Bezpieczeństwo personelu medycznego w dobie COVID-19 według zasad EBM - ebook

Autorzy

dr hab. n. med. SZYMON BIAŁKA
Katedra Anestezjologii, Intensywnej Terapii i Medycyny Ratunkowej
Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu
Śląski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. ANDRZEJ BIELSKI
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

dr n. o zdr. KAROL T. BIELSKI
Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego i Transportu Sanitarnego „MEDITRANS” Sp. z o.o. w Warszawie;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

lek. NATASZA BLEK
Uczelnia Medyczna im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

mgr ŁUKASZ CHABOWSKI
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

dr n. med. MACIEJ CYRAN
Uczelnia Medyczna im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

mgr AGATA DĄBROWSKA
Zakład Ratownictwa i Medycyny Katastrof
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

dr n. o zdr. MAREK DĄBROWSKI
Katedra i Zakład Edukacji Medycznej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

lek. ANNA DROZD
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

mgr MACIEJ DUDEK
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

dr hab. n. med. TOMASZ DZIECIĄTKOWSKI
Katedra i Zakład Mikrobiologii Lekarskiej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. KRZYSZTOF J. FILIPIAK
I Katedra i Klinika Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny

lek. WŁADYSŁAW GAWEŁ
Department of Surgery
The Silesian Hospital in Opava
Opava, Czech Republic

dr n. med. ALEKSANDRA GĄSECKA
I Katedra i Klinika Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny;
Department of Cardiology
University Medical Center Utrecht
Utrecht, The Netherlands

prof. dr hab. n. med. MIŁOSZ J. JAGUSZEWSKI
I Katedra i Klinika Kardiologii
Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. HALLA KAMIŃSKA
Klinika Diabetologii Dziecięcej
Wydział Nauk Medycznych
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

dr hab. n. med. MARIUSZ KODA
Białostockie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie

prof. dr hab. n. med. JERZY R. ŁADNY
Katedra Medycyny Ratunkowej
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

mgr MACIEJ MAŚLANKA
Wojewódzka Stacja Pogotowia Ratunkowego i Transportu Sanitarnego „MEDITRANS” Sp. z o.o. w Warszawie;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

MICHAŁ PRUC
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

dr n. med. MATEUSZ PUŚLECKI
Zakład Ratownictwa i Medycyny Katastrof
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;
Klinika Kardiochirurgii u Transplantologii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

SYLWESTER ROGULA
I Katedra i Klinika Kardiologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. MARIUSZ SIEMIŃSKI
Katedra i Klinika Medycyny Ratunkowej
Gdański Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. JACEK SMEREKA, prof. UMW
Katedra Medycyny Ratunkowej
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

lek. KAMIL SAFIEJKO
Białostockie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie

mgr AGNIESZKA SZARPAK
Uczelnia Medyczna im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

dr hab. n. med. ŁUKASZ SZARPAK, prof. UM MSC
Uczelnia Medyczna im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie;
Białostockie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

mgr DOMINIKA TELECKA-GĄDEK
Zakład Medycyny Ratunkowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

lek. PAWEŁ WIECZOREK
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w Warszawie

dr n. o zdr. WOJCIECH WIECZOREK
Zakład Medycyny Ratunkowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny;
Polskie Towarzystwo Medycyny Katastrof w WarszawiePrzedmowa

Rok 2020 to pierwszy rok pandemii COVID-19 na całym świecie, także w naszym kraju, gdzie pierwszy przypadek zakażenia wirusem SARS-CoV-2 stwierdzono 4 marca. Pod koniec marca 2021 roku w Polsce mamy już ponad 2,3 mln potwierdzonych zakażeń i ponad 53 tys. zgonów osób zakażonych wirusem SARS-CoV-2. Na świecie to już oficjalnie ponad 129 mln zakażeń i i 2,8 mln zgonów. Niezależnie od tego, że liczby te są zapewne zaniżone (sam 2020 rok zakończył się „nadwyżką” ponad 70 000 zgonów w stosunku do lat poprzednich w Polsce), i tak można uznać, że epidemia tej skali zdarza się raz na sto lat, a obecną pandemię COVID-19 w Europie przyrównać można jedynie do epidemii grypy hiszpanki z lat 1918–1920, na którą zmarło na świecie od 20 do 50 milionów osób.

Każdy medyk, pracownik ochrony zdrowia zetknął się już z chorymi na COVID-19. Bardzo szybko staraliśmy się podsumować naszą wiedzę o wirusie, czego wynikiem było wydanie na przełomie 2020 i 2021 roku nakładem Wydawnictw Lekarskich PZWL pierwszej polskiej monografii _Koronawirus SARS-CoV-2 – zagrożenie dla współczesnego świata_. Książka ta, pod redakcją niżej podpisanych, zyskała dużą aprobatę, ale w swoim zamyśle skierowana była głównie do studentów wydziałów lekarskich, a także koleżanek i kolegów lekarzy innych specjalności niż choroby zakaźne.

Medycy – ratownicy, pielęgniarze, położne, instrumentariuszki, diagności laboratoryjni, pracownicy pomocniczy, laboratoryjni, administracyjni, sanitariusze, salowi, wolontariusze, sekretarki medyczne, technicy, farmaceuci, studenci kierunków medycznych, specjaliści zdrowia publicznego, lekarze – stykają się jednak z COVID-19 na wielu frontach i potrzebna okazała się inna pozycja książkowa poświęcona pandemii. Nacelowana na aspekty bezpieczeństwa naszej pracy, ocenę środków ochrony osobistej, efektywności i bezpieczeństwa określonych procedur, przy ograniczeniu wiedzy medycznej do minimum – w zakresie niezbędnego omówienia obrazu klinicznego i następstw COVID-19.

Naturalnym liderem takiego projektu – opracowania monografii _Bezpieczeństwo personelu medycznego w dobie COVID-19 według zasad EBM_ mogła być tylko jedna osoba w Polsce – PROF. ŁUKASZ SZARPAK, znany nam z pracy w Warszawskim Uniwersytecie Medycznym, potem z pełnienia funkcji dziekańskich i rektorskich w innych, niepublicznych uczelniach medycznych, prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Katastrof oraz redaktor naczelny pisma „Disaster and Emergency Medical Journal”. Łukasz od pierwszych dni pandemii zaangażowany był praktycznie, dydaktycznie i naukowo w zagadnienia związane z chorobą COVID-19. Praktycznie – zdobywając doświadczenia w szpitalu polowym na Stadionie Narodowym i będąc współautorem patentu „urządzenie izolujące pacjenta z podejrzeniem choroby zakaźnej”. Dydaktycznie – pisząc rozdziały na temat medycyny ratunkowej do pierwszego polskiego podręcznika poświęconego COVID-19 i nadzorując doktoraty z dziedziny medycyny ratunkowej w okresie pandemii. Naukowo – przewodząc i będąc liderem polskiej grupy badawczej, od pierwszych dni marca 2020 roku publikującej na temat pandemii i podejmującej dyskusję ze światowymi autorytetami tej rodzącej się nowej gałęzi wiedzy. Łukasz przewodził i przewodzi grupie warszawsko-gdańsko-wrocławsko-białostockiej, która, co można zweryfikować w najbardziej prestiżowej bazie publikacji medycznych PubMed MEDLINE, wpisując hasła „Szarpak” oraz „COVID-19” – opublikowała łącznie jak na razie 33 prace i doniesienia zaledwie w ciągu roku trwania epidemii. Prac tych, nie tylko indeksowanych w PubMed MEDLINE, było łącznie ponad 50. To sukces w kategoriach polskich i czyni to z prof. Łukasza Szarpaka osobę o wyjątkowym dorobku naukowym na tym tle w naszym kraju. Warto dodać, że niektóre z tych prac odbiły się w świecie szerokim echem, czego przykładem jest fakt, że cytuje je Światowa Organizacja Zdrowia w kolejnych update’ach swoich zaleceń dotyczących ochrony personelu medycznego w dobie COVID-19 (_WHO: Rationale use of personal protective euipment for COVID-19 and considerations during severe shortages – interim guidance, 23.12.2020_).

To właśnie obserwacje z praktyki, ale i wnioski z publikowanych prac naukowych naszej grupy pod przewodnictwem prof. Łukasza Szarpaka rozsiane są w tej książce, której Łukasz jest głównym i wiodącym redaktorem. Pozwolą zatem Czytelnicy, że w imieniu swoim, ale i wszystkich współautorów tego opracowania, podziękujemy Łukaszowi już na wstępie za jego tytaniczną pracę w 2020 roku.

Co znajdą Państwo w tym podręczniku? Wychodząc od zagadnień ogólnych – wirusologicznych, epidemiologicznych i prawnych, monografia prowadzi Czytelnika przez opis środków ochrony osobistej, aż do opisu niezwykle ważnych procedur medycznych wykonywanych u pacjentów z podejrzeniem lub zakażonych SARS-CoV-2, w tym procedur takich jak: zabezpieczenia dróg oddechowych, dostępu naczyniowego, zasady prowadzenia kompresji klatki piersiowej czy wykonywania badań ultrasonograficznych – wszystkiego tego, co niezwykle ważne przy pierwszym kontakcie z pacjentem, zwłaszcza w ratownictwie medycznym. Powikłania medyczne opisane są krótko, stanowią przegląd obecnej wiedzy medycznej i mają jedynie sygnalizować dalsze losy pacjentów, z którymi styka się ratownik medyczny lub inna osoba personelu ochrony zdrowia na początku kontaktu z pacjentem. Wszystkim Czytelnikom życzymy przede wszystkim skutecznej i bezpiecznej walki z COVID-19, przyspieszenia szczepień i tego, abyśmy po tej pandemii nauczyli się jeszcze więcej o efektywnej pracy ochrony zdrowia.

Współredaktorzy:

dr hab. n. med. _Tomasz Dzieciątkowski_
prof. dr hab. n. med. _Krzysztof J. Filipiak_Słowo wstępne

Pandemia zakażeń koronawirusem zmieniła w ostatnich miesiącach praktycznie wszystko, od życia osobistego zaczynając, poprzez nasze pasje i zainteresowania, życie społeczne, a na pracy zawodowej kończąc. Postawiła ona szczególne wyzwania medycynie na każdym szczeblu, poziomie jej funkcjonowania. Zmiany dostrzega bez wyjątku nie tylko każda osoba pracująca w systemie ochrony zdrowia, lecz także zwykły człowiek zamieszkujący jakikolwiek kontynent.

Wybuch pandemii w naturalny sposób zmobilizował na niespotykaną dotychczas skalę środowisko medyków-naukowców do poszukiwań przyczyn, skutków, możliwych rozwiązań obecnego stanu wiedzy. Wpisując słowo kluczowe „Covid 19” w wyszukiwarce internetowej _National Library of Medicine_ otrzymujemy blisko 120 tysięcy wyników (dane z dnia pisania tej krótkiej recenzji). Praktycznie nie ma dziedziny medycyny, których przedstawiciele nie opublikowaliby dziesiątek czy setek artykułów naukowych. Może zatem pojawić się skądinąd bardzo zasadne pytanie, czy potrzebujemy kolejnych prac, manuskryptów i książek związanych z szalejącą obecnie pandemią. Dla przeciętnej osoby zalew informacji jest tak wszechobecny, że łatwo pogubić się w tym gąszczu. Coraz częściej dostrzegamy, że brakuje systematycznego, rzetelnego zbioru obecnego stanu wiedzy, nie tego zarezerwowanego dla tęgich umysłów naukowych i sięgających poziomu mikro- czy nanocząstek.

Książka zatytułowana _Bezpieczeństwo personelu medycznego w dobie COVID-19 według zasad EBM_, z której treścią miałem przyjemność zapoznać się jeszcze przed jej wydaniem, doskonale wpisuje się w powyższą potrzebę. Napisana została przez osoby będące autorytetami w reprezentowanych, różnych od siebie, dziedzinach medycyny. Na podkreślenie zasługuje fakt, że nie tylko lekarze i biolodzy, lecz także ratownicy medyczni mają swój niebagatelny udział w jej powstaniu. Ci ostatni na froncie walki z koronawirusem są w pierwszym szeregu. Choć sam tytuł odnosi się do bezpieczeństwa, kluczowego aspektu w leczeniu chorych z infekcją SARS-CoV-2 czy o to podejrzewanych, to jednak zakres wiedzy, którą dzielą się z czytelnikami Autorzy jest znacznie szerszy. Znajdziemy tu informacje o budowie i działaniu koronawirusów, epidemiologii i diagnostyce zakażeń, a także o stosowaniu odpowiednich środków ostrożności podczas czynności ratowniczych zmierzających do zachowania podstawowych czynności życiowych czy wreszcie o znanych powikłaniach narządowych związanych z infekcją. Pragnę również podkreślić, że dane zawarte w kolejnych rozdziałach pochodzą z doniesień naukowych opublikowanych w ogromnej większości w ostatnich miesiącach i to w czołowych recenzowanych czasopismach naukowych, co całkowicie spełnia zasady _evidence-based medicine_. Ich właściwy dobór gwarantują znane i cenione nazwiska Redaktorów całego opracowania, jak i Autorów poszczególnych rozdziałów.

Reasumując, poniższa książka jest doskonałym kompendium wiedzy dla wszystkich, bez wyjątków, zaangażowanych w leczenie i ratowanie chorych dotkniętych przez skutki pandemii. Napisana w sposób bardzo przystępny i ciekawy, w czym swój udział mają liczne kolorowe ryciny, może być również lekturą dla osób niezwiązanych bezpośrednio z medycyną. Ja przeczytałem ją w ciągu kilku godzin. Nie żałuję i zachęcam do tego każdego, kto chwyci ją do ręki.

Poznań, 3 kwietnia 2021

prof. dr hab. n. med. _Bartłomiej Perek_Tomasz DZIECIĄTKOWSKI

1

CHARAKTERYSTYKA OGÓLNA KORONAWIRUSÓW

WPROWADZENIE

Koronawirusy są subkomórkowymi patogenami zakażającymi wiele gatunków zwierząt, w tym ludzi, opisywanymi od ponad 70 lat, ponieważ izolację modelowego gatunku mysiego koronawirusa JHM opisano już w 1949 r. Molekularne mechanizmy ich replikacji, a także patogenezę ludzkich koronawirusów bada się na szerszą skalę od lat 70. ubiegłego wieku. Przez długi czas ta rodzina wirusów pozostawała stosunkowo mało znana poza środowiskiem wirusologów, prawdopodobnie dlatego, że uważano wówczas, iż nie istnieją żadne poważne choroby człowieka, które można by z pewnością przypisać koronawirusom. Wydawało się, że ludzkie koronawirusy są jedynie czynnikiem etiologicznym przeziębień czy zapalenia oskrzeli, występującego głównie u osób dorosłych. Jednak sytuacja ta zmieniła się znacząco wiosną 2003 r., kiedy to stwierdzono poważne zakażenia dróg oddechowych, powodowane przez koronawirusa SARS (obecnie SARS-CoV-1). Zaczęto wówczas stawiać pytania dotyczące pochodzenia, ewolucji i specyficzności gatunkowej koronawirusów. W ramach prowadzonych w tamtym okresie badań odkryto kolejne koronawirusy powodujące łagodne zakażenia dróg oddechowych – HCoV-NL63 i HCoV-HKU1 – opisane odpowiednio w 2004 i 2005 r. W ciągu ostatniej dekady, w kilkuletnich odstępach, opisano także dwa następne koronawirusy o dużym potencjale epidemicznym, jakimi są MERS-CoV (w 2012 r.) oraz najnowszy SARS-CoV-2 (w 2019 r.).

Nazwa „koronawirus”, która powstała w 1968 r., pochodzi od charakterystycznej dla całej rodziny morfologii podobnej do korony, a widocznej w mikroskopii elektronowej. Według najnowszej taksonomii z 2018 r. rodzina _Coronaviridae_ składa się z dwóch podrodzin: _Orthocoronavirinae_ i _Letovirinae_, z których znacznie bardziej liczną podrodzinę _Orthocoronavirinae_ podzielono na cztery rodzaje: _Alpha-_, _Beta-_, _Delta-_ i _Gammacoronavirus_, obecnie obejmującą 38 gatunków, z których większość to koronawirusy nietoperzy. Zasadniczo, alfa- i beta-koronawirusy powodują infekcje ssaków, a większość z nich najpewniej wywodzi się od koronawirusów zakażających nietoperze, podczas gdy gamma- i delta-koronawirusy są patogenne dla ptaków. W obrębie rodzaju _Betacoronavirus_ wyróżnia się cztery linie rodowe: A, B, C i D, gdzie koronawirusy SARS-CoV-1 oraz SARS-CoV-2 zaliczane są do linii B, a koronawirus MERS-CoV należy do linii C, co czyni go pierwszym wirusem w tej linii, o którym wiadomo, że ma możliwość zakażania ludzi.

Przed pojawieniem się SARS-CoV-1 stwierdzano wyłącznie obecność dwóch ludzkich koronawirusów – HCoV-229E i HCoV-OC43 – obu uważanych za czynniki etiologiczne przeziębienia. Przez wiele lat spekulowano także na temat związku ludzkich koronawirusów z poważniejszymi chorobami człowieka, takimi jak: stwardnienie rozsiane, zapalenie wątroby czy choroby jelit u noworodków, jednak żadna z tych hipotez nie znalazła potwierdzenia w toku dalszych badań. Zidentyfikowany w 2002 r. SARS-CoV-1, co do którego wykazano, że powoduje ciężki ostry zespół oddechowy, był pierwszym przykładem koronawirusa wywołującego poważną chorobę u ludzi. Od czasu jego izolacji pojawiły się doniesienia na temat dwóch kolejnych ludzkich koronawirusów związanych ze stosunkowo łagodnymi zakażeniami układu oddechowego. HCoV-HKU1 został wyizolowany u starszego wiekiem pacjenta z objawami zapalenia płuc. Patogen ten bardzo trudno namnaża się w hodowlach komórkowych _in vitro_, co powoduje, że jest niewiele dostępnych informacji na temat biologii tego wirusa. HCoV-NL63 wyodrębniono natomiast w Holandii u 7-miesięcznego dziecka, która cierpiało na zapalenie oskrzelików i spojówek. Jego obecność była następnie zgłaszana w innych części świata, w tym w Kanadzie, Japonii, Australii czy Belgii. Infekcje HCoV-NL63 są obecnie wiązane z poważnymi objawami oddechowymi, w tym zakażeniami górnych dróg oddechowych, zapaleniem oskrzelików oraz zapaleniem płuc. Chociaż przede wszystkim infekcje tym wirusem wykrywane są wśród dzieci, HCoV-NL63 wykrywano również u dorosłych z obniżoną odpornością.

W 2012 r. na Półwyspie Arabskim został przypadkowo wyizolowany od pacjenta z ostrym zapaleniem płuc i następującą po nim niewydolnością nerek zakończoną zgonem nowy koronawirus, znany jako MERS-CoV. Co roku pojedyncze ogniska jego zakażeń notuje się na Bliskim Wschodzie, a zawleczone przypadki obserwowano również w Europie czy Ameryce Północnej. Badania naukowe sugerują wyraźnie, że ludzie zakażają się MERS-CoV od wielbłądów jednogarbnych (dromaderów), hodowanych powszechnie na Bliskim Wschodzie. Ponieważ nie opisano dotąd przenoszenia tego wirusa z człowieka na człowieka, MERS jest przede wszystkim chorobą odzwierzęcą. Zakażenia MERS-CoV mogą dawać stosunkowo szerokie spektrum objawów klinicznych, począwszy od zakażeń bezobjawowych, po ostre infekcje górnych dróg oddechowych przechodzące w zapalenie płuc zakończone niewydolnością wielonarządową i zgonem. Obecnie na podstawie istniejących danych śmiertelność szacuje się na poziomie ok. 35%. Zazwyczaj przypadki zakażeń MERS-CoV dotyczą dorosłych mężczyzn (co wiąże się z uwarunkowaniami kulturowymi), jednak stwierdzono, że infekcje tym patogenem mogą dotyczyć także dzieci.

W listopadzie 2019 r. w chińskiej prowincji Hubei zaczęto stwierdzać pierwsze przypadki nietypowego zapalenia płuc. Pod koniec grudnia 2019 r. opublikowano raport opisujący grupę pacjentów z zapaleniem płuc o nieznanej etiologii, które stwierdzono w mieście Wuhan. Stopniowo zakażenia nowym koronawirusem, początkowo określanym jako 2018-nCoV, a później jako SARS-CoV-2, zaczęły się rozprzestrzeniać w innych krajach, a pandemia choroby COVID-19 objęła cały glob. Zakażenia powodowane przez SARS-CoV-2 dają niezwykle zróżnicowany obraz kliniczny, począwszy od infekcji bezobjawowych czy asymptomatycznych, na zespole ostrej niewydolności oddechowej kończąc. Typowe objawy obejmują gorączkę 38,5–39,0°C, suchy kaszel oraz silne uczucie duszności i ucisku w klatce piersiowej. Opisywano także częste przypadki zapalenia spojówek, zaburzenia powonienia i smaku oraz inne objawy neurologiczne. Wśród ok. 20% zakażonych pacjentów choroba może przejść w ciężkie odoskrzelowe zapalenie płuc i niewydolność oddechową kończącą się zgonem. Powikłania i zgony częściej występują u osób starszych i osób z chorobami współistniejącymi (50–75% śmiertelnych przypadków). Szacuje się, że ogólny wskaźnik śmiertelności w przebiegu COVID-19 wynosi 2–3%.