Chirurgia. Tom 4 - ebook

AUTORZY

lek. Aleksander Antoniewicz

Urologische Klinik Munchen-Planegg w Monachium

dr hab. n. med. Artur A. Antoniewicz, FEBU

Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Wojciech Apoznański

Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Marcin Barczyński

Klinika Chirurgii Endokrynologicznej

III Katedra Chirurgii Ogólnej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

prof. dr hab. n. med. Tomasz Bielecki

Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Zagłębiowskie Centrum Onkologii

Szpital Specjalistyczny im. Sz. Starkiewicza w Dąbrowie Górniczej

dr hab. n. med. Witold Chudziński

Klinika Chirurgii Ogólnej, Endokrynologicznej i Chorób Naczyń

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr n. med. Andrzej Cichocki

Klinika Nowotworów Układu Pokarmowego i Guzów Neuroendokrynnych

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

dr n. med. Czesław Cielecki

Katedra i Klinika Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Agnieszka Czarniecka

Klinika Chirurgii Onkologicznej i Rekonstrukcyjnej

Narodowy Instytut Onkologii im. M. Skłodowskiej-Curie Państwowy Instytut Badawczy

Oddział w Gliwicach

dr hab. n. med. Damian Czyżewski

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 im. prof. Stanisława Szyszko-Śląskiego

Uniwersytet Medyczny w Katowicach;

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej

Oddział Chirurgii w Zabrzu

prof. dr hab. n. med. Roman Danielewicz

Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Transplantacyjnego i Leczenia Pozaustrojowego

Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej SKDJ UCK

Warszawski Uniwersytet Medyczny

dr hab. n. med. Wojciech Dąbrowski

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Marek Dedecjus

Klinika Endokrynologii Onkologicznej i Medycyny Nuklearnej

Narodowy Instytut Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowy Instytut Badawczy w Warszawie

lek. Agata Dzielendziak

Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Jacek Gawrychowski

Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej i Endokrynologiczne

dr n. med. Krzysztof Gil

Katedra i Klinika Neurochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

prof. dr hab. n. med. Wojciech Golusiński

Katedra i Klinika Chirurgii Głowy, Szyi i Onkologii Laryngologicznej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;
Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu

dr hab. n. med. Paweł Grala

Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. Józefa Strusia w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Arkadiusz Jeziorski

Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Chirurgii Onkologicznej

Szpital Miejski w Głownie

prof. dr hab. n. med. Piotr Kaliciński

Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”

prof. dr hab. n. med. Marek Kawecki

Katedra Ratownictwa Medycznego

Wydział Nauk o Zdrowiu

Akademia Techniczno-Humanistyczna w Bielsku-Białej

dr hab. n. med. Aleksander Konturek

Klinika Chirurgii Endokrynologicznej

III Katedra Chirurgii Ogólnej

Uniwersytet Jagielloński – Collegium Medicum w Krakowie

dr hab. n. med. Maciej Kosieradzki

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

prof. dr hab. n. med. Janusz Kowalewski

Centrum Onkologii im. prof. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy

Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu

Collegium Medicum w Bydgoszczy

dr hab. n. med. Mirosław Kozłowski

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej

Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku

lek. Krzysztof Kura

Katedra i Klinika Neurochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Wojciech Michał Kwaśniewski

I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Michał Małek, FEBU

Szpital Mazovia w Warszawie

dr n. med. Bartosz Mańkowski

Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej

Klinika Chirurgii Urazowej, Leczenia Oparzeń i Chirurgii Plastycznej

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. Józefa Strusia w Poznaniu

dr n. med. Marek Marciniak

Wrocławski Ośrodek Torakochirurgii

Dolnośląskie Centrum Chorób Płuc we Wrocławiu

dr n. med. Beata Miaśkiewicz

Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach

prof. dr hab. n. med. Piotr Myśliwiec

I Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej

Uniwersytet Medyczny w Białymstoku

prof. dr hab. n. med. Paweł Nachulewicz

Katedra i Klinika Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. Patryk Niewinski
Katedra i Klinika Chirurgii Głowy, Szyi i Onkologii Laryngologicznej
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;
Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Bartłomiej Noszczyk

Klinika Chirurgii Plastycznej

Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego

Szpital im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie

lek. dent. Maciej Okła

Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

prof. dr hab. n. med. Tadeusz M. Orłowski

Klinika Chirurgii

Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

dr hab. n. med. Krzysztof Osmola

Klinika Chirurgii Szczękowo-Twarzowej

Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

lek. Jacek Osuchowski

Katedra i Klinika Neurochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Mateusz Palczewski

Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Dariusz Patkowski

Katedra i Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej

Uniwersytet Medyczny im Piastów Śląskich we Wrocławiu

prof. dr hab. n. med. Janusz Piekarski

Klinika Chirurgii Onkologicznej

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

dr hab. n. med. Jarosław Pieróg

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej i Transplantacji Płuc

Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie

dr hab. n. med. Cezary Piwkowski

Klinika i Oddział Torakochirurgii

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu;

Wielkopolskie Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Poznaniu

dr hab. n. med. Marcin Polok, prof. UZ

Katedra i Kliniczny Oddział Chirurgii i Urologii Dziecięcej

Uniwersytet Zielonogórski

prof. dr hab. n. med. Piotr Przybyłowski

Katedra i Oddział Kliniczny Kardiochirurgii, Transplantologii, Chirurgii Naczyniowej i Endowaskularnej

Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach

prof. dr hab. n. med. Radosław Rola

Katedra i Klinika Neurochirurgii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr hab. n. med. Beata Rybojad

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej

Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Lublinie

dr hab. n. med. Paweł Rybojad

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej

Świętokrzyskie Centrum Onkologii w Kielcach;

Katedra i Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

lek. Rafał Sadło

Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Zagłębiowskie Centrum Onkologii

Szpital Specjalistyczny im. Sz. Starkiewicza w Dąbrowie Górniczej

prof. dr hab. n. med. Henryk Skarżyński

Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach

prof. dr hab. n. med. i o zdr., mgr zarz. Piotr Henryk Skarżyński

Instytut Fizjologii i Patologii Słuchu w Kajetanach

prof. dr hab. n. med. Rafał Tarkowski

I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w Lublinie

dr n. med. Weronika Zahorska, FEBU

Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

prof. dr hab. n. med. Marcin Zieliński

Oddział Chirurgii Klatki Piersiowej

Szpital Specjalistyczny Chorób Płuc „Odrodzenie” im. Klary Jelskiej w Zakopanem

dr n. med. Patrycja Ziober-Malinowska

I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej i Ginekologii

Uniwersytet Medyczny w LublinieSPIS ROZDZIAŁÓW T. 1–4

TOM 1

I. PODSTAWY CHIRURGII

1. Przywództwo w chirurgii

2. Podstawy metodologiczne edukacji w zakresie chirurgii

3. Aspekty prawne w chirurgii

4. Medycyna i chirurgia oparte na faktach

II. CHIRURGIA OGÓLNA

5. Homeostaza i wstrząs

6. Objawy chorób chirurgicznych

7. Zakażenia związane z opieką zdrowotną

8. Zakażenia miejsca operowanego

9. Zakażenia przyranne

10. Rodzaje ran. Chirurgiczne opracowanie i podstawy leczenia ran

11. Rany przewlekłe

12. Ostry brzuch

13. Endoskopia diagnostyczna i terapeutyczna w praktyce chirurgicznej

14. Badania obrazowe w chirurgii

15. Podstawy anestezjologii i intensywnej terapii w chirurgii

16. Preparaty krwiopochodne i podstawowe zasady przetaczania krwi

17. Żywienie w chirurgii

18. Kompleksowa opieka okołooperacyjna

19. Chirurgiczne aspekty dializy otrzewnowej

20. Chirurgia wieku podeszłego

21. Chirurgia robotyczna

22. Zintegrowany blok operacyjny i hybrydowa sala operacyjna

III. WYBRANE ZAGADNIENIA Z CHIRURGII NOWOTWORÓW

23. Modyfikacje postępowania chirurgicznego wynikające z ograniczeń epidemiologicznych

24. Podstawy biologii molekularnej i genetyki w praktyce klinicznej chirurga

25. Współczesne zasady diagnostyki i leczenia nowotworów

26. Rola patomorfologa w chirurgii

27. Raki skóry

28. Współczesne zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia czerniaka skóry

TOM 2

IV. CHIRURGIA JAMY BRZUSZNEJ (1)

CHIRURGIA PRZEŁYKU

29. Symptomatologia i metody diagnozowania chorób przełyku

30. Zaburzenia motoryki przełyku i uchyłki przełyku

31. Choroba refluksowa i jej powikłania, przepukliny rozworu przełykowego

32. Nowotwory przełyku

33. Urazy przełyku

34. Inne choroby przełyku

CHIRURGIA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

35. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

36. Nowotwory żołądka i dwunastnicy

37. Następstwa chirurgicznego leczenia chorób żołądka i dwunastnicy

CHIRURGIA WĄTROBY I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

38. Choroby wątroby

39. Choroby dróg żółciowych

CHIRURGIA TRZUSTKI

40. Ostre zapalenie trzustki

41. Przewlekłe zapalenie trzustki

42. Nowotwory trzustki

CHIRURGIA ŚLEDZIONY

43. Choroby śledziony i wskazania do splenektomii

CHIRURGIA JELIT

44. Choroby jelita cienkiego

45. Choroby zapalne jelita grubego

46. Choroby wyrostka robaczkowego

47. Nowotwory jelita grubego

48. Zaburzenia czynnościowe jelita grubego i choroby dna miednicy

49. Stomia i przepukliny okołostomijne

TOM 3

V. CHIRURGIA JAMY BRZUSZNEJ (2)

50. Choroby odbytu

51. Nieszczelności i przetoki przewodu pokarmowego

52. Przepukliny pachwinowe i brzuszne

53. Zakażenia wewnątrzbrzuszne

54. Techniki minimalnie inwazyjne w chirurgii

55. Chirurgia bariatryczna i metaboliczna

56. Chirurgiczne leczenie pierwotnych i wtórnych nowotworów otrzewnej

VI. CHIRURGIA – UKŁADY NARZĄDOWE (1)

NEUROCHIRURGIA

57. Neurochirurgia – mózgowie

58. Neurochirurgia – rdzeń kręgowy i nerwy obwodowe

CHIRURGIA NACZYNIOWA

59. Chirurgia tętnic

60. Chirurgia żył

61. Chirurgia naczyń chłonnych

KARDIOCHIRURGIA

62. Hemostaza w praktyce chirurga

63. Chirurgia naczyń wieńcowych

64. Wady wrodzone serca u dorosłych

65. Chirurgiczne leczenie nabytych wad serca. Krążenie pozaustrojowe

66. Tętniaki aorty piersiowej

67. Niewydolność serca i mechaniczne wspomaganie krążenia

68. Guzy serca

69. Zaburzenia rytmu serca – leczenie kardiochirurgiczne

TOM 4

VII. CHIRURGIA – UKŁADY NARZĄDOWE (2)

TORAKOCHIRURGIA

70. Diagnostyka inwazyjna chorób płuc, techniki chirurgiczne, rak płuca, przerzuty nowotworowe do płuc, odma opłucnej, rozedma płuc

71. Chirurgia śródpiersia

72. Chirurgia tchawicy

73. Chirurgia ściany klatki piersiowej

74. Ropne schorzenia klatki piersiowej

CHIRURGIA ENDOKRYNOLOGICZNA

75. Historia chirurgii endokrynologicznej na świecie i w Polsce

76. Chirurgia tarczycy

77. Chirurgia przytarczyc

78. Chirurgia nadnerczy

CHIRURGIA GŁOWY I SZYI

79. Wybrane aspekty otorynolaryngochirurgii w chirurgii ogólnej

80. Nowotwory głowy i szyi – wytyczne dla współpracy interdyscyplinarnej

81. Chirurgia szczękowo-twarzowa w praktyce chirurga ogólnego

GINEKOLOGIA I POŁOŻNICTWO

82. Chirurgia w położnictwie, zabiegi położnicze

83. Wybrane aspekty chorób narządu płciowego u kobiet

84. Leczenie chirurgiczne nowotworów żeńskich narządów płciowych

UKŁAD MOCZOWY – UROLOGIA

85. Anatomia chirurgiczna, diagnostyka kliniczna i obrazowa chorób układu moczowo-płciowego

86. Stany nagłe w urologii – wybrane zagadnienia urologiczne w praktyce ogólnochirurgicznej

87. Wybrane zagadnienia chirurgii urologicznej

GRUCZOŁ PIERSIOWY

88. Objawy i diagnostyka chorób piersi. Łagodne choroby piersi

89. Rak i inne nowotwory złośliwe piersi

VIII. WYBRANE DZIEDZINY CHIRURGII

CHIRURGIA DZIECIĘCA

90. Chirurgia dziecięca – wybrane zagadnienia

91. Chirurgia noworodka i niemowlęcia

92. Urologia dziecięca

URAZY

93. Mnogie obrażenia ciała i obrażenia wielonarządowe

94. Obrażenia klatki piersiowej

95. Obrażenia jamy brzusznej

96. Urazy układu kostno-stawowego

97. Urazy układu nerwowego

98. Urazy narządów układu moczowo-płciowego

99. Obrażenia i urazy termiczne

CHIRURGIA PLASTYCZNA I REKONSTRUKCYJNA

100. Podstawowe zagadnienia z zakresu chirurgii plastycznej

101. Rekonstrukcje twarzy i głowy

102. Rekonstrukcje piersi

103. Odleżyny

104. Mikrochirurgia

105. Rak podstawnokomórkowy i rak kolczystokomórkowy

106. Zespoły uciskowe kończyny górnej i choroba Dupuytrena

107. Wady twarzoczaszki, chirurgia estetyczna i pobariatryczna

TRANSPLANTOLOGIA

108. Wprowadzenie i podstawowe mianownictwo

109. Podstawy immunologii transplantacyjnej

110. Pobieranie narządów od osób zmarłych

111. Pobranie narządów do przeszczepienia od dawców żywych

112. Uszkodzenie reperfuzyjne i przechowywanie narządów przed przeszczepieniem

113. Przeszczepienie nerek

114. Przeszczepianie wątroby

115. Przeszczepianie trzustki

116. Przeszczepienie serca

117. Przeszczepienie płuc

118. Przeszczepienie jelita i przeszczepienia wielonarządowe

119. Odrębności przeszczepiania narządów jamy brzusznej u dzieci

120. Leczenie immunosupresyjne po przeszczepieniu narządu alogennego

121. Powikłania u chorych po przeszczepieniu narządów – odrzucanie narządu, zakażenia, nowotwory

122. Wyniki przeszczepiania narządów w Polsce i realizacja zapotrzebowania na leczenie przeszczepieniem narządu71
CHIRURGIA ŚRÓDPIERSIA
Marcin Zieliński

71.1. Wstęp, podziały śródpiersia

Śródpiersie stanowi przestrzeń zlokalizowaną między jamami opłucnej, mostkiem i kręgosłupem, zawierającą wiele ważnych dla życia narządów. Bocznie, z obu stron, śródpiersie pokryte jest opłucną śródpiersiową. Dogłowowo łączy się przez ciągłość z szyją, a umowną granicę stanowi górny otwór klatki piersiowej utworzony przez górne brzegi I żeber i rękojeść mostka. Dystalnie śródpiersie łączy się z przestrzenią zaotrzewnową, a granicę stanowi przepona.

Istnieje wiele podziałów śródpiersia. Najczęściej stosuje się podział tradycyjny na cztery przestrzenie: górną oraz przednią, środkową i dolną, a także podział na trzy przestrzenie według Shieldsa (tab. 71.1) – stosowany najszerzej. Według niego wyróżnia się: śródpiersie przednie – obejmujące przestrzeń położoną do przodu od wielkich naczyń śródpiersia oraz osierdzia; śródpiersie środkowe (przedział trzewny), obejmujące przestrzeń zlokalizowaną do tyłu od śródpiersia przedniego oraz do przodu od przednich powierzchni trzonów kręgów piersiowych; natomiast trzecią przestrzenią jest śródpiersie tylne, czyli tzw. rynny przykręgowe (paravertebral sulci).

Tabela 71.1. Typowa lokalizacja różnych rodzajów guzów śródpiersia według Shieldsa

------------------------ ----------------------------- ----------------------
Śródpiersie przednie Śródpiersie środkowe Śródpiersie tylne

Grasiczaki Torbiele enterogenne Neurilemoma

Guzy terminalne Chłoniaki Neurofibroma

Chłoniaki Torbiele celomiczne Schwannoma malignum

Lymphangioma Ziarniniaki Ganglioneroma

Naczyniaki Odpryskowiaki Ganglioneuroblastoma

Tłuszczaki Torbiele śródbłonkowe Neuroblastoma

Włókniaki Torbiele neuroenteralne Paraganglioma

Fibrosarcoma Przyzwojaki Pheochromocytoma

Torbiele grasicy Pheochromocytoma Fibrosarcoma

Gruczolaki przytarczyc Torbiele przewodu chłonnego Chłoniak

Wole ektopowe
------------------------ ----------------------------- ----------------------

W prawidłowych warunkach śródpiersie przednie zawiera grasicę, naczynia piersiowe wewnętrzne, węzły chłonne oraz tkankę łączną i tłuszczową. Śródpiersie środkowe obejmuje osierdzie z sercem i wielkimi naczyniami, tchawicę z proksymalnymi odcinkami obu oskrzeli głównych, przełyk, węzły chłonne, nerwy błędne, krtaniowe wsteczne i przeponowe, przewód piersiowy oraz tkankę łączną i tłuszczową. Śródpiersie tylne zawiera z kolei proksymalne odcinki naczyń i nerwów międzyżebrowych, pnie współczulne, żyły nieparzystą i nieparzystą dodatkową, węzły chłonne oraz tkankę łączną i tłuszczową.

Podziały śródpiersia mają praktyczne znaczenie polegające na możliwości przewidywania, z jaką patologią mamy do czynienia – na podstawie jej lokalizacji.

71.2. Choroby śródpiersia

Choroby serca i wielkich naczyń stanowią domenę kardiologii i kardiochirurgii. Patologie pozostałych narządów śródpiersia są, przynajmniej w zakresie diagnostyki, przedmiotem zainteresowania torakochirurgii. Choroby śródpiersia można podzielić na guzy nowotworowe złośliwe i łagodne, stany zapalne, choroby czynnościowe. Choroby śródpiersia często rozpatruje się także w odniesieniu do poszczególnych narządów, takich jak grasica, drzewo oskrzelowe czy przełyk.

71.3. Guzy śródpiersia

W śródpiersiu górnym przednim lokalizują się najczęściej chłoniaki i grasiczaki. W śródpiersiu środkowym najczęściej występują chłoniaki, a w tylnym – nerwiaki. Guzy tarczycy mogą mieć charakter wola zamostkowego albo śródpiersiowego (ektopowego) i lokalizować się zarówno w śródpiersiu przednim, jak i środkowym oraz dolnym.

71.4. Diagnostyka guzów śródpiersia

Diagnostykę guzów śródpiersia można podzielić na badanie kliniczne, diagnostykę obrazową, badania laboratoryjne oraz diagnostykę inwazyjną – endoskopową i operacyjną, obejmującą takie metody, jak mediastinoskopia, mediastinotomia przednia, wideotorakoskopia oraz wideomediastinoskopowa limfadenektomia śródpiersia (VAMLA – videomediastinoscopic lymphadenectomy), a także rozszerzona limfadenektomia śródpiersia z dostępu szyjnego (TEMLA – transcervical extended mediastinal lymphadenectomy).

71.5. Leczenie guzów śródpiersia

W przypadku chłoniaków nie dąży się do doszczętnego wycięcia guza, a jedynie do pobrania dużych, reprezentatywnych fragmentów dla umożliwienia ustalenia precyzyjnego rozpoznania patologicznego. Leczeniem z wyboru w chłoniakach jest terapia onkologiczna – leczenie systemowe i ewentualnie radioterapia. W sporadycznych przypadkach uzasadnione może być operacyjne usunięcie resztkowych zmian po chemioterapii (debulking surgery).

W pozostałych rodzajach guzów śródpiersia optymalną metodą leczenia jest radykalna operacja polegająca na wycięciu guza w granicach zdrowych tkanek (resekcja R0). W przypadku zabiegów niedoszczętnych (R1-2) należy zawsze rozważyć uzupełniające leczenie onkologiczne.

71.6. Techniki operacyjne w leczeniu guzów śródpiersia

Operacje śródpiersia są niezwykle zróżnicowane i obejmują całą gamę dostępów operacyjnych, których wybór zależy przede wszystkim od lokalizacji i zaawansowania guza, a w mniejszym stopniu od jego struktury patologicznej.

71.6.1. Cięcie szyjne

Dostęp ten ma zastosowanie w przypadku guzów tarczycy zamostkowej lub śródpiersiowej (ektopowej), guzów przytarczyc. Dzięki modyfikacji technicznej polegającej na uniesieniu mostka i zastosowaniu sprzętu wideotorakoskopowego (rozszerzone cięcie szyjne) możliwe jest rozszerzenie wskazań do operacji z dostępu szyjnego i wycięcie tą drogą niektórych guzów śródpiersia przedniego (guzy grasicy), środkowego (przerzuty do śródpiersia), a nawet tylnego (nerwiaki). Technika uniesienia rękojeści mostka okazała się szczególnie przydatna w guzach tarczycy. Od chwili wprowadzenia uniesienia mostka w 2000 roku zespołowi torakochirurgów w Zakopanem udało się prawie całkowicie wyeliminować konieczność wykonywania sternotomii lub torakotomii nawet w przypadku bardzo dużych guzów tarczycy.

Rycina 71.1. Olbrzymie wole zamostkowe operowane z dostępu szyjnego z uniesieniem rękojeści mostka.

71.6.2. Wideotorakoskopia (VATS)

Zabieg polega na wykonaniu jednego lub większej liczby kilkucentymetrowych nacięć międzyżebrowych, przez które wprowadza się wziernik (wideotorakoskop) oraz endoskopowe narzędzia operacyjne. Nie stosuje się mechanicznego rozwarcia żeber, co ma chronić przed wystąpieniem bólów pooperacyjnych wynikających z uciśnięcia nerwów międzyżebrowych. Operację wykonuje się, manipulując narzędziami spoza klatki piersiowej pod kontrolą obrazu widocznego na monitorze. VATS (video-assisted thoracic surgery) stanowi obecnie najszerzej stosowany dostęp małoinwazyjny w chirurgii śródpiersia wykorzystywany w usuwaniu guzów, takich jak grasiczaki, przerzuty do śródpiersia, pobranie wycinków z chłoniaków w śródpiersiu. Powszechnie uważa się, że VATS stanowi metodę z wyboru w usuwaniu nerwiaków tylnego śródpiersia.

Rycina 71.2. Olbrzymi złośliwy nerwiak śródpiersia wycięty z cięcia open trap incision przez zespół złożony z chirurga naczyniowego, torakochirurga i neurochirurga.

71.6.3. Cięcie podmostkowe

Cięcie podmostkowe (subxiphoid incision) stanowi w pewnym sensie modyfikację VATS. Zabieg polega na wycięciu wyrostka mieczykowatego od mostka, który unosi się za pomocą haka, podobnie jak w rozszerzonym cięciu szyjnym. Dostęp podmostkowy jest szczególnie przydatny w operacjach guzów przedniego śródpiersia. Jego zaletą jest mniejsza bolesność niż w operacjach z dostępu VATS (międzyżebrowego) oraz możliwość wycięcia zmian położonych obustronnie.

71.6.4. Torakotomia

Torakotomia przednio-boczna lub tylno-boczna stanowi najbardziej uniwersalny dostęp operacyjny w chirurgii klatki piersiowej i może być wykorzystana w większości operacji wycięcia guzów śródpiersia, szczególnie w przypadku guzów dużych, asymetrycznie położonych, bez przechodzenia na przeciwną stronę klatki piersiowej. Niewątpliwą zaletą torakotomii jest stworzenie najbardziej dogodnych warunków do rozwiązania różnych trudności śródoperacyjnych, takich jak zaopatrzenie krwawienia czy uszkodzenie ważnych narządów. Wadą jest duży uraz operacyjny i bolesność rany po torakotomii.

71.6.5. Sternotomia

Sternotomia jest idealnym dostępem w przypadku zaawansowanych guzów przedniego śródpiersia, gdy zakłada się potrzebę rozszerzenia zabiegu o wycięcie i protezowanie żyły głównej górnej lub ramienno-głowowej. Inną zaletą sternotomii jest możliwość wycięcia zmian położonych po obu stronach klatki piersiowej. Powikłania swoiste dla sternotomii to zapalenie przedniego śródpiersia oraz niestabilność lub rozejście mostka. Poza tym wadą sternotomii, podobnie jak torakotomii, jest duży uraz operacyjny i bolesność rany po operacji.

71.6.6. Dostępy łączone

W szczególnie trudnych przypadkach stosuje się dostępy operacyjne łączące cięcie szyjne, sternotomię i torakotomię. Przykładem może być cięcie określane mianem open trap-door incision, umożliwiające optymalny dostęp do dolnej części szyi, jamy opłucnej oraz śródpiersia. Dzięki temu możliwe było wycięcie olbrzymiego złośliwego nerwiaka wychodzącego ze szczytu prawej opłucnej i naciekającego płat górny płuca prawego, tętnicę podobojczykową prawą i niektóre elementy splotu ramiennego.

Zabieg polegał na wycięciu guza w bloku z płatem górnym płuca, fragmentem splotu ramiennego i tętnicy podobojczykowej ze wszczepieniem protezy naczyniowej. Przeprowadzenie operacji było możliwe dzięki udziałowi torakochirurgów, chirurga naczyniowego i neurochirurga. Ze względu na niepewną doszczętność operacji pacjentkę skierowano do uzupełniającej radioterapii.

Piśmiennictwo

1. Abu-Omar Y., Kocher G.J., Bosco P. i wsp.: European Association for Cardio-Thoracic Surgery expert consensus statement on the prevention and management of mediastinitis. Eur J Cardiothorac Surg 2017; 51: 10–29.

2. De Palma A., Sollitto F., Lozzi D. i wsp.: Chest wall stabilization and reconstruction: short and long-term results 5 years after the introduction of a new titanium plates system. J Thorac Dis 2016; 8(3): 490–498.

3. Feng S., Lou Y., Wang A., Liu W.: Thoracoscopic versus Open Repair of Congenital Diaphragmatic Hernia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Mathews J Surgery 2019; 3(1): 13–20.

4. Hoksch B., Kocher G., Vollmar P. i wsp.: Nuss procedure for pectus excavatum in adults: long-term results in a prospective observational study. Eur J Cardiothorac Surg 2016; 50(5): 934–939.

5. Jabłoński S., Wawrzycki M., Stolarek A. i wsp.: Surgical considerations in the therapy of pleural empyema. Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska 2009; 6(3): 265–271.

6. Kacprzak G., Marciniak M., Addae-Boateng E. i wsp.: Causes and management of postpneumonectomy empyemas: our experience. Eur J Cardiothorac Surg 2004; 26: 498–502.

7. Kowalewski J., Brocki M., Dryjanski T. i wsp.: Pectus excavatum: increase of right ventricular systolic, diastolic, and stroke volumes after surgical repair. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118(1): 87–92.

8. Kowalewski J., Brocki M., Zolyński K.: Long-term observation in 68 patients operated on for pectus excavatum: surgical repair of funnel chest. Ann Thorac Surg 1999; 67(3): 821–824.

9. Locicero J., Feins R.H., Colson Y., Rocco G. (red.): Shields’ General Thoracic Surgery. 8th edition. Wolter Kluwer 2019.

10. Mao Y.Z., Tang S., Li S.: Comparison of the Nuss versus Ravitch procedure for pectus excavatum repair: an updated meta-analysis. J Pediatr Surg 2017; 52(10): 1545–1552.

11. Patterson A., Pearson F., Cooper J.D. i wsp.: Pearson’s Thoracic and Esophageal Surgery. 3rd edition. Elsevier 2008.

12. Scarci M., Abah U., Solli P. i wsp.: EACTS expert consensus statement for surgical management of pleural empyema. Eur J Cardiothorac Surg 2015; 48: 642–653.

13. Urschel H., Cooper J.: Atlas Techniki Chirurgicznej – Chirurgia klatki piersiowej. Wydanie polskie. Medycyna Praktyczna, Kraków 1997.

14. Zieliński M., Rami-Porta R. (red.): Transcervical Approach in Thoracic Surgery. Springer 2014.72
CHIRURGIA TCHAWICY
Tadeusz M. Orłowski

72.1. Wstęp

Schorzenia tchawicy należą do rzadkich patologii, występujących w drzewie oskrzelowym. Ich pojawienie się może jednak prowadzić do znacznego zwężenia górnych dróg oddechowych, czego następstwem niejednokrotnie są stridor i duszność, w wielu przypadkach wymagające nagłej interwencji. Zwężenia tchawicy mogą być następstwem łagodnych schorzeń oraz zmian nowotworowych.

72.2. Zwężenia w przebiegu schorzeń nienowotworowych

Najczęstszą przyczyną tego typu zwężeń są następstwa przedłużonej intubacji lub niewłaściwie wykonanej tracheotomii. Najczęściej spotykane zwężenia pointubacyjne to wynik miejscowego ucisku przez balon uszczelniający i niedokrwienia błony śluzowej, w następstwie czego dochodzi do martwicy, owrzodzenia, a następnie – w procesie gojenia – do powstania twardej blizny okrężnej. Ciśnienie krwi w kapilarach błony śluzowej tchawicy wynosi 20–30 mm Hg, przy czym już przy ciśnieniu 22 mm Hg dochodzi do zaburzeń ukrwienia, a przy przekroczeniu 35 mm Hg może dojść do całkowitego jego ustania. W patomechanizmie powstawania zwężeń tchawicy dużą rolę odgrywa czas intubacji, nie ma jednak ścisłych przedziałów czasowych, których przekroczenie powodowałoby powstanie zwężenia. Znane są sytuacje, gdzie do zwężenia dochodzi nawet po 2–3-godzinnej intubacji, a także przypadki, kiedy pacjent pozostaje na oddechu zastępczym przez wiele dni bez zmian w obrębie tchawicy. Związane jest to zarówno ze stanem pacjenta, na co wpływ mają schorzenia dodatkowe, takie jak cukrzyca, niedokrwienie, niskie ciśnienie krwi, a także czynniki zewnętrzne, np. nieodpowiedni rozmiar rurki intubacyjnej czy zbyt wysokie ciśnienie w balonie uszczelniającym. Dobór rurki intubacyjnej powinien opierać się na analizie zdjęć radiologicznych, a nie ocenie zewnętrznej pacjenta. Najczęściej dochodzi do perforacji tchawicy u niskich, otyłych kobiet, które intubowane są rurkami o zbyt dużym rozmiarze. Następstwem perforacji tchawicy jest rozedma podskórna. Rozerwanie powstaje zwykle na połączeniu części błoniastej i chrzęstnej. W większości przypadków wymaga interwencji chirurgicznej, polegającej na zeszyciu pęknięcia. Zwężenia pointubacyjne mogą występować na różnych poziomach:

• w okolicy podgłośniowej;

• w odcinku szyjnym;

• w odcinku śródpiersiowym;

• w okolicy rozdwojenia tchawicy.

72.2.1. Zwężenia podgłośniowe

Są najczęściej wynikiem przedłużonej intubacji przezkrtaniowej i mogą powstawać nawet przy dobrze dobranej rurce intubacyjnej. Odcinek podgłośniowy jest znacznie węższy niż pozostała część tchawicy, w związku z czym ta część krtani jest narażona na stały ucisk, co przy dodatkowych niekorzystnych czynnikach prowadzi do stanu zapalnego, owrzodzenia, a następnie zwężenia.

Do zwężenia w tej okolicy może dojść również w wyniku zbyt wysoko wykonanej tracheostomii. U osób otyłych z krótką szyją często się zdarza, że dostęp do tchawicy wykonywany jest przez więzadło pierścienno-tarczowe, między chrząstką tarczowatą i chrząstką pierścieniowatą. Dostęp ten jest akceptowany w sytuacjach nagłych, kiedy nie ma dobrych warunków do wykonania tracheostomii w odpowiednim miejscu. Utrzymywanie rurki w tej okolicy, która jest znacznie węższa niż światło tchawicy, prowadzi do niedokrwienia, często martwicy chrząstki pierścieniowatej i wysokiego zwężenia, które sięga nawet do fałdów głosowych.

72.2.2. Zwężenia w odcinku szyjnym

W odcinku szyjnym spotykamy zwężenia, które powstają w wyniku ucisku balona uszczelniającego rurki założonej zbyt płytko bądź (co ma miejsce częściej) są efektem niewłaściwie wykonanej tracheotomii, z reguły z wycięciem okienka.

72.2.3. Zwężenia w dystalnym odcinku tchawicy

Z reguły są one następstwem nadmiernego ucisku przez balon uszczelniający.

72.2.4. Zwężenia w okolicy rozdwojenia tchawicy

Najczęściej są następstwem ucisku końca rurki intubacyjnej bądź tracheostomijnej na ścianę tchawicy. Zwężenia te mają zwykle inny charakter i nie obejmują całego obwodu tchawicy.

Pojawienie się stridoru i duszności u pacjenta, który był intubowany, należy traktować jako stan wymagający pilnej konsultacji. Zwężenie z reguły rozwija się w ciągu dwóch do trzech tygodni po ekstubacji, ale może wystąpić również w późniejszym okresie. Wielu chorych adaptuje się do ograniczeń i zmniejszonej wydolności fizycznej, jednak przy znacznych zwężeniach może dojść do niedrożności tchawicy i asfiksji. Ma to miejsce u chorych, u których dochodzi do rozwoju stanu zapalnego w obrębie drzewa oskrzelowego i gromadzenia się gęstej wydzieliny śluzowo-ropnej. Zwężenia sprzyjają rozwojowi takich zakażeń. Dlatego każdy pacjent z nasilonym stridorem powinien być w trybie pilnym przekazany do ośrodka, który ma możliwość udrożnienia dróg oddechowych.

Postępowaniem z wyboru w sytuacjach nagłych jest wykonanie sztywnej bronchoskopii i poszerzenie miejsca zwężenia. Jeżeli nie ma takich możliwości, powinno się podjąć próbę zaintubowania pacjenta cienką rurką intubacyjną (nr 5, 6) i przekazanie go do ośrodka referencyjnego. Jeżeli nie jest to możliwe, drożność dróg oddechowych powinna być zabezpieczona przez wykonanie tracheostomii. Powinno się dążyć do wykonania takiego dostępu przez miejsce zwężenia (większość zwężeń zlokalizowana jest w odcinku szyjnym). W przypadku zwężeń podgłośniowych otwór tracheotomijny powinien być zlokalizowany jak najniżej, w odległości przynajmniej 1 cm do 1,5 cm poniżej krtani. Zasady te są niezwykle ważne, ponieważ przy leczeniu radykalnym, polegającym na odcinkowym wycięciu zwężonego odcinka, zbyt bliskie usytuowanie otworu tracheotomijnego może skutkować koniecznością wykonania znacznie bardziej rozległego zabiegu.

72.2.5. Leczenie

Radykalne leczenie zwężeń tchawicy polega na odcinkowym wycięciu zmienionej części narządu i zespoleniu koniec do końca. Zabieg ten może się różnić w zależności od miejsca zwężenia. Zwężenia w odcinku szyjnym są usuwane z dostępu szyjnego po odpowiednim zmobilizowaniu dystalnej części tchawicy. Zwężenia zlokalizowane niżej mogą wymagać częściowej sternotomii, a te zlokalizowane nad rozdwojeniem mogą być usuwane z dostępu przez prawą torakotomię.

Zwężenia podgłośniowe wymagają nieco innego podejścia, ponieważ ze względu na różnicę w średnicy, a także budowę anatomiczną krtani, usunięcie blizny przez odcinkową resekcję tego odcinka nie jest możliwe (ryc. 72.1).

Rycina 72.1. Obraz endoskopowy: a – całkowicie zarośniętej okolicy podgłośniowej; b – rekonstrukcji tego odcinka. W głębi widoczna rurka tracheotomijna.

Chirurgiczne leczenie polega na usunięciu przedniego łuku chrząstki pierścieniowatej i wycięciu blizny z odsłonięciem tylnej blaszki tej chrząstki. Należy pamiętać, że w tej okolicy nerwy krtaniowe wnikają do krtani, a zatem usunięcie blaszki tylnej chrząstki pierścieniowatej spowodowałoby niedowład obu fałdów głosowych. Zdrowy odcinek tchawicy jest wszywany do krtani, a odsłonięta płytka chrząstki pierścieniowatej – pokrywana częścią błoniastą tchawicy. Resekcje blizny pointubacyjnej w tej okolicy wymagają z reguły wykonania otworu tracheotomijnego poniżej i utrzymywania rurki tracheotomijnej przez okres gojenia.

72.3. Przetoki tchawiczo-przełykowe

Patomechanizm powstawania przetoki tchawiczo-przełykowej jest podobny jak w przypadku zwężeń pointubacyjnych. Zbyt duży ucisk balona uszczelniającego na ścianę tchawicy może prowadzić do głębokich owrzodzeń, a następnie martwicy nie tylko części błoniastej, lecz także ściany przełyku. Należy wziąć pod uwagę, że narządy te przylegają do kręgosłupa, a zatem są to warunki anatomiczne sprzyjające powstawaniu niedokrwienia ścian tych narządów. Powstawaniu przetoki sprzyja zbyt długie utrzymywanie sondy żołądkowej. Bardzo często na oddziałach intensywnej terapii u chorych wymagających oddechu kontrolowanego zakładana jest sonda w celu żywienia. Jej obecność w przełyku sprzyja powstawaniu niedokrwienia w miejscu przylegania balona uszczelniającego do sondy żołądkowej (ryc. 72.2).

Rycina 72.2. Tomografia komputerowa zaintubowanego pacjenta. Widoczna rurka intubacyjna z nadmiernie rozdętym balonem uszczelniającym, który uciska przełyk z sondą w miejscu powstałej przetoki.

Dlatego w sytuacjach, kiedy pacjent przez dłuższy okres wymaga oddechu zastępczego, a niezbędne jest włączenie żywienia dojelitowego, należy rozważyć wykonanie przezskórnej przetoki odżywczej (tzw. PEG – percutaneous gastrostomy). Leczenie chirurgiczne tego typu powikłań obarczone jest dużym ryzykiem nawrotu szczególnie u pacjentów, których nie można odłączyć od respiratora. Zabieg polega na odcinkowym wycięciu tchawicy w miejscu powstania przetoki, dwuwarstwowym zeszyciu przetoki w obrębie przełyku, a następnie zespoleniu tchawicy koniec do końca. Powinno się dążyć do odseparowania obu miejsc szycia za pomocą jednego z mięśni szyi. Jeżeli chory wymaga dalszej intubacji, balon uszczelniający powinien znajdować się poza miejscem zespolenia.

72.4. Nowotwory tchawicy

O ile łagodne zwężenia tchawicy zlokalizowane są częściej w okolicy proksymalnej, o tyle zwężenia nowotworowe częściej dotyczą dystalnego odcinka tchawicy i okolicy rozdwojenia. Do najczęściej występujących nowotworów tchawicy należą rak gruczołowo-torbielowaty oraz rakowiaki. Zmiany te bardzo często występują u ludzi młodych, ale diagnozowane są późno, ponieważ rozwijają się stosunkowo wolno, a pacjenci adaptują się do ograniczeń związanych ze zmniejszoną wydolnością fizyczną. Bardzo często chorzy są przez długi czas leczeni na tzw. przewlekłe stany zapalne oskrzeli albo rozpoznawana jest u nich astma. Dopiero nasilenie się objawów w postaci stridoru i duszności skłania do rozszerzenia diagnostyki i skierowania pacjentów do torakochirurga. Zasady leczenia są podobne jak w przypadku łagodnych zwężeń, jednak obowiązują tu nieco inne zasady związane z koniecznością uzyskania tzw. doszczętności onkologicznej. Niezbędne jest wykonanie podczas zabiegu doraźnych badań histopatologicznych w celu określenia wolnych marginesów zespalanych tkanek. U chorych z rakiem gruczołowo-torbielowatym uzyskanie takiej doszczętności może być niezwykle trudne, ponieważ nowotwór ten bardzo często szerzy się podśluzówkowo. W tego typu sytuacjach odtwarza się ciągłość tchawicy, a miejsce zespolenia powinno być napromienione.

Jeżeli proces nowotworowy obejmuje okolice rozdwojenia tchawicy, leczenie chirurgiczne musi obejmować nie tylko resekcję dystalnego odcinka tchawicy, lecz także odcinkową resekcję obu oskrzeli głównych. Tak rozległe wycięcie elementów dróg oddechowych wymaga następowej rekonstrukcji okolicy rozdwojenia (ryc. 72.3).

Rycina 72.3. Tomograficzny obraz guza nowotworowego, obejmującego dystalny odcinek tchawicy i oskrzele główne lewe (a). Obraz pooperacyjny, przedstawiający stan po resekcji i rekonstrukcji ostrogi głównej (b).

Jest kilka sposobów odtwarzania ciągłości dróg oddechowych w tym miejscu. Każdy z nich polega na połączeniu tchawicy z wcześniej zespolonymi obydwoma oskrzelami głównymi albo na zespoleniu tchawicy z jednym z oskrzeli głównych, a następnie wszyciu drugiego oskrzela głównego do oskrzela wcześniej zespolonego.

72.5. Leczenie paliatywne zwężeń tchawicy

Istnieje wiele sposobów endoskopowego udrażniania dróg oddechowych. Metody te są podobne w schorzeniach łagodnych i nowotworowych, aczkolwiek wskazania w obu przypadkach nieco się od siebie różnią. U chorych ze zwężeniami pointubacyjnymi leczeniem z wyboru jest resekcja z następową rekonstrukcją drzewa oskrzelowego, jednak wielu chorych trudno zakwalifikować do leczenia operacyjnego bezpośrednio po zakończonym leczeniu na oddziale intensywnej terapii, ze względu na cały zbiór ograniczeń związanych ze schorzeniami dodatkowymi. Wielu z tych pacjentów jest świeżo po rozległych zawałach, są to również chorzy po udarach lub osoby z ciężką niewydolnością oddechową. U chorych, którzy doraźnie nie mogą być operowani, należy rozważyć po poszerzeniu założenie stentu na okres rehabilitacji, a po tym okresie stent należy usunąć i rozważyć zabieg operacyjny. Stentami z wyboru w przypadku zwężeń łagodnych są stenty silikonowe, a stenty samorozprężalne – jeżeli miałyby być zakładane – powinny być w całości powlekane. Nie wolno zakładać stentów niepowlekanych, ponieważ grozi to eskalacją zniszczeń w obrębie tchawicy i niemożnością w wykonania późniejszym okresie radykalnej resekcji (ryc. 72.4).

Rycina 72.4. Preparat pooperacyjny odcinkowo resekowanej tchawicy. Widoczny niepokrywany stent, który głęboko „wrósł” w ścianę, nie zapobiegając nawrotowi zwężenia.

W przypadku zmian nowotworowych bardzo często wystarczy samo usunięcie wewnątrztchawiczych zmian przed podjęciem leczenia onkologicznego. Jeżeli istnieje ryzyko szybkiego nawrotu zwężenia lub zwężenie jest dość znaczne, a pacjent ma być napromieniany, należy w miejsce zwężonego odcinka założyć odpowiedni stent. U chorych planowanych do radioterapii stentem z wyboru są również stenty silikonowe.

Istnieją różne formy udrażniania dróg oddechowych. Najprostszym jest mechaniczne poszerzenie za pomocą bronchoskopu sztywnego. Do niszczenia tkanki nowotworowej mogą być używane laser, kriosonda lub elektrokoagulacja. Metody te – o ile są przydatne w przypadkach zmian nowotworowych, o tyle u chorych ze zwężeniami bliznowatymi nie powinny być stosowane. Próba wypalania blizny pointubacyjnej z reguły kończy się zwiększeniem rozległości zniszczeń w obrębie tchawicy i tacy pacjenci w przyszłości wymagają bardziej rozległej resekcji. A zdarzają się sytuacje, w których – ze względu na rozległość zniszczeń – resekcja nie jest możliwa.