Bioetyka. Wszystko, co warto wiedzieć - ebook

PRZEDMOWA

W samej swojej istocie bioetyka jest dziedziną interdyscyplinarną, łączącą zagadnienia z takich obszarów jak ochrona zdrowia, prawo, teologia, filozofia, socjologia, antropologia czy ekonomia. Każda z tych dyscyplin ma swoje własne podejście do bioetyki. Jako filozofowie patrzymy na poszczególne tematy przez pryzmat filozofii właśnie, starając się w krytyczny sposób rozpatrywać argumenty każdej ze stron, zgłębiając również problemy czysto filozoficzne, które się z tym wiążą. I chociaż bierzemy pod uwagę punkt widzenia innych dyscyplin, takich jak prawo, medycyna czy zdrowie publiczne, to ta książka wyglądałaby zupełnie inaczej, gdyby napisał ją ktoś inny niż filozof.

W ramach szerszej dziedziny etyki stosowanej bioetyka koncentruje się na rozmaitych kwestiach etycznych związanych z bardzo szeroko pojętą ochroną zdrowia (medycyna, pielęgniarstwo, farmacja, stomatologia etc.), polityką zdrowotną i badaniami biomedycznymi. W ostatnim czasie bioetyka objęła swoim zainteresowaniem również takie kwestie jak leczenie zwierząt, etyka środowiskowa czy globalna polityka zdrowotna. Całościowe omówienie wszystkich tych wątków nie jest możliwe w ramach książki będącej częścią niniejszej serii. Celem tej publikacji jest zapewnienie czytelnikom solidnego wprowadzenia do tematów, które zajmowały bioetyków od początku istnienia tej dziedziny, jak również omówienie większości kwestii będących dzisiaj przedmiotem sporów i dyskusji.

Oczywiście badania, które każde z nas prowadziło w ciągu swojej kariery, również wpłynęły na dobór tematów. W przypadku Bonnie Steinbock będzie to reprodukcja, genetyka i kwestie związane z końcem życia, natomiast Paul Menzel specjalizuje się w polityce zdrowotnej, ekonomii zdrowia i kwestiach związanych z końcem życia. Ponadto mamy w sumie ponad 80 lat doświadczenia w nauczaniu bioetyki, co również w dużym stopniu wpłynęło na treść niniejszej książki. Został w niej omówiony praktycznie każdy z tematów, jakie znaleźć można w standardowych podręcznikach do bioetyki. Oprócz tego poruszyliśmy też problemy, których nie znajdziemy w większości podręczników, na przykład związane z COVID-em i potencjalnymi pandemiami przyszłości. Inny temat rzadko − jeśli w ogóle − poruszany we wprowadzeniach do bioetyki, omówiony w rozdziale 12, dotyczy uzasadnionych cen leków, co ma zasadnicze znaczenie i wymaga uwagi zarówno etyków, jak również ekonomistów, naukowców i przedstawicieli branży farmaceutycznej. Kolejne sprawy to choćby poruszona w rozdziale 9. niepłodność i wspomaganie rozrodu czy modyfikacje genetyczne opisane w rozdziale 13. Niektóre aktualne tematy, o których można przeczytać w innych wprowadzeniach – przykładowo modyfikacje genetyczne ludzi – rozszerzyliśmy o najnowsze doniesienia z dziedziny terapii genowej, technologii CRISPR oraz międzynarodowe wytyczne naukowe dotyczące modyfikacji genetycznej ludzkich komórek rozrodczych.

Na początku, w rozdziale 1, mówimy o filozoficznych podstawach bioetyki. Kilka ważnych teorii w filozofii moralności − utylitaryzm, etyka kantowska i etyka prawa naturalnego − w dużym stopniu wpłynęło na zasady podejmowania decyzji w bioetyce. Zostały one przedstawione i krytycznie omówione na przykładzie konkretnych problemów etycznych. Naszym celem nie jest stwierdzenie, która z teorii moralnych jest właściwa, a raczej zrozumienie, w jaki sposób każda z nich podchodzi do ważnych elementów w myśleniu moralnym, branych pod uwagę przy rozwiązywaniu realnych problemów. Prezentujemy również − razem z argumentami krytycznymi − wpływowe współcześnie „podejście oparte o zasady” (tzw. etyka czterech zasad), które łączy elementy różnych teorii moralnych, aby stworzyć ramy przydatne dla wielu praktyków i innych nie-filozofów na pierwszej linii bioetyki klinicznej.

Oprócz tematów będących tytułami rozdziałów poruszamy też rozmaite kwestie powiązane z omawianymi problemami. Rasa i etniczność pojawiają się w różnych aspektach w rozdziałach 2–6, 9 i 11. Kwestię płci omawiamy w rozdziałach 4, 7 i 9. Niepełnosprawność jest istotną częścią całego rozdziału 8, pojawia się też w kontekście chorób przewlekłych w rozdziałach 4, 5, 6 i 11.

Bioetyka posiada oczywiście wymiar globalny i nie ogranicza się jedynie do dyskusji amerykańskich, brytyjskich i europejskich, które zdominowały literaturę w tym temacie. Książka nie zawiera osobnego rozdziału poświęconego „globalnej bioetyce”, ale aspekty światowe i międzynarodowe pojawiają się explicite w rozdziałach 2, 4, 6, 10 i 12.

Problemy etyczne związane z pandemią i wirusem COVID-19 omówiono w rozdziałach 4, 10, 11, 12 i 13. Obydwoje pozostajemy pod wpływem podejścia opartego o zdrowie publiczne. Steinbock jest współautorką dwóch książek dotyczących etyki zdrowia publicznego, a Menzel przez dużą część swojej kariery publikował teksty o związanych ze zdrowiem publicznym problemach systemowych. W rozdziale 2 niniejszej publikacji, fundamentalną dyskusję dotyczącą autonomii i paternalizmu wzbogaciliśmy perspektywą zdrowia publicznego, uzasadniając niektóre przymusowe restrykcje nie tyle promowaniem dobra jednostki, jak ma to miejsce w paternalizmie medycznym, co koniecznością ochrony zdrowia i wspólnego dobra całej populacji. Takie rozważania nigdy nie były tak bardzo istotne, jak w trakcie ogólnoświatowej pandemii.

Dwu ważnym tematom bioetycznym nie poświęcono osobnych rozdziałów. Są to bioetyka pediatryczna i kwestie etyczne związane z przeszczepami narządów, które pojawiają się w kontekście definicji śmierci (Rozdział 5) i alokacja niewystarczających zasobów (Rozdział 11). Bioetyka jest po prostu dziedziną zbyt rozległą, by każdy duży temat mógł otrzymać swój własny rozdział w tak zwięzłej publikacji. Aby temu zaradzić, sugerujemy czytelnikom dodatkowe źródła omawiające te dwa tematy (Lektury dodatkowe).

W każdym z rozdziałów opisano pewien wachlarz problemów etycznych, przedstawiając również główne stanowiska zajmowane wobec nich. Nie ograniczamy się jednak do opisania problemów i stanowisk. W wielu przypadkach argumentujemy za lub przeciw konkretnemu podejściu, co sprawia, że książka jest odzwierciedleniem naszych własnych poglądów, ale jednocześnie mamy nadzieję, że uda się nam zachęcić czytelników do wyrobienia sobie własnej opinii.

Truizmem w etyce biomedycznej jest stwierdzenie, że nie należy robić wszystkiego, co da się zrobić. Jest to temat szczególnie istotny w kontekście Rozdziału 13, jako że krytycy modyfikacji genetycznych człowieka roztaczają przed nami scenariusze rodem z koszmarów, sugerując na przykład, iż autonomia zmodyfikowanych ludzi zostałaby rzekomo pogwałcona, nierówności pogłębione, a sama natura człowieczeństwa zmieniłaby się nieodwracalnie na gorsze. Czy są to realne zagrożenia, czy jedynie spekulacje? Jakie ograniczenia należy nałożyć na nowe technologie i według jakich kryteriów powinniśmy je zdefiniować? Mamy nadzieję, że czytelnicy naszej książki zdobędą narzędzia, które pomogą im rozstrzygać takie kwestie − zarówno te opisane w książce, jak i takie, które dopiero pojawią się w przyszłości.

Genezą tej książki było 11 wykładów wprowadzających do bioetyki, które wygłosiliśmy jesienią 2015 roku w nowo otwartym Centrum Bioetyki na Chińskim Uniwersytecie w Hongkongu (CUHK). Pośród słuchaczy wspomnianych wykładów znaleźli się studenci i wykładowcy z CUHK i innych uniwersytetów, jak również członkowie społeczności: pracownicy ochrony zdrowia, prawnicy i laicy zainteresowani tematem. Wykłady te okazały się dla nas znakomitym przygotowaniem do napisania tej książki. Tak samo jak nasze wykłady, książka jest adresowana do osób niebędących specjalistami, które chciałyby poszerzyć swoją wiedzę z zakresu bioetyki. Do tematów poruszonych na wspomnianych wyżej wykładach w CUHK dodaliśmy dwa dodatkowe rozdziały − o wycenianiu leków i modyfikacjach genetycznych. Wszystkie rozdziały zostały dogłębnie uzupełnione i zaktualizowane w stosunku do oryginalnych wykładów.PODZIĘKOWANIA

Chcielibyśmy podziękować pracownikom Centrum Bioetyki CUHK za ich wsparcie w trakcie naszego pobytu. Jesteśmy szczególnie wdzięczni współzałożycielowi Centrum doktorowi Edgarowi Chengowi, który jako pierwszy zachęcił nas, aby opublikować wykłady pod postacią książki, a także profesorowi Hon-Lam Li, który zaprosił nas do Centrum i tym samym zapoczątkował cały projekt. Bez nich ta książka nigdy nie zostałaby napisana. Chociaż wpłynęło na nas zbyt wielu filozofów i bioetyków, aby wszystkich w tym miejscu wymienić, to jeden z nich wyróżniał się szczególnie: świętej pamięci profesor John Arras. Jego prace były dla nas nieocenionym wsparciem podczas rozważań związanych z doborem tematów do książki, jak również w niezliczonych innych sytuacjach. Jesteśmy niezwykle wdzięczni Peterowi Ohlinowi z Oxford University Press za udzielanie nam wielu mądrych rad i wsparcia na przestrzeni prawie dwóch dekad, aż do dziś. Pozostajemy zobowiązani za znakomitą pracę, jaką wykonały redaktorka projektu w wydawnictwie Chelsea Hogue, managerka projektu Nirenjena Joseph oraz redaktorka publikacji Annie Woyat. Dziękujemy Susan Vermazen za znalezienie zdjęcia na okładkę.WSTĘP OD TŁUMACZY

Tłumaczenie książki popularyzującej naukę zawsze stanowi pewne wyzwanie. Z jednej strony ważne jest zachowanie poprawności terminologicznej, z drugiej tekst musi być zrozumiały dla czytelnika niebędącego specjalistą. W niniejszej książce ogólnie udało się nam pogodzić te wymogi, ale ze względu na stosunkowo nieliczną literaturę bioetyczną w języku polskim i brak polskiej terminologii konieczne były pewne kompromisy. Dodatkową komplikację stanowi fakt, że tekst oryginalny skupia się na rzeczywistości USA wraz z rozmaitymi lokalnymi zwyczajami, określeniami i efektami nietypowej organizacji systemu ochrony zdrowia w tym kraju. Czytelnicy z pewnością zwrócą uwagę na obszerne odniesienia do sytuacji ekonomicznej, rasowej i prawnej w USA, ale ma to też wpływ na terminologię wykorzystywaną przez autorów.

W tekście w wielu miejscach używamy określenia medyk. Rozumiemy przez to przedstawicieli rozmaitych zawodów medycznych pracujących z pacjentami. Zdajemy sobie sprawę z kontrowersji związanych z hierarchią lub jej brakiem wśród zawodów medycznych i z tego, że część lekarzy nie akceptuje takiego terminu. Niemniej w oryginale funkcjonują takie określenia jak healthcare provider, provider czy healthcare professional, które nie mają wystarczająco funkcjonalnych odpowiedników na potrzeby tego tekstu.

Podobnie problematyczne jest określenie świadczeniodawca, które często jest odbierane w polskiej literaturze na ten temat jako urzędnicze i krytykowane jako zmieniające cel medycyny z leczenia w „udzielanie świadczeń”. Niemniej w pewnych kontekstach amerykańskie określenia healthcare provider, primary care provider nie dają się ująć inaczej, gdyż może to oznaczać zarówno profesjonalistę medycznego, jak i placówkę medyczną (POZ w przypadku drugiego z terminów).

W tekście konsekwentnie używamy określenia pryncypializm, gdyż takie słowo istnieje w języku polskim, chociaż w specjalistycznej literaturze bioetycznej można spotkać również pryncyplizm. Nie chodzi tutaj o znaczenie „postawa pryncypialna – sztywno trzymająca się zasad”, a o system etyki stosowanej w anglojęzycznej literaturze przedmiotu nazywany terminem principlism. Mamy nadzieję, że to nie zwiedzie Czytelnika.

Ostatnia kwestia, którą należy tutaj poruszyć, to odniesienia do prawa. Tam, gdzie autorzy obszernie opisują genezę i strukturę rozwiązań w prawie amerykańskim, staramy się krótko skierować Czytelnika do odpowiednich rozwiązań polskich. Musimy wszakże podkreślić, że jest to zapoznanie skrótowe, bowiem szerokie omówienie podobieństw i różnic w poszczególnych kwestiach wymagałoby obszernej pracy prawnoporównawczej, na którą nie ma tutaj miejsca. Istnieją na rynku polskim obszerne publikacje z serii „System Prawa Medycznego”, które rozwijają ten temat.

Na końcu książki, po lekturach dodatkowych polecanych przez autorów, proponujemy kilka istniejących polskojęzycznych publikacji naukowych, które rozwijają wątki omawiane w książce.1
CO STANOWI FILOZOFICZNE PODSTAWY BIOETYKI?

Jak już zauważyliśmy w przedmowie, bioetyka jest dziedziną multidyscyplinarną i można do niej podchodzić z perspektywy którejkolwiek z dyscyplin wnoszących do niej wkład. Perspektywa filozoficzna charakteryzuje się, ogólnie mówiąc, pytaniem o uzasadnienie naszych przekonań i twierdzeń moralnych. Dlatego też, kiedy zadajemy pytanie o to, jakie są filozoficzne podstawy bioetyki, pytamy o zasady etyczne, które kierują rozumowaniem moralnym w bioetyce i uzasadniają jego wnioski.

Etykę można podzielić na dwie gałęzie: teoretyczną i stosowaną. Etyka stosowana odnosi się do rozróżniania tego, co jest dobre i złe w naszych zachowaniach czy politykach. Niektóre takie zasady ujęto w kodeksach grup zawodowych: prawników, lekarzy czy urzędników państwowych. Z kolei etyka teoretyczna zajmuje się teoretycznym uzasadnieniem tych sądów, co nazywamy „etyką normatywną”.

Czym jest „etyka normatywna”?

Wszystkie społeczeństwa uznają pewne działania za dobre, a inne za złe. Wiele z tych osądów ustalamy bez większego wahania moralnego – na przykład kłamstwo, kradzież, napaść czy morderstwo są złe. Nie jest to zaskakujące, jako że ciężko byłoby utrzymać społeczeństwo, które nie potępiałoby takich zachowań. Jednakże inne czyny, takie jak seks przedmałżeński czy aborcja, budzą więcej kontrowersji w kontekście oceny moralnej. Etyka normatywna, czyli dziedzina filozofii, z której wyłoniła się bioetyka, stara się ustalić, na jakiej podstawie jedne działania uznajemy za dobre, a inne za złe. Słowem − jakie są właściwe kryteria dokonywania osądów moralnych.

Różni się to znacząco od empirycznego dochodzenia, co różne populacje uznają za dobre lub złe. Różni się również od dochodzenia, w jaki sposób faktycznie ludzie dochodzą do wniosków, że rzeczy są dobre albo złe. Takie empiryczne dociekania, chociaż są ciekawe i ważne dla zrozumienia ludzkich zachowań, nie pozwalają rozstrzygnąć, czy ludzkie przekonania moralne są właściwe i uzasadnione. Coś, co powszechnie uznaje się za niewłaściwe, może być jedynie uprzedzeniem − wystarczy zastanowić się na przykład nad ewoluującym w ostatnim czasie podejściem wielu społeczeństw do gejów i lesbijek. Z drugiej strony coś, co powszechnie uznaje się za moralnie akceptowalne, może być niewłaściwe. Na przykład sposób, w jaki obecnie traktujemy zwierzęta niebędące ludźmi, a stanowiące dla nas źródło pożywienia, materiałów na ubrania, obiekt badań naukowych lub rozrywki, jest już dziś uznawany przez niektórych za karygodny, a w przyszłości może nawet będzie postrzegany jako pomyłka ludzkości porównywalna z niewolnictwem. Istotne jest, aby poglądy moralne − zarówno nasze własne, jak i innych ludzi − poddać krytycznej, racjonalnej ocenie.

Zanim zaczniemy eksplorować niektóre z bardziej kontrowersyjnych poglądów w etyce normatywnej, powinniśmy zauważyć, że osądy moralne można podzielić na kilka podstawowych kategorii. Niektóre − być może większość − dotyczą działań, podczas gdy inne dotyczą osób. Sądy dotyczące działań można podzielić na:

1. Zobowiązania i przyzwolenia. Niektóre działania są obowiązkowe − są to obowiązki. Inne są moralnie dozwolone − są to przyzwolenia. Na poziomie pojęć przyzwolenia i obowiązki są funkcją siebie nawzajem. Jeśli powiemy, że jestem moralnie zobowiązany, żeby powiedzieć prawdę umierającej pacjentce na temat jej śmiertelnej choroby, to można to samo wyrazić stwierdzeniem, że jest moralnie niedopuszczalne (niedozwolone), aby tę prawdę zataić. Stwierdzenie przeciwne − że dopuszczalne jest zatajenie prawdy − oznacza to samo, co stwierdzenie, że nie mam moralnego obowiązku jej ujawnienia.

2. Działania supererogatoryjne. Są to szczególnie dobre działania, często opisywane stwierdzeniami takimi jak: „zrobić więcej, niż trzeba”, „pójść o krok dalej”. Prowadzenie rozmowy z pacjentem i jego rodziną, tak aby zrozumieli nie tylko możliwe opcje terapeutyczne, ale również zastanowili się głębiej nad istotą trudnego wyboru, może nie być obowiązkiem świadczeniodawcy w procesie uzyskania świadomej zgody, ale może być dobrą i pożyteczną praktyką. Ludzie nie są moralnie zobligowani do aktów „supererogatoryjnych” (ponadobowiązkowych), ale oceniają takie działania jako bardzo dobre.

3. Prawa moralne. Są to moralne wolności lub moralne „zabezpieczenia”. Uznanie takich praw oznacza uznanie, że inni nie powinni ingerować w pewne decyzje lub działania. Mają na celu ochronę wolności jednostki. Jeżeli uważam, że mam do czegoś moralne prawo, to jednocześnie stwierdzam, że byłoby niewłaściwe, gdyby ktoś mi w realizacji tego prawa przeszkadzał.

W tej książce większość naszych dyskusji dotyczy sądów pierwszego rodzaju − czyli moralnych obowiązków i przyzwoleń. Ocena tego, co świadczeniodawcy, pacjenci, rodziny, społeczeństwo i prawo powinni robić, dotyczy zazwyczaj tego, do czego są zobowiązani, bądź co jest dozwolone.

Niektóre dyskusje dotyczą jednak nie tyle oceny działań, co ludzi i ich charakteru. Jedna z teorii normatywnych − teoria cnoty − szczególnie skupia się na przyzwyczajeniach i intencjach będących świadectwem dobrego charakteru. Według tej tradycji, związanej z myślą greckiego filozofa Arystotelesa, sądy dotyczące tego, które działania są moralnie uzasadnione, nie są podejmowane bezpośrednio, a poprzez zadanie sobie pytania o to, co zrobiłaby osoba o dobrym charakterze − cnotliwa. Na przykład szczerość jest cnotą, tak samo jak odwaga. Zgodnie z arystotelesowskim punktem widzenia cnota jest punktem środkowym między ekstremami. Dla przykładu: odwaga znajduje się pomiędzy bojaźliwością a zuchwałością, osoba odważna nie będzie więc ani bojaźliwa, ani zuchwała w znaczeniu podejmowania zbyt dużego ryzyka. Podobnie prawdomówność jest punktem środkowym między oszukiwaniem a zdradzaniem zbyt wiele.

Jakie cechy powinien mieć dobry lekarz? Między innymi powinien być szczery, odważny i empatyczny. Praca nad własnym charakterem w kierunku szczerości, odwagi i empatii (między innymi) jest kluczowa w byciu dobrym lekarzem. Według tej tradycji nie skupiamy się bezpośrednio na działaniach będących moralnym zobowiązaniem w konkretnej sytuacji, ale raczej na tym, jakie działania są przejawem cnotliwego charakteru.

W tej książce przeważnie skupiamy się na działaniach jako dobrych lub złych, a nie na tym, co zrobiłaby osoba cnotliwa. Jednym z powodów jest sceptycyzm wobec samej teorii cnoty – skąd mamy wiedzieć, co powinna zrobić cnotliwa osoba? Jak mamy określić, na przykład, gdzie właściwie leży złoty środek między ekstremami nieśmiałości oraz lekkomyślności, o ile nie ocenimy najpierw, które działanie byłoby uzasadnione moralnie? Teorie omawiane w dalszej części książki odnoszą się bezpośrednio do działań.

Jakie teorie moralne są ważne dla bioetyki?

Różne teorie etyki normatywnej kładą podwaliny pod bioetykę. Są trzy najbardziej wpływowe teorie skupiające się kolejno na konsekwencjach, wewnętrznej naturze działania oraz intencjach.

Utylitaryzm: konsekwencje. To, co sprawia, że jakiś uczynek jest dobry lub zły, to jego spodziewane dobre lub złe konsekwencje. Czy powiedzenie prawdy pacjentowi o jego śmiertelnej chorobie będzie miało więcej dobrych czy złych konsekwencji? Według utylitaryzmu działanie jest dobre, jeśli maksymalizuje „użyteczność” (subiektywnie pojęty dobrostan) wszystkich osób, których dotyczy.

Etyka kantowska: wewnętrzna natura działań. To, czy działanie jest dobre, czy złe, zależy od jego natury. Jest to znane twierdzenie osiemnastowiecznego niemieckiego filozofa Immanuela Kanta. Kant uważał, że kłamstwo i oszustwo, na przykład, są inherentnie złe, ponieważ zawierają w sobie wewnętrzną sprzeczność. Jeżeli ktoś sam oszukuje i kłamie, to musiałby uznać, że kłamstwa i oszustwa są również dopuszczalne dla innych. Jednakże powtarzające się próby oszukania kogoś doprowadziłyby do erozji zaufania do samej komunikacji językowej, która czyni oszustwo skutecznym.

Teoria tego rodzaju często jest określana jako „deontologiczna”, co oznacza etykę obowiązku − a obowiązek polega tu choćby na tym, aby nie oszukiwać. Jednak zamiast tej etykiety będziemy raczej używać terminu „etyka kantowska” w odniesieniu do zasad sformułowanych przez Immanuela Kanta, które znacząco różnią się od rozumowania opartego na osiągnięciu jak najlepszych konsekwencji.

Etyka prawa naturalnego: intencje i dobra naturalne. Oceniając uczynki jako dobre lub złe, często bierzemy pod uwagę stojące za nimi dobre lub złe intencje. Jeżeli w ostatnich tygodniach życia pacjenta medyczka nie powiedziała mu, że umiera, to jakie były jej intencje? Jeśli jej główną motywacją było uniknięcie trudnej rozmowy, koniecznej by przekazać pacjentowi złą wiadomość, którą być może postrzegała jako dowód swojej porażki, to takiego oszustwa nie da się usprawiedliwić. Z drugiej strony, jeśli chciała oszczędzić pacjentowi niepotrzebnych zmartwień, usprawiedliwienie tej decyzji mogłoby być możliwe. W etyce prawa naturalnego duże znaczenie mają dobra naturalne, a celowe niszczenie takich ludzkich dóbr, takich jak zdolność do reprodukcji lub samo życie, jest szczególnie złe.

Każdy z tych trzech sposobów rozumowania moralnego − utylitaryzm, kantyzm i prawo naturalne − omówimy teraz bardziej szczegółowo.

Jak działa rozumowanie utylitarystyczne?

Utylitaryzm stoi na stanowisku, że działania są moralnie uzasadnione, gdy maksymalizują całkowitą, wypadkową ilość dobra wśród wszystkich osób ponoszących konsekwencje tego działania. Aby stosować tę zasadę w sądach moralnych, musimy uściślić parę kluczowych kwestii.

1. Maksymalizacja dobrych skutków − co to właściwie oznacza? W większości odmian utylitaryzmu maksymalizowaną „użyteczność” rozumiemy jako coś inherentnie dobrego dla osoby, której dotyczy, a to ma subiektywną wartość dla tej osoby. W literaturze dotyczącej utylitaryzmu i jej popularnym rozumieniu „szczęście” czy „dobrostan” pojawiają się często zamiast „użyteczności” w odniesieniu do takiej wartości subiektywnej. W swojej esencji utylitaryzm ma charakter wysoce niepaternalistyczny: nikt nie może powiedzieć mi, które doświadczenia mają dla mnie wartość – to ja muszę to ocenić (zob. Rozdział 2). Oczywiście ludzie mogą nie pamiętać dokładnie, co wcześniej dawało im subiektywną wartość, użyteczność lub szczęście, albo mogą nie umieć przewidzieć, co im to przyniesie, ale w takich przypadkach mylą się co do faktów w odniesieniu do wartości przeszłych lub przyszłych działań.

2. Dobre skutki, ale dobre dla kogo? Należy wziąć pod uwagę wszystkie osoby dotknięte rezultatami takich działań. Ta suma skutków jest często niewłaściwie opisywana frazą „największe szczęście największej liczby osób”, którą tak często opisuje się główną zasadę utylitaryzmu. W maksymalizacji użyteczności chodzi nie tyle o uszczęśliwienie jak największej liczby osób, co o zmaksymalizowanie sumarycznej ilości szczęścia. Jeżeli wiele osób tylko troszkę ucieszy się z danej polityki, ale mała grupa mocno ucierpi, to trudno powiedzieć, że taka polityka przynosi maksymalną użyteczność. Z drugiej strony polityka, która odrobinę unieszczęśliwia większość ludzi, ale jednocześnie ratuje życie kilku osób, może być uznana za maksymalnie użyteczną.

3. Kiedy robimy rachunek wszystkich takich skutków, to jak korzyści mają się do szkód? Rozumowanie utylitarystyczne skupia się na „zyskach netto” i „krzywdzie netto”. Wiele działań ma zarówno pozytywne, jak i negatywne rezultaty. Utylitaryzm każe nam wybrać takie działanie, które przynosi największe korzyści przy jak najmniejszych szkodach. Na przykład obżeranie się może się nam wydawać dobrym pomysłem, ponieważ jedzenie jest smaczne, ale krótkoterminowa przyjemność może zblednąć w obliczu późniejszej niestrawności lub niechcianego przybrania na wadze. W medycynie ludzie robią taki rachunek zysków i strat, przykładowo podejmując decyzję, czy poddać się różnym terapiom na raka – czy dodatkowy czas życia, który potencjalnie możemy zyskać dzięki tej terapii, będzie wart miesięcy zmagania się z jej skutkami ubocznymi?

4. Konsekwencje, tak, ale faktyczne czy spodziewane? Jeżeli oceniamy czyn jako dobry lub zły na podstawie jego faktycznych rezultatów, to co, jeśli „mieliśmy pecha” i nasza rozsądnie podjęta decyzja przerodzi się w katastrofę? Utylitaryzm skupia się na tych konsekwencjach, których możemy rozsądnie się spodziewać w momencie podejmowania decyzji. Czasem oczywiście nie wiemy, jakich konsekwencji można się rozsądnie spodziewać, w takim przypadku utylitarysta powiedziałby nam, że po prostu nie wiemy, co należy zrobić.

5. Międzyosobowe porównania użyteczności. Wyobraźmy sobie, że dwie osoby w obiektywnie podobnej sytuacji rekonwalescencji po zabiegu chirurgicznym oceniają swój poziom bólu na 7 (w skali 1–10, gdzie 10 oznacza najgorszy ból). Skąd mamy wiedzieć, czy mówią o takim samym poziomie faktycznie doświadczanego bólu? Być może jedna osoba oceniająca swój ból na 7 wcale nie cierpi mocniej niż inna, która oceniła go na 5. Nikt inny nie może wejść w ich umysły, żeby to stwierdzić. Jednak często porównujemy się z innymi osobami w codziennym życiu. Istnieją dobrze uzasadnione powody, dzięki którym możemy wiedzieć wystarczająco dużo o tych konkretnych osobach, żeby pomyśleć, że ktoś, kto zwija się z bólu, i ktoś, kto stoicko znosi anatomicznie identyczny uraz, prawdopodobnie nie różnią się aż tak bardzo w swoim poziomie cierpienia. Niewątpliwie czasem bardzo trudno jest stwierdzić, jak doświadczenia różnych osób w podobnych okolicznościach mają się do siebie nawzajem, ale i tak staramy się to zdroworozsądkowo oszacować. Podobnie ma to miejsce przy rozumowaniu utylitarnym.

Możemy powiedzieć, że rozumowanie utylitarystyczne jest empiryczne i realistyczne. Utylitarysta zastanowi się, jakich efektów możemy spodziewać się po danym działaniu i jaką wartość te rezultaty prawdopodobnie przyniosą osobom zainteresowanym. Takie dane można zdobyć jedynie poprzez doświadczenie i obserwację empiryczną. Nie powinniśmy, na przykład, upierać się, że pacjentka powinna poddać się chemioterapii i radioterapii, jeżeli takie leczenie z dużym prawdopodobieństwem spowoduje znaczne pogorszenie jakości życia, które przedłużymy kosztem zbyt wielkiego cierpienia. Taki empiryczny i realistyczny charakter rozumowania utylitarystycznego przyczynia się do jego atrakcyjności. Bierze pod uwagę skutki wywierane w prawdziwym życiu na prawdziwych ludzi.

Pomimo swojej fundamentalnej atrakcyjności rozumowanie utylitarystyczne spotyka się z silną krytyką w postaci odpowiednio dobranych przykładów działań uważanych za bezspornie złe, które − jak się wydaje − można utylitaryzmem uzasadnić. Omówmy dwa takie przykłady zanim przejdziemy do trzeciego, który pokaże, jak bardzo przydatne może być rozumowanie utylitarystyczne, jeśli odpowiednio ostrożnie do niego podejdziemy.

Wyznaczanie dawcy do przeszczepów (loteria narządowa)

Ludzie posiadają pięć kluczowych narządów, które potencjalnie ratują życie na drodze przeszczepu – serce, płuca, dwie nerki i wątrobę. Zmagamy się nieustannie z niedoborem narządów do przeszczepów, potrzeby medyczne znacząco przewyższają podaż, a dodatkowe narządy ratują życie prawdziwych ludzi. Gdybyśmy mieli system przydzielania narządów za pośrednictwem sprawiedliwej loterii wybierającej dawców, a od każdego dawcy moglibyśmy pobrać wszystkie pięć narządów dla pięciu biorców, to prawdopodobnie uratowalibyśmy życie czterech osób (realistycznie mamy 80% szans na powodzenie przeszczepu). Kosztem ludzkim byłoby życie jednej osoby, od której pobieramy narządy, lecz korzyścią byłyby cztery ocalone życia.

Więc dlaczego nie losujemy dawców narządów? Jeśli jest to niewłaściwe, to dlaczego? Każdy z nas − dopóki nie wiemy, czy przypadnie nam rola „dawcy” czy biorcy, któremu ratuje się życie − mógłby postrzegać taką politykę jako potencjalnie korzystną dla siebie. Jest cztery razy bardziej prawdopodobne, że przypadnie nam rola szczęśliwego biorcy niż jednego z przymusowych „dawców”.

I choć może się wydawać, że rozumowanie utylitarystyczne uzasadnia taką politykę, to jednak nie powinniśmy poświęcać życia jednej osoby, aby uratować cztery. Prawda?

Prośba o placebo

Wszystkie dostępne terapie zawiodły w leczeniu postępującego u ojca chłoniaka. Lekarze nie dają mu szans na przeżycie. Po wypisaniu do domu ojciec mówi: „Spisali mnie na straty”. Córka prosi lekarzy, by podali ojcu „placebo”, żeby mógł wierzyć, że wciąż go leczą, a tym samym nadal mieć nadzieję. Jeśli placebo faktycznie da mu taką nadzieję i poprawi ostatnie dni życia, to dlaczego nie mielibyśmy mu go podać?

Niezbyt zniuansowane rozumowanie utylitarystyczne zdawałoby się przemawiać za podaniem placebo. Ale nawet jeśli jest to mniej kontrowersyjne niż losowanie dawców narządów, to w jaki sposób rozumowanie utylitarystyczne miałoby uwzględnić rozmaite zastrzeżenia związane z oszukiwaniem kogoś w taki sposób? Aby wyjaśnić nasze opory, w dobrym rozumowaniu etycznym musi być coś więcej niż tylko względy utylitarystyczne.

Świadoma zgoda

Wymóg „świadomej zgody” zabrania narzucania terapii pacjentom posiadającym zdolność decydowania o sobie, bez poinformowania ich o istotnych szczegółach terapii, istotnych dla podjęcia przemyślanej decyzji (zob. Rozdział 2). Zarówno podanie takich informacji, jak i pełna dobrowolność zgody muszą zostać uzyskane bez wymuszania, nacisków czy manipulacji. Dlaczego mamy tak zdecydowanie wymagać świadomej zgody, zamiast po prostu pozwolić komuś, kto może mieć największą wiedzę o sytuacji (np. lekarzowi), żeby czasem stosował leczenie bez takiej zgody? Silny wymóg świadomej zgody może się wydawać sprzeczny z maksymalizacją korzyści w sytuacji, kiedy lekarz lub wpływowy członek rodziny wiedzą lepiej.

Jednak jeśli przyjrzymy się sprawie bliżej, to rozumowanie utylitarystyczne daje nam pragmatyczne uzasadnienie tak silnego wymogu świadomej zgody. W praktyce świadoma zgoda wzmacnia zaufanie w medycynie, a pacjenci mniej obawiają się manipulacji lub nadużyć. Żywiąc większe zaufanie, pacjenci prędzej zdradzą medykom więcej o sobie, co poprawi jakość udzielanej im opieki zdrowotnej. A zatem, gdy spojrzymy na świadomą zgodę jako wymóg etyczny stosowany w praktyce, jest większe prawdopodobieństwo, że świadoma zgoda przyniesie na dłuższą metę więcej korzyści, niż gdybyśmy takiego wymogu nie mieli.

Kiedy bierzemy pod uwagę szersze, długoterminowe skutki konkretnej praktyki, to możemy usprawiedliwić zachowania, które w pierwszej chwili wydawały się nie posiadać utylitarystycznego uzasadnienia. Rozumowanie utylitarystyczne ma więc jednak coś wartościowego do zaoferowania.

Jakie zasady obejmuje etyka kantowska?

Immanuel Kant (1724–1804), niemiecki filozof, argumentował za zupełnie innym sposobem rozumowania moralnego. Zaproponował dwie fundamentalne zasady:

Uniwersalizacja: Aby czyn był moralnie dozwolony, musi być tak, żebyśmy mogli chcieć, aby wszystkim było wolno zachowywać się w taki sposób.

Szacunek dla osób: Zawsze traktuj innych jako jednostki obdarzone godnością, a nigdy jako tylko środek do celu.

Pierwsza zasada dotyczy sprawiedliwości – nie jest sprawiedliwe, aby pozwalać sobie na pewne działania, jeśli nie chcemy, aby były dozwolone także dla innych. W języku bliższym tekstom Kanta ta zasada brzmi: zawsze postępuj tak, abyś mógł chcieć (wybrać lub życzyć sobie), żeby zasada twojego działania stała się uniwersalnym prawem moralnym – czyli, by każda osoba, która ma taką motywację do tego działania, działała w ten sposób.

Na przykład: jeżeli ściągasz na egzaminie, żeby poprawić swoje stopnie, to musisz też być gotowy zaakceptować, że inne osoby pragnące poprawić oceny także będą ściągać na egzaminach. To jednak prowadzi do sprzeczności pragnień. Sama okazja do ściągania na egzaminach nie mogłaby istnieć bez systemu egzaminów. Ale gdyby wszyscy rutynowo ściągali na egzaminach, by poprawić swoje wyniki, to system by się załamał. Ten system nie może istnieć bez ogólnego przekonania, że większość studentów nie ściąga. Dlatego też istnieje sprzeczność między tym, czego chcemy (naszą wolą), ściągając: aby egzaminy istniały, a jednocześnie, żeby nie istniały. Nie możemy chcieć, aby takie zachowanie − ściąganie, żeby dostać lepszą ocenę − stało się uniwersalnym prawem moralnym.

Druga zasada – szacunek do osób – stanowi uznanie autonomii każdej indywidualnej osoby. Wykorzystywanie ludzi do osiągnięcia twoich celów jest akceptowalne, jeżeli obie strony weszły w taki układ na podstawie współpracy lub umowy i zgadzają się na swój udział w osiągnięciu twoich celów. Nadal uznajemy, że są autonomicznymi jednostkami, które przystąpiły do tego porozumienia z własnej woli. Ale jeśli nie uczestniczą w tym jako osoby posiadające możliwość samodzielnego podejmowania decyzji, to wbrew ich woli traktujesz je tylko jako środek do celu. Ludzie bywają czasem traktowani jako środek do osiągnięcia celu i tak naprawdę nie jest możliwe całkowite uniknięcie takich sytuacji. Kiedy robimy zakupy spożywcze, to kasjer jest dla nas środkiem umożliwiającym zakup. Jednak, co Kant wyklucza, to używanie ludzi tylko i wyłącznie jako środków − narzędzi do osiągnięcia naszych własnych celów. W naszych interakcjach z innymi musimy też traktować inne osoby z szacunkiem.

W bezpośredniej odpowiedzi na utylitaryzm kantyści argumentują, że odrębne jednostki trzeba traktować z szacunkiem, a nie jako „kontenery” czy „pojemniki” służące maksymalizacji użyteczności. To oznacza, że nie można zmuszać do bycia dawcą organów, podawać placebo w celu ukrycia prawdy o śmiertelnej chorobie ani narzucać pacjentowi terapii bez jego świadomej zgody. Nawet jeśli dopuszczenie takich działań prowadziłoby do lepszych konsekwencji, to z perspektywy filozofii kantowskiej nie stanowi to podstawy do uznania ich za dobre.

Wartość autonomii pacjenta, która odegrała tak ważną rolę w etyce biomedycznej w ubiegłym stuleciu, jest bezpośrednim odzwierciedleniem tego kantowskiego szacunku dla osób. Ta zasada − że nigdy nie powinniśmy traktować innych osób tylko jako środków do osiągnięcia celu − jest często używana w bioetyce, chociaż czasem bywa rozumiana opacznie. Aby podać przykład, wyobraźmy sobie akt poczęcia nowego dziecka w celu uratowania innego − rodzice celowo powołują do życia nowe dziecko, aby zostało dawcą tkanek czy narządów potrzebnych do uratowania życia istniejącego już dziecka.

Istnieją prawdziwe przypadki ilustrujące taką sytuację. Przy użyciu prenatalnej diagnostyki genetycznej (PGD), zapłodnienia in vitro (IVF) oraz implantacji zarodków Lisa i Jack Nash stali się rodzicami Adama Nasha. Następnie krew pępowinowa Adama została skutecznie wykorzystana w terapii ratującej życie jego starszej siostry, Molly, cierpiącej na anemię.

Podobnie Abe i Mary Ayala zdecydowali się cofnąć wazektomię Abego, aby Mary mogła urodzić Marissę, która następnie stała się dawczynią szpiku dla swojej 17-letniej siostry Anissy, chorej na białaczkę. Zarówno rodzina Nashów, jak i Ayalów, wykorzystały nowe dzieci jako środek do uratowania jednego ze starszych dzieci.

Wielu krytyków potępiło ich za poczęcie nowych dzieci w celu uratowania starszego rodzeństwa, ponieważ nowe dziecko zostało potraktowane jako środek do osiągnięcia celu. Jednak, jak pisaliśmy wcześniej, zasady etyki kantowskiej nie wykluczają możliwości potraktowania kogoś jako środka do celu. Jedyne, czego zabraniają, to traktowanie kogoś wyłącznie jako środka do celu. Co miałoby oznaczać stworzenie dziecka wyłącznie jako środka do celu? Wyobraźmy sobie, że rodzina Nashów czy Ayalów nie kocha Adama ani Marissy, albo że są skłonni krzywdzić te dzieci lub skazywać je na duże cierpienie. Tak mogłoby wyglądać traktowanie ich wyłącznie jako narzędzi do osiągnięcia celu − uratowania życia starszego brata lub siostry. Ale w rzeczywistości coś takiego nie miało miejsca. Adam Nash nie ucierpiał w ogóle z powodu pobrania krwi z jego pępowiny. Marissa stała się dawczynią szpiku do przeszczepu w wieku 14 miesięcy, w związku z czym − oczywiście − nie mogła udzielić świadomej zgody. I chociaż procedura ta była bolesna, to rodzice nie zlekceważyli potrzeb Marissy, lecz dokonali racjonalnej oceny sytuacji i uznali, że tymczasowy ból związany z pobraniem szpiku jest uzasadniony w obliczu znacznie większego dobra − nawet z punktu widzenia samej Marissy − w postaci uratowania życia jej siostry. Kiedy Marissa dorosła, cieszyła się z tego, że miała możliwość ocalić siostrę. Owszem, motywacją rodziców, aby począć Adama i Marissę, była chęć uratowania starszych dzieci, ale zarówno Nashowie, jak i Ayalowie szczerze kochali swoje nowe dzieci, doceniając je jako jednostki, a nie tylko jako narzędzia do uratowania Molly i Anissy. Nowe dzieci nie zostały wykorzystane wyłącznie jako środek do celu.

Ten właśnie sposób rozumowania zaczerpnięty z etyki kantowskiej jest często używany w bioetycznych dyskusjach na temat tego, jak szanować pacjentów jako osoby.Uwaga: odnośniki bibliograficzne sporządzono zgodnie ze standardem chicagowskim, wykorzystywanym w publikacjach medycznych.

Rozdział 1.

Julia Annas, “Virtue Ethics”, w: The Oxford Handbook of Ethical Theory, red. David Copp (New York, NY: Oxford University Press, 2006), 515–536. Mark Timmons, “Natural Law” oraz “Virtue Ethics” w jego publikacji Moral Theory: An Introduction (Lanham, MD: Roman and Littlefield Publishers, 2013), 71–109 i 269–303.

Bonnie Steinbock, “Molly and Adam Nash: Using Preimplantation Genetic Diagnosis to Save a Sibling” w: Ethical Issues in Modern Medicine: Contemporary Readings in Bioethics, 8. wyd. red. Bonnie Steinbock, Alex John London, John D. Arras (New York, NY: McGraw Hill, 2012), 628–629.