- - afazjolog może zezwolić na bezpośredni udział w diagnozie pacjenta członkom jego rodziny lub opiekunom;
- - afazjolog nawiązuje kontakt z pacjentem oraz stwarza optymalne warunki do przeprowadzenia badania.

ETAP IV: OPRACOWANIE WYNIKÓW DIAGNOZY

Standardy, np.:

- - afazjolog zachowuje ostrożność podczas intepretowania wyników badania;
- - afazjolog integruje uzyskane dane ilościowe i jakościowe po to, aby wyjaśnić mechanizm powstania problemu oraz jego rozwiązania.

ETAP V: POSTĘPOWANIE POSTDIAGNOSTYCZNE

Standardy, np.:

- - afazjolog ukierunkowuje na podstawie przeprowadzonej diagnozy proces terapeutyczny, w którym sam uczestniczy;
- - afazjolog sprawdza efektywność postępowania postdiagnostycznego i w razie potrzeby je modyfikuje.

Standardy mają szansę zaistnieć w praktyce, jeśli ich przestrzeganie będzie kontrolowane, a systematyczne szkolenia w zakresie diagnozy będą obowiązkowe .

Ogólny model terapii

W terapii osób z zaburzeniami mowy występują cechy wspólne, takie jak:

kontekst społeczny;

kontrakt terapeutyczny;

relacja terapeutyczna;

uczenie się;

ćwiczenia mowy.

Terapia osób z OZM odbywa się w określonej sytuacji społecznej, która ma znaczący wpływ na jej przebieg. Zależy ona od uwarunkowań materialnych, systemowych i kulturowych. Terapia przebiega nieco inaczej w poszczególnych krajach i narodach, w placówkach edukacyjnych i zdrowotnych, w kulturach podkreślających znacznie mowy oraz tam, gdzie wartością ona nie jest.

Kontrakt terapeutyczny jest rodzajem umowy cywilnej, w której są określone role terapeuty i pacjenta oraz ich wzajemne zobowiązania. W umowie tej podane są zazwyczaj cele i metody terapii. Ma ona formę ustną lub pisemną.

Między terapeutą a pacjentem powstaje szczególny rodzaj relacji, zwany często związkiem terapeutycznym . Jest on uznany za najważniejszy czynnik terapii, decydujący o zaangażowaniu, współpracy oraz chęci wykonywania ćwiczeń i zadań.

Zmiany zachodzące podczas terapii osób z OZM, zdominowanej przez teorię behawioralną, dokonują się pod wpływem nabywania nowych umiejętności porozumiewania się oraz rozwiązywania problemów. Zdaniem dorosłych pacjentów wracają oni do szkoły, a nieraz do przedszkola językowego.

W terapii osób z OZM centralnym czynnikiem leczniczym są ćwiczenia mowy, które powinny być środkiem do osiągnięcia celu, a nie celem samym w sobie. Podstawowe znaczenia ma ich właściwy dobór, uwzględniający cechy osobowościowe oraz socjodemograficzne (wiek, płeć, stan rodzinny, zawód) pacjenta oraz jego styl funkcjonowania społecznego .

Przez terapię rozumie się najczęściej proces uczenia się rozwiązywania problemów, w którym uczestniczą: terapeuta, pacjent i ich otoczenie. W ujęciu holistyczno-systemowym problem pojawia się wówczas, gdy zaburzenie mowy jest przeszkodą w realizacji celów, głównie komunikacyjnych, co wyraża następujący wzór:

P = C + Pr,

gdzie: P to problem, C – cel, Pr – przeszkoda.

Terapia ukierunkowana na rozwiązywanie problemów przebiega na ogół według następujących etapów:

zgłoszenie problemu;

jego określenie;

postawienie hipotez diagnostycznych;

postawienie hipotez terapeutycznych;

weryfikacja hipotez diagnostyczno-terapeutycznych zgodnie z opracowanym planem;

ocena efektów terapii.

Czabała proponuje, aby przy doborze strategii i technik terapeutycznych rozstrzygnąć, jaka ma być forma terapii – dyrektywna czy niedyrektywna. W leczeniu osób z OZM wyraźnie przeważa ta pierwsza, z przewagą ćwiczeń mowy. W rzeczywistości mamy do czynienia z nieplanowanym eksperymentem naturalnym, w czasie którego sprawdza się efektywność podejścia terapeutycznego .

Prowadzenie terapii wymaga posiadania podobnych sprawności. Heaton do podstawowych umiejętności terapeutycznych zalicza:

zdolność obserwacji;

stawianie diagnozy;

opracowanie planu terapii;

tworzenie więzi terapeutycznej;

odpowiednie zachowanie się w sytuacji kryzysowej;

korzystanie z superwizji .

Z kolei Kotler twierdzi, że najlepszych terapeutów cechują:

silna osobowość;

siła i wywieranie wpływu;

skra entuzjazmu, poczucie humoru;

wiarygodność i pewność siebie;

okazywanie troski i ciepła;

cierpliwość;

wrażliwość .

O efektywności terapii osób z zaburzeniami mowy decydują podobne czynniki dotyczące:

organizacji procesu terapeutycznego (samodzielne stanowisko pracy, wyposażenie gabinetu i jego wystrój, elementy wizerunkowe, godziny pracy i inne);

terapeuty (wiedza, umiejętności, motywacja, pewność siebie, samoocena, kreatywność, wizerunek i inne);

pacjenta (wiek, płeć, motywacja, rodzaj oraz głębokość jąkania i inne);

relacji między terapeutą a pacjentem (kontakt, więź, komunikacja i inne);

wsparcia społecznego (rodzina, koledzy, instytucje i inne);

warunków prowadzenia terapii.

Opracowano wiele programów/modeli postępowania w przypadku afazji, dyzartrii, oligofazji, dysglosji, afonii w wersji książkowej lub komputerowej. Kiedy porównamy je, dostrzeżemy więcej podobieństw niż różnic, co jest szczególnie widoczne w przypadku zestawu proponowanych ćwiczeń mowy, które można podzielić na dotyczące procesu:

rozumienia;

mówienia;

komunikacji.

Ćwiczenia rozumienia są dzielone według kryteriów:

lingwistycznych (rozumienie słów, zdań, tekstów);

psychologicznych (słuchu fonematycznego, analizy i syntezy słuchowej/pamięci słuchowej, kontroli słuchowej wypowiedzi).

Z kolei ćwiczenia w mówieniu mogą być podzielone według etapów formowania wypowiedzi słownej. Opracowano ćwiczenia, których celami są:

motywowanie do mówienia;

planowanie wypowiedzi;

tworzenie słów lub budowanie zdań;

poprawianie oddechu;

poprawianie fonacji;

wywoływanie głosek lub ich korygowanie;

poprawianie płynności mówienia;

normalizacja tempa wypowiedzi.

Ćwiczenia komunikacji słownej natomiast dotyczą:

przebiegu rozmowy (rozpoczynanie, kontynuowanie, kończenie);

gotowości do komunikowania się;

siły przebicia w konwersacji;

użycia aktów mowy (dyrektywy, asertywy, ekspresywy).

Nie ma specyficznych ćwiczeń mowy dla poszczególnych jej zaburzeń. Mamy ogólny ich zestaw, z którego terapeuta dobrowolnie korzysta, dostosowując je do indywidualnych trudności pacjenta oraz jego wieku, płci, zawodu, stanu społecznego Jeśli tego nie robi, to zmierza do infantylizmu.

W każdym modelu terapii można wyróżnić trzy zasadnicze etapy:

początkowy,

środkowy,

końcowy.

Każdy z tych etapów ma odmienne cele oraz środki ich osiągania, a decydujące znaczenie ma pierwsze spotkanie terapeuty i pacjenta. Często bowiem nie dochodzi do drugiego spotkania. Właściwie zaplanowana terapia ma określone ramy czasowe. Dzięki temu łatwiej jest wywołać zmiany prowadzące do poprawy funkcjonowania pacjenta. Następują one stopniowo, szybciej lub wolnej. Można wyróżnić etap: 1) wzbudzania, 2) forsowania oraz 3) utrzymywania zmiany.

Nie przedstawiono przekonujących dowodów naukowych, że jakiś system pomocy osobom z OZM jest lepszy lub gorszy, bardziej lub mniej skuteczny. Ich efektywność zależy przede wszystkim od dostosowania ogólnego modelu terapii do indywidualnych potrzeb i oczekiwań pacjenta. Ze względu na ich zróżnicowanie należy korzystać z różnych metod i strategii.

Zakończenie

Przyszłość afazjologii można rozważać na polu naukowym i zawodowym. Na tym pierwszym zależy od kierunku rozwoju dyscyplin dla niej podstawowych. Na razie są one skupione na mózgowych mechanizmach OZM, kosztem badań nad czynnikami leczącymi. Jeśli ta tendencja utrzyma się, to wzrośnie rozdźwięk między teorią a praktyką w afazjologii. Jej rozwój będzie zależeć także od tego, czy terapia osób z OZM zostanie objęta programem ubezpieczeń zdrowotnych i stanie się przez to bardziej dostępna. Podstawowe znaczenie ma także to, czy afazjolodzy-praktycy będą posiadali odpowiedni status zawodowy.

Bibliografia

1. Pąchalska M.: Afazjologia. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa–Kraków 1999.

2. Tarkowski Z. (red.): Patologia mowy. Harmonia Universalis, Gdańsk 2017.

3. Pędziwiatr M.: Holizm i redukcjonizm jako paradygmaty medyczne. Acta Universitatis Lodziensis. Folia Sociologica 2003, 30: 27–39.

4. Czachowski S.: Pojęcie holizmu i chaosu w medycynie rodzinnej. Prakseologia 2007, 147: 31–49.

5. Nęcki Z.: Komunikacja międzyludzka. Wydawnictwo Profesjonalnej Szkoły Biznesu, Kraków 1996.

6. Fiske J.: Wprowadzenie do badań nad komunikowaniem. Wydawnictwo Astrum, Wrocław 1999.

7. Mirecka U.: Z zagadnień oceny zrozumiałości wypowiedzi osób z zaburzeniami mowy. w: Metodologia badań logopedycznych z perspektywy teorii i praktyki (red. S. Milewski, K. Kaczorowska-Bray). Harmonia Universalis, Gdańsk 2015.

8. Jauer-Niworowska O., Kwasiborska J.: Dyzartria. Wskazówki do diagnozy różnicowej poszczególnych typów dyzartrii. Wydawnictwo Komlogo, Warszawa 2015.

9. Borkowska A., Szepietowska E. (red.): Diagnoza neuropsychologiczna. Wydawnictwo Uniwersytetu Marii Curie-Skłodowskiej, Lublin 2000.

10. Milewski S., Kaczorowska-Bray K.: Metodologia badań logopedycznych z perspektywy teorii i praktyki. Harmonia Universalis, Gdańsk 2015.

11. Krasowicz-Kupis G., Wiejak K., Filipiak M., Gruszczyńska K.: Diagnoza psychologiczna dla potrzeb edukacji. Standardy dla psychologów pracujących w poradniach psychologiczno-pedagogicznych. Harmonia Universalis, Gdańsk 2019.

12. Czabała J.: Czynniki leczące w psychoterapii. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1997.

13. Heaton J.A.: Podstawy umiejętności terapeutycznych. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2004.

14. Kotler J.A.: Skuteczny terapeuta. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2003.