Chirurgia. Tom 1 - ebook

AUTORZY

dr hab. n. zdr. Małgorzata Bała, prof. UJ

Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Tomasz Banasiewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Marzenna Bartoszewicz

Katedra Mikrobiologii Farmaceutycznej i Parazytologii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr n. med. Adam Bobkiewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Michał Borys

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Bulanda

Katedra Mikrobiologii

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Piotr Chłosta

Katedra i Klinika Urologii

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Cezary Cybulski

Zakład Genetyki i Patomorfologii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

prof. dr hab. n. med. Mirosław Czuczwar

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Tadeusz Dębniak

Zakład Genetyki i Patomorfologii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

prof. dr hab. n. med. Jacek Gronwald

Zakład Genetyki i Patomorfologii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Magdalena Horodeńska

Pracownia Symulacji dla Bezpieczeństwa Pacjenta

Katedra i Zakład Dydaktyki i Symulacji Medycznej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Tomasz Huzarski, prof. UZ

Katedra Genetyki Klinicznej i Patomorfologii

Uniwersytet Zielonogórski;

Zakład Genetyki i Patomorfologii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

prof. dr hab. n. med. Anna Jakubowska

Zakład Genetyki i Patomorfologii

Samodzielna Pracownia Biologii Molekularnej i Diagnostyki Genetycznej

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Jacek Karoń, prof. UMP

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med., dr n. prawn. Justyna Król-Całkowska, prof. UŁa

Wydział Prawa i Administracji

Uczelnia Łazarskiego w Warszawie;

Zakład Prawa Medycznego

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Jakub Kenig, prof. UJ

I Katedra Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Stanisław Kłęk

Oddział Chirurgii Ogólnej i Leczenia Niewydolności Przewodu Pokarmowego

Szpital Wielospecjalistyczny im. Stanleya Dudricka w Skawinie

prof. dr hab. n. med. Piotr Kołodziejczyk

I Katedra Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr n. med. Małgorzata Lange-Ratajczak

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytet Medyczny im Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr hab. n. med. Marcin Lener

Katedra Onkologii, Zakład Genetyki i Patomorfologii

Centrum Nowych Technologii Medycznych

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

lek. Witold Ledwosiński

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Jan Lubiński

Zakład Genetyki i Patomorfologii

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr n. med. Marek Majewski

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Piotr Major

II Katedra Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

dr hab. n. med. Maciej Michalik, prof. UMK

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Kolorektalnej i Onkologicznej

Szpital Uniwersytecki Nr 2

Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

prof. dr hab. n. med. Anna Nasierowska-Guttmejer

Zakład Patomorfologii

Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie;

Wydział Medyczny

Uczelnia Łazarskiego w Warszawie

dr hab. n. med. Michał Nowakowski

II Katedra Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

dr n. med. Monika Oleksy-Wawrzyniak

Katedra Mikrobiologii Farmaceutycznej i Parazytologii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Michał Pędziwiatr

II Katedra Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

dr n. med. Paweł Piwowarczyk

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. inż. Andrzej Pławski

Instytut Genetyki Człowieka

Polska Akademia Nauk Oddział w Poznaniu

dr n. med. Andrzej Ratajczak

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Szpital św. Wojciecha w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Piotr Richter

I Katedra Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr hab. n. med. Tomasz Rogula, prof. UJ, Clinical Associate Professor

I Katedra Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

Case Western University School of Medicine, Cleveland OH, USA

dr n. med. Elżbieta Rypulak

II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Marek Sierżęga, prof. UJ

I Katedra Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

dr hab. n. med. Jacek Sobocki, prof. CMKP

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr n. med. Michał Solecki

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Ludomir Stefańczyk

Zakład Radiologii Diagnostyki Obrazowej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Antoni Szczepanik, prof. UJ

I Katedra Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Mirosław Szura, FACS

Klinika Chirurgii, Instytut Fizjoterapii

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;

Oddział Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej

Szpital Zakonu Bonifratrów w Krakowie

lek. Mateusz Świerz

Katedra Epidemiologii i Medycyny Zapobiegawczej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

dr n. med. Aleksandra Tołoczko-Grabarek

Katedra Onkologii, Zakład Genetyki i Patomorfologii

Centrum Nowych Technologii Medycznych

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

prof. dr hab. n. med. Anna Torres

Samodzielna Pracownia Ginekologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. Kamil Torres, MBA MSc Clinical Education

Katedra i Zakład Dydaktyki i Symulacji Medycznej z Pracownią Symulacji dla Bezpieczeństwa Pacjenta Uniwersytet Medyczny w Lublinie;

Wschodnie Centrum Leczenia Oparzeń i Chirurgii Rekonstrukcyjnej w Łęcznej

lek. Dominik A. Walczak

Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej

Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy Oddział w Gliwicach

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Wallner

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Mateusz Wityk

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Korczaka w Słupsku

dr hab. n. med. Tomasz Wojdacz

Zakład Genetyki i Patomorfologii

Samodzielna Pracownia Epigenetyki Klinicznej

Pomorski Uniwersytet Medyczny w SzczeciniePRZEDMOWA

Systematyczny postęp wiedzy medycznej i gwałtowny rozwój technologiczny, a także obowiązujące od XXI wieku nowe paradygmaty uprawiania medycyny opartej na zasadach evidence base medicine (EBM) i good clinical practice (GCP) oraz świadczenia bezpiecznych dla pacjenta usług medycznych z zakresu chirurgii i innych dyscyplin zabiegowych wymuszają konieczność ciągłej aktualizacji rekomendacji i zaleceń w tym zakresie. Jest to bardzo ważne zarówno w kontekście codziennej praktyki klinicznej lekarzy specjalistów, jak i podyplomowego szkolenia absolwentów kierunku lekarskiego czy rezydentów realizujących szkolenie specjalizacyjne w szeroko pojętej dziedzinie chirurgii.

Ogrom stale zmieniającej się wiedzy, pojawianie się coraz bardziej zaawansowanego technologicznie sprzętu i precyzyjnej aparatury medycznej, rozwój nowych technik zabiegowych, określanych wspólnym mianem minimalnie inwazyjnych technik chirurgicznych, postępująca cyfryzacja i informatyzacja medycyny, w tym również chirurgii, wdrażanie nowych zasad indywidualnego, spersonalizowanego, wielodyscyplinarnego doboru metod diagnostyki i terapii, a także wyodrębnianie się coraz węższych specjalizacji chirurgicznych powodują, że kompleksowe opanowanie wiedzy i nabycie umiejętności praktycznych z zakresu całej chirurgii staje się bardzo trudne lub wręcz niemożliwe.

Intencją Redaktorów i wszystkich Autorów niniejszego podręcznika jest przybliżenie w jak najbardziej kompletny i nowoczesny sposób najnowszej merytorycznej wiedzy na temat postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w chirurgii i innych dyscyplinach zabiegowych. W czterech tomach podręcznika, złożonego ze 120 rozdziałów podzielonych na sześć części, zawarta jest aktualna wiedza z zakresu chirurgii wzbogacona o doświadczenie Autorów, uznanych ekspertów reprezentujących praktycznie wszystkie dyscypliny zabiegowe. Jednocześnie dołożono wszelkich starań, aby podręcznik spełniał rolę edukacyjną i uwzględniał nowoczesne trendy w kształceniu chirurgów.

Po raz pierwszy w piśmiennictwie polskim zostały poruszone problemy przywództwa i nabywania tzw. umiejętności nietechnicznych, w tym umiejętności kierowania zespołami chirurgów, współpracy wielodyscyplinarnej i krytycznego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego opartego na zasadach EBM i GCP. Szczególny nacisk położono na przystępne przedstawienie roli nowych technik i technologii chirurgicznych, które determinują kierunki rozwoju współczesnej chirurgii. Poszczególne części podręcznika dotyczą podstaw chirurgii, wiedzy z zakresu chirurgii ogólnej, chirurgii stanów nagłych, podstaw chirurgii i skojarzonego leczenia nowotworów, transplantologii oraz zasad kompleksowego, wielospecjalistycznego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Najbardziej rozbudowana jest część poświęcona chirurgii poszczególnych narządów i układów, z uwzględnieniem zasad chirurgii wielonarządowej i chirurgii wisceralnej. Po raz pierwszy w polskim podręczniku chirurgii zostały przedstawione współczesne zasady efektywnego nauczania chirurgii oraz obiektywnego weryfikowania nabytych umiejętności praktycznych i tzw. umiejętności nietechnicznych zgodnie z obowiązującymi na świecie trendami edukacyjnymi w zakresie chirurgii i innych dyscyplin zabiegowych.

W zamierzeniach Redaktorów podręcznika ma on być kontynuacją tradycji wydawnictw polskich autorów i hołdem składanym tym wszystkim chirurgom, którzy na przestrzeni ostatnich dwóch wieków tworzyli tzw. polską szkołę chirurgiczną i dzięki którym polska chirurgia jest na arenie międzynarodowej postrzegana jako trwały i ważny element chirurgii światowej. Redaktorzy żywią głęboką nadzieję, że niniejszy podręcznik będzie ważnym źródłem wiedzy i praktycznych wskazówek przydatnych w codziennej klinicznej działalności chirurgów oraz przyczyni się do lepszego zrozumienia uwarunkowań i wszelkich zmian zachodzących we współczesnej chirurgii na świecie.

Szczególne wyrazy podziękowania Redaktorzy podręcznika składają swoim nauczycielom – Panu Profesorowi Pawłowi Misiunie i Panu Profesorowi Michałowi Drewsowi, którzy byli spadkobiercami tradycji historycznej, a jednocześnie, rozumiejąc zmieniające się kierunki rozwoju chirurgii na świecie, byli otwarci na wszelkie nowości i trendy, dzięki czemu możemy godnie kontynuować ich dzieło.

Redaktorzy dedykują swoje dzieło wielkiemu przyjacielowi młodych chirurgów – Panu Profesorowi Wojciechowi Noszczykowi, redaktorowi dwutomowego podręcznika „Chirurgia” wydanego przez Wydawnictwo Lekarskie PZWL w 2009 roku.

W uznaniu za ciężką, dobrze wykonaną pracę pragniemy podziękować wszystkim Autorom i Współautorom podręcznika oraz wszystkim pracownikom PZWL Wydawnictwa Lekarskiego, którzy przyczynili się do powstania niniejszego podręcznika.

Pragniemy również wyrazić głęboką wdzięczność naszym Najbliższym – żonie Annie, synom Janowi i Michałowi oraz żonie Agnieszce, córce Zuzannie, synom Michałowi i Brunowi za ich wyrozumiałość i cierpliwość, dzięki którym udało nam się z sukcesem doprowadzić do opracowania i przygotowania niniejszego podręcznika.

Redaktorzy naukowi

prof. zw. dr hab. n. med. Grzegorz Wallner, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. zw. dr hab. n. med. Tomasz Banasiewicz, Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu1
Grzegorz Wallner, Kamil Torres, Michał Solecki
PRZYWÓDZTWO W CHIRURGII

Jeśli masz pragnienie i motywację, jeśli masz wystarczającą siłę i wewnętrzną energię, to możesz się stać skutecznym liderem.

Michael Ellis DeBakey (1908–2008)

Chirurgia jako dyscyplina medyczna zajmuje centralne miejsce w systemie opieki zdrowotnej zarówno na świecie, jak i w Polsce. Co roku w naszym kraju około 4 tys. chirurgów ogólnych wykonuje ponad 500 tys. operacji w jednostkach publicznej sieci szpitali, realizując świadczenia refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia na poziomie blisko 3 mld złotych. Na przestrzeni ostatnich lat można zaobserwować gwałtowny rozwój wiedzy medycznej i postęp technologiczny, zasadnicze zmiany w strategii świadczenia usług medycznych, a także coraz szersze zastosowanie technik minimalnie inwazyjnych we wszystkich dyscyplinach zabiegowych. Obowiązujące standardy diagnostyki i leczenia zgodne z zasadami medycyny opartej na faktach/dowodach (evidence based medicine, EBM) oraz chirurgii opartej na faktach (evidence based surgery) wręcz wymuszają obiektywną parametryzację i personalizację procesów opieki zdrowotnej, w tym również w chirurgii.

Dokonujące się zmiany wskazują także na potrzebę zupełnie nowego podejścia do procesów kształcenia zawodowego chirurgów oraz ich przygotowania do pełnienia funkcji kierowniczych i do odgrywania roli liderów. Uzyskanie kompetencji lidera jest jednym z podstawowych elementów oczekiwanego wyszkolenia chirurga na najwyższym poziomie, mimo że część chirurgów nie do końca ma tego świadomość. Profesjonalne przygotowanie do pracy chirurga wręcz wymaga umiejętności przywódczych, kierowania zespołem w trakcie operacji, zdolności do budowania zespołu i systematycznego kreowania perspektyw rozwoju zawodowego, które byłyby interesujące i motywujące dla pozostałych członków zespołu. Niestety zarówno na świecie, jak i w Polsce na etapie edukacji studentów, a także szkolenia podyplomowego rezydentów aspekt profesjonalnego kształcenia lekarzy jako liderów jest realizowany w niewystarczającym zakresie. W większości systemów edukacyjnych na świecie szkolenie jest ukierunkowane przede wszystkim na nabycie umiejętności praktycznych, które są bezwzględnie wymagane w pozycjonowaniu chirurga jako lidera. Zdobycie autorytetu, również niezbędnego, jest pozostawiane na dalszy etap kariery zawodowej. Jednak zgodnie z aktualnie obowiązującymi trendami podstawą pozycji dobrego lidera w chirurgii jest kompleksowe wyszkolenie, obejmujące wszystkie elementy kompetencji zawodowych w dziedzinie chirurgii oraz kompetencje przywódcze. Niezależnie od jawnych oczekiwań i ukrytych ambicji w każdym przypadku należy uwzględnić cztery aspekty bycia liderem, tzn. aktywność w zakresie: (1) codziennej praktyki chirurgicznej, (2) opieki ambulatoryjnej, (3) klinicznej współpracy całego zespołu, (4) działalności edukacyjnej wobec studentów i rezydentów. Przywództwo w każdej dyscyplinie medycznej, w tym także w chirurgii, nie powinno być utożsamiane wyłącznie z umiejętnością zarządzania, niemniej obie te umiejętności wzajemnie się uzupełniają: nie można być prawdziwym liderem, nie umiejąc skutecznie zarządzać, i nie można być dobrym menedżerem, nie mając cech prawdziwego lidera.

Jak wiadomo, bycie menedżerem, czyli umiejętność zarządzania, skupia się na procesach, systemach, planach i harmonogramach. Natomiast lider równomiernie ukierunkowuje swoją aktywność na: ustalanie strategii działań, pozytywną motywację członków zespołu, zapewnianie współpracownikom poczucia bezpieczeństwa i komfortu pracy oraz pomocy w rozwijaniu się (ryc. 1.1).

Rycina 1.1. Strefy działania lidera w chirurgii.

Efektem takiego podejścia do pełnienia funkcji lidera zespołu chirurgicznego i jednocześnie menedżera ma być korzystne oddziaływanie lidera na samego siebie, członków zespołu oraz pacjentów. Lider w chirurgii musi mieć jasną wizję działań i dzielić się nią z innymi członkami zespołu, którzy powinni go wspierać przez dostarczanie dodatkowych informacji oraz pogłębianie wiedzy na temat metod niezbędnych do realizacji wspólnie zaakceptowanej wizji skoordynowanych działań, z zachowaniem zasady korzyści dla wszystkich uczestników i stron realizowanych strategii.

W chirurgii posiadanie odpowiednich praktycznych umiejętności technicznych istotnie wpływa na poprawę jakości świadczonych usług oraz wyników leczenia, a jednocześnie pozwala na zmniejszenie do minimum ryzyka błędów medycznych. Ma również zasadnicze znaczenie dla funkcjonowania szpitala przez skrócenie czasu hospitalizacji, zmniejszenie odsetka powikłań i obniżenie kosztów leczenia. Rzeczywisty lider umożliwia innym członkom zespołu chirurgicznego podwyższenie poziomu satysfakcji zawodowej i osiągnięcie lepszego samopoczucia przy jednoczesnym obniżeniu ryzyka potencjalnych konfliktów z zespole.

W procesie szkolenia i budowania pozycji lidera w pierwszej kolejności należy określić, jak powinna wyglądać aktywność zawodowa chirurga pretendującego do roli przywódcy. Przyszły lider powinien również mieć określone cechy osobowości i charakteru. Wyróżnia się następujące typy osobowości liderów:

• typ ekstrawertyczny – uzyskuje energię z kontaktów z innymi ludźmi, jest pełen optymizmu, żyje w szybkim tempie, konsekwentnie realizuje swoje pasje i zainteresowania zawodowe, swoją uwagę kieruje na otaczający go świat i środowisko pracy;

• typ asertywny – ma swoje zdanie i potrafi je wyrazić, broni swoich praw w różnych sytuacjach społecznych, bezpośrednio wyraża własne emocje, ale bez naruszania praw i „terytorium” innych członków zespołu;

• typ dominujący – swoją postawą i zachowaniami wpływa na zachowanie, wolę i działania członków zespołu, lubi kierować innymi, wydawać polecenia, ma naturalną umiejętność reprezentowania innych i wydawania opinii w ich imieniu, nie lubi być ograniczany, manipulowany, okłamywany, zmuszany do akceptacji decyzji podejmowanych przez innych;

• typ o wysokim poczuciu własnej wartości i samozadowolenia.

Najczęściej wymienianymi pożądanymi cechami i działaniami lidera są:

1. Odwaga, elastyczność i zdecydowanie.

2. Mentoring, komunikacja i rozwiązywanie konfliktów.

3. Posiadanie wizji.

4. Zarażanie innych optymizmem.

5. Dążenie do rozwoju: indywidualnego, zespołu i kontaktów zawodowych.

6. Wiarygodność kliniczna.

7. Dar dostrzegania i wykorzystywania szans rozwoju zawodowego zespołu.

Rycina 1.2. Style przywództwa w chirurgii.

Wyróżnia się kilka stylów liderowania w chirurgii (ryc. 1.2):

• Lider autorytarny przedstawia współpracownikom/członkom grupy cele w perspektywie długoterminowej i próbuje ich wspierać w osiągnieciu zaplanowanych celów.

• Lider o typie mentora czy coacha pomaga współpracownikom i członkom grupy poznać swoje mocne i słabe strony (cechy) oraz motywuje ich do poszukiwania własnych rozwiązań, które będą optymalizowały ich pracę.

• Inną formą liderowania jest stwarzanie przyjaznego dla współpracowników środowiska pracy, które sprzyja budowaniu wzajemnych relacji, zaufania i lojalności oraz kreowaniu wysokich standardów moralnych.

• Lider demokratyczny jest otwarty na pomysły i rozwiązania proponowane przez członków grupy i w ten sposób próbuje wspólnie optymalizować działania w zespole.

• Inną formą działań lidera jest ustawienie pierwotnie wysokich standardów pracy i stałe mobilizowanie członków zespołu do podnoszenia poprzeczki w zakresie jakości i wydajności pracy.

• Na niektórych oddziałach liderzy, jak dowódcy w wojsku, wydają polecenia służbowe i wymagają natychmiastowego ich wykonania.

Niezależnie od stylu przywództwa najważniejszym jego elementem jest umiejętność właściwej komunikacji interdyscyplinarnej i interprofesjonalnej. Jest to szczególnie istotne w sytuacjach kryzysowych, których w chirurgii, a zwłaszcza na sali operacyjnej, nigdy nie brakuje. Bardzo często to właśnie od właściwej komunikacji między członkami zespołu chirurgicznego, zespołu bloku operacyjnego lub grupy zawodowej zależy ostateczne osiągnięcie sukcesu terapeutycznego.

Cechy przywódcze w chirurgii nie są równoznaczne z posiadaniem autorytetu, w tym również autorytetu moralnego, jednak bez autorytetu trudno jest odgrywać rolę lidera.

Rycina 1.3. Płaszczyzny aktywności zawodowej lidera w chirurgii.

Przywództwo w chirurgii można rozpatrywać na kilku płaszczyznach aktywności (ryc. 1.3), tzn. chirurg może być:

1) liderem zespołu na sali operacyjnej;

2) liderem edukatorem, trenerem i mentorem kształtującym system oraz sposób nauczania;

3) liderem zmian, postępu i rozwoju chirurgii jako nauki/dyscypliny medycznej oraz środowiska pracy.

Działania lidera powinno zawsze cechować dążenie do zachowania bezpieczeństwa leczonych pacjentów i optymalizacji wyników leczenia, przejrzyste prowadzenie badań oraz zawodowe i naukowe promowanie młodych kadr chirurgów. Jednak w odniesieniu do żadnego z wymienionych obszarów aktywności wciąż nie sformułowano jasnych wytycznych, jakie zachowania powinny cechować prawdziwego przywódcę. Literatura na ten temat ma w dużej mierze charakter rozważań teoretycznych lub opinii ekspertów.

Chirurg jako lider zespołu na sali operacyjnej

Dla chirurga miejscem, w którym kompetencje przywódcze są szczególnie istotne, jest sala operacyjna, To najczęściej chirurg, jako lider zespołu operacyjnego, kreuje współpracę i wpływa na wyniki pracy zespołu. Na każdym etapie budowania pozycji lidera, niezależnie od dyscypliny, należy zidentyfikować mocne i słabe strony kandydatów na liderów. Powinny być oceniane dwie składowe kompetencji potencjalnego przywódcy – jego cechy indywidualne oraz cechy pozwalające sprawnie kierować zespołem chirurgów.

Przywództwo można oceniać przy użyciu wielu narzędzi, m.in. na podstawie zachowania się zespołu operacyjnego. Jednym z elementów uwzględnianych w ocenie chirurga jako lidera jest również tzw. inteligencja emocjonalna i posiadanie zdolności kontrolowania oraz rozumienia emocji własnych, a także emocji uczestników i współpracowników zespołu operacyjnego. Lider, zabierając głos, może zachęcać lub zniechęcać członków zespołu do wypowiadania się i artykułowania swoich wątpliwości co do zagrożenia dla zdrowia i życia pacjenta czy alternatywnych rozwiązań danego problemu. Wyznacza także standardy zachowania, odnoszenia się do siebie i wzajemnego szacunku przez demonstrowanie własnych zachowań, jak również przez tolerowanie zachowań innych członków zespołu lub stawianie im granic. W ten sposób lider wywiera decydujący wpływ na poczucie bezpieczeństwa, wzajemne zaufanie i szacunek członków zespołu. Tak rozumiane przywództwo na sali operacyjnej wymaga nie tylko wiedzy medycznej, umiejętności technicznych oraz zdolności rozumowania klinicznego i podejmowania decyzji, lecz także stałego rozwoju, kształcenia się, doskonalenia samoświadomości, zdolności do samorefleksji i dbałości o siebie oraz wypracowywania wraz z innymi członkami zespołu sposobów efektywnego komunikowania się.

Ze względu na gwałtownie zmieniające się i często niejednoznaczne w chirurgii sytuacje kliniczne oraz stały postęp wiedzy i zmieniające się środowisko pracy chirurg odgrywający rolę lidera musi wykazywać się umiejętnością szybkiego i kreatywnego podejmowania decyzji, a także stwarzania środowiska pracy, które pozwala na rozwój i realizację aktywności zawodowej najbardziej utalentowanych współpracowników. Musi przy tym być zachowane poczucie bezpieczeństwa pracy członków zespołu, a ewentualne niepowodzenia w diagnozowaniu i leczeniu pacjentów nie mogą być piętnowane przez kierującego zespołem chirurgów.

Nikt nie rodzi się liderem, tak jak nikt nie rodzi się chirurgiem. Pozycję lidera, miano wybitnego specjalisty czy autorytetu w swojej dziedzinie można zdobyć dzięki intensywnej, wieloletniej pracy oraz ukończeniu szkolenia specjalizacyjnego, trwającego minimum 5–10 lat. Uzyskanie pełnej biegłości w zakresie umiejętności manualnych i technik chirurgicznych wymaga tysięcy godzin ukierunkowanego szkolenia, nauki i ćwiczeń w warunkach symulacyjnych oraz rzeczywistej praktyki klinicznej. Według Michaela Ellisa DeBakeya, słynnego kardiochirurga amerykańskiego, wybitny lider kształtuje się i rozwija w nigdy niekończącym się procesie:

• samodoskonalenia;

• edukacji/kształcenia;

• systematycznego treningu;

• permanentnego zdobywania doświadczenia;

• stałego adaptowania się do zmieniających się formalnych wymogów organizacyjnych, kosztów leczenia, fluktuacji kadr i postępu wiedzy medycznej.

Chirurg jako lider edukator, trener i mentor kształtujący system oraz sposób nauczania

Krzywa uczenia się zdobywania pozycji lidera jest indywidualnie zmienna i w każdym przypadku zależy od wielu czynników. Dobrze zaplanowane szkolenie w chirurgii, w tym w zakresie przywództwa, wymaga umiejętności współpracy i realizacji procesu edukacji na różnych poziomach (studentów, absolwentów, rezydentów i specjalistów) przy wykorzystaniu wszelkich form i metod szkolenia umiejętności technicznych oraz pozatechnicznych umiejętności społecznych. Ważnym elementem prawidłowego funkcjonowania zespołu chirurgów oraz kształtowania potencjalnych liderów jest budowanie wzajemnych relacji pomiędzy osobą aktualnie pełniącą funkcję lidera a wyszkolonymi chirurgami, rezydentami i studentami (ryc. 1.4).

Rycina 1.4. Budowanie relacji między liderem a zespołem chirurgów.

W Polsce nie opracowano jeszcze formalnych wytycznych ani teoretycznych założeń dotyczących roli lidera w chirurgii. Polski system kształcenia studentów i podyplomowego szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie chirurgii bardzo ogólnie i w niewielkim zakresie przygotowuje do pełnienia funkcji przywódczych. Proces budowania pozycji lidera ma jak do tej pory raczej spontaniczny charakter i przebiega zwykle z wykorzystaniem indywidualnych, naturalnych predyspozycji kandydata na lidera.

W programach edukacji i szkoleń podyplomowych zwraca się uwagę przede wszystkim na odpowiedni poziom wiedzy teoretycznej i indywidualnych umiejętności praktycznych. Wymaga się uzyskania przez absolwentów studiów medycznych i rezydentów kończących szkolenie specjalizacyjne kompetencji zawodowych i społecznych. Poza wykonywaniem indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej lub udzielaniem świadczeń zdrowotnych w ramach grupowej praktyki lekarskiej w dziedzinie chirurgii ogólnej rezydent powinien teoretycznie posiadać również kompetencje do kierowania kliniką, oddziałem lub ambulatorium chirurgii ogólnej, a także do nadzorowania szkoleń specjalizacyjnych z chirurgii ogólnej innych lekarzy i doskonalenia zawodowego innych pracowników medycznych.

Nabycie umiejętności bycia liderem w zespołach chirurgicznych jest kluczem do osiągnięcia sukcesu w chirurgii. Światowe trendy wskazują, że jest to istotny problem, który należy traktować priorytetowo we wszystkich specjalnościach medycznych, niezależnie od poziomu wyszkolenia, pozycji zawodowej i doświadczenia klinicznego. Kompetencje zawodowe, jakie powinien nabyć rezydent w Polsce, są zbieżne z zaleceniami European Union of Medical Specialists/Union Européenne des Médecins Spécialistes (UEMS). W procesie kształcenia lidera w chirurgii warto również skorzystać z wzorców wypracowanych przez American College of Surgeons lub Royal College of Surgeons of England. Zakłada się nabycie przez potencjalnego lidera non-surgical skills lub szerzej social skills, np. umiejętności komunikacji, kierowania zespołami ludzkimi, szkoleniem specjalizacyjnym i eksperymentem medycznym w dziedzinie chirurgii ogólnej. W ramach pożądanych kompetencji społecznych lidera, zgodnie z zasadami dobrej praktyki medycznej (good clinical practice) i EBM, szczególny nacisk należy kłaść na umiejętność podejmowania decyzji, gotowość do wzięcia odpowiedzialności za postępowanie własne i całego zespołu oraz na umiejętność właściwej organizacji pracy i harmonijnej współpracy w zespole.

Program specjalizacji w Polsce nie podaje konkretnych rozwiązań, poprawnych metodologicznie form czy metod kształcenia w kontekście przywództwa w chirurgii. Indywidualne decyzje w tym zakresie muszą podejmować kierownicy szkolenia specjalizacyjnego i opiekunowie rezydentów. Zależą one od ich osobistego doświadczenia, inwencji i wiedzy. Z reguły każdy oddział chirurgii i każdy kierownik specjalizacji wypracowuje sobie własny sposób szkolenia w zakresie przywództwa w chirurgii, uwarunkowany tradycjami środowiskowymi oraz zależny od regionu i historycznych korzeni konkretnej szkoły chirurgicznej. Zdecydowanie najczęściej wykorzystywane są wzorce i tradycje chirurgii niemieckiej lub wiedeńskiej.

Konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii ogólnej i Towarzystwo Chirurgów Polskich zaproponowali zmiany w programie szkolenia specjalizacyjnego z chirurgii. Poza tradycyjną rezydenturą w warunkach klinicznych szkolenie specjalizacyjne należy realizować w ramach modułu symulacyjnego, z elementami szkolenia na zwłokach, a następnie na zwierzętach. Wskazane jest także wprowadzenie kształcenia w zakresie prowadzenia badań naukowych w chirurgii. Została zaproponowana koncepcja uczenia przywództwa/kierowania zespołem medycznym już od najwcześniejszego okresu edukacji medycznej, w tym na etapie szkolenia przeddyplomowego.

Chirurg jako lider zmian, postępu i rozwoju chirurgii jako nauki, środowiska chirurgów i aktywności korporacyjnej lub na forum towarzystw naukowych

Przywództwo chirurga nie ogranicza się jedynie do sali operacyjnej czy określonej instytucji. Obejmuje aktywność formalną i nieformalną, w tym obecność chirurga lidera w mediach, w pełni świadomego i odpowiedzialnego za swoje wypowiedzi i działania. Przywódca na tym poziomie ma obowiązek tworzyć i podtrzymywać kulturę profesjonalizmu, na którą składają się ciekawość oraz chęć i potrzeba dokonywania odkryć i wprowadzania zmian. Powinien przedstawić wizję, która pozwoli wyznaczyć cele i kierunki rozwoju dla całej społeczności chirurgicznej, oraz umieć identyfikować wyzwania i budować atmosferę skutecznego radzenia sobie z nimi. Jednym z takich wyzwań w środowisku chirurgów ogólnych jest uświadomienie sobie znaczenia problemu niedostatecznej reprezentacji kobiet liderów, zjawiska dobrze znanego również w wielu innych środowiskach medycznych. Kobiety jako liderzy w chirurgii będą katalizatorami pozytywnych zmian we wszystkich obszarach, w tym zmian dotyczących promowania różnorodności wśród chirurgów, równości wynagrodzeń, dbałości o dobrostan i dobre samopoczucie współpracowników oraz walki z wypaleniem zawodowym.

Problem przywództwa w chirurgii można rozumieć jeszcze szerzej – nie tylko w kontekście jednej osoby, lecz także grupy ludzi (liderów), którzy stoją na czele organizacji korporacyjnej lub towarzystwa naukowego reprezentującego określoną grupę zawodową czy środowisko zawodowe. Liderzy instytucjonalni powinni charakteryzować się wspólną wizją działania, która stwarza perspektywę istotną dla całego środowiska.

Lider powinien dobrze znać okoliczności, w jakich funkcjonuje dane środowisko, oraz skupiać się na najistotniejszych dla niego problemach. Powinien umieć inspirować innych, a także mieć zdolności negocjacyjne, umożliwiające tworzenie harmonijnych emocjonalnych związków przez członków danego środowiska. Lider nie może skupiać się na zaspokajaniu swoich potrzeb, lecz przede wszystkim potrzeb innych chirurgów, korporacji i towarzystw, których jest reprezentantem. Zdecydowanie lider powinien być utożsamiany z sukcesem personalnym, ale także z indywidualnymi sukcesami wszystkich członków społeczności. Rolę lidera w środowisku chirurgów mogą odgrywać: prezes towarzystwa naukowego, konsultant krajowy lub wojewódzki czy wreszcie reprezentanci chirurgów w korporacjach zawodowych.

Piśmiennictwo

1. Bass B.L.: Surgical leadership in changing times: the American College of Surgeons perspective. Innovative Surgical Sciences. 2019; 4(2): 75–83.

2. Beasley S., Smith K., Watters D.: What leadership means as a core surgical competence in everyday practice. ANZ Journal of Surgery. 2020; 90(1–2): 154–158.

3. Catchpole K., Mishra A., Handa A., McCulloch P.: Teamwork and error in the operating room: analysis of skills and roles. Annals of Surgery. 2008; 247(4): 699–706.

4. Davenport D.L., Henderson W.G., Mosca C.L. i wsp.: Risk-adjusted morbidity in teaching hospitals correlates with reported levels of communication and collaboration on surgical teams but not with scale measures of teamwork climate, safety climate, or working conditions. Journal of the American College of Surgeons. 2007; 205(6): 778–784.

5. European Union of Medical Specialists: Surgical education. Surgical training. European Union of Medical Specialists, 2020; https://www.uemssurg.org/divisions/general-surgery.

6. Gordon L.J., Rees C.E., Ker J.S., Cleland J.: Leadership and fellowship in the healthcare workplace: exploring medical trainees’ experiences through narrative inquiry. BMJ Open. 2015; 5(12): e008898.

7. Halverson A.L., Walsh D.S., Rikkers L.: Leadership skills in the OR. Part I. Communication helps surgeons avoid pitfalls. Bulletin of the American College of Surgeons. 2012; 97(5): 8–14.

8. Harvard Medical School Postgraduate Medical Education: Surgical leadership program 2020. https://postgraduateeducation.hms.harvard.edu/certificate-programs/surgical-leadership/admissions.

9. Hull L., Arora S., Kassab E. i wsp.: Observational teamwork assessment for surgery: content validation and tool refinement. Journal of the American College of Surgeons. 2011; 212(2): 234–243.

10. Kotagal M., Pellegrini C.A.: What is leadership. Leadership in surgery (red. M.R. Kibbe, H. Chen). Springer, 2015.

11. Leichtle S.W., Hartin C.W.: Physician leadership and the future of surgical practice. Bulletin of the American College of Surgeons. 2012; 97(5): 15–19.

12. Maykel J.A.: Leadership in surgery. Clinics in Colon and Rectal Surgery. 2013; 26(4): 254–258.

13. Mazzocco K., Petitti D.B., Fong K.T. i wsp.: Surgical team behaviors and patient outcomes. American Journal of Surgery. 2009; 197(5): 678–685.

14. Mishra A., Catchpole K., McCulloch P.: The Oxford NOTECHS System: reliability and validity of a tool for measuring teamwork behaviour in the operating theatre. Quality & Safety in Health Care. 2009; 18(2): 104–108.

15. Mulholland M.W.: Leadership in surgery. Leadership in surgery (red. M.R. Kibbe, H. Chen). Springer, 2015.

16. Patel V.M., Warren O., Humphris P. i wsp.: What does leadership in surgery entail? ANZ Journal of Surgery. 2010; 80(12): 876–883.

17. Pendleton D., Furnham A. (red.): Leadership: All you need to know. Second edition. Macmillan Publishers Ltd., London 2016.

18. Pories S.E., Turner P.L., Greenberg C.C. i wsp.: Leadership in American surgery: women are rising to the top. Annals of Surgery. 2019; 269(2): 199–205.

19. Primrose J.N.: Surgical leadership: the British concept. Innovative Surgical Sciences. 2019; 4(2): 65–67.

20. Rosengart T.K., Kent K.C., Bland K.I. i wsp.: Key tenets of effective surgery leadership perspectives from the society of surgical chairs mentorship sessions. JAMA Surgery. 2016; 151(8): 768–770.

21. Rosengart T.K., Mason M.C., LeMaire S.A. i wsp.: The seven attributes of the academic surgeon: Critical aspects of the archetype and contributions to the surgical community. American Journal of Surgery. 2017; 214(2): 165–179.

22. Schmitz-Rixen T., Grundmann R.T.: Surgical leadership within rapidly changing working conditions in Germany. Innovative Surgical Sciences. 2019; 4(2): 51–57.

23. Sonnino R.E.: Health care leadership development and training: progress and pitfalls. Journal of Healthcare Leadership. 2016; 8: 19–29.

24. Stone J.L., Frean M., Shields M.C. i wsp.: Effective leadership of surgical teams: A mixed methods study of surgeon behaviors and functions. Annals of Thoracic Surgery. 2017; 104(2): 530–537.

25. Suliman A., Klaber R.E., Warren O.J.: Exploiting opportunities for leadership development of surgeons in operating theatre. International Journal of Surgery. 2013; 11(1): 6–11.

26. The Royal College of Surgeons of England: Surgical leadership. A guide to best practice. The Royal College of Surgeons of England, 2014; https://www.rcseng.ac.uk/surgeons/surgical-standards/professionalism-surgery/gsp.

27. Tobin S.A., Watters D.A.: Communication: an enabling competency. ANZ Journal of Surgery. 2020; 90(3): 364–369.

28. Wallner G., Solecki M.: Surgical leadership in Poland: ideas and challenges. Innovative Surgical Sciences. 2019; 4(2): 45–50.

29. Watters D.A., Smith K., Tobin S., Beasley S.W.: Follow the leader: followership and its relevance to surgeons. ANZ Journal of Surgery. 2019; 89(5): 589–593.

30. Vu J.V., Harbaugh C.M., DeRoo A.C. i wsp.: Leadership-specific feedback practices in surgical residency: a qualitative study. Journal of Surgical Education. 2019; 77 (1): 45–53.

31. Yule S., Flin R., Maran N. i wsp.: Surgeons’ non-technical skills in the operating room: reliability testing of the NOTSS behavior rating system. World Journal of Surgery. 2008; 32(4): 548–556.