Analiza przypadków klinicznych w psychiatrii - ebook

PRZYPADEK 1 Leczenie normotymiczne w chorobie afektywnej dwubiegunowej (lamotrygina)

Marek Jarema

OPIS PACJENTA

Mężczyzna, lat 56, wykształcenie niepełne wyższe, rozwiedziony, syn w wieku 30 lat. Mieszka samotnie. Pracuje w administracji spółdzielni mieszkaniowej, w pracy radzi sobie „średnio”. Oznacza to, że bywają okresy, kiedy jest sprawny zawodowo, wszelkie czynności wykonuje na czas, nie zabiera mu to zbyt dużo energii. Wykazuje przy tym własną inicjatywę, co czasami spotyka się z aprobatą współpracowników i przełożonych, a czasami z dezaprobatą – w opinii współpracowników ma „zbyt wiele pomysłów naraz”; zdarza się, że są to pomysły nieszablonowe, które nie mieszczą się w ramach standardowych działań pracowników spółdzielni. Bywają jednak i takie okresy, kiedy pacjent czuje się zniechęcony, jest wówczas mało aktywny, trzeba mu przypominać o potrzebie wykonania prostych czynności zawodowych. Współpracownicy skarżą się wtedy, że „muszą za niego pracować”, że w ciągu dnia potrafi być bezczynny mimo natłoku zadań do wykonania, a zwracanie mu uwagi na konieczność zmobilizowania się nie odnosi skutku. Zaprzyjaźnionym osobom skarżył się w takich chwilach, że nie ma ochoty na jakiekolwiek działanie, że najchętniej zamknąłby się w sypialni (ale nie może spać) i chciałby, żeby „nikt od niego nic nie chciał”. Pacjent był żonaty przez 25 lat, ale przez ostatnie 4–5 lat małżeństwo było coraz mniej satysfakcjonujące. Żona od wielu lat zarzucała mu, że nie współuczestniczy w wychowywaniu syna, że się nim nie interesuje. Zdarzało się jednak, że w okresach, kiedy pacjent odczuwał nadmiar energii, zachęcał syna do różnych aktywności, czasem nieadekwatnych dla nastolatka, np. uczestniczenia w zakrapianej alkoholem imprezie, ćwiczenia poślizgów kontrolowanych nieprzystosowanym do tego autem, w warunkach ruchu drogowego i dużej szybkości albo udziału w wysokogórskich wspinaczkach (w których pacjent nie miał żadnego doświadczenia ani umiejętności).

Pożycie małżeńskie zaczęło się psuć, od kiedy żona powzięła podejrzenia co do wierności małżonka. Jako pracownik administracji spółdzielni często brał on udział w inspekcjach różnych obiektów należących do spółdzielni, w czasie których dochodziło do licznych spotkań z mieszkańcami domów, administrowanych przez spółdzielnię. Anegdotyczne wśród jej pracowników stało się zainteresowanie pacjenta pewnym problemem technicznym, jaki wystąpił w jednym z mieszkań. Otóż mieszkanka tego domu zgłosiła swego czasu awarię okna, polegającą na jego rozszczelnieniu. Szczególnie w okresie zimowym awaria ta była uciążliwa, gdyż wskutek nieszczelności temperatura we wnętrzu mieszkania była zdecydowanie za niska, mieszkanka musiała więc dogrzewać mieszkanie. Problem zgłosiła do administracji, gdzie zajął się nim nasz pacjent. Po pierwszej wizycie, wykonanej w celu oceny zasadności interwencji w sprawie drzwi balkonowych, odbył jeszcze kilka dodatkowych wizyt, nieuzasadnionych z punktu widzenia administracyjnego. W poufnej rozmowie przyznał jednemu ze współpracowników, że powodem kolejnych wizyt była głównie chęć zobaczenia właścicielki mieszkania, dość atrakcyjnej – według pacjenta – osoby. Snuł nawet opowieści dotyczące jakoby narastającej relacji bardziej intymnej z ową panią, co u słuchających wzbudzało raczej wesołość niż ciekawość, ale informacje te dotarły do żony pacjenta, która zaczęła podejrzewać go o zdradę. Należy podkreślić, że taka aktywność chorego miała miejsce w okresie jego wzmożonego samopoczucia. Natomiast w okresie, gdy czuł się smutny i zniechęcony, zupełnie nie interesował się kontaktami intymnymi, co żona uznała również za dowód jego niewierności. W rezultacie, ponieważ mąż nie kwapił się z wyjaśnieniami dotyczącymi jego kontaktów z innymi kobietami, a jego relacje z żoną cechowały się coraz większą oziębłością, do czego dołączyły się różnice w ich poglądach na wychowywanie syna, przed 6 laty małżonkowie zadecydowali początkowo o separacji, a następnie o rozwodzie.

WYWIAD

Od byłej żony i syna wiadomo, że wahania samopoczucia pacjenta występowały już od dawna (nawet 20 lat), ale kobieta kładła je na karb zaangażowania w pracę i panującej tam „nerwowej” atmosfery, o czym mąż jej wielokrotnie mówił. Natomiast od chwili urodzenia się ich syna mąż miał zupełnie inne wyobrażenie o jego wychowywaniu niż ona. Matka kładła nacisk na postępy w nauce syna, na rozwijanie jego – adekwatnych do wieku i środowiska – zainteresowań, natomiast mąż zupełnie jej w tym nie wspierał. Bywało, że wyrażał się lekceważąco o obowiązkach szkolnych, natomiast czasami namawiał syna na dziwne aktywności (opisane poniżej) i dziwił się, że ona nie podziela jego entuzjazmu, np. wobec perspektywy wspinaczki z 5-letnim wówczas synem po Tatrach Wysokich. Ponadto była żona podała, że mąż miewał okresy bezzasadnie dobrego samopoczucia, snuł wówczas mało realne plany na przyszłość (np. że wygra na loterii i wyjedzie w rejs dookoła świata i że zdarzy się to już za 2 tygodnie, podczas gdy nawet nie próbował kupić losu na tę loterię). W okresie wzmożonej aktywności był uciążliwy, dużo mówił, rozwijał w rozmowie wiele wątków. Na przykład podczas oglądania filmu w telewizji wtrącał się w dialogi między aktorami, jakby zatracał dystans między tym, co się działo na ekranie a rzeczywistością. Mówił przy tym, że ma talent, że powinien był zostać aktorem, bo „sam by to lepiej zagrał”. Kilka lat temu udał się do teatru i żądał od dyrektora zatrudnienia go w charakterze aktora (nie mając do tego żadnych kwalifikacji). W okresach nadmiernie dobrego samopoczucia, które trwały zwykle ok. 2 tygodni, snuł plany robienia poważnych inwestycji finansowych (mimo braku środków), twierdził, że „on wszystko załatwi”. Mało spał, niewiele jadł. Te okresy nadmiernie dobrego samopoczucia występowały od mniej więcej 20 lat, ale początkowo miały łagodny charakter i nie stwarzały problemu w ich życiu. Z czasem ich częstość zmalała (do ok. jednego razu w roku), ale intensywność wzrosła – pacjent był wówczas uciążliwy w zachowaniu, kłótliwy, nie rozumiał, że otoczenie nie podziela jego przekonania o posiadanych przez niego różnych zaletach i przewagach. Przed mniej więcej 10 laty, po okresie nadmiernie dobrego samopoczucia, zdarzyło się, że stał się apatyczny, zniechęcony i mało odzywał się do innych. Było to jawne przeciwieństwo tego, co się z nim działo w poprzednim okresie. W pracy bywał niezdyscyplinowany, mało skuteczny w wykonywaniu zadań, często się zamyślał, siedział bezczynnie, niechętnie odpowiadał na zaczepki współpracowników. Mówił, że jest zmęczony, wypalony zawodowo, że czynności, które wykonuje, są bez sensu oraz że nie widzi potrzeby, by cokolwiek robić. W domu był bezczynny, nie interesował się telewizją ani nie odzywał się do domowników. Najchętniej polegiwał na kanapie wpatrzony w sufit. Pytany, co się dzieje, odpowiadał „dajcie mi spokój”. Zauważono, że zaniedbywał się higienicznie, nie dbał o wygląd. Miał trudności ze snem (głównie z zaśnięciem). W ostatnim okresie powiedział synowi, że budzi się nad ranem ok. trzeciej–czwartej godziny i nie może już zasnąć. Przyznał ponadto, że „nie chce mu się żyć”, ale nie mówił wprost o myślach czy próbach samobójczych.

Pacjent dotychczas poważnie nie chorował, ale miał złamaną rękę (w czasie intensywnych ćwiczeń fizycznych) i dość częste przeziębienia. Stan uzębienia wskazuje na liczne ubytki i wymaga gruntownej interwencji stomatologicznej. Nie przebył poważnego urazu głowy. Miewa podwyższone wartości ciśnienia tętniczego krwi (ok. 140/100 mm Hg) i z tego powodu przyjmuje lek enalapryl w dawce 10 mg rano. Alkohol pije w okresach nadmiernie dobrego samopoczucia, w większych ilościach (np. butelkę wina lub ok. 250 ml wódki albo sześć piw dziennie); w okresie gdy jest smutny i zniechęcony, nie pije alkoholu w ogóle. Narkotyków nigdy nie brał. W rodzinie matka także miała zmienne nastroje – jak mówi pacjent, „raz była smutna, raz wesoła”, ale nigdy się z tego powodu nie leczyła.

DOTYCHCZASOWE LECZENIE

Pacjent zgłosił się do psychiatry po raz pierwszy przed ok. 7 laty, za namową ówczesnej żony oraz współpracowników. Był wtedy w okresie złego samopoczucia, smutny, zniechęcony, mało aktywny. Bezpośrednią przyczyną zgłoszenia się do psychiatry była sugestia lekarza rodzinnego, do którego mężczyzna udał się z powodu uporczywej bezsenności. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) zlecił pacjentowi zolpidem w dawce 10 mg na noc, który początkowo skutkował poprawą zasypiania, ale po ok. 3 tygodniach przyjmowania tego leku pacjent zauważył, że „przestał on działać”. Samowolnie zwiększył dawkę do 20 mg/noc, ale skutek tego nie był zadowalający.

Po kolejnej wizycie u lekarza POZ zmieniono lek na estazolam w dawce 5 mg wieczorem i hydroksyzynę w dawce 25 mg przed pójściem spać. Spowodowało to krótkotrwałą poprawę zasypiania, ale po tygodniu efekt ten zniknął. Pacjent samowolnie zwiększył dawkę hydroksyzyny do 50, a potem 75 mg. Zasypiał łatwiej, ale następnego dnia czuł się ospały, nie mógł się skupić, myślał tylko o tym, by usiąść i zamknąć oczy (zdrzemnąć się w ciągu dnia). Dodatkowo brakowi wyraźnej poprawy parametrów snu towarzyszyło narastające uczucie przygnębienia, zniechęcenia i smutku. Pacjent twierdził, że w dzień czuje się fatalnie, a perspektywa nocy nie przynosi mu pocieszenia, bo „będzie się męczył, nie mogąc zasnąć”.

Po kolejnej wizycie u lekarza rodzinnego został przed 5 laty skierowany znowu na konsultację psychiatryczną. Psychiatra rozpoznał „depresję” i zalecił stosowanie tianeptyny w dawce 3 × 12,5 mg. Lek ten pacjent brał regularnie przez mniej więcej 2 miesiące. Początkowo poczuł się lepiej, miał więcej energii, udawało mu się zmobilizować w pracy, w domu jednak w dalszym ciągu był bezczynny. Lek tolerował dobrze, ale po 6 tygodniach jego stosowania zauważył, że kłopoty ze snem znowu narastają. Nie mógł zasnąć, w nocy się budził, natomiast rano trudno mu było wstać. W dzień miewał ochotę na drzemki. Stracił apetyt, schudł 3 kg w 2 miesiące. Pod koniec 2-miesięcznego okresu przyjmowania tianeptyny poczuł się nagle – właściwie z dnia na dzień – rześki, bardziej sprawny. Jak twierdzi, „życie nabrało rumieńców”. Uznał, że został wyleczony, w ciągu 2 dni przerwał więc przyjmowanie leku. Nastąpił u niego okres dobrego (nadmiernie) samopoczucia, który trwał ok. 3 tygodni, po czym znowu pojawiły się przygnębienie, zniechęcenie, mała aktywność. Problemy ze snem utrzymywały się cały czas, ale pacjent – będąc w dobrym nastroju – je bagatelizował. Samorzutnie wrócił do przyjmowania tianeptyny, ale po 2 tygodniach zażywania leku nie zauważył poprawy. Zgłosił się do psychiatry, który poradził mu odczekanie jeszcze 2 tygodni leczenia tianeptyną, gdyż „efekt terapii lekiem przeciwdepresyjnym widać po ok. 4 tygodniach”. Pacjent przyjmował tianeptynę w dawce 3 × 12,5 mg mimo braku poprawy, a nawet stopniowego zwiększania się nasilenia smutku i bezczynności. W pracy koledzy skarżyli się przełożonym, że pacjent nic nie robi, że muszą za niego wykonywać proste czynności, że się do nich nie odzywa.

Syn, zaniepokojony stanem ojca, którego odwiedził, zaprowadził go do psychiatry, który zlecił zmianę leku na fluoksetynę w dawce 20 mg rano i wydał zwolnienie lekarskie na 30 dni. Po 4 tygodniach leczenia fluoksetyną stan pacjenta zaczął się szybko poprawiać: pojawiło się poczucie energii, wstąpił w niego optymizm, aktywnie odrabiał zaległości w pracy. Nadal mało jadł i tracił na wadze (2 kg w 4 tygodnie). Ponieważ zwolnienie się skończyło, wrócił do pracy, gdzie wykazywał dużo energii, miał wiele pomysłów i udzielał się towarzysko (czego dotychczas nie robił). Zaprzestał brania leku. Po kilku tygodniach odzyskał „równowagę”, jak to sam określił, nie był już nadmiernie aktywny, czuł się dobrze.

Mniej więcej po pół roku względnie dobrego samopoczucia pojawiły się znowu trudności ze snem, zniechęcenie i smutek. Mężczyzna miał wrażenie, że życie nie ma sensu, zaczął rozmyślać o tym, że lepiej byłoby nie żyć, ale nikomu o tym nie mówił. Był mało wydolny w pracy, w domu cały czas leżał. Nie miał apetytu i schudł. Nie dbał o siebie. Współpracownicy powiadomili o tym byłą żonę, która zawiozła go do izby przyjęć szpitala psychiatrycznego. Tam skonsultował go lekarz psychiatra, rozpoznał depresję i zlecił przyjmowanie amitryptyliny początkowo w dawce 2 × 25 mg, następnie zwiększanej co 3 dni o 25 mg do maksymalnej dawki 150 mg/24 h. Lekarz zalecił też zwolnienie z pracy na 4 tygodnie.

Ponieważ stan pacjenta w czasie tego leczenia nie poprawiał się, on sam zwiększył dawkę leku do 200 mg dziennie. Pojawiły się wyraźne zaburzenia widzenia, trudności w oddawaniu moczu, zatwardzenie, tachykardia. Pacjent wezwał pogotowie, które zawiozło go na oddział chorób wewnętrznych, gdzie wykonano elektrokardiogram (stwierdzono tachykardię i zmiany w okresie repolaryzacji komór), zalecono odstawienie amitryptyliny i podanie propranololu w dawce 2 × 10 mg. Ponieważ stan chorego (smutek, brak aktywności, myśli rezygnacyjne) nie ulegał poprawie, mężczyzna sam zgłosił się do izby przyjęć szpitala psychiatrycznego, gdzie został przyjęty na oddział psychiatryczny z rozpoznaniem „depresji”. W odniesieniu do stanu psychicznego stwierdzono: kontakt niechętny, wypowiedzi skąpe, monosylabowe, skargi na smutek, małą aktywność, poczucie, że życie nie ma sensu, lęk, bezsenność. Wykonano badanie tomografii komputerowej głowy, które nie wykazało istotnych zmian. Podstawowe badania laboratoryjne były prawidłowe. W elektroencefalogramie czynność podstawowa wynosiła 7–8 Hz, bez patologicznych grafoelementów. Podano wenlafaksynę w dawce 150 mg/24 h, po 2 tygodniach dawkę zwiększono do 225 mg/24 h. Zauważono nieznaczną poprawę w stanie pacjenta, w sensie mniejszego nasilenia smutku i lęku, ale nadal utrzymywały się kłopoty ze snem (wybudzanie się wcześnie rano). Dodatkowo chory otrzymał promazynę w dawce 25 mg, a następnie 50 mg na noc, z miernym efektem. Pojawiły się natomiast wahania ciśnienia tętniczego krwi: od 140/100 do 165/105 mm Hg i okresowo tachykardia. Zwiększenie dawki enalaprylu, a potem dodanie hydrochlorotiazydu nie przyniosły spodziewanego efektu. Zdecydowano o zmianie leku przeciwdepresyjnego na citalopram w dawce 20 mg. Po kilku tygodniach stwierdzono poprawę nastroju, stopniowy wzrost aktywności pacjenta. Po 6 tygodniach leczenia mężczyzna poprosił o wypis, gdyż czuł się dobrze i chciał się zająć pracą i domem.

Po wypisie wykazywał narastającą aktywność, jednak pojawiły się trudności w zasypianiu. Gdy odwiedził go syn, stwierdził, że ojciec jest niespokojny, mówi dużo, ma wiele pomysłów. Nakłonił go do wizyty u psychiatry, który orzekł konieczność zmiany leczenia. Pacjent zareagował na to agresją, mówiąc: „Co, znowu inny lek?”. Zdecydowanie odmówił zarówno zmiany leku, jak i kontynuacji leczenia citalopramem. Ponieważ narastała jego aktywność, nie spał, w pracy nie mógł się skupić, miał wiele mało realnych pomysłów dotyczących usprawnień w pracy, co wzbudziło zastrzeżenia jego przełożonych co do jego przydatności jako pracownika.

Syn coraz częściej go odwiedzał. Pewnego dnia stwierdził, że ojciec pisze plan zawiązania korporacji zawodowej, chaotyczny i nierealny, w którym pozycjonuje się jako prezes zarządu, zakładając, że będzie pobierał wielotysięczne pobory, nie uwzględniając żadnych możliwości osiągania zysków przez tę korporację. Był przy tym agresywny wobec syna, wielomówny i napięty. Syn zmusił ojca do wizyty w izbie przyjęć szpitala psychiatrycznego. Stwierdzono, że pacjent wymaga leczenia szpitalnego i przyjęto go (za jego zgodą) na oddział. Stwierdzono zespół hipomaniakalny, podano olanzapinę w dawce 10 mg/24 h. Po kilku dniach pacjent się uspokoił, lepiej spał, zgłaszał mniej pomysłów co do swojej dalszej aktywności. Po 3 tygodniach leczenia olanzapiną w dawce 15 mg/24 h zaczął się skarżyć na spowolnienie, senność w ciągu dnia i nadmierny apetyt. Był mało aktywny, niechętnie kontaktował się z innymi pacjentami. Zgłaszał zniechęcenie, brak zainteresowania jakimikolwiek aktywnościami, twierdził, że czuje się smutny. Przeprowadzone badania laboratoryjne wykazały wzrost stężenia glukozy na czczo do 125 mg% oraz cholesterolu całkowitego do 290 mg%. Pacjent przytył ok. 5 kg w ciągu 4 tygodni leczenia. Z tego względu zdecydowano o zmianie leczenia na pochodne kwasu walproinowego, w dawkach wzrastających: początkowo podawano 500 mg/24 h, a następnie zwiększano dawkę do 1000 mg/24 h. Pacjent cieszył się z powodu zmniejszenia apetytu, ale nadal utrzymywało się poczucie osłabienia i zniechęcenia. Coraz częściej skarżył się na smutek, był bezczynny, unikał kontaktów z innymi pacjentami. Po 4 tygodniach od rozpoczęcia leczenia walproinianami chory zażądał zmiany leku, gdyż ten go „otumaniał”. Ponieważ kategorycznie odmówił dalszego przyjmowania walproinianów, zmieniono lek na lamotryginę, w dawkach wzrastających od 25 mg w 1. tygodniu, potem 2 × 25 mg/24 h przez 10 dni, następnie do dawki 100 mg/24 h w ciągu 4 tygodni. Po kilkunastu dniach pacjent samorzutnie zgłosił poprawę samopoczucia. Mówił, że czuje się mniej smutny, że zaczyna myśleć o innych sprawach niż jego choroba i pobyt w szpitalu. W 6 tygodni od rozpoczęcia podawania lamotryginy pacjent był w wyrównanym obojętnym nastroju, wykazywał zainteresowanie dalszą pracą zawodową, chętniej nawiązywał kontakty z innymi pacjentami. Spał dobrze, jadł umiarkowanie, ale nie przybierał na wadze. Stężenie glukozy na czczo wynosiło 105 mg%, a cholesterolu całkowitego – 215 mg%. Pacjent wyszedł na 1-dniową przepustkę, pojechał do domu, zajmował się porządkowaniem mieszkania, zapłacił zaległe rachunki. Po kolejnej udanej przepustce weekendowej poprosił o wypis ze szpitala. Został wypisany z rozpoznaniem choroby afektywnej dwubiegunowej, z przebytym epizodem hipomanii, z zaleceniem dalszego leczenia ambulatoryjnego psychiatrycznego oraz przyjmowania 125 mg lamotryginy/24 h w dawkach podzielonych, kontroli stężenia glukozy i lipidogramu, przestrzegania diety ubogiej w węglowodany i tłuszcze zwierzęce oraz powstrzymania się od picia alkoholu.

ROZPOZNANIE

Rozpoznanie choroby afektywnej dwubiegunowej (ChAD) postawiono w stosunkowo odległym czasie od chwili wystąpienia objawów, sugerujących tę chorobę. Początkowo rozpoznawano u pacjenta zaburzenia lękowe, następnie depresję. Wydaje się, że dokładny wywiad zebrany od chorego i jego bliskich pozwalał na o wiele wcześniejsze rozpoznanie ChAD. Przemawiało za tym występowanie okresów wzmożonego samopoczucia, pobudzenia, bezsenności, na zmianę z okresami przygnębienia, zniechęcenia, apatii, smutku. Co prawda, pacjent relacjonował, że występowały okresy, gdy pił większe ilości alkoholu i wówczas czuł się podniecony, miał wiele pomysłów, czuł, że ma specjalne pozytywne cechy, ale dokładny wywiad pozwala ustalić, iż najpierw pojawiały się u niego niczym niesprowokowane poczucie nadmiaru energii, nadaktywność, bezsenność, wielkościowe przekonania, a dopiero na bazie tego samopoczucia przyjmował większe ilości alkoholu. Jest to o tyle istotne, że rozpoznanie zespołu maniakalnego/hipomaniakalnego w przebiegu ChAD możliwe jest wówczas, gdy stan psychiczny chorego nie został wywołany działaniem substancji psychoaktywnych. Oczywiście zdarza się dość często, że chorzy na ChAD przyjmują substancje psychoaktywne, które z kolei generują u nich pogorszenie samopoczucia (np. zespół hipomaniakalny), ale taka koincydencja nie decyduje o nierozpoznawaniu ChAD, gdyż chodzi o osoby, u których już w przeszłości występował co najmniej jeden epizod manii lub hipomanii, bez udziału substancji psychoaktywnych.

W rozpoznaniu różnicowym u tego chorego można brać pod uwagę także organiczne zaburzenia nastroju, co jednak wydaje się mało prawdopodobne z uwagi na brak ewidentnego czynnika etiologicznego. Z czynników obciążających, które ewentualnie mogłyby nasuwać podejrzenie zaburzeń na tle organicznym, można wymienić jedynie nadciśnienie tętnicze, ale było ono umiarkowane i stosunkowo dobrze kontrolowane przez leczenie farmakologiczne.

KOMENTARZ

W ocenie dotychczasowego postępowania terapeutycznego należy skupić się przede wszystkim na próbie ustalenia, kiedy objawy zgłaszane przez chorego i obserwowane przez jego otoczenie, jak również rejestrowane w dokumentacji medycznej pozwalały na właściwe rozpoznanie (tzn. rozpoznanie choroby afektywnej dwubiegunowej). Jak wiadomo, początkowo pacjent był leczony objawowo agonistami receptora GABA (kwas gamma-aminomasłowy; zolpidem) i pochodnymi benzodiazepiny (estazolam). Należy stwierdzić, że takie postępowanie jest stosunkowo częste wobec pacjentów, którzy zgłaszają się do lekarzy POZ ze skargą na bezsenność. Trzeba jednak podkreślić, że lekarz powinien zawsze prowadzić pogłębioną diagnostykę dolegliwości, które pacjent zgłasza, gdyż powierzchowne potraktowanie problemu i zastosowanie jedynie leczenia objawowego, bez wnikania w ewentualne przyczyny złego samopoczucia chorego, może przynieść istotne opóźnienie w zapewnieniu mu pomocy adekwatnej do potrzeb.

Kolejne etapy leczenia pacjenta to próby stosowania leków przeciwdepresyjnych w związku ze zgłaszanymi przez niego skargami, takimi jak: „czuł się ospały, nie mógł się skupić, myślał tylko o tym, by usiąść i zamknąć oczy (zdrzemnąć się w ciągu dnia)”. Dodatkowo brakowi wyraźnej poprawy parametrów snu towarzyszyło narastające uczucie przygnębienia, zniechęcenia, smutku. Pacjent twierdził, że w dzień czuje się fatalnie, a perspektywa nocy nie przynosi mu pocieszenia, bo „będzie się męczył, nie mogąc zasnąć”. Powstaje pytanie, czy już wówczas lekarz psychiatra miał możliwość oceny, że u pacjenta wcześniej wystąpił stan hipomaniakalny. Jeżeli nie, to podanie leku przeciwdepresyjnego wydaje się uzasadnione. Jeżeli tak, to najprawdopodobniej bardziej właściwą formą terapii byłoby podanie leku normotymicznego, bez podawania leku przeciwdepresyjnego. Tymczasem pacjentowi podano lek przeciwdepresyjny, rozpoznając „depresję”, a więc bez sugestii diagnostycznych w kierunku ChAD. Powstaje pytanie, czy zastosowane leki przeciwdepresyjne były trafnie dobrane do potrzeb tego mężczyzny? Oczywiście każdy lek przeciwdepresyjny może być stosowany w leczeniu depresji, ale doświadczenie kliniczne uczy, że jeżeli skargi pacjenta dotyczą objawów depresyjnych z wyraźnym akcentem na bezsenność, lepsze efekty przynoszą leki przeciwdepresyjne o działaniu lekko sedującym, np. agomelatyna, doksepina, mianseryna, mirtazapina, trazodon. Jak się okazało, leczenie tianeptyną początkowo dało dobre efekty, ale z czasem zaczęły narastać kłopoty ze snem, po czym wystąpiła zmiana fazy ChAD. Podobnie było przy zmianie leczenia z tianeptyny na fluoksetynę. Z opisu zachowania pacjenta można wnosić, że w czasie leczenia fluoksetyną zanosiło się także na zmianę fazy z depresyjnej na hipomaniakalną („pojawiło się poczucie energii, wstąpił w niego optymizm, aktywnie odrabiał zaległości w pracy, wrócił do pracy, gdzie wykazywał dużo energii, miał wiele pomysłów, udzielał się towarzysko, czego dotychczas nie robił”), ale pacjent sam leczenie fluoksetyną przerwał.

Kolejna próba stosowania leku przeciwdepresyjnego – amitryptyliny, zakończyła się niepowodzeniem z powodu złej tolerancji leczenia: wystąpiły wyraźne zaburzenia widzenia, trudności w oddawaniu moczu, zatwardzenie, tachykardia. Ze względu na te objawy nietolerancji, jak i utrzymywanie się objawów depresyjnych podano wenlafaksynę. W czasie leczenia tym lekiem wystąpiło pogorszenie parametrów ciśnienia krwi (wcześniej już pacjent miał nadciśnienie tętnicze i przyjmował enalapryl), trudne do skorygowania leczeniem przeciwnadciśnieniowym. Zmusiło to lekarza do kolejnej zmiany leczenia, tym razem na citalopram. Leczenie to jednak nie zakończyło się sukcesem, gdyż w czasie przyjmowania tego leku pojawiły się objawy sugerujące zmianę fazy na zespół submaniakalny („wykazywał narastającą aktywność, pojawiły się trudności w zasypianiu, syn stwierdził, że ojciec jest niespokojny, mówi dużo, ma wiele pomysłów”).

Dopiero w tym momencie zastosowano u chorego lek, który działał przeciwmaniakalnie, ale także jest lekiem normotymicznym – olanzapinę. Należy się zastanowić, czy taka decyzja nie była spóźniona, skoro już wcześniej dostępne były informacje zarówno o tym, że pacjent miewał objawy maniakalne, jak i o tym, że leczenie przeciwdepresyjne przerywano z powodu zmiany fazy depresyjnej na hipomaniakalną. Wydaje się, że odpowiedź na to pytanie jest dość prosta: jeżeli w przebiegu choroby (depresji) występują albo zespoły maniakalne, albo hipomaniakalne, nawet jeżeli ich obraz nie jest pełny (czyli nie zostały spełnione wszystkie kryteria epizodu manii lub hipomanii), należy rozważyć rozpoznanie ChAD. Za taką diagnozą musi iść decyzja o podaniu leku normotymicznego. Standardy leczenia farmakologicznego wskazują wyraźnie, że podstawowym lekiem w ChAD jest lek normotymiczny. Dlatego u chorych z rozpoznaniem ChAD należy jak najszybciej rozpocząć leczenie takim preparatem, nawet wtedy, kiedy w obrazie klinicznym dominują objawy depresyjne.

Najczęstszym problemem terapeutycznym, z którym musi się zmierzyć klinicysta, jest pytanie, czy choremu na ChAD, u którego występują wyraźne cechy depresji, należy podać lek przeciwdepresyjny. Jednoznaczna odpowiedź na to pytanie jest trudna, gdyż decyzja o podaniu leku przeciwdepresyjnego musi być poprzedzona wnikliwą analizą zysków i strat. Spodziewany zysk to z pewnością łagodzenie objawów depresyjnych, w tym poprawa subiektywnego poczucia chorego, że jest dobrze leczony, że może pozbyć się uciążliwych objawów, że może jeszcze normalnie funkcjonować. Natomiast trzeba wziąć pod uwagę także ryzyko, jakie niesie podawanie leku przeciwdepresyjnego w ChAD. Polega ono przede wszystkim na zmianie fazy z depresyjnej na maniakalną. Nie u każdego pacjenta takie ryzyko istnieje, ale nie można go wykluczyć, zwłaszcza gdy dane z wywiadu sugerują, że uprzednie leczenie przeciwdepresyjne doprowadziło do wystąpienia zespołu maniakalnego lub hipomaniakalnego. W takim przypadku podanie leku przeciwdepresyjnego w monoterapii jest niewskazane, a i dołączenie leku przeciwdepresyjnego do leku normotymicznego wydaje się ryzykowne. Strategia polegająca na połączeniu leku normotymicznego z lekiem przeciwdepresyjnym może być zaakceptowana dopiero wtedy, gdy monoterapia lekiem normotymicznym okazuje się nieskuteczna w łagodzeniu objawów depresji. Konieczne jest więc upewnienie się, że:

♦ rozpoznanie ChAD nie budzi wątpliwości;

♦ podawany lek normotymiczny jest właściwym lekiem dla danego pacjenta, przyjmowany jest w odpowiedniej dawce i upłynął odpowiednio długi okres leczenia, aby móc ocenić jego skuteczność;

♦ pacjent z pewnością współpracuje w leczeniu (tzn. przyjmuje leki);

♦ depresja jest na tyle nasilona, że zdecydowanie zaburza funkcjonowanie pacjenta, w tym istnieje zagrożenie myślami/tendencjami samobójczymi.

Jak zatem widać, wiele czynników, które są trudne do oceny (właściwy lek, odpowiednia dawka, odpowiedni okres leczenia), wymaga szczególnej uwagi lekarza, zanim podejmie on decyzję o dodaniu leku przeciwdepresyjnego do leku normotymicznego.

W opisywanym przypadku okazało się, że chory źle tolerował leczenie olanzapiną. Powstaje pytanie, czy można to było przewidzieć. Wydaje się, że nie. Klinicysta ma niewielkie możliwości przewidywania nietolerancji leku, ale jeżeli zna profil działań ubocznych danego preparatu, może wówczas domniemywać, że u pacjenta z ryzykiem np. przyrostu masy ciała lub zaburzeń metabolicznych, lek, który w profilu tolerancji ma generowanie przyrostu masy ciała albo wymaga monitorowania parametrów zespołu metabolicznego, nie powinien być lekiem pierwszego wyboru.

W opisywanym przypadku, z powodu złej tolerancji leczenia olanzapiną, zmieniono lek na pochodne kwasu walproinowego. Wydaje się, że trudno było przewidzieć, iż chory również będzie nie najlepiej tolerował to leczenie, jakkolwiek niekiedy pacjenci, którzy skarżą się na nadmierną sedację w czasie leczenia olanzapiną, podobnie reagują na walproiniany. W tym przypadku zatem wybór walproinianu nie był błędem, natomiast można się zastanowić, dlaczego nie wzięto pod uwagę zastosowania soli litu u tego pacjenta. Nie znamy odpowiedzi na to pytanie, należy więc uszanować decyzję lekarza, jakkolwiek istotne jest, że u tego konkretnego chorego nie było przeciwwskazań do zastosowania leczenia normotymicznego solami litu. Jak wiadomo, do przeciwwskazań tych należą niewydolność nerek, niewydolność krążenia, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej, niewydolność tarczycy. Żaden z tych warunków nie był spełniony u tego pacjenta.

Kolejnym lekiem normotymicznym, którego zastosowanie można było rozważyć, jest karbamazepina. Nie wiemy, dlaczego lek ten nie został podany, ale można się domyślać, że decyzja ta mogła być podyktowana obawą o skuteczność takiego leczenia w kontekście perspektywy dodawania drugiego leku do karbamazepiny. Jak wiadomo, karbamazepina jest induktorem izoenzymów 3A4, 1A2, 2C9, 2C19 oraz 2D6 cytochromu P450, dlatego może istotnie obniżać stężenie innych leków, metabolizowanych za pomocą tych izoenzymów.

W opisanym przypadku lekarz zdecydował się na podanie lamotryginy, która jest lekiem normotymicznym pierwszego wyboru. Decyzję tę należy uznać za słuszną, tym bardziej że problem kliniczny, jaki wymagał rozwiązania, to leczenie objawów depresyjnych w przebiegu ChAD. W profilu działania lamotryginy znajduje się m.in. korzystny jej wpływ na objawy depresyjne, dlatego wybór tego środka jako leku normotymicznego łagodzącego jednocześnie objawy depresji jest wyborem trafnym. Z opisu przypadku wynika, że stosunkowo szybko uzyskano poprawę stanu pacjenta, gdy prowadzono u niego monoterapię lamotryginą w dawkach umiarkowanie średnich. Wiadomo ponadto, że normalizacji uległy parametry zespołu metabolicznego, co nie oznacza, iż lamotrygina jest lekiem wskazanym do leczenia zaburzeń metabolicznych, ale świadczy o tym, że parametry zespołu metabolicznego wykazywały wartości nieprawidłowe spowodowane uprzednim leczeniem, a w okresie leczenia lamotryginą ulegały normalizacji. Stosowane u tego chorego dawki lamotryginy odpowiadały charakterystyce produktu. Należy pamiętać, że leczenie normotymiczne lamotryginą zaczyna się od małych dawek (np. 25 mg), które powoli się zwiększa, np. do 50 mg po 10–14 dniach i dalej do ok. 100 mg po 4 tygodniach leczenia. Dawki średnie to 100–200 mg/24 h; w neurologii (leczenie padaczki) stosuje się dawki wyższe, maksymalnie do 500 mg/24 h. W leczeniu normotymicznym ChAD zwykle wystarczają dawki średnie. U opisywanego pacjenta dawka 125 mg/24 h była dobrze tolerowana. W charakterystyce produktu leczniczego, jakim jest lamotrygina, opisuje się najczęściej występujące objawy ubocznego działania leku, tj. senność, nudności, wymioty, bóle głowy, objawy żołądkowo-jelitowe; żaden z nich u opisywanego chorego nie wystąpił.

ROKOWANIE

Jeśli chodzi o dalszy przebieg i postępowanie terapeutyczne, to należy przewidzieć stosunkowo długi okres leczenia normotymicznego, głównie profilaktycznego wobec perspektywy nawrotu ChAD. Leczenie to powinno się u opisywanego pacjenta prowadzić co najmniej 2 lata, biorąc pod uwagę:

♦ długi okres trwania choroby;

♦ dotychczasowe niepowodzenia terapeutyczne;

♦ ryzyko nawrotu w postaci nadużywania substancji psychoaktywnych jak w przeszłości;

♦ niedostateczne wsparcie w otoczeniu chorego.

Nie jest obecnie możliwe precyzyjne ustalenie, jak długo chory powinien być leczony lekiem normotymicznym. Wspomniane 2 lata to średni okres, który zazwyczaj musi upłynąć, aby móc ocenić zarówno skuteczność leczenia normotymicznego w ChAD, jak i perspektywę jego zaprzestania. Oczywiście, jeżeli w okresie leczenia dojdzie do nawrotu choroby, chociażby w postaci zespołu subdepresyjnego czy hipomanii, konieczność długotrwałego leczenia normotymicznego jest bezdyskusyjna. W takiej sytuacji, tj. gdy w czasie leczenia normotymicznego wystąpi pogorszenie stanu pacjenta, należy rozważyć albo zmianę leku normotymicznego, albo dodanie drugiego leku normotymicznego.

Każdy lekarz mający doświadczenie w leczeniu ChAD prędzej czy później spotka się z pytaniem ze strony pacjenta lub jego bliskich: „Czy ten lek będę musiał przyjmować do końca życia?”. Na to pytanie nie ma jednoznacznej odpowiedzi, gdyż okres leczenia normotymicznego zwykle jest dość długi, ale zależy od wielu czynników, z których kilka to tzn. czynniki uniwersalne, a kilka – indywidualne, odrębne dla każdego pacjenta. Czynniki decydujące o długości leczenia normotymicznego ujęto schematycznie w tabeli 1.

Schematycznie przebieg leczenia ChAD u opisanego chorego można przedstawić jak na rycinie 1.

Tabela 1.
Czynniki decydujące o długości leczenia normotymicznego

------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------
CZYNNIK WPŁYW NA DŁUGOŚĆ LECZENIA NORMOTYMICZNEGO
Długość trwania ChAD* Wydłużenie
Liczba faz Wydłużenie
Długość trwania poszczególnych faz Wydłużenie
Niedostateczna skuteczność leczenia normotymicznego* Wydłużenie
Politerapia Wydłużenie
Schorzenia współistniejące Wydłużenie
Używanie substancji psychoaktywnych* Wydłużenie
Obciążenie dziedziczne ChAD Wydłużenie
Brak wsparcia chorego w otoczeniu* Wydłużenie
Niepełna współpraca chorego w leczeniu Wydłużenie
Brak krytycyzmu u chorego Wydłużenie
Utrzymywanie się pojedynczych objawów mimo dobrej ogólnej oceny terapii Wydłużenie
Przewaga faz maniakalnych Wydłużenie
------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------

Gwiazdką oznaczono czynniki uniwersalne.
ChAD – choroba afektywna dwubiegunowa.

Rycina 1.
Schemat leczenia pacjenta z ChAD.

PIŚMIENNICTWO

1. Dudek D., Siwek M., Rybakowski J. (red.): Choroba afektywna dwubiegunowa – wyzwania diagnostyczne. Termedia, Poznań 2012.

2. Jarema M. (red.): Standardy leczenia farmakologicznego niektórych zaburzeń psychicznych (wyd. 2). Via Medica, Gdańsk 2015.

3. Rybakowski J.: Leki normotymiczne. W: J. Wciórka, S. Pużyński, J. Rybakowski (red.), Psychiatria. Metody Leczenia, zagadnienia etyczne, prawne, publiczne, społeczne. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012, 110–123.

4. Rybakowski J.: Long-term treatment of bipolar disorders. W: M. Jarema, N. Sartorius (red.), Aspects of long-term treatment of psychotic disorders. Neuroendocrinol. Let. 2007, 28(supl. 1), 71–94.