Ból. Mózg, opioidy i zagadki medycyny - ebook

WSTĘP

Niespodziewana podróż

Dzwonek telefonu brzmi w sposób szczególny, gdy rozlega się o drugiej nad ranem. Kiedy pracujesz jako anestezjolog na izbie porodowej, ten dźwięk przyprawia cię o kołatanie serca, żołądek lekko podchodzi do gardła, a w przeciążonych arteriach wieńcowych przybywa kolejna warstwa szkodliwego tłuszczu. Zwykle zdarza się to wtedy, gdy ledwie zapadłeś w niespokojny sen w wilgotnej, lecz przegrzanej dyżurce na nierównej kozetce, na której rzucało się i wierciło wielu lekarzy przed tobą. Głos na drugim końcu linii należy na ogół do udręczonej i przepracowanej położnej. Niewykluczone, że usłyszysz tylko: „Znieczulenie – sala numer 4”, a zaraz potem ogłuszający trzask odkładanej słuchawki. Legenda miejska głosi, że pewien anestezjolog po otrzymaniu takiej wiadomości ruszył do wskazanej sali, wbił strzykawkę ze środkiem znieczulającym w drzwi, odwrócił się na pięcie i ponownie poszedł spać.

Gdy wchodzisz do sali porodowej o drugiej nad ranem, kiedy to człowiek czuje się szczególnie słaby na duchu, zwykle łatwo przewidzieć, co w niej zastaniesz. Są tam: partner rodzącej sprawiający wrażenie śmiertelnie przerażonego, położna, która bardzo się przejmuje i robi, co może, by dodać wszystkim otuchy, oraz krzycząca z bólu ciężarna kobieta. Stykasz się z osobą, która w normalnych okolicznościach zaprezentowałaby się innym jako ktoś rozsądny i opanowany, lecz teraz zmieniła się w jakąś zdziczałą, irracjonalną bestię, bo cierpi z bólu. Ból odczuwany podczas porodu nie rozróżnia klas społecznych, koloru skóry ani wyznania. Ból wyzwala w nas wszystkich najbardziej podstawowe instynkty. Łączy i zrównuje ludzi, gdyż jest jedyną rzeczą, której doświadczamy wszyscy.

Jako anestezjolog masz zatem do czynienia z kobietą, która domaga się uśmierzenia bólu i możliwe, że teraz wrzeszczy na ciebie i na każdego, kto znajdzie się w jej polu widzenia. Podanie znieczulenia zewnątrzoponowego w tej sytuacji stanowi, delikatnie mówiąc, spore wyzwanie. Gdy jednak wracasz później, kiedy już środek zaczyna działać, wita cię ktoś zupełnie inny – spokojna, miła osoba. Zdolność całkowitej zmiany czyjegoś zachowania dzięki zlikwidowaniu naporu przykrych doznań powodowanych przez rozciągające się i uszkadzane tkanki wywarła na mnie niezatarte wrażenie i nadal jestem zdumiony przemianą, jaka zachodzi wraz z ustąpieniem bólu.

Obecnie uznajemy uśmierzanie bólu podczas porodu za coś właściwego – a w krajach wysoko rozwiniętych znieczulenie stosuje się na żądanie – ale nie zawsze tak było. Przez wieki wahaliśmy się między tezą, że ból należy zdecydowanie zwalczać, a przekonaniem, że jest on niezbędny i ważny dla wyleczenia choroby lub stanowi integralny element stosowanej kuracji. Zadawanie cierpienia uważano za coś nieuniknionego, na przykład w wypadku amputacji przed wynalezieniem narkozy albo podczas „usuwania złych humorów”, polegającego na upuszczaniu krwi za pomocą pijawek. Czasami sądzono, że ból jest nierozerwalnie związany ze skutecznością terapii, stanowi oznakę sił witalnych pacjenta i przyczynia się do jego rozwoju osobistego. Mój trener rugby często wykrzykiwał: „Ból to słabość opuszczająca ciało”, a zdanie: „Ból dobrze ci robi; dzięki niemu wiesz, że wciąż żyjesz”, padało niekiedy z ust zestresowanych lekarzy szpitalnego oddziału ratunkowego, w którym pracowałem, gdy n-ta danego wieczoru ofiara pchnięcia nożem narzekała na dren w klatce piersiowej umieszczony w celu wypełnienia powietrzem zapadniętego płuca.

Kiedyś kapłani uważali, że ból porodowy wzmacnia więź między matką a dzieckiem, co miało z kolei wspierać pogląd, że istotą macierzyństwa jest poświęcenie, a ingerowanie w ten ból zerwałoby ową więź. Nawet u zarania medycyny ból nie zawsze był postrzegany jako coś, co należy leczyć, głównie dlatego, że stanowił wskazówkę, jak czuje się pacjent i czy kuracja skutkuje. Dopiero po 1800 roku lekarze coraz częściej zajmowali się uśmierzaniem bólu towarzyszącego urazom lub zabiegom chirurgicznym i leczeniem pacjentów chorych na raka oraz cierpiących na ból nienowotworowy, na przykład w wyniku artretyzmu czy migreny. Kiedy jednak w połowie XIX wieku po raz pierwszy zastosowano narkozę w chirurgii, niektórzy zaczęli wyrażać wątpliwości, czy operowanie nieprzytomnej osoby jest etyczne, oraz niepokoić się, że uśmierzanie bólu mogłoby opóźnić proces zdrowienia. Duchowni oraz niektórzy lekarze obawiali się, że stosowanie narkozy zaszkodzi duszy pacjenta, a więc przykładali kryterium moralne do ustalenia, czy powinno się łagodzić ból. Rozwój medycyny i chirurgii traktowanych jako przedsięwzięcia, które mogą się powieść jedynie dzięki łagodzeniu bólu, oraz zwrot w filozofii w kierunku wartości jednostki doprowadziły do zmiany narracji: ból przestano uważać za konieczność i element ludzkiego życia, a dostrzeżono w nim doznanie, któremu należy zdecydowanie zapobiegać.

Autorzy dzieł religijnych uważali początkowo, że znieczulenie podczas porodu stanowi pogwałcenie boskiego prawa. Był to oczywiście pogląd promowany przez mężczyzn i dopiero gdy zastosowano chloroform, żeby ułatwić narodziny jednego z dzieci królowej Wiktorii, praktyka zapewniania znieczulenia rodzącym kobietom zyskała aprobatę. Nawet dzisiaj uśmierzanie bólu porodowego wygląda różnie w różnych częściach świata. Mechaniczne rozciąganie i kurczenie się tkanek w trakcie porodu jest interpretowane i postrzegane przez jedyny w swoim rodzaju pryzmat społeczny oraz kulturowy w środowisku kobiety i od tego też zależy reakcja na to zjawisko. Na przykład w kulturach chińskiej i koreańskiej poród musi sprawiać wrażenie bezbolesnego, więc kobieta znosi go w milczeniu, bo w przeciwnym wypadku przyniosłaby wstyd swojej rodzinie, podczas gdy w innych kulturach uważa się, że głośniejsza reakcja zapewnia większą troskę i uwagę męża.

Cóż takiego jest w bólu, że jednych ludzi skłania do szukania pomocy medycznej, a innych nie? Gwałtowny zalew informacji wytwarzanych i przekazywanych przez nerwy, gdy się oparzymy, uderzymy, posiniaczymy, zostaniemy ugodzeni nożem lub postrzeleni, coś sobie odmrozimy, przeżyjemy zawód w miłości i w życiu, potłuczemy się, doznamy wstrząsu lub ulegniemy napromieniowaniu, jest dostrzegany, interpretowany i modyfikowany przez nasze mózgi, które są tak niepowtarzalne jak słynne z niepowtarzalności płatki śniegu. Wobec tego również ból jest niepowtarzalny. Jest kwestią indywidualną i często wprowadza w zakłopotanie nie tylko nas, ale i naszych bliskich.

○

Pracuję w Wielkiej Brytanii, w Manchester and Salford Pain Centre, centrum leczenia bólu należącym do Salford Royal NHS Foundation Trust. Ten publiczny szpital jest ważnym ośrodkiem zajmującym się traumatologią oraz badaniem układu nerwowego; znajduje się pięć kilometrów od stadionu piłkarskiego klubu Manchester United. Swój czas dzielę między podawanie narkozy pacjentom w sali operacyjnej, wszczepianie urządzeń elektrycznych uśmierzających ból przewlekły i przyjmowanie w ambulatorium osób cierpiących na ból tego typu. Początkowo jednak powodem wyboru przeze mnie specjalności anestezjologa było pragnienie zostania lekarzem intensywnej terapii.

Urodziłem się i wychowałem w Republice Południowej Afryki, chodziłem do szkoły i studiowałem w cieniu Góry Stołowej. Jako młodszy lekarz pracowałem w tym kraju w dużym ośrodku urazowym, gdzie byłem narażony na oglądanie najpotworniejszych obrażeń zadanych przez człowieka, jakie można sobie wyobrazić. W ciągu dziewięciu miesięcy, które spędziłem na wydziale urazowym w podupadłej części śródmieścia, nabrałem głębokiej, wszechogarniającej antypatii do ludzi w ogóle i uznałem, że zdołam wytrwać w zawodzie medyka tylko wtedy, jeśli moi pacjenci będą pogrążeni we śnie i kontakt z nimi będzie krótkotrwały. Czułem się swobodniej, mając do czynienia z niekomunikatywnymi pacjentami, a stabilizowanie rannego jest mniej wyczerpujące emocjonalnie niż biopsychospołeczna ocena drogi, która zaprowadziła go do szpitala. Sytuację pogarszało jeszcze to, że byłem wtedy nieszczęśliwie zakochany. W dodatku w tamtym czasie wpływowi przywódcy polityczni zaprzeczali, jakoby HIV powodował AIDS, a kiedy tę opinię powtórzyła mi pewna pacjentka, u której zdiagnozowano zakażenie HIV i która nie chciała ujawnić tej informacji swojemu partnerowi, postanowiłem wyjechać z kraju.

Zostałem później anestezjologiem, uzupełniwszy wykształcenie w Wielkiej Brytanii, gdzie zamieszkałem na stałe. Z czasem wyspecjalizowałem się w medycynie bólu, dziedzinie, która często wchodzi w zakres anestezjologii z przyczyn, do których dojdziemy później. Pracuję teraz w klinice leczenia bólu, zajmując się pacjentami cierpiącymi na ostry ból – to znaczy taki, który ma łatwą do zidentyfikowania przyczynę (bolesny uraz lub operacja) i ostatecznie ustąpi, gdy fizyczne obrażenia się zagoją – albo na ból przewlekły, który może nie mieć wyraźnej przyczyny i może nie ustąpić.

Uczuciem, które pojawia się przede wszystkim, gdy ma się do czynienia z kimś cierpiącym, jest skrajna bezradność. Ból w dużej mierze ma za zadanie wywołać taką właśnie reakcję u innych, ponieważ jesteśmy zwierzętami społecznymi i jednym z celów doświadczania bólu, przejawiającego się w związanych z nim zachowaniach, jest uzyskanie pomocy od innych, a zatem są one ważne dla przetrwania. Szukanie pomocy po doznaniu obrażenia jest dziś taką samą koniecznością biologiczną jak tysiąc lat temu. Jeśli coś się jednak z czasem zmieniło, to miejsce leczenia i ludzie, do których zwracamy się o pomoc. Tysiąc lat temu chory mógł się udać do świątyni na spotkanie z kapłanem, jako że zdrowie fizyczne i zdrowie duchowe były ze sobą nierozerwalnie złączone, toteż kapłan odgrywał rolę zarówno uzdrowiciela, jak i przewodnika duchowego. W jeszcze bardziej zamierzchłych czasach konsultowaną osobą mógł być miejscowy czarownik, który na ogół komunikował się również z przodkami, żeby zaradzić rozmaitym cierpieniom. Dzisiaj mamy ogromne biomedyczne świątynie, zwane szpitalami, oraz siatki szamanów, zwanych lekarzami rodzinnymi, zorganizowane w postaci hierarchicznego systemu i nadzorowane przez gremia specjalistów.

Charakter wzajemnych relacji lekarza i pacjenta zmieniał się przez wieki w związku z gromadzoną przez nas wiedzą na temat fizjologii i anatomii, a także naszym rozumieniem chorób i sposobów leczenia. Dzisiaj większość członków społeczeństwa jest w stanie pojąć, czym jest ból urazowy, nie dysponując odpowiednią wiedzą na temat skomplikowanych zagadnień neurofizjologicznych. Do pewnego stopnia rozumiemy, że jeśli się zranimy, odczuwamy ból, na tej samej zasadzie, jak w samochodzie czy domu, do których się włamano, uruchamia się alarm. Ból jest dzwonkiem alarmowym oznajmiającym, że dzieje się coś złego, i wezwaniem do szukania pomocy medycznej. We współczesnym świecie świadomość, że ból stanowi system alarmowy, przynosi jednak ograniczone korzyści, skoro w naszym społeczeństwie dobrowolnie poddajemy się na przykład bolesnym operacjom chirurgicznym, a mimo to ów alarm wyje jak zawsze, chociaż teraz znacznie lepiej potrafimy zrozumieć i leczyć urazy oraz choroby. Właśnie ten rozdźwięk między biologią a psychologią często sprawia, że obecnie radzenie sobie z bólem bywa nieskuteczne. Nawet gdy ból jest wynikiem obrażenia, łatwo zrozumieć potrzebę szukania pomocy, ale i tak zależy on od tego, jak poszkodowany postrzega powagę obrażenia oraz od jego zachowań prozdrowotnych, które z kolei zależą od licznych czynników psychospołecznych i kulturowych. Większość ludzi, w tym lekarze, nie uświadamia sobie, że organem, który wywołuje ból, jest mózg, a nie złamana kość, uszkodzona tkanka czy krwawiąca rana. Odczuwanie bólu jest sumą czegoś więcej niż tylko fizyczne obrażenia – jest rezultatem informacji na ten temat przefiltrowanych przez charakter danej osoby, jej geny, płeć, przekonania, oczekiwania, motywacje oraz kontekst emocjonalny.

Ulegamy zbiorowemu złudzeniu, że ludzkie ciało to prosta maszyna, którą da się naprawić za pomocą zabiegów medycznych, gdy się zepsuje. W rzeczywistości jednak ludzkie ciało nie jest prostą maszyną; jest organizmem, którego stan z czasem stopniowo się pogarsza, aż w końcu przestaje funkcjonować. Ból jako doznanie jest często postrzegany w sposób zbyt uproszczony jako przejaw dysfunkcji maszyny, a nierzadko – gdy staje się przewlekły – jest konsekwencją niedostatecznego dbania o maszynę. Niestety, zamiast uznać, że to postawa wobec maszyny musi się zmienić, mamy skłonność do medykalizacji tego bólu, co często przejawia się w stosowaniu nadmiernej ilości smaru w postaci opioidów i zabiegów chirurgicznych, które wcale się nie przyczyniają do poprawy funkcjonowania maszyny i w gruncie rzeczy mogą doprowadzić do znacznego pogorszenia stanu organizmu.

Ujmując to najprościej, trzeba stwierdzić, że powinniśmy przestać postrzegać nasze ciała jako maszyny, które medycyna może naprawić, gdy się popsują. Jeśli ludzie dokształcą się na temat swojego ciała i na temat bólu, to być może uda nam się położyć kres powtarzającym się modom na medyczne machinacje, takie, które – w pewnych wypadkach – mają dalekosiężne konsekwencje, dostrzegane dopiero po upływie dziesięcioleci. Na przykład obecnie, u schyłku epidemii wystawiania recept na opioidy, zaczynamy dostrzegać wpływ tej szerzącej się plagi na pojedyncze osoby i na nasze społeczeństwo. Dawniej stosowanie opiatów było zwyczajem użytkowników narkotyków rekreacyjnych, a powstrzymywanie się od brania opioidów, nawet w obliczu bardzo silnego bólu, uchodziło nie tylko za właściwe, lecz także godne podziwu. Zmieniająca się świadomość korzyści wynikających z leczenia bólu pooperacyjnego lub pourazowego wychyliła wahadło w stronę zwiększonego przepisywania opioidów, ponieważ łagodzenie bólu uznano za prawo człowieka i korzyść dla pacjenta. Teraz jesteśmy świadkami nałogu, odporności, uzależnienia i zespołu abstynencji, a także długoterminowych fizycznych skutków stosowania przez pacjentów opioidów na receptę. Jako lekarze zaczęliśmy sobie uświadamiać, że nadgorliwe zajmowanie się ostrym bólem pooperacyjnym i błędne leczenie bólu przewlekłego (w odróżnieniu od ostrego bólu wywołanego obrażeniami) tym samym lekiem przyniosło niezamierzone skutki.

W tej książce postawiłem sobie za cel wyjaśnienie, czym jest ból we wszystkich jego postaciach – ból spowodowany urazem fizycznym, ból nowotworowy i ból, który zdaje się nie ustawać mimo braku jakiegokolwiek uszczerbku fizycznego. W którymś momencie życia wszyscy odczuwamy ból i jesteśmy świadkami cierpienia swoich bliskich. Dzięki odświeżonej wiedzy i świadomości możemy się stać aktywnymi uczestnikami opieki zdrowotnej, radząc sobie z doznaniem, które bywa niepohamowane, i rozumiejąc, na czym ono polega.Możliwe, że kupiłeś tę książkę, żeby poczytać coś na wakacjach, wygrzewając się w słońcu. Teraz być może irytują cię lub zachwycają wrzaski podekscytowanych dzieci dokoła ciebie albo czujesz łagodny wietrzyk wiejący od strony morza, podczas gdy powietrze w okolicy przesyca zapach olejku do opalania. Twój kostium kąpielowy jest pewnie nieco wilgotny po ostatniej kąpieli w basenie. Niezależnie od dźwięków, zapachów i temperatury, na jakie jesteś wystawiony, łatwo jest nie zważać na wszystkie te doznania, więc po prostu stają się szumem tła. Gdybyś jednak został ugryziony przez komara albo odsłonięte części twojego ciała zaczęłyby protestować przeciwko silnemu słońcu, wówczas to odczucie wymagałoby twojej uwagi, a do zignorowania go trzeba by było sporej dozy świadomego wysiłku. Jest to powszechne doznanie bólu. Fizjolodzy lubią mówić o nim, że jest „awersyjny na progu”, to znaczy, że nie da się go łatwo zignorować lub stłumić. Z samej swojej natury wymaga uwagi i jest to równie prawdziwe dzisiaj, kiedy wylegujesz się bezczynnie nad basenem, jak wtedy, gdy byliśmy prymitywnymi istotami walczącymi o przetrwanie w surowym, nieoswojonym świecie.

Chociaż szkody wyrządzone naszemu ciału mogą w końcu wymagać naszej uwagi wywołanej doznaniem bólu, może ono jednak zostać zignorowane, poddane sublimacji lub opóźnione przez mózg. Ból jest systemem ostrzegawczym, informującym nas, że pojawiło się zagrożenie dla bezpieczeństwa naszego ciała, albo nawet, że szkoda już się dokonała, ale jeśli uczucie bólu i otrzymanie tej informacji nie przynosi nam natychmiastowych korzyści, wówczas przekazywana w ten sposób wiadomość uzyskuje niższy priorytet, a czasami zostaje zignorowana przez mózg. Wszyscy wiemy, jak obezwładniające i niepohamowane bywa uczucie bólu, które – jeśli mogłoby opóźnić na przykład naszą ucieczkę w bezpieczne miejsce – nie byłoby pomocne, a nawet mogłoby się okazać groźne. Związek między fizycznym urazem a uczuciem bólu może nam wiele powiedzieć o złożoności bólu jako biologicznego systemu alarmowego i o przetwarzaniu informacji o urazie, o drodze, jaką ta wiadomość obiera oraz o tym, dlaczego, jak i kiedy może zostać zakłócona.

14 marca 2010 roku grający w barwach Milanu przeciwko Chievo Verona David Beckham zerwał ścięgno Achillesa w osiemdziesiątej dziewiątej minucie meczu. Nagranie wideo pokazuje, że odwraca się gwałtownie i próbuje opanować piłkę – prawdopodobnie to ten gwałtowny zwrot spowodował kontuzję. Potem piłkarz zaczyna utykać, bo jego kostka już się nie zgina i nie rozprostowuje, ponieważ utracił teraz sprawność mięśnia łydki, który jest uzależniony od połączenia z kośćmi kostki za pomocą ścięgna Achillesa. Wydaje się, że Beckham początkowo nie zdaje sobie sprawy, że doznał kontuzji – przypuszczam, że większość zawodowych sportowców żyje z pewnym poczuciem dyskomfortu, które dla reszty z nas byłoby nienormalne, dlatego ich naturalną skłonnością bywa ignorowanie przekazów docierających do mózgu i kontynuowanie czynności związanych z wykonywanym zawodem. Beckham próbuje ponownie podbiec do piłki, żeby ją kopnąć, przekonuje się jednak, że nie jest w stanie tego zrobić, ale na razie jego zamiaru nie powstrzymuje ból, lecz utrata pewnej funkcji mechanicznej. Zerwanie ścięgna Achillesa nastąpiło już kilka chwil wcześniej, ale chociaż proces, w wyniku którego informacja o tym urazie jest przetwarzana na impuls elektryczny, rozpoczął się w momencie wystąpienia kontuzji, nie został jeszcze zarejestrowany w mózgu piłkarza jako ból.

Kiedy doznajesz urazu, uszkodzona tkanka wyzwala i przyciąga związki chemiczne zwane mediatorami zapalnymi. Celem tych substancji jest próba wyleczenia naruszonej tkanki, ale odgrywają one również pewną rolę w uruchamianiu alarmu, jakim jest ból. Uwolnienie związków chemicznych, takich jak jony wodoru, jony potasu, bradykininy i prostaglandyny, pobudza w tkankach receptory wyczuwające uszkodzenie. Pierwszym etapem w skomplikowanym bólowym systemie alarmowym ciała, który wszyscy posiadamy (chyba że urodziliśmy się z hipoalgezją, chorobą polegającą na tym, że nie odczuwa się bólu), jest przekształcenie uszkodzenia ciała w impuls elektryczny. W całym naszym ciele znajdują się receptory (które są jak zamki w drzwiach), umiejscowione na wolnych zakończeniach nerwowych, nazywane nocyceptorami (prefiks _nocy_ oznacza po grecku uszkodzenie albo krzywdę), i to one reagują na urazy. Zakończenia nerwowe wyczuwające uszkodzenie ciała są licznie rozmieszczone w skórze, mięśniach, stawach, organach oraz w oponach mózgowych i dzielą się na te pokryte mieliną, która jest tkanką tłuszczową, oraz na nieosłonięte. Zakończenia nerwowe w osłonce mielinowej (włókna A-delta) przewodzą elektryczność szybciej niż ich cieńsze, nieosłonięte odpowiedniki (włókna nerwowe typu C). Szybsze impulsy pochodzące od włókien A-delta powodują, że natychmiast cofasz rękę po dotknięciu gorącego przedmiotu, podczas gdy wolniejsze włókna wywołują uczucie, które uczy cię, żebyś nie robił tego ponownie.

Ludzkie ciało może zostać uszkodzone tylko na trzy sposoby: w wyniku urazu fizycznego (takiego jak postrzał, pchnięcie nożem, uderzenie i zadraśnięcie), działania chemicznego (oparzenia kwasem lub substancją alkaliczną) oraz obrażenia wywołanego skrajną temperaturą. Wszystkie te urazy powodują uwolnienie mediatorów zapalnych. Stan zapalny może wystąpić również wtedy, gdy układ odpornościowy organizmu atakuje własne ciało albo gdy dochodzi do zapalenia stawów. Istnieją różne rodzaje nocyceptorów i, podobnie jak zamki, otwiera się je różnymi kluczami – za pomocą silnego ucisku, temperatury wyższej niż 40–45°C lub niższej niż 15°C albo związków chemicznych uwalnianych z rany i ogniska zapalnego. W wypadku Beckhama uszkodzone ścięgno Achillesa uwalnia różne substancje, między innymi histaminę, serotoninę, bradykininę i jony wodoru, które przenikają do nocyceptorów, wyzwalając impuls elektryczny komunikujący i kodujący uszkodzenie, a następnie rozpoczynający podróż do mózgu, gdzie owa wiadomość może zostać rozkodowana.

Informacja o tym, że ciało uległo uszkodzeniu, przechodzi najpierw od ścięgna Achillesa do obszaru w rdzeniu kręgowym zwanego rogiem, a następnie trafia do substancji rdzenia, który jest przedłużeniem mózgu i umożliwia mu komunikację z resztą ciała. Ów róg nieustannie otrzymuje informacje zarówno z odległych rejonów ciała, jak i z mózgu za pośrednictwem rdzenia kręgowego. Jest niczym talerz zupy, której smak może się zmieniać dzięki sygnałom z mózgu lub z nerwów obwodowych, nie przypomina natomiast stałego, wbudowanego podzespołu komputerowego. Twarz i szyja nieco się różnią od reszty ciała pod tym względem, że nocyceptywne zakończenia nerwowe zbiegają się w strukturze zwanej zwojem trójdzielnym, który sięga do pnia mózgu zlokalizowanego u jego podstawy.

Gdy wspomniane wyżej cienkie włókna C i grube włókna A-delta przekazały już informacje do pierwszej i drugiej warstwy rogu rdzenia kręgowego, z jego komórek nerwowych zostaje uwolniona substancja chemiczna zwana glutaminianem. Dochodzi do tego, gdy dociera do niego impuls elektryczny wygenerowany na skutek działania nocyceptorów, a to otwiera drzwi w rdzeniu kręgowym, umożliwiając wysyłanie do mózgu wiadomości o tym, co się stało. Im poważniejsze obrażenia, albo im liczniej są zadawane, tym więcej kluczy jest dostępnych i tym więcej drzwi się otwiera, a w rezultacie więcej informacji zostaje przesłanych z rdzenia kręgowego do mózgu – jest to zjawisko zwane nakręcaniem (_wind_-_up_), które przyczynia się do trwania bólu, nawet gdy rana się zagoiła.

Istnieje pięć autostrad, tak zwanych dróg wstępujących, którymi informacje z rdzenia kręgowego wędrują w górę do mózgu: droga rdzeniowo-wzgórzowa (szlak informujący „gdzie jest problem”), drogi rdzeniowo-siatkowa i rdzeniowo-śródmózgowiowa (wywołujące podniecenie, emocje, instynkty „walcz albo uciekaj” i aktywujące obwody motywacyjne w mózgu, które decydują o tym, jak się zachowujemy wobec urazu, opierając się na wcześniejszych doświadczeniach) oraz drogi szyjno-wzgórzowa i rdzeniowo-podwzgórzowa (kontrolujące regulację hormonów).

Od ścięgna Achillesa informacje pędzą do mózgu owymi autostradami w rdzeniu kręgowym i podświetlają różne części mózgu niczym kolory pochodzące z jednego fajerwerku, który po odpaleniu rozprzestrzenia się po nocnym niebie. Informacje podróżują do obszaru mózgu zwanego wzgórzem, które jest połączone z sensoryczną częścią mózgu, odpowiedzialną za lokalizację i czucie (droga rdzeniowo-wzgórzowa), a także z obszarami odpowiedzialnymi za odczuwanie i koordynowanie emocji (droga rdzeniowo-podwzgórzowa), wpływając na emocjonalne komponenty bólu. Kontakt z obszarami mózgu odpowiadającymi za instynkt przetrwania i świadomość odbywa się drogą rdzeniowo-siatkową przy wykorzystaniu obszarów ułatwiających przyśpieszenie tętna, podwyższenie poziomu glukozy we krwi i ciśnienia krwi, żeby można było stawić czoło wszelkim niebezpieczeństwom, które mogłyby się czaić w pobliżu. Nawiązywana jest również łączność z częściami mózgu odpowiedzialnymi za motywacje. Jako ludzie kierujemy się tym, co jest niezbędne do przetrwania – dbając o jedzenie, sen, unikanie bólu – a także nagrodami, którymi mogą być wszelkie doznania ułatwiające naukę lub prowadzące do przyjemności. Te obwody motywacyjne wykształcają się na wczesnym etapie i nie przestają się rozwijać przez nasze życie, determinując to, jak się zachowujemy. Sygnały o uszkodzeniu tkanek docierają również do tych części mózgu, które mogą uwolnić substancje powodujące złagodzenie bólu (występujące naturalnie opioidy i kannabinoidy). Ponadto tworzą się połączenia z drogami zstępującymi, prowadzącymi z mózgu do rdzenia kręgowego i odpowiadającymi za tłumienie sygnałów płynących z rdzenia kręgowego, czyli ograniczanie nieprzyjemnych informacji docierających do mózgu, łagodząc tym samym doznawany ból. Jest on zatem zawsze doznaniem sensorycznym i emocjonalnym, ponieważ „autostrady” łączą się z obszarami mózgu odpowiadającymi za jedno i drugie.

Co ciekawe, kiedy ponownie ogląda się materiał filmowy pokazujący kontuzję Beckhama, początkowo nic nie wskazuje na to, że piłkarz odczuwa ból – marszczy brwi, bardziej zdezorientowany niż zrozpaczony, i nadal próbuje grać. W końcu uświadamia sobie, że nie jest w stanie kopnąć piłki i dokładnie ogląda tę część ciała, która nie funkcjonuje poprawnie. Wie dobrze, gdzie doznał urazu, bo jego mózg otrzymał już od ścięgna Achillesa wiadomość, która dotarła do obszaru odpowiedzialnego za lokalizację, gdy pojawił się ból, ale jeszcze nie widzimy u niego zewnętrznych objawów bólu, ponieważ ta informacja nadal jest rozważana i oceniana.

Po tej ocenie uszkodzonego obszaru następuje uświadomienie sobie kontuzji i, co ważniejsze, jej znaczenia dla zawodnika. Następnie ta informacja jest przetwarzana w tych częściach mózgu, które zajmują się emocjami i kontekstem (podwzgórze). Założę się, że pierwsza myśl Beckhama była taka: „Nici z mundialu. Tracę szansę na zostanie kapitanem reprezentacji Anglii”. Gdy już informacja została przetworzona przez jego mózg, widzimy, że upada pod ciężarem konsekwencji doznanej kontuzji. Leży zrozpaczony na murawie, trzymając się za głowę. Widzimy nie tylko objawy bólu, lecz także bardzo wyraźne przejawy cierpienia. Ciąg zdarzeń, którego byliśmy świadkami, od chwili, gdy usiłuje kopnąć piłkę, do upadku, jest doskonałym przykładem tego, że ból i uraz nie są proporcjonalne. Dopiero kiedy człowiek przetrawi uraz w tym sensie, że nada mu znaczenie, pojawiają się objawy cierpienia i bólu. Ból jest zatem formą komunikacji – pozwala innym ludziom zobaczyć, co uraz znaczy osobiście dla nas, a więc ma znaczenie dla przetrwania w tym sensie, że okazywanie przez nas bólu wywoła empatię i chęć pomocy.

Beckham siedzi na ławce z ręcznikiem na głowie. Kontuzja nie została wyleczona, więc receptory bólowe są w dalszym ciągu aktywowane – nocycepcja wciąż trwa. Informacje nadal docierają do tych części jego mózgu, które uaktywniły się w chwili wystąpienia kontuzji, ale piłkarz już się nie zwija z bólu na murawie. Doznanie bólu zostało do pewnego stopnia stłumione. Jest to spowodowane aktywacją hamujących dróg zstępujących, które prowadzą w dół od mózgu do rdzenia kręgowego. Mózg potrafi zatem modyfikować informacje pochodzące z uszkodzonego obszaru i doznanie bólu zostaje zmienione. Mózg zachowuje się jak policjant kierujący ruchem, decydując, ile samochodów jadących od strony ścięgna Achillesa przepuścić. Decyduje również o tym, jak dużo uwagi trzeba poświęcić kierowcom poszczególnych samochodów. Dla Beckhama potrzeba natychmiastowej uwagi zniknęła – zachowania, które przejawiał, nie są już konieczne, nie są również akceptowalne społecznie ani psychologicznie. Gra musi się toczyć dalej, a on musi się wycofać i samemu zdecydować, co zrobić ze swoim życiem. Na tym polega osamotnienie w odczuwaniu bólu.

Hamujące drogi zstępujące, które wychodzą z mózgu, są słabo poznane. Do teoretyzowania na temat jego obszarów odpowiedzialnych za tłumienie bólu wykorzystano funkcjonalny rezonans magnetyczny (fMRI), który pokazuje części mózgu reagujące na bodziec bólowy. Ważną rolę w łączeniu dróg zstępujących z rdzeniem kręgowym odgrywają części emocjonalnego ośrodka mózgu, to znaczy podwzgórza, które jest odpowiedzialne za ocenę informacji sensorycznych, a także brzuszno-dogłowowa część rdzenia przedłużonego (część śródmózgowia). Co ciekawe, fundamentalne znaczenie dla aktywowania i funkcjonowania tych dróg mają te same występujące w mózgu substancje chemiczne, których poziom próbujemy zwiększyć za pomocą leków podczas leczenia depresji (serotonina i noradrenalina). Właśnie dlatego osoby cierpiące na depresję często odczuwają ból intensywniej, ponieważ niższy u nich poziom tych chemicznych neuroprzekaźników nie wystarcza do uaktywnienia hamujących dróg zstępujących.

Widzimy zatem, że nie wszystkie sygnały wysyłane ze ścięgna Achillesa są dostrzegane w mózgu Beckhama w chwili doznania kontuzji i bezpośrednio potem. Wszystko, począwszy od uwagi poświęconej urazowi przez emocjonalne przetworzenie doznania, po oczekiwania i myślenie o znaczeniu tego, co się stało, uruchamia wiadomości zwrotne płynące z mózgu, które regulują i kontrolują informacje przesyłane z obszaru objętego urazem, łagodząc odczuwany w konsekwencji ból.

Często wykorzystuję przykład uszkodzonego ścięgna Davida Beckhama, gdy wyjaśniam studentom medycyny różnicę między uszkodzeniem tkanki a bólem. Początkowo piłkarz nie sprawia wrażenia, jakby odczuwał ból. Oczywiście nie wiemy, czy tak właśnie jest, możemy jedynie się tego domyślać na podstawie jego zachowania. Próbuje nadal grać. Informacja o kontuzji dotarła już do jego mózgu, ale zanim Beckham zrozumie, co zaszło, nie uznamy jego zachowania za przejaw bólu. Taka sama sytuacja, jeśli chodzi o mentalne przetworzenie urazu, wyjaśnia, dlaczego żołnierze ranni w czasie bitwy nie skarżą się znacząco na ból nawet w obliczu przerażających obrażeń, takich jak utrata kończyn. Bezpośrednie zmartwienie takiej osoby dotyczy znalezienia się w bezpiecznym miejscu, a mózg może wyłączyć uczucie bólu, żeby to ułatwić. Dopiero gdy żołnierze docierają w bezpieczne miejsce, może nastąpić ocena obrażeń. Rana powoduje, że żołnierz musi opuścić pole bitwy – niebezpieczne miejsce – a gdy tylko czynnik stresu zostaje usunięty, odpowiednio zmienia się reakcja tej osoby na uraz. W 1981 roku Ronald Reagan został postrzelony podczas próby zamachu. Jak później wspominał, uświadomił sobie, że otrzymał postrzał w klatkę piersiową dopiero wtedy, gdy w limuzynie wiozącej go do szpitala poczuł i zobaczył, jak krew wsiąka w koszulę.

Powyższym przykładom opóźnionego odczuwania bólu można przeciwstawić sytuacje, gdy ludzi ogarniają płomienie, bo wówczas ból jest ostry i natychmiastowy. Kiedy poparzyłeś się w jakiejś codziennej sytuacji, nie ma żadnego modyfikującego środowiska pola bitwy z panującym tam chaosem i nie dochodzi do odwrócenia uwagi, gdy jesteś czym prędzej prowadzony w bezpieczne miejsce przez agentów służb specjalnych, ani, co najistotniejsze, absolutnie nic nie zapowiadało możliwości odniesienia obrażeń, kiedy zjawiłeś się na miejscu zdarzenia, więc było ono niespodziewane, a zatem uznane przez ofiarę za katastrofalne. Poza tym oparzenia należą do najboleśniejszych obrażeń, zważywszy na stopień uszkodzeń i rozległą aktywację receptorów bólu na zakończeniach nerwowych.

Wszyscy uświadamiamy sobie i rozumiemy rodzaj bólu opisany wyżej, pojawiający się, gdy tkanki są uszkadzane, rozrywane czy niszczone w inny sposób. Zapewne nie różni się to od doświadczeń człowieka pierwotnego czy starożytnego, który rozumiał ból zadany strzałą z łuku, nie wiedział natomiast, skąd się bierze ból powodowany przez zdegenerowane stawy lub zainfekowane tkanki objęte stanem zapalnym. Jak już jednak wiemy, uraz i ból nie są proporcjonalne, a nasilenie bólu zależy od czegoś więcej niż stopień doznanych obrażeń, co może być trudniejsze do zrozumienia.

Na ból jako doznanie wpływają przekonania i oczekiwania, a także czynniki psychologiczne, takie jak nastrój i odporność psychiczna. Ponadto na odczuwanie bólu wpływ mają kultura danej osoby, jej profil genetyczny oraz wrodzona zdolność radzenia sobie z przeciwnościami. Zerwanie ścięgna Achillesa na korcie do squasha ma zupełnie inne konsekwencje niż ta sama kontuzja u zawodowego piłkarza, który ma aspiracje zostać kapitanem drużyny narodowej podczas mistrzostw świata. Żołnierz na polu bitwy reaguje całkiem inaczej na dyskomfort czy obrażenia niż zwykły członek społeczeństwa, który zrani się w domu, chociaż obaj mają taką samą chemię organizmu.

Złożoność odczuwania bólu w sensie psychicznym często najłatwiej zrozumieć, obserwując reakcje osób, które doznają obrażeń – ich mimikę, język, dźwięki, jakie wydają. Należy to jednak rozważać wraz z zachodzącymi wówczas procesami fizycznymi. Niebezpieczeństwo polega na tym, że moglibyśmy brać pod uwagę doznanie psychiczne w oderwaniu od dróg bólowych, które opisałem. Mówiłem na przykład o aktywowaniu systemu „walcz albo uciekaj”. Wiemy, że uwolnienie adrenaliny w wyniku stresu może spowodować wzrost napięcia mięśni, a to ogranicza dopływ krwi (a zatem i dostawy tlenu) do mięśni, co z kolei prowadzi do uwolnienia bradykininy w odpowiedzi na znaczny niedobór tlenu. Bradykinina aktywuje wówczas więcej receptorów bólowych. A zatem niepokój i stres, które uznalibyśmy za wytwory psychiki, wpływają na odczuwanie bólu z przyczyn biologicznych. Jeśli lekarz w szpitalu traktuje cię życzliwie, gdy odczuwasz ból, to ból ten może zostać do pewnego stopnia złagodzony, nawet zanim dostaniesz środek przeciwbólowy, ponieważ życzliwość aktywuje hamujące drogi zstępujące. Na podobnej zasadzie odbywa się to u żołnierzy na polu bitwy, chociaż niesprzyjające sytuacje społeczne lub niebezpieczne czynniki środowiskowe mogą spowodować stłumienie bólu; w innym środowisku te czynniki mogą wręcz nasilić doznanie bólu, ponieważ, jak to się dzieje w wypadku adrenaliny, stres wpływa na produkcję hormonów, a te aktywują części mózgu, które mogą zaostrzyć albo złagodzić ból. Zmienny wpływ czynników psychospołecznych na odczuwanie bólu przez daną osobę zależy od tego, jak są one interpretowane. Istnieje zatem nierozerwalny związek między czynnikami psychologicznymi, społecznymi i środowiskowymi a uszkodzeniem tkanek. Właśnie dlatego, kiedy rozważamy odczuwanie bólu, stosuje się model biopsychospołeczny, który zakłada, że procesy psychiczne i behawioralne są uzależnione od biologii danej osoby, a nie stanowią jakiejś ezoterycznej siły, która zstępuje z nieba – innymi słowy, wszystko sprowadza się do chemii.

Mamy trudności ze zrozumieniem, jak nasze zachowanie i myśli wpływają na naszą biologię za pośrednictwem hormonów i związków chemicznych pełniących funkcję neuroprzekaźników. Właśnie dlatego osoby z zaburzeniami psychicznymi są marginalizowane i źle rozumiane, a zatem dyskryminowane, podczas gdy bez wahania akceptujemy jako chorobę wysokie ciśnienie krwi, gdyż ma ono wytłumaczenie fizjologiczne, chociaż większość z nas nigdy nie potrafiłaby przedstawić w zarysie, jak ciśnienie krwi funkcjonuje w naszym organizmie. Bardzo niewiele osób rozumie, że prawidłowe ciśnienie krwi jest wynikiem pojemności minutowej serca (tak zwanego rzutu serca) pomnożonej przez wytrzymałość naczyń krwionośnych, a ciśnienie nieprawidłowe stanowi efekt dysfunkcji tych naczyń. Nie zareagowalibyśmy na kogoś z wysokim ciśnieniem krwi, mówiąc mu, żeby się uspokoił albo rozluźnił swoje naczynia krwionośne. Niestety, pacjentom wykazującym objawy bólu, które uznajemy za nadmierne w stosunku do tego, czego byśmy się spodziewali, często mówi się, żeby dali spokój i przestali dramatyzować.

○