Chirurgia okulistyczna - ebook
Wydawnictwo:
Data wydania:
21 września 2021
Format ebooka:
EPUB
Format
EPUB
czytaj
na czytniku
czytaj
na tablecie
czytaj
na smartfonie
Jeden z najpopularniejszych formatów e-booków na świecie.
Niezwykle wygodny i przyjazny czytelnikom - w przeciwieństwie do formatu
PDF umożliwia skalowanie czcionki, dzięki czemu możliwe jest dopasowanie
jej wielkości do kroju i rozmiarów ekranu. Więcej informacji znajdziesz
w dziale Pomoc.
Multiformat
E-booki w Virtualo.pl dostępne są w opcji multiformatu.
Oznacza to, że po dokonaniu zakupu, e-book pojawi się na Twoim koncie we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego tytułu.
Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na karcie produktu.
Format
MOBI
czytaj
na czytniku
czytaj
na tablecie
czytaj
na smartfonie
Jeden z najczęściej wybieranych formatów wśród czytelników
e-booków. Możesz go odczytać na czytniku Kindle oraz na smartfonach i
tabletach po zainstalowaniu specjalnej aplikacji. Więcej informacji
znajdziesz w dziale Pomoc.
Multiformat
E-booki w Virtualo.pl dostępne są w opcji multiformatu.
Oznacza to, że po dokonaniu zakupu, e-book pojawi się na Twoim koncie we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego tytułu.
Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na karcie produktu.
Multiformat
E-booki sprzedawane w księgarni Virtualo.pl dostępne są w opcji
multiformatu - kupujesz treść, nie format. Po dodaniu e-booka do koszyka
i dokonaniu płatności, e-book pojawi się na Twoim koncie w Mojej
Bibliotece we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego
tytułu. Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na
karcie produktu przy okładce. Uwaga: audiobooki nie są objęte opcją
multiformatu.
czytaj
na tablecie
Aby odczytywać e-booki na swoim tablecie musisz zainstalować specjalną
aplikację. W zależności od formatu e-booka oraz systemu operacyjnego,
który jest zainstalowany na Twoim urządzeniu może to być np. Bluefire
dla EPUBa lub aplikacja Kindle dla formatu MOBI.
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu
w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale
Pomoc.
czytaj
na czytniku
Czytanie na e-czytniku z ekranem e-ink jest bardzo wygodne i nie męczy
wzroku. Pliki przystosowane do odczytywania na czytnikach to przede
wszystkim EPUB (ten format możesz odczytać m.in. na czytnikach
PocketBook) i MOBI (ten fromat możesz odczytać m.in. na czytnikach Kindle).
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu
w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale
Pomoc.
czytaj
na smartfonie
Aby odczytywać e-booki na swoim smartfonie musisz zainstalować specjalną
aplikację. W zależności od formatu e-booka oraz systemu operacyjnego,
który jest zainstalowany na Twoim urządzeniu może to być np. iBooks dla
EPUBa lub aplikacja Kindle dla formatu MOBI.
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu
w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale
Pomoc.
Czytaj fragment
Pobierz fragment
Pobierz fragment w jednym z dostępnych formatów
Chirurgia okulistyczna - ebook
Publikacja przygotowana przez chirurgów okulistów, specjalistów chirurgii szczękowo-twarzowej, chirurgii plastycznej oraz rekonstrukcyjnej, którzy dzielą się swoją wiedzą, doświadczeniem i niejednokrotnie własnymi modyfikacjami metod operacyjnych.
Wśród omawianych zagadnień znalazły się: chirurgia powiek i aparatu łzowego, operacje na mięśniach zewnątrzgałkowych, chirurgiczne leczenie zmian spojówki, chirurgia refrakcyjna, chirurgia rogówki oraz soczewki, zastosowanie materiałów w chirurgii wewnątrzgałkowej, chirurgiczne leczenie jaskry, chirurgia witreoretinalna, chirurgiczne leczenie nowotworów wewnątrzgałkowych, zabezpieczenie urazów oka, iniekcje doszklistkowe, operacyjne leczenie guzów i urazów oczodołu, a także zastosowanie laserów w okulistyce. Autorzy na podstawie aktualnej literatury i własnych doświadczeń obszernie omawiają metody operacyjne i metody minimalnie inwazyjne. Prezentują również ciekawe przypadki pacjentów wraz z oceną skuteczności prowadzonego leczenia.
Bogaty materiał graficzny – prawie 900 rycin wraz z filmami z zabiegów operacyjnych dostępnymi na www.medycyna.pzwl.pl – doskonale ilustruje omawiane zagadnienia.
Książka – przygotowana przez wielu autorów reprezentujących znane i cenione ośrodki chirurgii okulistycznej w Polsce – oferuje pełny zakres wiadomości z tej dziedziny.
| Kategoria: | Medycyna |
| Zabezpieczenie: |
Watermark
|
| ISBN: | 978-83-200-6523-7 |
| Rozmiar pliku: | 21 MB |
FRAGMENT KSIĄŻKI
AUTORZY
dr n. med. JOANNA ADAMIEC-MROCZEK
Katedra i Klinika Okulistyki
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
prof. dr hab. n. med. ALINA BAKUNOWICZ-ŁAZARCZYK
Klinika Okulistyki Dziecięcej z Ośrodkiem Leczenia Zeza
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
dr n. med. BEATA BUBAŁA-STACHOWICZ
Oddział Okulistyki Dorosłych
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
dr n. med. JOANNA CISZEWSKA
Katedra i Klinika Okulistyki
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
Warszawski Uniwersytet Medyczny
dr n. med. MAGDALENA DALZ
Klinika Chorób Oczu
Katedra Chorób Oczu i Optometrii
Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
lek. ANDRZEJ DMITRIEW
Katedra Okulistyki i Klinika Okulistyczna
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu;
Oddział Okulistyczny
Szpital Św. Wojciecha w Poznaniu
prof. dr hab. n. med. DARIUSZ DOBROWOLSKI
Katedra i Oddział Kliniczny Okulistyki
Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach;
Oddział Okulistyczny
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. św. Barbary
Centrum Urazowe w Sosnowcu
dr hab. n. med. MARIOLA DORECKA
Klinika Okulistyki Katedry Okulistyki
Wydział Nauk Medycznych w Katowicach
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach;
Oddział Okulistyki Dorosłych
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
dr hab. n. med. ERITA FILIPEK
Klinika Okulistyki Dziecięcej Katedry Okulistyki
Wydział Nauk Medycznych w Katowicach
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach;
Oddział Okulistyki Dziecięcej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
dr n. med. AGNIESZKA GAJDOWSKA
Klinika Okulistyki i Rehabilitacji Wzroku
II Katedra Chorób Oczu
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
dr n. med. ANDRZEJ GĘBKA
Katedra i Klinika Okulistyki
Gdański Uniwersytet Medyczny
lek. MICHAŁ GONTARZ
Oddział Kliniczny Chirurgii Szczękowo-Twarzowej
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
prof. dr hab. n. med. IWONA GRABSKA-LIBEREK
Klinika Okulistyki
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie;
Warszawskie Centrum Okulistyczne Libermedic w Warszawie
prof. dr hab. n. med. MIROSŁAWA GRAŁEK
Oddział Okulistyki Dziecięcej
SP ZOZ Centralny Szpital Kliniczny
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Uniwersyteckie Centrum Pediatrii im. M. Konopnickiej
dr hab. n. med. JUSTYNA IZDEBSKA
Katedra i Klinika Okulistyki
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie;
Centrum Mikrochirurgii Oka Laser
Klinika prof. Jerzego Szaflika w Warszawie
lek. KATARZYNA JADCZYK-SOREK
Oddział Okulistyki Dorosłych
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
lek. AGNIESZKA JAGIEŁŁO-KORZENIOWSKA
Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej
Katedra Okulistyki
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
prof. dr hab. n. med. PIOTR JUROWSKI
Klinika Okulistyki i Rehabilitacji Wzroku
II Katedra Chorób Oczu
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
prof. dr hab. n. med. JAKUB KAŁUŻNY
Katedra Badania Narządów Zmysłów
Wydział Nauk o Zdrowiu
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
dr n. med. ANNA KAMIŃSKA
Katedra i Klinika Okulistyki
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie;
Centrum Mikrochirurgii Oka Laser
Klinika prof. Jerzego Szaflika w Warszawie
dr n. med. IZABELLA KARSKA-BASTA
Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej
Katedra Okulistyki
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
dr n. techn. JAN KASPRZAK
Klinika Okulistyki
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
Warszawski Uniwersytet Medyczny
lek. DARIA KĘCIK
Katedra i Klinika Okulistyki
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
Warszawski Uniwersytet Medyczny
prof. dr hab. n. med. DARIUSZ KĘCIK
Katedra i Klinika Okulistyki
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
Warszawski Uniwersytet Medyczny
dr n. med. MARIUSZ KĘCIK
Gabinet Chirurgii Plastycznej proFeelMed dr Mariusz Kęcik w Warszawie
prof. dr hab. n. med. JAROSŁAW KOCIĘCKI
Katedra Okulistyki i Klinika Okulistyczna
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu
dr n. med. ŁUKASZ KOŁODZIEJSKI
Klinika Okulistyki
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie;
Warszawskie Centrum Okulistyczne Libermedic w Warszawie
dr hab. n. med. AGNIESZKA KUBICKA-TRZĄSKA
Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej
Katedra Okulistyki
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
lek. WIKTORIA KUBISIAK
Klinika Okulistyki i Rehabilitacji Wzroku
II Katedra Chorób Oczu
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
dr hab. n. med. RAFAŁ LESZCZYŃSKI
Oddział Okulistyki Dorosłych
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
dr hab. n. med. PIOTR LOBA, prof. UM w Łodzi
Zakład Patofizjologii Widzenia Obuocznego i Leczenia Zeza
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
prof. dr hab. n. med., FEBO WOJCIECH LUBIŃSKI
II Katedra i Klinika Okulistyki
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 2
lek. WOJCIECH LUBOŃ
Klinika Okulistyki Katedry Okulistyki
Wydział Nauk Medycznych w Katowicach
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach;
Oddział Okulistyki Dorosłych
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
prof. dr hab. n. med. JERZY MACKIEWICZ
Klinika Chirurgii Siatkówki i Ciała Szklistego
Katedra Okulistyki
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
lek. stom. TOMASZ MARECIK
Katedra i Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej,
Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej
Instytut Stomatologii
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
prof. dr hab. n. med. MARTA MISIUK-HOJŁO
Katedra i Klinika Okulistyki
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
prof. dr hab. n. med. EWA MRUKWA-KOMINEK
Klinika Okulistyki Katedry Okulistyki
Wydział Nauk Medycznych w Katowicach
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach;
Oddział Okulistyki Dorosłych
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
prof. dr hab. n. med. ZOFIA ANNA NAWROCKA
Klinika Okulistyczna „Jasne Błonia” Sp. z o. o.
Szpital Okulistyczny w Łodzi
prof. dr hab. n. med. JERZY NAWROCKI
Klinika Okulistyczna „Jasne Błonia” Sp. z o.o.
Szpital Okulistyczny w Łodzi
dr hab. n. med. ANNA NIWALD
Oddział Okulistyki Dziecięcej
SP ZOZ Centralny Szpital Kliniczny
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Uniwersyteckie Centrum Pediatrii im. M. Konopnickiej
lek. ALEKSANDRA OPALA
Klinika Okulistyki
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie;
Warszawskie Centrum Okulistyczne Libermedic w Warszawie
dr hab. n. med. BOGUSŁAWA ORZECHOWSKA-WYLĘGAŁA
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej, Chirurgii Głowy i Szyi
Katedra Chirurgii Dziecięcej
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
dr n. med. WERONIKA POCIEJ-MARCIAK
Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej
Katedra Okulistyki
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
dr n. med. PIOTR RAKOWICZ
Klinika Chorób Oczu
Katedra Chorób Oczu i Optometrii
Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
prof. dr hab. n. med. BOŻENA ROMANOWSKA-DIXON
Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej
Katedra Okulistyki
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
dr n. med. MONIKA SARNAT-KUCHARCZYK
Klinika Okulistyki Katedry Okulistyki
Wydział Nauk Medycznych w Katowicach
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach;
Oddział Okulistyki Dorosłych
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
dr hab. n. med. JANUSZ SKRZYPECKI
Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie;
Zakład Fizjologii i Patofizjologii Eksperymentalnej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
lek. NATALIA SKUZA
Klinika Okulistyki i Rehabilitacji Wzroku
II Katedra Chorób Oczu
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
prof. dr hab. n. med. MARCIN STOPA
Klinika Chorób Oczu
Katedra Chorób Oczu i Optometrii
Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
prof. dr hab. n. med. JACEK P. SZAFLIK
Katedra i Klinika Okulistyki
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie
dr n. med. IWONA ŚWITKA-WIĘCŁAWSKA
Klinika Okulistyki
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
Warszawski Uniwersytet Medyczny
dr hab. n. med. BEATA URBAN
Klinika Okulistyki Dziecięcej z Ośrodkiem Leczenia Zeza
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
dr n. med. ARLETA WASZCZYKOWSKA
Klinika Okulistyki i Rehabilitacji Wzroku
II Katedra Chorób Oczu
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
lek. DAWID WIĄCEK
Klinika Okulistyki
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie;
Warszawskie Centrum Okulistyczne Libermedic w Warszawie
dr hab. n. med. DOROTA WYGLĘDOWSKA-PROMIEŃSKA
Klinika Okulistyki Katedry Okulistyki
Wydział Nauk Medycznych w Katowicach
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach;
Oddział Okulistyki Dorosłych
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
prof. dr hab. n. med. EDWARD WYLĘGAŁA
Katedra i Oddział Kliniczny Okulistyki
Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
dr hab. n. med. GRAŻYNA WYSZYŃSKA-PAWELEC, prof. UJ
Katedra i Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej,
Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej
Instytut Stomatologii
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
dr hab. n. med. ANNA ZALESKA-ŻMIJEWSKA
Katedra i Klinika Okulistyki
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie;
Centrum Mikrochirurgii Oka Laser
Klinika prof. Jerzego Szaflika w Warszawie
prof. dr hab. n. med. JAN ZAPAŁA
Katedra i Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej,
Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej
Instytut Stomatologii
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w KrakowiePRZEDMOWA
Książka, którą trzymają Państwo w ręku, jest opracowaniem przygotowanym przez zespół specjalistów – wysokiej klasy chirurgów okulistów i specjalistów chirurgii szczękowo-twarzowej, chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej, którzy dzielą się swoją wiedzą, doświadczeniem i niejednokrotnie własnymi modyfikacjami metod operacyjnych.
Narząd wzroku jest bardzo złożony, począwszy od najbardziej zewnętrznych struktur, aparatu ochronnego, powierzchni oka i złożonego systemu refrakcyjnego, poprzez wnętrze gałki ocznej wypełnionej cieczą wodnistą i ciałem szklistym, do receptorowej siatkówki i w końcu błony naczyniowej, w której mogą rozwijać się złośliwe nowotwory. Umieszczone w oczodole oko narażone jest na zmiany patologiczne otoczenia, nowotwory łagodne i złośliwe, stany zapalne i urazy.
W poszczególnych rozdziałach omówiono następujące tematy: chirurgia powiek i aparatu łzowego, operacje na mięśniach zewnątrzgałkowych, chirurgiczne leczenie zmian spojówki, chirurgia refrakcyjna, chirurgia rogówki, chirurgia soczewki, zastosowanie materiałów w chirurgii wewnątrzgałkowej, chirurgiczne leczenie jaskry, chirurgia witreoretinalna, chirurgiczne leczenie nowotworów wewnątrzgałkowych, zabezpieczenie urazów oka, doszklistkowe iniekcje, operacyjne leczenie guzów i urazów oczodołu i zastosowanie laserów w okulistyce.
Przedstawione są szeroko metody operacyjne, również te najnowsze, z dokładnie określonymi wskazaniami i oceną wyników i możliwych powikłań, na podstawie aktualnej literatury i doświadczeń własnych autorów.
Niejednokrotnie metody bardzo inwazyjne zastępowane są minimalnie inwazyjnymi, bardziej bezpiecznymi i komfortowymi dla pacjentów.
Publikacja jest bogato ilustrowana zarówno schematami przedstawiającymi metody operacyjne, jak i fotografiami dokumentującymi przebieg operacji. Na stronie www.medycyna.pzwl.pl znajdują się także filmy z zabiegów chirurgicznych. Ponadto prezentowane są ciekawe przypadki pacjentów i oceniana skuteczność ich leczenia.
Wartość tej książki jest tym większa, że opracowania pochodzą z wielu klinik chirurgii okulistycznej w Polsce, reprezentowanych przez licznych autorów. Świadczy to nie tylko o pełnej wiedzy, opartej na różnorodnych własnych doświadczeniach, ale umożliwia również przedstawienie dokonań tych ośrodków, znanych i cenionych w swoich podspecjalnościach nie tylko w kraju, ale i za granicą. Przedstawiamy dokonania polskiej chirurgii okulistycznej i jej wkład w nowoczesną okulistykę.
_prof. dr hab. n. med. Bożena Romanowska-Dixon_1.
ANATOMIA GAŁKI OCZNEJ -
BOŻENA ROMANOWSKA-DIXON
Dokładna znajomość anatomii narządu wzroku warunkuje właściwe rozpoznanie procesów patologicznych oraz precyzyjne i skuteczne przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego.
Pierwsze rysunki anatomii oka i otaczających struktur możliwe były do wykonania tylko na podstawie badań pośmiertnych (ryc. 1.1–1.3). Obecnie dysponujemy szerokim arsenałem diagnostycznym i wspaniałym instrumentarium chirurgicznym. Nowoczesne metody diagnostyczne umożliwiają ocenę struktur na poziomie komórkowym, przyżyciową analizę obrazów, z dokładnością porównywalną z oceną histologiczną preparatów. Na rycinie 1.4 przedstawiono przykłady obrazowania struktur gałki ocznej, takie jak: kolorowa fotografia, autofluorescencja, zdjęcia bezczerwienne i w podczerwieni, angiografia fluoresceinowa i indocjaninowa, optyczna koherentna tomografia (_optical coherence tomography_ – OCT) i angio-OCT, ultrasonografia (USG) i ultrasonografia wysokiej rozdzielczości (ultrabiomikroskopia, UBM), diafanoskopia, gonioskopia, mikroskopia konfokalna*, pachymetria, obrazujące przedni i tylny odcinek gałki ocznej.
Również dzisiejsze możliwości operacyjne są bardzo duże i coraz bardziej doskonałe. Można minimalizować zakres działań chirurgicznych, osiągając wysoką skuteczność. Niejednokrotnie „mniej znaczy lepiej”, zwłaszcza w okulistyce.
+--------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------+
| RYC. 1.1. Rysunek oka z arabskiej książki Hunain Ibn Ishak z roku 1003. |
| Ze zbiorów Kliniki Okulistyki Uniwersytetu Jagiellońskiego _Collegium |
| Medicum_ |
| |
| RYC. 1.2. Rysunki przedstawiające anatomię oczodołu i gałki ocznej. Ze |
| zbiorów Kliniki Okulistyki Uniwersytetu Jagiellońskiego _Collegium |
| Medicum_ |
| |
| RYC. 1.3A–C. Arabski podręcznik (przewodnik) okulistyczny (skórzana |
| obwoluta z tytułem i pierwsze strony). Ze zbiorów biblioteki Kliniki |
| Okulistyki Uniwersytetu Jagiellońskiego _Collegium Medicum_ |
+--------------------------------------------------------------------------+
RYC. 1.4. Przykłady obrazowania struktur gałki ocznej: A – kolorowa fotografia przedniego odcinka oka; B – optyczna koherentna tomografia przedniego odcinka oka; C – optyczna koherentna tomografia rogówki; D – mikroskopia konfokalna – śródbłonek rogówki; E – angiografia fluoresceinowa tęczówki; F – ultrabiomikroskopia przedniego odcinka oka; G – optyczna koherentna tomografia kąta przesączania; H – goniskopia; I – transluminescencja oka; J – kolorowa fotografia dna oka; K – optyczna koherentna tomografia siatkówki; L – angiografia indocjaninowa; M – angiografia fluoresceinowa; N – fotografia multikolor; O – selektywny kolorowy skan laserowy podczerwień; P – selektywny kolorowy skan laserowy zieleń; Q – selektywny kolorowy skan laserowy niebieski; R – angiografia OCT; S – kolorowa fotografia dna oka; T – optyczna koherentna tomografia nerwu II; U – ultrasonografia gałki ocznej; W – optyczna koherentna tomografia nerwu II2.
CHIRURGIA POWIEK I APARATU ŁZOWEGO
2.1. Operacje opadnięcia powiek u dzieci -
Alina Bakunowicz-Łazarczyk, Beata Urban
2.1.1. Historia operacji ptozy
Nikt dokładnie nie wie, kiedy nasi przodkowie zainteresowali się możliwością leczenia operacyjnego ptozy, ale pierwsze doniesienia pochodzą z I wieku naszej ery, kiedy Aulus Cornelius Celsus opisał wycięcie skóry powiek w leczeniu opadnięcia powieki. Od tego czasu opisano ponad 200 metod leczenia chirurgicznego ptozy.
2.1.2. Rodzaje i przyczyny opadnięcia powieki
Opadnięcie powieki górnej (_ptosis_) u dzieci dzieli się na wrodzone i nabyte. Postać wrodzona, najczęściej jednostronna, jest związana z upośledzeniem rozwoju lub całkowitym brakiem mięśnia dźwigacza powieki górnej. Może towarzyszyć zespołowi Marcusa-Gunna lub wrodzonemu zespołowi jednoocznego deficytu uniesienia.
W nabytym opadnięciu powieki wyróżniamy postać neurologiczną (zespół Hornera, porażenie nerwu III) i postać mięśniową (_myastenia gravis_, oftalmoplegia zewnętrzna). Nabyte opadnięcie powieki może być objawem urazu okołoporodowego noworodka. Może występować również po urazie lub po stanie zapalnym powieki. Konsekwencją wrodzonego opadnięcia powieki górnej w zależności od stopnia nasilenia choroby może być niedowidzenie, nieprawidłowe ustawienie gałki ocznej i głowy.
2.1.3. Badanie pacjenta z ptozą
Przed przystąpieniem do operacji opadnięcia powieki górnej zawsze należy dokładnie zebrać wywiad, oceniając początek schorzenia i jego rodzinne uwarunkowania.
Ważne jest wykonanie badania okulistycznego z oceną ostrości wzroku (jeżeli to możliwe) i wady refrakcji oraz badanie pacjenta w lampie szczelinowej i ocena dna oczu. Opadnięciu powieki górnej może towarzyszyć wada wzroku i astygmatyzm, które należy wyrównać okularami w celu otrzymania jak najlepszej ostrości wzroku.
Należy ocenić funkcje mięśnia dźwigacza powieki górnej w czasie próby otwierania i zamykania oczu, zmierzyć wysokość szpary powiekowej i ocenić obecność wyrównawczego ustawienia głowy oraz obecność odruchu Bella. Jego brak może wskazywać na możliwość powikłań, takich jak np. wysychanie rogówki po operacji ptozy, zwłaszcza przy nadkorekcji pooperacyjnej. Prawidłowa wysokość szpary powiekowej w zależności od wieku dziecka mierzona w najszerszym punkcie między powieką górną i dolną przy patrzeniu na wprost wynosi między 1. a 10. rokiem życia 8,5–9 mm, powyżej 10. roku życia 7–10 mm u chłopców i 8–12 mm u dziewczynek. Odległość między krawędzią powieki górnej a refleksem rogówkowym (odbiciem światła z powierzchni rogówki oka patrzącego na światło), czyli MRD (_marginal reflex distance_), prawidłowo wynosi 4–4,5 mm. Dodatkowo należy ocenić położenie fałdu powieki górnej, czyli odległość między fałdem powieki górnej a brzegiem powieki, oraz czynność mięśnia dźwigacza powieki górnej, czyli zakres ruchu powieki górnej podczas maksymalnego wychylenia powieki górnej w czasie patrzenia w dół i w górę z wyłączeniem funkcji mięśnia czołowego. Jako dobry ocenia się zakres ruchu 12 mm i więcej, dostateczny w zakresie 6–11 mm oraz słaby w zakresie poniżej 6 mm. Należy również ocenić stopień opadnięcia powieki górnej (tab. 2.1).
TABELA 2.1. Stopień opadnięcia powieki górnej
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| 1. stopień | Prawidłowe ustawienie | Przy patrzeniu na wprost |
| | powieki – brak | powieka górna znajduje |
| | opadnięcia powieki | się 1–2 mm poniżej rąbka |
| | górnej | rogówki |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| 2. stopień | Łagodny stopień | Powieka górna znajduje |
| | opadnięcia powieki | się 2,1–3 mm poniżej |
| | górnej | rąbka rogówki |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| 3. stopień | Umiarkowany stopień | Powieka górna znajduje |
| | opadnięcia powieki | się 3,1–4 mm poniżej |
| | górnej | rąbka rogówki |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| 4. stopień | Znaczny stopień | Powieka górna znajduje |
| | opadnięcia powieki | się ponad 4 mm poniżej |
| | górnej | rąbka rogówki |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
2.1.4. Wskazania do operacji
U najmłodszych pacjentów leczenie operacyjne podejmuje się wyłącznie wtedy, gdy mamy do czynienia z całkowitym opadnięciem powieki górnej, aby zapobiec niedowidzeniu. Najbezpieczniejszą metodą leczenia operacyjnego w takiej sytuacji było założenie szwu Friedenwalda-Guytona, a obecnie stosuje się w tym celu taśmę silikonową.
W latach 90. ubiegłego wieku stosowano do operacji opadnięcia powieki górnej u małych dzieci paski z własnej powięzi szerokiej uda lub od dawcy. Po tego typu operacjach dochodziło po kilku latach do nawrotów schorzenia. Powięź szeroka uda nie powinna być stosowana u dzieci do 4. roku życia. Jeżeli opadnięcie powieki górnej jest średniego stopnia i ponad połowa źrenicy jest odsłonięta, należy leczenie operacyjne odłożyć do wieku około 7 lat i zastosować wszczepienie taśmy silikonowej. Leczenie w tym czasie stosuje się ze względów psychologicznych, ponieważ dziecko zaczyna uczęszczać do szkoły i ważne jest jego samopoczucie w grupie rówieśników. Właściwe leczenie operacyjne przy dobrej ostrości wzroku pacjenta powinno się wykonać w wieku powyżej 10. roku życia, kiedy mamy zakończony rozwój oczodołu i powiek. Do tej chwili czasami można zaobserwować zmniejszenie się opadnięcia powieki górnej.
Metodami, które wtedy można wybrać w zależności od szerokości szpary powiekowej, jest metoda Fasanella-Servat (przy niewielkim opadnięciu powieki górnej) lub odmiana zewnętrzna operacji Blaskovicsa, czyli metoda Berke (przy większych opadnięciach). W przypadku opadnięcia powieki górnej po urazach czy zapaleniach z leczeniem operacyjnym należy wstrzymać się do roku od wystąpienia schorzenia, stosując fizykoterapię (jonoforezę ze steroidami i witaminą B₁ na powiekę), ćwiczenia zamykania i otwierania szpary powiekowej.
2.1.5. Metody operacyjne
Wszystkie operacje opadnięcia powieki górnej u dzieci są wykonywane w znieczuleniu ogólnym.
2.1.5.1. Operacja metodą Friedenwalda-Guytona
Umożliwia ona podniesienie powieki z użyciem mięśnia czołowego. Wykonuje się 4 małe cięcia skórne: 2 powyżej linii rzęs w odległości 2 cm od siebie i 2 głębsze, sięgające do okostnej nad brwiami w odległości 3 cm od siebie (ryc. 2.1).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINA 2.1. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
Używa się długiej, cienkiej lekko zakrzywionej igły do przeciągnięcia pod skórę nitki, którą wyprowadza się przez cięcia i zawiązuje, aby uzyskać efekt hiperkorekcji o 2 mm większy od planowanego ustawienia powieki. Cięcia powyżej brzegu rzęs goją się same, cięcia powyżej łuku brwiowego zszywa się pojedynczymi szwami wchłanialnymi.
2.1.5.2. Operacja z użyciem taśmy silikonowej jako modyfikacja metody Friedenwalda-Guytona
Ekspander silikonowy firmy F.C.I. przeprowadzamy pod skórą z dostępu 4 wkłuć – 2 punktowych w łuku brwiowym i 2 tuż nad brzegiem powieki górnej, końce ekspandera zostają zaś wyprowadzone przez 1 cięcie na czole nad łukiem brwiowym (ryc. 2.2–2.5).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINY 2.2–2.5. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
Po wyprowadzeniu końców ekspandera w cięciu na czole poprzez ich pociągnięcie ku górze uzyskujemy zamierzone uniesienie powieki górnej – do poziomu 2 mm poniżej górnego brzegu rąbka rogówki. Następnie końce ekspandera zawiązujemy podwójnie. Ranę na skórze czoła zszywamy szwem węzełkowym wchłanialnym, natomiast niewielkie pozostałe 4 cięcia w skórze goją się bez śladu bez szwów. W okresie pooperacyjnym stosuje się antybiotyk do oka, na skórę powiek i łuku brwiowego oraz zakłada opatrunek uciskowy. Ponadto w leczeniu ogólnym pacjentowi podaje się antybiotyk i leki uszczelniające (ryc. 2.6–2.9).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINY 2.6–2.9. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
2.1.5.3. Operacja metodą Fasanella-Servat
Operacja ta jest związana z resekcją części tylnej tarczki powieki górnej w celu pionowego skrócenia powieki. Metodę tę poleca się w średniego stopnia wrodzonej ptozie (2 mm lub mniej). Do tego celu używa się 6-0 ketgutu z 2 igłami. Po odwróceniu powieki górnej za pomocą 2 zakrzywionych peanów oddziela się górną część tarczki wraz z końcową częścią mięśni tarczki i spojówki (ryc. 2.10).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINA 2.10. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
Szew przeprowadza się poziomo ponad zaciskami, przechodząc przez wszystkie warstwy, a następnie po usunięciu zacisków odcina się górny fragment tarczki wzdłuż zaznaczonego zaciskami segmentu tarczki wraz z częścią przylegającego mięśnia tarczkowego i spojówką (ryc. 2.11).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINA 2.11. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
Następnie od wewnętrznego kąta oka nitką z igłą zszywa się ranę po odcięciu tarczki szwem ciągłym i obie nitki wyprowadza się przez skórę, zawiązując je na powiece (ryc. 2.12).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINA 2.12. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
Po operacji należy założyć sporą ilość maści z antybiotykiem do worka spojówkowego w celu ochrony rogówki i wypisać maść oraz krople z antybiotykiem pacjentowi do domu. Należy zastosować opatrunek ochronny oka przez 5–6 dni.
2.1.5.4. Resekcja mięśnia dźwigacza z dostępu przez skórę (metoda Berke)
Jest to metoda polecana przy średniego lub większego stopnia wrodzonej ptozie z funkcją dźwigacza 5–7 mm.
Wykonujemy poziome cięcie skóry wzdłuż powieki górnej na linii końca górnego tarczki, oddzielając włókna mięśniowe aż do przegrody oczodołowej. Następnie wykonujemy 2 otwory przez całą grubość powieki w bocznej i nosowej części cięcia (ryc. 2.13).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINA 2.13. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
Zacisk Berka przeprowadzamy przez otwory, zaciskając całą grubość powieki (ryc. 2.14).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINA 2.14. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
Powieka jest odcinana nożyczkami od strony tarczki, a następnie oddziela się spojówkę od strony zacisku (ryc. 2.15).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINA 2.15. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
Następnie przyszywa się ją szwem ciągłym 6-0 ketgutem do górnego brzegu tarczki (ryc. 2.16).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINA 2.16. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
W dalszym etapie przegrodę oczodołową delikatnie odpreparowuje się nożyczkami od mięśnia dźwigacza powieki górnej (ryc. 2.17).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINA 2.17. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
Trzy podwójne szwy z 2 igłami 5-0 chromic ketgut zakłada się przez mięsień i zawiązuje na przedniej powierzchni. Są one położone w odległości około 2 mm proksymalnie od planowanej linii resekcji mięśnia (ryc. 2.18).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINA 2.18. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
Następnie odcina się wyliczony fragment mięśnia dźwigacza powieki przed założonymi szwami i trzy szwy są zawiązywane na brzegu tarczki (ryc. 2.19).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINA 2.19. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
W następnym etapie zabiegu wycina się łukowato fragment skóry nad górną linią cięcia i zakłada się 3–4 szwy zamykające skórę powieki górnej (ryc. 2.20).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINA 2.20. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
Powinny one zostać przeprowadzone przez część mięśnia dźwigacza. W celu osłony rogówki można założyć szew Frosta przez brzeg powieki dolnej, mocując go plastrem powyżej linii brwi, co ułatwi zamknięcie szpary powiekowej. Na ranę powieki i do worka spojówkowego nakłada się maść z antybiotykiem i zakłada opatrunek na oko.
Wszystkie operacje opadnięcia powieki górnej mogą dawać przejściowy obrzęk powieki. Czasami dziecko wymaga stosowania antybiotyku ogólnie, można również podać doustnie niesteroidowy lek przeciwzapalny. Może dojść do powikłania w postaci przebicia się przez skórę węzła z końcówką taśmy silikonowej lub szwu w metodzie Friedenwalda-Guytona. Taśmę taką lub szew należy wtedy usunąć. Wykonanie operacji Fasanella-Servat czy Berke u pacjentów powyżej 10. roku życia nie powinno powodować nadkorekcji w ustawieniu powieki górnej.
Zawsze należy wykluczyć zespół jednoocznego deficytu unoszenia z ograniczeniem ruchomości mięśnia prostego dolnego i słabym lub brakiem odruchu Bella i rzekomym opadnięciem powieki górnej. Wykonanie wówczas recesji mięśnia prostego dolnego powoduje cofnięcie rzekomego opadnięcia powieki górnej lub przyczynia się do znacznej poprawy w jej ustawieniu. W zespole Marcusa-Gunna, zwłaszcza u małych dzieci, polecana jest metoda z założeniem taśmy silikonowej. Po operacji opadnięcia powieki górnej wskazane jest ćwiczenie zamykania – dociskania powiek – otwierania oczu, powtarzane kilka razy dziennie, co pozwala na szybką stabilizację ustawienia powieki i redukcję niedomykalności szpary powiekowej.
Piśmiennictwo
1. Crawford J.S. _History of ptosis surgery._ J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1982; 19: 245.
2. Finsterer J. _Ptosis: causes, presentation, and management._ Aesthetic Plast Surg 2003; 27: 193–204.
3. Lee J.H., Aryasit O., Kim Y.D. i wsp. _Maximal levator resection in unilateral congenital ptosis with poor levator function._ Br J Ophthalmol 2017; 101: 740–746.
4. Mokhtarzadeh A., Bradley E. _A safety and long-term outcomes of congenital ptosis surgery: a population-based study._ J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2016; 53: 212–217.
5. Pang N.K., Newsom R.W., Oestreicher J.H. i wsp. _Fasanella-Servat procedure: indications, efficacy, and complications._ Can J Ophthalmol 2008; 43: 84–88.
6. Rosenberg J.B., Andersen J., Barmettler A. _Types of materials for frontalis sling surgery for congenital ptosis._ Cochrane Database Syst Rev 2019; 4: CD012725.
7. Shah K.P., Mukherjee B. _Efficacy of frontalis suspension with silicone rods in ptosis patients with poor Bell’s phenomenon._ Taiwan J Ophthalmol 2017; 7: 143–148.
8. Spahiu K., Spahiu L., Dida E. _Choice of surgical procedure for ptosis correction._ Med Arh 2008; 62: 283–284.
9. Średzińska-Kita D., Bakunowicz-Łazarczyk A. _Ocena funkcji wzrokowych u dzieci po operacji wrodzonego opadnięcia powieki górnej z zastosowaniem ekspandera silikonowego._ Klin Oczna 2014; 116: 100–103.
10. Średzińska-Kita D., Bakunowicz-Łazarczyk A. _Ocena wyników leczenia operacyjnego wrodzonego opadnięcia powieki górnej z zastosowaniem ekspandera silikonowego._ Klin Oczna 2013; 115: 226–229.
dr n. med. JOANNA ADAMIEC-MROCZEK
Katedra i Klinika Okulistyki
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
prof. dr hab. n. med. ALINA BAKUNOWICZ-ŁAZARCZYK
Klinika Okulistyki Dziecięcej z Ośrodkiem Leczenia Zeza
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
dr n. med. BEATA BUBAŁA-STACHOWICZ
Oddział Okulistyki Dorosłych
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
dr n. med. JOANNA CISZEWSKA
Katedra i Klinika Okulistyki
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
Warszawski Uniwersytet Medyczny
dr n. med. MAGDALENA DALZ
Klinika Chorób Oczu
Katedra Chorób Oczu i Optometrii
Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
lek. ANDRZEJ DMITRIEW
Katedra Okulistyki i Klinika Okulistyczna
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu;
Oddział Okulistyczny
Szpital Św. Wojciecha w Poznaniu
prof. dr hab. n. med. DARIUSZ DOBROWOLSKI
Katedra i Oddział Kliniczny Okulistyki
Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach;
Oddział Okulistyczny
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. św. Barbary
Centrum Urazowe w Sosnowcu
dr hab. n. med. MARIOLA DORECKA
Klinika Okulistyki Katedry Okulistyki
Wydział Nauk Medycznych w Katowicach
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach;
Oddział Okulistyki Dorosłych
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
dr hab. n. med. ERITA FILIPEK
Klinika Okulistyki Dziecięcej Katedry Okulistyki
Wydział Nauk Medycznych w Katowicach
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach;
Oddział Okulistyki Dziecięcej
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
dr n. med. AGNIESZKA GAJDOWSKA
Klinika Okulistyki i Rehabilitacji Wzroku
II Katedra Chorób Oczu
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
dr n. med. ANDRZEJ GĘBKA
Katedra i Klinika Okulistyki
Gdański Uniwersytet Medyczny
lek. MICHAŁ GONTARZ
Oddział Kliniczny Chirurgii Szczękowo-Twarzowej
Szpital Uniwersytecki w Krakowie
prof. dr hab. n. med. IWONA GRABSKA-LIBEREK
Klinika Okulistyki
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie;
Warszawskie Centrum Okulistyczne Libermedic w Warszawie
prof. dr hab. n. med. MIROSŁAWA GRAŁEK
Oddział Okulistyki Dziecięcej
SP ZOZ Centralny Szpital Kliniczny
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Uniwersyteckie Centrum Pediatrii im. M. Konopnickiej
dr hab. n. med. JUSTYNA IZDEBSKA
Katedra i Klinika Okulistyki
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie;
Centrum Mikrochirurgii Oka Laser
Klinika prof. Jerzego Szaflika w Warszawie
lek. KATARZYNA JADCZYK-SOREK
Oddział Okulistyki Dorosłych
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
lek. AGNIESZKA JAGIEŁŁO-KORZENIOWSKA
Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej
Katedra Okulistyki
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
prof. dr hab. n. med. PIOTR JUROWSKI
Klinika Okulistyki i Rehabilitacji Wzroku
II Katedra Chorób Oczu
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
prof. dr hab. n. med. JAKUB KAŁUŻNY
Katedra Badania Narządów Zmysłów
Wydział Nauk o Zdrowiu
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu
dr n. med. ANNA KAMIŃSKA
Katedra i Klinika Okulistyki
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie;
Centrum Mikrochirurgii Oka Laser
Klinika prof. Jerzego Szaflika w Warszawie
dr n. med. IZABELLA KARSKA-BASTA
Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej
Katedra Okulistyki
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
dr n. techn. JAN KASPRZAK
Klinika Okulistyki
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
Warszawski Uniwersytet Medyczny
lek. DARIA KĘCIK
Katedra i Klinika Okulistyki
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
Warszawski Uniwersytet Medyczny
prof. dr hab. n. med. DARIUSZ KĘCIK
Katedra i Klinika Okulistyki
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
Warszawski Uniwersytet Medyczny
dr n. med. MARIUSZ KĘCIK
Gabinet Chirurgii Plastycznej proFeelMed dr Mariusz Kęcik w Warszawie
prof. dr hab. n. med. JAROSŁAW KOCIĘCKI
Katedra Okulistyki i Klinika Okulistyczna
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu
dr n. med. ŁUKASZ KOŁODZIEJSKI
Klinika Okulistyki
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie;
Warszawskie Centrum Okulistyczne Libermedic w Warszawie
dr hab. n. med. AGNIESZKA KUBICKA-TRZĄSKA
Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej
Katedra Okulistyki
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
lek. WIKTORIA KUBISIAK
Klinika Okulistyki i Rehabilitacji Wzroku
II Katedra Chorób Oczu
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
dr hab. n. med. RAFAŁ LESZCZYŃSKI
Oddział Okulistyki Dorosłych
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
dr hab. n. med. PIOTR LOBA, prof. UM w Łodzi
Zakład Patofizjologii Widzenia Obuocznego i Leczenia Zeza
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
prof. dr hab. n. med., FEBO WOJCIECH LUBIŃSKI
II Katedra i Klinika Okulistyki
Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 2
lek. WOJCIECH LUBOŃ
Klinika Okulistyki Katedry Okulistyki
Wydział Nauk Medycznych w Katowicach
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach;
Oddział Okulistyki Dorosłych
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
prof. dr hab. n. med. JERZY MACKIEWICZ
Klinika Chirurgii Siatkówki i Ciała Szklistego
Katedra Okulistyki
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
lek. stom. TOMASZ MARECIK
Katedra i Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej,
Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej
Instytut Stomatologii
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
prof. dr hab. n. med. MARTA MISIUK-HOJŁO
Katedra i Klinika Okulistyki
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
prof. dr hab. n. med. EWA MRUKWA-KOMINEK
Klinika Okulistyki Katedry Okulistyki
Wydział Nauk Medycznych w Katowicach
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach;
Oddział Okulistyki Dorosłych
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
prof. dr hab. n. med. ZOFIA ANNA NAWROCKA
Klinika Okulistyczna „Jasne Błonia” Sp. z o. o.
Szpital Okulistyczny w Łodzi
prof. dr hab. n. med. JERZY NAWROCKI
Klinika Okulistyczna „Jasne Błonia” Sp. z o.o.
Szpital Okulistyczny w Łodzi
dr hab. n. med. ANNA NIWALD
Oddział Okulistyki Dziecięcej
SP ZOZ Centralny Szpital Kliniczny
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Uniwersyteckie Centrum Pediatrii im. M. Konopnickiej
lek. ALEKSANDRA OPALA
Klinika Okulistyki
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie;
Warszawskie Centrum Okulistyczne Libermedic w Warszawie
dr hab. n. med. BOGUSŁAWA ORZECHOWSKA-WYLĘGAŁA
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej, Chirurgii Głowy i Szyi
Katedra Chirurgii Dziecięcej
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
dr n. med. WERONIKA POCIEJ-MARCIAK
Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej
Katedra Okulistyki
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
dr n. med. PIOTR RAKOWICZ
Klinika Chorób Oczu
Katedra Chorób Oczu i Optometrii
Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
prof. dr hab. n. med. BOŻENA ROMANOWSKA-DIXON
Klinika Okulistyki i Onkologii Okulistycznej
Katedra Okulistyki
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
dr n. med. MONIKA SARNAT-KUCHARCZYK
Klinika Okulistyki Katedry Okulistyki
Wydział Nauk Medycznych w Katowicach
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach;
Oddział Okulistyki Dorosłych
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
dr hab. n. med. JANUSZ SKRZYPECKI
Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie;
Zakład Fizjologii i Patofizjologii Eksperymentalnej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
lek. NATALIA SKUZA
Klinika Okulistyki i Rehabilitacji Wzroku
II Katedra Chorób Oczu
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
prof. dr hab. n. med. MARCIN STOPA
Klinika Chorób Oczu
Katedra Chorób Oczu i Optometrii
Szpital Kliniczny im. Heliodora Święcickiego
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
prof. dr hab. n. med. JACEK P. SZAFLIK
Katedra i Klinika Okulistyki
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie
dr n. med. IWONA ŚWITKA-WIĘCŁAWSKA
Klinika Okulistyki
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
Warszawski Uniwersytet Medyczny
dr hab. n. med. BEATA URBAN
Klinika Okulistyki Dziecięcej z Ośrodkiem Leczenia Zeza
Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
dr n. med. ARLETA WASZCZYKOWSKA
Klinika Okulistyki i Rehabilitacji Wzroku
II Katedra Chorób Oczu
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
lek. DAWID WIĄCEK
Klinika Okulistyki
Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie;
Warszawskie Centrum Okulistyczne Libermedic w Warszawie
dr hab. n. med. DOROTA WYGLĘDOWSKA-PROMIEŃSKA
Klinika Okulistyki Katedry Okulistyki
Wydział Nauk Medycznych w Katowicach
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach;
Oddział Okulistyki Dorosłych
Uniwersyteckie Centrum Kliniczne im. prof. K. Gibińskiego
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
prof. dr hab. n. med. EDWARD WYLĘGAŁA
Katedra i Oddział Kliniczny Okulistyki
Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
dr hab. n. med. GRAŻYNA WYSZYŃSKA-PAWELEC, prof. UJ
Katedra i Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej,
Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej
Instytut Stomatologii
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie
dr hab. n. med. ANNA ZALESKA-ŻMIJEWSKA
Katedra i Klinika Okulistyki
Warszawski Uniwersytet Medyczny
Samodzielny Publiczny Kliniczny Szpital Okulistyczny w Warszawie;
Centrum Mikrochirurgii Oka Laser
Klinika prof. Jerzego Szaflika w Warszawie
prof. dr hab. n. med. JAN ZAPAŁA
Katedra i Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej,
Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej
Instytut Stomatologii
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w KrakowiePRZEDMOWA
Książka, którą trzymają Państwo w ręku, jest opracowaniem przygotowanym przez zespół specjalistów – wysokiej klasy chirurgów okulistów i specjalistów chirurgii szczękowo-twarzowej, chirurgii plastycznej i rekonstrukcyjnej, którzy dzielą się swoją wiedzą, doświadczeniem i niejednokrotnie własnymi modyfikacjami metod operacyjnych.
Narząd wzroku jest bardzo złożony, począwszy od najbardziej zewnętrznych struktur, aparatu ochronnego, powierzchni oka i złożonego systemu refrakcyjnego, poprzez wnętrze gałki ocznej wypełnionej cieczą wodnistą i ciałem szklistym, do receptorowej siatkówki i w końcu błony naczyniowej, w której mogą rozwijać się złośliwe nowotwory. Umieszczone w oczodole oko narażone jest na zmiany patologiczne otoczenia, nowotwory łagodne i złośliwe, stany zapalne i urazy.
W poszczególnych rozdziałach omówiono następujące tematy: chirurgia powiek i aparatu łzowego, operacje na mięśniach zewnątrzgałkowych, chirurgiczne leczenie zmian spojówki, chirurgia refrakcyjna, chirurgia rogówki, chirurgia soczewki, zastosowanie materiałów w chirurgii wewnątrzgałkowej, chirurgiczne leczenie jaskry, chirurgia witreoretinalna, chirurgiczne leczenie nowotworów wewnątrzgałkowych, zabezpieczenie urazów oka, doszklistkowe iniekcje, operacyjne leczenie guzów i urazów oczodołu i zastosowanie laserów w okulistyce.
Przedstawione są szeroko metody operacyjne, również te najnowsze, z dokładnie określonymi wskazaniami i oceną wyników i możliwych powikłań, na podstawie aktualnej literatury i doświadczeń własnych autorów.
Niejednokrotnie metody bardzo inwazyjne zastępowane są minimalnie inwazyjnymi, bardziej bezpiecznymi i komfortowymi dla pacjentów.
Publikacja jest bogato ilustrowana zarówno schematami przedstawiającymi metody operacyjne, jak i fotografiami dokumentującymi przebieg operacji. Na stronie www.medycyna.pzwl.pl znajdują się także filmy z zabiegów chirurgicznych. Ponadto prezentowane są ciekawe przypadki pacjentów i oceniana skuteczność ich leczenia.
Wartość tej książki jest tym większa, że opracowania pochodzą z wielu klinik chirurgii okulistycznej w Polsce, reprezentowanych przez licznych autorów. Świadczy to nie tylko o pełnej wiedzy, opartej na różnorodnych własnych doświadczeniach, ale umożliwia również przedstawienie dokonań tych ośrodków, znanych i cenionych w swoich podspecjalnościach nie tylko w kraju, ale i za granicą. Przedstawiamy dokonania polskiej chirurgii okulistycznej i jej wkład w nowoczesną okulistykę.
_prof. dr hab. n. med. Bożena Romanowska-Dixon_1.
ANATOMIA GAŁKI OCZNEJ -
BOŻENA ROMANOWSKA-DIXON
Dokładna znajomość anatomii narządu wzroku warunkuje właściwe rozpoznanie procesów patologicznych oraz precyzyjne i skuteczne przeprowadzenie zabiegu chirurgicznego.
Pierwsze rysunki anatomii oka i otaczających struktur możliwe były do wykonania tylko na podstawie badań pośmiertnych (ryc. 1.1–1.3). Obecnie dysponujemy szerokim arsenałem diagnostycznym i wspaniałym instrumentarium chirurgicznym. Nowoczesne metody diagnostyczne umożliwiają ocenę struktur na poziomie komórkowym, przyżyciową analizę obrazów, z dokładnością porównywalną z oceną histologiczną preparatów. Na rycinie 1.4 przedstawiono przykłady obrazowania struktur gałki ocznej, takie jak: kolorowa fotografia, autofluorescencja, zdjęcia bezczerwienne i w podczerwieni, angiografia fluoresceinowa i indocjaninowa, optyczna koherentna tomografia (_optical coherence tomography_ – OCT) i angio-OCT, ultrasonografia (USG) i ultrasonografia wysokiej rozdzielczości (ultrabiomikroskopia, UBM), diafanoskopia, gonioskopia, mikroskopia konfokalna*, pachymetria, obrazujące przedni i tylny odcinek gałki ocznej.
Również dzisiejsze możliwości operacyjne są bardzo duże i coraz bardziej doskonałe. Można minimalizować zakres działań chirurgicznych, osiągając wysoką skuteczność. Niejednokrotnie „mniej znaczy lepiej”, zwłaszcza w okulistyce.
+--------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------+
| |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------+
| RYC. 1.1. Rysunek oka z arabskiej książki Hunain Ibn Ishak z roku 1003. |
| Ze zbiorów Kliniki Okulistyki Uniwersytetu Jagiellońskiego _Collegium |
| Medicum_ |
| |
| RYC. 1.2. Rysunki przedstawiające anatomię oczodołu i gałki ocznej. Ze |
| zbiorów Kliniki Okulistyki Uniwersytetu Jagiellońskiego _Collegium |
| Medicum_ |
| |
| RYC. 1.3A–C. Arabski podręcznik (przewodnik) okulistyczny (skórzana |
| obwoluta z tytułem i pierwsze strony). Ze zbiorów biblioteki Kliniki |
| Okulistyki Uniwersytetu Jagiellońskiego _Collegium Medicum_ |
+--------------------------------------------------------------------------+
RYC. 1.4. Przykłady obrazowania struktur gałki ocznej: A – kolorowa fotografia przedniego odcinka oka; B – optyczna koherentna tomografia przedniego odcinka oka; C – optyczna koherentna tomografia rogówki; D – mikroskopia konfokalna – śródbłonek rogówki; E – angiografia fluoresceinowa tęczówki; F – ultrabiomikroskopia przedniego odcinka oka; G – optyczna koherentna tomografia kąta przesączania; H – goniskopia; I – transluminescencja oka; J – kolorowa fotografia dna oka; K – optyczna koherentna tomografia siatkówki; L – angiografia indocjaninowa; M – angiografia fluoresceinowa; N – fotografia multikolor; O – selektywny kolorowy skan laserowy podczerwień; P – selektywny kolorowy skan laserowy zieleń; Q – selektywny kolorowy skan laserowy niebieski; R – angiografia OCT; S – kolorowa fotografia dna oka; T – optyczna koherentna tomografia nerwu II; U – ultrasonografia gałki ocznej; W – optyczna koherentna tomografia nerwu II2.
CHIRURGIA POWIEK I APARATU ŁZOWEGO
2.1. Operacje opadnięcia powiek u dzieci -
Alina Bakunowicz-Łazarczyk, Beata Urban
2.1.1. Historia operacji ptozy
Nikt dokładnie nie wie, kiedy nasi przodkowie zainteresowali się możliwością leczenia operacyjnego ptozy, ale pierwsze doniesienia pochodzą z I wieku naszej ery, kiedy Aulus Cornelius Celsus opisał wycięcie skóry powiek w leczeniu opadnięcia powieki. Od tego czasu opisano ponad 200 metod leczenia chirurgicznego ptozy.
2.1.2. Rodzaje i przyczyny opadnięcia powieki
Opadnięcie powieki górnej (_ptosis_) u dzieci dzieli się na wrodzone i nabyte. Postać wrodzona, najczęściej jednostronna, jest związana z upośledzeniem rozwoju lub całkowitym brakiem mięśnia dźwigacza powieki górnej. Może towarzyszyć zespołowi Marcusa-Gunna lub wrodzonemu zespołowi jednoocznego deficytu uniesienia.
W nabytym opadnięciu powieki wyróżniamy postać neurologiczną (zespół Hornera, porażenie nerwu III) i postać mięśniową (_myastenia gravis_, oftalmoplegia zewnętrzna). Nabyte opadnięcie powieki może być objawem urazu okołoporodowego noworodka. Może występować również po urazie lub po stanie zapalnym powieki. Konsekwencją wrodzonego opadnięcia powieki górnej w zależności od stopnia nasilenia choroby może być niedowidzenie, nieprawidłowe ustawienie gałki ocznej i głowy.
2.1.3. Badanie pacjenta z ptozą
Przed przystąpieniem do operacji opadnięcia powieki górnej zawsze należy dokładnie zebrać wywiad, oceniając początek schorzenia i jego rodzinne uwarunkowania.
Ważne jest wykonanie badania okulistycznego z oceną ostrości wzroku (jeżeli to możliwe) i wady refrakcji oraz badanie pacjenta w lampie szczelinowej i ocena dna oczu. Opadnięciu powieki górnej może towarzyszyć wada wzroku i astygmatyzm, które należy wyrównać okularami w celu otrzymania jak najlepszej ostrości wzroku.
Należy ocenić funkcje mięśnia dźwigacza powieki górnej w czasie próby otwierania i zamykania oczu, zmierzyć wysokość szpary powiekowej i ocenić obecność wyrównawczego ustawienia głowy oraz obecność odruchu Bella. Jego brak może wskazywać na możliwość powikłań, takich jak np. wysychanie rogówki po operacji ptozy, zwłaszcza przy nadkorekcji pooperacyjnej. Prawidłowa wysokość szpary powiekowej w zależności od wieku dziecka mierzona w najszerszym punkcie między powieką górną i dolną przy patrzeniu na wprost wynosi między 1. a 10. rokiem życia 8,5–9 mm, powyżej 10. roku życia 7–10 mm u chłopców i 8–12 mm u dziewczynek. Odległość między krawędzią powieki górnej a refleksem rogówkowym (odbiciem światła z powierzchni rogówki oka patrzącego na światło), czyli MRD (_marginal reflex distance_), prawidłowo wynosi 4–4,5 mm. Dodatkowo należy ocenić położenie fałdu powieki górnej, czyli odległość między fałdem powieki górnej a brzegiem powieki, oraz czynność mięśnia dźwigacza powieki górnej, czyli zakres ruchu powieki górnej podczas maksymalnego wychylenia powieki górnej w czasie patrzenia w dół i w górę z wyłączeniem funkcji mięśnia czołowego. Jako dobry ocenia się zakres ruchu 12 mm i więcej, dostateczny w zakresie 6–11 mm oraz słaby w zakresie poniżej 6 mm. Należy również ocenić stopień opadnięcia powieki górnej (tab. 2.1).
TABELA 2.1. Stopień opadnięcia powieki górnej
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| 1. stopień | Prawidłowe ustawienie | Przy patrzeniu na wprost |
| | powieki – brak | powieka górna znajduje |
| | opadnięcia powieki | się 1–2 mm poniżej rąbka |
| | górnej | rogówki |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| 2. stopień | Łagodny stopień | Powieka górna znajduje |
| | opadnięcia powieki | się 2,1–3 mm poniżej |
| | górnej | rąbka rogówki |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| 3. stopień | Umiarkowany stopień | Powieka górna znajduje |
| | opadnięcia powieki | się 3,1–4 mm poniżej |
| | górnej | rąbka rogówki |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
| 4. stopień | Znaczny stopień | Powieka górna znajduje |
| | opadnięcia powieki | się ponad 4 mm poniżej |
| | górnej | rąbka rogówki |
+--------------------------+--------------------------+--------------------------+
2.1.4. Wskazania do operacji
U najmłodszych pacjentów leczenie operacyjne podejmuje się wyłącznie wtedy, gdy mamy do czynienia z całkowitym opadnięciem powieki górnej, aby zapobiec niedowidzeniu. Najbezpieczniejszą metodą leczenia operacyjnego w takiej sytuacji było założenie szwu Friedenwalda-Guytona, a obecnie stosuje się w tym celu taśmę silikonową.
W latach 90. ubiegłego wieku stosowano do operacji opadnięcia powieki górnej u małych dzieci paski z własnej powięzi szerokiej uda lub od dawcy. Po tego typu operacjach dochodziło po kilku latach do nawrotów schorzenia. Powięź szeroka uda nie powinna być stosowana u dzieci do 4. roku życia. Jeżeli opadnięcie powieki górnej jest średniego stopnia i ponad połowa źrenicy jest odsłonięta, należy leczenie operacyjne odłożyć do wieku około 7 lat i zastosować wszczepienie taśmy silikonowej. Leczenie w tym czasie stosuje się ze względów psychologicznych, ponieważ dziecko zaczyna uczęszczać do szkoły i ważne jest jego samopoczucie w grupie rówieśników. Właściwe leczenie operacyjne przy dobrej ostrości wzroku pacjenta powinno się wykonać w wieku powyżej 10. roku życia, kiedy mamy zakończony rozwój oczodołu i powiek. Do tej chwili czasami można zaobserwować zmniejszenie się opadnięcia powieki górnej.
Metodami, które wtedy można wybrać w zależności od szerokości szpary powiekowej, jest metoda Fasanella-Servat (przy niewielkim opadnięciu powieki górnej) lub odmiana zewnętrzna operacji Blaskovicsa, czyli metoda Berke (przy większych opadnięciach). W przypadku opadnięcia powieki górnej po urazach czy zapaleniach z leczeniem operacyjnym należy wstrzymać się do roku od wystąpienia schorzenia, stosując fizykoterapię (jonoforezę ze steroidami i witaminą B₁ na powiekę), ćwiczenia zamykania i otwierania szpary powiekowej.
2.1.5. Metody operacyjne
Wszystkie operacje opadnięcia powieki górnej u dzieci są wykonywane w znieczuleniu ogólnym.
2.1.5.1. Operacja metodą Friedenwalda-Guytona
Umożliwia ona podniesienie powieki z użyciem mięśnia czołowego. Wykonuje się 4 małe cięcia skórne: 2 powyżej linii rzęs w odległości 2 cm od siebie i 2 głębsze, sięgające do okostnej nad brwiami w odległości 3 cm od siebie (ryc. 2.1).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINA 2.1. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
Używa się długiej, cienkiej lekko zakrzywionej igły do przeciągnięcia pod skórę nitki, którą wyprowadza się przez cięcia i zawiązuje, aby uzyskać efekt hiperkorekcji o 2 mm większy od planowanego ustawienia powieki. Cięcia powyżej brzegu rzęs goją się same, cięcia powyżej łuku brwiowego zszywa się pojedynczymi szwami wchłanialnymi.
2.1.5.2. Operacja z użyciem taśmy silikonowej jako modyfikacja metody Friedenwalda-Guytona
Ekspander silikonowy firmy F.C.I. przeprowadzamy pod skórą z dostępu 4 wkłuć – 2 punktowych w łuku brwiowym i 2 tuż nad brzegiem powieki górnej, końce ekspandera zostają zaś wyprowadzone przez 1 cięcie na czole nad łukiem brwiowym (ryc. 2.2–2.5).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINY 2.2–2.5. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
Po wyprowadzeniu końców ekspandera w cięciu na czole poprzez ich pociągnięcie ku górze uzyskujemy zamierzone uniesienie powieki górnej – do poziomu 2 mm poniżej górnego brzegu rąbka rogówki. Następnie końce ekspandera zawiązujemy podwójnie. Ranę na skórze czoła zszywamy szwem węzełkowym wchłanialnym, natomiast niewielkie pozostałe 4 cięcia w skórze goją się bez śladu bez szwów. W okresie pooperacyjnym stosuje się antybiotyk do oka, na skórę powiek i łuku brwiowego oraz zakłada opatrunek uciskowy. Ponadto w leczeniu ogólnym pacjentowi podaje się antybiotyk i leki uszczelniające (ryc. 2.6–2.9).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINY 2.6–2.9. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
2.1.5.3. Operacja metodą Fasanella-Servat
Operacja ta jest związana z resekcją części tylnej tarczki powieki górnej w celu pionowego skrócenia powieki. Metodę tę poleca się w średniego stopnia wrodzonej ptozie (2 mm lub mniej). Do tego celu używa się 6-0 ketgutu z 2 igłami. Po odwróceniu powieki górnej za pomocą 2 zakrzywionych peanów oddziela się górną część tarczki wraz z końcową częścią mięśni tarczki i spojówki (ryc. 2.10).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINA 2.10. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
Szew przeprowadza się poziomo ponad zaciskami, przechodząc przez wszystkie warstwy, a następnie po usunięciu zacisków odcina się górny fragment tarczki wzdłuż zaznaczonego zaciskami segmentu tarczki wraz z częścią przylegającego mięśnia tarczkowego i spojówką (ryc. 2.11).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINA 2.11. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
Następnie od wewnętrznego kąta oka nitką z igłą zszywa się ranę po odcięciu tarczki szwem ciągłym i obie nitki wyprowadza się przez skórę, zawiązując je na powiece (ryc. 2.12).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINA 2.12. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
Po operacji należy założyć sporą ilość maści z antybiotykiem do worka spojówkowego w celu ochrony rogówki i wypisać maść oraz krople z antybiotykiem pacjentowi do domu. Należy zastosować opatrunek ochronny oka przez 5–6 dni.
2.1.5.4. Resekcja mięśnia dźwigacza z dostępu przez skórę (metoda Berke)
Jest to metoda polecana przy średniego lub większego stopnia wrodzonej ptozie z funkcją dźwigacza 5–7 mm.
Wykonujemy poziome cięcie skóry wzdłuż powieki górnej na linii końca górnego tarczki, oddzielając włókna mięśniowe aż do przegrody oczodołowej. Następnie wykonujemy 2 otwory przez całą grubość powieki w bocznej i nosowej części cięcia (ryc. 2.13).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINA 2.13. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
Zacisk Berka przeprowadzamy przez otwory, zaciskając całą grubość powieki (ryc. 2.14).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINA 2.14. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
Powieka jest odcinana nożyczkami od strony tarczki, a następnie oddziela się spojówkę od strony zacisku (ryc. 2.15).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINA 2.15. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
Następnie przyszywa się ją szwem ciągłym 6-0 ketgutem do górnego brzegu tarczki (ryc. 2.16).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINA 2.16. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
W dalszym etapie przegrodę oczodołową delikatnie odpreparowuje się nożyczkami od mięśnia dźwigacza powieki górnej (ryc. 2.17).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINA 2.17. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
Trzy podwójne szwy z 2 igłami 5-0 chromic ketgut zakłada się przez mięsień i zawiązuje na przedniej powierzchni. Są one położone w odległości około 2 mm proksymalnie od planowanej linii resekcji mięśnia (ryc. 2.18).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINA 2.18. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
Następnie odcina się wyliczony fragment mięśnia dźwigacza powieki przed założonymi szwami i trzy szwy są zawiązywane na brzegu tarczki (ryc. 2.19).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINA 2.19. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
W następnym etapie zabiegu wycina się łukowato fragment skóry nad górną linią cięcia i zakłada się 3–4 szwy zamykające skórę powieki górnej (ryc. 2.20).
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
| | RYCINA 2.20. |
+--------------------------------------+--------------------------------------+
Powinny one zostać przeprowadzone przez część mięśnia dźwigacza. W celu osłony rogówki można założyć szew Frosta przez brzeg powieki dolnej, mocując go plastrem powyżej linii brwi, co ułatwi zamknięcie szpary powiekowej. Na ranę powieki i do worka spojówkowego nakłada się maść z antybiotykiem i zakłada opatrunek na oko.
Wszystkie operacje opadnięcia powieki górnej mogą dawać przejściowy obrzęk powieki. Czasami dziecko wymaga stosowania antybiotyku ogólnie, można również podać doustnie niesteroidowy lek przeciwzapalny. Może dojść do powikłania w postaci przebicia się przez skórę węzła z końcówką taśmy silikonowej lub szwu w metodzie Friedenwalda-Guytona. Taśmę taką lub szew należy wtedy usunąć. Wykonanie operacji Fasanella-Servat czy Berke u pacjentów powyżej 10. roku życia nie powinno powodować nadkorekcji w ustawieniu powieki górnej.
Zawsze należy wykluczyć zespół jednoocznego deficytu unoszenia z ograniczeniem ruchomości mięśnia prostego dolnego i słabym lub brakiem odruchu Bella i rzekomym opadnięciem powieki górnej. Wykonanie wówczas recesji mięśnia prostego dolnego powoduje cofnięcie rzekomego opadnięcia powieki górnej lub przyczynia się do znacznej poprawy w jej ustawieniu. W zespole Marcusa-Gunna, zwłaszcza u małych dzieci, polecana jest metoda z założeniem taśmy silikonowej. Po operacji opadnięcia powieki górnej wskazane jest ćwiczenie zamykania – dociskania powiek – otwierania oczu, powtarzane kilka razy dziennie, co pozwala na szybką stabilizację ustawienia powieki i redukcję niedomykalności szpary powiekowej.
Piśmiennictwo
1. Crawford J.S. _History of ptosis surgery._ J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1982; 19: 245.
2. Finsterer J. _Ptosis: causes, presentation, and management._ Aesthetic Plast Surg 2003; 27: 193–204.
3. Lee J.H., Aryasit O., Kim Y.D. i wsp. _Maximal levator resection in unilateral congenital ptosis with poor levator function._ Br J Ophthalmol 2017; 101: 740–746.
4. Mokhtarzadeh A., Bradley E. _A safety and long-term outcomes of congenital ptosis surgery: a population-based study._ J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2016; 53: 212–217.
5. Pang N.K., Newsom R.W., Oestreicher J.H. i wsp. _Fasanella-Servat procedure: indications, efficacy, and complications._ Can J Ophthalmol 2008; 43: 84–88.
6. Rosenberg J.B., Andersen J., Barmettler A. _Types of materials for frontalis sling surgery for congenital ptosis._ Cochrane Database Syst Rev 2019; 4: CD012725.
7. Shah K.P., Mukherjee B. _Efficacy of frontalis suspension with silicone rods in ptosis patients with poor Bell’s phenomenon._ Taiwan J Ophthalmol 2017; 7: 143–148.
8. Spahiu K., Spahiu L., Dida E. _Choice of surgical procedure for ptosis correction._ Med Arh 2008; 62: 283–284.
9. Średzińska-Kita D., Bakunowicz-Łazarczyk A. _Ocena funkcji wzrokowych u dzieci po operacji wrodzonego opadnięcia powieki górnej z zastosowaniem ekspandera silikonowego._ Klin Oczna 2014; 116: 100–103.
10. Średzińska-Kita D., Bakunowicz-Łazarczyk A. _Ocena wyników leczenia operacyjnego wrodzonego opadnięcia powieki górnej z zastosowaniem ekspandera silikonowego._ Klin Oczna 2013; 115: 226–229.
więcej..
