Chirurgia. Tom 3 - ebook

AUTORZY

prof. dr hab. n. med. Piotr Andziak

II Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii

Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Tomasz Banasiewicz

Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej Instytut Chirurgii

Uniwersytet Medyczny im Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Marek Bębenek

Oddział Chirurgii Onkologicznej I

Dolnośląskie Centrum Onkologii we Wrocławiu

dr n. med. Adam Bobkiewicz

Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej

Instytut Chirurgii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Grzegorz Borowski

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Angelika Chachaj

Katedra i Klinika Angiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

dr n. med. Marek Chrapko

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Przemysław Ciesielski

Warszawski Ośrodek Proktologii

Szpital św. Elżbiety – Mokotowskie Centrum Medyczne w Warszawie;

Oddział Chirurgii

Szpital Powiatowy im. Marii Skłodowskiej-Curie w Ostrowi Mazowieckiej

dr n. med. Marek Durakiewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Marcin Feldo

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Marek Iłżecki

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Tomasz Jargiełło

Zakład Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Tomasz Jastrzębski, prof. GUMed

Katedra i Klinika Chirurgii Onkologicznej

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Paweł Jaworski

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Bariatrycznej

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego

Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr n. med. Andrzej Juraszek

Klinika Kardiochirurgii i Transplantologii

Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr hab. n. med. Piotr Kamieniak, prof. UML

Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Łukasz Kaska

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Transplantacyjnej

Gdański Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Jan Jakub Kęsik

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak

Warszawski Ośrodek Proktologii

Szpital św. Elżbiety – Mokotowskie Centrum Medyczne w Warszawie;

Oddział Chirurgii

Szpital Powiatowy im. Marii Skłodowskiej-Curie w Ostrowi Mazowieckiej

lek. Paulina Kołomańska

II Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii

Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie

dr hab. n. med. Łukasz Krokowicz

Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Onkologii Gastroenterologicznej

Instytut Chirurgii

Uniwersytet Medyczny im Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

dr n. med. Mateusz Kuć

Klinika Kardiochirurgii i Transplantologii

Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Paweł Litwiński

Klinika Kardiochirurgii i Transplantologii

Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Piotr Major

II Katedra Chirurgii Ogólnej

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Metabolicznej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie

dr hab. n. med. Kryspin Mitura, prof. UPH

Wydział Nauk Medycznych i Nauk o Zdrowiu

Uniwersytet Przyrodniczo-Humanistyczny w Siedlcach

prof. dr hab. n. med. Piotr Myśliwiec

I Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

dr n. med. Katarzyna Obszańska

Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. Andrzej Paluszkiewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Marek Paul

Klinika drPaul w Bytomiu

prof. dr hab. n. med. Radosław Pietura

Zakład Radiologii Zabiegowej i Diagnostyki Obrazowej

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 w Lublinie;

Zakład Elektroradiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Stanisław Przywara

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Piotr Richter

I Katedra Chirurgii Ogólnej

Collegium Medicum – Uniwersytet Jagielloński w Krakowie;

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Gastroenterologicznej i Transplantologii

Szpital Uniwersytecki w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Radosław Rola

Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Jacek Różański

Klinika Kardiochirurgii i Transplantologii

Narodowy Instytut Kardiologii Stefana kardynała Wyszyńskiego – Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr hab. n. med. Tomasz Skoczylas, prof. UML

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Jacek Sobocki, prof. CMKP

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

dr n. med. Michał Solecki

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Wojciech Stecko

Oddział Kardiologiczny

Pracownia Radiologii Zabiegowej

Szpital MSWiA w Rzeszowie

dr n. med. Filip Stoma

Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Dariusz Szczepanek, prof. UML

Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Andrzej Szuba

Katedra i Klinika Angiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii

Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Maciej Śmietański

II Zakład Radiologii

Gdański Uniwersytet Medyczny

Szpital Swissmed SA w Gdańsku

prof. dr hab. n. med. Wiesław Tarnowski

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Bariatrycznej

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny im. prof. W. Orłowskiego

Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

lek. Karol Terlecki

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Piotr Terlecki

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Michał Toborek

Zakład Radiologii Zabiegowej i Diagnostyki Obrazowej

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 w Lublinie;

Zakład Elektroradiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. Dominik A. Walczak

Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowy Instytut Badawczy, Oddział w Gliwicach

prof. dr hab. n. med. Grzegorz Wallner

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Andrzej Wojtak

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. Justyna Wyroślak-Najs

II Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. Bartosz Zieńczuk

Zakład Radiologii Zabiegowej i Diagnostyki Obrazowej

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 w Lublinie;

Zakład Elektroradiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Tomasz Zubilewicz

Katedra i Klinika Chirurgii Naczyń i Angiologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie51
NIESZCZELNOŚCI I PRZETOKI PRZEWODU POKARMOWEGO

51.1. Przetoki – aspekty ogólne

Tomasz Banasiewicz, Jacek Sobocki, Grzegorz Wallner

51.1.1. Przetoki – definicje i najczęściej używane pojęcia

Najczęściej przetoka definiowana jest jako patologiczne połączenie pomiędzy dwoma (lub więcej) narządami pokrytymi nabłonkiem. W praktyce klinicznej przetoka dotyczy również nieprawidłowego, niewystępującego fizjologicznie połączenia narządu/przestrzeni z innym środowiskiem. Przykładem może być niekontrolowany wyciek na zewnątrz treści jelitowej przez przetokę jelitowo-skórną.

W zależności od rodzaju przetoki – narządu, którego dotyczy, definicje mogą się różnić, głównie w zależności od objętości wydzielanej treści oraz jej wpływu na stan ogólny pacjenta. Trudności definicyjne w niektórych sytuacjach klinicznych (np. przetoka trzustkowa) powodują, że definicji przetoki narządu jest kilka, a nawet kilkanaście.

Powszechnie stosuje się kilka podziałów przetok, w zależności głównie od jej lokalizacji anatomicznej, połączeń między narządami lub objętości wydzielania.

Ze względu na układ, którego przetoka dotyczy, przetoki można podzielić na:

• pokarmową (w tym ślinową, żołądkową, jelitową, żółciową, trzustkową);

• moczową;

• oddechową;

• inną (związaną z implantacją ciała obcego, przestrzenią ropną, np. przewlekły ropień miednicy po resekcji odbytnicy).

W celu bardziej dokładnej lokalizacji anatomicznej przetoki definiuje się w zależności od komunikacji między sobą, np. przetoka jelitowo-pęcherzowa, międzypętlowa, jelitowo-pochwowa i inne. Najczęściej przetoki są wewnętrzne (połączenie narządów wewnątrz jam ciała), a w przypadku połączenia narządu ze środowiskiem zewnętrznym mówimy o przetokach zewnętrznych, np. jelitowo-skórna, jelitowo-atmosferyczna.

Ze względu na objętość wydzielanej treści przetoki można podzielić na:

• mało wydzielające (< 200 ml/dobę);

• umiarkowanie wydzielające (200–500 ml/dobę);

• dużo wydzielające (> 500 ml/dobę).

Ze względu na etiologię przetoki dzielimy na (omówiono w dalszej części rozdziału):

• pooperacyjne;

• samoistne (w przebiegu chorób zapalnych, nowotworowych, radioterapii);

• pourazowe;

• związane z implantacją ciała obcego (np. siatki przepuklinowej).

51.1.2. Przyczyny powstawania nieszczelności i przetok jelitowych

W warunkach fizjologicznych środowisko przewodu pokarmowego oddzielone jest od reszty organizmu barierą jelitową. Jest to bariera półprzepuszczalna, która z jednej strony musi być integralna i szczelna (nieprzenikanie czynników szkodliwych do organizmu), z drugiej zaś przepuszczalna dla substancji odżywczych i wody (wchłanianie). Bariera jelitowa zapobiega przedostawaniu się do organizmu drobnoustrojów, antygenów i toksyn. Składa się z elementu anatomicznego (komórki nabłonka, połączenia międzykomórkowe i śluz) oraz czynnościowego (sprawny pasaż jelitowy, układ immunologiczny i prawidłowy mikrobiom). Niesprawność któregokolwiek z tych elementów powoduje przenikanie bierne lub czynne patogenu do organizmu. Czynnikami zaburzającymi barierę jelitową są: upośledzenie pasażu, głodzenie, stan zapalny, radioterapia, niektóre leki (np. NLPZ, antybiotyki). Jeśli przenikanie patogenu ograniczone jest do ściany jelita, stan ten objawia się zaburzeniami wchłaniania, zaburzeniami pasażu (biegunką lub niedrożnością porażenną) i dolegliwościami bólowymi. W przypadku translokacji bakteryjnej lub grzybiczej przekraczającej granice jelita (przez ciągłość lub drogą krwi) rozwijają się objawy septyczne. Najczęściej przetoki przewodu pokarmowego lokalizują się w jelicie cienkim i dotyczą 35–65% wszystkich przetok przewodu pokarmowego. Główne przyczyny powstawania przetok przedstawiono na rycinie 51.1.

Rycina 51.1. Przyczyny powstawania przetok na podłożu innych chorób (przetoki samoistne).

Przetoki samoistne przewodu pokarmowego omówione zostały w odpowiednich rozdziałach dotyczących chirurgii narządowej (choroby zapalne jelit, jelito cienkie), w tym rozdziale przedstawione zostaną przede wszystkim przetoki pooperacyjne, będące następstwami zabiegów operacyjnych, czyli wynikające z nieszczelności zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego.

Prawidłowe wykonanie zespolenia w obrębie przewodu pokarmowego, niezależnie od jego lokalizacji (zespolenie przełykowo-jelitowe, żołądkowo-jelitowe, żołądkowo-trzustkowe, jelitowo-żółciowe itd.), jest kluczowym elementem zabiegu operacyjnego. Wciąż aktualne są tzw. zasady Halsteda:

• delikatne preparowanie tkanek;

• zachowanie właściwego ich unaczynienia;

• brak napięcia zbliżanych szwem (lub zszywkami) tkanek;

• właściwy margines tkanek użytych do zespolenia;

• szczelność;

• odpowiednia szerokość światła.

Pomimo postępu technicznego w medycynie, wielu urządzeń i narzędzi do wykonywania zespoleń, możliwości ich wzmacniania (uszczelniania), najważniejsze jest staranne przygotowanie i wykonanie zespolenia.

Nieszczelność zespolenia (NZ) i/lub przetoka jelitowa po zabiegu chirurgicznym to poważny problem terapeutyczny, który wiąże się z wysokim wskaźnikiem śmiertelności sięgającym nawet 30%; głównie w przebiegu wtórnych powikłań: zakażeń, w tym sepsy, niedożywienia, dyselektrolitemii, postępującej niewydolności wielonarządowej. Najczęściej przetoki przewodu pokarmowego powstają w wyniku uprzednio przeprowadzonych zabiegów operacyjnych i stanowią do 85% wszystkich przetok. Odrębną grupę przetok stanowią tzw. przetoki samoistne, powstające na podłożu chorób, głównie: nowotworowych, zapalnych, lub w przebiegu radioterapii (zob. ryc. 51.1). Z uwagi na rozwój chirurgii przepuklin obserwuje się także wzrastającą liczbę przetok powstających w przebiegu migracji lub uszkodzeń przewodu pokarmowego przez implanty siatkowe.

Przetoki różnią się pod kątem miejsca wystąpienia w przewodzie pokarmowym, lokalizacji wobec powłok brzusznych, sposobu postępowania i rokowania. Klasyfikacja anatomiczno-rokownicza przetok przewodu pokarmowego dzieli je na cztery typy:

• typ I – przetoka jelitowo-skórna (Entero-Cutaneous Fistula, ECF) – łączy światło jelita z powierzchnią skóry zazwyczaj przez dren (np. pooperacyjne lub spontaniczne w chorobie Leśniowskiego-Crohna);

• typ II – przetoka jelitowa do rany operacyjnej (Entero-Incisional Fistula, EIF) – treść jelitowa wydostaje się przez ranę pooperacyjną;

• typ III – przetoka jelitowo-atmosferyczna (Entero-Atmospheric Fistula, EAF) – łączy światło jelita z ziarninującą powierzchnią pokrywającą jelit w miejscu ubytku powłok po laparotomii;

• typ IV – laparostomia towarzysząca przetoce (Laparostomy And Fistula, LAF) – podobna do EAF, ale ziarninowanie nie zastąpiło utraconej części ściany brzucha, a treść z jelita przedostaje się do otwartej jamy otrzewnej.

Przykłady przetok typu I–IV przedstawiono na rycinie 51.2.

Rycina 51.2. Typy przetok przewodu pokarmowego.

Ciężkość powikłań metabolicznych, śmiertelność, czas leczenia w szpitalu i czas do ostatecznej naprawy chirurgicznej wzrasta od typu I do IV. Przetoki najtrudniejsze do leczenia to przetoki jelitowe w otwartej ranie operacyjnej, sklasyfikowane jako typ III lub IV, czyli EAF lub LAF. Przetoki, które powstają w środku otwartej rany brzusznej, są bardzo trudne do zaopatrzenia. Celem leczenia jest przekształcenie przetoki typu IV w typ III, przetoki typu III w typ II i przetoki typu II w typ I. Taktykę postępowania z przetokami przedstawiono na rycinie 51.3.

Rycina 51.3. Algorytm leczenia pooperacyjnej przetoki przewodu pokarmowego.

Przetoki jako powikłanie pooperacyjne występują relatywnie rzadko (łącznie 1–2,4% wszystkich operacji brzucha), ale mogą stanowić zagrożenie życia pacjenta i powodować wiele problemów medycznych i chirurgicznych. Coraz szersze zastosowanie chirurgii małoinwazyjnej, stosowanie strategii otwartego brzucha znacząco zwiększyło przeżywalność chorych ze złożonymi przetokami i laparostomią. Częstość wystąpienia nieszczelności zespolenia po zabiegu operacyjnym zależna jest od wielu czynników i różni się w zależności od zespalanej części jelita. Przykładowy odsetek nieszczelności zespoleń przedstawiono w tabeli 51.1.

Tabela 51.1. Przykładowe zestawienie częstości nieszczelności zespoleń (na podstawie )

------------------------------- -----------------------------------------------------
Rodzaj zespolenia Częstość występowania nieszczelności zespolenia (%)
Jelito cienkie–jelito cienkie 1–2
Jelito grube–jelito grube 2–3
Jelito cienkie–jelito grube 1–4
Jelito cienkie–odbytnica 3–7
Jelito grube–odbytnica 5–19
------------------------------- -----------------------------------------------------

Dla optymalizacji leczenia, a także redukcji występowania nieszczelności zespolenia i przetok bardzo istotna jest znajomość czynników ryzyka. Pozwala to na szacowanie ryzyka nieszczelności oraz zastosowanie profilaktyki. Do metod profilaktyki zaliczyć można profilaktykę pierwotną – poprawa stanu odżywienia chorego czy wyrównanie niedokrwistości. Przykładem profilaktyki wtórnej może być planowe wyłonienie stomii u pacjenta z wieloma czynnikami ryzyka. Wybrane czynniki ryzyka przedstawiono w tabeli 51.2.

Tabela 51.2. Potencjalne czynniki ryzyka nieszczelności zespoleń i przetok

Przedoperacyjne

Śródoperacyjne

Płeć męska

Utrata krwi i konieczność transfuzji

Otyłość/ niedożywienie

Czas operacji > 4 godz.

Niedokrwistość

Lokalizacja zespolenia w stosunku do linii grzebieniastej

Choroby współistniejące: nerek, płuc, wątroby, cukrzyca

Doświadczenie ośrodka i chirurga

Zaawansowanie procesu nowotworowego

Liczba użytych ładunków staplera (powyżej 3 zwiększa ryzyko)

Operacja w trybie ostrym

Krzyżowanie linii zespoleń

ASA III i więcej

Mechaniczne przygotowanie jelita grubego

Immunosupresja (w tym NLPZ, steroidy)

Stomia odbarczająca

Przedoperacyjna radioterapia

Hipotermia, zaburzenia stężenia glukozy, nadmierna podaż płynów

Palenie tytoniu/alkoholizm

Pozostawienie drenu obarczającego w odbytnicy po zespoleniach w obrębie dolnego odcinka przewodu pokarmowego

ASA – 6-stopniowa klasyfikacja oceniająca ryzyko operacyjne, opracowana przez American Society of Anaesthesiology; NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Tabela 51.3. Czynniki rokownicze sprzyjające i niesprzyjające samoistnemu zamknięciu się przetok

--------------------------------------------- ---------------------- -----------------------
Czynniki Sprzyjające Niesprzyjające
Etiologia pooperacyjne samoistne
Współwystępujące zakażenie wewnątrzbrzuszne nieobecne obecne
Objętośc wydzielania z przetoki < 200 ml/dobę (małe) > 500 ml/dobę (duże)
Stan odżywienia dobry niedożywienie/otyłość
Radioterapia/steroidoterapia w wywiadzie nie tak
Choroby współistniejące brak obecne
Złożoność przetoki prosta złożona
Długość kanału przetoki > 2 cm < 1 cm
Średnica przetoki < 1 cm > 1 cm
Doświadczenie ośrodka duże małe
--------------------------------------------- ---------------------- -----------------------

Analizując wyżej wymienione czynniki, warto również wspomnieć o wybranych aspektach postępowania pooperacyjnego, zwłaszcza w okresie wczesnym. Do najważniejszych należą wczesne wdrożenia żywienia doustnego lub dojelitowego, jak najszybsze usunięcie drenów z jamy otrzewnej (jeśli zastosowano), uruchomienie chorego, zapewnienie żywienia pozajelitowego, zwłaszcza u chorych z niedożywieniem przedoperacyjnym i ograniczeniem przyjmowania pokarmu doustnie/dojelitowo.

Postępowaniem z wyboru w większości sytuacji klinicznych, szczególnie tych o długotrwałym przebiegu, jest leczenie zachowawcze. Czynniki rokownicze sprzyjające i niesprzyjające w kontekście samoistnego zamknięcia się przetoki (przy wdrożeniu leczenia zachowawczego) zestawiono w tabeli 51.3.

51.1.3. Zasady i standardy zespoleń w obrębie przewodu pokarmowego

Do chwili obecnej opracowano wiele różnych technik oraz urządzeń umożliwiających wytwarzanie zespoleń jelitowych. Niestety brak jednoznacznych rekomendacji oraz zaleceń na podstawie evidance-based medicine. Co więcej, wciąż istnieje duża rozbieżność pomiędzy ośrodkami czy poszczególnymi chirurgami.

Najprościej rzecz ujmując, „kluczem do sukcesu jest dokładne połączenie dwóch żywotnych części przewodu pokarmowego bez napięcia”. Dodatkowo na proces gojenia się zespolenia wpływają czynniki związane z pacjentem (zależne od pacjenta), stanem jelita, sytuacją kliniczną, w której zespolenie jest wykonywane, oraz doświadczeniem chirurga i techniką wytwarzania zespolenia. Czynniki te zostały przedstawione w tabeli 51.2. Warto o nich pamiętać, gdyż w sytuacjach wątpliwych lub obarczonych dużym ryzykiem operacyjnym mogą one skłonić do zaniechania wytworzenia zespolenia lub wykonania stomii protekcyjnej. Co więcej, część z nich może być skorygowana przed- lub okołooperacyjnie, jeśli zabieg operacyjny wykonywany jest w trybie planowym.

Istnieje kilka podstawowych zaleceń dotyczących wykonania prawidłowego zespolenia. Po pierwsze, niewchłanialne lub wolno wchłanialne szwy monofilamentowe powinny być materiałami pierwszego wyboru do wykonywania zespoleń ręcznych. Po drugie, szwy należy zakładać w odległości 5–10 mm od brzegu jelita, unikając szycia zbyt „gęsto” – zespolenie goi się pomiędzy szwami! Optymalnym sposobem zakładania szwów jest obejmowanie nimi surowicówki i podśluzówki. Nie wykazano przewagi zespolenia szwem ciągłym nad szwami pojedynczymi, a także dwuwarstwowego sposobu szycia nad jednowarstwowym.

Odpowiednia perfuzja zespalanych fragmentów przewodu pokarmowego jest jednym z fundamentalnych warunków prawidłowo gojenia. Ocena ukrwienia najczęściej wykonywana jest ad oculus poprzez obserwację zabarwienia surowicówki jelita. Niestety jest to metoda mocno subiektywna i obarczona dużym ryzykiem błędu, dlatego podejmowane są próby wdrożenia nowoczesnych rozwiązań technicznych, aby poprawić rezultaty tej oceny. Jednym z przykładów takiej technologii jest fluorescencja zieleni indocjaniny (ICG). Badanie polega na dożylnym podaniu nietoksycznego, rozpuszczalnego barwnika w odpowiedniej dawce. Następnie interesujący nas obszar jest oświetlany światłem lasera o długości około 785 nm (bliska podczerwień). Dochodzi do wzbudzenia ICG pod wpływem pochłoniętej fali oraz emisji promieniowania o długości 830 nm. Ocena uzyskanego obrazu pozwala oszacować unaczynienie. Metoda ta w ostatnich latach jest coraz powszechniej stosowana zarówno w chirurgii przewodu pokarmowego, jak i w innych dyscyplinach zabiegowych (chirurgia piersi, chirurgia rekonstrukcyjna czy kardiochirurgia). Co więcej, pojawiają się coraz liczniejsze prace wykazujące, że zastosowanie fluorescencji zieleni indocjaniny może przyczynić się do zmniejszenia częstości nieszczelności zespalanych trzewi. Na przykład według opublikowanych w 2020 roku wyników randomizowanego badania FLAG wykorzystanie ICG wpłynęło u 20% procent pacjentów na przesunięcie linii odcięcia okrężnicy ze względu na stwierdzane zaburzenia perfuzji podczas wykonywanych zabiegów przedniej resekcji odbytnicy. Ponadto istotnie zredukowano ogólną liczbę nieszczelności, szczególnie gdy zespolenie było wykonywane nisko, czyli 4–8 cm od zwieraczy (14,4% vs 25,7% P = 0,04).

Alternatywą dla zespolenia wykonywanego ręcznie są zespolenia z wykorzystaniem staplerów. W licznych przeprowadzonych metaanalizach nie wykazano przewagi jednej techniki nad drugą pod względem częstości nieszczelności zespolenia czy śmiertelności okołozabiegowej. W pojedynczych publikacjach stwierdzono istotnie wyższy odsetek zwężeń pooperacyjnych podczas wykonywania anastomozy szwem mechanicznym, co wiąże się prawdopodobnie z bardziej nasiloną reakcją zapalną organizmu na zszywki. Niektórzy autorzy sugerują, że techniki staplerowe wydają się mieć przewagę w przypadku mniej doświadczonych chirurgów i cechują się krótszą krzywą uczenia.

Ciekawą ideą jest wykonywanie kompresyjnych zespoleń. Według tej koncepcji w celu wytworzenia zespolenia stosuje się specjalne pierścienie łączące oba końce jelit. W miejscu przylegania ścian dochodzi do niedokrwienia wywołanego przez ucisk, w rezultacie czego w okresie kilku dni dochodzi do martwicy. Obwodowo w miejscu kompresji powstaje blizna, która jest podłożem do symetrycznego, dobrze funkcjonującego zespolenia. Zacisk zespalający jest wydalany ze stolcem. Istnieje kilka różnych systemów opartych na powyższej zasadzie działania, takich jak Valtrac™ BAR (Biofragmentable Anastomotic Ring) czy CAR (Compression Anastomosis Ring). Na podstawie randomizowanych badań wykazano porównywalną częstość występowania nieszczelności zespoleń wykonanych metodą kompresyjną, ręcznie oraz szwem staplerowym. Jednak technologie te nie zyskały do tej pory ogólnoświatowej popularności i wciąż traktowane są jak ciekawostka.

Warto nadmienić, że w ostatnich latach pojawiły się liczne prace oceniające zalety poszczególnych konfiguracji, technik i sposobów wykonywania anastomoz jelitowych w określonych sytuacjach klinicznych i wskazaniach chirurgicznych. Wyniki tych analiz przedstawiono w tabeli 51.4.

Tabela 51.4. Zalecenie dotyczące rodzaju zespolenia w niektórych sytuacjach klinicznych (na podstawie )

------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Sytuacja kliniczna Zalecane zespolenie Poziom dowodu
Zespolenie krętniczo-poprzecznicze po prawostronnej hemikolektomii z powodu raka Staplerowe zespolenie bok do boku 1a – dowody uzyskane z metaanaliz randomizowanych badań klinicznych
Zespolenie po resekcji krętniczo-kątniczej w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna Staplerowe zespolenie bok do boku 1b – dowody uzyskane z co najmniej jednego randomizowanego badania klinicznego
Zespolenie po resekcji jelita cienkiego u pacjentów pourazowych Zespolenie ręczne 3 – dowody uzyskane z dobrze zaprojektowanych badań nieeksperymentalnych, takich jak badania porównawcze czy opisy przypadków
------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Należy pamiętać, że kluczowe pozostaje prawidłowe przygotowanie zespalanych odcinków i staranna technika chirurgiczna. Zastosowana metoda wytworzenia zespolenia jest sprawą drugorzędną, pod warunkiem że została przeprowadzona z należytą dokładnością i starannością, w dobrze ukrwionym jelicie, bez współistniejącego napięcia w obrębie zespalanych fragmentów.

51.1.4. Diagnostyka przetok przewodu pokarmowego

Jeśli treść z przetoki lub nieszczelnego zespolenia wydobywa się przez dren lub ranę pooperacyjną, rozpoznanie zazwyczaj nie nastręcza jakichkolwiek problemów. Niestety, niekiedy objawy mogą być mało specyficzne, maskowane przez ból w okolicy rany, leki przeciwbólowe czy choroby towarzyszące. Dodatkowo treść obecna w drenie może nie budzić podejrzenia. Dlatego w przypadkach wątpliwych, kiedy rekonwalescencja chorego po zabiegu nie przebiega tak, jak powinna, należy posiłkować się badaniami dodatkowymi.

W badaniach laboratoryjnych często obserwuje się podwyższone parametry stanu zapalnego, jak leukocytozę czy białko C-reaktywne (CRP). Nierzadko podwyższone jest również stężenie prokalcytoniny. Pojawiły się liczne publikacje próbujące określić wartość odcięcia stężenia białka C-reaktywnego, w zależności od doby pooperacyjnej, pozwalające wykluczyć lub podejrzewać nieszczelność zespolenia.

Badaniem obrazowym pierwszego wyboru w diagnostyce przetok i nieszczelności zespoleń jest tomografia komputerowa ze środkiem kontrastowym podanym dożylnie oraz – w zależności od badanego odcinka – doustnie lub w postaci wlewki doodbytniczej. Dominująca rola wynika z możliwości oceny zmian jelitowych i pozajelitowych, wysokiej skuteczności, szerokiej dostępności oraz komfortu pacjenta.

U pacjentów z obecną przetoką przydatnym badaniem może być fistulografia, a więc podanie środka kontrastowego do kanału przetoki oraz wykonanie zdjęcia rentgenowskiego lub wielorzędowego TK (preferowane). Umożliwia to dokładne poznanie anatomii kanału przetoki, jego długości, średnicy, rozgałęzień, a także odcinka jelita, z którego przetoka powstała.

Wbrew czasem błędnie panującej opinii badania endoskopowe nie są przeciwwskazane w diagnostyce nieszczelności zespoleń we wczesnych dobach pooperacyjnych. Endoskopia w doświadczonych rękach nie stanowi dla chorego zagrożenia rozerwania zespolenia, może zaś dostarczyć cennych informacji. Co więcej, działania endoskopowe mogą stanowić bardzo ważne postępowanie terapeutyczne (endoskopowa terapia podciśnieniowa, założenie stentów, podanie kleju do ujścia wewnętrznego, zakładania klipsów na okolice ujścia wewnętrznego). W tabeli 51.5 przedstawiono wybrane rodzaje przetok ze sposobami ich diagnostyki.

Tabela 51.5. Diagnostyka wybranych rodzajów przetok

Sytuacja kliniczna

Badania obrazowe

Badania laboratoryjne*

Endoskopia

Inne

Nieszczelność zespoleń przełykowych

Skopia ze środkiem kontrastowym doustnym. TK ze środkiem kontrastowym doustnym. Widoczne wydobywanie się środka kontrastowego doustnego poza światło przewodu pokarmowego

Ezofagoskopia wskazana w przypadku podejrzenia nieszczelności;

może to być metoda lecznicza (endoVac, stent)

Podanie doustne błękitu metylenowego i obserwacja jego wydzielania w drenie

Nieszczelność w obrębie żołądka i dwunastnicy

jw.

Gastroskopia wskazana w wybranych przypadkach;

może to być metoda lecznicza (endoVac, stent)

Podanie doustne błękitu metylenowego i obserwacja jego wydzielania w drenie

Nieszczelność zespolenia jelita cienkiego

TK ze środkiem kontrastowym doustnym często nie wykazuje wycieku środka kontrastowego poza światło jelita. Mogą być widoczne subtelne zmiany, jak płyn czy pęcherzyki powietrza w okolicy zespolenia

Nieszczelność po zespoleniu okrężnicy/odbytnicy

TK jamy brzusznej i miednicy z wylewką kontrastową pozwala uwidocznić wyciek środka kontrastowego, ale także obecność płynu czy pęcherzyki gazu, które pośrednio świadczą o nieszczelności

Endoskopia może być skuteczną metodą diagnostyczną, ale również leczniczą (klipsy, endoVAC)

Przetoka żółciowa

W badaniach obrazowych (RTG, USG, TK) może być widoczne powietrze w drogach żółciowych (areobilia). Ponadto można niekiedy stwierdzić złóg w przewodzie pokarmowym poza pęcherzykiem. Podanie doustnego środka kontrastowego w 60% umożliwi przedoperacyjne rozpoznanie

Oznaczenie stężenia bilirubiny może być przydatne w diagnostyce niektórych przetok, np. jej obecność w plwocinie świadczy o przetoce żółciowo-oskrzelowej

Cholangiografia podczas ERCP jest najczulszym badaniem diagnostycznym przetok żółciowych

Przetoka trzustkowa

W TK widoczne zbiorniki płynowe wokół zespolenia lub w loży po usuniętej trzustce

3-krotnie podwyższona wartość amylazy w wydzielinie z drenu jest kryterium diagnostycznym przetoki

ERCP z kontrastowaniem przewodu Wirsunga pozwala uwidocznić wyciek;

możliwość zaprotezowania uszkodzenia

Przetoka jelitowo- -pęcherzowa

TK jest badaniem z wyboru. Charakterystycznym objawem są pęcherzyki powietrza w pęcherzu moczowym.

Zdjęcie rentgenowskie po podaniu środka kontrastowego do pęcherza/jelita – mniej czułe

Test Bourne’a – obecność barytu w osadzie moczu po doustnym podaniu lub wlewie

Cystoskopia pozwala uwidocznić około 50% przetok

Test z ziarnami maku podawanymi doustnie, a następnie wydalanymi z moczem przy obecnej przetoce

Przetoki aortalno-jelitowe

Angiografia TK – badanie z wyboru u pacjentów hemodynamicznie stabilnych z podejrzeniem przetoki

Wartość diagnostyczna badań endoskopowych jest ograniczona, ale ich przeprowadzenie pozwala wykluczyć inne przyczyny krwawienia do przewodu pokarmowego

Przetoki w przebiegu powikłań choroby uchyłkowej

TK jest badaniem z wyboru. W przypadku przetoki „przewlekłej”, bez współistniejącego stanu ostrego, korzystna może być wirtualna kolonoskopia, czyli kolonografia TK (z podaniem środka kontrastowego rozpuszczalnego)

Niewielkie znaczenie przy przetokach przewlekłych

Mogą być przydatnym uzupełnieniem. Przy lokalizacji ujścia wewnętrznego, co czasem nie jest proste, można w trakcie badania podać do ujścia zewnętrznego

Fistulografia, w przypadku przetok z podejrzeniem penetracji do pęcherza moczowego – cystografia. Test z ziarnami maku (zjedzenie przez pacjenta 2 łyżeczek

niewielką ilość błękitu metylowego lub wody utlenionej. W przypadku podejrzenia przetoki do pęcherza moczowego przydatna może być cystoskopia

surowych ziaren maku), są one widoczne w ujściu zewnętrznym, mogą być również wydalane wraz z moczem

Przetoki w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna

Podstawowym badaniem jest enterografia MRI. Można, w przypadku braku możliwości, wykonać enterografię TK. Przydatne mogą być również inne badania obrazowe, w tym fistulografia. Przydatny może być również pasaż RTG, zwłaszcza w przypadku przetok wysokich

Rzadko przydatna, większość przetok w jelicie cienkim

Doustne podanie błękitu metylowego lub ziaren maku (jw.), w sytuacjach niepewnych co do kontaktu z przewodem pokarmowym

Przetoki po implantacji ciała obcego

TK, często jednak wystarczające może być badanie USG, można podać niewielką ilość wody utlenionej do ujścia zewnętrznego przetoki

Niewielkie znaczenie przy przetokach przewlekłych

Brak wskazań

* Specyficzne badania laboratoryjne, podwyższone stężenie CRP, prokalcytoniny, leukocytozę obserwuje się u większości chorych niezależnie od lokalizacji przetoki czy nieszczelnego zespolenia.

ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) – endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna.

51.1.5. Powikłania i następstwa metaboliczne przetok

Powikłania i następstwa metaboliczne przetok zależą przede wszystkim od ich wydzielania, lokalizacji i wydzielanej treści. Wyróżnić można następstwa:

• miejscowe;

• ogólnoustrojowe.

Następstwa miejscowe dotyczą przede wszystkim skóry w okolicy ujścia przetoki, powodując jej podrażnienie, zmiany zapalne, zakażenie, martwicę i będąc często przyczyną problemów w zaopatrzeniu przetoki. Często zmiany te prowadzą do progresji zapalenia czy zakażenia, pogarszają ogólny stan pacjenta i mogą być punktem wyjścia dalszych powikłań, np. kolejnych przetok. Obecność zmian miejscowych jest czynnikiem bardzo utrudniającym zaopatrzenie przetoki, to znaczy założenie opatrunku, sprzętu stomijnego czy zastosowania terapii podciśnieniowej. Zmiany zapalne skóry i tkanek otaczających to również przyczyna dolegliwości bólowych pacjenta, często silnych. Należy dążyć do ich profilaktyki i szybkiego leczenia, stosując kremy barierowe, nawilżanie i pielęgnacje skóry wokół. Przydatne mogą być wyroby stosowane do pielęgnacji stomii (pasty, pudry itd.). W przypadku zmian zapalnych skóry u chorych, u których stosuje się terapię podciśnieniową, należy pamiętać o zabezpieczeniu skóry dodatkowym opatrunkiem przepuszczalnym (tzw. warstwa pośrednia) lub folią, by nie dochodziło do nasilenia zmian zapalnych w bezpośrednim kontakcie z gąbką poliuretanową. Przykład nasilonych zmian zapalnych przedstawiono na rycinie 51.4.

Rycina 51.4. Zmiany zapalne skóry: a – wokół ujścia przetok jelitowych – stan po laparotomii z powodu ostrego zapalenia trzustki, widoczne zaczerwienie skóry, ubytki naskórka, „błyszcząca” skóra na granicy zmian zapalnych, zmiany martwicze; klinicznie wiązało się to z nasilonymi dolegliwościami bólowymi, zmieniona zapalnie skóra utrudniała zaopatrzenie przetok sprzętem stomijnym (zastosowano terapię podciśnieniową) (źródło: www.npwtj.com, za zgodą Wydawcy); b – w przebiegu nieszczelności zespolenia jelitowego – spowodowane złym dopasowaniem sprzętu stomijnego, widoczna wyraźna granica pomiędzy skórą niezmienioną a skórą z odczynem zapalnym, pozostawione w ranie szwy wymagają usunięcia (część z nich przecięła skórę, są nieistotne z mechanicznego punktu widzenia, dodatkowo podrażniają tkanki, utrudniają zaopatrzenie przetoki oraz jej oczyszczenie z treści jelitowej) (źródło: www.npwtj.com, za zgodą Wydawcy).

Następstwa ogólnoustrojowe podzielić można na:

• metaboliczne;

• septyczne;

• czynnościowe.

Następstwa metaboliczne dotyczą przetok o dużym wydzielaniu i polegają przede wszystkim na wyniszczeniu spowodowanym zarówno niekontrolowaną utratą substancji odżywczych, jak i zaburzeniami przyjmowania pokarmów (zakaz przyjmowania pokarmów, ograniczenia przyjmowania pokarmów, brak apetytu, lęk przed bólem, nadmiernym wydzielaniem). Proces ten prowadzić może do pogarszania stanu ogólnego pacjenta, zaburzeń wodno-elektrolitowych (przetoki wysokie), co znacząco może wpływać na funkcje nerek i prowadzić do ich niewydolności, często w okresie odległym. Zaburzenia metaboliczne pogarszają stan ogólny chorego i ograniczają czy wręcz uniemożliwiają gojenie przetok.

Następstwa septyczne (ropnie, zakażenia skóry i tkanki podskórnej, zapalenie otrzewnej, zapalenie opłucnej) związane są z przerwaniem integralności bariery jelitowej i przenikaniem patogenów, głównie bakterii, poza przewód pokarmowy (przyczyny wewnętrzne, czynnikiem sprawczym jest flora jelitowa) lub szerzeniem się zakażenia od strony ujścia skórnego czy atmosferycznego (przyczyny zewnętrzne, czynnikiem sprawczym jest flora jelitowa, skórna). Zakażenie powoduje znacznie gorsze miejscowe warunki gojenia (nasilanie zmian martwiczych), generuje reakcję zapalną z jej niekorzystnymi ogólnoustrojowymi konsekwencjami, zwiększa także ryzyko innych zakażeń (płuc, układu moczowego) oraz sepsy. Zakażenie to również dodatkowe obciążenie metaboliczne, które zwiększa zapotrzebowanie energetyczne oraz na substancje odżywcze (przede wszystkim białko).

Następstwa czynnościowe dotyczą zaburzenia funkcji narządów, zazwyczaj w formie dolegliwości bólowych, ograniczających jakość życia chorych. Powoduje to mniejsze możliwości rehabilitacji ruchowej, generuje przedłużające się znajdowanie się w pozycji leżącej, co przekłada się na pogorszenie przepływów narządowych i tkankowych, gorszą wymianę gazową, zaniki mięśniowe. Zazwyczaj w różnych proporcjach obserwujemy wszystkie z tych rodzajów następstw.