Badanie fizykalne w pielęgniarstwie - ebook

AUTORZY

------------------------------------------------------------------------

Dr n. med., mgr piel. Edyta K. Cudak
Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki,
Katedra Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. med., mgr piel. Danuta Dyk
Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki,
Katedra Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. o zdr., mgr piel. Aleksandra Gaworska-Krzemińska
Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa, Wydział Nauk o Zdrowiu z IMMiT,
Gdański Uniwersytet Medyczny

Dr n. med., mgr piel. Aleksandra Gutysz-Wojnicka
Katedra Pielęgniarstwa, Szkoła Zdrowia Publicznego, Collegium Medicum, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Dr n. med. Marek Krzemiński
Oddział Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu,
Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie

Dr n. med., mgr piel. Bożena Nowaczyk
Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki,
Katedra Pielęgniarstwa, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Dr hab. n. o zdr., dr n. med., mgr piel. Danuta Zarzycka
Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w LubliniePRZEDMOWA

------------------------------------------------------------------------

Od czasu transformacji kształcenia zawodowego pielęgniarek badania fizykalne stały się moim głównym wyzwaniem dydaktycznym. Ocena stanu pacjenta w oparciu o wyniki badania podmiotowego i przedmiotowego to podstawowe kwalifikacje absolwenta kierunku pielęgniarstwo, a jednocześnie pierwszy i kluczowy etap procesu opieki.

Doświadczenia związane z przyjęciem pierwszego wydania podręcznika Badania fizykalne dla pielęgniarek i wzrastające oczekiwania w stosunku do kwalifikacji pielęgniarek w tym zakresie skłoniły nas do rozbudowania aktualnej wersji książki o dwa rozdziały. Jeden z nich zawiera treści dotyczące odrębności badania podmiotowego i przedmiotowego osoby w wieku geriatrycznym, drugi – jak uzyskane wyniki badania podmiotowego i przedmiotowego dokumentować i zastosować do oceny sytuacji zdrowotnej pacjenta.

Wersja zaktualizowana podręcznika zawiera zatem 16 rozdziałów, zredagowanych według tej samej struktury. Każdy z nich obejmuje elementarne zagadnienia dotyczące anatomii, zasad i sposobu badania oraz dokumentację wyników w ujęciu tabelarycznym. W dokumentacji wyników badania podmiotowego i przedmiotowego na tle cech prawidłowych uwzględnione zostały objawy chorobowe w obrębie układu czy narządu.

Opracowanie przeznaczone jest głównie dla studentów kierunku pielęgniarstwa, ale z powodzeniem może też służyć innym zawodom medycznym i wychodzi naprzeciw oczekiwaniom edukacyjnym w tym zakresie.

Mamy nadzieję, że nowe wydanie podręcznika ułatwi przyswajanie wiedzy i umiejętności kompleksowej oceny stanu zdrowia pacjentów. Świadomość wykorzystania tych kwalifikacji jest ciągle niewystarczająca – zarówno wśród pielęgniarek, jak i pracodawców. Wierzymy, że opracowanie to okaże się przydatne do pobudzenia zainteresowania tym niezwykle istotnym etapem świadczeń medycznych.

Danuta Dyk1. OCENA STANU ZDROWIA

------------------------------------------------------------------------

Aleksandra Gutysz-Wojnicka

WPROWADZENIE I CEL

Badania podmiotowe i przedmiotowe są metodami gromadzenia danych o pacjencie. Zakres danych gromadzonych podczas badania powinien odzwierciedlać całościowe (holistyczne) postrzeganie pacjenta z uwzględnieniem wszystkich sfer jego funkcjonowania (biologicznej, psychicznej, społecznej, kulturowej). Zgodnie z definicją WHO „zdrowie to dobrostan biopsychospołeczny, a nie tylko brak choroby czy niepełnej sprawności”, aby więc ocena stanu zdrowia pacjenta była pełna i miarodajna, niezbędne jest uwzględnienie w czasie badania specyficznych dla niego uwarunkowań kulturowych, społecznych, psychicznych, związanych z jego płcią, wiekiem i rasą. Przeprowadzenie oceny stanu zdrowia stwarza możliwość poznania pacjenta, jego unikalnej istoty, wewnętrznego bogactwa, niepowtarzalności, odmienności. Uświadamia jednocześnie oczywisty fakt, że ludzie się różnią wykształceniem, sytuacją społeczną i materialną, religią, uznawanymi wartościami, zwyczajami i przekonaniami, kolorem skóry, przynależnością do grupy etnicznej. Zmienne te kształtują specyficzny dla danego człowieka sposób rozumienia zdrowia i choroby, stan wiedzy na temat chorób, ich przyczyn, objawów, postaw wobec choroby, a także wpływają na zachowania zdrowotne. Osoba dokonująca oceny stanu zdrowia zobowiązana jest w czasie wszelkich kontaktów z pacjentem okazywać „ bezwarunkową akceptację”, szacunek i poszanowanie godności człowieka.

Celem rozdziału jest przedstawienie ogólnych zasad prowadzenia oceny stanu zdrowia w sposób zapewniający ochronę tożsamości kulturowej i godności pacjenta.

1.1. UWARUNKOWANIA KULTUROWE I SPOŁECZNE

Pojęcie „kultura” definiowane jest w różny sposób przez przedstawicieli poszczególnych nauk. Madeleine Leininger, twórczyni teorii kulturowej opieki pielęgniarskiej, pod pojęciem tym rozumie zbiór wyuczonych, podzielanych i przekazywanych w grupie społecznej wartości, wierzeń, norm, zachowań, które narzucają sposób myślenia, podejmowania decyzji i działania jej członków.

Tożsamość kulturowa rozwija się w czasie życia człowieka pod wpływem procesów językowych i socjalizacji. Kultura jest podzielana przez wszystkich przedstawicieli danej grupy kulturowej, chociaż nie wszyscy członkowie zachowują się w identyczny sposób. Kultura jest wynikiem adaptacji grupy do specyficznych środowiskowych oraz technicznych warunków i zmienia się w czasie, jest dynamiczna i się rozwija.

Personel medyczny powinien stale rozwijać swoją wrażliwość kulturową, aby zapewniać pacjentom opiekę zindywidualizowaną i holistyczną. Aby to osiągnąć, należy:

• dostrzegać różnorodność kulturową ludzi – Polska jest krajem w miarę jednorodnym kulturowo; wśród grup etnicznych zamieszkujących na terytorium Polski, które zachowały swój język i odrębną tożsamość kulturową, można wyróżnić Kaszubów, Ślązaków, Łemków, Romów; istnieje też różnorodność wyznań religijnych; oprócz większościowej grupy katolików w Polsce mieszkają wyznawcy prawosławia, kościoła ewangelicko-augsburskiego, judaizmu, islamu, świadkowie Jehowy i inni,

• okazywać szacunek dla człowieka jako niepowtarzalnej biopsychospołecznej indywidualności uwarunkowanej kulturowo – człowiek jest wartością samą w sobie, bez względu na specyficzne dla niego cechy biologiczne, psychiczne, społeczne czy kulturowe; zasada szacunku dla osoby jest podstawową zasadą etyczną w pracy lekarzy, pielęgniarek i przedstawicieli innych zawodów medycznych; przejawia się ona w respektowaniu praw pacjenta, ustanowieniu partnerskich relacji; żadne okoliczności nie mogą zwolnić pracownika medycznego z jej przestrzegania,

• szanować nieznane – nieznane budzi lęk i niepewność, działa stresująco, zmusza do wysiłku, poszukiwania informacji, nauki, wymaga czasu i pokonania pewnego trudu; pierwszy kontakt z pacjentem z odrębnego, nieznanego nam kręgu społeczno-kulturowego może się wiązać z niezrozumieniem i niechęcią; budowanie atmosfery zaufania, pełna akceptacja pacjenta, prawidłowe komunikowanie się z nim, okazywanie rzeczywistego zainteresowania i zaangażowania pozwoli osiągnąć zaplanowany cel,

• poznawać i analizować własne przekonania kulturowe – system wartości, wierzeń, przekonań i zachowań, w tym zachowań zdrowotnych każdego z nas, kształtuje się w toku życia społecznego, identyfikacji z jakąś społecznością, zmienia się pod wpływem edukacji, nabywania kolejnych doświadczeń życiowych i zawodowych; warto zastanowić się: „Czym jest dla mnie własne zdrowie? Wartością daną (przez Boga, geny, przypadek) czy stale nabywaną, o którą należy ciągle zabiegać?”, „Jak zachowuję się w obliczu choroby (leczę się sama sposobami domowymi, korzystam z metod medycyny alternatywnej, modlę się, natychmiast po wystąpieniu objawów zgłaszam się do lekarza)?”, Czym jest cierpienie (złem, które za wszelką cenę należy likwidować, czy przeżyciem, które może wzbogacać człowieka)?”,

• akceptować odmienne niż swoje własne podejście do spraw zdrowia i choroby przez pacjenta w granicach obowiązującego prawa,

• modyfikować opiekę zdrowotną tak, aby uwzględnić potrzeby kulturowe pacjenta – potrzeby te mogą być różne, a ich spełnienie bardziej lub mniej trudne; przykłady potrzeb uwarunkowanych kulturowo: pozostawienie łańcuszka z krzyżykiem zawieszonym na szyi (talizmanów) podczas badania fizykalnego, badanie fizykalne wykonywane przez osobę tej samej płci, badanie osłuchowe klatki piersiowej wykonywane przez koszulkę (odmowa rozebrania się, szczególnie w przypadku kobiet muzułmańskich), obecność zaufanej osoby (męża, ojca) podczas badania fizykalnego, brak zgody na badania i zabiegi podczas szabatu (sobota) u ortodoksyjnych żydów, modyfikowanie jakości kontaktu wzrokowego i sposobu przekraczania granic przestrzeni osobistej pacjenta,

• przyjąć, że wartości i przekonania kulturowe człowieka są zinternalizowane i bardzo trudno je zmienić.

Czynniki kulturowo-społeczne uwzględniane podczas oceny stanu zdrowia, mające wpływ na sytuację zdrowotną pacjenta:

• Rodzina. Dla większości Polaków jest najważniejszym celem w życiu i warunkuje poczucie satysfakcji życiowej. W Polsce najczęściej spotyka się model rodziny, w którym mąż i żona pracują zawodowo, a żona dodatkowo wykonuje prace związane z domem. Kobieta ma szansę na rozwój i satysfakcję zawodową, co z jednej strony zmniejsza ryzyko wystąpienia u niej depresji, stanów lękowych, ale z drugiej strony bardziej naraża ją na przemęczenie, choroby wywoływane przewlekłym stresem, takie jak choroba wieńcowa serca, choroba wrzodowa żołądka, choroby płuc. Dzieci w takiej rodzinie uczęszczające do żłobka lub przedszkola częściej zapadają na choroby zakaźne i różnego typu infekcje, a jednocześnie mają wcześniej możliwość rozwoju umiejętności społecznych, budowania własnej niezależności. Zupełnie inne problemy mogą się ujawniać w tradycyjnej rodzinie muzułmańskiej. W większości takich rodzin to mężczyzna podejmuje znaczące decyzje, małżeństwo jest aranżowane przez rodziców (często w obrębie własnych krewnych), kobieta zawiera je w bardzo młodym wieku, oczekuje się od niej częstego rodzenia dzieci, a dodatkowo jej mąż może mieć inne żony, które wraz z nią i ich dziećmi zamieszkują w tym samym domu.
W czasie zbierania danych o pacjencie ważne jest ustalenie, kto z członków rodziny jest autorytetem w kwestii zdrowia i ma decydujący głos przy podejmowaniu tego typu decyzji.

• Klasa społeczna. W ujęciu stratyfikacyjnym kryteriami, na podstawie których zalicza się ludzi do poszczególnych klas, są czynniki obiektywne: dochód, wykształcenie, zawód, stanowisko w zawodzie, oraz czynniki subiektywne: szacunek, uznanie, prestiż przyznawany danej pozycji społecznej przez ludzi. Sytuacja materialna człowieka, jego warunki bytowe, liczba i wiek osób wspólnie zamieszkujących, poziom wykształcenia będą determinowały styl życia, a to od stylu życia w największym stopniu zależy zdrowie człowieka. Wykazano, że wraz ze wzrostem wykształcenia zwiększa się częstotliwość wizyt profilaktycznych i leczniczych u lekarza. Wykształcenie warunkuje również w największym stopniu rozwój i przestrzeganie prawidłowych zachowań zdrowotnych oraz sposób korzystania z opieki społecznej. Niższy status społeczno-ekonomiczny wiąże się z wysokim wskaźnikiem palenia papierosów, picia alkoholu i zażywania narkotyków, przy jednoczesnych nieskutecznych próbach zrywania z nałogami. Personel medyczny najłatwiej i najefektywniej nawiązuje kontakt z pacjentem o takim samym statusie społeczno-ekonomicznym. Osoby z odmiennych klas społecznych, zarówno tych wyższych, jak i niższych, najczęściej budzą w nas poczucie niechęci i dyskomfortu, irytują (np. bezdomni), dają poczucie nierozumienia wzajemnych oczekiwań. Wymaga to od wszystkich pracowników ochrony zdrowia stałej refleksji i analizy własnych emocji i zachowań.

• Religia. Przekonania, zachowania i postawy związane z wyznawaną religią mają bardzo duży wpływ na zdrowie człowieka. Na przykład zakaz używania prezerwatyw i środków antykoncepcyjnych wśród katolików przypuszczalnie może wpływać na występowanie chorób przenoszonych drogą płciową oraz „niechcianych” ciąż. Rytuał obrzezania praktykowany przez Żydów wiąże się z niskim odsetkiem występowania raka prącia u mężczyzn i raka szyjki macicy u kobiet. Natomiast obowiązujący u mormonów całkowity zakaz palenia papierosów i picia alkoholu powiązany jest z niskim odsetkiem występowania u nich chorób nowotworowych. Wyznawana religia i specyficzne rytuały z nią związane mogą warunkować stosowaną dietę oraz wzorce żywieniowe, a także zasady utrzymania higieny ciała czy przekonania dotyczące kwestii zdrowia, choroby, cierpienia i śmierci.

• Komunikacja i przestrzeń osobista. Komunikowanie się to świadomy i celowy proces wymiany informacji między ludźmi. Wyróżnia się dwie podstawowe formy komunikacji: werbalną i pozawerbalną. Obie odgrywają bardzo ważną rolę w ocenie stanu zdrowia i są uwarunkowane kulturowo. Wzajemne zrozumienie przekazywanych informacji zależy głównie od znajomości języka i używanego przez obie strony słownictwa (medyczne, potoczne, slang). W szczególnych sytuacjach niezbędne może być korzystanie z pomocy tłumacza. Komunikacja pozawerbalna to tzw. mowa ciała, kontakt wzrokowy, dotyk, przestrzeń osobista. W niektórych kręgach kulturowych intensywny kontakt wzrokowy i dotyk traktowane są jako naruszenie prywatności. Na przykład w kulturze wschodniej i orientalnej nadmierny kontakt wzrokowy uważany jest za wyraz braku szacunku i powoduje dyskomfort. Każdy człowiek ma osobistą strefę dystansu, tj. przestrzeń osobistą, która oddziela go od świata zewnętrznego. Najbardziej chroniona, traktowana jako własność jest strefa intymna, rozciąga się ona 15–45 cm od ciała danego człowieka. Do tej strefy dostęp mają wyłącznie osoby związane uczuciowo z człowiekiem. Następna jest strefa osobista (46–122 cm) utrzymywana podczas kontaktów społecznych i towarzyskich. W tej strefie odbywa się większa część badania fizykalnego. Strefa społeczna (122–330 cm) utrzymywana jest wobec nieznajomych, w niej odbywa się zbieranie wywiadu. Ostatnia strefa to strefa publiczna (ponad 360 cm). Wtargnięcie w cudzą przestrzeń powoduje agresję, wycofanie i niechęć do tego, kto ją naruszył. Poszanowanie przestrzeni osobistej innej osoby budzi jej akceptację i pozytywne nastawienie. Kultura europejska nakazuje utrzymanie odpowiedniego dystansu w kontaktach z innymi, unikanie dotyku i dotykania obcych z wyjątkiem szczególnych sytuacji. W krajach Ameryki Południowej i arabskich akceptuje się bardzo mały dystans przestrzenny i fizyczny (dotykanie, przytrzymywanie za rękę są akceptowane).

• Grupa etniczna (etnos). W znaczeniach antropologicznym i społecznym najczęściej definiowana jest jako zbiorowość, która postrzega siebie samą i postrzegana jest przez otaczające zbiorowości jako odrębna i specyficzna ze względu na jedną lub więcej takich cech, jak: kultura (język, gwara, religia, obyczajowość), genealogia (wspólne losy/historia/przodkowie), poczucie posiadania własnego terytorium i praw do niego, odrębność osobowościowa. Dotychczas przeprowadzone badania wskazują, że przynależność do grupy etnicznej warunkuje sposób pojmowania choroby, reakcję na ból i jego objawianie się. Na przykład Włosi i Żydzi reagują bardzo emocjonalnie na ból, Amerykanie są bardziej powściągliwi w jego okazywaniu, opisują go w sposób konkretny. Włosi mają także mniejszą tolerancję na ból niż Irlandczycy. Przynależność do grupy etnicznej w dużej mierze warunkuje też sposób spędzania wolnego czasu, sposób odżywiania, poszukiwanie alternatywnych metod leczenia w przypadku zachorowania, potrzebę wsparcia duchowego, troskę o środowisko naturalne. W USA przeprowadzono badanie, którego celem było ustalenie, jakie czynniki kulturowe w opinii pacjentów z różnych grup etnicznych mają wpływ na jakość opieki medycznej przez nich otrzymywanej. Czynnikami wymienionymi zgodnie przez przedstawicieli wszystkich trzech badanych grup etnicznych (Afroamerykanie, Latynosi i przedstawiciele rasy białej nie-Latynosi) były odpowiednio: wiedza lekarza i akceptacja medycyny niekonwencjonalnej (17%), dyskryminacja ze względu na rodzaj polisy ubezpieczeniowej (12%), dyskryminacja ze względu na pochodzenie społeczne (9%), przynależność lekarza i pacjenta (lub jej brak) do tej samej grupy etnicznej (8%) – komunikacja, zaufanie, relacje interpersonalne, dyskryminacja ze względu na wiek (4%).

Na podstawie wyników badań sformułowano zalecenia mogące poprawić jakość opieki medycznej „wrażliwej” kulturowo. Zawierają się one w dwóch grupach:

• umiejętności interpersonalne – dbałość o prywatność, szczególnie podczas badania i podejmowania trudnych tematów, ludzkie traktowanie, brak dyskryminacji,

• efektywna komunikacja – słuchanie pacjenta i zrozumiałe wyjaśnianie.

1.2. UWARUNKOWANIA SPOWODOWANE PŁCIĄ, RASĄ I WIEKIEM BADANEGO

PŁEĆ

W świetle przeprowadzonych badań stwierdza się, że mężczyźni chorują rzadziej, ale choroby, które ich dotykają, cechują się większą śmiertelnością (zawał mięśnia sercowego, udar mózgu). Natomiast choroby, na które najczęściej zapadają kobiety, chociaż występują częściej, nie mają tak poważnych konsekwencji.

W rezultacie kobiety charakteryzuje dłuższy przewidywany czas życia. Podczas oceny stanu zdrowia kobiet należy zwrócić uwagę na specyficzne dla nich choroby, te związane z ciążą, porodem i połogiem, choroby gruczołu piersiowego (rak), choroby częściej występujące u kobiet (osteoporoza, depresja) oraz choroby inaczej objawiające się u kobiet (choroby serca).

RASA

Już w 1812 roku Cuvier podzielił gatunek ludzki na trzy rasy (odmiany), według kryterium barwy skóry: białą, żółtą i czarną. Jan Czekański uzupełnił ten podział o trzy wtórne odmiany (rasy: śródziemnomorska, armenoidalna, arktyczna), będące krzyżówkami odmian czystych. Rasa traktowana jest obecnie jako pojęcie umowne, ponieważ zachodzi ciągłe biologiczne różnicowanie populacji na skutek przekazywania genów między osobnikami oraz adaptacji do warunków naturalnych środowiska. Pojęcie „rasa” zastępowane jest pojęciem „grupy populacyjne”. Osoby danej populacji, oprócz wspólnych cech biologicznych determinowanych genetycznie (kolor skóry, cechy antropomorficzne) mają wspólne cechy kulturowe.

Kolor skóry jest jedną z cech determinujących przebieg oceny stanu zdrowia.

Wskazówki istotne przy ocenie stanu skóry pacjenta czarnoskórego:

• Zmiana koloru skóry jest najlepiej widoczna na twardówce, spojówkach, błonie śluzowej jamy ustnej, języku, ustach, płytce paznokciowej, wewnętrznej powierzchni dłoni i stopach.

• Bladość u pacjentów czarnoskórych ujawnia się jako kolor szaropopielaty, a u osób o brunatnym zabarwieniu skóry przybiera odcienie koloru żółtego.

• Żółtaczka u pacjentów czarnoskórych najlepiej zauważalna jest na twardówce w przyśrodkowej części oka lub na podniebieniu twardym.

• Sinica jest trudna do stwierdzenia u pacjentów czarnoskórych. Należy ocenić miejsca o najmniejszej pigmentacji (błona śluzowa jamy ustnej, płytka paznokciowa, powierzchnia wewnętrzna dłoni, stopy).

WIEK

Oceniając stan zdrowia pacjentów w różnych grupach wiekowych, należy mieć na uwadze specyficzne problemy związane z danym wiekiem. Najczęstszymi przyczynami śmierci dzieci w wieku 1–14 lat są wypadki, nowotwory, wady rozwojowe, niewydolność oddechowa. Oceniając stan zdrowia małego dziecka, trzeba zwrócić uwagę na to, czy występują obrażenia nieprzypadkowe, mogące być wynikiem przemocy fizycznej lub psychicznej.

W grupie nastolatków mogą się zdarzać choroby przenoszone drogą płciową, nadużywanie leków, uzależnienia od papierosów, narkotyków, wypadki, próby samobójcze. Wiek średni to zagrożenie chorobami cywilizacyjnymi.

PIŚMIENNICTWO

------------------------------------------------------------------------

1. Grimes J., Iannopollo E.: Health Assessment in Nursing Practice. Jones and Bartlett Publishers Inc., Monterey 1986.

2. Majchrowska A.: Kultura i jej wpływ na życie społeczne. W: Elementy socjologii dla pielęgniarek (red. I. Taranowicz, A. Majchrowska, Z. Kawczyńska-Butrym). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2000.

3. Majchrowska A.: Zachowania zdrowotne – aspekty socjologiczne. W: Elementy socjologii dla pielęgniarek (red. I. Taranowicz, A. Majchrowska, Z. Kawczyńska-Butrym). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2000.

4. Napoles-Springer A. i wsp.: Patients’ perceptions of cultural factors affecting the quality of their medical encounters. Health Exp., 2005, 8, 4–17.

5. Ogryzko-Wiewiórowska M.: Socjologia medycyny. Wybrane zagadnienia. Wydawnictwo UMCS, Lublin 1989.

6. Quick Reference to Cultural Assessment. Mosby, St. Louis 1994.2. BADANIE PODMIOTOWE

------------------------------------------------------------------------

Danuta Dyk, Edyta K. Cudak

Wywiad, czyli badanie podmiotowe, stanowi nieodłączny element badania stanu zdrowia. Wywiad określany bywa również anamnezą (gr. anamnesis). Dokładnie zebrany wywiad od pacjenta pozwala uzyskać informacje, które umożliwią ocenę stanu zdrowia oraz rozpoznanie zagrożeń i ustalenie prawidłowej diagnozy. Zadaniem rozdziału jest przedstawienie problematyki badania podmiotowego, z ukierunkowaniem na schemat anamnezy i jej kluczowe składowe.

Celem badania podmiotowego jest uzyskanie informacji o pacjencie, o jego dolegliwościach somatycznych, psychicznych, o jego sytuacji rodzinnej, społecznej. Pozwala ono również zrozumieć istotę schorzenia i pomóc choremu w czasie procesu leczenia, pielęgnacji, rehabilitacji. Badającemu zaś pomaga określić wraz z pacjentem kierunki działania zespołu terapeutycznego i zasad współpracy podczas procesu diagnozowania, leczenia, pielęgnowania i rehabilitacji.

2.1. ZASADY PRZEPROWADZANIA BADANIA PODMIOTOWEGO

Wywiad zazwyczaj jest przeprowadzany przed badaniem przedmiotowym, jednakże wielokrotnie badanie podmiotowe przeplata się z badaniem przedmiotowym i stanowi jego uzupełnienie.

Podczas wywiadu zadawane są w zasadzie pytania:

• zamknięte (bardzo często pojawiają się na początku) – z góry oczekuje się odpowiedzi brzmiących „tak”, „nie” lub „nie wiem”,

• otwarte – pozwalają pacjentowi na swobodną wypowiedź dotyczącą przebiegu choroby i doznawanych przez niego objawów, np.: „Proszę opowiedzieć o swojej dolegliwości”, „Co Pana/Panią niepokoi w Pana/Pani stanie zdrowia?”,

• pytania mające na celu pogłębienie wypowiedzi pacjenta (tzw. wyjaśniające, inaczej sondujące).

W trakcie prowadzenia wywiadu można się posługiwać różnymi technikami, takimi jak parafrazowanie (pomaga to upewnić się, czy właściwie rozumiemy, co pacjent chce nam przekazać), interpretacja, konfrontacja czy refleksja.

Możliwości przeprowadzania badania podmiotowego zależą niejednokrotnie od stanu pacjenta. Można z góry zaplanować rozmowę z pacjentem i przygotować się do niej, ale może też nastąpić sytuacja, kiedy istnieje zagrożenie życia chorego, i wówczas badanie podmiotowe przybiera formę skróconą, a bardzo często uzyskanie informacji od samego chorego bywa trudne lub niemożliwe. Wówczas źródłem informacji będą członkowie rodziny, znajomi bądź świadkowie zdarzenia. Pamiętać należy o szczególnym rodzaju badania, które głównie dotyczy doznań subiektywnych chorego, czyli o badaniu psychiatrycznym wymagającym od badającego znajomości zagadnień psychologii i psychiatrii.

W czasie badania podmiotowego należy:

• zadbać, aby miejsce, w którym odbywać się będzie badanie, nie powodowało skrępowania i dyskomfortu pacjenta,

• wziąć pod uwagę harmonogram dnia pacjenta, co pozwoli mu skupić się na badaniu i nie będzie powodowało przerw, np. na posiłki, zaplanować czas i poświęcić badanej osobie tyle czasu, ile będzie potrzebować,

• na początku przedstawić się i poinformować pacjenta o planowanych wobec niego działaniach,

• siedzieć naprzeciw pacjenta, utrzymywać z nim kontakt wzrokowy, stosować proste gesty, np. kiwanie głową, zadawać pytania, używając języka zrozumiałego dla danej osoby, tak żeby wiedziała, że jest słuchana,

• rozpoczynać wywiad od spraw ogólnych, a następnie kolejno skupiać się na aktualnych dolegliwościach, nie pytać pacjenta o kilka rzeczy w jednym momencie, cenne informacje zapisywać choremu na osobnej kartce,

• wykorzystywać zasady kontaktu terapeutycznego, nie zapominać o zwrotach, które wyrażają empatię.

Istnieją pewne sytuacje, które w znacznej mierze utrudniają wywiad lub powodują, że jest on specyficzny dla danej grupy pacjentów.

• Wiek badanego pacjenta (dzieci i osoby starsze) – wywiad w tych dwóch grupach wiekowych jest specyficzny. W odniesieniu do dzieci najczęściej źródłem informacji są rodzice lub opiekunowie, ale są nim też dzieci, które rozumieją i potrafią mówić. Często same trafnie umieją nazwać daną dolegliwość, dlatego ich wypowiedzi są także ważne. Badanie podmiotowe osoby w starszym wieku bywa trudne w związku z tym, że pacjent może nie potrafić nazwać dolegliwości lub nie pamiętać wydarzeń. W tym przypadku źródłem informacji może być również członek rodziny bądź opiekun pacjenta.

• Upośledzenie pamięci – takie sytuacje dotyczą osób starszych, ale również pacjentów z poważnymi zaburzeniami neurologicznymi spowodowanymi urazem lub organiczną chorobą mózgu. Źródłem informacji będą osoby najbliższe pacjentowi, karty informacyjne z wcześniejszych pobytów w szpitalu i przebiegu leczenia.

• Pacjent milczący, gadatliwy, lękowy – u tej grupy pacjentów zebranie wywiadu jest wyzwaniem, ponieważ każdy z nich będzie się skupiał w pewien sposób na sobie i często będzie miał trudności z nazwaniem dolegliwości. Ponadto pacjent milczący, w depresji, nie ma ochoty na odpowiedź, co wymaga od badającego umiejętności nawiązania kontaktu. Z osobą nadmiernie gadatliwą lub z zaburzeniami toku i treści myślenia badający powinien umieć nawiązać kontakt i wysondować jej odpowiedzi.

• Pacjent uzależniony od narkotyków lub alkoholu – efekty rozmowy zależą od tego, czy odbywa się ona w czasie, kiedy pacjent jest odurzony lub w stanie upojenia alkoholowego. Sytuacja taka wymaga od badającego cierpliwości i spokoju oraz dobrej oceny zachowania się badanego.

• Pacjent z deficytami neurologicznymi – to pacjent, który często nie rozumie zadawanych pytań lub pomimo ich rozumienia nie może powiedzieć o swoich dolegliwościach.

• Rodzina i przyjaciele – zdarza się, że nie pozwalają pacjentowi samodzielnie powiedzieć o objawach chorobowych, o tym, co odczuwa, jak zapatruje się na proponowane możliwości postępowania leczniczego, pielęgnacyjnego czy rehabilitacyjnego. To bardzo utrudnia kontakt i uniemożliwia poznanie do końca punktu widzenia chorego oraz uzyskanie jego świadomej zgody na leczenie.

• Chorzy nieprzytomni – ta grupa pacjentów jest bardzo niejednorodna pod względem stanu klinicznego. Nie można mówić tutaj o badaniu podmiotowym chorego, w którym źródłem informacji o objawach subiektywnych i o tym, co miało miejsce w jego sytuacji zdrowotnej, jest on sam. Bardzo często źródłem informacji są świadkowie zdarzenia, czy to w miejscu zamieszkania chorego, czy w miejscu publicznym. Niejednokrotnie przypadkowi świadkowie danego zdarzenia nie potrafią odpowiednio opisać tego, co się wydarzyło. Czasami mamy do czynienia z nadmiarem niespójnych, chaotycznie przekazywanych informacji i trzeba wyselekcjonować te, które pozwolą poznać przyczynę stanu.

• Pacjenci w stanie terminalnym – jest to grupa chorych, w której prowadzenie wywiadu bywa szczególnie trudne. Świadomość nieuleczalnej choroby i zbliżanie się do schyłku życia bardzo często są przeplatane milczeniem pacjenta. Wymaga to od badającego postawy empatii i zrozumienia dla decyzji i woli chorego. To również niezwykle ważna, ale i trudna sytuacja w kontaktach z jego najbliższymi, których oczekiwania mogą się znacznie różnić od oczekiwań samego pacjenta.

2.2. SPOSÓB BADANIA

Badanie podmiotowe jest procesem zmierzającym nie tylko do wyegzekwowania na drodze pytań informacji o dolegliwościach chorobowych pacjenta. Przede wszystkim pozwala skupić się na badanej osobie i poznać, jak postrzega ona swoją sytuację zdrowotną. Badający powinien spoglądać zarówno z perspektywy procesu chorobowego (analizując dolegliwości, dokonując rozpoznania różnicowego), jak i z perspektywy samego pacjenta (jaką postawę wobec swojej choroby przyjmuje, jakie ma oczekiwania, co go niepokoi, czego się boi, jakie emocje negatywne ten stan wyzwala). Opracowany system badania Calgary–Cambridge oddaje w pełni schemat badania podmiotowego zgodnego z taką właśnie koncepcją.

Według systemu Calgary–Cambridge badanie podmiotowe składa się z pięciu głównych punktów:

1. Początek wywiadu, którego podstawowym elementem jest nawiązanie z badanym kontaktu i podjęcie próby określenia tego problemu, który aktualnie występuje.

2. Gromadzenie informacji, w czasie którego należy się skupić na omówieniu problemów chorego oraz starać się poznać i zrozumieć jego zapatrywania na własny problem oraz dokonać systematycznego pogrupowania danych.

3. Kolejnym etapem jest zbudowanie zaufania między badanym i badającym. Tu przede wszystkim badający powinien dążyć do uzyskania zwrotnej informacji od badanego oraz postawić na jego zaktywizowanie.

4. Następnym etapem jest wyjaśnianie i planowanie. W tym miejscu zadania badającego sprowadzają się do tego, aby przekazać pacjentowi niezbędne informacje dotyczące jego sytuacji zdrowotnej oraz pomóc mu ją zrozumieć i odnaleźć się w niej oraz zapamiętać wszystkie niezbędne dane. Na koniec badający planuje z pacjentem przebieg dalszego postępowania, szanując jego decyzje, poznając oczekiwania i postawy.

5. Ostatnim etapem w wymienianym schemacie badania jest zakończenie spotkania z pacjentem.

Badanie podmiotowe powinno być prowadzone systematycznie, tak aby nie pominąć ważnych elementów w sytuacji zdrowotnej chorego. W jakiej kolejności można zadawać pytania? W tabeli 2.1 przedstawiono kolejność zadawania pytań według OLDCART.

Tabela 2.1. Schemat zbierania danych OLDCART

----------------------------------------------------------------------------
O (onset) – kiedy rozpoczęły się dolegliwości?
L (location) – gdzie jest miejsce odczuwania dolegliwości?
D (duration) – jak długo pacjent odczuwa daną dolegliwość/dolegliwości?
C (characteristics) – jak może opisać/scharakteryzować swoje dolegliwości?
A (aggraviting) – jakie są czynniki, które pogarszają dany objaw/objawy?
R (relieving factors) – jakie są czynniki, które łagodzą dolegliwości?
T (treatment) – jakie leczenie dotychczas zastosowano?
----------------------------------------------------------------------------

W medycynie ratunkowej, biorąc pod uwagę specyfikę stanu pacjenta znajdującego się w stanie zagrożenia życia, często stosowany jest system AMPLE (tab. 2.2), który zakłada uzyskanie informacji od samego pacjenta, jeśli jest on w stanie odpowiedzieć na pytania i nie powoduje to skrajnego pogorszenia jego kondycji fizycznej, lub od najbliższych pacjenta, świadków zdarzenia, znajomych.

Tabela 2.2. Schemat zbierania danych AMPLE

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A (allergies) – na jakie leki lub inne substancje chory jest uczulony?
M (medication) – jakie leki pacjent przyjmuje/przyjmował?
P (past medical history) – na jakie choroby pacjent do tej pory się leczył? (pytania koncentrują się na przeszłości chorobowej pacjenta)
L (last meal) – kiedy pacjent spożywał ostatni posiłek? (ma to istotne znaczenie zwłaszcza wtedy, gdy istnieje zagrożenie życia chorego i planowany jest zabieg operacyjny w trybie pilnym z zastosowaniem znieczulenia ogólnego; to ważne pytanie o ostatni posiłek dotyczy grupy między innymi chorych na cukrzycę, aby rozpoznać np. stan niedocukrzenia)
E (environment) – jakie były okoliczności zdarzenia, jak do niego doszło? (z odpowiedzi na pytania o to, co miało miejsce, można poznać mechanizm urazu lub bezpośrednią przyczynę stanu chorobowego pacjenta)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

W badaniu podmiotowym występują pewne istotne stałe elementy – od danych ogólnych dotyczących pacjenta do wywiadu z zakresu dolegliwości ze strony poszczególnych układów i narządów.

Dane ogólne

Przed badaniem podmiotowym należy zebrać podstawowe informacje personalne pacjenta oraz dane dotyczące poradni, w której się do tej pory leczył lub która kieruje go na leczenie, i dane ubezpieczyciela. Informacje te zawierają:

• imię i nazwisko,

• datę i miejsce urodzenia (numer PESEL),

• miejsce zamieszkania,

• wykształcenie,

• zawód wykonywany,

• stan cywilny,

• rodzaj ubezpieczenia (numer ubezpieczenia),

• nazwę jednostki kierującej pacjenta do poradni/szpitala,

• imię i nazwisko lekarza rodzinnego/pielęgniarki, położnej środowiskowej, rodzinnej,

• imię i nazwisko, adres osoby najbliższej (stopień spokrewnienia) i jej numer telefonu do celów informacyjnych.

2.3. WYWIAD DOTYCZĄCY AKTUALNEGO STANU ZDROWIA

W tej części wywiadu powinny się znaleźć dane dotyczące sytuacji zdrowotnej pacjenta. Zadaje się pytania ukierunkowane na ewentualne czynniki ryzyka chorób, postawy chorego i nawyki żywieniowe oraz zażywane dotychczas leki.

• Przyzwyczajenia żywieniowe należy ocenić w badaniu podmiotowym. Trzeba zapytać o rodzaj diety w codziennym odżywianiu, sposób przygotowywania posiłków, jakość i liczbę posiłków, ich regularność, ilość przyjmowanych płynów między posiłkami, stopień urozmaicenia diety w warzywa, owoce. Z odpowiedzi pacjenta dotyczących sposobów odżywiania można wyciągnąć wioski o czynnikach ryzyka choroby wieńcowej, cukrzycy, niedoborów witamin i składników mineralnych.

• Bardzo często pacjent przyjmuje leki, które w jego mniemaniu nie mają większego znaczenia w stosunku do zgłaszanych dolegliwości, np. tabletki antykoncepcyjne, leki przyjmowane w ramach hormonalnej terapii zastępczej, suplementy diety (witaminy, składniki mineralne, tabletki odchudzające, preparaty lecytyny, preparaty poprawiające wydolność psychiczną i fizyczną, anaboliki). Poza tym istotnym elementem zgłaszanych objawów są skutki uboczne leków, które pacjent zażywa, np. leki z grupy nitratów powodują osłabienie, ból głowy lub obniżone ciśnienie tętnicze krwi. Podczas przyjmowania środków blokujących receptory beta-adrenergiczne dochodzi do zwolnienia czynności serca, które może być słabo tolerowane przez chorego (osłabienie, obniżone ciśnienie tętnicze krwi, bradykardia). Leki mogą powodować również odczyny alergiczne o różnym stopniu nasilenia. Ważne jest, aby starać się ustalić zależność między tymi objawami, które pacjent zgłasza, a ewentualnym rozpoczęciem przyjmowania leków czy ich zakończeniem. Ustalić również trzeba okoliczności, w jakich pacjent dany preparat zażył, co mogło spowodować przejściowe złe samopoczucie, np. zażycie nitrogliceryny w przypadku bólu w klatce piersiowej, kiedy ciśnienie tętnicze skurczowe było niższe niż 90 mmHg, mogło jeszcze bardziej je obniżyć. U pacjentów, którzy leczą się na nadciśnienie i przyjmują leki moczopędne, mogą się pojawić dolegliwości w postaci zaburzeń czynności elektrycznej serca (zaburzenia rytmu), kiedy dochodzi do wypłukiwania przez te środki potasu, a nie jest stosowana suplementacja tego pierwiastka.

• Inną ważną wskazówką w odniesieniu do przyjmowania przez pacjenta leków jest jego świadomość regularnego ich przyjmowania. Dotyczy to szczególnie preparatów stale przyjmowanych. Należy się upewnić, czy chory przyjmuje je systematycznie, zgodnie z zaleceniem lekarza prowadzącego, czy stosuje odpowiednie dawki, czy zażywa wszystkie leki czy tylko wybiórczo (co może być związane z trudnościami finansowymi związanymi z wykupieniem wszystkich koniecznych leków). Nieprawidłowe przyjmowanie leków może być spowodowane nie tylko brakiem świadomości chorego i niepełną wiedzą dotyczącą leczenia, lecz także zanikami pamięci (wiek, choroby ośrodkowego układu nerwowego).

• Kolejnym elementem wywiadu są uczulenia na leki i inne substancje. Jeśli pacjent wskazuje, że jest uczulony na dany lek, trzeba ustalić związek czasowy między reakcją alergiczną a przyjęciem zaleconej dawki leku.

• W odniesieniu do pacjentów nieprzytomnych wywiad dotyczący leków należy starać się zebrać od osób, które znają chorego. Może to ułatwić rozpoznanie przyczyny nieprzytomności (np. osoby chore na cukrzycę mogą być w stanie hipoglikemii bądź hiperglikemii i to będzie bezpośrednią przyczyną ich stanu; bardzo często pacjenci mają przy sobie informacje, np. bransoletki, o swojej chorobie, cukrzycy, padaczce czy innych).

Przebyte choroby, pobyty w szpitalu i zabiegi operacyjne stanowią istotną część badania podmiotowego, gdyż pozwalają powiązać stwierdzane i zgłaszane przez pacjenta objawy z ewentualną leczoną wcześniej chorobą.

Należy zapytać pacjenta o dotychczasowe pobyty w szpitalu i przyczyny leczenia (data i miejsce leczenia oraz sposoby podjętego leczenia). Warto również zadać pytanie, czy posiada karty informacyjne z pobytów w szpitalu (pacjent ma obowiązek okazywania ich przy każdorazowej konsultacji lub wizycie), wyniki badań dodatkowych, np. elektrokardiogram, aby porównać ewolucję zmian zapisu. Należy zapytać o przebyte choroby, nie wyłączając pytań o choroby psychiczne. Poza tym pytania o przebyte choroby trzeba powiązać z pytaniami o obecne dolegliwości. Na przykład jeśli pacjent zgłasza ból w klatce piersiowej, trzeba zapytać go o to, czy kiedykolwiek miewał już taki ból i czy choruje na chorobę wieńcową, czy przebył zawał serca, czy leczy się na nadciśnienie tętnicze, czy w rodzinie stwierdzono hipercholesterolemię rodzinną (jako czynnik ryzyka chorób naczyń krwionośnych i mózgowych). Ten etap badania wymaga od badającego wnikliwej wiedzy, gdyż dokonuje się wtedy wstępnego różnicowania możliwych przyczyn dolegliwości pacjenta.

2.4. WYWIAD DOTYCZĄCY DOLEGLIWOŚCI ZE STRONY NARZĄDÓW I UKŁADÓW

Ta część badania jest niezwykle trudna, gdyż na tym etapie badający różnicuje objawy i stara się wyciągnąć trafne wnioski diagnostyczne, aby ostatecznie z powodzeniem móc ustalić rozpoznanie stanu pacjenta. Jak wspomniano wcześniej, prawidłowo przeprowadzone badanie podmiotowe może w znacznej mierze w tym pomóc. Dopełnienie stanowić będą badanie fizykalne i wyniki badań dodatkowych.

Dolegliwości ogólne są to, tak jak nazwa wskazuje, bliżej nieokreślone objawy, które odczuwa sam pacjent. Nie mają one często swojego umiejscowienia w konkretnym narządzie czy układzie. Są to najczęściej objawy niespecyficzne, nieswoiste dla danej choroby, mogą oznaczać wiele negatywnych procesów w ustroju, np. odczuwanie osłabienia, zmęczenie, utrata łaknienia, chudnięcie, podwyższona temperatura ciała.

Niżej przedstawiono główne dolegliwości układów krążenia, oddechowego, pokarmowego oraz narządów zmysłów zgłaszane przez pacjenta (tab. 2.3–2.7).

Tabela 2.3. Najczęstsze objawy dysfunkcji układu krążenia

---------------------------------------------------
• Ból w klatce piersiowej
• Duszność
• Kołatanie serca, uczucie nierównego bicia serca
• Spadki/podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi
• Omdlenia, zawroty głowy
• Nietolerancja wysiłku fizycznego
---------------------------------------------------

Tabela 2.4. Najczęstsze objawy dysfunkcji układu oddechowego

---------------------------
• Duszność
• Kaszel
• Odkrztuszanie plwociny
• Krwioplucie
• Ból w klatce piersiowej
---------------------------

Tabela 2.5. Najczęstsze objawy dysfunkcji ze strony narządów zmysłów

---------------------------------------------------------------
• Upośledzenie słuchu, ból ucha, szum w uszach, zawroty głowy
• Niedowidzenie, ból oka
• Podwójne widzenie
• Łzawienie, swędzenie
• Upośledzenie węchu, wyostrzenie węchu
• Upośledzenie czucia smaku
---------------------------------------------------------------

Tabela 2.6. Najczęstsze objawy dysfunkcji układu pokarmowego

--------------------------------
• Utrudnienie połykania
• Ból brzucha, wzdęcie brzucha
• Brak łaknienia, zgaga
• Utrata masy ciała
• Wymioty, nudności
• Biegunka, zaparcia
--------------------------------

Tabela 2.7. Najczęstsze objawy dysfunkcji ze strony układu nerwowego

---------------------------------
• Zawroty głowy, bóle głowy
• Osłabienie siły mięśniowej
• Trudności w poruszaniu się
• Zaburzenia czucia
• Napady drgawek
• Omdlenia, utraty przytomności
---------------------------------

Pamiętaj: Pytania w odniesieniu do każdego układu zadawaj systematycznie, koncentrując się na punktach schematu OLDCART lub innego wybranego schematu, co nie pozwoli pominąć dynamiki danego objawu!

2.5. WYWIAD RODZINNY I ŚRODOWISKOWY

Koniecznie zebrana powinna być część wywiadu poświęcona sytuacji rodzinnej i socjalnej pacjenta, gdyż stanowi źródło informacji dotyczących tego, jak pacjent i jego rodzina radzą sobie z problemami związanymi ze swoim stanem zdrowia oraz jaki wpływ obecny stan wywiera na funkcjonowanie pacjenta w środowisku rodzinnym lub środowisku pracy (zwłaszcza gdy mamy do czynienia z chorym w wieku podeszłym, z licznymi ograniczeniami fizycznymi, neurologicznymi, psychicznymi).

Wywiad rodzinny ma na celu przede wszystkim poszukiwanie obciążeń genetycznych, przyczyn zgonów członków najbliższej rodziny, przewidywanie ewentualnych chorób, które mogą być dziedziczone. Ważne jest również to, aby pamiętać, że analiza przyczyn zgonów lub chorób występujących w rodzinie może uświadomić pacjentowi jego zadania w zakresie profilaktyki powikłań niektórych schorzeń, np. dotyczących układu krążenia, układu nerwowego lub chorób metabolicznych. Pozwoli mu zrozumieć konieczność dostrzegania objawów, ustosunkować się do nich i właściwie reagować.

Elementy wywiadu socjalnego powinny skupiać się na sposobach radzenia sobie chorego z codziennymi zadaniami (dotyczy to zwłaszcza osób samotnych, starszych, z deficytami fizycznymi, neurologicznymi), tzn. należy zapytać pacjenta (lub jego opiekuna) o radzenie sobie z przemieszczaniem się po mieszkaniu, w obrębie łóżka, spożywanie posiłków i stopień samodzielności podczas ich przygotowywania, zakres czynności wykonywanych samodzielnie podczas toalety własnej, sposób zaspokajania potrzeby wydalania. Oczywiście ważne są również pytania nakierowane na szeroko pojęty styl życia pacjenta: aktywność fizyczną (ćwiczenia fizyczne, ich częstotliwość, dziedziny sportu, które stanowią hobby pacjenta), sposób spędzania urlopów (głównie chodzi tu o podróże mogące powodować styczność z groźnymi dla życia drobnoustrojami), środki odurzające (są to trudne pytania i mogą one nie być dobrze odebrane, jednakże, biorąc pod uwagę wiek pacjenta i obserwacje poczynione w czasie badania podmiotowego, mogą okazać się zasadne). Istotne jest pytanie o spożywanie alkoholu (jaka jest jego ilość i – jeśli pacjent potwierdza jego spożywanie – jak często to ma miejsce), palenie papierosów (jak długo i ile papierosów dziennie pacjent pali), picie kawy. Ponieważ czynnikiem, który osłabia organizm, w znacznym stopniu przyczyniając się tym samym do licznych chorób, jest stres, konieczne jest zadanie pytań o jego wpływ na badanego (stopień narażenia na stres w szkole, pracy, w miejscu zamieszkania i sposoby radzenia sobie w sytuacjach napięć).

PIŚMIENNICTWO

------------------------------------------------------------------------

1. Epstein O., Perkin D., de Bono D., Cookson J.: Badanie kliniczne (wyd. polskie pod red. M. Sikorskiego, A. Sikorskiej). Wydawnictwo Czelej, Lublin 2001.

2. Maxwell A.A., Marsh J.: Wywiad i badanie przedmiotowe (wyd. polskie pod red. F. Kokota). Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 2004.

3. Tatoń J., Czech A.: Diagnostyka internistyczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002.