Atlas podologiczny. Patologia skóry i paznokci - ebook

1.1. Stopy jako narząd podporowo-nośny

Ludzkie stopy są narządem o skomplikowanej budowie anatomicznej i złożonym działaniu. Niezwykle wytrzymałe i doskonale przystosowane do warunków podłoża, pełnią ważne funkcje fizjologiczne. Pierwsza z nich to funkcja podporowa, polegająca na dźwiganiu ciężaru ludzkiego ciała oraz wytrzymywaniu obciążeń. Druga, nazywana nośną lub lokomocyjną, dotyczy elastycznego przenoszenia ciężaru ciała podczas zmiany miejsca, co następuje w trakcie chodzenia, biegania, wspinania się i jazdy na rowerze. Stopy służą przemieszczaniu się na każdej powierzchni, także nierównej. Stanowią siłę napędową człowieka. Liczne receptory nerwowe zlokalizowane w skórze stóp decydują o wysokim stopniu sensytywności, czyli zdolności do reagowania na bodźce. Są jednym z czynników decydujących o możliwości utrzymywania ciała w równowadze, wykonywania obrotu dookoła osi ciała i wyboru kierunku. Dzięki specyficznej budowie stopy pełnią rolę aparatu amortyzującego wstrząsy, które powstają podczas poruszania się, hamowania lub przyśpieszania chodu oraz uderzania piętą o podłoże.

Chód jest indywidualną cechą każdego człowieka. Ulega zmianie wraz z wiekiem, ale przede wszystkim jest uzależniony od kondycji i sprawności fizycznej organizmu. Sposób chodzenia utrwala się około 7. roku życia. Wbrew pozorom przemieszczanie się nie jest prostą czynnością, ponieważ wymaga dostosowania do rodzaju pokonywanej powierzchni, dźwigania ciężaru ciała i amortyzacji powtarzających się drgań. Z tego względu ludzkie stopy muszą być wystarczająco wytrzymałe i sprężyste, a jednocześnie stabilne.

Abyśmy mogli swobodnie chodzić oraz biegać, musi nastąpić wiele harmonijnych, zautomatyzowanych i powtarzających się ruchów. W tym celu konieczna jest niezakłócona współpraca kości, stawów, więzadeł i mięśni.

Zgodnie z definicją chód jest serią rytmicznych i zmiennych ruchów kończyn oraz tułowia, które powodują przesunięcie się środka ciężkości ludzkiego ciała do przodu, z jednoczesną utratą i odzyskiwaniem równowagi w trakcie następujących po sobie faz podporu i przenoszenia.

Prawidłowy chód odbywa się dwunożnie i opiera na odpowiednim przetaczaniu stóp, które w tym czasie powinny być ustawione równolegle do siebie. Przebiega cyklicznie, zgodnie z następującymi po sobie fazami. Przetaczanie rozpoczyna się od zetknięcia pięty z podłożem.

Ruchy i czynności, które są wykonywane przez idącego człowieka i następują pomiędzy kontaktem pięty jednej z kończyn z podłożem i ich powtórnym zetknięciem się, są określane jako cykl chodu. W trakcie jednego cyklu każda z kończyn dolnych przechodzi jedną fazę podporu oraz jedną fazę przenoszenia kończyny. Faza podporu jednej kończyny, rozpoczynająca się zetknięciem pięty z podłożem i zakończona oderwaniem palucha, podczas przeciętnie szybkiego chodu zajmuje około 60% cyklu chodu. Pozostałe 40% czasu cyklu chodu, począwszy od oderwania palucha od podłoża do zetknięcia tej samej kończyny z podłożem, wypełnia faza przenoszenia kończyny. Moment, w którym paluch zakrocznej nogi jeszcze nie oderwał się od podłoża, a pięta wykrocznej nogi już oparła się na podłożu, to tzw. faza podwójnego podparcia. Czas jej trwania jest uzależniony od szybkości chodu – im jest ona większa, tym faza podwójnego podparcia jest krótsza.

W momencie rozpoczynania kroku środek ciężkości ciała znajduje się najniżej. Natomiast w fazie środkowej, podczas zetknięcia całej powierzchni stopy z podłożem, wskutek wychylenia masy ciała od stawu skokowego ku przodowi ciężar ciała przesuwa się ponad stopę. Wówczas następuje przetoczenie stopy po jej łuku zewnętrznym, przez sklepienie poprzeczne. Z chwilą oderwania pięty od podłoża ciężar ciała przesuwa się do przodu, potem następuje odbicie z palucha i pozostałych wspomagających go palców. Nieprawidłowe ustawienie kończyny, zwłaszcza w momencie przyjmowania obciążenia, może zaburzyć stabilność chodu i doprowadzić do upadku.

Rycina 1.1. Fazy cyklu chodu człowieka.

Bardzo ważną rolę podczas chodzenia odgrywa staw skokowy, który umożliwia poruszanie się i przenoszenie ciężaru całego ciała. Jednak każda faza chodu wymaga aktywności i zaangażowania różnych części ciała, które działają w sposób automatyczny i skoordynowany. Konieczne jest współdziałanie wszystkich jednostek układu ruchu, zwłaszcza kręgosłupa, miednicy, stawów biodrowych, kolanowych i skokowych. Umownie zakłada się, że zdrowa stopa podpiera się w trzech punktach: na I i V głowie kości śródstopia oraz na guzowatości kości piętowej. Są to najbardziej obciążone miejsca podczas chodu. W przypadku zmiany położenia punktów podparcia dochodzi do nieprawidłowych obciążeń nie tylko w stopie, lecz także w stawach kolanowych, biodrowych oraz w kręgosłupie. Zwykle są one przyczyną trudności w poruszaniu się, dolegliwości bólowych oraz patologicznych zmian skóry i paznokci stóp.

Rycina 1.2. Umowne punkty podparcia prawidłowo ukształtowanej stopy.1.2. Budowa anatomiczna stóp

Ludzki szkielet można porównać do rusztowania, które podtrzymuje różne części ciała, decyduje o jego kształcie i ochrania narządy wewnętrzne. Składa się z 206 kości różnego kształtu i wielkości. Morfologicznie dzieli się je na kości: długie (m.in. kość udowa, piszczelowa, strzałkowa), krótkie (m.in. kości śródstopia), płaskie, pneumatyczne i różnokształtne (m.in. kości stępu).

1.2.1.
Układ kostno-stawowy

Szkielet stopy zbudowany jest z 26 kości (prawie 13% ogółu kości), które stanowią czynnościową całość ze stawami, więzadłami oraz mięśniami, charakteryzującą się dużą elastycznością i ruchomością.

Pod względem anatomicznym w strukturze kostno-stawowej stóp wyróżnia się trzy odcinki: przedni (przodostopie), środkowy (śródstopie) i tylny (tyłostopie).

Przedni odcinek stopy tworzą palce, zbudowane w sumie z 14 kości paliczkowych. Poza paluchem (halux), mającym tylko dwa paliczki, wszystkie pozostałe palce mają po trzy kości paliczkowe. Kości palców (ossa digitorum pedis) stanowią podporę w trakcie chodu.

W środkowej części stopy, czyli w śródstopiu, znajduje się pięć kości (I–V). Powierzchnie stawowe podstaw tych kości umożliwiają połączenie z kośćmi szeregu dalszego, natomiast powierzchnie stawowe ich głów – połączenie z paliczkami bliższymi. Kości od II do V również mają powierzchnie stawowe, które służą do połączenia tych kości. Kości śródstopia (ossa metatarsalgia) zapewniają stabilizację w pozycji stojącej.

Tyłostopie jest zbudowane z siedmiu kości stępu (ossa tarsi): skokowej (talus), piętowej (calcaneus), łódkowatej (os naviculare), trzech kości klinowatych (ossa cuneiformia) (przyśrodkowej, pośredniej i bocznej) oraz kości sześciennej (os cuboideum). Tylną część tego odcinka (tzw. szereg bliższy) tworzą kość skokowa i znajdująca się pod nią kość piętowa. W skład szeregu dalszego wchodzą kości klinowate oraz kość sześcienna. Kość skokowa w górnej części łączy się z kośćmi podudzia, w dolnej z kością piętową. Jej przednia część styka się z kością łódkowatą. Poniżej kości skokowej znajduje się największa z kości stępu – kość piętowa. Jest zbudowana z trzonu oraz trzech wyrostków. W tylnej części kości znajduje się największy z wyrostków. Jego dolna powierzchnia wyznacza jeden z trzech punktów podparcia stopy. Zadaniem kości stępu jest dźwiganie ciężaru ciała i wspomaganie lokomocji podczas chodzenia i biegania.

Układ kostny ma swoistą architekturę wewnętrzną i zewnętrzną. Kości stopy są połączone układem torebkowo-więzadłowym (stabilizatory bierne stóp), w skład którego wchodzą 33 stawy i 107 więzadeł. W obrębie stopy znajdują się przyczepy 20 mięśni, które utrzymują sklepienia podłużne i poprzeczne oraz biorą udział w poruszaniu palcami.

Rycina 1.3. Kości stopy.

Sklepienia są charakterystyczną cechą ludzkich stóp. Prawidłowo wysklepione stopy są sprężyste i elastyczne. Doskonale amortyzują wstrząsy i mikrourazy, które powstają wskutek chodzenia, biegania oraz skakania. Chronią przed przenoszeniem wstrząsów na stawy kolanowe, biodrowe i kręgosłup. Sklepienia tworzą system podłużnych i poprzecznych łuków, które, podobnie jak resory, rozciągają się pod wpływem ucisku, a następnie powracają do stanu wyjściowego. Dzięki nim stopy są sprężyste i odporne na przeciążenia.

Rycina 1.4. Sklepienia stopy.

Kształt sklepień, uzależniony od kształtu kości oraz siły więzadeł i ścięgien mięśni, ma istotny wpływ na sprawność i wydolność stóp. Sklepienie podłużne (arcus pedis longitudinalis) stanowią łuk podłużny przyśrodkowy dynamiczny (wyższy od pozostałych, przebiegający od guza piętowego, przez kość łódkowatą i klinowatą do I głowy kości śródstopia) oraz łuk podłużny boczny statyczny (niższy i bardziej płaski, przebiegający od guzowatości kości piętowej, przez V kość śródstopia i kość sześcienną do V głowy kości śródstopia). Sklepienia są wzmacniane i wspierane przez stabilizatory bierne stóp (układ więzadłowo-torebkowy) oraz stabilizatory czynne, czyli mięśnie. Do stabilizatorów biernych należą rozcięgno podeszwowe (aponeurosis plantaris) i więzadła podeszwowe (ligamenta plantaria): długie (ligamentum plantare longum), piętowo-sześcienne (ligamentum calcaneocuboideum) i piętowo-łódkowe (ligamentum calcaneonaviculare), które podtrzymuje kość skokową. W prawidłowo zbudowanej stopie, łuk podłużny przyśrodkowy jest łagodnie wysklepiony. W tym miejscu stopa nie styka się z podłożem. Oparcie powinno znajdować się pod piętą i śródstopiem. Osłabienie więzadła piętowo-łódkowego może spowodować opadnięcie kości skokowej oraz obniżenie łuku przyśrodkowego. Powyższe zmiany są przyczyną płaskostopia. Trzecie sklepienie, nazywane łukiem poprzecznym przednim (arcus pedis transversalis), przebiega przez głowy kości śródstopia. Podczas stania stopa powinna opierać się na I oraz V głowie kości śródstopia, ale w trakcie chodzenia i biegania pozostałe głowy kości śródstopia ulegają obniżeniu, dzięki czemu sklepienie może pełnić funkcję amortyzującą. Jest ono wzmacniane przez śródstopne więzadła podeszwowe (głównie głębokie), które zespalają wszystkie kości śródstopia.

Poza kośćmi do struktur uczestniczących w podparciu i lokomocji ciała należą stawy, wzmocnione licznymi więzadłami. Te ostatnie, ze względu na ogromne przeciążenia, jakie występują w obrębie stopy, są dobrze rozwinięte. Anatomicznie wyodrębniono sześć głównych grup stawowych: staw skokowo-goleniowy (articulatio talocruralis) i stawy międzystępowe (articulationes intertarseae), stępowo-śródstopne (articulationes tarsometatarseae), międzyśródstopne (articulationes intermetatarseae), śródstopno-paliczkowe (articulationes metatarsophalangeae) oraz międzypaliczkowe (articulationes interphalangeae). Stany patologiczne, takie jak zapalenie lub zablokowanie stawu, mogą prowadzić do innego niż anatomiczny układ stopy, co w rezultacie powoduje zmianę obciążeń na stopach. Z punktu widzenia biomechaniki najważniejszy jest staw skokowy, który umożliwia poruszanie się i przenoszenie ciężaru ciała. W przypadku amputacji istotną rolę odgrywają stawy: Choparta (poprzeczny) (articulatio tarsi transversa) i Lisfranca (stępowo-śródstopny), ponieważ odjęcie stopy w tych miejscach pozwala zachować funkcję podporową, a także możliwość odbicia od podłoża.

1.2.2.
Układ mięśniowy

W układzie mięśniowym stopy wyróżnia się dwie główne grupy mięśni: grzbietu i podeszwy oraz mięśnie goleni mające przyczepy w jej obrębie. Na powierzchni grzbietowej wyróżnia się mięsień prostownik długi i krótki palucha oraz mięsień prostownik długi i krótki palców. Rozpoczynają się w okolicach kości piętowej, na grzbiecie stopy, tworząc wspólny brzusiec. Następnie dzielą się na dwie głowy, z których mniejsza tworzy ścięgno łączące się z paliczkiem bliższym palucha, a większa wytwarza ścięgna dla palców II–IV. Palec V prostuje ścięgno pochodzące od mięśnia strzałkowego (musculus fibularis).

Grupę mięśni podeszwy stopy tworzą:

• mięśnie wyniosłości przyśrodkowej: m. odwodziciel (musculus abductor hallucis), m. zginacz (musculus flexor hallucis) i m. przywodziciel palucha (musculus adductor hallucis);

• mięśnie wyniosłości bocznej: m. odwodziciel (musculus abductor digiti minimi), m. zginacz krótki (musculus flexor digiti minimi brevis) i m. przeciwstawiacz palca małego (musculus opponens digiti minimi);

• mięśnie wyniosłości pośredniej: m. zginacz krótki palców (musculus flexor digitorum brevis), m. czworoboczny podeszwy (musculus quadratus plantae), m. glistowate (musculi lumbricales) i m. międzykostne podeszwowe (musculi interossei plantare) oraz m. międzykostne grzbietowe (musculi interossei dorsales).

Podstawową funkcją mięśni grzbietu jest prostowanie i zginanie palców I–IV w kierunku grzbietowym oraz ich delikatne rozstawianie. Do zadań mięśni podeszwy należy zginanie, odwodzenie i przywodzenie, a także utrzymanie prawidłowych sklepień stopy.

Aparat mięśniowy stopy pełni bardzo ważną funkcję z punktu widzenia jej prawidłowego ustawienia oraz ruchomości. W przypadku porażenia określonych partii mięśniowych stopa ulega deformacjom (stopa szpotawa, końsko-szpotawa, końska, hakowata, płaska).

1.2.3.
Unerwienie stóp

W unerwieniu stóp zasadnicze znaczenie mają nerwy: kulszowy, strzałkowy wspólny i piszczelowy oraz nerwy podeszwowe.

Nerw kulszowy (nervus ischiadicus) jest najdłuższym i najgrubszym nerwem w ludzkim organizmie. Jego dysfunkcja powoduje porażenie mięśni stopy i palców oraz zginaczy stawu kolanowego. Towarzyszy temu wyraźna tendencja do opadania stopy, co znacznie utrudnia chodzenie. W zewnętrznej części kończyny występuje zaburzenie czucia (z wyjątkiem przyśrodkowego brzegu powierzchni stopy, który jest unerwiany przez nerw udowo-goleniowy – nervus saphenus). Nerw kulszowy dzieli się na nerw piszczelowy i strzałkowy wspólny.

Nerw piszczelowy (nervus tibialis) steruje czynnością zginaczy stopy i mięśni podeszwowych. Zaopatruje tylną i dolną powierzchnię goleni oraz tylną powierzchnię stopy. Dzieli się na nerw podeszwowy przyśrodkowy i podeszwowy boczny, dzięki którym unerwione są mięśnie stóp, skóra podeszew oraz palców. Jego uszkodzenie prowadzi do rozwoju stopy piętowej.

Nerw strzałkowy wspólny (nervus peroneus communis) dzieli się na powierzchowny i głęboki. Pierwszy odpowiada za czucie w dolnej części goleni oraz skóry części grzbietowej i palców stóp. Unerwia także mięśnie strzałkowe. Część głęboka zaopatruje kości podudzia, staw piszczelowo-strzałkowy, błonę międzykostną, stawy stóp i częściowo I oraz II palec. Nerw strzałkowy ma wpływ na pracę mięśni prostowników oraz czucie w zewnętrznej powierzchni stóp i goleni. Porażenie nerwu strzałkowego prowadzi do rozwoju stopy końsko-szpotawej.

Układ nerwowy w istotny sposób wpływa na stan skóry stóp, a także na jej grubość, zabarwienie oraz wilgotność. Zaburzenia pracy układu nerwowego mogą prowadzić do powstania zmian troficznych w obrębie skóry i warstwy podskórnej oraz mogą osłabiać wydolność układu mięśniowego i krążenia. Funkcjonalnie układ nerwowy decyduje o prawidłowym odbiorze bodźców, takich jak dotyk, ciepło, zimno i ból. Uszkodzenie nerwów obwodowych upośledza czucie powierzchowne, co w konsekwencji prowadzi do powstawania patologicznych uszkodzeń skóry, zwłaszcza pod wpływem zewnątrzpochodnych czynników mechanicznych i termicznych. Jest także przyczyną różnego rodzaju neuralgii, czyli silnych i uciążliwych nerwobóli. Do neuralgii często występujących w obrębie stóp należą nerwiak Mortona (guz, który tworzy się wzdłuż nerwu podeszwowego, pomiędzy III a IV palcem, wskutek jego długotrwałego ucisku) oraz zespół cieśni stępu (efekt podrażnienia nerwu piszczelowego).

1.2.4.
Układ krążenia (sistema circulatorium)

Do najważniejszych elementów układu krążenia, decydujących o stanie skóry i paznokci stóp, należą układy chłonny, tętniczy i żylny oraz jednostka mikrokrążenia. Zaburzenia ich funkcjonowania mogą powodować miażdżycowe niedokrwienie tętnic kończyn dolnych, obrzęki limfatyczne lub miażdżycowe, przewlekłą niewydolność żylną oraz strukturalne niedokrwienne zmiany tkankowe, takie jak owrzodzenia.

Jednostka mikrokrążenia ma zasadnicze znaczenie dla prawidłowego funkcjonowania organizmu. Występuje pomiędzy układem tętniczym i żylnym, łącząc ich naczynia (vasa capillaria). Umożliwia wymianę składników odżywczych krwi z przestrzenią zewnątrznaczyniową. Jest zbudowana z kilku elementów: otwartego naczynia chłonnego, początkowej żyłki, końcowej tętniczki, połączenia tętniczo-żylnego, zwieracza przedwłośniczkowego, kapilar (naczyń włosowatych, włośniczek) i włókien nerwowych.

W ostatnich dziesięcioleciach zauważalny jest gwałtowny wzrost częstości występowania cukrzycy i chorób naczyniowych. Niewątpliwie ma on związek z tzw. stylem życia współczesnego człowieka, który podlega ciągłemu stresowi, chętnie sięga po używki, nie podejmuje żadnej formy aktywności fizycznej i źle się odżywia (jego dieta jest uboga w składniki odżywcze i witaminy). Wszystkie wyżej wymienione czynniki zaburzają prawidłowe funkcje jednostki mikrokrążenia i powodują dysfunkcję śródbłonka naczyń, upośledzając tym samym pracę całego organizmu.

Układ chłonny (limfatyczny) (systema lymphaticum) decyduje o prawidłowej czynności wszystkich organów, w tym także skóry. Do jego najważniejszych funkcji należą: zapewnienie odpowiedniego składu i poziomu płynu komórkowego, transport limfy (chłonki), przekształcanie i odprowadzanie toksyn oraz substancji chemicznych (powstałych w wyniku przemiany materii), likwidacja zmienionych chorobowo i obumarłych komórek oraz eliminacja drobnoustrojów chorobotwórczych.

Do najważniejszych elementów składowych układu limfatycznego należą: płyn śródmiąższowy, chłonka, naczynia chłonne powierzchowne i głębokie, węzły chłonne, przestrzeń śródmiąższowa oraz komórki limfoidalne (makrofagi, limfocyty, komórki Langerhansa, komórki dendrytyczne, granulocyty). Naczynia układu limfatycznego zbudowane są z limfangionów, które dzięki możliwości obkurczania się (4–6 razy na minutę) przepychają limfę. Ponadto transport limfy jest wspomagany przez oddech, ujemne ciśnienie w jamach opłucnej, układ mięśniowy oraz uderzenia tętnic w naczynia limfatyczne.

Głównym naczyniem układu tętniczego (systema arteriosum) górnej części kończyny dolnej jest tętnica głęboka uda (arteria profunda femoris). W bezpośrednim jej sąsiedztwie, niemal równolegle, przebiega tętnica udowa (arteria femoris), o podobnej grubości, której obszar zaopatrzenia rozpoczyna się dopiero na kolanie. Tętnica udowa przechodzi w tętnicę podkolanową (arteria poplitea), która rozgałęzia się na tętnicę piszczelową przednią (arteria tibialis anterior) i piszczelową tylną (arteria tibialis posterior). Od tętnicy piszczelowej tylnej odchodzi tętnica strzałkowa (arteria peronea), tętnica podeszwowa przyśrodkowa (arteria plantaris medialis) i podeszwowa boczna (arteria plantaris lateralis). Dzięki nim krew jest dostarczana do stopy. Tętnica podeszwowa boczna buduje łuk podeszwowy. Od niego biegną tętnice podeszwowe śródstopia, które rozgałęziają się na tętnice podeszwowe palców. Tętnica piszczelowa przednia przechodzi w tętnicę grzbietową stopy (arteria dorsalis pedis). W badaniu podologicznym to właśnie na tętnicy piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy ocenia się obecność tętna.

Układ żylny (systema venarum) kończyn dolnych, podobnie jak układ tętniczy, zaczyna się tworzyć już w okresie życia zarodkowego, w jego trzecim tygodniu. W ludzkim organizmie istnieją dwa główne układy żył kończyn dolnych: głęboki i powierzchowny. Układ głęboki, ułożony podpowięziowo w obrębie przedziałów mięśniowych, tworzą: dwie żyły piszczelowe (venae tibiales), dwie strzałkowe (venae fibulares s. peroneales), dwie podeszwowe (venae plantares), jedna podkolanowa (vena poplitea), udowa (vena femoralis) i biodrowa (vena iliaca). Układ powierzchowny, który leży w warstwie podskórnej, tworzy żyła odpiszczelowa (vena saphena magna) i odstrzałkowa (vena saphena parva). Naczynia układu powierzchownego i głębokiego są połączone żyłami przeszywającymi, określanymi także jako łączące lub perforatory (venae perforantes).

Prawidłowy przepływ krwi w żyłach jest jednokierunkowy – z układu powierzchownego do głębokiego, od dołu do góry. Podczas chodzenia krew z żył podeszwowych przedostaje się do żył grzbietowych. Skurcz mięśni prostowników stopy powoduje napięcie powięzi goleni, a wytworzone podciśnienie przepycha krew do żył goleni i dalej ku górze. Jeżeli powrót żylny jest zakłócony, to kierunek przepływu krwi w żyłach poszczególnych układów zostaje odwrócony. Mamy do czynienia z refluksem, a tym samym z niewydolnością żylną. Niewydolność może dotyczyć układu żył powierzchownych i głębokich. Schorzenie wywołuje zmiany patologiczne w obrębie skóry kończyn dolnych, głównie goleni. Są to żylaki, przebarwienia (plamica), zmiany troficzne, stany zapalne, owrzodzenia lub obrzęki.