Anestezja geriatryczna - ebook

1. Wprowadzenie do anestezji geriatrycznej Laura Wołowicka

Rosnąca populacja pacjentów znieczulanych w wieku podeszłym stawia nowe wyzwanie współczesnej anestezjologii i opiece okołooperacyjnej. Poznanie tendencji demograficznych, zjawisk ogólnych i fizjologii procesu starzenia, poznanie głównych dróg uszkodzeń, zmniejszenia rezerw fizjologicznych i psychicznych, chorób współistniejących oraz niepełnosprawności są podstawą odrębności anestezjologii wieku podeszłego.

Wybrane informacje demograficzne

Starzenie się jest długotrwałym procesem nasilającym się z upływem lat życia. Może przebiegać prawidłowo lub patologicznie, a końcowym jego okresem jest wiek starczy. Ludzie starzy nie stanowią jednolitej grupy pod względem zdrowia, sprawności psychofizycznej i sytuacji społeczno-ekonomicznej. Przyjęto podział na następujące podokresy:

• 65 (niekiedy 60) – 74 lat – wczesna starość, wiek podeszły, young old, elderly,

• 75–85 lat – starość, aged old,

• powyżej 85 lat – późna starość, oldest old, very old,

• powyżej 90. roku życia – długowieczność, long lived.

Z perspektywy psychologicznej powyższe przedziały wiekowe są określane nie jako starość, lecz późna dorosłość. Psychologia geriatryczna zajmuje się wpływem wieku na jakość życia i jej poprawę.

Światowe tendencje demograficzne

Populację ludzi całego świata szacowało się w 1990 roku na 6 bilionów i prognozuje się zwiększenie tej liczby w 2048 roku do 9 bilionów.

Bardzo charakterystyczne jest zwiększenie populacji po 80. roku życia, która wynosi powyżej 3,8%. ONZ prognozuje, że liczba osób, które ukończyły 100 lat, zwiększy się do 2,5 miliona. W 2000 roku populacja ludzi wieku podeszłego na świecie oceniana była na 7,1%, w 2010 roku prognozuje się wzrost do 7,7%, a w 2050 wzrost do 16,5%.

W Stanach Zjednoczonych liczba operowanych pacjentów powyżej 70. roku życia rocznie wynosi około 4 milionów. Na populacji 30 milionów pacjentów operowanych po 70. roku życia stwierdzono duże ryzyko powikłań we wczesnym okresie pooperacyjnym.

Europejskie badania demograficzne

Liczebność grupy geriatrycznej, która w 2000 roku stanowiła 420 milionów, zwiększy się w 2030 roku do 973 milionów. Europejskie prognozy demograficzne wskazują na powiększenie tej populacji w 2010 roku do 7,7%, a w 2040 roku do 14,6%.

Demografia starości w Polsce

Proces starzenia się ludności w Polsce charakteryzuje się starzeniem od dołu i od góry piramidy wieku ludności. Zwiększa się liczba seniorów, osób powyżej 80. roku życia i największy wzrost w grupie powyżej 90 i 100 lat. Osoby, które ukończyły 100 lat, stanowią 2% populacji.

Charakterystyczną cechą jest feminizacja starości. Rocznik statystyczny z 2007 roku wykazuje, że osoby powyżej 85. roku życia stanowiły grupę 82 074. W tym grupa między 65. a 79. rokiem życia liczyła 63 147 osób, a 80 lat i powyżej miało 18 927 mieszkańców Polski. Prognozy przewidują przeciętne dalsze trwanie życia w grupie 65–75 – 9–14 lat, w grupie 76–85 – 5–8 lat; powyżej 85. roku prognozuje się dalsze trwanie życia od 2 do 4 lat.

Epidemiologia anestezji geriatrycznej

Dynamiczne zwiększenie populacji osób starych spowodowało trzykrotne zwiększenie liczby interwencji chirurgicznej. Do 2030 roku przewiduje się zwiększenie znieczuleń w grupie geriatrycznej o 50%.

Już badania polskie z lat siedemdziesiątych XX wieku zwróciły uwagę na specyfikę ryzyka i metod znieczulenia w wieku podeszłym. Prognozowanie odległych wyników w zależności od rodzaju zastosowanego znieczulenia nie jest globalnie oceniane, a jedynie w poszczególnych zabiegach. Śmiertelność spowodowana znieczuleniem jest trzykrotnie większa u osób starszych. W miesiąc po zabiegu śmiertelność w późnej starości wynosiła 5,4–11% – w zależności od rodzaju operacji, a nie znieczulenia.

W Polsce brak jest aktualnych statystycznych analiz znieczuleń pacjentów geriatrycznych. Dane wydarzeń krytycznych w anestezjologii z 2003 roku wykazały, że na 30 zgłoszonych anonimowo groźnych powikłań anestezjologicznych 4 wystąpiły u pacjentów powyżej 75. roku życia.

Problemy edukacji w anestezjologii geriatrycznej

Potrzeba szkolenia w zakresie znieczulenia osób w wieku podeszłym wynika z faktu starzejących się społeczeństw w całym świecie. Zwiększa się zakres usług medycznych dla tej grupy obejmujących opiekę okołooperacyjną w zespole interdyscyplinarnym. Pacjenci geriatryczni poddawani są takim samym operacjom jak pacjenci młodzi w zakresie stanów nagłych, nawet z poszerzeniem niektórych dziedzin zabiegowych, takich jak ortopedia, urologia, okulistyka, operacje plastyczne.

Programy amerykańskie przewidują szkolenie w zakresie anestezji geriatrycznej w ujęciu interdyscyplinarnym na poziomie przed- i podyplomowym. W wielu krajach tworzy się wyodrębnione towarzystwa i stowarzyszenia specjalistów w anestezjologii geriatrycznej. W USA jest Society of Advancement of Geriatric Anesthesia (SAGA), w Wielkiej Brytanii powstało Age Anaesthesia Association.

Programy edukacyjne specjalizacji są bardzo szczegółowo opracowane, co zapewni wysoki poziom anestezji w przyszłości oraz wytyczy priorytety badań naukowych w anestezjologii geriatrycznej. Dowodem rozwoju tej specjalności, jej specyfiki potrzeb i sukcesów są międzynarodowe kongresy z udziałem ekspertów wypracowujących standardy praktyki w anestezji geriatrycznej (Best Clinical Practice, GABCP).

W 2008 roku w Rotterdamie odbył się Kongres „Anesthesia and Perioperative Care in the Older Patients”. Kolejny kongres odbył się w 2009 roku w Pradze.

Piśmiennictwo

1. Brzezińska A.J.: Aspekty psychologiczne procesu starzenia. W: Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne (Wieczorowska-Tobis K., Talarska D. – red.). Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2008.

2. Crowe S.: Anesthesia and the older surgery patients. Age and Ageing, 2004, 33, 4–5.

3. Duda K., Musiał W.: Ocena starzenia się chorych na podstawie zabiegów w zakresie jamy brzusznej w ostatnim 30-leciu. Pol. Przeg. Chir., 1970, 42, 54–59.

4. Ellis S.J.: Teaching Geriatric Anesthesiology to Practitioners Residents and Medical Students. W: Geriatric Anesthesiology (Roy R.C.). Springer, New York 2008.

5. Frumento R.J.: Overview of Aging and its Demographic. W: Geriatric Anesthesia (Sieber F.E.). McGraw-Hill, New York 2007.

6. Jankowski Ch.J., Cook D.J.: Research Priorities in Geriatric Anesthesiology. W: Geriatric Anesthesiology (Roy R.C.). Springer, New York 2008.

7. Jin F., Chung F.: Minimizing perioperative adverse events in the elderly. Brit. J. Anaesth., 2001, 87, 608–624.

8. Jurczyk W. i wsp.: Ryzyko znieczulenia i operacji a wiek chorych. Pam. XLVI Zjazd Chirurgów Polskich, 1974, 305–310.

9. Klophnstein C.E. i wsp.: The Influence of Aging Surgical Population on the Anesthesia Work Laod. Anesth. Analg., 1998, 86, 1165–1170.

10. Rasmussen L.S.: Surgery in the Elderly. Anaesthesia Pain Intensive Care and Emergency Medicine. Springer Verlag Italia, 2002.

11. Roczniki Statystyczne Rzeczpospolitej Polskiej. ZWS, Warszawa 1999, 2001, 2003, 2007.

12. Silverstein J.H.: The practice of Geriatric Anesthesia. W: Geriatric Anesthesiology (Roy R.C.). Springer, New York 2008.

13. Szukalski P.: Proces starzenia się ludności – przyczyny, etapy, konsekwencje. W: Geriatria z elementami gerontologii ogólnej. Via Medica, Gdańsk 2006.

14. Wołowicka L. i wsp.: Znieczulenie 3879 chorych w wieku podeszłym. Pam. XLVI Zjazd Chirurgów Polskich, 1974.

15. Wołowicka L.: Monitorowanie wydarzeń krytycznych w anestezjologii. Doświadczenia dwuletnie. Anest. Int. Terapia, 2005, 27 (supl.), 37.2. Biologiczne uwarunkowania procesu starzenia Krystyna Czyżewska

Proces starzenia jest zjawiskiem uniwersalnym i nieodwracalnym dla wszystkich organizmów wielokomórkowych, przebiega progresywnie w ciągu całego życia. Proponuje się różne definicje procesu starzenia. Starzenie organizmu określa się na przykład jako powolne, nieodwracalne zmiany koloidalnej struktury materii. Wyrazem tych zmian są procesy degeneracyjne, powodujące osłabienie zdolności funkcjonalnych na wszystkich poziomach organizacji biologicznej organizmu, począwszy od cząsteczek aż do narządów i układów. Przyjmuje się także, że starzenie jest losowym gromadzeniem uszkodzeń podstawowych składników komórki, głównie DNA, białek, węglowodanów i tłuszczów już od wczesnych etapów życia. Uszkodzenia te w pewnym momencie są tak duże, że przerastają zdolności samonaprawy i prowadzą do stopniowego upośledzenia funkcjonowania organizmu oraz stanowią podstawę cech fenotypowych starzenia. Starzenie organizmu traktuje się ponadto jako rezultat postępujących, nieodwracalnych procesów, które zmniejszają zdolność przystosowawczą organizmu do zmiennych warunków środowiska, a także utrzymania homeostazy ustrojowej.

Niektórzy autorzy określają proces starzenia jako degeneracyjny, charakteryzujący się aberracjami, które prowadzą do stanów patologicznych, np. cukrzycy, miażdżycy, nowotworów, choroby Alzheimera, stwardnienia zanikowego bocznego, zaburzeń oddechowych.

Proces starzenia organizmu może być rozważany dwojako. Jako proces pierwotny, fizjologiczny, występujący naturalnie, związany z upływem czasu. Cechuje się indywidualnym charakterem. Dlatego wiek kalendarzowy, metrykalny nie zawsze jest zgodny z wiekiem biologicznym. Przyjmuje się, że szybkość tego procesu w znacznym stopniu jest uwarunkowana genetycznie. Podczas procesu naturalnego starzenia dochodzi do zmniejszenia biologicznej aktywności komórek, spowolnienia procesów regeneracyjnych, zmniejszenia zdolności adaptacyjnych i odporności na stres środowiskowy. Wskazuje się także na starzenie patologiczne, które jest procesem wtórnym. Proces starzenia ujmowany w tym aspekcie mogą przyspieszać różne czynniki o podłożu genetycznym oraz czynniki niegenetyczne, tj. środowiskowe. Zwykle dolegliwości związane z wiekiem nakładają się na obraz choroby, nie są jednak z nim tożsame.

Podejmując się prezentacji biologicznych podstaw procesu starzenia, należy podkreślić trudność jednoznacznego określenia, co jest przyczyną, a co skutkiem omawianego procesu. Najczęściej opisuje się czynniki towarzyszące procesowi starzenia organizmu, a nie jego przyczyny. Trudno bowiem odróżnić procesy zachodzące na poziomie komórkowym podczas starzenia (aging) od zmian, które następują w starych komórkach (senescent cells), chociaż te ostatnie utraciły zdolności podziałowe, nie wchodzą w fazy cyklu komórkowego pod wpływem mitogenów, a także nie umierają w wyniku apoptozy i nie podlegają transformacji nowotworowej. Komórki takie gromadzą się wraz z wiekiem w organizmie i wpływają na proces starzenia. Nie należy wykluczać podobnego typu uszkodzeń na poziomie molekularnym w przypadku starzenia oraz chorób związanych z wiekiem. W obydwu przypadkach czynniki zewnętrzne pełnią istotną rolę w wywoływaniu wspomnianych uszkodzeń.

Badania dotyczące podstaw procesu starzenia organizmu przeprowadzane są na różnych poziomach organizacji: molekularnej, komórkowej, tkankowej, narządowej i ogólnoustrojowej. Łączą je różnorodne metody doświadczalne, obserwacje populacji zwierząt i człowieka. Zakres badań omawianego procesu w odniesieniu do człowieka obejmuje opis zmian zachodzących w starzejącym się organizmie oraz analizy molekularne pobranych komórek in vitro. Na ich podstawie nie określa się zwykle przyczyn starzenia, lecz czynniki towarzyszące temu procesowi. Ze względu na to sięgnięto po badania modelowe z zastosowaniem komórek (np. drożdży Saccharomyces cerevisiae), prostych wielokomórkowych organizmów (np. nicieni – Caenorhabditis elegans, muszki owocowej – Drosophila melanogaster), a także ssaków (np. myszy). Zrozumiałe jest, że wyniki badań organizmów modelowych nie mogą być bezpośrednio przenoszone na procesy dotyczące organizmu człowieka, lecz tworzą one podstawę uwarunkowań starzenia na poziomie komórkowym.

Poniższa prezentacja koncentruje się wokół kilku problemów, które stosunkowo często są podnoszone w analizach biologii starzenia organizmu. Objęła ona zestawienie kategorii teorii procesu, genetyczne mechanizmy prowadzące do starzenia i śmierci komórek, modyfikacje struktury podstawowych składników komórek, tj. jądrowego i mitochondrialnego DNA, białek i lipidów, ze szczególnym uwzględnieniem uszkodzeń oksydacyjnych i procesu glikacji.

Kategorie teorii starzenia

Zaproponowano wiele teorii dotyczących przyczyn starzenia organizmu. Poszczególne teorie wskazują na główny czynnik sprawczy omawianego procesu, mają jednak cechy wspólne, a w wielu przypadkach się zazębiają. Większość teorii łączy proces starzenia w sposób bezpośredni lub pośredni ze zmianami w strukturze i funkcji kwasów nukleinowych. W interpretacji biologicznych podstaw procesu starzenia można wyróżnić dwa kierunki. Pierwszy określa starzenie jako proces czynny, genetycznie zaprogramowany i kontrolowany. Przyjmuje się, że szybkość tego procesu w znacznym stopniu jest uwarunkowana genetycznie. Drugi kierunek ujmuje starzenie jako proces przypadkowy, związany z nagromadzeniem w komórce uszkodzonych cząsteczek, które powstają wskutek nieprawidłowej replikacji, mutacji, działania reaktywnych form tlenu i innych egzo- i endogennych czynników, co uniemożliwia dalszą replikację. Biorąc pod uwagę źródła procesu, wyodrębniono więc teorie genetyczne i niegenetyczne (tab. 2.1). Jedne odwołują się do genetycznego uwarunkowania tego procesu i wskazują, że podstawową przyczyną starzenia organizmu są uszkodzenia materiału genetycznego. Na istnienie genetycznego programu sterującego wskazują np. teorie zaprogramowanej śmierci i zegara biologicznego. Określają one ten proces jako nieunikniony, zaprogramowany genetycznie i niemodyfikowalny. Inne natomiast teorie, także zaliczane do genetycznych, uwzględniają możliwość modyfikacji związanych z warunkami środowiska zewnętrznego. Ich zwolennicy twierdzą, że nie ma genów bezpośrednio powodujących zmniejszanie się wydolności organizmu w miarę upływu lat, natomiast wiele genów ma pośredni wpływ na procesy starzenia. Wskazuje się na równoczesne działanie różnych czynników – o podłożu genetycznym oraz natury egzogennej. Przykładami w tym zakresie mogą być teorie kumulacji błędów, mutacji somatycznych, uszkodzeń mitochondrialnego DNA, skracania telomerów. Niegenetyczne koncepcje procesu starzenia wskazują, jako główną jego przyczynę, nagromadzenie związków szkodliwych dla organizmu, np. wolnych rodników, produktów glikacji i wiązań krzyżowych. Nie eliminują znaczenia czynnika natury genetycznej, związanego np. z dziedzicznie uwarunkowanymi cechami zdolności antyoksydacyjnych lub możliwości naprawczych.