Atlas osteopatycznych technik stawowych. Tom 3. Odcinek szyjny, piersiowy i lędźwiowy kręgosłupa oraz żebra - ebook

Przedmowa

W jaki sposób korzystać z tej książki

W książce zaprezentowano zbiór manualnych zabiegów kostno-stawowych mających na celu skorygowanie ograniczeń ruchomości w obrębie różnych stawów kręgosłupa i stawów żebrowo-kręgowych.

Przedstawiono również testy ruchomości (patrz poniżej) stosowane w celu rozpoznania dysfunkcji istniejącej w obrębie poszczególnych stawów kręgosłupa i stawów żebrowo-kręgowych. Nie są one jednak wystarczające, aby można było postawić właściwą diagnozę. Wykonany test ruchomości należy doprecyzować za pomocą czterech elementów:

- przyczyny bezpośrednie dysfunkcji;
- przyczyny wtórne dysfunkcji;
- uwagi dotyczące badania klinicznego;
- informacje do uwzględnienia przed wykonaniem zabiegu korygującego ograniczenie ruchomości.

Wymienione elementy pozwalają na ponowne rozpatrzenie wyników poszczególnych testów oraz zabiegów w konkretnym kontekście. Dopiero wówczas student lub praktykujący terapeuta będzie mógł odpowiedzieć na poniższe pytania, które ma prawo sobie zadawać po rozpoznaniu ograniczenia ruchomości na poziomie dowolnego stawu kręgosłupa lub żeber:

- Jakie są przyczyny pierwotne i/lub wtórne tego rodzaju ograniczenia ruchomości?
- Czy pojawiły się istotne informacje, o których należy pamiętać przed przystąpieniem do zabiegu manualnego?

Niektóre kluczowe elementy zostały wypunktowane po to, aby lepiej zrozumieć wszelkie subtelności towarzyszące dysfunkcji stawowej.

W częściach rozdziałów poświęconych samym zabiegom zaproponowano ich różne warianty techniczne, co umożliwi dostosowanie odpowiedniej techniki do konkretnych potrzeb uwzględniających różnice w budowie anatomicznej (zarówno u pacjentów, jak i terapeutów).

Do opisu każdej techniki podstawowej (lub do każdego z wariantów) jest zamieszczona wskazówka pozwalająca na zoptymalizowanie gestu manualnego (mobilizacji lub manipulacji).

Jeszcze jedna ważna uwaga dotycząca korzystania z tej książki: jest to praktyczny podręcznik, który czytelnik może otworzyć w dowolnym miejscu, w zależności interesującej go dysfunkcji stawowej, którą w danej chwili chciałby analizować lub leczyć.

Przestroga

Żaden z czterech wymienionych wcześniej elementów (przyczyny pierwotne, przyczyny wtórne, badanie kliniczne, informacje do uwzględnienia przed wykonaniem zabiegu korygującego) z pewnością nie wyczerpuje całości zagadnienia. Każdy z nich powinien być postrzegany jako „skrzynka z pomysłami”, nić przewodnia, pozwalająca terapeucie stworzyć pewne podstawy, na których opiera on własną refleksję – jedynym celem takiego postępowania jest próba odtworzenia mechanizmu „dysfunkcyjnego” oraz opracowanie najlepiej do niego dobranego leczenia manualnego. Oczywiście, również wszystkie informacje zawarte w wywiadzie pozwolą terapeucie na zrekonstruowanie mechanizmu „dysfunkcyjnego” – jest to bardzo istotny element przypominany regularnie w poszczególnych rozdziałach książki.

Przyczyny wtórne nie były dotychczas obiektem żadnej weryfikacji doświadczalnej. Muszą jednak być przez czytelnika brane pod uwagę i poddawane indywidualnemu osądowi.

Definicja ograniczenia ruchomości

Szwajcarska szkoła osteopatii, oparta na koncepcji nauczania medycyny osteopatycznej jej dyrektora akademickiego Claude’a Tinturiera, traktuje ograniczenia ruchomości stawowej (dysfunkcje stawowe) zgodnie z następującymi założeniami:

- Obraz kliniczny ograniczenia ruchomości stawowej jest złożony i daje różne objawy.
- Manualne leczenie ograniczenia ruchomości stawowej okazuje się nie tylko skuteczne, lecz także wystarczające; najprawdopodobniej dlatego, że efekty zabiegu korygującego mają także wpływ na cały patogenny układ.
- Zadaniem struktur stawowych jest przekazanie do środowiska, za pośrednictwem układu torebkowo-więzadłowego, mięśniowo-ścięgnistego i płynów tkankowych wszelkich niuansów wypracowanych i pożądanych przez układ nerwowy.
- Układ stawowy odgrywa w organizmie rolę „lustra”, odzwierciedlającego problemy dotyczące struktur leżących powyżej i poniżej danego stawu.
- Staw, jako trudno adaptujący się element złożonego mechanizmu łączącego, podlega wielu siłom przypominającym kaskadę wydarzeń miejscowych i odległych (poniżej i powyżej niego). Bardzo ważne jest więc poznanie wpływu tych sił na staw, a korygowanie dysfunkcji stawowych wpisuje się logicznie w postępowanie zwane terapią holistyczną.

Uwaga dotycząca terminologii

Terminologia wykorzystywana w medycynie manualnej ma przede wszystkim na celu unifikację słownictwa. Na przykład nazwanie dysfunkcji kręgiem ustawionym „z tyłu” w stosunku do drugiego kręgu, znajdującego się powyżej lub poniżej, nie oznacza, że znajduje się on w anatomicznej pozycji podwichnięcia. Możemy jedynie wysnuć wniosek, że są trudności w biernym rozciąganiu struktur przynależących do danego poziomu kręgowego w kierunku przeciwnym do „przemieszczenia” tego kręgu. Zmiana strukturalna odpowiedzialna za ograniczenie ruchomości stawu istnieje poza dwiema kośćmi tworzącymi dane połączenie stawowe, ponieważ żadna z nich nie przyczynia się do powstania tego unieruchomienia.

Uwaga dotycząca testów

Przypisanie „pierwszeństwa” kręgowi znajdującemu się powyżej lub poniżej w obrębie dysfunkcji kręgowej może wydawać się dużym uproszczeniem. Chodzi tu o pewien „model”, coś, co nie ma odzwierciedlenia w rzeczywistości, ale w tym przypadku uproszczenie okazuje się dużym ułatwieniem w zrozumieniu konkretnych gestów. Rozpoczynając pracę na bazie prostego modelu, student i/lub terapeuta stopniowo przygotowuje się do rozumienia modeli coraz bardziej złożonych, a wraz ze wzrostem ich złożoności sukcesywnie zbliża się do bardziej realnego wyobrażenia dysfunkcji występującej u pacjenta.

Nasze testy nie zostały wybrane dlatego, że są „dobre” i „wiarygodne”, kiedy są wykonywane osobno, lecz dlatego, że mają swoje zastosowanie w momencie, kiedy można je skorelować z innymi testami. Test możemy uznać za „dobry”, kiedy jest kompatybilny i komplementarny z innymi testami, a znaczenie wyników testów jest podobne.

Podziękowania

Pragniemy złożyć nasze podziękowania panu Jean-Louisowi Estrade z European School

of Ostéopathy w Maidstone, w Wielkiej Brytanii, który poświęcił dużo czasu na wielokrotne, żmudne czytanie całego dzieła, a także paniom Adeline Rosat, Alexandre i Patricii Ebenegger, które również poświęciły dużo czasu i energii, pozując do wielu fotografii zaprezentowanych w książce. W tym miejscu pragniemy złożyć im nasze najszczersze wyrazy uznania. Dziękujemy również Paulowi Vaucherowi, który przyczynił się do opracowania literatury dotyczącej technik redukcji zawartych w tej publikacji.

AutorzyWstęp

Rozróżniamy m.in. następujące testy:

- globalne lub czynno-bierne;
- bierne;
- specyficzne.

Testy czynno-bierne

Te testy pozwalają wykryć segment kręgosłupa, który znajduje się w szczególnym ustawieniu (w zgięciu, wyproście, rotacji, zgięciu bocznym). Możemy tylko stwierdzić, że dany segment kręgosłupa „funkcjonuje” w takim ustawieniu, bez możliwości wyciągnięcia wniosków dotyczących ograniczenia ruchomości na jego poziomie.

Aby wykazać problem występujący w danej części kręgosłupa, terapeuta wykorzystuje w sposób czynno-bierny podstawowe ruchy globalne: zgięcie, wyprost, rotacje i zgięcia boczne kręgosłupa.

Jeśli pacjent nie jest w stanie wykonać podstawowych ruchów w sposób „czysty”, to zaczyna stosować strategię kompensacyjną.

Przykłady:

- W obrębie kręgosłupa lędźwiowego, podczas ruchów rotacji na tym poziomie, pacjent może dołączyć:
- albo ruch wyprostu,
- albo ruch zgięcia lub zgięcia bocznego,
- albo oderwanie pośladka od płaszczyzny stołu.
- W obrębie kręgosłupa piersiowego, podczas ruchów rotacji, pacjent może dołączyć: wyprost, zgięcie lub zgięcie boczne.

Uwaga: Kiedy terapeuta dokonuje analizy ewentualnych kompensacji zastosowanych przez pacjenta podczas wykonywania ruchów podstawowych kręgosłupa (zgięcia, wyprostu, rotacji, zgięcia bocznego), musi obserwować poszczególne poziomy kręgosłupa oraz różne struktury anatomiczne w obrębie tułowia (łopatki, miednicę, mięśnie i inne).

Następnie wyniki obserwacji porównuje z wynikami testów biernych, takimi jak test odbicia oraz test tkankowy (opisanymi dalej), i na tej podstawie stwierdza, czy rozpoznana za pomocą testów czynno-biernych okolica rzeczywiście cechuje się ograniczeniem ruchomości.

Testy bierne

Test odbicia

Test odbicia jest wykonywany w obrębie całego kręgosłupa, a szczególnie:

- w okolicy opisywanej jako „bolesna” lub „sztywna” podczas testów czynno-biernych;
- w okolicy znajdującej się w kompensacji wykrytej podczas tych samych testów.

Dana okolica lub dany poziom kręgosłupa podczas przeprowadzania testu odbicia dają dodatni wynik wówczas, gdy terapeuta wykryje na tym poziomie albo większą gęstość, albo „zaburzenie” rytmu.

Należy podkreślić, że test odbicia musi być wykonany dokładnie w płaszczyźnie czołowej, tak aby uniknąć rotacji, która dałaby zbyt dużo wyników „fałszywie dodatnich”.

Test tkankowy

Test tkankowy pozwala terapeucie „odczuć”, w którym kierunku „funkcjonują” tkanki (od lewej strony w prawo, z góry na dół itd.), a także umożliwia mu odpowiednie ustawienie się, w zależności od wybranej techniki redukcji (wybór strony).

Uwaga: Test tkankowy pozwala ustalić, w celu odrzucenia lub potwierdzenia, czy mamy do czynienia z przemieszczaniem tkanek w kierunku ułatwionym czy też nie, zaistniałym w okolicy, którą wskazał test odbicia. W zależności od wyniku testu tkankowego, odzwierciedlającego adaptację u pacjenta, do której wskutek ograniczenia ruchomości musiał się przystosować (dzieje się tak zazwyczaj w przypadkach przewlekłych), niezbędne jest ­wykonanie mobilizacji z impulsem.

Testy specyficzne

Terapeuta wykonuje specyficzne testy ruchomości dla tego poziomu kręgosłupa, na którym test odbicia daje dodatni wynik. Testy specyficzne pozwalają wykryć:

- parametry ruchu ułatwionego;
- parametry ruchu w ograniczeniu ruchomości;
- towarzyszący dyskomfort lub ból.

Te testy są wykonywane we wszystkich płaszczyznach przestrzeni (rotacje, zgięcia boczne, zgięcie i wyprost).

Dla poszczególnych testowanych parametrów terapeuta ocenia jakość ruchu w jedną stronę, ruchu powrotnego oraz zatrzymania.

Analiza i podsumowanie celów, jakie terapeuta chce osiągnąć podczas wykonywania testów

Testy globalne

Pozwalają uwidocznić okolice „usztywnione”, z bólem, wykazujące ograniczenie ruchomości czynno-biernej lub będące wyrazem kompensacji.

Testy bierne

Test odbicia

Umożliwia terapeucie bardziej precyzyjnie określić lokalizację problemu wykrytego podczas testów czynno-biernych (patrz powyżej); ten test pozwala potwierdzić lub odrzucić to, co wykryto dzięki testom czynno-biernym.

Test tkankowy

Ten test może albo potwierdzić to, co zostało wykryte przez dwa poprzednie testy (testy czynno-bierne i test odbicia), albo im zaprzeczyć.

Uwaga: Test tkankowy można określić jako wypadkową między dolegliwościami sformułowanymi przez pacjenta a problemem wykrytym przez terapeutę. Jeśli terapeuta wybierze kierunek narzucony przez „tkankę”, to może być pewien, że wykonywanie mobilizacji z ­impulsem podczas zabiegu korygującego będzie niebolesne.

Testy specyficzne

Na podstawie wyników tych testów terapeuta opracowuje kierunek mobilizacji z impulsem, ponieważ wie, w jakiej pozycji w przestrzeni znajduje się dany kręg.

Jeśli chodzi o technikę redukcji, to:

- Kręgi górnej części kręgosłupa piersiowego zachowują się w sposób typowy dla kręgów szyjnych: zgięcie boczne i rotacja zachodzą w tę samą stronę.
- Kręgi dolnej części kręgosłupa piersiowego zachowują się w sposób typowy dla kręgów lędźwiowych: zgięcie boczne i rotacja zachodzą w przeciwną stronę.
- Kręgi środkowej części kręgosłupa piersiowego zachowują się w sposób typowy albo dla kręgów szyjnych, albo dla lędźwiowych.

Uwaga: Należy zwrócić uwagę na to, że jeśli chodzi o kręgosłup szyjny, to test odbicia jest testem specyficznym i że test tkankowy na tym poziomie kręgosłupa nie jest możliwy do wykonania.

Należy pamiętać, że kręgi górnego odcinka szyjnego (C0, C1, C2) zawsze kompensują ruchy kręgów dolnej części odcinka szyjnego w taki sposób, aby utrzymywać twarz w płaszczyźnie czołowej; trzeba zdawać sobie z tego sprawę podczas wykonywania technik redukcji.

Uwagi do technik redukcji

- Kręgi górnej części kręgosłupa piersiowego zachowują się w sposób typowy dla ­kręgów szyjnych: zgięcie boczne i rotacja zachodzą w tę samą stronę.
- Kręgi dolnej części kręgosłupa piersiowego zachowują się w sposób typowy dla ­kręgów lędźwiowych: zgięcie boczne i rotacja zachodzą w przeciwną stronę.
- Kręgi środkowej części kręgosłupa piersiowego zachowują się w sposób typowy albo dla kręgów szyjnych, albo dla lędźwiowych.

Informacje ogólne

Górna część kręgosłupa piersiowego, aż do poziomu Th4 i Th5, zachowuje się w taki sam sposób jak kręgosłup szyjny (dla kręgów górnej części kręgosłupa piersiowego zgięcie boczne i rotacja zachodzą w tę samą stronę).

Mobilizacja z impulsem jest wykonywana albo w kierunku zgięcia, albo w kierunku wyprostu kręgosłupa, oczywiście z uwzględnieniem wymienionych powyżej parametrów. Na poziomie jednej trzeciej dolnej kręgów piersiowych, których funkcjonowanie jest zbliżone do kręgów lędźwiowych, rotacja i zgięcie boczne zachodzą raczej w przeciwnych kierunkach. To sprawia, że terapeuta, który chciałby wykonać zabieg korygujący dysfunkcję danego segmentu kręgosłupa za pomocą mobilizacji z impulsem, musi mieć na uwadze, że na tym poziomie ruch rotacji jest minimalny, a zgięcie boczne zachodzi w stronę przeciwną.

Zabieg korygujący zawsze jest wykonywany albo w kierunku zgięcia, albo w kierunku wyprostu kręgosłupa. Natomiast na tym poziomie należy szczególną uwagę zwrócić na ruch rotacji.

Ogólna zasada dla kręgów piersiowych jest taka, że korekcja jest wykonywana w odniesieniu do „ustawienia” wyrostka poprzecznego danego kręgu. Terapeuta za pomocą testów określa dysfunkcję po stronie, gdzie wyrostek poprzeczny jest ustawiony „z tyłu”, ponieważ działanie terapeutyczne prowadzące do korekcji oddziałuje na takie właśnie ustawienie wyrostka.

Mobilizacja z impulsem

Jest to technika zwana kompresją klatki piersiowej.

- Terapeuta ustawia się po stronie przeciwnej do ustawionego z tyłu wyrostka poprzecznego, wykrytego podczas poszczególnych testów.
- Terapeuta musi ułożyć wyniosłość kłębu swego kciuka na ustawionym z tyłu wyrostku poprzecznym; czwarty i piąty palec tej samej ręki są ustawione na wyrostku poprzecznym strony przeciwnej kręgu leżącego piętro niżej: ten chwyt jest przydatny podczas regulacji parametru rotacji i zgięcia bocznego. Jego celem jest unieruchomienie, zaryglowanie dźwigni dolnej.

Terapeuta ogniskuje ruch na okolicy, gdzie wykona korekcję, przy czym musi brać pod uwagę parametry ograniczenia i parametry ruchu ułatwionego, w zależności od poziomu kręgosłupa, na którym pracuje:

- zgięcie/wyprost dla okolicy górnego kręgosłupa piersiowego, połączone ze zgięciem bocznym;
- zgięcie/wyprost dla okolicy dolnego kręgosłupa piersiowego, połączone z rotacją i zgięciem bocznym;
- im „niżej” trzeba wykonać redukcję na poziomie kręgosłupa piersiowego, tym większy nacisk musi wprowadzać od przodu do tyłu i z dołu do góry;
- im „wyżej” trzeba wykonać redukcję na poziomie kręgosłupa piersiowego, tym większy nacisk musi wprowadzać z góry na dół i od przodu do tyłu.

W zależności od poziomu, który należy leczyć, terapeuta ustawia swoją lewą kończynę dolną w taki sposób, aby stanowiła ona odpowiednie oparcie:

- dla okolicy „górnej” – na wysokości barku pacjenta;
- dla okolicy „środkowej” – na wysokości łokcia pacjenta;
- dla okolicy „dolnej” – na wysokości boku pacjenta.

Mobilizacja z impulsem na końcu wydechu

1. Terapeuta i pacjent oddychają przez otwarte usta.
2. Zaleca się, żeby terapeuta nasłuchiwał oddechu pacjenta, w taki sposób, aby mógł rozpoznać początek i koniec cyklu oddechowego.
3. Odrolowywanie kręgosłupa następuje aż do momentu wejścia w kontakt ze stołem, przy czym terapeuta prosi pacjenta o rozluźnienie podczas kończenia tego ruchu.
4. Pacjent i terapeuta jednocześnie wykonują wydech.
5. Na końcu fazy wydechu stosuje się, za pośrednictwem łokci pacjenta, krótki i szybki impuls przez górną cześć okolicy brzucha terapeuty w kierunku wprowadzonego ­napięcia i przeciwko oporowi. Łokcie pacjenta są ułożone pionowo nad poziomem, który jest leczony.
6. Ważne jest, aby nie przejść dalej niż leczona okolica (może to być bolesne dla pacjenta).
7. Ręka terapeuty, która znajduje się na stole, stanowi podparcie do wykonania zabiegu korygującego. Terapeuta sprowadza stronę kręgu „ułożoną” z tyłu i na zewnątrz w kierunku do przodu i przyśrodkowo.
8. Impuls powinien być wprowadzony w konkretnym momencie, kiedy terapeuta wyczuje dysfunkcję ręką ułożoną na stole.
9. Należy pamiętać, że ten impuls jest wprowadzony na końcu fazy wydechu cyklu oddechowego pacjenta.

Mobilizacja z impulsem na początku wdechu

Wszystko dzieje się identycznie z tym, co opisano powyżej, z wyjątkiem punktu 5.

Kiedy pacjent jest na końcu fazy wydechowej, terapeuta prosi go, aby ponownie wykonał wdech i dokładnie w tym momencie terapeuta wprowadza krótki i szybki impuls w kierunku wprowadzonego napięcia i przeciwko oporowi.

W tym konkretnym przypadku terapeuta nie musi podążać za ruchem odrolowywania ­kręgosłupa podczas wydechu.

Podobnie jak na poziomie jednej trzeciej górnej kręgosłupa piersiowego, w odcinku ­szyjnym rotacja i zgięcie boczne zachodzą w tę samą stronę.

Jeśli chodzi o pozostałe odcinki kręgosłupa, to należy się odnieść do poświęconych im rozdziałów.Diagnostyka

Przyczyny

► PRZYCZYNY BEZPOŚREDNIE

Urazy bezpośrednie: uderzenia „czołowe”, z boku i pionowe, do których może dojść podczas uprawiania sportu, wykonywania niektórych zawodów oraz wskutek różnych wypadków komunikacyjnych.

► PRZYCZYNY WTÓRNE

Są to przyczyny adaptacyjne do problemów występujących w obrębie kręgosłupa szyjnego lub pojawiające się w następstwie dysfunkcji dotyczących stawu skroniowo-żuchwowego.

Badanie kliniczne

► WYWIAD

- Należy wziąć pod uwagę bóle i zawroty głowy, migreny, szumy w uszach, niedosłuch, zaburzenia wzroku.
- Wcześniej występujące urazy: gwałtowne przyspieszenie i zahamowanie na poziomie karku („smagnięcie biczem”).
- Trzeba pamiętać o pytaniach mających na celu wykrycie niewydolności kręgowo-podstawnej.
- Nie można zapomnieć o patologiach reumatoidalnych (reumatoidalne zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa , czyli choroba Bechterewa, oraz innych), których omówienie wykracza poza ramy tej książki.

► OGLĄDANIE

- Jeśli broda pacjenta jest odchylona w jedną stronę, możemy mieć do czynienia z dwoma rodzajami dysfunkcji:
- albo jest to kość potyliczna ustawiona jednostronnie z tyłu po stronie odchylenia;
- albo jest to kość potyliczna ustawiona jednostronnie z przodu po przeciwnej stronie do odchylenia.
- Jeśli broda pacjenta jest odchylona w jedną stronę i wydaje się znajdować wyżej, to możliwe, że mamy do czynienia z kością potyliczną ustawioną z boku po tej stronie.

To oś pośrodkowa brody pozwoli nam zorientować się w ustawieniu potylicy.

Przed wykonaniem zabiegu korygującego należy pamiętać

WAŻNE

Przed wykonaniem mobilizacji z impulsem pacjenta należy ustawić w pozycji, w której będzie mobilizowany, poczekać chwilę, następnie porozmawiać z nim na temat jego odczuć (patrz powyżej Badanie kliniczne).

WAŻNE

Ten rozdział dotyczy dysfunkcji poziomów C0, C1, C2. Każda mobilizacja z impulsem musi być poprzedzona diagnostyką wykluczającą wszystkie przeciwwskazania do wykonywania zabiegów korygujących.Testy czynno-bierne

Ryc. 1.1

Rotacja w pozycji siedzącej

Terapeuta prosi pacjenta o wykonanie rotacji głowy w prawo. Należy obserwować, czy pacjent na końcu wykonywanego ruchu „dołącza” zgięcie lub wyprost.

Uwaga: Jeśli podczas obracania głowy w prawą stronę pacjent „dołącza” ruch wyprostu, możemy pomyśleć o tym, że jego kość potyliczna dobrze przemieszcza się do przodu po prawej stronie. W tym przypadku terapeuta prowadzi pacjenta do końca zakresu ruchu, „utrzymując” jego głowę w zgięciu po to, aby sprawdzić, czy kość potyliczna może wykonać ruch do tyłu czy nie. Należy powiązać wynik tego testu z oglądaniem twarzy (patrz Badanie kliniczne. Oglądanie, punkt drugi).

Ryc. 1.2

Zgięcie

Terapeuta prosi pacjenta o powolne opuszczenie głowy do przodu, aż do maksymalnego zgięcia. W momencie, kiedy głowa jest w maksymalnie możliwym zgięciu, prosi się go dodatkowo o ruch cofnięcia brody.

Interpretacja testu

- Należy spytać pacjenta, czy ten ruch powoduje u niego jakiś dyskomfort, kompensację lub też ból po jednej lub obu stronach.
- Należy obserwować, czy pacjent w momencie cofania brody ­odchyla ją do boku (dyskomfort, ból lub kompensację należy zbadać za pomocą testów specyficznych).

Ryc. 1.3

Wyprost

Po wykonaniu testu zgięcia terapeuta prosi pacjenta, aby wyprostował głowę, a następnie wysunął brodę do przodu.

Interpretacja testu

Terapeuta obserwuje, czy ten ruch powoduje u pacjenta dyskomfort, kompensację lub też ból po jednej lub obu stronach.