Anestezjologia i intensywna terapia - ebook

AUTORZY

PROF. DR HAB. N. MED. RADOSŁAW OWCZUK

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Gdański Uniwersytet Medyczny

PROF. DR HAB. N. MED. JANUSZ ANDRES

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Polska Rada Resuscytacji

LEK. ALEKSANDER ASZKIEŁOWICZ

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Gdański Uniwersytet Medyczny

DR HAB. N. MED. ALICJA BARTKOWSKA-ŚNIATKOWSKA, PROF. UMP

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pediatrycznej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

DR HAB. N. MED. SZYMON BIAŁKA

Zakład Badania i Leczenia Bólu

Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

DR HAB. N. MED. HANNA BILLERT

Klinika Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Leczenia Bólu

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

PROF. DR HAB. N. MED. MIROSŁAW CZUCZWAR

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

DR N. MED. ANDRZEJ DASZKIEWICZ

Zakład Leczenia i Badania Bólu

Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

LEK. ALICJA FILIPCZYK

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Gdański Uniwersytet Medyczny

DR HAB. N. MED. MICHAŁ GACA, PROF. UZ

Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

Uniwersytet Zielonogórski – Collegium Medicum

PROF. DR HAB. N. MED. TOMASZ GASZYŃSKI

Klinika Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Leczenia Bólu

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

PROF. DR HAB. N. MED. PRZEMYSŁAW JAŁOWIECKI

Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

DR N. MED. EWELINA KARDEL-RESZKIEWICZ

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Zbigniew Karwacki, prof. GUMed

Zakład Neuroanestezjologii

Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Gdański Uniwersytet Medyczny

PROF. DR HAB. N. MED. ŁUKASZ KRZYCH

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

PROF. DR HAB. N. MED. EWA KUCEWICZ-CZECH

Klinika Kardioanestezjologii i Intensywnej Terapii

Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii

Wydział Nauk Medycznych w Katowicach

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

PROF. DR HAB. N. MED. ROMUALD LANGO

Zakład Kardioanestezjologii

Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Gdański Uniwersytet Medyczny

DR HAB. N. MED. LIDIA ŁYSENKO, PROF. UMW

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

Uniwersytecki Szpital Kliniczny we Wrocławiu

DR HAB. N. MED. DARIUSZ MACIEJEWSKI, PROF. ATH

Katedra Pielęgniarstwa i Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej

DR HAB. N. MED. MAŁGORZATA MALEC-MILEWSKA, PROF. CMKP

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

LEK. RADOSŁAW MARCINIAK

Zakład Medycyny Ratunkowej

Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

PROF. DR HAB. N. MED. HANNA MISIOŁEK

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

PROF. DR HAB. N. MED. ANDRZEJ NESTOROWICZ

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

DR HAB. N. MED. CEZARY PAKULSKI

Klinika Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

DR HAB. N. MED. MARIUSZ PIECHOTA

Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr. Wł. Biegańskiego w Łodzi

DR HAB. N. MED. ANDRZEJ SIEMIĄTKOWSKI

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

DR HAB. N. MED. PAWEŁ SOBCZYŃSKI

I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

DR N. MED. PAWEL TWARDOWSKI

Senior Clinical Lecturer

Dept. of Surgical Sciences, Otago Medical School

University of Otago, Dunedin, Nowa Zelandia

PROF. DR HAB. N. MED. JERZY WORDLICZEK

Klinika Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum

Oddział Kliniczny Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

DR N. MED. MAGDALENA WUJTEWICZ

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Gdański Uniwersytet Medyczny

PROF. DR HAB. N. MED. MARIA WUJTEWICZ

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Gdański Uniwersytet Medyczny

LEK. SZYMON ZDANOWSKI

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Gdański Uniwersytet Medyczny1

Rola lekarzy specjalistów oraz oddziałów anestezjologii i intensywnej terapii (OAiIT) w systemie ochrony zdrowia

Radosław Owczuk

Anestezjologia i intensywna terapia należy do podstawowych specjalności lekarskich. Zakres świadczeń wykonywanych przez specjalistów anestezjologii i intensywnej terapii, lekarzy anestezjologów (posiadających I stopień specjalizacji) i osób szkolących się jest bardzo szeroki. Oznacza to współpracę z praktycznie wszystkimi specjalnościami lekarskimi i narzuca interdyscyplinarny charakter, przede wszystkim w obszarze intensywnej terapii.

Do zadań anestezjologów należą przede wszystkim:

- wykonywanie procedur anestezjologicznych – znieczulenia ogólnego i blokad regionalnych; w myśl obowiązującego prawa lekarze innych specjalności nie mogą w podmiotach prowadzących działalność leczniczą wykonywać znieczulenia ogólnego i blokad centralnych;
- leczenie krytycznie chorych na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii;
- prowadzenie wewnątrzszpitalnych resuscytacji krążeniowo-oddechowych;
- leczenie bólu ostrego i przewlekłego.

Coraz częściej w piśmiennictwie podkreśla się wiodący udział anestezjologów w „nowej” gałęzi medycyny, jaką jest medycyna okołooperacyjna. Nie ogranicza ona roli lekarzy tej specjalności do samego znieczulania, ale przewiduje ich szeroko zakrojone uczestnictwo w odpowiednim przygotowaniu chorego do zabiegu i znieczulenia oraz w zapewnieniu wysokiej jakości opieki pooperacyjnej. W wielu szpitalach anestezjolodzy biorą udział w pracach zespołów wczesnego reagowania (ZWR). Wdrożenie ZWR w szpitalach ma na celu poprawę bezpieczeństwa i jakości opieki poprzez wczesną identyfikację pacjentów zagrożonych gwałtownym pogorszeniem się stanu zdrowia lub zatrzymaniem krążenia oraz szybkie ustalenie i wdrożenie planu postępowania.

Anestezjologia i intensywna terapia to wyjątkowa specjalność w Polsce, gdyż OAiIT należą do bardzo nielicznych oddziałów, których funkcjonowanie jest objęte uregulowaniami prawnymi w postaci tzw. standardu organizacyjnego (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 16 grudnia 2016 r. w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii z późn. zm.). Rozporządzenie określa standard organizacyjny opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą, udzielających świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezji, intensywnej terapii, resuscytacji, leczenia bólu niezależnie od jego przyczyny, a także sedacji. Standard ten zapewnia przede wszystkim bezpieczeństwo wykonywanych świadczeń lekarskich i pielęgniarskich, a tym samym – bezpieczeństwo pacjentów.

W 2010 roku Polskie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz wiele innych towarzystw europejskich działających na tym polu podpisało Deklarację Helsińską o Bezpieczeństwie Pacjenta w Anestezjologii (DeHeBePA). Realizowanie zapisów deklaracji czyni anestezjologię specjalnością wiodącą w zakresie bezpieczeństwa chorych w szpitalach i nakreśla cele działania OAiIT w przyszłości.

Podstawowe wymagania w tym zakresie określono następująco (źródło: https://www.prc.krakow.pl/all/DeHeBePA.pdf):

1. Wszystkie instytucje w Europie udzielające okołooperacyjnej opieki anestezjologicznej powinny spełniać minimalne zalecenia European Board of Anaesthesiology (EBA) w zakresie monitorowania pacjentów zarówno na sali operacyjnej, jak i pooperacyjnej.
2. Wszystkie takie instytucje powinny mieć procedury oraz niezbędne wyposażenie umożliwiające:
- kontrolę aparatury i leków;
- przedoperacyjną ocenę oraz przygotowanie pacjenta;
- oznakowanie strzykawek;
- przeprowadzenie trudnej intubacji;
- leczenie hipertermii złośliwej;
- leczenie anafilaksji;
- leczenie toksyczności znieczulenia miejscowego;
- leczenie masywnego krwotoku;
- kontrolę infekcji;
- opiekę pooperacyjną wraz z uśmierzaniem bólu.

3. Wszystkie instytucje opieki zdrowotnej, w których stosuje się sedację, mają obowiązek przestrzegać przyjętych standardów anestezjologicznych i dobrych praktyk w zakresie bezpiecznej sedacji.
4. Wszystkie instytucje opieki zdrowotnej powinny wspierać inicjatywę WHO „Bezpieczna operacja ratuje życie” oraz związane z nią procedury.
5. Wszystkie oddziały anestezjologiczne w Europie mają obowiązek sporządzać roczne raporty dotyczące podjętych działań w wymiarze lokalnym oraz uzyskanych wyników z zakresu poprawy bezpieczeństwa pacjenta.
6. Wszystkie instytucje, w których udzielane są świadczenia zdrowotne z zakresu anestezjologii, mają obowiązek gromadzenia danych koniecznych do sporządzenia rocznych raportów na temat chorobowości i umieralności.
7. Wszystkie instytucje, w których udzielane są świadczenia zdrowotne z zakresu anestezjologii, mają obowiązek uczestniczyć w uznanych ogólnokrajowych lub innych dużych audytach bezpieczeństwa stosowania praktyk oraz w systemach raportowania zdarzeń krytycznych. Należy zapewnić odpowiednie środki na ten cel.2

Znieczulenie ogólne – przygotowanie chorego

Magdalena Wujtewicz

Ewelina Kardel-Reszkiewicz

2.1. Konsultacja

Każdy pacjent kwalifikowany do planowej operacji w znieczuleniu ogólnym/regionalnym, w (analgo)sedacji czy z wykorzystaniem monitorowanej opieki anestezjologicznej odbywa konsultację z anestezjologiem, zwaną potocznie premedykacją albo wizytą anestezjologiczną. Przeprowadzenie konsultacji anestezjologicznej i udokumentowanie jej oraz uzyskanie zgody pacjenta na znieczulenie jest wymogiem uregulowanym przepisami prawa powszechnego.

W czasie takiej wizyty anestezjolog:

- zbiera niezbędne informacje dotyczące aktualnych schorzeń, przebytych operacji i znieczuleń, leków, używek przyjmowanych przez pacjenta;
- uzyskuje informacje na temat stwierdzonych/podejrzewanych uczuleń na leki/inne substancje;
- przeprowadza wywiad rodzinny odnośnie do chorób dziedzicznych, mogących stanowić zagrożenie dla chorego. Zalicza się tu przede wszystkim hipertermię złośliwą i postaci poronne, wszelkiego typu miopatie i inne choroby nerwowo-mięśniowe, porfirię, niedokrwistość sierpowatokrwinkową. Na współistnienie niektórych z tych chorób naprowadzić mogą informacje o przebytych znieczuleniach, po których wystąpiła niewyjaśniona infekcją gorączka lub ciemne bądź czerwone zabarwienie moczu. Istotne jest, czy te objawy występowały u kogoś z rodziny (o ile pacjent ma taką wiedzę) i czy w rodzinie zdarzały się zgony okołooperacyjne z innych przyczyn niż typowo chirurgiczne;
- wykonuje badanie przedmiotowe – ze szczególnym zwróceniem uwagi na potencjalne trudności intubacyjne, stan układów krążenia i oddechowego;
- zapoznaje się z wynikami badań dodatkowych lub zleca ich wykonanie, mając na względzie fakt, że w odniesieniu do zaburzeń krzepnięcia bardzo istotny jest wywiad dotyczący nieprawidłowych krwawień i łatwego powstawania podbiegnięć krwawych (prawidłowy wynik klasycznego badania układu krzepnięcia nie wyklucza nieprawidłowej funkcji krwinek płytkowych czy obecności skazy naczyniowej). Z punktu widzenia anestezjologa zaburzenia krzepnięcia nabierają kluczowego znaczenia, jeżeli rozważane jest wykonanie znieczulenia regionalnego;
- jeśli uzna, że pacjent wymaga konsultacji innego specjalisty, zleca ją. Nie wolno jednak zapominać, że konsultant innej specjalności nie może kwalifikować pacjenta do znieczulenia ani go dyskwalifikować. Za to odpowiedzialny jest zawsze lekarz anestezjolog. Celem konsultacji specjalisty innej dziedziny jest zoptymalizowanie stanu chorego w kontekście schorzeń typowych dla specjalizacji konsultanta i nierzadko potrzebny jest na to czas – może się np. okazać, że konieczna będzie rewaskularyzacja naczyń wieńcowych, stąd dobrym rozwiązaniem jest przygotowywanie pacjenta do znieczulenia w ramach przedoperacyjnej wizyty w poradni anestezjologicznej;
- ocenia, jaki typ znieczulenia/jakie techniki będą najlepsze dla pacjenta oraz udziela wyczerpujących informacji na temat planowanego rodzaju znieczulenia i możliwości łagodzenia bólu pooperacyjnego;
- informuje pacjenta o niezbędnej karencji pokarmowej przed znieczuleniem;
- zleca wybrane leki jako premedykację farmakologiczną;
- na zakończenie obowiązkowo uzyskuje świadomą zgodę pacjenta/opiekuna prawnego na znieczulenie, którą stanowi podpis pacjenta/opiekuna prawnego na karcie kwalifikacji do znieczulenia.

Dodatkowo celem oceny przed znieczuleniem, stanowiącej element przygotowania chorego, jest:

- określenie ryzyka wystąpienia powikłań w okresie okołooperacyjnym i podjęcie działań minimalizujących to ryzyko;
- identyfikacja przewidywanych trudności i przygotowanie się na nie;
- redukcja niepokoju/lęku pacjenta.

W wielu polskich szpitalach funkcjonują poradnie anestezjologiczne, do których zgłaszają się pacjenci zakwalifikowani do planowych zabiegów chirurgicznych. Jeżeli wizyta anestezjologiczna nie odbyła się w poradni, to musi mieć ona miejsce nie później niż 24 godziny przed zabiegiem w trybie planowym.

Jeżeli operacja odbywa się w trybie innym niż planowy, przygotowanie pacjenta do znieczulenia jest z oczywistych względów ograniczone albo niemożliwe (np. w operacjach przeprowadzanych natychmiast po przyjęciu chorego do szpitala). Niemniej, jeżeli tylko można odroczyć zabieg (decyzję podejmuje operator), to czas ten należy wykorzystać na optymalizację stanu chorego – uzupełnienie utraconych płynów, wyrównanie ewentualnych zaburzeń elektrolitowych, przetoczenie preparatów krwiopochodnych, diagnostykę obrazową (jeżeli są wskazania), zabezpieczenie zgodnych grupowo preparatów krwiopochodnych i inne działania wynikające z danej sytuacji klinicznej.

Protokół ERAS – rola anestezjologa przygotowującego pacjenta do znieczulenia

W 2001 roku został opublikowany pierwszy protokół tzw. kompleksowej opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia chirurgicznego – dotyczył on chirurgii kolorektalnej. Po kilku latach został zmodyfikowany, a następnie opracowano różne wersje zgodne ze specyfiką innych dziedzin – chirurgii, ginekologii, urologii. Trzeba zaznaczyć, że stosowanie protokołu ERAS (_Enhanced Recovery After Surgery_) nie jest obowiązkowe; dodatkowo różnice mogą dotyczyć poszczególnych oddziałów w obrębie jednego szpitala.

Celem kompleksowej opieki okołooperacyjnej jest:

- zmniejszenie częstości powikłań i śmiertelności;
- zmniejszenie liczby powtórnych przyjęć do szpitala;
- skrócenie czasu hospitalizacji;
- zmniejszenie kosztów leczenia;
- zwiększenie satysfakcji pacjenta;
- poprawa jakości leczenia.

Zalecenia protokołu ERAS dotyczą postępowania w okresie przed-, śród- i pooperacyjnym. W okresie przedoperacyjnym rola anestezjologa jest związana z kilkoma elementami protokołu.

Do czynności przedoperacyjnych według ERAS należą:

1. przygotowanie przedoperacyjne i konsultacje;
2. brak przedłużonego głodzenia;
3. przedoperacyjna podaż napoju węglowodanowego;
4. brak przygotowania jelit;
5. brak premedykacji;
6. profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych;
7. profilaktyka antybiotykowa.

Punkty 1 i 5 są typowymi realizowanymi przez anestezjologa; spełnienie zaleceń wymienionych w punktach 2 i 3 jest możliwe pod warunkiem współpracy z chirurgiem; pozostałe (4, 6, 7) są w gestii zespołu oddziału chirurgicznego (tak przynajmniej wygląda to w Polsce).

Postępowanie anestezjologiczne zgodne z powyższym jest na tyle uniwersalne, że najczęściej stanowi część przygotowania pacjenta także w miejscach, gdzie nie stosuje się pełnego protokołu.

2.2. Rezygnacja z papierosów i umiarkowany wysiłek fizyczny

Innymi ważnymi elementami przygotowania pacjenta są m.in. wczesne zaprzestanie palenia papierosów i umiarkowany wysiłek fizyczny. Codziennie przez minimum 30 minut należy wykonywać ćwiczenia fizyczne o niezbyt dużym natężeniu, takie jak szybki spacer. Dzięki temu znacznie poprawia się wydolność układów krążenia i oddechowego – tych, dla których stres operacyjny jest dużym obciążeniem.

Badania dowiodły, że taki umiarkowany wysiłek fizyczny może:

- zmniejszyć liczbę powikłań pooperacyjnych;
- skrócić czas hospitalizacji;
- poprawić jakość życia.

Optymalnie, w celu redukcji bronchokonstrykcji i nadmiernej sekrecji w drogach oddechowych, należy zaprzestać palenia papierosów na 8 tygodni przed znieczuleniem. Sugeruje się, że przerwa wynosząca co najmniej 4 tygodnie pozwala na zmniejszenie częstości powikłań pooperacyjnych, a brak jest dowodów na podobny efekt, gdy abstynencja trwa krócej. Niestety, wobec faktu, że anestezjolog rzadko kiedy spotyka się z pacjentem odpowiednio wcześnie, by zalecić powyższe postępowanie, wdrożenie tych wytycznych zależy od lekarza POZ lub chirurga kwalifikującego pacjenta do zabiegu na ogół ze znacznym wyprzedzeniem.

2.3. Karencja pokarmowa

Znieczulenie pacjenta z pełnym żołądkiem wiąże się z bardzo dużym ryzykiem aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych podczas indukcji znieczulenia.

Pacjent znieczulany w trybie planowym musi przestrzegać karencji pokarmowej, a zespół znieczulający – zanim rozpocznie znieczulenie – ma obowiązek zapytać pacjenta, kiedy ostatnio jadł i pił.

W ramach przygotowania przed znieczuleniem trzeba dokładnie wytłumaczyć pacjentowi, na czym polega bycie na czczo. Panujące od lat przekonanie, że nie wolno nic jeść i pić od wieczora poprzedzającego znieczulenie, jest od dawna nieaktualne, a przede wszystkim – szkodliwe.

Badania na zwierzętach wykazały, że reakcja na silny stres, jak np. krwotok czy endotoksemia, była znacznie silniej wyrażona w przypadku osobników, które pozostawały na czczo nawet na krótko przed zadziałaniem eksperymentalnego bodźca. Co więcej, 24-godzinne poszczenie wiązało się ze zmniejszeniem przeżywalności. Wyciągnięto wnioski, że zmiany metaboliczne zachodzące po posiłku (przeciwne do poszczenia) wystarczają do zmiany odpowiedzi organizmu na stres.

Osoby, u których nie ma ryzyka mechanicznych zaburzeń w obrębie przewodu pokarmowego, należy poinformować, że mogą pić i jeść przed znieczuleniem i operacją, z zachowaniem poniższych zaleceń. Dotyczy to także ludzi otyłych, z refluksem przełykowo-żołądkowym, ciężarnych niebędących w trakcie porodu, cukrzyków.

Aktualne zasady przedoperacyjnej karencji pokarmowej określają czas, jaki musi upłynąć od wypicia/zjedzenia do rozpoczęcia znieczulenia ogólnego, regionalnego lub sedacji proceduralnej:

- 2 godziny dla płynów klarownych (np. woda, soki owocowe bez pulpy, napoje węglowodanowe, herbata i kawa bez mleka); nie powinien to być alkohol;
- 4 godziny dla mleka kobiecego;
- 6 godzin dla mieszanek pediatrycznych;
- 6 godzin dla lekkiego posiłku/mleka krowiego;
- w przypadku potraw smażonych, tłustych lub mięsa konieczne może być 8 i więcej godzin,
- należy wziąć pod uwagę wielkość i skład posiłku,
- w przypadku mleka krowiego, traktowanego na równi z posiłkiem stałym, należy – oprócz czasu wypicia – wziąć pod uwagę także ilość;
- rodzące nie powinny spożywać stałych posiłków w czasie porodu, mogą pić napoje klarowne.

Udowodniono, że picie napojów bogatych w węglowodany skutecznie zmienia metabolizm ze stanu odpowiadającego poszczeniu na typowy dla poposiłkowego. Kluczową rolę odgrywa tu wpływ węglowodanów na prawidłowe wydzielanie insuliny, która odpowiada typowemu wydzielaniu obserwowanemu po spożyciu zwykłego posiłku. Nie udowodniono takiego korzystnego działania w przypadku innych klarownych płynów. Wiadomo, że wypicie napoju węglowodanowego przed operacją w trybie planowym poprawia subiektywne poczucie dobrostanu, zmniejsza pragnienie i pooperacyjną oporność na insulinę. Na rynku dostępne są przeznaczone do tego celu napoje węglowodanowe.

Ciężarną, która odbywa wizytę związaną z omówieniem przygotowania do analgezji porodu drogami natury, należy poinformować, że w czasie porodu będzie mogła pić klarowne płyny, natomiast nie powinna spożywać posiłków. W przypadku rodzących z małym ryzykiem aspiracji dopuszczalne jest spożywanie pokarmów niezalegających w żołądku (biszkopty, tosty, płatki) – decyzję podejmuje zespół opiekujący się pacjentką w czasie porodu.

Opisane powyżej zasady karencji nie dotyczą osób z patologią przewodu pokarmowego, u których istnieją chirurgiczne przeciwwskazania do przyjmowania pokarmów albo stwierdzono przeszkodę uniemożliwiającą prawidłowy pasaż, np. zwężenie w górnym odcinku przewodu pokarmowego.

2.4. Premedykacja farmakologiczna

Według protokołu ERAS stosowanie anksjolityków, uchodzących przez lata za podstawę premedykacji farmakologicznej, nie powinno mieć miejsca. Powodem, dla którego nie zaleca się stosowania tych leków, jest wydłużenie czasu do powrotu pełni funkcji poznawczych oraz opóźnienie możliwości doustnego przyjmowania płynów, co pozostaje w sprzeczności z optymalizacją okołooperacyjną. Wiadomo również, dzięki badaniom z placebo, że niezastosowanie benzodwuazepin w premedykacji nie wiąże się ze zwiększeniem lęku.

Bardzo ważne jest rzetelne poinformowanie chorego odnośnie do czekających go procedur i okoliczności, co umożliwi pacjentowi psychiczne przygotowanie się – takie postępowanie redukuje poziom odczuwanego stresu.

Nie wszyscy chorzy są operowani w trybie tzw. szybkiej ścieżki (ang. fast track), kiedy to protokół ERAS jest podstawowym elementem działania, więc w części przypadków zastosowanie anksjolityku w premedykacji pozostaje indywidualną decyzją anestezjologa i pacjenta.

W szeroko pojętej premedykacji farmakologicznej można stosować leki z różnych grup i w różnym celu; wykorzystuje się ich profil kliniczny:

- redukcja niepokoju, zapewnienie niepamięci, a także potęgowanie efektu anestetyków – benzodiazepiny;
- analgezja z wyprzedzeniem – niesteroidowe leki przeciwzapalne, metamizol, paracetamol, gabapentynoidy;
- redukcja ryzyka aspiracji lub łagodzenie jej ewentualnych następstw – metoklopramid, cytrynian (cięcie cesarskie);
- hamowanie odruchów z nerwu błędnego, redukcja nadmiernego ślinienia – atropina;
- tłumienie aktywności układu współczulnego – β-bloker, klonidyna.

Główny nacisk powinien być położony na analgezję z wyprzedzeniem, czyli stosowanie w premedykacji głównie leków o działaniu przeciwbólowym.

Do bardzo istotnych elementów przedoperacyjnego przygotowania pacjenta, co ma odzwierciedlenie w protokole ERAS, należą także identyfikacja ryzyka wystąpienia pooperacyjnych nudności i wymiotów oraz wdrożenie ich profilaktyki.

2.5. Pooperacyjne nudności i wymioty

Chociaż objawy dotyczą, jak wskazuje nazwa, okresu pooperacyjnego, to właśnie w ramach przygotowania pacjentów do znieczulenia trzeba wyłonić tych, którzy są w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia pooperacyjnych nudności i wymiotów – PONV (_Postoperative Nausea and Vomiting_). Zidentyfikowano kilkadziesiąt czynników wywołujących PONV. Jedne są modyfikowalne, a inne nie. Przykłady przedstawiono w tabeli 2.1. Wszystkie działania redukujące ryzyko PONV obejmują okres _stricte_ okołooperacyjny, z naciskiem na śródoperacyjny.

Tabela 2.1. Czynniki związane z występowaniem pooperacyjnych nudności i wymiotów

+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Czynniki związane | Czynniki związane | Czynniki związane | Czynniki związane |
| z pacjentem | z operacją | ze znieczuleniem | z okresem |
| | | | pooperacyjnym |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| PONV w wywiadzie | Laparoskopia | Znieczulenie | Ból |
| | | wziewne | |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Płeć żeńska | Długi zabieg | Podtlenek azotu | Leki, np. opioidy, |
| | | | antybiotyki |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Choroba | Chirurgia przewodu | Opioidy | Hipotensja |
| lokomocyjna | pokarmowego | | |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Niepalenie | Chirurgia | Tiopental | Hipoksja |
| papierosów | ginekologiczna | | |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Niepokój | Zabiegi w obrębie | Etomidat | Hipowolemia |
| | ucha środkowego | | |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Pełny żołądek | Zabiegi | Leki | Patologia |
| | okulistyczne | antycholinesterazo | wewnątrzbrzuszna |
| | | we | |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+
| Nadmierne | Zabiegi | Rozdęcie żołądka | Zablokowany |
| poszczenie | neurochirurgiczne | wskutek wentylacji | zgłębnik |
| | | przez maskę | nosowo-żołądkowy |
| | | twarzową | |
+--------------------+--------------------+--------------------+--------------------+

Podstawową skalą pozwalającą oszacować ryzyko wystąpienia PONV jest stworzona ponad 20 lat temu 4-czynnikowa skala Apfela, w której za każdy czynnik ryzyka pacjent otrzymuje 1 punkt. Czynniki te są następujące:

- płeć żeńska;
- choroba lokomocyjna lub PONV w wywiadzie;
- niepalenie papierosów;
- planowana podaż opioidów w okresie pooperacyjnym.

W zależności od sumarycznej punktacji wyznacza się ryzyko wystąpienia PONV, co przedstawia rycina 2.1.

PONV – pooperacyjne nudności i wymioty

Rycina 2.1. Ryzyko PONV w zależności od wyniku w skali Apfela

Ważna jest ocena ryzyka wystąpienia PONV u danego pacjenta, gdyż u niektórych następstwa PONV mogą być bardzo niebezpieczne.

Dotyczy to pacjentów poddawanych operacjom:

- w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego (ryzyko pęknięcia);
- w obrębie jamy brzusznej (ryzyko ewenteracji);
- okulistycznym (zwiększenie ciśnienia śródgałkowego);
- neurochirugicznym (zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego);
- z zakresu chirugii szczękowej/plastycznej z ograniczeniem otwierania ust (ryzyko zachłystu).

Podczas przygotowania przedoperacyjnego, w ramach redukcji niebezpieczeństwa wystąpienia PONV u pacjentów z grup średniego i dużego ryzyka według skali Apfela (punktacja 2–4) i/lub poddawanych wyżej wymienionym zabiegom, jeżeli tylko pozwala na to rodzaj operacji, należy zaproponować znieczulenie regionalne zamiast ogólnego.

Niemal wszystkie leki stosowane w celu profilaktyki PONV podaje się w czasie znieczulenia, natomiast wieczór poprzedzający operację to moment, kiedy warto zastosować system transdermalny ze skopolaminą, z którego jest ona uwalniana przez 72 godziny.

Pacjenci poddawani znieczuleniom mają różne choroby współistniejące, co ma znaczenie w określaniu ryzyka związanego ze znieczuleniem i operacją. Wiąże się to także z przyjmowaniem różnych leków – w większości przypadków do dnia zabiegu. Pacjent w czasie konsultacji anestezjologicznej musi otrzymać informację, które leki ma odstawić, a których przyjmowanie kontynuować. Jeżeli nie dostosuje się do zaleceń, konieczne może się okazać odroczenie zabiegu planowego ze względu na zwiększone ryzyko powikłań. Niektóre z poniższych zaleceń powinny być istotne także dla lekarza POZ czy chirurga kwalifikującego do operacji, z uwagi na konieczność odstawienia bądź zmiany niektórych leków odpowiednio wcześniej przed planowanym znieczuleniem.

Zgodnie ze stanowiskiem European Society of Anaesthesiology, w odniesieniu do przedoperacyjnego przygotowania pacjenta do operacji niekardiochirurgicznej, ogólne zasady dotyczące przewlekłej farmakoterapii w okresie okołooperacyjnym są następujące:

- u chorych z chorobami układu krążenia:
- zaleca się kontynuowanie przyjmowania β-blokerów,
- sugeruje się, że można rozważyć kontynuowanie przyjmowania kwasu acetylosalicylowego – decyzja powinna być podjęta po rozważeniu ryzyka krwawienia i powikłań zakrzepowo-zatorowych,
- sugeruje się odstawienie kwasu acetylosalicylowego, jeżeli przewidywane są trudności z osiągnięciem hemostazy i kontrolą krwawienia w czasie operacji;
- w przypadku potencjalnego ryzyka zaburzeń krzepnięcia:
- sugeruje się, że do zabiegu usunięcia zaćmy można bezpiecznie przyjmować antykoagulant pod warunkiem, że znieczuleniem miejscowym będzie znieczulenie powierzchniowe, a doświadczony operator dokona nieuraźnego nacięcia rogówki,
- sugeruje się, że operacja niekardiochirurgiczna może być bezpiecznie przeprowadzona u pacjenta z wszczepionym stentem wieńcowym, przyjmującego jeden lek przeciwpłytkowy,
- sugeruje się, że ani wywiad świadczący o przyjmowaniu inhibitora funkcji krwinek płytkowych, ani wyniki uzyskane w testach oceniających funkcję płytek nie pozwalają przewidzieć wystąpienia krwawienia okołooperacyjnego; uważa się, że operacja stawu biodrowego u pacjenta przyjmującego kwas acetylosalicylowy jest dobrze tolerowana i wstrzymanie klopidogrelu na 3 dni jest wystarczające, aby zapobiec groźnemu krwawieniu,
- zaleca się wykonywanie operacji stawu biodrowego bez wstrzymywania klopidogrelu – jako zabiegów uznawanych za bezpieczne,
- sugeruje się, że konieczne jest odwrócenie koagulopatii wywołanej warfaryną – przede wszystkim powinno się zastosować PCC (koncentrat czynników protrombiny); w przypadku braku PCC można użyć kombinacji FFP (świeżo mrożone osocze) i witaminy K,
- zaleca się, aby przy podejmowaniu decyzji o wstrzymaniu klopidogrelu opierać się na dowodach – ze względu na potencjalne ryzyko związane z odstawieniem leku,
- sugeruje się, że u chorego przyjmującego klopidogrel zabieg planowy może być bezpiecznie przeprowadzony, jeżeli nie ma zwiększonego ryzyka krwawienia okołooperacyjnego

(decyzję co do kontynuacji/wstrzymania leków zaburzających hemostazę powinien podjąć chirurg, u wybranych chorych w porozumieniu z kardiologiem);

- w przypadku zażywania „farmaceutyków” ziołowych:
- sugeruje się dokładne wypytanie pacjenta o ich przyjmowanie, szczególnie tych zwiększających ryzyko krwawienia w okresie okołooperacyjnym i innych leków przyjmowanych równocześnie, a mogących zaburzać hemostazę, np. NLPZ,
- sugeruje się odstawienie „leków” ziołowych na 2 tygodnie przed operacją,
- nie ma dowodów wskazujących na celowość odraczania planowego zabiegu, ale w przypadku chirurgii dużego ryzyka w zamkniętych przestrzeniach (np. operacje wewnątrzczaszkowe) sugeruje się wzięcie pod uwagę potencjalnego zaburzenia hemostazy przez te substancje.

Osoby przyjmujące te substancje, niekiedy zupełnie nieświadomie, mogą wywołać u siebie zaburzenia krzepnięcia, nieistotne na co dzień, ale ważne w kontekście przygotowania do operacji i znieczulenia. Warto wiedzieć, że czosnek, żeń-szeń, imbir, witamina E i zielona herbata zaburzają hemostazę. Z kolei dziurawiec wchodzi w interakcje z alfentanylem, midazolamem, lidokainą, blokerami kanału wapniowego i antagonistami receptora serotoniny.

Walerianę stosuje się w leczeniu bezsenności – nagłe przerwanie jej przyjmowania może wywołać zespół odstawienia, jak w przypadku benzodiazepin; stopniowe odstawianie powinno trwać nawet kilka tygodni.

Mnogość leków stosowanych w różnych schorzeniach we współczesnej farmakoterapii powoduje, że konieczne jest postępowanie zgodne z informacjami zawartymi w charakterystykach produktów leczniczych i wytycznymi towarzystw naukowych, odnoszącymi się do stosowania leku w okresie okołooperacyjnym.

2.6. Pacjent ze stymulatorem lub kardiowerterem-defibrylatorem

W przypadku pacjenta ze stymulatorem serca – jeśli od ostatniej planowej kontroli chory nie zgłasza występowania nowych zaburzeń rytmu serca, a także nie ma oznak postępującej niewydolności tego organu – nie istnieją wskazania do kolejnej rutynowej przedoperacyjnej kontroli urządzenia. Warunkiem jest wiarygodna informacja o trwałości baterii. W zależności od rodzaju operacji, a ściślej od konieczności stosowania elektrokoagulacji, mogą jednak wystąpić zaburzenia pracy urządzenia, dlatego zasadne bywa przeprogramowanie aparatu.

Pacjent z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem (ICD), przygotowywany do planowego zabiegu w znieczuleniu ogólnym, zawsze powinien przed procedurą odbyć konsultację w ośrodku specjalizującym się w elektroterapii. Konsultacja powinna obejmować sprawdzenie poprawności działania ICD, w przypadku zaistnienia takiej potrzeby – przeprogramowanie z wyłączeniem detekcji arytmii i ustawieniem stymulacji asynchronicznej, a także wydanie pisemnej informacji na temat zalecanych środków ostrożności i aktualnych ustawień parametrów defibrylatora.

Tabela 2.2. Postępowanie przed znieczuleniem chorych z typowymi chorobami dodatkowymi

+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Schorzenie | Postępowanie przed | Uwagi dodatkowe |
| | znieczuleniem | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Choroba wieńcowa | W razie stwierdzenia | Zabieg inny niż planowy |
| | niewyrównanej choroby | – znieczulenie tylko ze |
| | lub objawów _de novo_ – | wskazań życiowych |
| | chorego w przypadku | |
| | zabiegu planowego należy | |
| | skierować do kardiologa | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Nadciśnienie tętnicze | Dyskwalifikacja ze | Zabieg inny niż planowy |
| | znieczulenia do zabiegu | przy RR > 180/110 mm Hg |
| | planowego, jeżeli RR > | – znieczulenie tylko ze |
| | 180/110 mm Hg | wskazań życiowych |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Cukrzyca | U chorych ze źle | Odroczenie planowego |
| | kontrolowaną cukrzycą | zabiegu jest |
| | należy rozważyć | bezwzględnie konieczne, |
| | odroczenie planowego | jeśli występuje |
| | zabiegu operacyjnego | glukozuria z acetonurią; |
| | w przypadku: 1) HbA1c > | u każdego pacjenta |
| | 8,5%, jeśli | z cukrzycą, który jest |
| | przewidujemy, że | przygotowywany do |
| | przesunięcie terminu | zabiegu, należy także |
| | zabiegu pozwoli na | ocenić ryzyko |
| | lepsze wyrównanie | sercowo-naczyniowe |
| | cukrzycy 2) utrzymującej | |
| | się w profilu dobowym | |
| | glikemii > 250 mg/dl | |
| | (13,9 mmol/l) | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Przewlekła choroba nerek | Chory dializowany – | Brak możliwości |
| | dializa powinna się | odroczenia – |
| | odbyć kilkanaście godzin | znieczulenie tylko ze |
| | przez znieczuleniem, aby | wskazań życiowych; |
| | był czas na ustalenie | farmakologiczna redukcja |
| | się równowagi | hiperkaliemii |
| | w przestrzeniach | |
| | płynowych organizmu; | |
| | kontrola kaliemii | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| POChP | W przypadku choroby | Zabieg inny niż planowy, |
| | niewyrównanej – | a stan nie jest |
| | odroczenie zabiegu; | optymalny – znieczulenie |
| | w postaciach | tylko ze wskazań |
| | zaawansowanych objawy | życiowych |
| | osłuchowe mogą być | |
| | utrwalone | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Uczulenie/alergia | Postępowanie | Jeżeli wiadomo, że |
| | w zależności od tego, | uczulenie obejmuje leki |
| | czy czynnik uczulający | stosowane do |
| | ma związek ze | znieczulenia; konieczne |
| | stosowanymi | jest posiadanie |
| | okołooperacyjnie | informacji, które |
| | lekami/materiałami; | preparaty są bezpieczne |
| | w ciężkich postaciach – | |
| | przygotowanie przez | |
| | alergologa | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Hipertermia | Przygotowanie aparatu do | Podejrzenie |
| złośliwa/predyspozycja | znieczulenia zgodnie | predyspozycji, dodatni |
| | z zaleceniami producenta | wywiad rodzinny: |
| | (konkretny czas | w przypadku zabiegu |
| | przepłukiwania | planowego – diagnostyka: |
| | mieszaniną świeżych | badanie reakcji mięśnia |
| | gazów dla danego | na halotan i kofeinę |
| | urządzenia), usunięcie | (ograniczenie |
| | wszystkich elementów | dostępnością ośrodka |
| | mających kontakt | badającego); diagnostyka |
| | z anestetykiem lotnym, | genetyczna (określa |
| | niestosowanie | predyspozycje, nie daje |
| | sukcynylocholiny | 100% odpowiedzi – |
| | i anestetyku lotnego; | możliwe inne mutacje; |
| | zabezpieczenie | konieczna konsultacja |
| | dantrolenu w szpitalu, | genetyczna) |
| | aby był dostępny do | |
| | natychmiastowego podania | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| OBS/patologiczna otyłość | Znieczulenie regionalne | – |
| | zamiast ogólnego; | |
| | niestosowanie | |
| | benzodiazepin | |
| | w premedykacji; jeżeli | |
| | pacjent stosuje aparat | |
| | CPAP, musi go wziąć ze | |
| | sobą do szpitala | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Przewlekła | Działanie (podaż | – |
| sterydoterapia (wtórna | hydrokortyzonu) zaczyna | |
| niewydolność kory | się w czasie indukcji | |
| nadnerczy) | znieczulenia | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| Choroby tarczycy | Jawne: | Brak możliwości |
| | nadczynność/niedoczynnoś | odroczenia – |
| | ć | postępowanie zgodne |
| | – odroczenie zabiegu | z istniejącymi |
| | planowego; subkliniczna | schematami; w miarę |
| | niedoczynność – nie | możliwości pilna |
| | należy odraczać zabiegu, | konsultacja |
| | po operacji konsultacja | endokrynologiczna |
| | endokrynologiczna; | |
| | subkliniczna nadczynność | |
| | – włączenie β-blokera | |
| | p.os w okresie | |
| | okołooperacyjnym | |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+

CPaP – aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego, POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc, RR – ciśnienie tętnicze

Jeżeli w ramach przedoperacyjnej oceny i przygotowania okaże się, że dzięki podjęciu odpowiedniego leczenia można poprawić stan pacjenta i tym samym zmniejszyć ryzyko związane ze znieczuleniem i operacją, wówczas należy odroczyć planowy zabieg.