Borelioza i inne choroby przenoszone przez kleszcze - ebook

WSTĘP

Choroby odkleszczowe od wielu lat stanowią poważny problem z punktu widzenia epidemiologii i medycyny. Naukowcy donoszą, że kleszcze są nosicielami 130 odmian wirusów, 200 gatunków piroplazmoz (pierwotniaków atakujących głównie zwierzęta), 20 gatunków krętków oraz innych bakterii. Tym samym powodują rozprzestrzenianie się takich chorób, jak borelioza, kleszczowe zapalenie mózgu, babeszjoza, tularemia czy ludzka anaplazmoza granulocytarna. Leczenie ich jest trudne, intensywne, długotrwałe i często nieskuteczne. Przyjmowane przez długie lata antybiotyki powodują, że organizm traci naturalne zdolności obronne, staje się podatny na grzybice i na inne infekcje wtórne.

Celem tej książki jest przybliżenie Czytelnikowi, czym jest borelioza, przedstawienie klinicznych i społecznych aspektów tej choroby, jej przyczyn, epidemiologii w Polsce oraz objawów, postaci i faz, a także metod diagnostyki i możliwości rozpoznawania.

W trakcie lektury Czytelnik pozna także inne, najczęściej występujące choroby odkleszczowe, sposoby leczenia różnych postaci boreliozy, również tej występującej z koinfekcjami, oraz metody wspomagające leczenie podstawowe. Formą leczenia pomocniczego jest na przykład odpowiednia dieta, fitoterapia czy suplementacja. Rola takiego leczenia jest, moim zdaniem, niedoceniana, dlatego warto bliżej przyjrzeć się leczeniu odpowiednio dobranym żywieniem, ziołami czy witaminami. Książka przedstawia również metodę Buhnera, czyli sposób leczenia naturalnego boreliozy z wykorzystaniem roślin. Opisane są także metody profilaktyki chorób odkleszczowych – szczepienia ochronne, edukacja, ochrona osobista oraz zasady prawidłowego usuwania kleszcza.

Autorka żywi nadzieję, że lektura tej książki choćby w niewielkim stopniu przyczyni się do zmniejszenia zapadalności na choroby odkleszczowe, których ofiarą może paść każdy z nas, wszak wszyscy spacerujemy po parku, lesie, uprawiamy własną działkę czy też wyjeżdżamy na plenerowe wycieczki.Rozdział 1.

BORELIOZA JAKO CHOROBA ODKLESZCZOWA

W obecnych czasach problematyka chorób odkleszczowych wciąż budzi wiele dyskusji z uwagi na trudności w zakresie rozpoznawania i leczenia. Mimo że nastąpił duży postęp w walce z tymi chorobami, nadal jednak stwarzają one szereg problemów diagnostycznych i leczniczych. Z powodu niedostatecznej wiedzy lub braku dostępu do profesjonalnych metod diagnostycznych wiele z tych chorób pozostaje nierozpoznanych, a przez to nieskutecznie leczonych.

Choroby odkleszczowe przenoszone są przez kleszcze, będące kilkumilimetrowymi stawonogami należącymi do rzędu roztoczy i gromady pajęczaków. Pasożytują na ludziach i zwierzętach, żywiąc się ich krwią. Najwięcej chorób odkleszczowych przenoszonych jest przez kleszcza pospolitego _Ixodes ricinus._ Odpowiada on za rozprzestrzenianie patogenów około 20 chorób, w tym: boreliozy, kleszczowego zapalenia mózgu, babeszjozy i anaplazmozy. Jest organizmem trójżywicielowym, co oznacza, że aby móc przejść w następną fazę rozwojową, musi żywić się krwią innego kręgowca.

Żerowanie kleszcza na żywicielu może trwać kilka dni, po czym kleszcz odpada i przechodzi metamorfozę – larwy przeobrażają się w nimfy, nimfy w osobniki dorosłe, zaś dorosłe samice składają jaja i umierają. Żywicielami dla larw są małe zwierzęta (gady, ptaki i drobne ssaki), dla nimf – średniej wielkości ssaki (np. zające), natomiast osobniki dorosłe, głównie samice, żerują na ludziach i dużych zwierzętach, takich jak krowa, koń czy sarna. Samce przeważnie nie żerują lub robią to bardzo rzadko.

W celu pobrania krwi kleszcz wszczepia do skóry żywiciela ryjkowaty narząd gębowy przypominający rurkę (tzw. hypostom), wyposażony w liczne ząbki, będący częścią aparatu kłująco-ssącego. Dodatkowo wraz ze śliną wstrzykuje substancje znieczulające, przez co sam moment wkłucia może być nieodczuwalny. Swoją ofiarę wyszukuje poprzez wydzielane przez nią ciepło i ruch. Najczęściej przytwierdza się w ukrytych lub owłosionych okolicach ciała (np. głowa, narządy płciowe, pachy), w zgięciach dużych stawów (np. pod kolanami) i na pośladkach.

Kleszcze zamieszkują wszystkie rodzaje środowisk – od bardzo wilgotnych terenów tropikalnych po pustynie i stepy. Na całym świecie żyje ponad 800 gatunków kleszczy, z których 21 zamieszkuje tereny Polski. Najczęściej występującym gatunkiem bytującym w Polsce jest wspomniany już kleszcz pospolity (_Ixodes ricinus_) oraz kleszcz łąkowy (_Dermacentor_ _reticulatus_). Najpowszechniejszymi miejscami bytowania kleszczy są lasy, głównie liściaste i mieszane, z wilgotną ściółką i bogatym poszyciem, często graniczące z łąkami, polami uprawnymi czy pastwiskami. Spotkać je można również nad wodami, na terenach podmokłych porośniętych trawami i krzewami oraz w zadrzewionych miejskich parkach, skwerach czy działkach. Na rozwój kleszczy dobrze wpływa wysoka temperatura oraz znaczna wilgotność. Pomocnym wskaźnikiem bytowania kleszczy okazuje się występowanie na danym terenie roślinności wodnej, na przykład czarnej jagody, mchu, rokitnika czy paproci narecznicy samczej.

Definicja i etiologia boreliozy

Borelioza, często określana jako borelioza z Lyme (nazwa miasteczka w stanie Connecticut w USA) lub krętkowica kleszczowa, jest przewlekłą, wieloukładową, wielopostaciową chorobą, wywoływaną przez Gram-ujemną spiralną bakterię – krętka _Borrelia burgdorferi_ – przenoszoną przez kleszcze_._

Zakażenie boreliozą następuje w wyniku bezpośredniego kontaktu kleszcza zakażonego krętkiem _Borrelia_ ze skórą człowieka i wniknięcia do organizmu ludzkiego śliny lub wymiocin pajęczaka. Do zakażenia dochodzi zazwyczaj po 24-48 godzinach bytowania pasożyta w ciele człowieka, dlatego tak ważne jest jak najszybsze usunięcie go. Obecność kleszcza w skórze dłuższa niż 72 godziny stwarza ogromne ryzyko zakażenia boreliozą. Zakłada się, że bakterie wywołujące boreliozę przenosi jedna trzecia dojrzałych kleszczy, jednak najczęściej do zakażenia dochodzi w wyniku kontaktu z nimfami. Są one małymi i zarazem najbardziej agresywnymi postaciami kleszczy, posiadającymi od 10 do 20 razy więcej krętków niż pozostałe formy rozwojowe kleszczy. Fakt ten tłumaczy występowanie wzmożonej zachorowalności w sezonie żerowania nimf, czyli w okresie od maja do sierpnia _._

Borelioza jako oddzielna jednostka chorobowa została uznana dość niedawno, jednakże jej charakterystyczny objaw – rumień wędrujący – opisywano już pod koniec XIX wieku. Chorobę zaś pierwszy raz rozpoznano w 1975 roku w stanie Connecticut w USA, w miasteczku Old Lyme (stąd nazwa borelioza z Lyme). Zmiany skórne i następujące później zapalenia stawów powiązano z ugryzieniami przez kleszcze. Specjaliści doszli do wniosku, iż chorobę tę wywołuje beztlenowa bakteria, którą w 1982 roku nazwano od nazwiska jej odkrywcy Wiily’ego Burgdorfera – _Borrelia burgdorferi_. Jej źródłem są przede wszystkim małe, polne gryzonie oraz dzikie zwierzęta, ale też niekiedy zwierzęta domowe, takie jak: konie, krowy, psy, owce lub ptaki. Kleszcz, który zostanie zakażony, bytując w ciele zwierzęcia, zakaża również kolejne pokolenia kleszczy.

Bakterie _Borrelia burgdorferi_ wykazują złożoną strukturę genetyczną, która zapewnia im bardzo efektywną adaptację do organizmu ludzkiego, rozwój w różnych tkankach, zmienność antygenową, czyli mutację, wydzielanie szkodliwych substancji oraz działanie hamujące reakcję odpornościową organizmu. Łatwe przystosowanie się do różnorodnych warunków środowiskowych zawdzięczają temu, iż są w stanie wielokrotnie zmieniać swój kształt. U zakażonego kleszcza bakterie te znajdują się w przewodzie pokarmowym i w momencie, gdy jelita kleszcza wypełnią się krwią żywiciela, dochodzi do uaktywnienia bakterii, intensywnego ich namnażania oraz przeniknięcia do płynów ustrojowych i gruczołów ślinowych kleszcza. Wówczas krętki przedostają się do tkanki łącznej kręgowca. W ten sposób dochodzi do zajęcia organizmu człowieka przez drobnoustroje. Po wniknięciu do organizmu ludzkiego, a więc po zmianie środowiska, jego temperatury i pH, krętki przechodzą z ruchliwych form aktywnych w formy nieruchome o kulistym kształcie – w tzw. cysty. Mogą one przebywać dość długo w utajonej postaci kulistej – jest to tzw. okres latencji, w którego trakcie u człowieka nie występują żadne objawy chorobowe. Niektóre krętki mają zdolność ponownego przechodzenia w ruchliwe formy spiralne, co powoduje wystąpienie nawrotów i zaostrzeń choroby. Krętki _Borrelia burgdorferi_ odznaczają się również długotrwałym procesem namnażania się, stąd nierzadko pojawia się konieczność podawania antybiotyków przez okres co najmniej 4 tygodni.

Podczas ataku na komórkę układu odpornościowego gospodarza krętki _Borrelia_ niszczą jej ścianę komórkową i otaczają się należącą do niej błoną komórkową, co sprawia, że bakteria staje się nierozpoznawalna dla układu immunologicznego kręgowca. Niejednorodność, zmienność antygenowa oraz zanikanie wielu antygenów podczas różnych faz rozwoju choroby stanowi o zjadliwości tej bakterii, natomiast zdolność do unikania odpowiedzi immunologicznej sprawia, że nie dochodzi do skutecznej obrony immunologicznej organizmu kręgowca. Możliwość pozostawania żywych bakterii we wnętrzu komórek i w miejscach niedostępnych dla komórek układu immunologicznego człowieka stwarza ryzyko nawrotu choroby po opuszczeniu przez krętki tych miejsc. Wówczas w zaawansowanym stadium choroby może się zdarzyć, że nastąpi produkcja przeciwciał charakterystycznych dla wczesnych stadiów choroby.

Epidemiologia boreliozy w Polsce

Borelioza jest najczęściej występującą chorobą transmisyjną w Europie, w tym również w Polsce. Od wielu lat obserwuje się stały wzrost częstości jej występowania. Przypadki zachorowań na tę chorobę odnotowuje się i rejestruje od 1996 roku i zgodnie z opinią Głównego Inspektoratu Sanitarnego oraz Państwowego Zakładu Higieny wykazują tendencję rosnącą. Wzrasta również liczba przypadków boreliozy w aspekcie choroby zawodowej (np. wśród leśników lub rolników). W 2001 roku zarejestrowano ponad 2 tysiące zachorowań na boreliozę, w 2005 – ponad 4 tysiące, zaś w 2009 już ponad 10 tysięcy. Według Głównego Inspektoratu Sanitarnego i Państwowego Zakładu Higieny, w 2009 roku zapadalność wyniosła 27 przypadków na 100 tys. mieszkańców. Jednak, wydaje mi się, że ilość zarejestrowanych przypadków choroby może być znacznie zaniżona z uwagi na trudności diagnostyczne i brak w wielu przypadkach odpowiedniego rozpoznania. Dodatkowo niektóre przypadki zachorowań mogą być zgłaszane zbyt późno, co wynika z wolno rozwijających się objawów choroby.

W epidemiologii boreliozy możemy zaobserwować dwa istotne zjawiska. Pierwsze z nich to wspomniany już znaczny, bo aż 13-krotny wzrost zachorowalności, natomiast drugie to zacieranie się terenów endemicznego występowania boreliozy. To, czy dojdzie do zakażenia zależy głównie od nasilenia występowania na danym obszarze kleszczy zakażonych bakterią. Procent kleszczy pospolitych zakażonych bakterią _B. burgdorferi_ wynosi w zależności od regionu kraju od kilku do ponad 50% populacji, a ponadto jest uzależniony od ulegających zmianie czynników środowiskowych. Niektóre obszary Polski są szczególnie narażone na obecność zakażonych kleszczy. Największy wskaźnik zapadalności w poprzednich latach odnotowywano w województwie podlaskim, co wiąże się głównie z obecnością patogenów w biocenozie naturalnych gospodarzy, czyli zwierząt i przede wszystkim – kleszczy. Wpływ na to ma zapewne istnienie na tym obszarze kraju puszcz Białowieskiej oraz Knyszyńskiej. Wskaźnik zapadalności na tym terenie w 2006 roku wyniósł 77,2 (928 zachorowań). Na drugim miejscu pod względem ryzyka zachorowania wówczas plasowało się województwo warmińsko-mazurskie. Co prawda wskaźnik zapadalności osiągał tu prawie 2-krotnie niższą wartość (41,1), ale jednak istniało ryzyko zakażeń z uwagi na znaczenie turystyczno-rekreacyjne tychże obszarów w sezonie największej aktywności kleszczy. Na trzecim miejscu znajdowało się województwo opolskie (wskaźnik 29,0), natomiast pozostałe województwa osiągały wartość w granicach 7,8-22,8. Podczas gdy kilka lat wcześniej najbardziej zagrożonymi terenami Polski były tereny północno-wschodnie, w obecnym czasie właściwie cały kraj jest terenem endemicznym dla boreliozy.

Analizując zagadnienie częstości zakażeń boreliozą w Polsce, wspomnę o szczególnym ryzyku zapadnięcia na tę chorobę osób stale narażonych na kontakt z kleszczami, a więc głównie pracowników leśnych i w mniejszym stopniu rolników. Występowanie we krwi przeciwciał przeciw _Borrelia burgdorferi_ stwierdzono u 43,4% pracowników leśnictwa w obszarze Białowieży i u 67% w Karkonoszach. Zauważalna jest przy tym swojego rodzaju sezonowość zakażeń, zbieżna z cyklem biologicznej aktywności kleszcza. Znacznie częściej stwierdza się obecność przeciwciał klasy IgM jesienią (we wrześniu) niż na wiosnę.

Wzrost zachorowań na boreliozę i inne choroby odkleszczowe jest związany między innymi z obserwowanymi w ciągu ostatnich lat zmianami klimatycznymi, a także wpływem człowieka na środowisko. Przypuszczam, że narastające zmiany klimatyczne w Europie umożliwiać będą coraz łatwiejsze rozprzestrzenianie się boreliozy. Zwiększenie się populacji kleszczy w ciągu ostatnich kilku lat oraz rozszerzenie obszaru ich występowania zwiększa ryzyko przenoszenia coraz większej ilości chorób odkleszczowych, w tym boreliozy. Jednak skądinąd wiemy, że zmiany klimatyczne mogą też doprowadzić do tego, iż w niektórych obszarach Europy warunki środowiskowe staną się na tyle nieodpowiednie dla kleszczy (zbyt wysoka temperatura i zbyt duża susza), że problem boreliozy zmniejszy się lub zostanie całkowicie wyeliminowany. Jedną z dobrze rokujących zmian w środowisku jest tendencja do wzrostu wiosennych temperatur, zwłaszcza w trzeciej dekadzie kwietnia. Ponadto, wydaje mi się, że ważną rolę odgrywa świadomość ludzi na temat choroby i związana z tym skuteczniejsza profilaktyka i bardziej precyzyjne monitorowanie występowania choroby.

Diagnostyka i rozpoznanie

Rozpoznanie boreliozy następuje na podstawie wystąpienia co najmniej jednego z następujących objawów klinicznych: rumień wędrujący, boreliozowy chłoniak limfocytowy skóry (czerwono-niebieski guzek, który zazwyczaj znajduje się na płatku małżowiny ucha, brodawce sutkowej lub mosznie), zapalenie stawów, zapalenie mięśnia sercowego, neuroborelioza z jednoczesnym wykryciem w badaniach serologicznych obecności przeciwciał skierowanych przeciwko _B. burgdorferi_. Jednak podkreślę, iż żaden z testów diagnostycznych stosowanych w przypadku podejrzenia boreliozy nie jest w 100% skuteczny, a więc jednoznacznie ani nie potwierdza, ani nie wyklucza jej występowania. Dlatego stawiając diagnozę, należy kierować się pełnym obrazem klinicznym i wykluczyć inne schorzenia przebiegające z podobnymi objawami. Według mnie, bardzo istotny jest również wywiad uwzględniający obecność pacjenta na obszarze endemicznym, ukłucie przez kleszcza, narażenie na ugryzienie, wystąpienie zmian skórnych. Po przeprowadzeniu wywiadu należy przeprowadzić testy laboratoryjne oraz obserwować reakcję na antybiotyki. Jednak i tutaj ujemne wyniki tych badań nie wykluczają boreliozy.

W Europie w postępowaniu diagnostycznym w kierunku boreliozy przyjęto stosowanie 2-stopniowej metody polegającej na użyciu testu ELISA i później testu Western-blot. Są to testy serologiczne, wykrywające wytwarzane przez organizm chorego przeciwciała klasy IgM i IgG, skierowane przeciwko _Borrelia burgdorferi_. Przeciwciała te pojawiają się w surowicy chorego kilka tygodni po zakażeniu. Test ELISA polega na pobraniu surowicy do małych, okrągłych kapilar, posiadających na wewnętrznej powierzchni pięć, osiem lub dziesięć przytwierdzonych różnych antygenów, charakterystycznych dla struktur powierzchniowych _Borrelia_. Przeciwciała z surowicy wiążą się do tych antygenów. Po upływie pewnego czasu surowicę wylewa się, kapilary oczyszcza z niej, a związane przeciwciała mierzy się przy użyciu metod fotometrycznych. Test ELISA jednak w wielu przypadkach daje fałszywie ujemne wyniki i trzeba o tym pamiętać, interpretując go. Ponadto przy występowaniu objawów boreliozy lub przy obecności śladu po ukłuciu kleszcza przeprowadza się też test potwierdzający Western-blot. Podobnie jak ELISA test ten polega na rozdziale, jednak jedynie według wielkości i ciężaru cząsteczkowego przeciwciał. Białka antygenów zostają umieszczone na podłożu żelowym i uwidaczniają się w postaci prążków.

Do innych metod wykrywania boreliozy należą: PCR, LUAT i LDA.

Wszystkie powyższe metody diagnostyczne nie są jednak w 100% doskonałe, dlatego wciąż prowadzi się szereg intensywnych badań, pozwalających na opracowanie bardziej skutecznych metod diagnostyki boreliozy. Obecnie pracuje się nad wprowadzeniem testu Q-RIBb (_Quantitative Rapid Identification of Borrelia burgdorferi_), który – jak dotąd – w badaniach wykazywał wynik dodatni u 100% chorych ze zdiagnozowaną boreliozą. Test ten polega na przeprowadzeniu serii rozcieńczeń pełnej krwi po dodaniu do niej przeciwciała znakowanego fluorescencyjnie.

Ostatecznym potwierdzeniem występowania w organizmie krętka _B. burgdorferi_ może być przeprowadzenie badania histopatologicznego lub hodowli komórkowych. Metody te stosowane są jednak tylko w badaniach naukowych, ponieważ są bardzo czasochłonne. Ponadto bakterie _Borrelia_ rosną bardzo wolno (do 10 tygodni), w związku z czym nie jest możliwe wykorzystanie tego typu badań do standardowej diagnostyki klinicznej.

W praktyce klinicznej, w zależności od sytuacji i występujących objawów, stosuje się konkretne strategie diagnostyczne. W przypadku świeżego ukąszenia kleszcza obowiązują następujące zasady:

– obserwacja miejsca ukąszenia przez okres 4-6 tygodni. Jeżeli wystąpi zaczerwienienie, należy jak najszybciej udać się do lekarza,

– testy serologiczne przy obecności objawów boreliozy,

– w przypadku wykrycia we krwi przeciwciał przeciwko _Borrelia_ w badaniu kontrolnym przeprowadzonym 6 tygodni po ugryzieniu można być pewnym, że miała miejsce infekcja.

W przypadku występowania rumienia wędrującego i nacieku limfocytarnego stosuje się antybiotykoterapię. Im wcześniej rozpoczęta, tym lepsza kontrola infekcji.

W przypadku stadium wczesnego bez obecności rumienia wędrującego wykonuje się:

– wywiad w kierunku boreliozy,

– badanie kontrolne skóry w celu poszukiwania rumienia,

– diagnostykę laboratoryjną.

Objawy i fazy choroby

Borelioza, jak już wspomniałam, jest chorobą wielonarządową i ma bardzo zróżnicowany obraz kliniczny. Może ona przebiegać bezobjawowo, ujawnić się jedynie pod postacią rumienia wędrującego lub może mieć postać rozsianą z zajęciem dużej liczby narządów i tkanek. Objawy choroby zazwyczaj pojawiają się w przeciągu 1-4 tygodni od zakażenia, jednak w niektórych przypadkach mogą wystąpić już po 3 dniach. Umownie przyjęto, że choroba przebiega w trzech fazach: wczesnej zlokalizowanej, wczesnej rozsianej i późnej. Jednak nie oznacza to wcale, że u każdego nieleczonego chorego wystąpi każda faza. Z drugiej zaś strony, nie u każdego chorego występuje faza wczesna. Może się zdarzyć, że od razu wystąpią objawy fazy późnej bez objawów fazy wczesnej. Zazwyczaj jednak odpowiednio zastosowane leczenie na początku choroby uniemożliwia rozwinięcie się objawom późnym.

Faza pierwsza, czyli wczesna zlokalizowana

Może trwać od 3 do 40 dni po ugryzieniu przez zakażonego kleszcza. W okolicy miejsca ukłucia pojawia się tzw. rumień wędrujący (_erythema migrans_), który początkowo ma postać niewielkiej plamki lub grudki, powiększającej się stopniowo w ciągu kilku dni aż do powstania dużej czerwonej lub sinoczerwonej plamy z typowym przejaśnieniem w środku.

Rumień zazwyczaj przyjmuje postać okrągłą, pierścieniowatą, ale może też mieć kształt podłużny, z ostrą krawędzią lub z obrzękniętym brzegiem. Pierścień (czasami podwójny) powstaje wokół miejsca ukłucia i w zależności od tego miejsca, może być tak duży, że obserwowana jest tylko łukowata, czerwonawa linia, roztaczająca się na przykład na połowie pleców. Typowy rumień zazwyczaj ma średnicę większą niż 5 cm, co pozwala odróżnić go od skórnej zmiany alergicznej, mogącej pojawić się po ukłuciu kleszcza lub innego owada. W niektórych przypadkach zmiana może przybierać olbrzymie rozmiary o średnicy nawet 80 cm. Zdarza się także, że tworzy się kilka rumieni w różnych miejscach ciała i przeważnie są mniejsze niż rumień pojedynczy (które mogą nie być kojarzone z miejscem ukłucia kleszcza – postać mnoga, rozsiana). Często rumień mnogi jest następstwem obecności rumienia pojedynczego. Powstanie rumienia może odbywać się bez żadnych objawów, może przebiegać z miejscowym swędzeniem, bólem lub pieczeniem skóry albo z objawami ogólnymi, grypopodobnymi: gorączką, bólami głowy, bólami mięśniowo-stawowymi, powiększeniem węzłów chłonnych, kołataniem serca, zaburzeniami czucia czy męczliwością. U ok. 5% chorych w środku rumienia są obecne krosty lub pęcherzyki, które zazwyczaj świadczą o infekcji mieszanej z innymi drobnoustrojami przenoszonymi przez kleszcze lub o zainfekowaniu miejsca ukłucia innymi czynnikami chorobotwórczymi, przeniesionymi na przykład w trakcie drapania okolic ranki. Rumień wędrujący jest obecny u 50-80% osób zakażonych boreliozą, u części z nich zostaje niezauważony (np. gdy umiejscawia się w miejscach trudno dostępnych), znika samoistnie (leczony czy nie zazwyczaj znika po ok. 4 tygodniach) lub zostaje błędnie rozpoznany i potraktowany maściami, po których ustępuje i zostaje błędnie uznany za zmianę wyleczoną. Rumień jest reakcją układu immunologicznego działającego w odpowiedzi na przemieszczenie krętków w skórze.

Drugą zmianą skórną pojawiającą się w pierwszej fazie jest chłoniak limfocytarny skóry, mający postać grudki lub sinawoczerwonego guzka o średnicy 1–5 mm. Może być zlokalizowany w każdym miejscu ciała, jednak najczęściej umiejscawia się na płatkach usznych, łokciach, mosznie, brodawkach i otoczkach sutkowych. Brak leczenia może powodować utrzymywanie się chłoniaka nawet przez kilka lat.

Gdy w fazie wczesnej zlokalizowanej nie zostanie podjęte leczenie przeciwbakteryjne boreliozy, infekcja przechodzi w fazę rozsianą, w której pojawiają się objawy wtórne.

Faza druga, czyli wczesna rozsiana

Następuje po kilku tygodniach lub kilku miesiącach od momentu zakażenia i jest wynikiem rozsiewu krętka _Borrelia_ z krwią i chłonką do dalszych miejsc ustroju: do układu nerwowego, serca, stawów czy skóry. Pojawiają się objawy wtórne boreliozy. W fazie drugiej najczęściej dochodzi do zapalenia stawów, zaburzeń neurologicznych i kardiologicznych. W przypadku zapalenia stawów najczęściej zostają niesymetrycznie zajęte stawy duże obwodowe, pojawia się zapalenie maziówki przebiegające z wysokobiałkowym wysiękiem. Objawy mają tendencję do nawrotów, różnicuje się je z seronegatywnym reumatoidalnym zapaleniem stawów. Zaburzenia neurologiczne przebiegają pod postacią nawracającego limfocytarnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, neuropatii obwodowych lub zapalenia korzeni nerwowych. Mogą wystąpić też objawy w postaci uporczywych bólów głowy, zespołu Bannawartha, porażenia nerwów czaszkowych z jednostronnym lub obustronnym porażeniem nerwu twarzowego, uszkodzenia mózgu, pogorszeniem koordynacji ruchowej, zaburzeń świadomości oraz zapalenia rdzenia kręgowego. Dość często pojawiają się również zaburzenia pamięci, koncentracji, zaburzenia snu, depresja, labilność emocjonalna, a także zmiany w układzie wzrokowym w postaci: zapalenia nerwu wzrokowego, rogówki, tęczówki i naczyniówki, zmiany w narządzie słuchu, przewodu pokarmowego i układu chłonnego. Zaburzenia kardiologiczne zaś polegają na postępującej kardiomiopatii, zapaleniu osierdzia, wsierdzia i mięśnia sercowego, lewokomorowej niewydolności serca, zaburzeniach przewodnictwa mięśnia sercowego aż do bloków całkowitych. W tej fazie choroby rumień wędrujący może występować wieloogniskowo, nie tylko w okolicach miejsca ukłucia przez kleszcza.

Faza trzecia, czyli późna (przewlekła)

Oznacza przetrwałe zakażenie, które pojawia się w okresie od roku do kilku lat od momentu ukłucia kleszcza. W tej fazie występują objawy w postaci przewlekłego zanikowego zapalenia skóry dłoni i stóp, destrukcyjne zmiany zapalne stawów, przewlekłe zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych z przewlekłymi zespołami neurologicznymi i psychicznymi.

Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn polega na występowaniu czerwonych lub niebiesko-czerwonych zmian pojawiających się na zewnętrznych powierzchniach kończyn. Zmiany te mogą występować wraz z ciastowatym obrzękiem i następowym zanikiem skóry. W niektórych przypadkach skóra nad dużymi stawami ulega stwardnieniu. Ponadto w fazie późnej może występować uszkodzenie nerwów wzrokowych, zwieraczy, zaburzenia czucia w kończynach i parestezje (drętwienie, mrowienie, zmiany temperatury skóry). Faza późna stanowi szczególnie trudną do rozpoznania postać boreliozy. Jest również trudna do leczenia, bowiem mimo wcześniejszego podawania antybiotyku, infekcja wciąż pozostaje aktywna. Aby rozpoznać przewlekłą boreliozę, muszą być spełnione 3 kryteria:

– obecność choroby przez co najmniej rok,

– występowanie przewlekłych zaburzeń neurologicznych, takich jak: zapalenie mózgu, opon mózgowo-rdzeniowych lub występowanie objawów stawowych (zapalenie maziówki),

– aktywność infekcji, mimo wcześniejszej antybiotykoterapii.

Postacie choroby

Borelioza, w zależności od miejsca lokalizacji krętków _Borrelia_, może przybierać różne postacie. Najczęściej występuje postać stawowa, kardiologiczna i neurologiczna.

Postać stawowa boreliozy określana też jako boreliozowe zapalenie stawów – LA (ang. Lyme arthritis)

Jest jedną z najczęstszych postaci boreliozy. Następuje w wyniku zakażenia stawu krętkami _Borrelia_, gdzie można wykryć je metodami mikroskopowymi i molekularnymi. Jednak ich liczba jest mała w stosunku do dużego nasilenia nacieku zapalnego. Objawy stawowej postaci boreliozy są niezbyt charakterystyczne i mają różne nasilenie. Mogą występować zarówno w postaci przelotnych dolegliwości bólowych, krótkich, łagodnych epizodów zapalenia stawów, jak i epizodów przewlekłych i destrukcyjnych. Granica pomiędzy różnymi postaciami jest płynna, ciężko jest odgraniczyć objawy fazy wczesnej od późnej. W pierwszych tygodniach choroby pojawieniu się rumienia wędrującego towarzyszyć mogą wędrujące bóle kostno-stawowe i mięśniowe, wywołane obecnością krętków we krwi. Niekiedy mogą to być nawet pierwsze objawy zwiastujące chorobę. Dalsze dolegliwości kostno-stawowe następują w okresie od kilku tygodni do 1-2 lat od zakażenia. Ich charakterystyczną cechą jest zmienny przebieg, nieregularne nawroty, długie okresy bezobjawowe, lokalizacja asymetryczna i objawy zlokalizowane w określonym momencie w jednym lub w kilku stawach naraz. W najczęstszych przypadkach objawy dotyczą kolan lub innych dużych stawów kończyn, rzadziej stawów skroniowo-żuchwowych czy drobnych stawów rąk i stóp. Dolegliwości mogą mieć postać krótkotrwałych, wędrujących bólów stawów, kości, tkanek okołostawowych, ścięgien czy przyczepów, bez zmian świadczących o jawnym zapaleniu stawów, ale mogą też mieć formę bólów trwających tygodnie lub miesiące, obejmujących jeden lub kilka stawów, z towarzyszącym obrzękiem i ociepleniem. Niekiedy też może rozwinąć się przewlekłe zapalenie stawu, odznaczające się długotrwałym (ponad 1 rok) występowaniem objawów w jednym miejscu. Do nawrotów przechodzących w przewlekłe zapalenie stawu dochodzi zazwyczaj w drugim lub trzecim roku choroby. Jednak dalsze rokowanie jest już raczej dobre, bowiem istnieje predyspozycja do samoistnej poprawy, a nawet do całkowitego ustąpienia choroby (10-20% przypadków rocznie). Zdarzają się jednak sytuacje, że postać przewlekła utrzymuje się przez lata i w skrajnych przypadkach prowadzi do trwałego uszkodzenia stawu. Objawom postaci stawowej mogą towarzyszyć też takie dolegliwości, jak sztywność poranna i poczucie zmęczenia. W obrazie radiologicznym mogą występować nieprawidłowości w postaci nadżerek i torbieli okołostawowych.

Postać kardiologiczna boreliozy

Spowodowana jest zajęciem przez krętki _Borrelia_ mięśnia sercowego i charakteryzuje się występowaniem takich objawów, jak blok przedsionkowo-komorowy o różnym poziomie nasilenia, bloki prawej lub lewej odnogi pęczka Hisa i inne zaburzenia przewodnictwa wewnątrzkomorowego. Znacznie rzadziej dochodzi do niewydolności serca, a sporadycznie do zgonu. Chorzy na boreliozę z łagodnym przebiegiem postaci kardiologicznej mogą nie odczuwać żadnych objawów – szacunkowo dzieje się tak w 50% przypadków postaci kardiologicznej boreliozy. Wystąpienie jednak duszności, zmniejszonej tolerancji wysiłkowej, omdleń, zawrotów głowy, bólów zamostkowych, kołatania serca czy symptomów prawo- lub lewokomorowej niewydolności serca przeważnie już świadczy o zaawansowanych zaburzeniach rytmu serca pod postacią bloków przedsionkowo-komorowych. W 90% przypadków postać kardiologiczną boreliozy udaje się wyleczyć, jednak zdarza się, że wyleczenie opóźnia się lub pojawiają się powikłania, na przykład w postaci kardiomiopatii zastoinowej.

Postać neurologiczna boreliozy określana też jako neuroborelioza

Jest to postać boreliozy, w której symptomy odnoszą się do układu nerwowego. Zakres objawów neuroboreliozy jest dość szeroki, czego przyczyną jest możliwość umiejscowienia się procesu chorobowego praktycznie w każdym miejscu układu nerwowego. Z uwagi na podobieństwo objawów do wielu innych schorzeń neurologicznych neuroborelioza wymaga dokładnego różnicowania z innymi chorobami, zwłaszcza ze stwardnieniem rozsianym i kiłą. Do zajęcia układu może dojść zaraz po zakażeniu krętkami _Borrelia_, po upływie kilku miesięcy lub kilku, a nawet kilkunastu lat. Oznacza to, że objawy neuroboreliozy mogą wystąpić w każdym stadium choroby.

We wczesnej fazie choroby o zajęciu układu nerwowego może świadczyć zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zajęcie nerwów czaszkowych, korzeni nerwowych oraz pojedynczych lub wielu nerwów obwodowych. Do rozwinięcia się objawów korzeniowych dochodzi najczęściej na skutek bezpośredniej inwazji krętków do włókien nerwowych. Początkowo w obrazie klinicznym przeważają bóle o charakterze rwącym, palącym, rozrywającym lub świdrującym, nasilające się w nocy. Może występować deficyt ruchowy w postaci asymetrycznego niedowładu, bardziej nasilonego w kończynie ukłutej przez kleszcza. Wskazuje to na przemieszczanie się krętków przez nerwy obwodowe w obszarze zajętej kończyny. Wraz z niedowładem występuje osłabienie lub zniesienie odruchów ścięgnistych w okolicy unerwienia uszkodzonych korzeni oraz parestezje (mrowienie, drętwienie). W wyniku zajęcia układu nerwowego przez krętki może dojść również do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, które ma charakter limfocytarny i stanowi konsekwencję dostania się krętków do przestrzeni podpajęczynówkowej. Objawy nie są zbyt intensywne, przejawiają się umiarkowanymi bólami głowy, które mogą być stałe lub przerywane. Mogą też pojawić się cechy ostrego zapalenia nerwów czaszkowych i korzeni nerwowych. W większości przypadków uszkodzeniu ulega nerw twarzowy (porażenie obustronne u 50% chorych). Symptomy uszkodzenia nerwu twarzowego przeważnie ustępują zupełnie w ciągu 1-2 miesięcy, zaledwie u 5% chorych dochodzi do trwałego niedowładu mięśni twarzy. W przebiegu boreliozy często też zajęciu ulega nerw przedsionkowo-ślimakowy, co jest powodem częściowego lub zupełnego ubytku słuchu. Najcięższą jednak i najbardziej poważną postacią neuroboreliozy jest zapalenie mózgu oraz zapalenie rdzenia. Są to zaburzenia stosunkowo rzadkie, występują jedynie u około 0,1% chorych. W przypadku zapalenia rdzenia kręgowego objawem jest niedowład spastyczny kończyn dolnych, spastyczny niedowład pęcherza moczowego oraz zaburzenia czucia typowe dla poprzecznego uszkodzenia rdzenia. W przypadku zapalenia mózgu, poza bólem głowy i zaburzeniami świadomości, występować mogą napady drgawkowe uogólnione oraz zróżnicowane objawy ogniskowe, takie jak: niedowład połowiczy, niedowłady nerwów czaszkowych oraz niezborność ruchowa. Skutkiem przebytego zapalenia mózgu u niektórych pacjentów mogą być zaburzenia afektywne, deficyt poznawczy oraz wodogłowie.

W fazie późnej boreliozy może nastąpić zajęcie obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego: polineuropatii (uszkodzenia nerwów obwodowych) oraz przewlekłego postępującego zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego. U niektórych pacjentów proces zapalny dotyczy również naczyń mózgowych. Objawy z czasem stopniowo narastają i przeplatają się z okresami remisji i zaostrzeń. Przewlekła polineuropatia występująca w neuroboreliozie ma postać ruchowo-czuciową, a jej głównymi objawami są parestezje występujące symetrycznie w dłoniach i stopach. Ponadto występują bóle korzeniowe i nadwrażliwość na bodźce bólowe. Przewlekłe zajęcie obwodowego układu nerwowego może też przejawiać się w postaci przewlekłego zapalenia splotu barkowego lub lędźwiowo-krzyżowego. Jeśli chodzi o ośrodkowy układ nerwowy, przewlekłe postępujące zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego zdarzają się bardzo rzadko. Zajęcie rdzenia zazwyczaj manifestuje się poprzez spastyczny niedowład kończyn dolnych i zaburzenia trzymania moczu, poprzez niedowład spastyczny kończyn górnych oraz ataksję tylnosznurową, czyli zaburzenia czucia głębokiego i wibracji. W przewlekłym zapaleniu mózgu zaś występują zaburzenia mowy: afatyczne (utrata zdolności posługiwania się językiem) i dyzartryczne (mowa niewyraźna, powolna), zaburzenia koordynacji oraz zaburzenia świadomości. Może też dochodzić do niedowładów, ubytków w polu widzenia, drgawek uogólnionych i ogniskowych, objawów pozapiramidowych typu dystonicznego (mimowolne ruchy skręcania i wyginania różnych części ciała), atetotycznego (mimowolne nierytmiczne ruchy kończyn górnych lub stóp prowadzące do nienaturalnych ułożeń ciała) lub pląsawiczego (szybkie, obszerne ruchy kończyn lub karykaturalnie naśladujące ruchy dowolne) oraz zespołu parkinsonowskiego i niezborności ruchowej. Neuroborelioza może przejawiać się również w postaci zapalenia naczyń krwionośnych mózgowia, co następuje na skutek bezpośredniej inwazji krętków na naczynia mózgowe. Jest to jednak bardzo rzadkie zjawisko, stanowiące około 1% przypadków. Obecne są wówczas zaburzenia naczyniowe w postaci objawów udaru niedokrwiennego lub przemijającego niedokrwienia mózgu. Towarzyszą temu bóle głowy oraz cechy uszkodzenia nerwów czaszkowych. W obrazie klinicznym neuroboreliozy występować mogą też, co zdarza się dość często (50-80% pacjentów z neuroboreliozą), zaburzenia psychopatologiczne w postaci zaburzeń osobowości, upośledzenia sprawności intelektualnej (deficyty pamięci – zwłaszcza słownej oraz przypominania), zaburzeń artykulacji i koncentracji uwagi, drażliwości, spowolnienia myślenia, labilności emocjonalnej i zaburzeń afektywnych.