Chirurgia. Tom 2 - ebook
Wydawnictwo:
Data wydania:
29 listopada 2021
Format ebooka:
EPUB
Format
EPUB
czytaj
na czytniku
czytaj
na tablecie
czytaj
na smartfonie
Jeden z najpopularniejszych formatów e-booków na świecie.
Niezwykle wygodny i przyjazny czytelnikom - w przeciwieństwie do formatu
PDF umożliwia skalowanie czcionki, dzięki czemu możliwe jest dopasowanie
jej wielkości do kroju i rozmiarów ekranu. Więcej informacji znajdziesz
w dziale Pomoc.
Multiformat
E-booki w Virtualo.pl dostępne są w opcji multiformatu.
Oznacza to, że po dokonaniu zakupu, e-book pojawi się na Twoim koncie we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego tytułu.
Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na karcie produktu.
Format
MOBI
czytaj
na czytniku
czytaj
na tablecie
czytaj
na smartfonie
Jeden z najczęściej wybieranych formatów wśród czytelników
e-booków. Możesz go odczytać na czytniku Kindle oraz na smartfonach i
tabletach po zainstalowaniu specjalnej aplikacji. Więcej informacji
znajdziesz w dziale Pomoc.
Multiformat
E-booki w Virtualo.pl dostępne są w opcji multiformatu.
Oznacza to, że po dokonaniu zakupu, e-book pojawi się na Twoim koncie we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego tytułu.
Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na karcie produktu.
Multiformat
E-booki sprzedawane w księgarni Virtualo.pl dostępne są w opcji
multiformatu - kupujesz treść, nie format. Po dodaniu e-booka do koszyka
i dokonaniu płatności, e-book pojawi się na Twoim koncie w Mojej
Bibliotece we wszystkich formatach dostępnych aktualnie dla danego
tytułu. Informacja o dostępności poszczególnych formatów znajduje się na
karcie produktu przy okładce. Uwaga: audiobooki nie są objęte opcją
multiformatu.
czytaj
na tablecie
Aby odczytywać e-booki na swoim tablecie musisz zainstalować specjalną
aplikację. W zależności od formatu e-booka oraz systemu operacyjnego,
który jest zainstalowany na Twoim urządzeniu może to być np. Bluefire
dla EPUBa lub aplikacja Kindle dla formatu MOBI.
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu
w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale
Pomoc.
czytaj
na czytniku
Czytanie na e-czytniku z ekranem e-ink jest bardzo wygodne i nie męczy
wzroku. Pliki przystosowane do odczytywania na czytnikach to przede
wszystkim EPUB (ten format możesz odczytać m.in. na czytnikach
PocketBook) i MOBI (ten fromat możesz odczytać m.in. na czytnikach Kindle).
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu
w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale
Pomoc.
czytaj
na smartfonie
Aby odczytywać e-booki na swoim smartfonie musisz zainstalować specjalną
aplikację. W zależności od formatu e-booka oraz systemu operacyjnego,
który jest zainstalowany na Twoim urządzeniu może to być np. iBooks dla
EPUBa lub aplikacja Kindle dla formatu MOBI.
Informacje na temat zabezpieczenia e-booka znajdziesz na karcie produktu
w "Szczegółach na temat e-booka". Więcej informacji znajdziesz w dziale
Pomoc.
Czytaj fragment
Pobierz fragment
Pobierz fragment w jednym z dostępnych formatów
Chirurgia. Tom 2 - ebook
Podręcznik przybliża w kompletny oraz nowoczesny sposób najnowszą wiedzę i aktualne trendy postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w chirurgii. W czterech tomach zawarto najświeższe informacje wzbogacone doświadczeniem własnym Autorów – uznanych ekspertów reprezentujących praktycznie wszystkie chirurgiczne dyscypliny zabiegowe. Bogaty materiał graficzny – prawie 1200 rycin – doskonale ilustruje omawiane zagadnienia.
W książce przedstawiono wiadomości z zakresu chirurgii ogólnej, chirurgii stanów nagłych, podstaw chirurgii i skojarzonego leczenia nowotworów, wybranych dziedzin chirurgii, a także zasad kompleksowego, wielospecjalistycznego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Najbardziej rozbudowaną częścią publikacji są rozdziały poświęcone chirurgii układów narządów z uwzględnieniem zasad tzw. chirurgii wielonarządowej i chirurgii wisceralnej.
Nowością w polskim piśmiennictwie jest poruszenie problemów przywództwa czy nabywania tzw. umiejętności nietechnicznych, w tym umiejętności kierowania zespołami chirurgów, współpracy wielodyscyplinarnej czy krytycznego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego opartego na zasadach EBM i GCP.
Autorzy dołożyli starań, aby podręcznik dobrze spełniał swoją funkcję edukacyjną w szkoleniu podyplomowym absolwentów kierunku lekarskiego oraz rezydentów realizujących szkolenie specjalizacyjne w chirurgii i jednocześnie był pomocny w codziennej praktyce klinicznej.
| Kategoria: | Medycyna |
| Zabezpieczenie: |
Watermark
|
| ISBN: | 978-83-200-6589-3 |
| Rozmiar pliku: | 27 MB |
FRAGMENT KSIĄŻKI
AUTORZY
lek. Oliwia Bachanek-Mitura
Klinika Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
prof. dr hab. n. med. Tomasz Banasiewicz
Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej, Instytut Chirurgii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
dr n. med. Maciej Borejsza-Wysocki
Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej, Instytut Chirurgii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
dr n. med. Jarosław Cwaliński
Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej, Instytut Chirurgii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
dr n. med. Łukasz Dobosz
Oddział Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia
Copernicus Podmiot Leczniczy sp. z o.o. w Gdańsku
prof. dr hab. n. med. Marek Dobosz
Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego
Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa
Gdański Uniwersytet Medyczny;
Oddział Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia
Copernicus Podmiot Leczniczy sp. z o.o. w Gdańsku
dr hab. n. med. Krzysztof Dudek
Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby
Warszawski Uniwersytet Medyczny
prof. dr hab. n. med. Adam Dziki
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
dr hab. n. med. Łukasz Dziki, prof. UM w Łodzi
Klinika Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
prof. dr hab. n. med. Piotr Eder
Katedra i Klinika Gastroenterologii, Dietetyki i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny im K. Marcinkowskiego w Poznaniu
lek. Ewelina Frejlich
II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
dr n. med. Wojciech Hap
II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu;
Zespół Opieki Zdrowotnej w Bolesławcu
prof. dr hab. n. med. Marek Hus
Klinika Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
prof. dr hab. n. med. Wojciech Kielan
II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
prof. dr hab. n. med. Tomasz Kościński
Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej, Instytut Chirurgii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
dr n. med. Justyna Kozińska
Klinika Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
dr hab. n. med. Łukasz Krokowicz
Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej, Instytut Chirurgii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
dr hab. n. med. Katarzyna Kuśnierz
Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
dr n. med. Marek Majewski
II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
dr hab. n. med. Michał Mik, prof. UM w Łodzi
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
prof. dr hab. n. med. Waldemar Patkowski
Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby
Warszawski Uniwersytet Medyczny
dr n. med. Jacek Paszkowski
Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej, Instytut Chirurgii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
lek. Cezary Płatkowski
Oddział Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia
Copernicus Podmiot Leczniczy sp. z o.o. w Gdańsku
dr n. med. Julia Rudno-Rudzińska
II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
dr n. med. Adam Skalski
II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
dr hab. n. med. Tomasz Skoczylas, prof. UMLub
II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
prof. dr hab. n. med. Maciej Słodkowski
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
dr n. med. Michał Solecki
II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
prof. dr hab. n. med. Marek Szczepkowski
Klinika Chirurgii Kolorektalnej, Ogólnej i Onkologicznej
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego
Szpital Bielański w Warszawie
dr hab. n. med. Radzisław Trzciński, prof. UM w Łodzi
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
prof. dr hab. n. med. Grzegorz Wallner
II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
dr n. med. Marek Wroński
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
prof. dr hab. n. med. Tadeusz Wróblewski
Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby
Warszawski Uniwersytet Medyczny
lek. Justyna Wyroślak-Najs
II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
dr hab. n. med. Witold Zgodziński
Katedra Chirurgii i Pielęgniarstwa Chirurgicznego
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
dr n. med. Tomasz Zieliński
Oddział Chirurgii Ogólnej
Nowodworskie Centrum Medyczne w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Krzysztof Zieniewicz
Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby
Warszawski Uniwersytet Medyczny
lek. Bartosz Ziółkowski
Klinika Chirurgii Kolorektalnej, Ogólnej i Onkologicznej
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego
Szpital Bielański w Warszawie30. Zaburzenia motoryki przełyku i uchyłki przełyku
30.1. Zaburzenia motoryki przełyku
Justyna Wyroślak-Najs, Michał Solecki, Grzegorz Wallner
Dostępne metody diagnostyczne pozwalają w szczegółowy sposób opisać zaburzenia motoryki przełyku. Mogą one mieć charakter pierwotny lub wtórny, występując w przebiegu takich chorób, jak sklerodermia czy cukrzyca. Najbardziej znana klasyfikacja zaburzeń motoryki przełyku, zwana klasyfikacją Chicago, została po raz pierwszy opracowana w 2009 roku. Obecnie obowiązuje czwarta jej wersja (Chicago Classification v4.0, CC v4.0) z 2021 roku, uwzględniająca najnowsze możliwości diagnostyczne manometrii wysokiej rozdzielczości z impedancją (high resolution manometry with impedance, HRMI) oraz dostępną literaturę. Została ona opracowana przez Grupę Roboczą HRM (High Resolution Manometry Working Group), aby ułatwić interpretację wyniku badania oraz rozpowszechnić kliniczne zastosowanie manometrii w diagnostyce zaburzeń połykania.
Klasyfikacja Chicago pozwala na prawidłową interpretację HRMI u pacjentów, u których występują zaburzenia motoryki przełyku, objawiające się dysfagią i/lub bólem w klatce piersiowej. Klasyfikacja nie jest przeznaczona dla pacjentów po przebytych zabiegach operacyjnych przełyku oraz z organiczną chorobą przełyku i połączenia przełykowo-żołądkowego (esophagogastric junction, EGJ). Na podstawie wyniku badania manometrii wysokiej rozdzielczości z impedancją ocenia się relaksację dolnego zwieracza przełyku (lower esophageal sphincter, LES) i funkcję motoryczną trzonu przełyku. Należy zaznaczyć, że istnieje różnica między określeniem „brak perystaltyki” (prawidłowa relaksacja EGJ oraz 100% nieskutecznej perystaltyki) a określeniem „brak kurczliwości”.
W klasyfikacji CC v4.0 wyróżniono cztery kategorie diagnostyczne (ryc. 30.1):
RYCINA 30.1. Algorytm hierarchiczny interpretacji wyników manometrii wysokiej rozdzielczości (high-resolution manometry, HRM) na podstawie klasyfikacji Chicago v4.0.
DCI (distal contractile integral) – zintegrowany wskaźnik skurczu dystalnego; DES (distal esophageal spasm) – rozlany kurcz przełyku; DL (distal latency) – latencja dystalna; EGJ (esophagogastric junction) – połączenie przełykowo-żołądkowe; IEM (ineffective motility) – nieefektywna motoryka przełyku; IRP (integrated relaxation pressure) – ciśnienie zintegrowanej relaksacji; PEP (panesophageal pressurization) – zwiększone ciśnienie wewnątrz całego przełyku; ULN (upper limit of normal) – górna granica normy.
1. Niepełna relaksacja dolnego zwieracza przełyku (LES) z achalazją lub utrudnienie przepływu przez połączenie przełykowo-żołądkowe (EGJ).
2. Istotne zaburzenia motoryki o typie braku kurczliwości, skurcz części dystalnej i przełyk nadmiernie kurczliwy (o typie młota pneumatycznego lub wiertarki udarowej – ekstremalnie nasilony przełyk korkociągowaty).
3. Łagodne zaburzenia motoryki trzonu przełyku (nieefektywna motoryka trzonu przełyku, perystaltyka odcinkowa).
4. Prawidłowa motoryka przełyku.
U pacjentów z dysfagią w pierwszym etapie diagnostyki należy wykluczyć przeszkodę organiczną jako przyczynę dolegliwości. Badaniem niezbędnym w procesie weryfikacji jest ocena endoskopowa. Po wykluczeniu takich przyczyn, jak guz przełyku, zwężenie lub eozynofilowe zapalenie przełyku, należy wykonać manometrię przełyku w celu oceny jego funkcji motorycznej i klasyfikacji zaburzenia motoryki przełyku do określonej grupy (tab. 30.1).
Tabela 30.1. Zaburzenia motoryki przełyku
IRP
Perystaltyka
Skurcze
DCI
Achalazja
Typ I
> 15 mm Hg
Brak
Przedwczesne z DCI < 450 mm Hg × s × cm spełniają kryteria braku perystaltyki
< 100 mm Hg × s × cm
Typ II
> 15 mm Hg
Brak
Wzrost ciśnienia na całej długości trzonu przełyku w ≥ 20% połknięć
Nie podlega ocenie
Typ III
> 15 mm Hg
Brak
Przedwczesne (spastyczne)
< 450 mm Hg × s × cm
Zaburzenia przepływu przez EGJ
> 15 mm Hg
Obecna
Niespełnione kryteria dla rozpoznania achalazji
Prawidłowe
Brak kurczliwości
Norma (przy granicznym IRP rozważyć achalazję)
Brak
Przedwczesne z DCI < 450 mm Hg × s × cm spełniają kryteria braku perystaltyki
< 450 mm Hg × s × cm
DES
Norma
Może być obecna prawidłowa perystaltyka
≥ 20% przedwczesnych (DL < 4,5 s)
> 450 mm Hg × s × cm
Przełyk nadmiernie kurczliwy
Norma lub ↑
Mogą obejmować LES lub być ograniczone wyłącznie do LES
Przynajmniej dwa połknięcia z DCI > 8000 mm Hg × s × cm
IEM
Norma
> 50% nieefektywnych skurczów
Mogą być nieefektywne lub słabe
< 450 mm Hg × s × cm
Perystaltyka odcinkowa
Norma
Przerwy perystaltyczne > 5 cm
> 50% skurczów odcinkowych
> 450 mm Hg × s × cm
Prawidłowa motoryka przełyku
Niespełnione kryteria dla żadnego z powyższych rozpoznań
DCI (distal contractile integral) – zintegrowany wskaźnik skurczu dystalnego/dystalny przedział skurczowy; DES (distal esophageal spasm) – rozlany kurcz przełyku; DL (distal latency) – latencja dystalna/utajenie dystalne; EGJ (esophagogastic junction) – połączenie przełykowo-żołądkowe; IEM (ineffective motility) – nieefektywna motoryka trzonu przełyku; IRP (integrated relaxation pressure) – zintegrowane ciśnienie relaksacji; LES (lower esophageal sphincter) – dolny zwieracz przełyku.
Na podstawie badania manometrycznego jest także możliwe określenie morfologii LES. Ocenie podlega strefa podwyższonego ciśnienia (high pressure zone, HPZ) w obszarze spodziewanej relaksacji oraz położenie LES względem odnóg przepony. Pierwszym parametrem poddawanym ocenie diagnostycznej jest ciśnienie zintegrowanej relaksacji (integrated relaxation pressure, IRP), które pozwala określić, czy przepływ przez połączenie przełykowo-żołądkowe jest prawidłowy. Na tej podstawie wyróżnić można podtypy achalazji (I, II i III) oraz zaburzenia przepływu przez połączenie przełykowo-żołądkowe. Podtypy achalazji zostały określone na podstawie wzorca wzrostu ciśnienia na całej długości trzonu przełyku (panpressuryzacja), które towarzyszyło podwyższonemu IRP występującemu we wszystkich podtypach. Typ I achalazji (klasyczna achalazja) charakteryzuje się podwyższonym IRP (> 15 mm Hg) bez aktywności perystaltycznej trzonu przełyku (DCI < 100 mm Hg × s × cm). Skurcze przedwczesne z DCI < 450 mm Hg × s × cm spełniają kryteria braku aktywności perystaltycznej (ryc. 30.2).
RYCINA 30.2. Achalazja typu I w manometrii wysokiej rozdzielczości z impedancją.
W typie II achalazji obserwuje się wzrost IRP > 15 mm Hg, brak aktywności perystaltycznej trzonu przełyku oraz wzrost ciśnienia na całej długości trzonu przełyku w ≥ 20% połknięć. Skurcze mogą być maskowane przez wzrost ciśnienia w przełyku – nie należy wówczas oceniać DCI (ryc. 30.3).
RYCINA 30.3. Achalazja typu II w manometrii wysokiej rozdzielczości z impedancją.
III typ achalazji, czyli tzw. achalazja spastyczna („krzepka achalazja”), również wiąże się z IRP podwyższonym > 15 mm Hg, brakiem prawidłowej perystaltyki oraz obecnością skurczów przedwczesnych lub jednoczesnych skurczów spastycznych (DCI > 450 mm Hg × s × cm w ≥ 20% połknięć) (ryc. 30.4). Mogą one występować łącznie ze wzrostem ciśnienia na całej długości trzonu przełyku.
RYCINA 30.4. Achalazja typu III w manometrii wysokiej rozdzielczości z impedancją.
Jako przeszkodę w pasażu przez połączenie przełykowo-żołądkowe określa się niepełną relaksację LES z podwyższonym IRP oraz niezaburzoną lub osłabioną perystaltyką, niespełniającą kryteriów rozpoznania typów I–III achalazji. Utrudniony pasaż przez EGJ może wynikać z achalazji, usztywnienia ściany przełyku w przebiegu choroby naciekowej lub z przepukliny rozworu przełykowego przepony, co należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej. Utrudniony pasaż przez połączenie przełykowo-żołądkowe jest zaburzeniem czynnościowym, objawiającym się głównie dysfagią, bólem w klatce piersiowej i zgagą; stwierdzono także związek nasilenia objawów ze stresem. Właściwe rozpoznanie umożliwia prawidłową kwalifikację do leczenia. Leczenie należy odroczyć nawet o 6 miesięcy, ponieważ w tym czasie objawy często wycofują się samoistnie. W przypadku utrzymywania się dolegliwości zaleca się ostrzyknięcie okolicy wpustu toksyną botulinową. Przed kwalifikacją do leczenia należy powtórnie wykonać HRMI w celu potwierdzenia rozpoznania i wykluczenia achalazji jako przyczyny utrzymujących się objawów.
Wśród istotnych zaburzeń motoryki przełyku klasyfikacja Chicago wyróżnia brak kurczliwości przełyku i rozlany kurcz przełyku. O rozpoznaniu braku kurczliwości decyduje prawidłowe IRP i upośledzenie perystaltyki w 100%. Jeśli IRP jest graniczne i stwierdza się wzrost ciśnienia w obrębie trzonu przełyku, należy wziąć pod uwagę także rozpoznanie achalazji. Skurcze przedwczesne z wartościami DCI poniżej 450 mm Hg × s × cm spełniają kryteria braku aktywności perystaltycznej przełyku (ryc. 30.5).
RYCINA 30.5. Brak kurczliwości przełyku w manometrii wysokiej rozdzielczości z impedancją.
Rozlany kurcz przełyku (distal esophageal spasm, DES) jest kolejnym zaburzeniem z prawidłową relaksacją LES. Obserwuje się ponad 20% skurczów przedwczesnych, a wartość DCI przekracza 450 mm Hg × s × cm. U niektórych pacjentów obecne mogą być cechy prawidłowej perystaltyki (ryc. 30.6).
RYCINA 30.6. Rozlany kurcz przełyku w manometrii wysokiej rozdzielczości z impedancją.
Etiologia tego zaburzenia jest nieznana. Pacjenci zgłaszają głównie dysfagię i ból zamostkowy. DES może współistnieć z innymi jednostkami chorobowymi, np. z chorobą refluksową przełyku (gastroesophageal reflux disease, GERD), zaburzeniami psychiatrycznymi oraz nadużywaniem narkotyków lub leków przeciwbólowych (opioidów). Podkreśla się możliwy związek między ekspozycją przełyku na treść kwaśną a kurczliwością przełyku. U niektórych pacjentów obserwuje się poprawę po wdrożeniu leczenia choroby refluksowej przełyku. Leczenie DES polega na farmakologicznym kontrolowaniu objawów przez podawanie blokerów kanału wapniowego i nitratów, jednak skuteczność terapii jest ograniczona do dolegliwości bólowych i nie ma istotnego wpływu na dysfagię. Stosuje się także wstrzyknięcia toksyny botulinowej, co pozwala na czasowe kontrolowanie objawów. Przezustna miotomia endoskopowa (peroral endoscopic myotomy, POEM) lub laparoskopowa miotomia sposobem Hellera u niektórych pacjentów przynoszą długotrwałe efekty i są uważane za najbardziej skuteczne metody leczenia.
W przypadku przełyku nadmiernie kurczliwego (przełyk o typie młota pneumatycznego, jackhammer esophagus) rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu przynajmniej dwóch połknięć z DCI > 8000 mm Hg × s × cm oraz nadmiernej kurczliwości, która może obejmować również LES lub nawet być ograniczona tylko do niego (ryc. 30.7). Jest to zaburzenie, które nierzadko współistnieje z przeszkodą w pasażu przez LES bądź z GERD lub eozynofilowym zapaleniem przełyku. Głównymi objawami choroby są dysfagia i ból w klatce piersiowej. Ból ten nie jest związany z odchyleniami od normy stwierdzonymi w HRMI, co częściowo tłumaczy brak poprawy po zastosowaniu nitratów u niektórych pacjentów. Dolegliwości bólowe mogą być związane z niedokrwieniem, postępującym na skutek pogrubienia warstwy mięśniowej przełyku. Nasilenie dysfagii wiąże się z podwyższonym ciśnieniem LES, utrudnieniem przepływu w obrębie EGJ oraz wysokimi wartościami DCI. Mimo prawidłowego DL połknięcia z wysokim DCI mogą nie skutkować prawidłowym opróżnianiem przełyku, a skurcze o wysokiej amplitudzie mogą same w sobie powodować zaburzenia pasażu przełykowego. W leczeniu stosuje się blokery kanału wapniowego, nitraty, wstrzyknięcia toksyny botulinowej, rozszerzanie balonowe i POEM.
RYCINA 30.7. Przełyk o typie młota pneumatycznego.
Łagodne zaburzenia motoryki obejmują nieefektywną motorykę trzonu przełyku ((ineffective motility, IEM) i perystaltykę odcinkową. W przypadku IEM stwierdza się ≥ 50% nieefektywnych połknięć, przy czym skurcze mogą być nieobecne lub słabe (DCI < 450 mm Hg × s × cm). Możliwości skutecznego leczenia są bardzo ograniczone i nie ma szans na przywrócenie kurczliwości mięśni gładkich. Jeśli zaburzenia motoryki występują wtórnie do zarzucania żołądkowo-przełykowego, wskazane jest leczenie GERD.
Dla perystaltyki odcinkowej charakterystyczne jest występowanie przerw dłuższych niż 5 cm („przerw perystaltycznych”) w obrębie izobary 20 mm Hg oraz ≥ 50% skurczów odcinkowych przy DCI > 450 mm Hg × s × cm. W celu dokładnej oceny perystaltyki wskazane jest wykonanie testu szybkich przełknięć (multiple rapid swallow, MRS), który polega na podaniu 5 bolusów pokarmu w odstępach 2–3-sekundowych. Dochodzi wówczas do wyhamowania czynności perystaltycznej trzonu przełyku, a następnie pojawia się skurcz o zwiększonej amplitudzie. U około połowy pacjentów z IEM w konwencjonalnej manometrii można w ten sposób uzyskać normalizację amplitudy skurczów. Zjawisko to zostało określone jako „rezerwa perystaltyczna”. Ocena MRS pozwala także na obliczenie wskaźnika DCI (stosunek DCI po wykonaniu MRS do średniego DCI w 10 połknięciach poprzedzających test), który może być wykorzystany do oceny ryzyka dysfagii po fundoplikacji u pacjentów kwalifikowanych do zabiegów antyrefluksowych z czułością i specyficznością wynoszącymi odpowiednio 67% i 64%. U 70% pacjentów z perystaltyką odcinkową nie stwierdza się żadnych objawów klinicznych ani progresji do poważnych zaburzeń motoryki przełyku. Za prawidłową czynność przełyku uznaje się motorykę niespełniającą żadnego z wyżej wymienionych kryteriów (ryc. 30.8).
RYCINA 30.8. Prawidłowy obraz manometryczny przełyku.
lek. Oliwia Bachanek-Mitura
Klinika Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
prof. dr hab. n. med. Tomasz Banasiewicz
Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej, Instytut Chirurgii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
dr n. med. Maciej Borejsza-Wysocki
Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej, Instytut Chirurgii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
dr n. med. Jarosław Cwaliński
Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej, Instytut Chirurgii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
dr n. med. Łukasz Dobosz
Oddział Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia
Copernicus Podmiot Leczniczy sp. z o.o. w Gdańsku
prof. dr hab. n. med. Marek Dobosz
Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego
Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa
Gdański Uniwersytet Medyczny;
Oddział Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia
Copernicus Podmiot Leczniczy sp. z o.o. w Gdańsku
dr hab. n. med. Krzysztof Dudek
Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby
Warszawski Uniwersytet Medyczny
prof. dr hab. n. med. Adam Dziki
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
dr hab. n. med. Łukasz Dziki, prof. UM w Łodzi
Klinika Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
prof. dr hab. n. med. Piotr Eder
Katedra i Klinika Gastroenterologii, Dietetyki i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny im K. Marcinkowskiego w Poznaniu
lek. Ewelina Frejlich
II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
dr n. med. Wojciech Hap
II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu;
Zespół Opieki Zdrowotnej w Bolesławcu
prof. dr hab. n. med. Marek Hus
Klinika Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
prof. dr hab. n. med. Wojciech Kielan
II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
prof. dr hab. n. med. Tomasz Kościński
Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej, Instytut Chirurgii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
dr n. med. Justyna Kozińska
Klinika Hematoonkologii i Transplantacji Szpiku
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
dr hab. n. med. Łukasz Krokowicz
Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej, Instytut Chirurgii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
dr hab. n. med. Katarzyna Kuśnierz
Katedra i Klinika Chirurgii Przewodu Pokarmowego
Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach
dr n. med. Marek Majewski
II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
dr hab. n. med. Michał Mik, prof. UM w Łodzi
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
prof. dr hab. n. med. Waldemar Patkowski
Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby
Warszawski Uniwersytet Medyczny
dr n. med. Jacek Paszkowski
Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej, Instytut Chirurgii
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
lek. Cezary Płatkowski
Oddział Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia
Copernicus Podmiot Leczniczy sp. z o.o. w Gdańsku
dr n. med. Julia Rudno-Rudzińska
II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
dr n. med. Adam Skalski
II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej
Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu
dr hab. n. med. Tomasz Skoczylas, prof. UMLub
II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
prof. dr hab. n. med. Maciej Słodkowski
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
dr n. med. Michał Solecki
II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
prof. dr hab. n. med. Marek Szczepkowski
Klinika Chirurgii Kolorektalnej, Ogólnej i Onkologicznej
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego
Szpital Bielański w Warszawie
dr hab. n. med. Radzisław Trzciński, prof. UM w Łodzi
Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej
Uniwersytet Medyczny w Łodzi
prof. dr hab. n. med. Grzegorz Wallner
II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
dr n. med. Marek Wroński
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
prof. dr hab. n. med. Tadeusz Wróblewski
Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby
Warszawski Uniwersytet Medyczny
lek. Justyna Wyroślak-Najs
II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
dr hab. n. med. Witold Zgodziński
Katedra Chirurgii i Pielęgniarstwa Chirurgicznego
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
dr n. med. Tomasz Zieliński
Oddział Chirurgii Ogólnej
Nowodworskie Centrum Medyczne w Warszawie
prof. dr hab. n. med. Krzysztof Zieniewicz
Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby
Warszawski Uniwersytet Medyczny
lek. Bartosz Ziółkowski
Klinika Chirurgii Kolorektalnej, Ogólnej i Onkologicznej
Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego
Szpital Bielański w Warszawie30. Zaburzenia motoryki przełyku i uchyłki przełyku
30.1. Zaburzenia motoryki przełyku
Justyna Wyroślak-Najs, Michał Solecki, Grzegorz Wallner
Dostępne metody diagnostyczne pozwalają w szczegółowy sposób opisać zaburzenia motoryki przełyku. Mogą one mieć charakter pierwotny lub wtórny, występując w przebiegu takich chorób, jak sklerodermia czy cukrzyca. Najbardziej znana klasyfikacja zaburzeń motoryki przełyku, zwana klasyfikacją Chicago, została po raz pierwszy opracowana w 2009 roku. Obecnie obowiązuje czwarta jej wersja (Chicago Classification v4.0, CC v4.0) z 2021 roku, uwzględniająca najnowsze możliwości diagnostyczne manometrii wysokiej rozdzielczości z impedancją (high resolution manometry with impedance, HRMI) oraz dostępną literaturę. Została ona opracowana przez Grupę Roboczą HRM (High Resolution Manometry Working Group), aby ułatwić interpretację wyniku badania oraz rozpowszechnić kliniczne zastosowanie manometrii w diagnostyce zaburzeń połykania.
Klasyfikacja Chicago pozwala na prawidłową interpretację HRMI u pacjentów, u których występują zaburzenia motoryki przełyku, objawiające się dysfagią i/lub bólem w klatce piersiowej. Klasyfikacja nie jest przeznaczona dla pacjentów po przebytych zabiegach operacyjnych przełyku oraz z organiczną chorobą przełyku i połączenia przełykowo-żołądkowego (esophagogastric junction, EGJ). Na podstawie wyniku badania manometrii wysokiej rozdzielczości z impedancją ocenia się relaksację dolnego zwieracza przełyku (lower esophageal sphincter, LES) i funkcję motoryczną trzonu przełyku. Należy zaznaczyć, że istnieje różnica między określeniem „brak perystaltyki” (prawidłowa relaksacja EGJ oraz 100% nieskutecznej perystaltyki) a określeniem „brak kurczliwości”.
W klasyfikacji CC v4.0 wyróżniono cztery kategorie diagnostyczne (ryc. 30.1):
RYCINA 30.1. Algorytm hierarchiczny interpretacji wyników manometrii wysokiej rozdzielczości (high-resolution manometry, HRM) na podstawie klasyfikacji Chicago v4.0.
DCI (distal contractile integral) – zintegrowany wskaźnik skurczu dystalnego; DES (distal esophageal spasm) – rozlany kurcz przełyku; DL (distal latency) – latencja dystalna; EGJ (esophagogastric junction) – połączenie przełykowo-żołądkowe; IEM (ineffective motility) – nieefektywna motoryka przełyku; IRP (integrated relaxation pressure) – ciśnienie zintegrowanej relaksacji; PEP (panesophageal pressurization) – zwiększone ciśnienie wewnątrz całego przełyku; ULN (upper limit of normal) – górna granica normy.
1. Niepełna relaksacja dolnego zwieracza przełyku (LES) z achalazją lub utrudnienie przepływu przez połączenie przełykowo-żołądkowe (EGJ).
2. Istotne zaburzenia motoryki o typie braku kurczliwości, skurcz części dystalnej i przełyk nadmiernie kurczliwy (o typie młota pneumatycznego lub wiertarki udarowej – ekstremalnie nasilony przełyk korkociągowaty).
3. Łagodne zaburzenia motoryki trzonu przełyku (nieefektywna motoryka trzonu przełyku, perystaltyka odcinkowa).
4. Prawidłowa motoryka przełyku.
U pacjentów z dysfagią w pierwszym etapie diagnostyki należy wykluczyć przeszkodę organiczną jako przyczynę dolegliwości. Badaniem niezbędnym w procesie weryfikacji jest ocena endoskopowa. Po wykluczeniu takich przyczyn, jak guz przełyku, zwężenie lub eozynofilowe zapalenie przełyku, należy wykonać manometrię przełyku w celu oceny jego funkcji motorycznej i klasyfikacji zaburzenia motoryki przełyku do określonej grupy (tab. 30.1).
Tabela 30.1. Zaburzenia motoryki przełyku
IRP
Perystaltyka
Skurcze
DCI
Achalazja
Typ I
> 15 mm Hg
Brak
Przedwczesne z DCI < 450 mm Hg × s × cm spełniają kryteria braku perystaltyki
< 100 mm Hg × s × cm
Typ II
> 15 mm Hg
Brak
Wzrost ciśnienia na całej długości trzonu przełyku w ≥ 20% połknięć
Nie podlega ocenie
Typ III
> 15 mm Hg
Brak
Przedwczesne (spastyczne)
< 450 mm Hg × s × cm
Zaburzenia przepływu przez EGJ
> 15 mm Hg
Obecna
Niespełnione kryteria dla rozpoznania achalazji
Prawidłowe
Brak kurczliwości
Norma (przy granicznym IRP rozważyć achalazję)
Brak
Przedwczesne z DCI < 450 mm Hg × s × cm spełniają kryteria braku perystaltyki
< 450 mm Hg × s × cm
DES
Norma
Może być obecna prawidłowa perystaltyka
≥ 20% przedwczesnych (DL < 4,5 s)
> 450 mm Hg × s × cm
Przełyk nadmiernie kurczliwy
Norma lub ↑
Mogą obejmować LES lub być ograniczone wyłącznie do LES
Przynajmniej dwa połknięcia z DCI > 8000 mm Hg × s × cm
IEM
Norma
> 50% nieefektywnych skurczów
Mogą być nieefektywne lub słabe
< 450 mm Hg × s × cm
Perystaltyka odcinkowa
Norma
Przerwy perystaltyczne > 5 cm
> 50% skurczów odcinkowych
> 450 mm Hg × s × cm
Prawidłowa motoryka przełyku
Niespełnione kryteria dla żadnego z powyższych rozpoznań
DCI (distal contractile integral) – zintegrowany wskaźnik skurczu dystalnego/dystalny przedział skurczowy; DES (distal esophageal spasm) – rozlany kurcz przełyku; DL (distal latency) – latencja dystalna/utajenie dystalne; EGJ (esophagogastic junction) – połączenie przełykowo-żołądkowe; IEM (ineffective motility) – nieefektywna motoryka trzonu przełyku; IRP (integrated relaxation pressure) – zintegrowane ciśnienie relaksacji; LES (lower esophageal sphincter) – dolny zwieracz przełyku.
Na podstawie badania manometrycznego jest także możliwe określenie morfologii LES. Ocenie podlega strefa podwyższonego ciśnienia (high pressure zone, HPZ) w obszarze spodziewanej relaksacji oraz położenie LES względem odnóg przepony. Pierwszym parametrem poddawanym ocenie diagnostycznej jest ciśnienie zintegrowanej relaksacji (integrated relaxation pressure, IRP), które pozwala określić, czy przepływ przez połączenie przełykowo-żołądkowe jest prawidłowy. Na tej podstawie wyróżnić można podtypy achalazji (I, II i III) oraz zaburzenia przepływu przez połączenie przełykowo-żołądkowe. Podtypy achalazji zostały określone na podstawie wzorca wzrostu ciśnienia na całej długości trzonu przełyku (panpressuryzacja), które towarzyszyło podwyższonemu IRP występującemu we wszystkich podtypach. Typ I achalazji (klasyczna achalazja) charakteryzuje się podwyższonym IRP (> 15 mm Hg) bez aktywności perystaltycznej trzonu przełyku (DCI < 100 mm Hg × s × cm). Skurcze przedwczesne z DCI < 450 mm Hg × s × cm spełniają kryteria braku aktywności perystaltycznej (ryc. 30.2).
RYCINA 30.2. Achalazja typu I w manometrii wysokiej rozdzielczości z impedancją.
W typie II achalazji obserwuje się wzrost IRP > 15 mm Hg, brak aktywności perystaltycznej trzonu przełyku oraz wzrost ciśnienia na całej długości trzonu przełyku w ≥ 20% połknięć. Skurcze mogą być maskowane przez wzrost ciśnienia w przełyku – nie należy wówczas oceniać DCI (ryc. 30.3).
RYCINA 30.3. Achalazja typu II w manometrii wysokiej rozdzielczości z impedancją.
III typ achalazji, czyli tzw. achalazja spastyczna („krzepka achalazja”), również wiąże się z IRP podwyższonym > 15 mm Hg, brakiem prawidłowej perystaltyki oraz obecnością skurczów przedwczesnych lub jednoczesnych skurczów spastycznych (DCI > 450 mm Hg × s × cm w ≥ 20% połknięć) (ryc. 30.4). Mogą one występować łącznie ze wzrostem ciśnienia na całej długości trzonu przełyku.
RYCINA 30.4. Achalazja typu III w manometrii wysokiej rozdzielczości z impedancją.
Jako przeszkodę w pasażu przez połączenie przełykowo-żołądkowe określa się niepełną relaksację LES z podwyższonym IRP oraz niezaburzoną lub osłabioną perystaltyką, niespełniającą kryteriów rozpoznania typów I–III achalazji. Utrudniony pasaż przez EGJ może wynikać z achalazji, usztywnienia ściany przełyku w przebiegu choroby naciekowej lub z przepukliny rozworu przełykowego przepony, co należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej. Utrudniony pasaż przez połączenie przełykowo-żołądkowe jest zaburzeniem czynnościowym, objawiającym się głównie dysfagią, bólem w klatce piersiowej i zgagą; stwierdzono także związek nasilenia objawów ze stresem. Właściwe rozpoznanie umożliwia prawidłową kwalifikację do leczenia. Leczenie należy odroczyć nawet o 6 miesięcy, ponieważ w tym czasie objawy często wycofują się samoistnie. W przypadku utrzymywania się dolegliwości zaleca się ostrzyknięcie okolicy wpustu toksyną botulinową. Przed kwalifikacją do leczenia należy powtórnie wykonać HRMI w celu potwierdzenia rozpoznania i wykluczenia achalazji jako przyczyny utrzymujących się objawów.
Wśród istotnych zaburzeń motoryki przełyku klasyfikacja Chicago wyróżnia brak kurczliwości przełyku i rozlany kurcz przełyku. O rozpoznaniu braku kurczliwości decyduje prawidłowe IRP i upośledzenie perystaltyki w 100%. Jeśli IRP jest graniczne i stwierdza się wzrost ciśnienia w obrębie trzonu przełyku, należy wziąć pod uwagę także rozpoznanie achalazji. Skurcze przedwczesne z wartościami DCI poniżej 450 mm Hg × s × cm spełniają kryteria braku aktywności perystaltycznej przełyku (ryc. 30.5).
RYCINA 30.5. Brak kurczliwości przełyku w manometrii wysokiej rozdzielczości z impedancją.
Rozlany kurcz przełyku (distal esophageal spasm, DES) jest kolejnym zaburzeniem z prawidłową relaksacją LES. Obserwuje się ponad 20% skurczów przedwczesnych, a wartość DCI przekracza 450 mm Hg × s × cm. U niektórych pacjentów obecne mogą być cechy prawidłowej perystaltyki (ryc. 30.6).
RYCINA 30.6. Rozlany kurcz przełyku w manometrii wysokiej rozdzielczości z impedancją.
Etiologia tego zaburzenia jest nieznana. Pacjenci zgłaszają głównie dysfagię i ból zamostkowy. DES może współistnieć z innymi jednostkami chorobowymi, np. z chorobą refluksową przełyku (gastroesophageal reflux disease, GERD), zaburzeniami psychiatrycznymi oraz nadużywaniem narkotyków lub leków przeciwbólowych (opioidów). Podkreśla się możliwy związek między ekspozycją przełyku na treść kwaśną a kurczliwością przełyku. U niektórych pacjentów obserwuje się poprawę po wdrożeniu leczenia choroby refluksowej przełyku. Leczenie DES polega na farmakologicznym kontrolowaniu objawów przez podawanie blokerów kanału wapniowego i nitratów, jednak skuteczność terapii jest ograniczona do dolegliwości bólowych i nie ma istotnego wpływu na dysfagię. Stosuje się także wstrzyknięcia toksyny botulinowej, co pozwala na czasowe kontrolowanie objawów. Przezustna miotomia endoskopowa (peroral endoscopic myotomy, POEM) lub laparoskopowa miotomia sposobem Hellera u niektórych pacjentów przynoszą długotrwałe efekty i są uważane za najbardziej skuteczne metody leczenia.
W przypadku przełyku nadmiernie kurczliwego (przełyk o typie młota pneumatycznego, jackhammer esophagus) rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu przynajmniej dwóch połknięć z DCI > 8000 mm Hg × s × cm oraz nadmiernej kurczliwości, która może obejmować również LES lub nawet być ograniczona tylko do niego (ryc. 30.7). Jest to zaburzenie, które nierzadko współistnieje z przeszkodą w pasażu przez LES bądź z GERD lub eozynofilowym zapaleniem przełyku. Głównymi objawami choroby są dysfagia i ból w klatce piersiowej. Ból ten nie jest związany z odchyleniami od normy stwierdzonymi w HRMI, co częściowo tłumaczy brak poprawy po zastosowaniu nitratów u niektórych pacjentów. Dolegliwości bólowe mogą być związane z niedokrwieniem, postępującym na skutek pogrubienia warstwy mięśniowej przełyku. Nasilenie dysfagii wiąże się z podwyższonym ciśnieniem LES, utrudnieniem przepływu w obrębie EGJ oraz wysokimi wartościami DCI. Mimo prawidłowego DL połknięcia z wysokim DCI mogą nie skutkować prawidłowym opróżnianiem przełyku, a skurcze o wysokiej amplitudzie mogą same w sobie powodować zaburzenia pasażu przełykowego. W leczeniu stosuje się blokery kanału wapniowego, nitraty, wstrzyknięcia toksyny botulinowej, rozszerzanie balonowe i POEM.
RYCINA 30.7. Przełyk o typie młota pneumatycznego.
Łagodne zaburzenia motoryki obejmują nieefektywną motorykę trzonu przełyku ((ineffective motility, IEM) i perystaltykę odcinkową. W przypadku IEM stwierdza się ≥ 50% nieefektywnych połknięć, przy czym skurcze mogą być nieobecne lub słabe (DCI < 450 mm Hg × s × cm). Możliwości skutecznego leczenia są bardzo ograniczone i nie ma szans na przywrócenie kurczliwości mięśni gładkich. Jeśli zaburzenia motoryki występują wtórnie do zarzucania żołądkowo-przełykowego, wskazane jest leczenie GERD.
Dla perystaltyki odcinkowej charakterystyczne jest występowanie przerw dłuższych niż 5 cm („przerw perystaltycznych”) w obrębie izobary 20 mm Hg oraz ≥ 50% skurczów odcinkowych przy DCI > 450 mm Hg × s × cm. W celu dokładnej oceny perystaltyki wskazane jest wykonanie testu szybkich przełknięć (multiple rapid swallow, MRS), który polega na podaniu 5 bolusów pokarmu w odstępach 2–3-sekundowych. Dochodzi wówczas do wyhamowania czynności perystaltycznej trzonu przełyku, a następnie pojawia się skurcz o zwiększonej amplitudzie. U około połowy pacjentów z IEM w konwencjonalnej manometrii można w ten sposób uzyskać normalizację amplitudy skurczów. Zjawisko to zostało określone jako „rezerwa perystaltyczna”. Ocena MRS pozwala także na obliczenie wskaźnika DCI (stosunek DCI po wykonaniu MRS do średniego DCI w 10 połknięciach poprzedzających test), który może być wykorzystany do oceny ryzyka dysfagii po fundoplikacji u pacjentów kwalifikowanych do zabiegów antyrefluksowych z czułością i specyficznością wynoszącymi odpowiednio 67% i 64%. U 70% pacjentów z perystaltyką odcinkową nie stwierdza się żadnych objawów klinicznych ani progresji do poważnych zaburzeń motoryki przełyku. Za prawidłową czynność przełyku uznaje się motorykę niespełniającą żadnego z wyżej wymienionych kryteriów (ryc. 30.8).
RYCINA 30.8. Prawidłowy obraz manometryczny przełyku.
więcej..
