Cesarskie cięcie i poród po cięciu cesarskim - ebook

Przedmowa

Narodziny to niezwykły moment. Ich jakość ma ogromny wpływ na dalsze życie zarówno małego człowieka, kobiety w roli matki, jak i całej rodziny. Jest to moment, od którego wszystko się zaczyna, a atmosfera, jaka mu towarzyszy, będzie wpływać na przebieg dalszej podróży zwanej życiem. Dlatego mamy niejako obowiązek pochylić się nad tym tematem – z należytą uważnością otoczyć troską i wsparciem wszystkie rodzące kobiety.

Współczesne statystyki mówią same za siebie – wiele dzieci przychodzi na świat drogą cesarskiego cięcia. Jednak poziom wsparcia dostępnego dla kobiet przygotowujących się do porodu tą drogą wydaje się nie uwzględniać tych liczb. O ile jest coraz więcej rzetelnych źródeł, kursów czy indywidualnych profesjonalistów świadczących opiekę okołoporodową dla kobiet rodzących naturalnie, o tyle cesarzowe mamy nie mają dużego wyboru. Pozostają im do dyspozycji materiały niszowe – osobiste historie kobiet po przebytych porodach drogą brzuszną, szczątkowe informacje na szkołach rodzenia, anglojęzyczne źródła pisane trudnym medycznym językiem.

Niniejsza publikacja powstała z myślą o kobietach, których w jakikolwiek sposób temat cięcia cesarskiego może dotyczyć. To książka dla każdej przyszłej mamy – dla tej, która wie, że jej potomstwo przyjdzie na świat drogą cięcia cesarskiego, dla tej, która zastanawia się nad tym, jak rodzić, a także dla tej, która planuje poród naturalny, ale chce być w pełni przygotowana na plan B. Z książki skorzystają też rodzice, którzy planują kolejną ciążę po przebytym cięciu cesarskim lub już oczekują na następny poród.

Czy poród przez cesarskie cięcie może być doświadczeniem wzbogacającym życie, kobietę i optymalnym startem dla dziecka

Dzięki autorkom tej książki, wspierającym, doświadczonym położnym, możemy śmiało odpowiedzieć – tak! Poród przez cesarskie cięcie to jedna z możliwych dróg porodu. A cesarzowe mamy mogą rodzić ze spokojem, łagodnie, w poczuciu sprawstwa i bezpieczeństwa. Autorki przypominają nam, że na każdej sali operacyjnej w momencie cesarskiego cięcia dzieje się cud narodzin.

Dzięki tej książce śmiało zaglądamy do gabinetu lekarskiego, sali operacyjnej, przemierzamy szpitalne korytarze. W poczuciu uważnego towarzyszenia ze strony doświadczonych położnych oswajamy kolejne zakamarki tego niezwykłego wydarzenia, jakim jest cesarskie cięcie. Autorki oprowadzają czytelnika po świecie owianym na co dzień „tajemnicą lekarską”, mówią językiem prostym i zrozumiałym, nie skąpiąc jednocześnie rzetelnej wiedzy i odniesień do najnowszych badań. Ze spokojem odpowiadają także na wszystkie ważne (a często też trudne) pytania, które kłębią się w głowie kobiet i osób towarzyszących narodzinom przez cesarskie cięcie.

Ta książka zmienia myślenie o cesarzowych mamach i o porodzie drogą brzuszną. Kieruje światło na człowieka, który kryje się pod czepkiem i za parawanem – kobietę, dawczynię życia, wojowniczkę. Pozwala w naszej świadomości włączyć ten szpitalny scenariusz w piękny krąg życia, misterium narodzin.

Anna Siudut-Stajura,

redaktorka wydawnictwa NatuliWstęp

Z roku na rok coraz więcej kobiet rodzi dzieci drogą cięcia cesarskiego. W Polsce blisko co druga rodząca w ostatnich kilku latach doświadczyła porodu operacyjnego. Czasem jest to wielkie zaskoczenie w trakcie porodu siłami natury, a niekiedy – zaplanowana dużo wcześniej operacja. Bywa niechcianą koniecznością, kiedy indziej spełnieniem marzeń o idealnym porodzie. Jednak bez względu na to, dlaczego i w jakim trybie się odbywa, niezwykle istotne jest, aby doświadczająca jej kobieta była na to dobrze przygotowana.

Każda z nas, autorek tej publikacji, ma w swojej osobistej historii doświadczenie cięcia cesarskiego. Jako położne spotykamy na drodze zawodowej kobiety, które rodzą, rodziły lub rodzić planują. Przygotowujemy przyszłych rodziców do porodu przez cięcie cesarskie (a także doradzamy, jak uniknąć niepotrzebnej operacji) w ramach edukacji przedporodowej w szkole rodzenia i podczas warsztatów dla rodziców. Jesteśmy z przyszłymi mamami na sali porodowej – wspieramy rodzące przez planowe cięcie cesarskie oraz mamy, których naturalny poród kończy się właśnie tą drogą, i opiekujemy się nimi. Jesteśmy z cesarzowymi również po porodzie – wspólnie mierzymy się z ich problemami w ramach opieki środowiskowej (Katarzyna) i wspierając jako doula (Magdalena). Od kilku lat prowadzimy też stronę internetową oraz grupę wsparcia Naturalnie po cesarce, poświęconą porodowi naturalnemu po przebytym cięciu cesarskim. W ramach tej działalności gromadzimy materiały naukowe dotyczące cięcia cesarskiego i porodu naturalnego po CC^(), analizujemy liczne przypadki porodów przez cięcie cesarskie i VBAC (porodu naturalnego po CC), a także prowadzimy własną statystykę VBAC.

Intencją towarzyszącą nam podczas pisania kolejnych rozdziałów było pokazanie cięcia cesarskiego kompleksowo i prawdziwie – tak jak widzimy tę drogę porodu jako matki i położne. Z jednej strony chciałyśmy zwrócić uwagę na to, jak wielkim dobrodziejstwem jest dostęp do nowoczesnego, bezpiecznego cięcia cesarskiego w sytuacjach, kiedy jest ono naprawdę potrzebne. Z drugiej starałyśmy się podzielić naszą wiedzą i doświadczeniem w zakresie powikłań i problemów, z jakimi ta droga porodu może się wiązać, zwłaszcza gdy operacja jest nadużywana. Wierzymy, że dzięki temu decyzje porodowe będą świadome, a ich skutkiem stanie się szczęśliwy, zgodny z potrzebami kobiet początek macierzyństwa.

Jesteśmy głęboko przekonane, że wiedza i odpowiednie nastawienie mogą sprawić, że poród przez cięcie cesarskie – zarówno planowe, jak i takie, które okazało się występującą nagle koniecznością – będzie satysfakcjonującym i pozostawiającym dobre wspomnienia doświadczeniem.

Zależy nam również, aby kobiety, które chciałyby uniknąć cięcia (pierwszorazowego lub kolejnego), otrzymały rzetelną wiedzę na temat wskazań oraz niezbędne informacje o systemie opieki ginekologiczno-położniczej. Wierzymy, że pozwoli im to dobrze wykorzystać okołoporodowy czas i podjąć decyzje z korzyścią dla siebie i dziecka.

Ważną częścią tej publikacji są rozdziały poświęcone porodowi naturalnemu po cięciu cesarskim. Mamy nadzieję, że informacje w nich zawarte będą wsparciem dla cesarzowych mam, których pragnieniem jest urodzenie kolejnego dziecka naturalnie, i pomogą im odnaleźć ścieżkę do spełnienia marzenia o VBAC.

W końcu jako położne, a jednocześnie aktywistki okołoporodowe liczymy na to, że książka ta przyczyni się do rozpowszechniania w społeczeństwie postawy szacunku, akceptacji, wzmacniania i doceniania przyszłych oraz świeżo upieczonych matek – bez względu na ich wybory porodowe i drogę, którą finalnie przychodzą na świat ich dzieci.

Z cesarskim i VBAC-owym pozdrowieniem

Autorki

------------------------------------------------------------------------

^() W książce używamy naprzemiennie skrótu CC i pełnej nazwy operacji – cesarskiego cięcia.1

Jak było wcześniej

Poród jest jak mantra, powracająca pieśń pokoleń, która łączy wszystkie kobiety. Każda generacja rodzących i wspierających je osób przechodzi przez to samo kontinuum życia. Narodziny – dzieciństwo, dojrzewanie – pierwsza miesiączka, ciąża – poród, menopauza – starość, śmierć. Życie zatacza krąg za kręgiem i odradza się w kolejnych pokoleniach.

Poród to zatem dużo więcej niż biologia. Przynależy również do kultury z całą swoją obyczajowością, zestawem praktyk i przekonań, które wpływały na wyobrażenia o nim, ale też zmieniały się na przestrzeni wieków. Wśród tych odmienności można jednak dostrzec pewne stałe przekonania i uniwersalne wartości. Wokół rodzącej zawsze tworzyła się wspólnota osób gotowych jej towarzyszyć i nieść ewentualną pomoc. Działo się to właściwie niezależnie od pochodzenia kobiety, jej statusu społecznego bądź czasów, w których żyła. A jeśli nie było już żadnych szans, by pomóc rodzącej, podejmowano próby ratowania przychodzącego na świat małego człowieka. Można przypuszczać, że to właśnie z potrzeby niesienia pomocy dziecku, a wraz z rozwojem medycyny także matce, zrodziła się idea cesarskiego cięcia.

CESARSKIE CIĘCIE DAWNIEJ

Cięcie cesarskie jest jedną z najstarszych operacji w historii medycyny. Jednocześnie na przestrzeni wieków spektakularnie się przeobraziło, zarówno pod względem wskazań, techniki, jak i skuteczności.

Na ratunek dziecku

Pierwsze wzmianki o operacji polegającej na wydobyciu dziecka z łona matki po przecięciu jej powłok brzusznych i macicy odnaleźć można już w tzw. papirusie ginekologicznym z Kahun sprzed ok. 2000 lat p.n.e.^().

Narodziny Asklepiosa^()

Wskazaniem do CC były próby ratowania dziecka, które wydobywano z ciała zmarłej lub umierającej matki. Wszystko odbywało się zgodnie z obrządkami religijnymi lub regulacjami prawnymi^().

Od średniowiecza wyjmowanie płodu z łona zmarłej matki zgodne było z naukami Kościoła, gdyż operacja taka stwarzała szansę na udzielenie dziecku chrztu i tym samym zapewnienie mu zbawienia.

Mimo tych praktyk cesarskie cięcie już w starożytności i średniowieczu budziło wiele kontrowersji. Postrzegano je skrajnie różnie – podobnie jak współcześnie towarzyszyły mu silne emocje. Z jednej strony w wielu źródłach można spotkać się z przekonaniem, że dzieci, które przetrwały cięcie cesarskie, są wyjątkowe, „urodzone pod szczęśliwą gwiazdą”. Potwierdzają to przykłady greckich bogów, perskich herosów czy rzymskich dostojników. Z drugiej istnieją źródła pokazujące zupełnie przeciwne postrzeganie porodu brzusznego. W średniowiecznych społecznościach chrześcijańskich cięcie cesarskie określano mianem „zabiegu diabelskiego”, czego ilustracją mogą być ikonograficzne źródła przedstawiające cesarskie narodziny Antychrysta. Oznacza to, że dyskusja na temat wyższości jednej z dróg porodu nad drugą (poród naturalny vs. cięcie cesarskie) nie jest współczesnym wynalazkiem, a jej źródła są nie tylko medyczne, lecz również historyczno-kulturowe.

Przez wieleset lat jedynym celem wykonania cięcia była próba uratowania dziecka umierającej matki lub po jej śmierci. Dopiero wraz z rozwojem anatomii i chirurgii, szczególnie dynamicznym w okresie renesansu, wzrosła liczba sytuacji, w których podejmowano się cięć cesarskich na żywych kobietach. Pierwszy taki dokładnie udokumentowany zabieg przeprowadzony został przez chirurga Jeremiasza Trautmanna w Wittenberdze w 1610 roku. Dokonany był na kobiecie, która uległa wypadkowi, pomagając w pracy swojemu mężowi, bednarzowi, podczas nakładania żelaznych obręczy na beczki. Spowodowało to powstanie tak zwanej „przepukliny macicznej” w powłoce brzusznej. Dziecko urodzone w wyniku tej operacji żyło dziewięć lat. Natomiast matka zmarła po 25 dniach od operacji.

Pierwsze próby wykonywania cięcia u żywych kobiet obarczone były ogromnym ryzykiem. Śmiertelność matek sięgała od 70 do 100%. Główną przyczyną zgonów było zapalenie otrzewnej i krwawienie. Brakowało odpowiednich procedur, m.in. dbałości o czystość^(), a zgodnie z obowiązującą ówcześnie techniką operacyjną pozostawiano przecięty pionowo mięsień macicy bez szycia.

Na ratunek matce

Statystyki przeżywalności matek zaczęły poprawiać się dopiero w drugiej połowie XIX wieku, wraz z przełomowymi zmianami w technice wykonania operacji. Nie bez znaczenia był także rozwój takich dziedzin jak bakteriologia oraz wprowadzenie zasad aseptyki do sal porodowych i operacyjnych. W XX wieku ważnym krokiem ku podniesieniu bezpieczeństwa cięcia cesarskiego było odkrycie i rozpowszechnienie antybiotyków.

Przez stulecia CC wykonywano z cięcia pionowego (wertykalnego), dziś nazywanego klasycznym. Powłoki brzuszne i mięsień macicy nacinano, rozpoczynając cięcie powyżej pępka (w trzonie macicy), a kończąc nad spojeniem łonowym.

Cięcie pionowe

Nacięcie wykonywane na tak długim odcinku grubej, mocno ukrwionej części mięśnia macicy wiązało się z szeregiem powikłań: obfitym krwawieniem, trudnym gojeniem, wysokim prawdopodobieństwem infekcji oraz pęknięcia macicy w kolejnej ciąży, o ile tylko matka przeżyła operację.

W drugiej połowie XIX i na początku XX wieku wprowadzono niskie nacięcie poziome (na wysokości bikini). Miało to znaczący wpływ na obniżenie ryzyka wystąpienia komplikacji u matki zarówno podczas operacji oraz bezpośrednio po niej, jak i w czasie kolejnej ciąży i porodu.

Cięcie poziome

W latach 90. XX wieku dokonano kolejnego ulepszenia techniki cięcia cesarskiego. Cięcie metodą Misgav-Ladach polega na ograniczeniu użycia ostrych narzędzi na rzecz działań manualnych^(), dzięki czemu zmniejsza się okołooperacyjną utratę krwi, skraca czas operacji i ułatwia kobiecie rekonwalescencję.

Cięcie francuskie

Lekarze położnicy w różnych zakątkach świata nieustannie pracują nad udoskonalaniem techniki i procedury cięcia cesarskiego, tak by był to poród jak najprzyjaźniejszy matce i dziecku, a ryzyko powikłań było jak najniższe. Jedną z najnowszych technik jest tzw. cięcie francuskie (FAUCS, ang. French Ambulatory Cesarean Section).

Technika cięcia francuskiego została opracowana przez lekarzy francuskich i izraelskich. W pierwszej połowie 2020 roku zaczęli ją wprowadzać również polscy lekarze – specjaliści z Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie^().

Ten rodzaj cięcia uważany jest za metodę mniej bolesną, ułatwiającą rekonwalescencję matkom oraz korzystniejszą dla noworodków. Jest to cięcie pozaotrzewnowe – wykonywane bez chirurgicznego „wchodzenia” do jamy otrzewnej. Do wydobycia płodu przy takim cięciu angażuje się matkę, która dmucha w specjalny ustnik i uruchamia tłocznię brzuszną, naśladując w pewnym stopniu naturalny mechanizm porodowy. Sposób szycia macicy stosowany przy cięciu francuskim – tzw. purse closure – ma sprzyjać gojeniu się macicy, zmniejszać długość blizny na macicy i zwiększać jej grubość, co skutkuje obniżeniem ryzyka jej rozejścia się w przyszłości^(). Skraca się też czas hospitalizacji związanej z porodem – w ośrodkach francuskich i izraelskich praktykujących FAUCS położnice są wypisywane do domu już 12 godzin po porodzie.

Wyniki dotychczasowych badań na temat cięcia francuskiego są optymistyczne, choć zarówno sami twórcy metody, jak i lekarze zajmujący się jej badaniem podkreślają, że potrzeba dalszych, długookresowych randomizowanych badań, które zweryfikują dotychczasowe wyniki^().

Rewolucja w znieczuleniu

Ogromne zmiany dokonały się także w technice znieczulenia. Do XIX wieku nie stosowano go wcale, pomijając okazjonalne używanie mieszanek ziołowych lub naparów z wina i opium uśmierzających ból. W połowie XIX wieku zaczęto wykorzystywać znieczulenie ogólne – początkowo za pomocą eteru. Z kolei druga połowa XX stulecia przyniosła wynalezienie i rozpowszechnienie znieczuleń dolędźwiowych, które wpłynęły na zwiększenie bezpieczeństwa wykonywanej operacji oraz pozwoliły matkom świadomie uczestniczyć w akcie narodzin.

CIĘCIE CESARSKIE DZIŚ

Dzięki ewolucji cięcia cesarskiego udało się spełnić marzenie minionych pokoleń – znacznie ograniczyć umieralność okołoporodową matek i dzieci oraz ratować zdrowie w sytuacjach, w których poród naturalny byłby niebezpieczny. Obniżenie ryzyka związanego z CC i ulepszenie jego techniki sprawiły, że katalog wskazań do tej operacji znacznie się rozszerzył. Obejmuje dziś nie tylko wskazania bezpośrednio ratujące życie, lecz także szereg wskazań prewencyjnych (profilaktycznych).

Jednakże ten stosunkowo wysoki poziom bezpieczeństwa cięcia cesarskiego sprawia, że wiele osób – zarówno tych niezwiązanych z medycyną, jak i profesjonalistów medycznych – traktuje operację jako alternatywę dla porodu naturalnego, nawet jeśli nie występują ku temu medyczne wskazania. Lawinowo rośnie odsetek porodów odbywających się drogą brzuszną. Jednocześnie dynamicznie rozwijające się dziedziny, takie jak mikrobiologia, immunologia, epigenetyka czy psychologia prenatalna, zwiększają naszą wiedzę na temat krótko- i długofalowych skutków cięć cesarskich. Coraz wyraźniej zaczynamy dostrzegać, że operacja, która jest niewątpliwą zdobyczą i błogosławieństwem współczesnego położnictwa, nadużywana staje się jednocześnie jego poważnym problemem.

------------------------------------------------------------------------

^() Ponadto zostały odnotowane w papirusie Ebersa z XVI wieku p.n.e. Informacje o porodzie drogą brzuszną pojawiają się także w mitologii greckiej – w ten sposób miał przyjść na świat Asklepios, wyciągnięty z łona zmarłej matki, nimfy Koronis, przez swego ojca Apolla. Podobnie Hermes miał wydobyć Dionizosa z ciała Semele, zmarłej kochanki Zeusa. Nawiązania do porodu „przez brzuch” można znaleźć także w kulturze starożytnych cywilizacji pozaeuropejskich, np. Indii czy Chin.

^() Źródło: De Re Medice, A. Beneditti, 1549 r. Grafika inspirowana ryciną A. Benedittego.

^() Wydobycie płodu przez przecięcie powłok brzusznych i macicy na zmarłej kobiecie nakazywała między innymi hinduska Agur-Wega i żydowski Talmud. Prawo zabraniające pochówku ciężarnej kobiety bez uprzedniego wydobycia płodu z jej łona funkcjonowało także w starożytnym Rzymie. Przepis ten, stworzony przez Numę Pompiliusza już ok. 715 roku p.n.e., został włączony do największej kodyfikacji prawnej średniowiecza – Kodeksu Justyniana i utrzymał się przez wieki, dając szansę na przeżycie wielu dzieciom.

^() Nie było postępowania aseptycznego, czyli mającego na celu utrzymanie jałowości i niedopuszczenie drobnoustrojów, oraz antyseptycznego, czyli odkażającego.

^() W tej technice wykonuje się minimalną liczbę i wielkość nacięć skalpelem. Przecina się skórę i zaledwie 2,5 cm tkanki podskórnej. Otwór w tkance podskórnej poszerza się, rozciągając ją palcami. Nie przecina się mięśni brzucha, tylko rozdziela je poprzez odciąganie za pomocą palców. Również nacięcie na mięśniu macicy jest minimalne, a otwór powiększany „na tępo” za pomocą rozciągania palcami.

^() http://www.uwm.edu.pl/egazeta/lekarze-uwm-przeprowadzili-pierwszy-polsce-francuski-porod (data dostępu: 23.08.2020).

^() Link do wideo przedstawiającego kolejne etapy cięcia francuskiego: https://www.youtube.com/watch?v=ZSdIu48eDQ4 (data dostępu: 23.08.2020)

^() K. Dimassi, O. Ami, D. Fauck i in., French ambulatory cesarean: Mother and newborn safety, „An International Journal of Obstetrics and Gynaecology” 2020, 148(2), s. 198–204. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31642513/ (data dostępu: 23.08.2020)2

Dlaczego cięć cesarskich jest coraz więcej

Liczba wykonywanych na całym świecie cięć cesarskich systematycznie rośnie. Są kraje, między innymi Polska, w których wzrost ten jest szczególnie duży. Jak to się stało, że z fenomenalnej operacji ratującej zdrowie i życie nadużywanie cesarskich cięć okazało się problemem systemu opieki położniczej?

Z roku na rok coraz więcej dzieci przychodzi na świat przez CC. Trend ten utrzymuje się od kilkudziesięciu lat. W roku 2000 ponad 12% wszystkich żywych urodzeń na świecie stanowiły porody cesarskie. W roku 2015 liczba ta wzrosła powyżej 21%. Obserwujemy przy tym ogromne rozbieżności między poszczególnymi regionami geograficznymi i krajami. Odsetki skrajnie niskie świadczą o niewystarczającej dostępności cięcia cesarskiego (np. 0,6% w Sudanie Południowym), skrajnie wysokie – o nadużywaniu tej operacji.

Najwięcej cięć cesarskich przeprowadza się w krajach Ameryki Południowej i Środkowej, na czele z Republiką Dominikańską (58,1%) i Brazylią. Niewiele mniej w Chinach i USA. Mało tego, ogromne różnice odnotowywane są także w poszczególnych regionach tych krajów. W Chinach odsetek CC waha się od 4% do 62%^(). W Brazylii z kolei są szpitale, w których ponad 90% dzieci przychodzi na świat drogą cięcia cesarskiego^().

Podobne trendy obserwujemy w polskim położnictwie. Odsetek cięć cesarskich w Polsce przekroczył w ostatnich latach próg 40% w skali kraju, plasując nas na trzecim miejscu pod tym względem w Europie, tuż po Turcji i Włoszech. W niektórych województwach (np. świętokrzyskim czy podkarpackim), a także w poszczególnych szpitalach liczba ta jest jeszcze wyższa i sięga, czasem znacznie, powyżej połowy wszystkich porodów^().

Światowa Organizacja Zdrowia podaje, że gdy populacyjny odsetek cięć cesarskich przekracza 10%, nie zmniejsza się odsetek śmiertelności matek i noworodków. Innymi słowy oznacza to, że powszechnie nadużywa się CC w sytuacji, w której nie jest ono konieczne. Tymczasem operacja obarczona krótko- i długofalowym ryzykiem powinna być wykonywana wyłącznie ze wskazań medycznych^(). Przykłady takich krajów jak Finlandia, Holandia, Norwegia, Szwecja czy Izrael pokazują, że jest to możliwe (przy jednoczesnym zagwarantowaniu bezpieczeństwa matek i rodzących się dzieci). Dlaczego więc odsetek cięć w wielu krajach systematycznie rośnie, a w Polsce już blisko co drugie dziecko przychodzi na świat drogą operacyjną?

PRZYCZYNY WZRASTAJĄCEGO ODSETKA CIĘĆ CESARSKICH

Przyczyny takiego stanu rzeczy można mnożyć. Leżą zarówno po stronie kobiet, ich rodzin, społeczeństwa w ogóle, jak również po stronie profesjonalistów medycznych, w szczególności lekarzy ginekologów, a także całego systemu opieki położniczej.

Presja pośpiechu

Poród naturalny jest procesem, który trwa. Powinien odbywać się przy wykorzystaniu zasobów kobiety – fizycznych i psychicznych. Cały szereg zmian, które zachodzą w tym czasie pod wpływem hormonów i neuroprzekaźników, jest bardzo zróżnicowany i tworzy unikalny rytm porodu.

Dobry i bezpieczny poród to niekoniecznie szybki poród, a dłuższy poród nie jest automatycznie porodem patologicznym.

Jednak w świecie nastawionym na wysoką wydajność poród jako proces wymagający przynajmniej kilku- lub kilkunastogodzinnego wysiłku, w dodatku z niepewnym do samego końca finałem, wydaje się mieć niedzisiejszą formułę. W efekcie wielu współczesnym kobietom, ich rodzinom, a także położnikom brakuje do niego cierpliwości.

Cierpliwość, zwana położniczym złotem, jest towarem deficytowym. To właśnie z powodu jej braku na polskich porodówkach syntetyczna oksytocyna (lek wywołujący i wzmacniający skurcze macicy) leje się strumieniami, a brak postępu porodu jest jednym z najczęstszych wskazań do cięcia cesarskiego. Ma być szybko, sprawnie, przewidywalnie! Nawet stosowane do dziś w wielu miejscach (przestarzałe już^()) rekomendacje dotyczące prowadzenia porodu brzmią jak fabryczne normy: tempo rozwierania szyjki macicy, począwszy od 3 cm rozwarcia: u kobiety rodzącej po raz pierwszy – minimum 1,2 cm/godz., u wieloródki – minimum 1,5 cm/godz.^(). Taki tryb postępowania sprawia, że brakuje czasu na indywidualny rytm porodu danej kobiety. Czy przypadkiem próbując zwiększyć bezpieczeństwo porodu poprzez ustalenie sztywnych procedur, nie wylewamy dziecka z kąpielą?

Choć coraz wyraźniej widać już, że podejście holistyczne zyskuje na popularności, wciąż jeszcze dominują procedury i automatycznie/nawykowo podejmowane decyzje o interwencjach^(), podczas których zapomina się, że:

Poród to nie tylko fizyczne procesy. Równie ważna jest psychika, która mocno wpływa na to, jak reaguje ciało. Komfort psychiczny można stworzyć wyłącznie w aurze intymności i w poczuciu bezpieczeństwa.

Niespieszne tempo naturalnego porodu nie mieści się w społecznych oczekiwaniach. Poród nie daje się włożyć w sztywne ramy, musi trwać i mieć swoją własną, unikalną dynamikę. Ale problem jest jeszcze bardziej złożony. Nierzadko zdarza się, że personel medyczny podczas studiów, stażu i szkolenia specjalizacyjnego nie ma szansy zobaczyć w pełni naturalnego i niezakłóconego aktu narodzin. Zmniejsza to zaufanie do sił natury i skłania ku medykalizacji, co z kolei prowadzi do częstszego podejmowania decyzji o cesarskim cięciu.

„To zdumiewające, że pomimo tego, że potrafimy wysyłać w kosmos rakiety, nadal nie wiemy wszystkiego o tym, co inicjuje poród i jakim prawom on podlega. Logiczne jest więc odstąpienie od rutynowego «zarządzania porodem», nieuzasadnionego wpływania na jego przebieg według własnych wyobrażeń. Pojawia się bowiem spore ryzyko, że burząc skomplikowany naturalny porządek, wywołamy niekorzystne skutki, które będziemy musieli niwelować kolejnymi interwencjami. Tymczasem w swoim zadufaniu łatwo zapominamy, że za każdą kobietą stoją całe pokolenia jej poprzedniczek i ogrom ich porodowych doświadczeń. O ich wartości jednoznacznie świadczy sukces rozrodczy naszego gatunku: na świecie żyje teraz ponad 7 miliardów ludzi, a większość z nas przyszła na świat w naturalny sposób”^().

Kaskada interwencji

Scenariuszy tego zjawiska jest wiele. Oto jeden z przykładów:

Pierwsza ciąża, pierwszy poród. Rozpoczynają się regularne, średnio bolesne skurcze macicy, które powtarzają się co osiem–dziesięć minut. Kobieta postanawia udać się do szpitala (bardzo często decyzja ta zapada zbyt szybko, choć zgodnie z tym, co ciężarna usłyszała w gabinecie ginekologicznym). Uczucie ekscytacji miesza się z obawami. Towarzyszy jej gonitwa myśli: „Czy to już?”, „Na jaką położną trafię?”, „Czy to będzie dobry poród?”, „Czy dam radę urodzić?”. W stresie wydziela się adrenalina – hormon hamujący uwalnianie naturalnej oksytocyny, niezbędnej do prawidłowego przebiegu porodu.

Efekt izby przyjęć

Rodząca dociera do szpitala. Nowe miejsce, nieznani ludzie, procedury powodują zachwianie poczucia bezpieczeństwa. Organizm wydziela więcej adrenaliny. Następuje tzw. efekt izby przyjęć – osłabienie czynności skurczowej lub jej całkowite wyciszenie pod wpływem stresu. Czasem na dość długo.

Kroplówka z oksytocyną

Kobieta w takiej sytuacji może zostać odesłana na salę przedporodową, by tam oczekiwać na poród. Może jednak także pozostać na sali porodowej. A tam – według procedur – poród powinien iść do przodu, być wydajny – „na ratunek” przychodzi więc kroplówka z oksytocyną.

KTG i przymusowe unieruchomienie

Najczęściej efekt oksytocyny pojawia się dość szybko, ale skutkuje trudniejszymi do zniesienia doznaniami bólowymi. Często wymaga również niewygodnej pozycji leżącej^(), żeby udało się zrobić idealny zapis kardiotokograficzny (KTG)^(). Musi on zarejestrować jednocześnie sygnały z tętna płodu i skurcze macicy. Powinien też być jednoznaczny, by na pierwszy rzut oka pozwalał personelowi oszacować stan płodu.

Problem w tym, że w wymuszonej pozycji do KTG większości rodzących najzwyczajniej w świecie trudno wytrzymać. Nic dziwnego, kobieta podczas porodu potrzebuje ruchu. Tylko wtedy łatwiej radzić sobie ze skurczami, łatwiej efektywnie oddychać, łatwiej też o prawidłowe wstawienie się dziecka w kanał rodny i postęp porodu. Ale rodząca słyszy, że „musi na razie leżeć”. W ten sposób jej naturalne zasoby, które pozwoliłyby poradzić sobie z porodem, zmniejszają się gwałtownie z każdą chwilą.

Zakaz jedzenia

Mało tego, w większości szpitali w Polsce kobieta na sali porodowej nie może jeść^() może tylko pić, ale wyłącznie przejrzyste płyny, w niewielkiej ilości. Tymczasem poród jest wysiłkiem porównywalnym do przebiegnięcia maratonu, a aktualne wyniki badań naukowych nie wykazały sensowności zakazu jedzenia podczas porodu^().

Brak postępu porodu

Robi się więc naprawdę ciężko. Wymuszona pozycja, głód i sztucznie wzmocniona siła skurczu znacznie potęgują ból. Niegotowe, popędzane kobiece ciało otwiera się opornie i powoli. Zwiększamy zatem dawkę oksytocyny. Kobieta jest wyczerpana, zaczyna panikować lub popada w rezygnację. Czasem decyzja o cięciu cesarskim zapada w tym momencie – ze względu na brak postępu porodu. Bywa, że następują jeszcze kolejne interwencje: przebicie pęcherza płodowego, kolejne zwiększenie dawki oksytocyny... aż do chwili, gdy rodzące się dziecko, zmęczone długimi skurczami i wyczerpaniem matki, daje znak w postaci zaburzeń tętna, że to koniec. Szybko! Robimy cięcie cesarskie.

Zgadza się, to było cięcie ratujące zdrowie, a może i życie. Ale tak naprawdę kobieta i dziecko zostali nim uratowani przed tragicznymi skutkami niepotrzebnej medykalizacji porodu. Czy więc naprawdę są powody do satysfakcji? I co się stało z zasadą Hipokratesa: Primum non nocere (Po pierwsze nie szkodzić)?

Zbyt pochopne decyzje o cięciu cesarskim

Zdarza się, że cesarskie cięcia robione są tzw. lekką ręką i rekomendowane pacjentkom w gabinetach ginekologicznych wprost: „Najwyżej zrobimy CC”, „Będzie pani miała CC, nie będzie się pani męczyć”, „To taki zabieg”.

Bywa również, że cięcia robione są w sytuacjach, w których nie wykorzystano jeszcze wszystkich możliwości dających szanse na poród drogami natury.

Ciąg dalszy w wersji pełnej

Poczucie kontroli

Dostępne w wersji pełnej

Strach

Dostępne w wersji pełnej

Brak umiejętności położniczych

Dostępne w wersji pełnej

Brak zaufania do natury

Dostępne w wersji pełnej

Problemy związane z opieką okołoporodową

Dostępne w wersji pełnej

------------------------------------------------------------------------

^() T. Boerma i in, Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections, „The Lancet” 2018, 392(13), s. 1341–1348.

^() L.G. Navarro, C-Sections Deliver Cachet For Wealthy Brazilian Women, National Public Radio, https://www.npr.org/2013/05/12/182915406/c-sections-deliver-cachet-for-wealthy-brazilianwomen?t=1548368962572 (data dostępu: 20.03.2019).

^() Biuletyn Statystyczny Ministerstwa Zdrowia, 2018, https://www.csioz.gov.pl/fileadmin/user_upload/Biuletyny_informacyjny/biuletyn_2018_5c3deab703e35.pdf (data dostępu: 16.08.2019).

^() WHO Statement on Caesarean Section Rates, 2015, http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/161442/WHO_RHR_15.02_eng.pdf;jsessionid=B891AEFA9094FFE9AA8CA5F79F8207EA?sequence=1 (data dostępu: 20.03.2019).

^() Aktualne badania wykazały, że poród u większości kobiet postępuje znacznie wolniej, niż dotychczas sądzono. Por. Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery, „ACOG MFMU Obstetric Care Consensus” 2014, No. 3, https://www.acog.org/-/media/Obstetric-Care-Consensus-Series/oc001.pdf?dmc=1 (data dostępu: 21.04.2019). Dlatego powolny postęp porodu przy dobrym stanie klinicznym matki i dziecka nie powinien skutkować cięciem cesarskim.

^() Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące opieki okołoporodowej i prowadzenia porodu, „Ginekologia Polska” 2009, nr 80, s. 548–557.

^() Techniczne podejście do porodu to w pewnej mierze pokłosie studiów medycznych, podczas których dominuje biomedyczny czy wręcz technokratyczny model nauczania o człowieku i jego zdrowiu. Mówią o tym sami lekarze: „Na studiach medycznych nie uczą nas o pacjencie, ale o jego budowie. Człowiek jest dla nas jak silnik samochodowy. Składa się z jakichś części. Te części pracują albo się psują. Jak się zaczynają psuć, to można je naprawić albo wymienić. I na tym polega nasza rola. Mamy naprawić silnik. I stąd bierze się wszystko. No bo czy ktoś przy zdrowych zmysłach zastanawia się, co czuje silnik?” (cyt. za: P. Reszka, Mali Bogowie, Warszawa 2017, s. 66).

^() K. Oleś, Poród naturalny, Natuli, 2020, s. 36–37.

^() Oczywiście w wielu przypadkach możliwe jest wykonanie zapisu KTG w pozycji innej niż leżąca, półsiedząca lub na boku, ale przeszkodą bywają trudności techniczne, a nierzadko także rutyna.

^() „Idealny”, czyli zapis graficzny będący efektem doskonałego odbioru sygnałów zarówno z peloty rejestrującej tętno płodu, jak i tej rejestrującej skurcze macicy. To zapis łatwy do oceny, bez „dziur” – taki, który w razie konieczności jego oceny przez biegłego sądowego nie będzie traktowany jako „technicznie nieprawidłowo wykonany”.

^() Obowiązujący od początku 2019 roku standard organizacyjny opieki okołoporodowej umożliwia rodzącej spożywanie posiłków podczas porodu za zgodą osoby prowadzącej poród (położnej lub lekarza). Mamy nadzieję, że zapis ten spowoduje realne zmiany w praktyce na polskich porodówkach.

^() M. Singata, J. Tranmer, G.M.L. Gyte, Restricting oral fluid and food intake during labour, „Cochrane Database Syst Rev” 2013, No. 8.WSKAZANIA ZE WZGLĘDU NA STOPIEŃ PILNOŚCI WYKONANIA

Wskazania planowe (elektywne)

Dostępne w wersji pełnej

Wskazania nieplanowe (ratunkowe)

Dostępne w wersji pełnej

WSKAZANIA ZE WZGLĘDU NA CZAS WYSTĄPIENIA

Dostępne w wersji pełnej

WSKAZANIA POŁOŻNICZE I POZAPOŁOŻNICZE

Dostępne w wersji pełnej

WSKAZANIA BEZWZGLĘDNE I WZGLĘDNE

Dostępne w wersji pełnej

THE UNNECESAREAN I SPOSOBY ZAPOBIEGANIA NIEKONIECZNYM CIĘCIOM CESARSKIM

Brak postępu porodu, czyli przedłużający się poród

Dostępne w wersji pełnej

Zaburzenia tętna płodu

Dostępne w wersji pełnej

Nieprawidłowe położenie płodu

Dostępne w wersji pełnej

Ciąża bliźniacza

Dostępne w wersji pełnej

Szacowana makrosomia (duża masa płodu)

Dostępne w wersji pełnejRODZINNE CIĘCIE CESARSKIE

Kwestie epidemiologiczne

Dostępne w wersji pełnej

Fotografia porodowa

Dostępne w wersji pełnej

ŁAGODNE NARODZINY

Dostępne w wersji pełnej

KONTAKT SKÓRA DO SKÓRY

Jak może wyglądać kontakt skóra do skóry po cięciu cesarskim

Dostępne w wersji pełnej

Vaginal seeding

Dostępne w wersji pełnej

KARMIENIE PIERSIĄ

Kształtowanie zdrowej flory jelitowej

Dostępne w wersji pełnej

Wsparcie wczesnej adaptacji i profilaktyka infekcji

Dostępne w wersji pełnej

Więcej niż pożywienie

Dostępne w wersji pełnej

Korzyści dla matki

Dostępne w wersji pełnej

Jak zwiększyć szanse na sukces laktacyjny po cięciu cesarskim

Dostępne w wersji pełnej

PRZYGOTOWANIE DO PLANOWEGO CIĘCIA CESARSKIEGO

Spontaniczna akcja porodowa przed cesarskim cięciem

Dostępne w wersji pełnej

PRZYGOTOWANIE DO NIEPLANOWEGO CIĘCIA CESARSKIEGO

Dostępne w wersji pełnejCIĘCIE CESARSKIE PLANOWE (ELEKTYWNE)

Przyjęcie do szpitala

Dostępne w wersji pełnej

Dzień przed cięciem cesarskim

Dostępne w wersji pełnej

Dzień cięcia cesarskiego

Dostępne w wersji pełnej

Na sali operacyjnej

Dostępne w wersji pełnej

Cesarskie narodziny

Dostępne w wersji pełnej

Pierwsze godziny po cięciu cesarskim

Dostępne w wersji pełnej

Pobyt w szpitalu

Dostępne w wersji pełnej

CIĘCIE CESARSKIE NIEPLANOWE (RATUNKOWE)

Dostępne w wersji pełnejCZYM JEST POŁÓG

Dostępne w wersji pełnej

OBKURCZANIE (ZWIJANIE/INWOLUCJA) MIĘŚNIA MACICY

Dostępne w wersji pełnej

ZMIANY OGÓLNOUSTROJOWE

Układ krążenia

Dostępne w wersji pełnej

Układ hormonalny

Dostępne w wersji pełnej

Układ mięśniowy i kostny

Dostępne w wersji pełnej

GOJENIE RAN POPORODOWYCH

Rana miejsca łożyskowego

Dostępne w wersji pełnej

Rana pooperacyjna

Dostępne w wersji pełnej

ROZPOCZĘCIE LAKTACJI

Laktacyjne wyzwania po cesarskim cięciu

Dostępne w wersji pełnej

Pozycje karmienia piersią po CC

Dostępne w wersji pełnej

PONOWNE PODJĘCIE CZYNNOŚCI PRZEZ JAJNIKI

Dostępne w wersji pełnej

ZAWIROWANIA EMOCJONALNE W OKRESIE POŁOGU

Baby blues

Dostępne w wersji pełnej

Depresja poporodowa

Dostępne w wersji pełnejRADOŚĆ I SATYSFAKCJA

Dostępne w wersji pełnej

UCZUCIE ULGI

Dostępne w wersji pełnej

TRUDNE EMOCJE

Poczucie straty

Dostępne w wersji pełnej

Trudności w budowaniu więzi z dzieckiem

Dostępne w wersji pełnej

Wyrzuty i uporczywie powracające wspomnienia

Dostępne w wersji pełnej

JAK SOBIE RADZIĆ Z TRUDNYMI EMOCJAMI PO CESARSKIM CIĘCIU

Przygotowanie do porodu

Dostępne w wersji pełnej

Pisanie listów do blizny

Dostępne w wersji pełnej

Cesarski język

Dostępne w wersji pełnej

JAK ROZMAWIAĆ Z KOBIETAMI PO (I O) CESARSKIM CIĘCIU

Dostępne w wersji pełnejKRWOTOK

Dostępne w wersji pełnej

ZAKAŻENIA

Zakażenia rany pooperacyjnej

Dostępne w wersji pełnej

Zakażenie błony śluzowej macicy

Dostępne w wersji pełnej

Zakażenie układu moczowego (ZUM)

Dostępne w wersji pełnej

USZKODZENIE PĘCHERZA MOCZOWEGO, MOCZOWODU LUB JELIT

Dostępne w wersji pełnej

PRZETOKA DRÓG MOCZOWYCH

Dostępne w wersji pełnej

NIEDROŻNOŚĆ POOPERACYJNA JELIT

Dostępne w wersji pełnej

KRWIAKI POWŁOK BRZUCHA LUB POWIĘZI

Dostępne w wersji pełnej

POWIKŁANIA ZAKRZEPOWO-ZATOROWE

Dostępne w wersji pełnej

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM

Dostępne w wersji pełnej

POWIKŁANIA ZWIĄZANE ZE ZNIECZULENIEM

Popunkcyjny ból głowy

Dostępne w wersji pełnej

ZROSTY W JAMIE BRZUSZNEJ

Dostępne w wersji pełnej

ENDOMETRIOZA W BLIŹNIE

Dostępne w wersji pełnej

DEFEKT BLIZNY

Dostępne w wersji pełnej

SKUTKI W OBSZARZE UROGINEKOLOGII

Dostępne w wersji pełnej

POWIKŁANIA DOTYCZĄCE KOLEJNYCH CIĄŻ

Wtórna niepłodność

Dostępne w wersji pełnej

Ciąża w bliźnie po cięciu cesarskim

Dostępne w wersji pełnej

Łożysko przodujące

Dostępne w wersji pełnej

Łożysko przyrośnięte/wrośnięte/przerośnięte

Dostępne w wersji pełnej

Pęknięcie macicy w bliźnie po cięciu cesarskim

Dostępne w wersji pełnej

Konieczność usunięcia macicy

Dostępne w wersji pełnejSZACOWANA MAKROSOMIA

Dostępne w wersji pełnej

KRÓTKI ODSTĘP MIĘDZY PORODAMI

Dostępne w wersji pełnej

POPRZEDNIE CIĘCIE CESARSKIE Z POWODU BRAKU POSTĘPU PORODU

Dostępne w wersji pełnej

STAN PO DWÓCH LUB WIĘCEJ CIĘCIACH CESARSKICH

Dostępne w wersji pełnej

PORÓD PRZEDWCZESNY

Dostępne w wersji pełnej

CIĄŻA PO TERMINIE PORODU

Wywołanie porodu po 40 tygodniu ciąży

Dostępne w wersji pełnej

GRUBOŚĆ BLIZNY PONIŻEJ 2 MM

Dostępne w wersji pełnej

CIĄŻA BLIŹNIACZA

Dostępne w wersji pełnej

PROCEDURY MEDYCZNE MOŻLIWE DO ZASTOSOWANIA PO CESARSKIM CIĘCIU

Indukcja porodu

Dostępne w wersji pełnej

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Dostępne w wersji pełnejCZEGO MOŻNA SIĘ SPODZIEWAĆ PODCZAS PORODU NATURALNEGO PO CIĘCIU CESARSKIM

Ciągłe monitorowanie KTG

Dostępne w wersji pełnej

Tendencja do wolniejszego tempa porodu

Dostępne w wersji pełnej

Manualna kontrola blizny

Dostępne w wersji pełnej

JAK SIĘ PRZYGOTOWAĆ DO PORODU NATURALNEGO PO CESARSKIM CIĘCIU

Dieta i suplementacja

Dostępne w wersji pełnej

Wizyta u fizjoterapeuty uroginekologicznego i/lub osteopaty

Dostępne w wersji pełnej

Technika Bowena, masaż Shantala, joga

Dostępne w wersji pełnej

Przygotowanie psychiczne

Dostępne w wersji pełnej

Przygotowanie merytoryczne i organizacyjne

Dostępne w wersji pełnej

WYZWANIA VBAC

Przekonanie: raz cięcie cesarskie, zawsze cięcie cesarskie

Dostępne w wersji pełnej

Deficyt wiedzy o sposobach rozwiązania ciąży po cięciu cesarskim

Dostępne w wersji pełnej

Brak zrozumienia i wsparcia w dążeniu do VBAC

Dostępne w wersji pełnej

Różnice pomiędzy ośrodkami położniczymi

Dostępne w wersji pełnej

Wybór miejsca porodu

Dostępne w wersji pełnej

Wybór lekarza prowadzącego ciążę

Dostępne w wersji pełnej

Pozorne wsparcie

Dostępne w wersji pełnej

KWALIFIKACJA DO VBAC

Dostępne w wersji pełnej

CBAC, CZYLI JAK DOBRZE PRZEŻYĆ PORÓD NATURALNY PO CIĘCIU CESARSKIM ZAKOŃCZONY POWTÓRNYM CIĘCIEM

Dostępne w wersji pełnej