Anestezjologia i intensywna terapia - ebook

PRZEDMOWA

Oddajemy do rąk Czytelników nowy podręcznik anestezjologii i intensywnej terapii. Staraliśmy się połączyć dwa zadania: z jednej strony nie przeoczyć ważnych informacji, z drugiej zaś – ograniczyć treść do zakresu wiedzy potrzebnej studentowi do pomyślnego zaliczenia egzaminu z tej dziedziny. Anestezjologia niebywale rozrosła się w ciągu ostatnich dziesięcioleci, a intensywna terapia – w jej niezliczonych postaciach – poszerza się nadal.

Książka stanowi dowód, jak trudne jest znalezienie złotego środka. Część Czytelników będzie wskazywać na uproszczenia tekstu, inni będą sugerować dalsze ograniczenie zasobu wiedzy, argumentując, że student nie ma czasu (a często i chęci) na zapoznawanie się z teoretycznymi uzasadnieniami i rzadko spotykanymi sytuacjami klinicznymi, bo czeka go wiele innych egzaminów i zaliczeń. Obydwu grupom krytyków z góry przyznajemy rację, mamy jednak nadzieję, że w kolejnych wydaniach osiągnięcie kompromisu będzie łatwiejsze i usatysfakcjonuje większość Czytelników. Na razie jednak ustrzegliśmy się przed nadmierną rozbudową książki, a przy tym chyba nie pominęliśmy najważniejszych elementów naszej specjalności.

Zaprosiliśmy do współpracy doprawdy znakomity krąg autorów i uważamy to za jeden z głównych atutów książki.

Treść podręcznika odpowiada programowi nauczania na V lub VI roku studiów (w zależności od akademii medycznej). Trzeba jednak podkreślić, że intensywna terapia wymaga prawdziwego kontaktu z pacjentem i nie można opanować jej zasad tylko na podstawie suchego tekstu. Zachęcamy więc wszystkich Czytelników, aby w miarę lokalnych możliwości wizytowali oddziały, uczestniczyli w nadliczbowych posiedzeniach klinicznych, wciąż pamiętając, że choć intensywna terapia nie jest sensu stricto osobną dyscypliną medyczną, to od opanowania jej zasad bardzo często zależy życie najciężej chorych.

Warszawa-Wrocław, listopad 1999

Bogdan Kamiński

Andrzej KüblerROZDZIAŁ 1 Janusz Andres, Bogdan Kamiński, Andrzej Nestorowicz ZARYS HISTORII ANESTEZJOLOGII I JEJ PRZYSZŁOŚĆ

Zanim pojawiło się znieczulenie eterowe w przekonaniu wielu chirurgów ból był nieodłączną składową operacji. Pacjenci oczekiwali na zabieg jak na egzekucję, wraz z trudnymi do przewidzenia zagrożeniami, bólem, krwotokiem czy pooperacyjną infekcją. Nawet przed niewielkimi zabiegami wielu z nich porządkowało swoje sprawy osobiste i majątkowe licząc się z najgorszym. Fakt, iż ból związany z urazami lub z operacjami zdawał się nie do uniknięcia, skłaniał filozofów do jego „uszlachcania”. Zdaniem wielu z nich umiejętność znoszenia bólu była jedną z najwyższych cnót. Warto jednak przypomnieć znany od wieków aforyzm, według którego „Bólem najłatwiejszym do zniesienia jest ten, który cierpią inni”.

Rzymski autor Celsus cytował „bezlitosność” jako jedną z najważniejszych cech potrzebnych chirurgowi. Ci zaś, choć często poruszeni cierpieniami swych pacjentów, powoli stawali się na nie odporni. Wzorem swych mistrzów studenci w opisach operacji często w ogóle pomijali informacje o cierpieniach pacjentów, a w podstawowych dziełach tego okresu o bólu się nie wspomina. W podręczniku Roberta Listona Elements of Surgery z 1842 r. szczegółowo opisuje się planowe i doraźne zabiegi na kończynach, głowie i szyi, sutkach i genitaliach, ale nie poświęca się uwagi żadnej z metod uśmierzania bólu, który jednak wykorzystywano do rozpoznania różnicowego.

Przed odkryciem znieczulenia chirurgicznego podejmowano w Europie próby łagodzenia bólu za pomocą hipnozy, podawania alkoholu, rozmaitych ziół, wyciągów z różnych roślin, a także przez lokalne stosowanie ucisku lub lodu. Inkowie przed najazdem Pizarra stosowali żucie liści koki jako sposób łagodzenia bólu. Podobno japoński lekarz Seishu Manaoke jeszcze przed 1835 r. stosował już w tym celu jakieś leki, jednak do 1846 r. w krajach Zachodu jedynym sposobem było podawanie pacjentom nalewek z opium w winie lub w whisky, poparte przyrzeczeniem chirurga, że będzie się bardzo podczas operacji spieszył. Louis Velpeau, francuski chirurg, jeszcze w 1839 r. oświadczał: „Zniesienie bólu towarzyszącego operacji to chimera, której nie należy już poszukiwać”. Nie minęło 10 lat, a jego ponura przepowiednia okazała się fałszywa. Sam Velpeau stał się entuzjastycznym zwolennikiem anestezji, uznając ją za największe odkrycie wszechczasów.

W historiografii istnieje maniera podawania nawet bardzo dokładnych dat, jakie wiążą się z rozmaitymi wydarzeniami, podobnie jak przypisywanie zasług konkretnym osobom. Metoda ta nie sprawdza się, gdy chodzi o anestezję. William T.G. Morton jest z reguły cytowany jako ten, który 16 października 1846 r. udowodnił w sali wykładowej szpitala Massachusetts General Hospital w Bostonie, że znieczulenie eterowe działa. Jego demonstrację poprzedziły jednak próby od kilku lat podejmowane przez innych, mniej znanych i czczonych badaczy.

Sale operacyjne tego okresu, pomyślane jako amfiteatry gromadzące widzów, studentów i gapiów, były dość nowym rozwiązaniem problemu nauczania medycyny. Było to związane ze społecznie uzasadnionym dążeniem do objęcia opieką lekarską dużych grup ludzi, w miejsce dotychczasowego wąskiego kręgu osób majętnych. Studenci mogli śledzić przebieg choroby „wędrując” po oddziałach. Niewielu z nich dane było „asystowanie” uznanym sławom chirurgicznym, mieli się więc uczyć obserwując operacje z ław owego amfiteatru, gdzie operowano najbiedniejszych.

Amerykańskie szkoły medyczne dawały jednak szansę demonstrowania „nowinek”, nie akceptowanych przez tradycjonalne środowiska medyczne. Tak właśnie mogło dojść do podjęcia prób wykorzystania podtlenku azotu i eteru, substancji uzyskanych przez chemików europejskich.

Szansę odkrycia anestezji zaprzepaszczono na dwa dziesięciolecia przed demonstracją użycia eteru. Lekarz angielski Henry Hill Hickman (1800-1830) podjął plan wynalezienia substancji do wdychania, która łagodziłaby ból towarzyszący operacji. Zamiast jednak wypróbowania, znanych już wówczas w Europie, podtlenku azotu i eteru dietylowego podawał on swoim myszom i psom dwutlenek węgla. Ten zaś, mimo że ma pewne właściwości analgetyczne, do anestezji chirurgicznej się nie nadaje. Przenikliwości Hickmana nie dorównał zatem sposób poszukiwania przez niego właściwego środka. W swym krótkim życiu nie zaznał uznania, a Królewskie Towarzystwo Naukowe badania jego zignorowało. Ironią losu jest fakt, iż ówczesny członek tego Towarzystwa, Sir Humphry Davy, wiedział o analgetycznych właściwościach podtlenku azotu. Gdyby w porę udzielił wsparcia młodemu entuzjaście, anestezja mogłaby się zrodzić w Anglii, a nie w Ameryce.

Już cztery miesiące po użyciu eteru do znieczulenia przez Mortona, dentystę i studenta medycyny w Bostonie, profesor Ludwik Bierkowski w Krakowie jako pierwszy w Polsce zastosował eter do anestezji, rozpoczynając w lutym 1847 r. rozwój anestezjologii w naszym kraju. Morton przeszedł do historii jako człowiek, który przekonał świat medyczny o walorach eteru, a sławne stwierdzenie doktora Warrena, chirurga, który w Bostonie po raz pierwszy przeprowadzał operację na znieczulanym przez Mortona pacjencie – „Gentlemen, this is no humbug” – jest cytowane jako jedna z najmniej kontrowersyjnych wypowiedzi chirurga na temat anestezjologii. Tym samym rozpoczęła się era znieczulenia do operacji, którą na dziesięciolecia zdominowała anestezja wziewna. Krzyk spowodowany bólem zniknął z sali operacyjnej, a chirurdzy nie musieli w pośpiechu kończyć operacji. W połowie XIX wieku spopularyzowana została również wziewna analgezja okołoporodowa, głównie z woli królowej Wiktorii, która na własne życzenie rodziła w znieczuleniu wziewnym. Wprowadzenie eteru i innych gazów anestetycznych spowodowało rozwój nowych technicznych metod chirurgicznych, które doskonaliły się dzięki anestezjologii, a następnie intensywnej terapii. Wprowadzenie przez Griffitha w 1942 r. środka zwiotczającego mięśnie – kurary – wywarło istotny wpływ na dalszy rozwój anestezjologii, w tym szczególnie na doskonalenie metody sztucznej wentylacji płuc. Doświadczenia z frontów drugiej wojny światowej przyspieszyły ten proces i przyczyniły się do rozwoju anestezjologii i intensywnej terapii w latach czterdziestych. Niestety również następne wojny i konflikty zbrojne owocowały i nadal owocują powiększaniem naszej wiedzy i praktyki medycznej.

Eter był substancją znaną od wieków. Są przypuszczenia, że po raz pierwszy uzyskał go w VIII wieku arabski filozof Jabir ibn Hayyam, a prawie na pewno również Raymond Lully, XIII-wieczny alchemik. W XVI wieku Valerius Cordus i Paracelsus wyprodukowali eter przez destylację kwasu siarkowego (oleju witriolowego) ze wzmocnionym winem, a nazwali swój produkt „oleum vitrioli dulce”. Paracelsus zaobserwował, że pod jego wpływem kurczęta usypiają i budzą się bez szkody dla siebie. W swojej pracy wspomniał o możliwości zastosowania preparatu w chorobach powodujących ból, ale idea ta nie została podjęta. W 1540 r. Valerius Cordus zalecał przyjmowanie eteru w winie do leczenia krztuśca i pewnych chorób płuc.

Przez kolejne 300 lat ten prosty związek chemiczny był rzadko stosowany do celów terapeutycznych. Badały go takie znakomitości, jak Robert Boyle, Isaac Newton czy Michael Faraday, ale bez szczególnego zainteresowania. Rutynowo korzystała z niego natomiast biedota z Anglii i Irlandii jako taniego „środka rekreacyjnego”, pijąc uncję czy dwie, gdy gin stawał się dla nich za drogi. W Ameryce popularne było wśród studentów medycyny wdychanie eteru ze zwilżonego nim ręcznika jako odmiana „wieczornych rozrywek”.

Podtlenek azotu nie był tak popularny, gdyż jest trudniejszy do uzyskania i do przechowywania. Po raz pierwszy otrzymał go w 1773 r. Joseph Priestley (1733-1804) angielski badacz i duchowny, uważany za jednego z najznakomitszych pionierów chemii. Priestley eksperymentował poza podtlenkiem azotu z wieloma gazami, w tym z amoniakiem, dwutlenkiem siarki, tlenem, tlenkiem węgla i dwutlenkiem węgla. Jest on najczęściej cytowany jako odkrywca tlenu, warto jednak wspomnieć, że był też wynalazcą napojów gazowanych, uzyskiwanych przez rozpuszczanie dwutlenku węgla w wodzie.

Zakończenie pierwszej wojny światowej i okres 20-lecia międzywojennego związany był z umacnianiem się praktyk anestezjologicznych w ówczesnej medycynie. Możliwe to było zarówno dzięki pogłębianiu wiedzy teoretycznej, jak i kolejnym wynalazkom z dziedziny techniki i nauk biologicznych.

W 1920 r. A.E. Guedel publikuje w Stanach Zjednoczonych spostrzeżenia na temat głębokości znieczulenia eterowego, a jego podział na cztery zasadnicze okresy i ich szczegółowy opis kliniczny obowiązują do dzisiaj.

Lata dwudzieste i trzydzieste naszego stulecia to okres nowych konstrukcji w zakresie aparatury i sprzętu do podawania znieczulenia. W 1924 r. R. Waters wprowadza do praktyki pierwsze pochłaniacze dwutlenku węgla wypełniane granulatem wapna sodowanego. Jego metoda umożliwiła bezpieczne oddychanie chorego w czasie znieczulenia sposobem „tam i z powrotem”. Sześć lat później pochłaniacze umieszczano również w „okrężnych” układach oddechowych. Dzięki temu zaczęto też stosować półzamknięte sposoby wentylacji płuc.

W tym samym czasie zostały opracowane nowe typy aparatów do znieczulenia, oparte na szeroko obecnie stosowanej metodzie ciągłego przepływu gazów oddechowych. W 1937 r. przepływy te zaczęto precyzyjnie określać za pomocą rotametrów. Nadal jednak parowanie anestetyków odbywa się w szklanych, niekalibrowanych parownikach. Postęp w tej dziedzinie nastąpił dopiero w 1952 r., kiedy to L. Morris, w celu precyzyjnego dawkowania chloroformu, zbudował pierwszy „kociołek miedziany”, uwzględniający ubytki temperatury w procesie parowania.

Okres międzywojenny sprzyjał rozwojowi zasad intubacji płuc. Początkowo zabieg ten wykonywany był przez nos, bez pomocy narzędzi i stanowił dla lekarza prawdziwe wyzwanie. Technika ta została doprowadzona do perfekcji przez I. Magilla, uznawanego za pioniera intubacji. On też jest autorem licznych modyfikacji rurek intubacyjnych oraz sprzętu ułatwiającego wykonywanie zabiegu. Wprowadzenie do praktyki rurek intubacyjnych z mankietem uszczelniającym nastąpiło w 1926 r. z inicjatywy Guedela. Korzyści płynące z takiej modyfikacji udowodnił on słynnym doświadczeniem z własnym psem, uśpionym i zanurzonym w całości w wodzie bez objawów jej przenikania do płuc.

W wielu ówczesnych szpitalach zabieg intubacji do celów znieczulenia ogólnego wykonywali laryngolodzy. Praktyki takie były powszechne w Anglii jeszcze w latach czterdziestych. Tymczasem pierwsze urządzenia do laryngoskopii bezpośredniej skonstruowano w 1913 r. (C. Jackson, Filadelfia). W latach 1926-1932 doczekały się one licznych modyfikacji (Magill, Miller, Macintosh). Oryginalna konstrukcja laryngoskopu Macintosha, szeroko popularna obecnie, została opracowana w 1943 r.

W 1937 r. P. Ayre wprowadził do praktyki pediatrycznej rurkę T (nazwaną jego imieniem), aby zakończyć, jak to określił: „…przewlekłą i krwawą bitwę pomiędzy chirurgiem a anestezjologiem, z nieszczęsnym małym dzieckiem pośrodku jako polem tej bitwy.” Tym samym stał się on autorem nowoczesnego sposobu wentylacji płuc sposobem półotwartym, a jego prosty wynalazek, w wersji oryginalnej albo też w licznych modyfikacjach, jest szeroko rozpowszechniony we współczesnej anestezjologii.

Warte odnotowania są też ówczesne próby laboratoryjne nad nowymi osiągnięciami fizyki, które po wielu latach zaowocowały współczesnym monitorowaniem śródoperacyjnym. W 1928 r. rozpoczęto prace konstrukcyjne nad oscyloskopami rejestrującymi promieniowanie katodowe (monitorowanie EKG), jednak obecność palnych anestetyków na sali operacyjnej przez wiele dziesiątków lat hamowała ich praktyczne wykorzystanie. W 1932 r. opracowano zasady oksymetrii, jednak jej zastosowanie w medycynie (monitorowanie saturacji krwi tlenem) poprzedziły inne liczne zastosowania, w tym ocena stężenia tlenu w kabinach samolotów bojowych podczas drugiej wojny światowej.

Rok 1929 okazał się nie tylko rokiem krachu na giełdzie nowojorskiej, ale też datą pierwszego zastosowania cyklopropanu na ludziach. Próbie tej poddał się w Toronto profesor V.E. Henderson, badacz tego środka. Cyklopropan charakteryzował się bardzo szybką indukcją wziewną i korzystnym wpływem na układ krążenia, stąd stosowano go jeszcze wiele lat po zakończeniu drugiej wojny światowej. Niestety gaz ten powodował też depresję oddychania, co prowokowało zaburzenia rytmu serca, a nawet zgony w mechanizmie migotania komór.

Sukcesem natomiast zakończyły się próby wykorzystania do celów znieczulenia dożylnego środków o budowie barbituranowej. W 1932 r. wprowadzono do praktyki heksobarbital, który spotkał się z entuzjastycznym przyjęciem. Błyskawicznie działający heksobarbital, wywołujący znieczulenie wśród demonstracyjnych objawów „opadającej ręki”, przyczynił się też do kilku równie błyskotliwych karier. Uważa się, że powołanie pierwszej w Europie katedry anestezjologii na Uniwersytecie Oksfordzkim i powierzenie jej kierownictwa R. Macintoshowi w 1937 r. pozostaje w związku ze znieczuleniem, jakie wykonał on wcześniej na osobie lorda Nuffield. Pacjent ów był bowiem zaskoczony nie tylko wysoką jakością znieczulenia (nie wierzył, że jest już po zabiegu), ale także faktem, że anestezjologia nie miała dotąd swojej akademickiej reprezentacji. Usatysfakcjonowany par ufundował Katedrę Anestezjologii, do dziś noszącą jego imię.

Godnym następcą heksobarbitalu stał się od 1934 r. tiopental. Nieudane próby wykorzystania go do celów znieczulenia całkowicie dożylnego, między innymi podczas ratowania ofiar japońskiego ataku na Pearl Harbour w 1941 r., gdy z powodu braku doświadczenia w stosowaniu tiopentalu zginęło na stole operacyjnym kilkunastu pacjentów, nie osłabiły jego wartości jako jednego z najlepszych środków do indukcji znieczulenia ogólnego.

Lata międzywojenne były też okresem pierwszych badań nad środkami uspokajającymi. Udział polskich naukowców w tym zakresie dokumentuje krakowska publikacja K. Dziewońskiego i L. Stembacha z 1936 r.

Fundamentalne znaczenie dla rozwoju współczesnych metod znieczulenia przewodowego przypisywane jest pracy F. Pagesa z 1921 r., który pierwszy opisał technikę znieczulenia zewnątrzoponowego. Ten hiszpański kapitan ogłosił jednak wyniki swoich badań w lokalnym biuletynie wojskowym, co spowodowało, że nie zostały one w Europie dostrzeżone. Dopiero 10 lat później jego idea została spopularyzowana przez turyńskiego lekarza A. Dogliottiego. On też jest autorem identyfikowania przestrzeni zewriątrzoponowej metodą znikającego oporu.

W tym samym czasie wykonywane są również znieczulenia podpajęczynówkowe i blokady splotu ramiennego. Te ostatnie, przy wykorzystaniu dostępu nadobojczykowego, są też popularyzowane w Polsce. Doczekały się też krajowych modyfikacji (M. Saidman – 1918 r., H. Hilarowicz – 1926 r.).

Anestezja w dniu dzisiejszym jest bezpieczna jak lot wysokiej klasy samolotem, o czym świadczą raporty o śmiertelności z powodów anestezjologicznych. Na przykład w USA na dzień dzisiejszy wskaźnik ten wynosi 1 : 250 000 znieczuleń, podczas, gdy w latach siedemdziesiątych wynosił 1:10 000, a w latach czterdziestych 1 : 1000. Porównanie bezpieczeństwa anestezji z podróżowaniem nowoczesnym samolotem jest tylko wtedy zasadne, gdy w czasie anestezji korzystamy z odpowiedniego sprzętu oraz wiedzy medycznej, pamiętając, iż ciągły nadzór i czujność jest warunkiem bezpieczeństwa. Nowe leki i nowe drogi ich podawania, monitorowanie układu sercowo-naczyniowego, oddechowego i nerwowego oraz postępu w leczeniu bólu to główne składowe poprawiające warunki pracy anestezjologa i bezpieczeństwo operowanego chorego. Jednak głównym motorem postępu w anestezjologii i intensywnej terapii jest rosnąca liczba wyspecjalizowanej kadry, której wieloletnie doświadczenie kliniczne warunkuje bezpieczeństwo praktyki anestezjologicznej na całym świecie. Wprowadzenie silnie i zarazem krótko działających analgetyków, takich jak alfentanyl, sufentanyl czy ostatnio remifentanil, oraz nowych leków anestetycznych, takich jak propofol, etomidat czy midazolam, znacznie rozszerzyło arsenał dożylnych leków, jakimi dysponuje współczesny anestezjolog. Warto w tym miejscu wspomnieć o doktorze Paulu Janssenie, anestezjologu, który będąc jednocześnie dyrektorem Janssen Foundation Research Laboratories w Belgii przyczynił się do wprowadzenia na rynek wielu leków, w tym analgetycznych, takich jak fentanyl oraz sufentanyl. Trzeba również pamiętać, iż oprócz wysiłku naukowego i organizacyjnego wprowadzenie na rynek nowego leku kosztuje kilkaset milionów dolarów i trwa od 10 do 20 lat. Wspomniano już o wpływie wojny na upowszechnienie sztucznej wentylacji płuc. Postęp naukowo-technologiczny lat czterdziestych związany z wyścigiem zbrojeń, głównie z badaniami jądrowymi, umożliwił wyprodukowanie wziewnych leków anestetycznych, takich jak halotan czy izofluran. Aktualnie zastosowanie w anestezji na świecie znajdują inne wziewne środki: sewofluran i desfluran, które bezpieczeństwo łączą z przydatnością, szczególnie w obniżaniu kosztów leczenia (tzw. cost-effective anesthesia). Również oryginalny produkt pracy Griffitha – kurara – znalazł konkurencję w wielu pochodnych lekach zwiotczających mięśnie, takich jak wekuronium, pankuronium, atrakurium oraz ostatnio rokuronium i miwakurium. Obecnie możliwe jest jednoczasowe zastosowanie kombinacji trzech silnie i krótko działających leków (nasennego, analgetycznego i zwiotczającego mięśnie) w ciągłym kontrolowanym wlewie dożylnym, po którego zakończeniu pacjent w krótkim czasie jest zdolny do normalnego funkcjonowania. Odpowiednie monitorowanie funkcji życiowych pacjenta oraz procesu znieczulenia w czasie anestezji jest obecnie standaryzowane, pomimo iż ciągle jeszcze preferencje osobiste i instytucjonalne wpływają na wybór metod i systemu monitorowania. Tindniej już dzisiaj znaleźć anestezjologa, który nie widzi przydatności stosowania kapnografii czy pulsoksymetrii w czasie znieczulenia. Współczesne aparaty do znieczulenia dysponują pełnym monitoringiem gazów oddechowych i anestetycznych. Jednak przede wszystkim obecność anestezjologa przy chorym w czasie znieczulenia jest podstawowym warunkiem bezpieczeństwa chorego i zarazem obowiązkiem wynikającym z odpowiedzialności zawodowej.

Pomimo wprowadzenia wielu nowych leków i metod anestezji nie istnieje obecnie idealna metoda znieczulenia, a badania wpływu rodzaju anestezji na przebieg pooperacyjny nie wskazują na wyższość którejkolwiek z nich. O wynikach leczniczych decyduje raczej jakość opieki okołooperacyjnej, w tym również odpowiednio zaplanowana anestezja. Efektywność lecznicza związana jest głównie z prawidłową oceną patofizjologii schorzenia, utrzymaniem odpowiedniej farmakoterapii (również śródoperacyjnej), uwzględniającej możliwe interakcje, powikłania, farmakokinetykę i farmakodynamikę używanych leków. W efekcie nasze działania powinny się skupiać na celowanej terapii, odpowiednim monitorowaniu i ciągłej kontroli jakości usług. Efekt końcowy powinien być uwieńczony satysfakcją pacjenta. Postęp, jaki dokonał się w możliwościach leczniczych w ostatnich latach, pozwala obecnie na bezpieczne prowadzenie skomplikowanych zabiegów operacyjnych również u starszych chorych, powyżej 70 roku życia, którzy np. w USA stanowią już 20% ogółu znieczulanych. Rola anestezjologa w takich przypadkach jest szczególnie ważna z powodu odmiennej odpowiedzi ustroju na anestetyki oraz częste współwystępowanie głównych czynników ryzyka operacyjnego, takich jak nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa i cukrzyca. U tych chorych występuje też wysoki odsetek powikłań pooperacyjnych, w tym powikłania sercowo-naczyniowe, które prawdopodobnie będą stanowić główny problem anestezji i w ogóle medycyny okołooperacjnej w przyszłym wieku. Unikanie niedokrwienia mięśnia sercowego i niestabilności hemodynamicznej w czasie operacji oraz zapobieganie wynikającym z tego powikłaniom u zagrożonych chorych jest dalszym wyzwaniem dla anestezjologii i intensywnej terapii.

W latach pięćdziesiątych nasza wiedza wzbogaciła się o wyniki badań Samoffa nad bilansem tlenowym serca, które dały początek badaniom Bretschneidera nad protekcją mięśnia sercowego, a następnie rozwinęły koncepcję protekcji wielonarządowej i w efekcie powstanie transplantologii. Lata sześćdziesiąte to pierwsze kliniczne próby użycia leków blokujących receptory [3-adrenergiczne (P-blokerów), śródoperacyjnego EKG oraz ciągłego pomiaru ciśnienia tętniczego – wywarło to istotny wpływ na poprawę bezpieczeństwa operowanego chorego w latach siedemdziesiątych, rozwój kardiochirurgii i nowoczesnych metod leczenia zawału mięśnia sercowego. Lata osiemdziesiąte i dziewięćdziesiąte to dalszy postęp w rozpoznawaniu, zapobieganiu i leczeniu chorób sercowo-naczyniowych. odkrycie endogennych mechanizmów protekcyjnych oraz roli metabolizmu śródkomórkowego w patogenezie i leczeniu chorób serca. Tlenek azotu (NO) został w 1992 r. ogłoszony cząsteczką roku, a naukowe zainteresowanie tym związkiem nie gaśnie do dnia dzisiejszego. Chociaż efekt jego działania był znany od dawna każdemu anestezjologowi stosującemu nitroglicerynę lub nitroprusydek sodu we wlewie dożylnym, to dopiero współcześnie stosowana wziewna droga podawania tlenku azotu znalazła zastosowanie w leczeniu pierwotnego nadciśnienia płucnego oraz na oddziałach intensywnej terapii w leczeniu astmy, ARDS i wstrząsu septycznego.

Lat osiemdziesiąte zdominowała metoda anestezji analgetycznej, w której wysokie dawki narkotyków blokują odpowiedź ustroju na stres operacyjny. Metoda ta jest nadal powszechnie stosowana, łączy się jednak z koniecznością sztucznej wentylacji płuc i przedłużonym pobytem chorego na sali pooperacyjnej. Ostatnie lata to okres szukania optymalnych ekonomicznie metod anestetycznych, które obniżają ogólne koszty lecznictwa, np. przez skrócenie okresu pobytu pacjenta w szpitalu. Zastosowanie propofolu, sewofluranu, remifentanylu, P-blokady i in. ma za zadanie uzyskanie odpowiednio głębokiej anestezji i zarazem przywrócenie sprawności pacjenta jak najwcześniej po operacji. Jest to tzw. metoda fast track, czyli szybkiej ścieżki leczniczej, która – jak się okazuje – wcale nie jest gorsza od metody analgetycznej, a korzyści ekonomiczne są znaczne. Zastosowanie krótko działających leków anestetycznych spowodowało rozwój metod anestezji poza salą operacyjną, głównie w zabiegach diagnostycznych, takich jak: badanie magnetyczno-rezonansowe, tomografia komputerowa, echokardiografia przezprzełykowa i in. Również komputeryzacja i automatyzacja życia codziennego nie pozostały bez wpływu na anestezję. Metody automatycznej rejestracji anestezji ciągle zyskują nowych zwolenników, dowodzących korzyści związanych z automatyczną rejestracją danych, polegających głównie na optymalizacji czasu nadzoru nad pacjentem, obiektywnej kontroli jakości znieczulenia i lepszej organizacji pracy. Niedawna wojna w Zatoce Perskiej była poligonem doświadczalnym dla najnowszych metod informatycznych, umożliwiających jednoczasowe uczestnictwo milionów ludzi w operacjach wojskowych. Spowodowało to eksplozję zainteresowania siecią Internet, która obecnie ma również ogromną bazę danych medycznych możliwych do wykorzystania w każdym czasie i miejscu na kuli ziemskiej. Uczestnictwo „na żywo” w operacji, konferencji czy konsultacji w miejscu odległym o tysiące kilometrów nie jest już dziś problemem.

W niedalekiej przyszłości anestezjolog będzie dysponował sztuczną krwią, a perfluorokarbony – substancje transportujące tlen już są stosowane w leczeniu skrajnie ciężkich zaburzeń oddechowych u noworodków (tzw. liquid ventilation). Rozwijające się dynamicznie tzw. metody małoinwazyjne w chirurgii, np. laparoskopowe operacje w jamie brzusznej, torakoskopowe operacje płuc i serca, stwarzają nowe zadania dla anestezjologa, który będzie musiał wykazać się odpowiednimi umiejętnościami zapobiegania powikłaniom w nowych warunkach operacyjnych. Wszystkie znane scenariusze rozwoju medycyny w przyszłości wymieniają anestezjologię i intensywną terapię jako dziedzinę z rosnącymi perspektywami wielokierunkowego rozwoju. Przede wszystkim jednak powinniśmy pozostać lekarzami, potem dopiero anestezjologami, a specjalizację traktować jako niezbędne uzupełnienie podstawowej praktyki zawodowej.ROZDZIAŁ 2 Tadeusz Szreter CELE ZNIECZULENIA I MOŻLIWOŚCI WSPÓŁCZESNEJ ANESTEZJOLOGII

ANESTEZJOLOGIA JAKO SPECJALNOŚĆ MEDYCZNA

Anestezjologia jest podstawową specjalnością kliniczną, mającą łączność i współpracę ze wszystkimi specjalnościami w medycynie. Znieczulenie, jako jedna z funkcji anestezjologii, ma zapewnić bezpieczne, bezbolesne przeprowadzenie każdego zabiegu, w tym również operacyjnego. Nowoczesna anestezjologia umożliwiła rozwój dziedzin zabiegowych. Intensywna terapia, będąca częścią tej specjalności, pozwala na skuteczne leczenie chorych w stanie zagrożenia życia. Do anestezjologii należy również leczenie bólu ostrego i przewlekłego.

Współczesna anestezjologia obejmuje cztery działy:

1) znieczulanie do operacji oraz wszystkich zabiegów wymagających takiego postępowania;

2) resuscytację krążeniowo-oddechową, a szerzej biorąc doraźną pomoc;

3) intensywną terapię;

4) leczenie bólu ostrego i przewlekłego.

Anestezjologia dysponuje wieloma metodami postępowania, wiążącymi się z wykonywaniem znieczulenia. Metody takie zostały następnie zastosowane do leczenia chorych w stanie zagrożenia życia – stąd zrodziła się intensywna terapia. Anestezjologia dysponuje też wieloma metodami, które mogą znaleźć zastosowanie w leczeniu bólu ostrego, pooperacyjnego i przewlekłego.

ZNIECZULENIE OGÓLNE (ANESTEZJA)

Celem znieczulenia jest czasowe wyłączenie czterech czynności ustroju:

1) świadomości (hypnosis),

2) czucia bólu (analgesia),

3) napięcia mięśniowego (relaxatio),

4) odruchów (areflexia).

Stan taki, zwany anestezją, pozwala na bezbolesne i bez odczynów ogólnoustrojowych przeprowadzenie zabiegów operacyjnych.

Niekiedy nie jest konieczne wyłączanie wszystkich wymienionych wyżej funkcji, np. podczas zabiegu bezbolesnego, wymagającego jedynie uspokojenia i snu. Metodę tę, zwaną sedacją, omówiono w rozdz. 8.

Dla bezpiecznego prowadzenia znieczulenia istotne są trzy elementy:

1. Wiedza o pacjencie znieczulanym, zagrożeniach związanych z jego stanem i chorobą, gdyż w zależności od tego należy wybrać właściwą metodę znieczulenia i odpowiednie leki.

2. Wiedza o farmakologii leków stosowanych do znieczulenia i ich wzajemnym współdziałaniu (interakcji), zmniejszającym efekty niepożądane i działanie toksyczne.

3. Wiedza o sprzęcie i umiejętność jego stosowania.

RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWO-ODDECHOWO-MÓZGOWA

Jest to podtrzymywanie życiowo ważnych czynności ustroju prostymi metodami (resuscytacja bezprzyrządowa) lub przy użyciu odpowiedniego sprzętu (przyrządowa). Jej zasady (A – utrzymanie drożności dróg oddechowych, B – oddech zastępczy, C – masaż pośredni serca) powinni znać wszyscy, szczególnie zaś ludzie mogący się częściej znaleźć w miejscach zagrożenia (strażacy, policja, służby ratownicze). Szkolenie takie dla personelu służby zdrowia prowadzą jednostki anestezjologiczne. Resuscytacja krążeniowo-oddechowo-mózgowa stanowi pierwsze ogniwo doraźnej pomocy. Potem chorzy tacy leczeni są na oddziałach intensywnej terapii.

INTENSYWNA TERAPIA

Intensywna terapia oznacza leczenie chorych w stanie zagrożenia życia. Za stan zagrożenia życia uznaje się sytuację, gdy z powodu choroby lub innej przyczyny (np. urazu) dochodzi do ustania lub zagrożenia podstawowych czynności życiowych (oddychania, krążenia, czynności o.u.n.). Brak oddychania, krążenia lub obu tych funkcji powoduje już po 4 minutach nieodwracalne uszkodzenie mózgu w wyniku niedotlenienia. Żadne leczenie nie potrafi odwrócić takiego stanu uszkodzenia, chory pozostanie odmóżdżony lub odkorowany, jeśli nawet powróci krążenie krwi, a często i oddychanie.

Intensywna terapia polega więc na zastąpieniu zagrożonych czynności organizmu metodami leczniczymi, np. brak oddechu – oddechem sztucznym, utratę krwi – jej przetoczeniem, hipertermię – obniżeniem ciepłoty ciała itd.

W intensywnej terapii wyróżnia się trzy etapy postępowania:

1. Etap postępowania niespecyficznego obejmuje postępowanie objawowe, z ewentualnym zastępowaniem pewnych funkcji ustroju metodami sztucznymi (brak oddechu – oddech zastępczy). W okresie tym chodzi o to, aby nie dopuścić do zgonu.

Warunek: Schorzenie musi poddawać się leczeniu zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej.

Ryc. 2.1. Zasada intensywnej terapii.

Czynności lecznicze, choć proste, muszą być wtedy prowadzone szybko, sprawnie i efektywnie. W tym okresie często nie wiadomo jeszcze, jaka jest przyczyna zagrożenia życia, gdyż nierzadko potrzebne są do tego niekiedy długotrwałe i specjalistyczne badania.

2. Etap diagnostyczny – próby ustalenia przyczyny, która doprowadziła do stanu zagrożenia życia. Na podstawie dostępnej wiedzy medycznej należy odpowiedzieć na pytanie, czy choroba lub stan, który doprowadził do zagrożenia życia, może być wyleczony czy ustąpi.

3. Etap leczenia – podjęcie leczenia przyczynowego. Na tym etapie muszą być wykorzystane wszystkie dostępne metody leczenia, w tym operacyjne. Z tych powodów OIT może należycie funkcjonować tylko w szpitalu wieloprofilowym.

DORAŹNA POMOC

Jest to etap ratowania osób, które doznały urazów w wypadkach masowych, drogowych, zatruciach oraz innych sytuacjach zagrożenia życia.

Organizacja pomocy doraźnej opiera się na postępowaniu trzyetapowym:

1. Pomoc przedmedyczna – udzielana przez osoby znajdujące się na miejscu wypadku. Zastosowanie mają wtedy zasady resuscytacji krążeniowo-oddechowo-mózgowej.

2. Pomoc medyczna niespecjalistyczna – udzielana przez personel fachowy (karetka pogotowia ratunkowego). Pomoc taka przeznaczona jest raczej do leczenia zachorowań, a nie wypadków.

3. Pomoc medyczna specjalistyczna – udzielana przez zespół karetki reanimacyjnej R. Karetka taka ma pełne wyposażenie odpowiadające intensywnej terapii i zespół pod kierunkiem anestezjologa. Na miejscu wypadku można rozpocząć i kontynuować w czasie transportu pełne leczenie.

Doraźna pomoc stanowi system organizacyjny, w którego skład wchodzą różne służby, w tym:

• straż pożarna (jednostki ratowniczo-gaśnicze, dysponujące możliwościami technicznymi do ewakuacji poszkodowanych ze strefy zagrożenia),

• policja – której zadaniem jest wydzielenie miejsca wypadku i niedopuszczenie do dalszych strat,

• jednostki organizacyjne służby zdrowia – z zadaniem leczenia na miejscu wypadku. w okresie transportu i zapewnienia miejsca hospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii.

ŚMIERĆ PNIA MÓZGU

Problem ten ma ścisły związek z pobieraniem narządów do przeszczepu. Jak już wspomniano, zasada intensywnej terapii jest prosta. Jeżeli przyczyna uszkadzająca doprowadziła do powstania stanu zagrożenia życia (niewydolności podstawowych układów życiowych), to należy sądzić, że po usunięciu przyczyny wywołującej (choroby, skutków urazu, zatrucia) układy życiowo ważne podejmą swoją czynność i stan zagrożenia życia ustąpi. Niestety nie zawsze się tak dzieje albo z powodu niemożności usunięcia przyczyny wywołującej (np. nieuleczalna choroba), albo w wyniku powstałych w trakcie leczenia powikłań. Najczęściej dochodzi wówczas do trwałego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Jeżeli trwałemu uszkodzeniu uległ pień mózgu, to pacjent nie będzie zdolny do życia osobniczego. W takich sytuacjach ordynator oddziału anestezjologii ma prawo podjąć podejrzenie śmierci pnia mózgu, na podstawie dwukrotnie wykonanych w odstępie kilkunastu godzin badań klinicznych. Podejrzenie takie zostanie zweryfikowane przez komisję, która ma prawo uznania pacjenta za zmarłego. Od tego momentu można zaprzestać działań leczniczych, a przy braku wyrażonego za życia sprzeciwu zmarłego (lub opiekunów prawnych dziecka) pobrać narządy do przeszczepu.

LECZENIE BÓLU (patrz też rozdz. 14)

Metodami stosowanymi w anestezjologii (blokady, znieczulenie zewnątrzoponowe, stymulacja) można leczyć ból przewlekły i ostry, jak np. ból pooperacyjny, ból przewlekły na tle chorób zwyrodnieniowych, nowotworowych, lub urazów. W tym celu w szpitalach organizuje się zespoły leczenia bólu pooperacyjnego, natomiast dla pacjentów pozaszpitalnych uruchamia przychodnie przeciwbólowe.

Do leczenia bólu ostrego (np. pooperacyjnego) chętnie stosuje się metodę, która polega na samodzielnym dawkowaniu przez pacjenta leku przeciwbólowego (metoda PCA – patient controlled analgesia; lekiem przeciwbólowym jest najczęściej morfina). Lek podawany jest ze stałą szybkością z automatycznej strzykawki. Pacjent przez naciśnięcie przycisku podaje sobie dodatkową dawkę leku do cewnika umieszczonego w żyle lub w przestrzeni zewnątrzoponowej. Odpowiednie zabezpieczenia elektroniczne sprawiają, że system ten jest bezpieczny i bardzo ekonomiczny.

ORGANIZACJA POSTĘPOWANIA ANESTEZJOLOGICZNEGO

Całość postępowania anestezjologicznego musi opierać się na dobrej organizacji i określonych dla danego zespołu schematach postępowania. Zapewnia to bezpieczeństwo pacjentowi i pozwala przeprowadzać złożone zabiegi bezpiecznie i szybko. Znieczulenie składa się z następujących etapów:

• Zebranie wywiadu, uzyskanie świadomej zgody na znieczulenie.

• Wizyta przedznieczułeniowa: zbadanie pacjenta, zlecenie premedykacji.

• Znieczulenie właściwe, składające się z:

– wprowadzenia do znieczulenia (indukcji),

– znieczulenia podtrzymującego,

– budzenia.

• Pełne budzenie ze znieczulenia. Okres ten trwa różnie długo i ze względu na ekonomikę pracy nie powinien być przeprowadzany na sali operacyjnej. W obrębie bloku operacyjnego wydziela się specjalne sale wybudzeniowe (recovery room).

Sala wybudzeniowa

Jest to pomieszczenie (najczęściej w bloku operacyjnym), w którym przebywają pacjenci po zakończonym zabiegu i znieczuleniu. Wyposażenie każdego stanowiska w tej sali odpowiada wyposażeniu stanowiska intensywnej terapii (patrz Wyposażenie stanowiska anestezjologicznego). W tym okresie leki użyte do znieczulenia ulegają metabolizmowi i wydaleniu, powracają wydolne czynności organizmu, podejmuje się też leczenie ewentualnych powikłań. Opiekę nad pacjentem sprawują specjalnie wyszkolone pielęgniarki anestezjologiczne pracujące pod nadzorem anestezjologa. Sala wybudzeniowa kończy swoją pracę po zakończeniu planu operacyjnego i wypisaniu ostatniego pacjenta na oddział macierzysty lub do oddziału intensywnej terapii.

Pacjenci w pełni wyrównani przekazywani są do macierzystych oddziałów, najczęściej zabiegowych, w celu dalszego leczenia.

MIEJSCE PRACY ANESTEZJOLOGA (STANOWISKO ZNIECZULENIA)

Głównym miejscem pracy anestezjologa jest sala operacyjna. Miejsce, w którym wykonuje się znieczulenia, musi być odpowiednio wyposażone. Całość wyposażenia stanowi tzw. stanowisko znieczulenia. Działanie anestezjologa polega na zbieraniu określonych danych o stanie pacjenta (klinicznych oraz pochodzących z aparatury monitorującej) i podejmowaniu na ich podstawie decyzji leczniczych.

Ryc. 2.2. Otoczenie pracy anestezjologa.