Biblia waginy - ebook

1

SROM

Niedostatek wiedzy o własnym ciele nie pomógł nigdy żadnej kobiecie.

Srom, czyli zespół zewnętrznych narządów płciowych, to prawdziwy zespół wielozadaniowy – dostarcza seksualnej rozkoszy, chroni wejście do pochwy, dobrze znosi kontakt z moczem i kałem, radzi sobie z porodem i goi się potem, jakby nic się nie stało. I to wiele razy.

No tak – i jeszcze daje wielokrotne orgazmy. Penis do spółki z moszną mogą się schować.

Jaki jest problem? O sromie się nie mówi. W dużej części to wina patriarchalnego przemilczania i lęku przed kobiecą rozkoszą. Wykluczając srom z dyskusji o kobiecym ciele i seksualności, wykluczamy obszar odpowiedzialny za kobiecy orgazm. I utrudniamy kobietom rozmowę z lekarzami.

Podstawowe rozróżnienie w kwestii anatomicznej jest następujące: srom obejmuje wszystkie narządy znajdujące się na zewnątrz ciała (czyli te, których dotyka ubranie), podczas gdy wagina (pochwa) znajduje się wewnątrz. Strefa przejściowa między nimi nosi nazwę przedsionka.

ILUSTRACJA 1: SROM

Główne narządy sromu, jak widać na ilustracji 1 na stronie 14, to:

• wzgórek łonowy,

• wargi sromowe większe,

• wargi sromowe mniejsze,

• łechtaczka (ta jej część, która jest widoczna),

• napletek łechtaczki,

• przedsionek,

• ujście cewki moczowej (przewodu odprowadzającego mocz z pęcherza),

• krocze (obszar między przedsionkiem a odbytem).

Zaprosimy też odbyt do naszej rozmowy o sromie, chociaż, technicznie rzecz biorąc, należy już do przewodu pokarmowego, a nie do układu rozrodczego. Jednak wiele dolegliwości sromu dotyczy również odbytu, a często kobietom trudno jest uzyskać fachową pomoc w takich sprawach – lekarze, słysząc, że chodzi o problemy „tam”, od razu odsyłają pacjentki do ginekologa. Mnóstwo kobiet jest też zainteresowanych informacjami o seksie analnym, a do tego jednym z następstw porodu naturalnego może być nietrzymanie kału.

Srom – historia przemilczania

Sięgnijmy do historii medycyny – powiedzmy, do czasów Hipokratesa, chociaż wielu naukowców jest zdania, że ktoś taki w ogóle nie istniał – medycy wówczas rzadko badali kobiety ginekologicznie i ze względów obyczajowych rzadko wykonywali sekcje kobiecych zwłok. Ponieważ nie było wtedy lekarek, wszystkie wiadomości w podręcznikach lekarskich na temat budowy kobiecego ciała pochodziły od samych kobiet i od położnych, a mężczyźni interpretowali je zgodnie z własnym uznaniem. Zatem medycyna od samego początku była uwikłana w objaśnianie zjawisk z męskiego punktu widzenia.

Większość dawnych medyków, podobnie jak chyba większość mężczyzn w przeszłości, nie orientowała się, na czym polega rola łechtaczki, i uważała ten organ za mało istotny. Zupełnie inaczej było z penisem, który cieszył się wielką estymą. W żargonie medycznym wszystkie części ciała mają określone płaszczyzny, zwłaszcza przednią i tylną. Jeżeli spojrzymy na człowieka stojącego prosto w naturalnej pozycji (z ramionami wzdłuż boków i dłońmi zwróconymi wnętrzem do przodu), to twarz, klatka piersiowa i wnętrza dłoni znajdują się na płaszczyźnie przedniej, a plecy i grzbiety dłoni – na tylnej. Z tej reguły wyłamuje się penis, oczywiście. Według dawnych anatomów częścią naturalnej postawy u mężczyzny była wielka, stercząca w niebo erekcja. Tyle tylko że mężczyźni nie paradują w stanie wiecznej erekcji, zatem kiedy popatrzymy na mężczyznę stojącego w pozycji spoczynkowej, to znaczy z penisem zwisającym swobodnie – ta część, którą widzimy, nie jest wcale „przednią” płaszczyzną penisa, ale tylną; za to jego spodnia strona jest określana jako przednia.

Nie jest to wcale taki drobiazg – doskonale (i tragikomicznie) pokazuje, jak społeczeństwo, włączając w to medycynę, jest owładnięte obsesją na tle męskiej erekcji, podczas gdy łechtaczka zwykle trafia gdzieś do przypisu na końcu rozdziału. Jeżeli dawni medycy w ogóle się nią zajmowali, uznawali ją za żeńską wersję penisa. Tylko gorszą (z całym szacunkiem, ale organ zdolny do wielokrotnych orgazmów, którego jedynym przeznaczeniem jest dawanie rozkoszy, nie jest gorszy. To niedościgniony wzorzec). Przemilczanie istnienia łechtaczki nie ograniczało się zresztą do medycyny. Przypomnijcie sobie wszystkie starożytne greckie posągi z uwydatnionymi penisami i mosznami (chociaż penisy były niewielkie, ponieważ instynkty seksualne uważano za przeciwstawne intelektowi, a ideałem był potężny umysł, nie potężny penis), podczas gdy sromy kobiecych posągów były jedynie tajemniczymi wzgórkami ukrytymi między skrzyżowanymi nogami.

Około X wieku medycy arabscy i perscy zaczęli bardziej interesować się łechtaczką, ale powstrzymywały ich surowe obyczajowe normy, zabraniające dotykania nagich kobiet, a nawet kobiecych zwłok. W końcu XVII wieku pojawiły się już całkiem ścisłe opisy kobiecej anatomii, włączając łechtaczkę. Niektórzy z badaczy dokonujący odkryć w tej dziedzinie zostali uwiecznieni w nazwach organów, które trafnie opisali – na przykład Gabrielle Fallopio (który opisał jajowody, nazywane w języku angielskim fallopian tubes; zresztą wynalazł także pierwszą prezerwatywę i oceniał jej działanie w badaniach naukowych!) i Caspar Bartholin (gruczoły Bartholina).

W 1844 roku anatom Georg Ludwig Kobelt opublikował tak dokładny anatomiczny opis łechtaczki, że dorównuje dzisiejszej wiedzy. Niestety praca Kobelta została w dużej mierze zignorowana, prawdopodobnie z powodu zahamowań wiktoriańskiej moralności (i jej lęku przed kobiecą seksualnością) oraz nauk Freuda, który rozpowszechnił fałszywy pogląd, jakoby łechtaczka była źródłem „niedojrzałego” orgazmu.

Przez wiele lat rozmowa dotycząca seksualności kobiet stanowiła tabu w gabinetach lekarskich, ale nie tylko tam i nie tylko w medycynie. W 1938 roku nauczycielka z Los Angeles Helen Hulick została aresztowana pod zarzutem znieważenia powagi sądu, ponieważ wezwana jako świadek zjawiła się na rozprawie w spodniach i odmówiła przebrania się w suknię, gdy zażądał tego sędzia. Ukarano ją pięciodniowym aresztem. Zdrowie kobiet, zwłaszcza w kontekście seksualności, było uważane za nieważne i niewarte zainteresowania, ponieważ tak właśnie traktowano kobiety.

Lekarze w latach dwudziestych i trzydziestych ubiegłego wieku naprawdę wierzyli, że pochwa pełna jest niebezpiecznych bakterii, co jest oczywistą bzdurą i nie potrzeba dyplomu medycznego, żeby w to wątpić. Gdyby wagina znajdowała się cały czas w stanie zagrożenia katastrofalną infekcją, kobiety wyginęłyby w toku ewolucji – ale opowieść o „nieczystej” pochwie doskonale pasowała do społecznych reguł ich ciemiężenia.

Medycyna zdominowana przez mężczyzn, zdominowane przez mężczyzn społeczeństwo, w którym nie było miejsca na zainteresowanie kobiecym doświadczeniem i doznawaniem cielesności, widzenie kobiecej seksualności przez pryzmat penisa i propagowane przez Freuda poglądy, że łechtaczka jest organem podrzędnym – to wiele przeszkód do pokonania. Sama łechtaczka, ponieważ w większej części znajduje się wewnątrz ciała, jest trudniejsza do zbadania niż penis. Wprawdzie dopuszczalne stały się sekcje kobiecych zwłok, ale trzeba podkreślić, że tego typu badania anatomiczne mają ograniczoną wartość. Przede wszystkim z powodu niedostatku materiałów – zazwyczaj siedem zwłok poddanych sekcji uważa się za liczbę pokaźną. Zwłoki są drogie i trudno dostępne. Wiele pochodzi też od starych kobiet, a wiadomo, że łechtaczka zmniejsza się po menopauzie. W jednym ze znanych mi badań wszystkie zwłoki pochodziły od kobiet między 70 a 80 rokiem życia. Procesy konserwowania zwłok również niszczą strukturę łechtaczki. Przed rozpowszechnieniem rezonansu magnetycznego nie było właściwie sposobu, by określić, gdzie dokładnie znajduje się u żywych kobiet i jak się powiększa pod wpływem bodźców seksualnych.

Długo trwało, zanim zebraliśmy wystarczającą wiedzę anatomiczną. Nie pamiętam oczywiście każdego wykładu na studiach medycznych ani podczas stażu, ale nadal mam stare podręczniki. Dwa wydano w 1984 roku, a jeden – cztery lata później. Dwa, przeznaczone specjalnie dla ginekologów położników, podają ścisłe informacje dotyczące budowy łechtaczki, ale ogólny atlas anatomiczny z 1984 roku zawiera trzy strony ilustracji (w tym dwie kolorowe) poświęconych penisowi, podczas gdy dla łechtaczki przeznaczono jeden mały obrazek w rogu strony – a do tego cały jest nieapetycznie fioletowy. Podpis głosi zresztą, że przedstawiona łechtaczka to, ni mniej, ni więcej, tylko „miniaturowy penis”.

Taa, jasne.

Łechtaczka

Celem i rolą łechtaczki jest dawanie przyjemności seksualnej. To jedyny narząd ludzkiego ciała służący wyłącznie przyjemności.

Struktura łechtaczki przypomina odwróconą do góry nogami literę Y, ale jej ramiona są podwójne. Podstawa (teraz u góry) jest zagięta do przodu i jej zakończenie stanowi jedyną część widoczną na zewnątrz ciała. To żołądź łechtaczki. Okrywa ją w mniejszym lub większym stopniu napletek łechtaczki. Poniżej znajduje się ujście cewki moczowej, a ramiona Y opadają w dół po obu jego stronach.

ILUSTRACJA 2: ANATOMIA ŁECHTACZKI

Wewnątrz ciała znajdują się:

• TRZON ŁECHTACZKI, czyli zagięta podstawa Y. Ma on od 2 do 4 centymetrów długości i połączony jest wiązadłem z kością łonową.

• KORZEŃ – punkt, gdzie trzon łączy się z odnogami. To właśnie tutaj zbiegają się części, które w czasie pobudzenia napełniają się krwią i nabrzmiewają, czyli są zdolne do erekcji. To miejsce bardzo ważne dla odczuwania przyjemności, ponieważ znajduje się tuż pod skórą (powyżej ujścia cewki moczowej).

• ODNOGI, CZYLI ZEWNĘTRZNE RAMIONA ODWRÓCONEGO Y (niektórzy porównują tę strukturę do ptasiego mostka). Mają od 5 do 9 centymetrów długości i schodzą w dół, w stronę wejścia do pochwy, mniej więcej pod wargami sromowymi większymi.

• OPUSZKI PRZEDSIONKA – wewnętrzne ramiona Y. Mają od 3 do 7 centymetrów długości i znajdują się po obu stronach przedsionka pochwy.

Wszystkie części łechtaczki są zaangażowane w odczuwanie przyjemności i zdolne do erekcji, to znaczy napełnienia się krwią i powiększenia. Żołądź jest najbardziej unerwiona i ma najmniej tkanki tworzącej ciała jamiste, natomiast trzon i odnogi mają największą zdolność do erekcji. Silne unerwienie i obecność tkanki tworzącej ciała jamiste w całej łechtaczce tłumaczy, dlaczego kobiety urodzone bez żołędzi, kobiety, które przebyły operację usunięcia cewki moczowej (i zwykle części łechtaczki), oraz te, które przeszły obrzezanie, nadal są w stanie osiągnąć orgazm. Jest to możliwe, ponieważ cały zespół łechtaczkowo-moczowo-pochwowy może odbierać bodźce seksualne i mamy wiele wrażliwych obszarów do odkrycia. Można je odkrywać dla przyjemności, żeby zobaczyć, jak reagują różne strefy, albo po to, żeby osiągnąć orgazm. U wielu kobiet stymulowanie żołędzi łechtaczki nie musi być najlepszą drogą do rozkoszy, więc można próbować czegoś innego. Fakt, że łechtaczka nie ogranicza się wcale do żołędzi, może być pocieszeniem dla kobiet, które z jakiegoś powodu ją utraciły – wskutek operacji onkologicznej lub okaleczenia narządów płciowych – chociaż oczywiście nie jest to łatwa sytuacja.

Wargi sromowe i wzgórek łonowy

Wzgórek i dwie pary warg sromowych, mniejsze i większe, pomagają w osiągnięciu satysfakcji seksualnej i chronią przedsionek pochwy.

Wzgórek łonowy to obszar skóry i tkanki tłuszczowej między spojeniem łonowym a napletkiem łechtaczki. Tłuszczowa poduszeczka tworzy małe uwypuklenie, które może funkcjonować jako bariera mechaniczna. Wargi sromowe większe to fałdy owłosionej skóry i tkanki tłuszczowej biegnące od wzgórka łonowego do końca przedsionka pochwy. Zawierają różne gruczoły i mają od 7 do 12 centymetrów długości, ale jeśli wasze są krótsze lub dłuższe, to nic nie szkodzi.

Wargi sromowe mniejsze nie mają tkanki tłuszczowej, ale są zdolne do erekcji, więc powiększają się podczas stymulacji seksualnej. Powyżej żołędzi łechtaczki tworzą napletek, a poniżej, pod żołędzią – wędzidełko łechtaczki. Tak więc otaczają żołądź fałdami i dotykanie ich zwiększa doznania seksualne. Wargi mniejsze mają wiele zakończeń nerwowych ważnych dla odczuwania przyjemności, zwłaszcza na brzegach. Są w stanie bardzo precyzyjnie wyczuć bodźce dotykowe.

Wargi sromowe mniejsze mogą wystawać poza większe lub też nie – nie mają żadnego „normalnego” kształtu ani wielkości. Ich szerokość może się wahać od mniej więcej centymetra do 5 centymetrów, ale te jeszcze szersze z medycznego punktu widzenia także są w normie. Mogą także być asymetryczne i lepiej wyobrazić je sobie jako siostry, nie jako bliźniaczki.

Skóra sromu

Pod mikroskopem ludzki naskórek wygląda jak ściana zbudowana z cegieł – komórki ułożone są jedne na drugich warstwami. Najniższa warstwa składa się ze specjalnych komórek, komórek podstawnych, które wytwarzają nowe komórki potomne, przesuwające się stopniowo ku górze, jak na pasie transmisyjnym. W trakcie tej wędrówki rozwijają się i wytwarzają białko keratynę, która nadaje naskórkowi wodoodporność i wzmacnia całą strukturę, żeby była odporna na urazy. Na powierzchni wydzielają substancje tłuszczowe działające ochronnie i przeciwdziałające utracie wody. Komórki na samym wierzchu są martwe i ścierają się przy dotyku albo podczas urazów. Nowa warstwa pojawia się mniej więcej co miesiąc.

Wzgórek łonowy i wargi sromowe większe wyposażone są w gruczoły potowe, wydzielające pot przez pory bezpośrednio na powierzchnię skóry. Porośnięte są także włosami meszkowymi (delikatnym meszkiem, jak brzoskwinia) i łonowymi, które zapewniają barierę ochronną i zapobiegają wysychaniu naskórka. Każdy włos łonowy jest połączony z zakończeniem nerwowym, więc dotykanie ich może być częścią stymulacji seksualnej.

Do mieszków włosowych każdego włosa łonowego i meszkowego uchodzi gruczoł łojowy produkujący łój (sebum), oleistą substancję, dzięki której skóra pozostaje miękka i elastyczna, a także nie przepuszcza wody. Włosom łonowym towarzyszą także wyspecjalizowane gruczoły potowe nazywane apokrynowymi (znajdują się również pod pachami), które uaktywniają się w okresie dojrzewania. Wydzielają specyficzny, nieco tłusty pot, zawierający śladowe ilości hormonów i feromonów. Bakterie żyjące na skórze zamieniają go w związki o mocnym zapachu – stąd bierze się intensywna woń. Dokładna funkcja gruczołów apokrynowych nie została określona, ale ponieważ rozwijają się i zaczynają działać w okresie dojrzewania i wydzielają feromony, można przyjąć, że odgrywały bądź też nadal odgrywają rolę w kształtowaniu atrakcyjności seksualnej.

Naskórek pokrywający wargi sromowe mniejsze ma mniej warstw i zawiera mniej keratyny. Ta odmienność staje się wyraźniejsza bliżej wejścia do pochwy. Wargi mniejsze nie są owłosione, ale mają gruczoły łojowe. Mniejsza ilość keratyny, cieńsza skóra i brak włosów sprawiają, że są bardziej narażone na urazy i podrażnienia.

Wydzieliny gruczołów łojowych i apokrynowych mieszają się z tłustymi substancjami produkowanymi przez komórki skóry i tworzą razem tak zwany płaszcz lipidowy – warstwę chroniącą przed bakteriami, wirusami i innymi zagrożeniami. Skóra sromu ma pH o wartości 5,3–5,6, a więc odczyn lekko kwaśny (uznawane za neutralne pH wody wynosi 7,0).

Melanina

Za kolor skóry, włosów i tęczówek odpowiedzialny jest w naszych organizmach barwnik melanina produkowany przez wyspecjalizowane komórki skóry – melanocyty, znajdujące się w warstwie podstawnej naskórka. Co ciekawe, skóra sromu zawiera więcej melanocytów niż jakikolwiek inny obszar ciała, a jednak ma takie samo zabarwienie jak cała reszta, z wyjątkiem wnętrza dłoni i podeszew stóp, które bywają jaśniejsze. Medycyna jeszcze nie wyjaśniła, jak to się dzieje, że nasza skóra na karku ma mniej melanocytów niż srom, a jednak mają taki sam lub bardzo podobny odcień.

Melanina pochłania i odbija światło ultrafioletowe i zapewnia ochronę przed oparzeniem słonecznym, zaś melanocyty reagują na różne bodźce biologiczne, fizyczne i chemiczne i stanowią część układu odpornościowego.

Przedsionek pochwy

Przedsionek jest strefą przejściową między pochwą a sromem i na jego obszarze znajduje się także ujście cewki moczowej. Technicznie rzecz biorąc, należy do zewnętrznych narządów płciowych, ale, podobnie jak pochwa, pokryty jest szczególnym rodzajem skóry – błoną śluzową. Błona śluzowa, inaczej śluzówka, zawiera bardzo mało keratyny, a w jej komórkach znajdują się ziarna glikogenu, cukru stanowiącego w ciele materiał zapasowy. Nie jest też porośnięta włosami ani nie wydziela sebum, więc jej główną ochronę w przedsionku pochwy stanowią wargi sromowe mniejsze.

W przedsionku znajdują się też dwie pary gruczołów. Wyżej położone są gruczoły przedsionkowe mniejsze, które pełnią funkcję zbliżoną do prostaty u mężczyzn (badania wykazują, że wydzielają minimalne ilości antygenu prostaty, PSA). Poniżej, na dnie przedsionka, zlokalizowane są gruczoły przedsionkowe większe lub inaczej gruczoły Bartholina. Ich wydzielina zwilża przedsionek pochwy.

Zwieracze odbytu

Odbyt zamykają dwa zwieracze, okrężne pasma mięśniowe: zwieracz wewnętrzny i zewnętrzny. Błona śluzowa odbytu jest mocno unerwiona, ponieważ musi rozróżniać stały i płynny kał oraz gaz jelitowy oraz koordynować właściwy moment wypróżniania. Z powodu tego bogatego unerwienia seks analny jest dla niektórych osób bardzo pobudzający, a hemoroidy i szczeliny odbytu (pęknięcia błony śluzowej) są tak bolesne.

Zwieracz wewnętrzny jest mięśniem najważniejszym dla trzymania kału – odpowiada za to mniej więcej w 80 procentach.

FAKTY

• Ta część ciała, której dotyka bielizna, to srom. To, co jest wewnątrz, to pochwa (wagina). Przedsionek pochwy znajduje się między nimi.

• Łechtaczka jest znacznie większa, niż to widać na zewnątrz, i jest jedynym ludzkim organem przeznaczonym wyłącznie do dostarczania przyjemności seksualnej.

• Nie ma żadnych „normalnych” rozmiarów warg sromowych.

• Wargi sromowe, mniejsze i większe, oraz wzgórek łonowy biorą udział w odczuwaniu satysfakcji seksualnej i chronią wejście do pochwy.

• Odczyn pH skóry sromu jest kwaśny i wynosi od 5,3 do 5,6.2

POCHWA

Pochwa jest kanałem mięśniowym łączącym srom z szyjką macicy. Zdaję sobie sprawę, że to bardzo nieatrakcyjny opis czegoś, co przynosi tyle miłych doznań; wolałabym też użyć innej nazwy, ponieważ łacińskie słowo vagina i jego polski odpowiednik „pochwa” oznaczają po prostu futerał – okropne, kiedy kobiecy narząd opisuje się z perspektywy dopasowania do penisa. Z medycznego punktu widzenia początkiem pochwy jest błona dziewicza, znajdująca się wewnątrz przedsionka.

Dlaczego w ogóle mamy błonę dziewiczą?

Biologia ewolucyjna nie znalazła odpowiedzi na to pytanie.

Niektórzy naukowcy twierdzą, że niegdyś obecność błony dziewiczej miała być zapewnieniem dla partnera seksualnego kobiety, że nie będzie wychowywał cudzego dziecka, ale ta teza wydaje się niepoważna i idiotycznie patriarchalna. Błona dziewicza może ulec rozdarciu w trakcie aktywności fizycznej, a mniej więcej połowa nastolatek, które rozpoczęły już współżycie, nadal ma ją nietkniętą – jest więc mało wiarygodnym wskaźnikiem dziewictwa. Z tej teorii wynikałoby także, że z ewolucyjnego punktu widzenia tylko pierwsze dziecko jest ważne, tymczasem przez większą część ludzkiej historii od 30 do 50 procent noworodków nie przeżywało roku. Nie miałoby żadnego sensu tworzenie specjalnej części ciała tylko na użytek jednego stosunku seksualnego, który wcale nie zapewniałby przeżycia potomstwa ani nawet zajścia w ciążę.

Inna teoria głosi, że błona dziewicza pojawiła się po to, żeby inicjacja była dla kobiet bolesna, dzięki czemu nie szukałyby już innego partnera i pozostały wierne temu pierwszemu. Najwyraźniej jednak dla większości kobiet nie jest to przeżycie na tyle przykre, żeby czekały na jedynego Pana Właściwego. Gdyby pierwszy stosunek bolał tak bardzo, nie zdarzałoby się tyle ciąż wśród nastolatek. Również gdyby „zamiarem” ewolucji było obrzydzenie kobietom stosunku seksualnego, żeby nie szukały okazji do współżycia, natura nie wyposażyłaby ich w tak niesamowity narząd, jakim jest łechtaczka, gotowa do działania już od samego początku okresu dojrzałości płciowej.

Moim zdaniem błona dziewicza służyła pierwotnie jako ochrona. U dziewcząt przed osiągnięciem dojrzałości płciowej błona śluzowa pochwy jest bardzo wrażliwa na podrażnienia. Nawet niewielkie zanieczyszczenie pochwy niedojrzałej dziewczynki może spowodować rozległy stan zapalny. Wydzielanie estrogenu, tkanka tłuszczowa na wzgórku łonowym i w wargach sromowych większych, włosy łonowe i rozwinięcie warg sromowych mniejszych – czyli ochrona wejścia do pochwy – nie wykształcają się w pełni przed okresem dojrzewania. Dlatego uważam, że błona dziewicza stanowiła barierę ochronną przed zanieczyszczeniami. Kiedy w trakcie ewolucji przyjęliśmy postawę wyprostowaną i zewnętrzne narządy płciowe miały mniejszy kontakt z ziemią, taka bariera przestała być niezbędna i z biologicznego punktu widzenia nie było sensu dłużej w nią inwestować. Dlatego być może teraz błona dziewicza miewa różne kształty i wymiary – bo nie jest już tak potrzebna.

W życiu płodowym pochwa najpierw jest jednolitym, zrośniętym tworem. Wypełniające ją komórki stopniowo zanikają – od góry, od szyjki macicy, aż do dołu. To, co pozostaje przy samym ujściu, to właśnie błona dziewicza, która może przybrać formę pierścienia, półksiężyca, mieć otwory albo w ogóle się nie zachować. Czasami tkanki pozostaje więcej i powstaje tak zwana przegroda pochwy, poprzeczna albo podłużna. Może ona być cienka i ulec przerwaniu przy stosowaniu tamponów albo podczas stosunku, ale może też być gruba i w rzadkich przypadkach nawet zamykać światło pochwy. Występowanie przegrody należy brać pod uwagę u dziewcząt, które nie zaczęły miesiączkować do 16 roku życia, u kobiet, które nie mogą założyć tamponu, a próba wprowadzenia do pochwy palca, członka czy wziernika wiąże się u nich z bólem, oraz w ogóle u kobiet, które mają poczucie, że coś blokuje ich pochwę.

Pochwa – podstawowe fakty

Pochwa wyściełana jest błoną śluzową układającą się w fałdy zwane marszczkami pochwowymi – można je wyczuć jako nierówności albo szorstkość. Wygląda to trochę jak duże prześcieradło nałożone na małe łóżko.

Pod błoną śluzową znajduje się błona mięśniowa złożona z mięśni gładkich. Tkanka mięśniowa gładka działa niezależnie od naszej woli (tworzy też na przykład ściany jelit). Nie znamy dokładnie wszystkich funkcji błony mięśniowej pochwy, ale uważa się, że odgrywa rolę przy przesuwaniu krwi i substancji wydzielanych w pochwie w kierunku ujścia. Jeżeli jej skurcze stają się zbyt silne albo niezsynchronizowane, kobieta może odczuwać ból. Badania wykazują, że takie nieskoordynowane i częstsze skurcze występują u niektórych kobiet cierpiących z powodu bolesnych miesiączek.

Marszczki i błona mięśniowa sprawiają, że w spoczynku światło pochwy jest zamknięte i jej ścianki się stykają, nie wpuszczając powietrza. Mogą się rozszerzać podczas stosunku albo porodu. Wszyscy (no dobrze, ci z patriarchalnym nastawieniem) są pod wielkim wrażeniem zdolności penisa do powiększania się, ale te kilka centymetrów, o jakie może zwiększyć się członek, są niewielkim osiągnięciem w porównaniu z tym, jak bardzo może rozciągnąć się pochwa.

Błona mięśniowa pochwy otoczona jest gęstą siecią naczyń krwionośnych. To bogate ukrwienie sprawia, że pochwa doskonale goi się po urazach.

Długość pochwy może być zróżnicowana. Tylna ściana (od strony odbytu) jest dłuższa i może mieć od 5,1 do 14,4 centymetra, natomiast krótsza ściana przednia – od 4,4 do 8,4 centymetra. Rozmiary i kształty ciała kobiety nie dają żadnej wskazówki co do głębokości jej pochwy. Odcinek górny (przy szyjce macicy) jest szerszy niż odcinek dolny.

Dno miednicy

Mięśnie dna miednicy to dwie warstwy mięśni otaczających pochwę i wejście do niej. Zapewniają narządom podparcie, wspomagają trzymanie moczu i kału, kurczą się podczas orgazmu oraz biorą udział w stabilizacji postawy. Średnio podczas orgazmu kurczą się od 3 do 15 razy.

ILUSTRACJA 3: MIĘŚNIE DNA MIEDNICY

ILUSTRACJA 4: DNO MIEDNICY KOBIETY (PŁASZCZYZNA STRZAŁKOWA)

Wiemy to dzięki badaniom, podczas których kobiety doprowadzały się do orgazmu w warunkach ścisłej obserwacji (zawsze mnie ciekawi, jak ludzie zdobywają fundusze na tego typu badania!).

Warstwa powierzchowna znajduje się bezpośrednio pod skórą sromu i składa się z trzech mięśni: kulszowo-jamistego, opuszkowo-gąbczastego i mięśnia poprzecznego powierzchownego krocza. Miejsce, gdzie łączą się one ze zwieraczem odbytu, nazywa się środkiem ścięgnistym krocza.

Warstwa głęboka rozciąga się od spojenia łonowego na boki w stronę bioder i do tyłu w stronę kości ogonowej, trochę jak hamak. Znajdują się w niej otwory, przez które przechodzą cewka moczowa, pochwa i odbytnica. Ta głęboka warstwa złożona jest z mięśni dźwigaczy odbytu: łonowo-odbytniczego, łonowo-guzicznego i biodrowo-guzicznego.

Mięśnie dna miednicy zazwyczaj nie podlegają świadomej kontroli – nie trzeba świadomie opróżniać pęcherza, oddawać kału czy mieć orgazmu, to się po prostu dzieje. Kiedy nauczymy się już w dzieciństwie panować nad tymi czynnościami, zaczynamy kontrolować działanie zwieraczy, jakbyśmy uruchamiali program komputerowy, który pracuje w tle. Z ewolucyjnego punktu widzenia można powiedzieć, że to działanie zostało wycofane z naszej świadomości, ponieważ gdybyśmy musieli ciągle zajmować się kontrolowaniem opróżniania pęcherza i odbytnicy, nigdy nie zeszlibyśmy z drzew!

Osłabienie lub rozdarcie mięśni dna miednicy, które zdarza się głównie podczas porodu, może spowodować nietrzymanie moczu lub kału oraz zaburzenia statyki narządu rodnego (obniżanie się narządów w miednicy). Jeżeli zaś mięśnie dna miednicy są nadmiernie napięte, dochodzi do ich skurczu, który wywołuje ból podczas stosunku i w obrębie miednicy.

Błona śluzowa pochwy

Błona śluzowa wyściełająca pochwę ma około dwudziestu ośmiu warstw komórek. Podobnie jak w skórze przedsionka pochwy, na jej dnie leżą komórki podstawne, które bezustannie wytwarzają komórki potomne. Różnica polega na tym, że komórki błony śluzowej pochwy zawierają ziarna glikogenu, substancji zapasowej organizmu. Mają też znacznie mniej keratyny, przez co ściany pochwy są mniej wodoodporne niż skóra przedsionka. Dzięki temu niewielkie ilości płynu, tak zwanego przesięku, przedostają się z układu krwionośnego i przenikają przez komórki błony śluzowej, stanowiąc część wydzieliny w pochwie. Ograniczona wodoodporność błony śluzowej oznacza także, że niektóre substancje mogą być przyswajane w pochwie i przekazywane do krwiobiegu.

Błona śluzowa pochwy odnawia się znacznie szybciej niż skóra sromu – co dziewięćdziesiąt sześć godzin. Wpływa na to kilka czynników:

• TARCIE. Niezależnie od tego, jak delikatnie posłużysz się palcem, urządzeniem, językiem czy penisem, tarcie zawsze zedrze powierzchniową warstwę komórek, co musi zostać szybko naprawione. Gdyby pożycie płciowe prowadziło do długotrwałego urazu wewnętrznego w pochwie, radykalnie zmniejszałyby się nasze szanse na rozmnażanie.

• POKARM DLA EKOSYSTEMU. U kobiet w wieku rozrodczym wierzchnia warstwa komórek złuszcza się mniej więcej co cztery godziny. Są one wypełnione glikogenem (złożonym z glukozy), który stanowi pożywienie dla bakterii zapewniających pochwie właściwe środowisko. Wydzieliny z pochwy zawierają do 3 procent glikogenu.

• PUŁAPKA NA ZŁE BAKTERIE. Martwe komórki w pochwie działają jak przynęta – to na nie trafiają najpierw wszystkie bakterie, które mogłyby być szkodliwe. Przyczepiają się do nich i zostają usunięte z pochwy wraz z wydzieliną.

ILUSTRACJA 5: WKŁADKA Z WYDZIELINĄ Z POCHWY

Środowisko w pochwie

Pochwa wytwarza od 1 do 3 mililitrów wydzieliny na dobę, ale również 4 mililitry uważa się za normę. Dla zobrazowania: 4 mililitry to całkowicie nasiąknięta wkładka higieniczna, natomiast ta na rysunku zawiera jedynie 2 mililitry.

Wiem z własnego doświadczenia i z rozmów z kolegami po fachu, że coraz więcej kobiet błędnie uważa, że każda wydzielina z pochwy jest zjawiskiem nienormalnym. Nie wiem, czy dlatego, że na filmach pornograficznych wszystko wygląda na suche, a może kobiety nie rozmawiają o swoich wydzielinach albo częściej depilują okolice intymne, więc wydzielina, która normalnie zatrzymywałaby się na włosach łonowych, w całości przedostaje się na bieliznę. A może dlatego, że całe półki w drogeriach uginają się od produktów, które mają za zadanie „ujarzmić” zdrową, wilgotną pochwę.

Wydzielina z pochwy składa się z substancji wydzielanych przez szyjkę macicy i gruczoły przedsionkowe, z produktów przemiany materii pochodzących od bakterii, z komórek błony śluzowej i z małej ilości przesięku, czyli płynu przechodzącego do pochwy z naczyń krwionośnych.

Jednym z najlepiej poznanych rodzajów bakterii zamieszkujących pochwę są Lactobacillus, pałeczki kwasu mlekowego. Dobroczynne dla człowieka, chronią ją przed infekcjami. Wytwarzają kwas mlekowy utrzymujący w pochwie kwaśne środowisko, w którym trudno jest przetrwać wielu wirusom i bakteriom chorobotwórczym. Wytwarzają także białka zwane bakteriocynami, które hamują namnażanie złych bakterii albo nawet je zabijają – działają jak naturalne antybiotyki. Bakterie kwasu mlekowego przyczepiają się do komórek błony śluzowej pochwy i w ten sposób zapobiegają kolonizacji przez inne drobnoustroje. Wytwarzają też nadtlenek wodoru, który, jak kiedyś sądzono, miał odgrywać pewną rolę w systemie odpornościowym pochwy, jednak ta teoria nie znalazła potwierdzenia.

Jest wiele gatunków pałeczek kwasu mlekowego. W pochwie najważniejsze są L. crispatus, L. jensenii, L. iners, i L. gasseri. Tak naprawdę dopiero zaczynamy rozumieć, jakie pełnią funkcje, więc nasze dzisiejsze przekonania mogą się zmienić. Na przykład w czasach, kiedy studiowałam, uważano powszechnie, że gatunek L. acidophilus występuje w pochwie najczęściej, ale było tak dlatego, że bakterie tego właśnie szczepu łatwo wyhodować w laboratorium. Od kiedy potrafimy sekwencjonować DNA, umiemy lepiej określić, jakie bakterie zamieszkują pochwę, bo nie musimy już hodować ich w warunkach laboratoryjnych. Obecnie uważa się, że najbardziej rozpowszechniony w mikrobiomie pochwy jest L. iners – występuje u 84 procent kobiet, a pozostaje gatunkiem dominującym u 34 procent. L. acidophilus odgrywa znacznie mniejszą rolę, o ile w ogóle ma istotne znaczenie.

Każda kobieta posiada jedną z pięciu zidentyfikowanych odmian mikrobiomu. W czterech dominują pałeczki kwasu mlekowego (u 73 procent kobiet); w piątej jest ich niewiele, za to występuje zróżnicowany zestaw bakterii. Wiele czynników decyduje o tym, jaki mikrobiom przypadnie nam w udziale – prawdopodobnie zależy to od uwarunkowań genetycznych i od środowiska. Białe kobiety i Azjatki częściej mają mikrobiomy z dominacją pałeczek kwasu mlekowego, podczas gdy około 40 procent Afroamerykanek i Latynosek ma mikrobiomy mieszane. Większa ilość kwasu mlekowego oznacza większą kwasowość środowiska pochwy, więc kobiety z mikrobiomem mieszanym mogą mieć w pochwie nieco wyższe pH (od 4,7 do 5).

Wcale nie oznacza to, że 40 procent Afroamerykanek i Latynosek jest bardziej zagrożonych infekcją; po prostu mają jedną z normalnych odmian mikrobiomu. Dopiero zaczynamy poznawać funkcjonowanie kolonii bakteryjnych w pochwie i na pewno do zdrowia pochwy przyczyniają się nie tylko pałeczki kwasu mlekowego.

Kwasowość środowiska pochwy zmniejsza się podczas okresu z powodu krwi miesięcznej, która ma pH na poziomie 7,35. Krew także wychwytuje pałeczki kwasu mlekowego, więc ich liczba zmniejsza się w trakcie krwawienia. To jeden z powodów, dla których kobiety najczęściej zapadają na infekcje pod koniec miesiączki – mają wtedy w pochwie najmniej dobrych bakterii i podwyższone pH. Poza tym krew stanowi pożywkę dla wszelkiego rodzaju drobnoustrojów.

Czy powinnam zbadać swój mikrobiom?

Na rynku amerykańskim dostępny jest co najmniej jeden test umożliwiający zidentyfikowanie niektórych bakterii występujących w pochwie i zapewne niebawem pojawią się kolejne testy. Mam pewne zastrzeżenia co do ich używania. Przede wszystkim trzeba pamiętać, że mikrobiom może ulegać zmianom – nawet rano i wieczorem bywa trochę inny. Jedno pojedyncze badanie, a nawet trzy badania w trzy różne dni nie dostarczą nam wiarygodnych informacji. Gdyby zrobić zdjęcie waszym włosom pewnego dnia o czwartej po południu, nie dowiemy się z niego, jak prezentują się na co dzień, ani też jak często powinnyście je myć czy jakie odżywki stosować.

Poza tym tego typu testy wykonywane w domu mogą budzić niepotrzebny niepokój. Wiadomo, że niektóre kobiety mają zupełnie normalny mikrobiom o niskim udziale pałeczek kwasu mlekowego, tymczasem wynik testu oceniającego występowanie tych właśnie bakterii mógłby świadczyć o zagrożeniu zdrowotnym i przysporzyć kobiecie zmartwień.

Do tego wszystkiego wcale nie wiemy, jak wykorzystać informacje zdobyte dzięki testom i nie potrafimy wzbogacać ani zmieniać mikrobiomu pochwy. Być może kiedyś ta metoda stanie się użyteczna, ale na razie, w roku 2019, taka nie jest.

FAKTY

• Fałdy na ścianach pochwy nazywają się marszczkami pochwowymi.

• Długość pochwy nie ma związku z rozmiarem ani kształtami naszego ciała.

• Wydzielina z pochwy to zazwyczaj od 1 do 3 mililitrów na dobę.

• W pochwie występuje dużo cukru zwanego glikogenem, który służy za pożywkę dla pożytecznych bakterii (w rozdziale 7 znajdziesz więcej informacji na temat wpływu pożywienia na stan pochwy).

• Istnieje pięć odmian mikrobiomu pochwy.3

POCHWA
I SROM TRANS

Płeć jest cechą określającą człowieka jako mężczyznę albo kobietę na podstawie budowy anatomicznej i wydzielanych hormonów. Na ogół przypisuje się ją przy urodzeniu, ale później może ulec zmianie. Płeć kulturowa, czyli gender, jest subiektywnym poczuciem tożsamości płciowej – można czuć się kobietą, mężczyzną, obojgiem naraz albo żadnym z nich. Osoba transpłciowa to człowiek, którego tożsamość płciowa jest odmienna od płci określonej po urodzeniu.

W Stanach Zjednoczonych mieszka około miliona transkobiet i transmężczyzn. Poza wieloma problemami zdrowotnymi muszą zmagać się z lekarzami nieznającymi standardów opieki medycznej opracowanych przez World Professional Association for Transgender Health (Światowe Stowarzyszenie na rzecz Zdrowia Osób Transpłciowych) – prawie 50 procent osób transpłciowych twierdzi, że musiało informować lekarza o swoich specyficznych potrzebach zdrowotnych. To prawdziwa marginalizacja, która podkopuje zaufanie do służby zdrowia.

Transkobiety i transmężczyźni mają też poważniejsze kłopoty w kontaktach ze światem medycznym. Niemal 30 procent zgłasza, że zostało obrażonych w gabinecie lekarskim, a 20 procent – że odmówiono im pomocy. Negatywne doświadczenia mogą prowadzić do unikania wizyt w przychodni. Transmężczyźni, którzy mają pochwę i macicę, mogą nie dostać się do lekarza, który zapewni im regularną cytologię i może zdiagnozować i leczyć infekcje intymne. W USA są oczywiście różne rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych, ale wielu transpłciowych mężczyzn może nie mieć środków na opiekę medyczną w pełnym zakresie.

Nieważne z jakich powodów, a jest ich niestety wiele, 48 procent transmężczyzn i 33 procent transkobiet odwleka wizyty w gabinecie ginekologicznym lub ich unika, nie poddając się badaniom profilaktycznym.

Transmężczyźni

Zmiany sromu i pochwy u transseksualnych mężczyzn

Testosteron podawany w trakcie korekty płci powoduje wyraźne zmiany pochwy i sromu. Powiększa się łechtaczka, która rośnie średnio od 1,5 do 4,5 centymetra. W czasie tego wzrostu żołądź łechtaczki zostaje bardziej odsłonięta (napletek nie przyrasta w taki sam sposób), co może prowadzić do zwiększonej wrażliwości. Pojawiają się także nowe włosy łonowe – na udach i często wyżej, aż do pępka.

Testosteron przyczynia się także do ścieńczenia błony śluzowej w pochwie i do zredukowania kolonii bakterii kwasu mlekowego. W rezultacie zwiększa się pochwowy odczyn pH. Te zmiany zaczynają się już od trzeciego miesiąca kuracji testosteronem, ale największe nasilenie następuje po około dwóch latach od rozpoczęcia kuracji. Objawy mogą obejmować podrażnienia, upławy, pieczenie, ból podczas badania ginekologicznego i ból podczas stosunku u mężczyzn praktykujących seks waginalny. Brak pałeczek kwasu mlekowego i cienkość błony śluzowej pochwy zwiększają ryzyko zarażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową.

Leczenie takich dolegliwości polega na podawaniu estrogenu dopochwowo – przy dobrze dobranych dawkach hormon nie przenika do krwiobiegu i nie zaburza działania testosteronu w organizmie. Niektórzy transmężczyźni akceptują taką terapię, inni nie. Jeżeli problemem jest konieczność częstego aplikowania leku dopochwowo, wyjściem może być pierścień dopochwowy, który uwalnia estrogen. Po prawidłowym założeniu nie jest wyczuwalny i wymaga wymiany co trzy miesiące. Osoby, które w ogóle nie chcą przyjmować estrogenu, mogą też rozważyć stosowanie globulek z prasteronem (DHEA). DHEA to hormon, który w pochwie przetwarzany jest w estrogen i testosteron. Więcej informacji na ten temat znajduje się w rozdziale 19.

Transmężczyźni z szyjką macicy potrzebują regularnych badań

Nie wszyscy transmężczyźni decydują się na zabieg histerektomii (usunięcia trzonu i szyjki macicy), a niektórzy poddają się tej operacji wiele lat po korekcie płci, więc przez jakiś czas potrzebują regularnych badań cytologicznych. Wskazania są takie same jak dla kobiet – badania powinni zatem rozpocząć w wieku 21 lat i powtarzać je aż do skończenia sześćdziesięciu pięciu lat, kiedy można ich zaprzestać, o ile trzy ostatnie wyniki były w normie. Należy je wykonywać niezależnie od aktywności seksualnej i niezależnie od płci partnerów seksualnych. Więcej informacji na temat badań cytologicznych znajduje się w rozdziale 26.

Niestety transmężczyźni mają mniejsze szanse na objęcie takimi badaniami. Na domiar złego w ich przypadku ryzyko nieprawidłowych wyników jest dziesięć razy większe niż u kobiet cispłciowych (tych, których płeć biologiczna jest zgodna z tożsamością płciową), a ponadto częściej dochodzi u nich do nieprawidłowości przy pobieraniu materiału, więc nie nadaje się on do rzetelnej oceny. Ustalono, że zdarza się tak u niemal 11 procent transseksualnych mężczyzn i tylko u 1 procenta cispłciowych kobiet. Powodem jest prawdopodobnie stan zapalny wywołany stosowaniem testosteronu albo dyskomfort pacjenta w trakcie pobierania wymazu, przez co cytologia nie może być prawidłowo wykonana. Zmiany w składzie flory bakteryjnej pochwy zwiększają także ryzyko zarażenia wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV), odpowiedzialnym za raka szyjki macicy.

Niewłaściwe pobranie materiału oznacza, że wymaz może nie zawierać komórek wskazujących na zagrożenie rakiem, zatem badanie nie jest dokładne. Transmężczyźni rzadziej zgłaszają się na kolejne badania albo na powtórzenie tych wykonanych nieodpowiednio, ponieważ mają utrudniony dostęp do tego typu świadczeń. Podwyższone ryzyko zachorowania połączone z trudniejszym dostępem do badań – to nie jest dobre połączenie.

Kuracja testosteronem negatywnie wpływa na jakość badania cytologicznego mniej więcej po pół roku stosowania, więc jeśli to tylko możliwe, transseksualni mężczyźni powinni zgłosić się na cytologię, zanim zaczną przyjmować testosteron. Jeżeli wyniki okażą się prawidłowe, na kolejne badanie mogą zgłosić się dopiero trzy lata później.

Istnieje kilka sposobów na ograniczenie niedogodności związanych z pobieraniem wymazu:

• BADANIE TYLKO NA OBECNOŚĆ WIRUSA HPV. Przy tym badaniu pobiera się jedynie materiał z pochwy i nie jest konieczne użycie wziernika. Samodzielne pobieranie próbki jest tak samo skuteczne jak dokonane przez lekarza lub pielęgniarkę, a pacjent może czuć się bardziej komfortowo, jeżeli sam użyje wacika. Niektóre wytyczne zalecają wykonywanie badań tylko na obecność wirusa HPV (bez pełnej cytologii) po osiągnięciu 30 roku życia, ale Amerykańskie Kolegium Ginekologów Położników uznaje je za wystarczające tylko do 25 roku życia.

• DOPOCHWOWY ESTROGEN. Estrogen podany od dwóch do czterech tygodni przed badaniem cytologicznym zapobiega nieprawidłowościom przy pobieraniu materiału i zmniejsza dyskomfort pacjenta.

Każdy powinien zaszczepić się przeciwko wirusom brodawczaka ludzkiego (HPV), a zwłaszcza jest to ważne dla transmężczyzn, którzy mogą mieć problemy z dostępem do badań cytologicznych lub z ich prawidłowym przeprowadzeniem (więcej informacji o szczepieniach znajdziecie w rozdziale 25). Transpłciowi mężczyźni rozważający poddanie się histerektomii powinni przedyskutować z lekarzem kwestię usunięcia tylko trzonu macicy (histerektomia częściowa) bądź trzonu macicy razem z szyjką (histerektomia całkowita). Operacja częściowa bywa łatwiejsza dla chirurga, ale z punktu widzenia korekty płci nie daje żadnych korzyści i wiąże się z koniecznością poddawania się badaniom cytologicznym do 65 roku życia.

Korekta płci a menstruacja

Transmężczyźni, którzy nie przyjmują hormonów, normalnie miesiączkują. Niektórzy decydują się na stosowanie hormonalnej wkładki domacicznej, która często ogranicza krwawienie. Kuracja testosteronowa także wpływa na menstruację – już po dwóch miesiącach okresy stają się słabsze, a po trzech latach zwykle ustają całkowicie. Jednak gdy poziom hormonów nie jest utrzymywany na poziomie typowym dla mężczyzn, około 16 procent transmężczyzn może miesiączkować jeszcze pół roku od rozpoczęcia kuracji. U pacjentów, którzy nie mają stałego dostępu do hormonów, menstruacja może powracać w czasie przerw w terapii. Transmężczyźni, którzy przerywają kurację z myślą o ciąży, także zaczynają miesiączkować.

Tampony i kubeczki menstruacyjne są bardziej dyskretne niż podpaski, ale zakładanie ich, zwłaszcza jeśli krwawienie jest skąpe, może stanowić problem z powodu stanów zapalnych w pochwie wywołanych działaniem testosteronu. Nie mamy żadnych danych na temat wpływu testosteronu na ryzyko wystąpienia zespołu wstrząsu toksycznego podczas używania tamponów.

Godna rozważenia może być bielizna menstruacyjna, czyli wielorazowe majtki z chłonnym wkładem, szczególnie dla osób z lekkim krwawieniem, które nie chcą stosować podpasek, tamponów ani kubeczków. Tego typu bielizna rzeczywiście jest bardziej dyskretna, ale jeżeli wymaga zmiany poza domem, jedynym wyjściem jest zapakowanie majtek w plastikową torebkę i noszenie ich przy sobie, co może okazać się kłopotliwe. W rozdziale 17 znajdziecie więcej informacji na temat dostępnych środków higienicznych.

Transkobiety

Operacje rekonstrukcji sromu i pochwy

Operacyjnie można zrekonstruować wargi sromowe, łechtaczkę i pochwę (waginoplastyka). Żołądź penisa służy do odtworzenia łechtaczki i taka nowa łechtaczka wraz z przedpochwowym stymulowaniem prostaty jest źródłem seksualnej przyjemności. Po przebytej operacji mniej więcej 75 procent transkobiet deklaruje, że jest aktywna płciowo i odbywa stosunki waginalne, przy czym zdolność do osiągania orgazmu zgłasza od 70 do 84 procent z nich.

Na podstawie moszny odtwarza się wargi sromowe, natomiast optymalna technika rekonstrukcji pochwy nie jest ustalona. Używa się w tym celu tkanek pochodzących z penisa, okrężnicy i otrzewnej (błony śluzowej wyściełającej jamę brzuszną, oddzielającej od siebie narządy wewnętrzne), czasami także skóry pobranej z innych części ciała. Różne techniki, nadal rozwijane, wykorzystują błonę śluzową z jamy ustnej, z łożyska i tkanki poddane tak zwanej decelularyzacji. Przegląd najlepszych technik operacyjnych nie mieści się w ramach tej książki, a wybór zależy od wielu czynników: ogólnego stanu zdrowia, długości penisa (czy można z niego pozyskać wystarczającą ilość tkanki) oraz preferencji pacjenta i lekarza.

Najbardziej powszechną techniką w Stanach Zjednoczonych jest wykorzystanie tkanek penisa z dodatkiem skóry pochodzącej z moszny i, jeśli to konieczne, ewentualnie innych części ciała. Podczas gdy przeciętna długość pochwy u kobiet cispłciowych wynosi od 6,5 do 12,5 centymetra, chirurdzy w czasie operacji korekty płci starają się uzyskać pochwę o długości 9–10 centymetrów. Z przyczyn anatomicznych nie zawsze się to udaje, więc ostateczne rezultaty operacji mogą być różne. Skóra penisa nie ma zdolności samonawilżania, ale niektórzy uważają doznania płynące z jej stymulacji za wyjątkowo przyjemne, ponieważ jest bardzo wrażliwa na bodźce seksualne.

Pochwa wytworzona ze skóry penisa jest skolonizowana przez bakterie żyjące normalnie na skórze. Jej wydzieliny i zapach nie są powiązane z takimi samymi zjawiskami jak u cispłciowych kobiet – wydzielina składa się z substancji produkowanych przez skórę, z sebum i martwych komórek naskórka.

Jeżeli wydzielina i jej zapach powodują dyskomfort, lekarze zalecają regularne mycie lub irygacje wodą lub łagodnym środkiem myjącym, ponieważ odtworzona pochwa nie jest wyściełana błoną śluzową i nie ma w niej pałeczek kwasu mlekowego. Wielu chirurgów zaleca irygacje w czasie koniecznego codziennego rozciągania pochwy, żeby usunąć pozostałości środka nawilżającego i komórki złuszczone podczas tarcia. Nie ma ustalonych zaleceń dotyczących przeciwdziałania nieprzyjemnym zapachom, ale przyjmuje się, że kiedy irygacje z samej wody nie są wystarczające, dobrym sposobem może być płukanie odtworzonej pochwy roztworem jodopowidonu. Można też zastosować kurację antybiotykami podawanymi dopochwowo, zwykle metronidazolem, który likwiduje bakterie odpowiedzialne za powstawanie niepożądanego zapachu.

Tkanki pochodzące z okrężnicy i otrzewnej sprawdzają się o tyle lepiej, że cechuje je samonawilżanie. Ta technika wymaga operacji w jamie brzusznej, choć prawie zawsze można wykonać ją laparoskopowo. W przypadku użycia błony śluzowej okrężnicy wydzielina z odtworzonej waginy może być dość obfita.

Waginoplastyka to poważny zabieg. Jeżeli jest niemożliwy z powodów zdrowotnych, można wytworzyć jedynie srom i łechtaczkę, pozostawiając niewielkie wgłębienie tam, gdzie powinno znajdować się wejście do pochwy. Z zewnątrz nie widać różnicy. Jest to opcja do rozważenia dla transkobiet, które nie chcą odbywać stosunków waginalnych.

Przy podejmowaniu decyzji o poddaniu się operacji rekonstrukcji pochwy należy wziąć pod uwagę następujące zagadnienia:

• TRWAŁE USUNIĘCIE WŁOSÓW ŁONOWYCH Z MOSZNY I OKOLIC. Jeżeli depilacja nie jest permanentna, włosy mogą odrastać wewnątrz pochwy, powodując stany zapalne, zwiększoną produkcję wydzieliny i powstawanie nieprzyjemnego zapachu. Trwała depilacja może zająć nawet rok i jedyną godną zaufania metodą jest elektroliza.

• POWSTRZYMANIE SIĘ OD PALENIA PAPIEROSÓW PRZEZ TRZY MIESIĄCE PRZED OPERACJĄ I PO NIEJ. Wszystkie używki zawierające tytoń spowalniają gojenie się ran, ponieważ upośledzają przepływ krwi w naczyniach włosowatych. Powodzenie waginoplastyki zależy od zapewnienia dobrego przepływu krwi, a palenie może prowadzić do obumierania fragmentów przeszczepionej skóry i powstawania blizn.

• ROZCIĄGANIE POCHWY DLA ZACHOWANIA JEJ DŁUGOŚCI I SZEROKOŚCI. Wiele transkobiet musi rozciągać pochwę przez resztę życia, ale ten zabieg jest szczególnie ważny w pierwszym roku po operacji. Jeżeli rozciąganie powoduje nadmierny ból, należy od razu skonsultować to z lekarzem. Bliznowacenie i zwężenie oraz spłycenie pochwy mogą nastąpić bardzo szybko i są trudne do korekty chirurgicznej.

Ból odczuwany podczas stosunku albo rozciągania może wiązać się z bliznami w pochwie bądź nadmiernym napięciem otaczających ją mięśni dna miednicy (więcej informacji w rozdziałach 2 i 34). Interwencja chirurgiczna i ból mogą prowadzić do ich skurczu. W obu przypadkach, bliznowacenia i nadmiernego napięcia mięśniowego, pacjentka może mieć odczucie, jakby rozszerzacz (dilator) pochwy trafiał na blokadę.

Choroby przenoszone drogą płciową po waginoplastyce

Jeżeli przy operacji użyto skóry penisa, pochwa prawdopodobnie nie będzie narażona na zakażenia chlamydią ani rzeżączką, ale należy pamiętać, że zakażeniu może ulec cewka moczowa znajdująca się w bezpośrednim sąsiedztwie pochwy. Zarażenie opryszczką, wirusem brodawczaka ludzkiego, HIV lub innymi chorobami wirusowymi jest możliwe, ale nie ma wystarczających badań na ten temat.

FAKTY

• Transmężczyźni z szyjką macicy mają często problem z dostępem do badań cytologicznych i ich właściwym wykonaniem.

• Wszyscy ludzie w wieku od 9 do 45 lat powinni zostać zaszczepieni przeciwko wirusom brodawczaka ludzkiego (HPV), a transseksualni mężczyźni powinni rozważyć takie szczepienia i wykonanie dokładnego badania cytologicznego przed operacją korekty płci.

• U transmężczyzn poddanych terapii testosteronem mogą pojawić się upławy i dolegliwości bólowe, najczęściej w ciągu dwóch lat od rozpoczęcia kuracji.

• U transkobiet upławy lub nieprzyjemny zapach z pochwy mają inne podłoże niż u kobiet cispłciowych.

• Ból podczas stosunku u transseksualnych kobiet może być spowodowany bliznami w pochwie lub nadmiernym napięciem mięśni dna miednicy (więcej informacji w rozdziale 34).