Ból trawienia. Dieta w chorobach przewodu pokarmowego - ebook

OD AUTORKI

Trzymasz w dłoniach, droga Czytelniczko, drogi Czytelniku, przewodnik po dietoterapii chorób przewodu pokarmowego. Znajdziesz tu odpowiedź na pytanie, co jeść, aby złagodzić dolegliwości wynikające z chorób przewlekłych – refluksu i zespołu jelita drażliwego. Dowiesz się także, jak wspomóc leczenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy oraz zespołu przerostu flory bakteryjnej jelita (SIBO).

Choroby przewodu pokarmowego są jednymi z najczęściej diagnozowanych chorób układu pokarmowego. Chorobę refluksową diagnozuje się u ok. 20% populacji osób dorosłych. Chorobę wrzodową żołądka i/lub dwunastnicy zalicza się do chorób cywilizacyjnych. Diagnozuje się ją u ok. 10% populacji, przy czym przyjmuje się, że zakażonych _Helicobacter pylori_, bakterią wywołującą zapalenie żołądka i chorobę wrzodową, jest ponad połowa populacji dorosłych (w większości chorują oni bezobjawowo). Zespół jelita drażliwego (ZJD) diagnozuje się u ok. 20% populacji i choć nie ma danych mówiących o liczbie osób z przerostem flory bakteryjnej jelita, to przyjąć można podobne statystyki. Tym bardziej że często osoby z ZJD nie są diagnozowane w kierunku SIBO, a co za tym idzie – nie są skutecznie leczone.

Jeśli szukasz jednej recepty na wszystko – nie znajdziesz jej. Ani tutaj, ani nigdzie indziej. Nie istnieje jedna dieta, która sprawdzi się u każdego. Niestety, a może właśnie przeciwnie? Dieta to sposób odżywiania się każdego dnia. Warto, aby była ona indywidualna, dobrana do Twojej płci, wieku, stylu życia, a przede wszystkim – choroby, i, co jeszcze ważniejsze, obejmowała te produkty, które Tobie w żaden sposób nie szkodzą. Gdy zmagasz się z przewlekłą chorobą, łagodzenie objawów jest bardzo ważne, by poprawić jakość Twojego życia. Zmiana nawyków żywieniowych, określenie produktów, które dobrze tolerujesz, to nie jest trudna droga, choć bywa długa. Chcę pomóc Ci przejść przez nią możliwie najszybciej i bezpiecznie. I mocno zachęcam, abyś rozpoczął/rozpoczęła tę drogę od konsultacji z lekarzem. Pamiętaj, że dieta wspomaga leczenie i jest jego istotnym elementem, jednakże w przypadku chorób przewodu pokarmowego nie stanowi samodzielnego remedium.

Nie zapominaj przy tym zadbać o siebie nie tylko na tej żywieniowej płaszczyźnie. Od tego, jak wygląda Twój dzień, styl życia, jakie aktywności podejmujesz, jaką pracę wykonujesz, zależy Twoje samopoczucie i nastawienie do zmagania się z objawami choroby. Zawsze najlepiej jest działać wielokierunkowo, dbając zarówno o swoje zdrowie fizyczne, jak i psychiczne. Leczenie tradycyjne w połączeniu z dietoterapią, odpowiednią aktywnością fizyczną oraz czasem dla siebie – na odpoczynek, relaks i nabranie dystansu, jest tym, co z pewnością będzie Ci dobrze służyć.

ROZDZIAŁ PIERWSZY.
UKŁAD POKARMOWY

Organizm, by prawidłowo funkcjonować, potrzebuje wielu różnych składników. Przede wszystkim energii, a tę czerpie ze znajdujących się w pożywieniu składników odżywczych – węglowodanów i tłuszczów. Białko stanowi materiał budulcowy, a substratem energetycznym bywa, gdy w diecie brakuje węglowodanów. W pożywieniu znajdują się także witaminy i składniki mineralne, których dostarczanie na właściwym poziomie gwarantuje prawidłowe funkcjonowanie organizmu. Aby ten mógł wykorzystać wszystkie dostarczane składniki, konieczny jest proces trawienia spożywanego pokarmu. Podczas trawienia różne składniki są niejako cięte na małe kawałeczki, które są następnie wchłaniane i transportowane tam, gdzie są potrzebne. Do tego służy cały układ pokarmowy, będący swoistym układem naczyń połączonych. Każdy z elementów tego układu pełni określone funkcje, a ich poprawne działanie przekłada się na poprawne funkcjonowanie całego organizmu. Przewód pokarmowy odpowiada za trawienie, wchłanianie spożywanego pokarmu oraz za motorykę, która zapewnia właściwy przebieg tych czynności. Poza przewodem pokarmowym na układ trawienny składają się też gruczoły wydzielnicze – wątroba i trzustka.

Wątroba jest największym gruczołem i narządem w organizmie. Waży ok. 1500 g i odpowiada za wiele funkcji.

Stanowi magazyn rezerw energetycznych. Energię czerpiemy głównie z glukozy, której głównym źródłem są węglowodany. Około połowy spożywanej przez nas glukozy przekształcane jest w drodze glikolizy w dwutlenek węgla i wodę, a 10% w drodze glikogenogenezy zamienia się w glikogen, który wątroba magazynuje jako rezerwę glukozy. Następnie glikogen w drodze glikogenolizy przekształcany jest z powrotem w glukozę, w sytuacji głodzenia organizmu, gdy potrzebujemy energii, a nie jest ona w tym momencie dostarczana z pożywienia. Wątroba magazynuje także żelazo oraz witaminy A, B₁₂ i D.

W wątrobie dochodzi do przekształcenia węglowodanów i białek w tłuszcze (lipoproteiny, fosfolipidy i cholesterol), z których następnie produkowane są kwasy żółciowe. Tłuszcze rozkładane są do kwasów tłuszczowych w dwunastnicy i początkowym odcinku jelita cienkiego.

W wątrobie natomiast produkowana jest żółć niezbędna do ich trawienia. Za wytwarzanie żółci odpowiadają hepatocyty. W ciągu doby wytwarzane jest od 250 do 1200 ml żółci, która jest magazynowana i zagęszczana w pęcherzyku żółciowym, a jej uwolnienie następuje w momencie spożywania posiłku. Pęcherzyk żółciowy mieści ok. 60 ml żółci, jednak nie jest on niezbędny do właściwego funkcjonowania organizmu. Z wątroby żółć przewodami żółciowymi transportowana jest do dwunastnicy, gdzie następuje trawienie tłuszczów. Żółć ma zasadowe pH, co powoduje alkalizację treści pokarmowej po wstępnym trawieniu w żołądku, którego pH jest kwasowe.

Wątroba odpowiada także za oczyszczanie organizmu ze szkodliwych substancji. Przekształca w mocznik alkohol i amoniak, degraduje hormony, leki oraz inne substancje. W wątrobie przebiega fagocytoza produktów procesów zapalnych, kompleksów immunologicznych oraz drobnoustrojów i pasożytów przez makrofagi wątrobowe. Fagocytoza to proces, który można porównać do odkurzania. Specjalne komórki – fagocyty, mają zdolność pochłaniania patogenów, fragmentów martwych komórek pochodzących z tkanek, wirusów, bakterii i grzybów oraz innych cząstek pochodzących z zewnątrz. Jest to proces niezwykle istotny dla odporności organizmu i wpisuje się w funkcję detoksykacji organizmu przez wątrobę.

Wątroba reguluje stężenie poszczególnych aminokwasów we krwi i odpowiada za syntezę ich większości, głównie białek osocza. Ma także swój udział w metabolizmie cholesterolu i syntezie witaminy D.

Trzustka, tak jak wątroba, jest jednym tzw. wielkich gruczołów trawiennych, pełni funkcję zewnątrzwydalniczą i, również tak jak wątroba, łączy się z przewodem żółciowym wspólnym, w obrębie brodawki dwunastnicy. Odpowiada za produkowanie soku trzustkowego, który zawiera enzymy trawiące tłuszcze, białka, węglowodany oraz kwasy nukleinowe. W ciągu doby produkowane jest od litra do czterech litrów soku trzustkowego. Tak samo jak żółć sok trzustkowy wydzielany jest po spożyciu posiłku i ma odczyn zasadowy. Podniesienie pH treści pokarmowej (która opuszczając żołądek, ma odczyn kwaśny) stanowi ochronę dalszej części śluzówki przewodu pokarmowego przed uszkodzeniem.

Trzustka pełni także funkcję wewnątrzwydalniczą – wyspy trzustkowe produkują hormony. Komórki alfa trzustki wydzielają glukagon, który ma działanie przeciwstawne do insuliny. Podwyższa on poziom glukozy we krwi, zwiększając proces glikogenolizy, czyli przemiany glikogenu wątrobowego w glukozę. Komórki beta wytwarzają insulinę. Jej produkcja jest stymulowana przez poziom glukozy we krwi. Po spożyciu posiłku poziom glukozy się podnosi, co powoduje wyrzut insuliny, której zadaniem jest umożliwienie magazynowania glukozy, przede wszystkim w wątrobie. Komórki gamma przy zwiększonych stężeniach glukozy, aminokwasów i kwasów tłuszczowych we krwi produkują somatostatynę. Jej produkcja zmniejsza się pod wpływem adrenaliny i noradrenaliny – hormonów wytwarzanych w sytuacjach nasilonego stresu.

Przewód pokarmowy

Przewód pokarmowy składa się z jamy ustnej, przełyku, żołądka oraz jelita cienkiego i grubego. Można go sobie wyobrazić jako długą rurkę mającą swój początek w jamie ustnej, a kończącą się odbytem. Tylko początek i koniec tej rurki pozbawiony jest otoczenia mięśni gładkich – poza nimi reszta układu pracuje bez naszej świadomej kontroli. Od wewnątrz układ pokarmowy tworzą mięśnie okrężne, a od zewnątrz – podłużne. Naprzemiennie kurcząc się i rozkurczając, wywołują ruchy perystaltyczne, warunkujące przesuwanie się treści pokarmowej, oraz segmentacyjne, odpowiadające za mieszanie się treści pokarmowej z sokami trawiennymi. Przewód pokarmowy jest unerwiony przez tzw. jelitowy układ nerwowy – autonomiczny układ nerwowy, który kontroluje motorykę przewodu pokarmowego i czynności wydzielnicze.

Do zapoczątkowania trawienia dochodzi już w jamie ustnej. Włożenie pierwszego kęsa jedzenia do ust daje początek wielu reakcjom trawiennym. Zachodzi tutaj wstępna obróbka mechaniczna – pokarm jest przeżuwany, formowany jest kęs pokarmowy, ślina zmiękcza pokarm, a zawarta w niej amylaza ślinowa wstępnie trawi węglowodany. Prozaiczna czynność, jaką jest przeżuwanie pokarmu, dostarcza wielu bodźców, które uruchamiają odruch przeżuwania. Jest to istotne, gdyż gardło jest zarówno częścią układu pokarmowego, jak i oddechowego. Nosogardziel się zamyka, głośnia blokuje wejście do tchawicy, aby pokarm nie dostał się do dróg oddechowych, tylko do przełyku. Podczas połykania pożywienia górny zwieracz przełyku rozkurcza się, a pokarm, dzięki perystaltyce pierwotnej, przechodzi w dół przewodu pokarmowego, przełykiem wprost do części przedwpustowej żołądka, a następnie do jego trzonu. Granicą między żołądkiem a przełykiem jest dolny zwieracz przełyku. Gdy jego napięcie jest zbyt słabe, kwaśna treść żołądkowa może cofać się do przełyku, wtedy mówimy o refluksie żołądkowo-przełykowym.

Żołądek to worek mięśniowy, którego podstawową funkcją jest sekrecja soków żołądkowych i gromadzenie pokarmu. Jego pojemność dostosowuje się czynnie do pojemności spożytego pokarmu i może pomieścić nawet do 3 litrów treści. Treść pokarmowa przytrzymywana jest w żołądku przez dwa zwieracze: wpust, którego funkcją jest mieszanie i rozdrabnianie pokarmu, oraz odźwiernik, który reguluje przesuwanie się treści żołądkowej do dwunastnicy. W trzonie i dnie żołądka znajdują się liczne gruczoły żołądkowe odpowiadające za sekrecję soku żołądkowego. W tej części spożyty pokarm jest magazynowany i wstępnie trawiony. Sekrecja to czynność wydzielnicza – śluzu i innych substancji umożliwiających trawienie w żołądku. Sok żołądkowy wydzielany jest w ilości od litra do trzech na dobę. Jego produkcja rozpoczyna się, zanim pokarm trafi do żołądka. Aktywuje go, podobnie jak wydzielanie żółci, już samo spojrzenie na pokarm. Zmysł węchu, wzroku, a nawet tylko myślenie o jedzeniu powoduje, że organizm przygotowuje się do procesu trawienia – zaczyna produkcję soku żołądkowego. Jest to pierwsza faza procesu trawienia, tzw. faza głowowa. Kolejna to faza żołądkowa, w której produkcję soku żołądkowego warunkuje obecność pokarmu w żołądku. Faza ta trwa przez cały czas przebywania treści pokarmowej w żołądku. Po przejściu pokarmu do dalszej części przewodu pokarmowego następuje faza jelitowa, w której wydzielane są już niewielkie ilości soku żołądkowego.

W żołądku produkowana jest pepsyna, enzym trawiący białka. Lipaza żołądkowa rozpoczyna trawienie tłuszczów, jednak tylko tych już zemulgowanych, pochodzących m.in. z jaj i produktów mlecznych. Aby tłuszcz mógł zostać poddany trawieniu, wymaga właśnie zemulgowania, czemu służy żółć produkowana przez wątrobę. W wyniku ruchów perystaltycznych żołądka jego treść przemieszcza się do dwunastnicy, gdzie poddawana jest enzymom trawiennym produkowanym przez trzustkę i wątrobę.

Dwunastnicą nazywa się ok. 20-centymetrowy odcinek jelita cienkiego. Za nią wyodrębnia się kolejne dwie części: jelito czcze oraz kręte. Całe jelito ma ok. 4–5 metrów długości i średnicę ok. 3–4 centymetrów, a jego powierzchnia sięga ok. 200 metrów kwadratowych. Taka duża powierzchnia wynika z budowy jelita, które jest mocno pofałdowane. Na fałdach umiejscowione są kosmki jelitowe, które są pokryte warstwą komórek nabłonkowych – enterocytów. Mikrokosmki pokryte są glikokaliksem, warstwą o dużej zawartości enzymów produkowanych przez enterocyty. Działanie tych enzymów wiąże się z zapoczątkowaniem aktywnego transportu oligosacharydów i oligopeptydów, które powstają w wyniku trawienia jelitowego.

Trawienie jelitowe to faza, którą inicjuje przedostanie się miazgi pokarmowej z żołądka do jelita. Aktywuje ona układ nerwowy, który zwalnia motorykę żołądka, hamuje opróżnianie żołądkowe i pobudza dwunastnicę do wydzielania jonów wodorowęglanowych. Szczególne znaczenie ma tutaj sekretyna uwalniana przez komórki S dwunastnicy w odpowiedzi na kwaśną treść pokarmową w dwunastnicy. Na obecność tłuszczów w treści pokarmowej odpowiadają komórki I jelita, uwalniając cholecystokininę. To hamuje opróżnianie żołądkowe i powoduje, że do dwunastnicy przedostają się mniejsze porcje tłuszczów oraz zwiększa się efektywność trawienia. W odpowiedzi na obecność węglowodanów komórki K dwunastnicy uwalniają żołądkowy peptyd hamujący (GIP), który powoduje hamowanie motoryki i wydzielania kwasu żołądkowego oraz pobudza trzustkę do wydzielania insuliny.

Na całej powierzchni jelita cienkiego występują gruczoły, które wytwarzają enzymy. Sok jelitowy to mieszanka wielu różnych enzymów. W trawieniu jelitowym uczestniczą zarówno enzymy trzustkowe, jak i żółć oraz sole soku jelitowego.

Sok jelitowy ma odczyn zasadowy, jest wytwarzany w jelicie czczym i krętym w ilości ok. 6–7 litrów na dobę. Enzymy jelitowe wraz z amylazą trzustkową trawią węglowodany. W górnej części jelita cienkiego – dwunastnicy i jelicie czczym _–_ odbywa się trawienie białek. Biorą w nim udział enzymy pochodzenia trzustkowego, które rozkładają białka do polipeptydów. Te następnie są hydrolizowane przez peptydazy jelitowe do przyswajalnych aminokwasów. Tłuszcze, których trawienie zapoczątkowane jest przez żółć, poddawane są działaniu lipazy trzustkowej, a następnie jelitowej i rozkładane do kwasów tłuszczowych i glicerolu.

Końcowy odcinek jelita krętego przechodzi w zastawkę krętniczo-kątniczą, która stanowi granicę pomiędzy jelitem cienkim a grubym. Gdy w jelicie cienkim następuje wzrost ciśnienia, zastawka się otwiera, treść pokarmowa przemieszcza się, a następnie zastawka się zamyka, uniemożliwiając przedostanie się mas kałowych z jelita grubego. Dostanie się pokarmu do przewodu pokarmowego uruchamia wiele złożonych reakcji – hormonalnych i nerwowych. W ich wyniku powstaje fala perystaltyczna, która umożliwia przesuwanie się treści pokarmowej w jelicie, trawienie, wchłanianie składników odżywczych oraz przesunięcie niestrawionych resztek do jelita grubego.

Jelito grube ma długość ponad jednego metra i średnicę ok. 5–8 cm. W przeciwieństwie do jelita cienkiego nie zawiera kosmków. Anatomicznie dzieli się na 8 elementów: kątnicę (tzw. jelito ślepe) z wyrostkiem robaczkowym, okrężnicę wstępującą, poprzecznnicę, okrężnicę zstępującą, esicę, odbytnicę i odbyt.

W układzie pokarmowym jelito grube odpowiada przede wszystkim za absorpcję wody oraz składników mineralnych. Do jelita grubego docierają ok. 2 litry płynu, z czego 90% ulega wtórnemu chłonięciu. Treść pokarmowa pozbawiona w znacznej ilości wody jest zagęszczana i formowana w masy kałowe, które następnie w wyniku rozkurczu zwieracza zewnętrznego są wydalane przez odbyt.

Choć aktywność mięśni gładkich przewodu pokarmowego jest nasilona w trakcie i tuż po spożyciu posiłku, to między posiłkami rejestruje się cykliczną aktywność okresowo zarejestrować cykle mioelektryczne i motoryczne, zwane także międzytrawiennymi wędrującymi kompleksami mioelektrycznymi lub motorycznymi (z ang. _Migrating Motor Complex_ – _MMC_). Cykle stymulowane są przez układ nerwowy, a ich celem jest usunięcie niedotrawionych resztek pokarmowych. Całość cyklu MMC trwa od półtorej godziny do dwóch godzin. Każdy cykl zaczyna się w połowie żołądka i wędruje obwodowo do jelita grubego, a gdy tam dotrze, w połowie żołądka rozpoczyna się kolejny cykl. Trwa to do czasu spożycia kolejnego posiłku.

Rola jelit w przewodzie pokarmowym

Ponieważ znaczna część procesu trawienia przebiega w jelicie cienkim, to właśnie w tym miejscu przewodu pokarmowego dochodzi do wchłaniania składników pokarmowych oraz wody. Efektywność wchłaniania zwiększają kosmki jelitowe, które zwiększają powierzchnię wchłaniania do 2 milionów cm². Enzymy trawienne rozkładają spożyty pokarm do substancji odżywczych, związków najprostszych: wody, witamin i soli mineralnych, wchłanianych do krwiobiegu. Odcinkiem, w którym wchłanianych jest najwięcej substancji ożywczych, jest jelito czcze i znajdujące się na kosmkach jelitowych enterocyty.

Wchłanianie węglowodanów rozłożonych do monosacharydów odbywa się w dwunastnicy i górnym odcinku jelita czczego. Natomiast wchłanianie białek rozłożonych do peptydów i aminokwasów zachodzi, podobnie jak w przypadku węglowodanów, w aktywnym transporcie z jonami sodu. Tłuszcze rozłożone do monoglicerydów i kwasów tłuszczowych wchłaniane są przez enterocyty obecne w kosmkach jelitowych i tam łączą się w triglicerydy z cholesterolem i białkami. W postaci chylomikronów (największe lipoproteiny występujące w osoczu) przedostają się do limfy, a następnie do krwi żylnej. Powstawanie VLDL, czyli chylomikronów i lipoprotein o bardzo niskiej gęstości, wiąże się z wchłanianiem witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E i K). Pozostałe witaminy, rozpuszczalne w wodzie, wchłaniane są biernie lub czynnie, tak samo jak woda. Jedynie witamina B₁₂, wchłaniana w jelicie krętym, potrzebuje obecności czynnika wewnętrznego – czynnika Castle’ a, który jest produkowany przez komórki okładzinowe żołądka. Jony żelaza magazynowane są w błonie śluzowej dwunastnicy i jelita czczego w postaci ferrytyny.

Trawienie i wchłanianie składników pokarmowych to nie jedyna rola jelita. W jego błonie śluzowej (oraz żołądka) występują komórki układu wydzielania wewnętrznego, które produkują hormony.

Głównym hormonem żołądkowo-jelitowym jest gastryna, która kontroluje motorykę żołądka i jelit. Najsilniej też pobudza wydzielanie soku żołądkowego oraz, w mniejszym stopniu, jelitowego, trzustkowego oraz żółci. W dwunastnicy i początkowym odcinku jelita cienkiego wydzielana jest cholecystokinina, która głównie pobudza wydzielanie soku trzustkowego, a w mniejszym stopniu – żołądkowego, jelitowego i żółci. Wzmaga także perystaltykę jelit, a hamuje perystaltykę żołądka. Kolejnym hormonem wytwarzanym w jelicie, szczególnie w błonie śluzowej dwunastnicy, jest sekretyna, która bardzo silnie pobudza trzustkę do wydzielania dużych ilości soku trzustkowego oraz wątrobę do wydzielania żółci.

Ten zaawansowany układ wewnątrzwydalniczy błony śluzowej jelita pozwala na sprawną motorykę oraz wydzielanie żołądka i jelit. Gdy jeden hormon hamuje wydzielanie lub perystaltykę, inny wzmaga tę pracę.

Cały przewód pokarmowy jest zasiedlony przez ogromną liczbę drobnoustrojów, głównie bakterii, ale też wirusów i grzybów, które tworzą złożony ekosystem pozostający w ścisłych interakcjach z całym organizmem.

Jelita pełne bakterii

Znaczenie tego ekosystemu zostało wykazane już ponad wiek temu przez rosyjskiego laureata Nagrody Nobla Ilję Iljicza Miecznikowa¹, który postawił hipotezę mówiącą, że właściwości zdrowotne kefiru są związane ze zdolnością jelita do kolonizowania obecnych w nim żywych bakterii. Samo pojęcie mikrobiomu po raz pierwszy użyte zostało przez innego laureata Nagrody Nobla – Joshuę Lederberga², który tym terminem określił zbiorowy genom wszystkich drobnoustrojów bytujących w ludzkim organizmie.

W odniesieniu do organizmu człowieka pojęcie „mikrobiom” stosuje się do określenia genomu poszczególnych drobnoustrojów bytujących w organizmie, natomiast „mikrobiotą” określa się zbiór wszystkich drobnoustrojów w danym środowisku, np. przewodzie pokarmowym.

W samych jelitach bytuje ok. 10^13_–_10^14 różnych mikroorganizmów, a ich skład ilościowy i jakościowy wpływa na funkcjonowanie całego organizmu człowieka. Mikrobiota jelitowa pełni trzy najważniejsze funkcje:

• metaboliczną – odpowiada za rozkład i fermentację niestrawionych resztek pożywienia;

• bierze udział w biosyntezie niezbędnych związków i substancji odżywczych (witaminy, aminokwasy) oraz biotransformacji żółci;

• troficzną, która obejmuje zapewnienie homeostazy układu odpornościowego oraz kontrolę ciągłości nabłonka jelitowego, oraz ochronną – mikrobiota zapobiega przedostawaniu się patogenów poprzez m.in. antagonistyczne działanie w stosunku do mikroorganizmów chorobotwórczych czy też konkurencję o miejsce wiązania i o substancje odżywcze z mikroorganizmami patogennymi.

Przewód pokarmowy człowieka stwarza idealne warunki do życia i rozwoju dla różnych mikroorganizmów, jednak na każdym odcinku przewodu pokarmowego panują inne warunki środowiskowe, co przekłada się na skład ilościowy i jakościowy mikroorganizmów.

W jamie ustnej bytuje ok. 10⁸ jednostek tworzących kolonie (jtk) na jeden gram treści. Głównie są to bakterie _Streptococcus, Peptococcus, Bifidobacterium, Staphylococcus, Lactobacillus_ oraz _Fusobacterium_. W górnych odcinkach przewodu pokarmowego oraz w przełyku występuje niewiele mikroorganizmów, ponieważ treść pokarmowa przechodzi przez te odcinki dość szybko, nie dając bakteriom możliwości rozwoju. W żołądku i dwunastnicy występuje bardzo niskie pH, które ogranicza występowanie wielu gatunków bakterii. Ponieważ środowisko żołądka jest kwaśne, uważa się, że jest on sterylny i nieprzyjazny dla rozwoju drobnoustrojów, jednak u ponad połowy ludzi na świecie w żołądku bytuje _Helicobacter pylori,_ bakteria która powoduje wrzody żołądka i dwunastnicy. Jest to także środowisko sprzyjające takim bakteriom jak _Lactobacillus, Streptococcus_ oraz drożdżakom, jak _Candida albicans_, choć w niewielkich liczebnościach (10¹–10³ jtk/g).

Im bliżej jelita grubego, tym liczba bakterii rośnie. Od 10⁵ jtk/g w jelicie czczym (_Bacteroides, Lactobacillus_ oraz _Streptococcus_) do 10⁸ jtk/g w jelicie krętym (głównie _Bacteroides, Clostridium, Enterococcus, Lactobacillus, Veillonella, Enterobacteriaceae_).

Najliczniej mikroorganizmy bytują w jelicie grubym. Według różnych publikacji liczebność bakterii w gramie treści jelita grubego wynosi do 10^12komórek, a łączna liczba gatunków sięga 800–900 bakterii i archeonów. Łączna masa bakterii w jelicie grubym wynosi od 1,5 do 2 kg. Są to cztery typy bakterii: _Firmicutes, Bacteroidetes, Proteobacteria_ i _Actinobacteria_. W większości są to bakterie bezwzględnie beztlenowe, czyli takie, które do bytowania nie potrzebują tlenu: _Bacteroides, Clostridium, Ruminococcus, Fusobacterium, Butyrivibrio, Peptostreptococcus, Eubacterium_ oraz _Bifidobacterium_, ale także bakterie tlenowe i względnie beztlenowe: gram-ujemne pałeczki należące do rodziny _Enterobacteriaceae_, pałeczki gram-dodatnie _Lactobacillus_, ziarniaki z rodzaju _Enterococcus_ i _Streptococcus_ oraz niewielkie ilości grzybów z rodzaju _Candida spp_.

Do zasiedlenia przewodu pokarmowego przez mikroorganizmy dochodzi podczas porodu. Początkowo są to głównie enterobakterie, paciorkowce, ziarniaki i gronkowce. Dopiero w kolejnych dniach życia dziecka przewagę nad enterobakteriami przejmują bakterie z rodzaju _Bifidomacterium_. Nie bez znaczenia pozostaje tutaj rodzaj spożywanego pokarmu. U dzieci karmionych piersią populacja bifidobakterii jest dziesięciokrotnie wyższa niż u niemowląt karmionych mlekiem zastępczym. W jelitach dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym przeważają bakterie _Clostridium_ i _Bacteroides_, natomiast u tych karmionych piersią – z mlekiem matki niemowlęta otrzymują naturalny synbiotyk – przeważają _Lactobacillus_ i _Bifidobacterium._

Rozszerzanie diety dziecka to kolejny etap dojrzewania mikrobioty jelitowej. Zaczynają przeważać _Bacteroidetes_ i _Firmicutes_, które stopniowo wypierają _Bifidobacterium_.

Między drugim a trzecim rokiem życia mikrobiota dziecka upodabnia się do mikrobioty dorosłego. Kompozycja zmienia się z tlenowej na beztlenową – bakterie beztlenowe swoją liczebnością przewyższają ponad stukrotnie bakterie względnie tlenowe. Najliczniej występują bakterie gram-dodatnie i gram-ujemne bezwzględnie i względnie beztlenowe z rodzajów: _Bacteroides, Bifidobacterium, Eubacterium, Fusobacterium, Ruminococcus._ W mniejszej ilości występują: _Lactobacillus spp., Escherichia coli, E. faecalis, Bacillus spp., Clostridium spp._ i _Streptococcus spp_.

Na kompozycję mikrobiomu całego przewodu pokarmowego oddziałują styl życia, środowisko oraz uwarunkowania genetyczne. Szczególny wpływ ma jednak dieta. Zmiany w diecie, czy też odstępstwa od diety, mogą powodować przejściowe modyfikacje mikrobiomu zachodzące nawet w ciągu doby.

Węglowodany obecne w pożywieniu stanowią główne źródło energii dla bakterii bytujących w przewodzie pokarmowym. Błonnik, niestrawna część węglowodanów, sprzyja różnorodności mikroorganizmów. Pod wpływem fermentacji węglowodanów złożonych powstają krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe stanowiące źródło energii dla enterocytów. Fermentacja białek powoduje powstawanie m.in. związków siarki, amoniaku oraz kwasów organicznych. Białka stanowią główne źródło azotu dla mikroorganizmów oraz są niezbędne do produkcji krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych w jelitach. Niemniej spożywanie nadmiernej ilości białka zwierzęcego powoduje zwiększenie stężenia szkodliwych metabolitów, które z kolei powodują stany zapalne jelit, a nawet mogą prowadzić do powstawania nowotworów. Dieta, w której występuje dużo białka i tłuszczu zwierzęcego oraz cukrów, zmniejsza populację cennych bakterii z rodzaju _Bifidobacterium, Lactobacillus_ i _Eubacterium_ i sprzyja dominacji _Bacteroides_ i _Enterobacterium_.

Mikrobiota jelitowa pełni także kluczową rolę w prawidłowym działaniu osi mózgowo-jelitowej. Odpowiada za produkcję neurohormonów, np. serotoniny oraz innych związków wpływających na prawidłowe funkcjonowanie nie tylko układu immunologicznego, ale także mózgu.ROZDZIAŁ DRUGI.
CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO

Najpowszechniejszymi dolegliwościami ze strony układu pokarmowego są gazy i wzdęcia, biegunki lub zaparcia. Pojawiające się często, powinny być sygnałem ostrzegawczym. Wiele różnych chorób układu pokarmowego daje podobne objawy. Większość dolegliwości i chorób przewodu pokarmowego wynika ze stylu życia i sposobu odżywiania się. Warto zatem zwracać uwagę na to, co jemy, gdyż konkretne dolegliwości wiążą się ze spożywaniem określonych pokarmów.Choroba refluksowa przełyku

Przełyk transportuje jedzenie z ust do żołądka. Rozpoczyna się zwieraczem górnym przełyku, a kończy dolnym, stanowiącym granicę z żołądkiem. Prawidłowo funkcjonujący dolny zwieracz przełyku pozostaje silnie zaciśnięty i otwiera się jedynie po to, aby przepuścić pokarm do żołądka. Gdy jego napięcie jest zbyt słabe, kwaśna treść żołądkowa cofa się do przełyku i drażni jego delikatną śluzówkę. Nazywane jest to refluksem żołądkowo-przełykowym, a potocznie refluksem. Ten jego rodzaj, zwany także fizjologicznym, może występować u osób zdrowych po spożyciu zbyt dużej ilości pokarmu lub tłustych posiłków albo wypiciu wina.

Refluks żołądkowo-przełykowy jest najczęściej występującą na świecie chorobą przewodu pokarmowego i najczęściej diagnozowaną w gastroenterologii. W krajach rozwiniętych na refluks cierpi od 20 do 40% dorosłych. Jest to choroba, której objawy są bolesne i uciążliwe na tyle, że obniżają jakość życia chorego i stanowią dla niego obciążenie fizyczne i psychiczne. Choć choroba jest łatwa do zdiagnozowania, a wiedza na temat jej objawów wciąż popularyzowana, to nadal co dziesiąty pacjent trafia do lekarza specjalisty już w fazie rozwiniętych powikłań.

Objawy

Gdy refluks żołądkowo-przełykowy występuje często i towarzyszą mu inne objawy niż tylko kwaśne odbijanie, mówimy wtedy o chorobie refluksowej przełyku. Jest to przewlekła choroba górnego odcinka przewodu pokarmowego. Jej najczęstszymi objawami są:

• zgaga,

• piekący ból zamostkowy,

• puste odbijanie.

Rzadziej obserwuje się:

• dysfagię (trudności w przełykaniu pokarmu),

• zwracanie resztek pokarmów,

• nudności,

• wymioty,

• bóle i pieczenie w nadbrzuszu.

Niektórzy chorzy obserwują także zapalenie gardła i krtani, chrypkę i/lub zmianę barwy głosu, świszczący oddech, przewlekły kaszel czy uszkodzenie szkliwa zębowego.

Objawy często się nasilają po obfitych posiłkach lub po przyjęciu pozycji leżącej po posiłku – pozycja ta ułatwia zarzucanie treści pokarmowej do przełyku.

Patofizjologiczną przyczyną choroby refluksowej jest niewydolność przegrody dolnego zwieracza przełyku. Jednak wtórną przyczynę mogą stanowić inne czynniki. U kobiet przyczyną choroby refluksowej przełyku może być ciąża. Dzieje się tak na skutek ucisku powiększającej się macicy na narządy jamy brzusznej, w tym na żołądek. W wyniku zwiększonego ciśnienia w żołądku zmniejsza się napięcie zwieracza dolnego przełyku. Przyczyną choroby refluksowej u pacjentów po operacji żołądka jest utrudnione opróżnianie żołądka z treści pokarmowej i jego przepełnienie pokarmem. Również osoby otyłe częściej doświadczają choroby refluksowej – w wyniku nacisku nadmiernej tkanki tłuszczowej na żołądek i inne organy wewnętrzne. Istotny wpływ na pojawienie się choroby refluksowej mają styl życia (palenie tytoniu, spożywanie alkoholu), sposób odżywiania, ale też czynniki psychologiczne, jak np. stres.

Diagnostyka

Chorobę diagnozuje i leczy specjalista gastroenterolog. Rozpoznanie opiera się głównie na przeprowadzeniu wywiadu lekarskiego oraz na obrazie klinicznym. Najczęściej stosowanymi metodami diagnostycznymi w chorobie refluksowej przełyku są: badanie endoskopowe, pH-metryczne i manometria przełykowa. Gdy pacjent skarży się na dolegliwości takie jak zgaga, zarzucanie treści żołądkowej do przełyku czy pieczenie za mostkiem i dolegliwości te utrzymują się co najmniej od trzech miesięcy, jest to sygnał dla lekarza, aby rozpocząć leczenie farmakologiczne.

Polskie Towarzystwo Gastroenterologiczne rekomenduje, aby badanie endoskopowe wykonywać u wszystkich pacjentów z objawami sugerującymi wystąpienie zapalenia przełyku oraz pilnie u osób z objawami alarmowymi. Takim pilnym wskazaniem do wykonywana gastroskopii są: krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, znaczny spadek masy ciała, zaburzenia połykania, bolesne połykanie, niedokrwistość, wymioty, wyczuwalny guz w nadbrzuszu oraz gdy chory nie reaguje na leczenie farmakologiczne lub objawy chorobowe się nasilają.

Badanie endoskopowe polega na użyciu endoskopu, za pomocą którego badane są przełyk, żołądek oraz dwunastnica. Badanie pozwala ocenić błonę śluzową przełyku, a także wykonać biopsję, czyli pobrać wycinek tkanek do dalszych badań. W badaniu makroskopowym można stwierdzić, czy występują ubytki nabłonka przełyku, a w badaniu histologicznym – nacieczenia zapalne błony śluzowej przełyku. W takich przypadkach diagnozuje się refluksowe zapalenie przełyku. Chorzy, u których raz rozpoznano zapalenie przełyku, wymagają systematycznych gastroskopii kontrolnych, aby stale obserwować nasilenie skutków choroby.

Badanie pH-metryczne jest standardowym badaniem w diagnostyce choroby refluksowej, szczególnie u pacjentów skarżących się na niewyjaśnione bóle w klatce piersiowej, po wykluczeniu chorób serca. Wykonuje się je także u pacjentów, u których badanie endoskopowe nie wykazało nieprawidłowości. Badanie pH-metryczne polega na dobowym monitorowaniu pH przełyku poprzez umieszczenie sondy zakończonej elektrodą rejestrującą stężenie jonów wodorowych w dolnej części przełyku. Pozwala ono określić procentowy udział czasu przy poziomie pH mniejszym niż 4, całkowitą liczbę epizodów refluksowych, czas najdłuższego epizodu refluksowego i epizodu trwającego dłużej niż pięć minut oraz to, czy występuje refluks dzienny, czy nocny.

W uzasadnionych przypadkach gastroenterolog może zlecić impedancję przełykową (ocena zarzucania treści niezależna od pH) lub manometrię przełyku (ocena ciśnienia).

Impedancja przełykowa pozwala na różnicowanie refluksu gazowego i płynnego, a przede wszystkim wykrycie refluksu zasadowego, którego techniki oparte na pomiarze pH nie wykrywają. Badanie pozwala zmierzyć czas epizodu refluksowego oraz czas, w którym dochodzi do powrotu pH do początkowej wartości. Badanie manometryczne natomiast pozwala ocenić czynności skurczowe dolnego i górnego zwieracza przełyku oraz trzonu przełyku. Badaniu podlega ciśnienie dolnego zwieracza przełyku oraz ciśnienie wewnątrz żołądka, co umożliwia również rozpoznanie pierwotnych i wtórnych zaburzeń motoryki przełyku.

Leczenie

Aby leczenie przyniosło skutek, konieczne jest kompleksowe podejście do pacjenta. Równie ważne jest tutaj leczenie farmakologiczne, jak zmiana stylu życia i nawyków żywieniowych.

Ponieważ nadwaga i otyłość sprzyjają występowaniu objawów refluksu, osobom z nadmierną masą ciała zaleca się schudnięcie. Nadmierna tkanka tłuszczowa w obrębie brzucha zwiększa ciśnienie śródbrzuszne i negatywnie wpływa na perystaltykę przełyku, co może wywoływać lub nasilać objawy chorobowe.

Z diety należy wyeliminować produkty, które nasilają ból i dolegliwości. Zaleca się dietę jest lekkostrawną z ograniczeniem produktów nasilających wydzielanie soku żołądkowego. Warto jednak prowadzić dzienniczek żywieniowy i notować, po jakich potrawach lub produktach występują lub nasilają się objawy choroby, aby wykluczyć te produkty z diety (patrz: dzienniczek żywieniowy – str. 153).

Palenie tytoniu może nasilać dolegliwości chorobowe, ponieważ zmniejsza napięcie dolnego zwieracza przełyku. Dodatkowo palenie papierosów hamuje wydzielanie śliny, co utrudnia oczyszczanie przełyku z kwaśnej treści żołądkowej. Występujący u długoletnich palaczy kaszel może ułatwiać zarzucanie kwaśnej treści żołądka.

Również noszenie uciskającej bielizny i ciasnych ubrań, szczególnie w okolicach jamy brzusznej, może nasilać przykre dolegliwości.

Zaleca się, aby nie przyjmować pozycji leżącej do dwóch–trzech godzin po spożyciu posiłku. Wskazane jest uniesienie wezgłowia łóżka o 15–20 cm, aby przyjmować pozycję półleżącą, która ułatwia oczyszczanie przełyku.

Aktywność fizyczna powinna być dobierana indywidualnie, jednakże należy unikać dużego wysiłku fizycznego po spożyciu posiłku, szczególnie skłonów, podnoszenia ciężarów czy biegania.

Leczenie farmakologiczne polega głównie na przyjmowaniu leków zobojętniających kwas żołądkowy, zmniejszających wydzielanie kwasu żołądkowego oraz prokinetycznych. Najczęściej stosowaną grupą leków są IPP – inhibitory pompy protonowej, dostępne na rynku w postaci preparatów: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol i esomeprazol. Objawy choroby refluksowej ustępują w ciągu czterech–sześciu tygodni leczenia. Ponieważ objawy wracają u większości pacjentów, stosuje się leczenie podtrzymujące, które polega na stosowaniu przez okres dwóch–czterech tygodni pojedynczej dawki IPP pozwalającej kontrolować objawy chorobowe. Po tym czasie dawka powinna zostać zmniejszona o połowę. Proces leczenia – wybór preparatu, jego dawkowanie i czas leczenia – pozostaje zawsze pod kontrolą lekarza.

Możliwe jest także stosowanie leków prokinetycznych, których działanie polega na zwiększeniu ciśnienia w dolnym zwieraczu przełyku, pobudzeniu perystaltyki trzonu żołądka oraz przyspieszeniu opróżniania żołądkowego. Wykorzystanie prokinetyków jest uzasadnione w przypadku zaburzenia motoryki przełyku. Jako lek wspomagający leczenie lekami z grupy IPP skraca czas terapii.

Dieta

Gdy dolegliwości refluksu nasilają się po spożyciu określonych produktów, większość pacjentów odczuwa ulgę już podczas leczenia objawowego, które polega na wyeliminowaniu z diety produktów lub potraw nasilających dolegliwości. Wśród pokarmów nasilających objawy choroby refluksowej wymienia się przede wszystkim: napoje gazowane, soki z owoców cytrusowych, kawę, kakao, czekoladę, pomidory i ich przetwory, miętę oraz tłuste potrawy.

Zastosowanie ma tutaj dieta łatwostrawna z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielanie soku żołądkowego. Ograniczeniu ulega przede wszystkim ilość błonnika w diecie. Rezygnuje się z produktów pełnoziarnistych, surowych owoców i warzyw na rzecz jasnego pieczywa, gotowanych warzyw i niektórych owoców. Nie zaleca się spożywania potraw smażonych, kwaśnych i ostrych, a także – aby nie drażnić termicznie przełyku – zbyt gorących lub zimnych.