Co by pan zrobił na moim miejscu? Trudne przypadki neurochirurga - ebook

PRZEDMOWA

Objawy były poważne: miała trudności z poruszaniem się, wciąż pojawiały się zawroty głowy i czasami problemy z mówieniem. Rezonans magnetyczny wykazał, że w mózgu trzydziestopięcioletniej piosenkarki i autorki tekstów Pam Reynolds znajduje się duży tętniak. Tętniak to patologiczne poszerzenie tętnicy, w tym przypadku niezwykle ważnej, położonej głęboko w mózgu, w pobliżu pnia. Naciskał on na sąsiednie wrażliwe obszary, co powodowało wymienione zaburzenia, a ponadto w każdej chwili mógł pęknąć: to oznaczałoby pewną śmierć. Szansa na przeżycie operacji przeprowadzanej w tym obszarze była zerowa.

Istniał jeden jedyny promyk nadziei, a chwycenie się tego promyka oznaczało mniej więcej tyle, co złapanie liścia płynącego po wodzie, by ratować się przed utonięciem. Nadzieja ta nosiła dość osobliwą nazwę: hipotermiczne zatrzymanie krążenia – tak nazywa się to w języku specjalistów. Niezwykle rzadko stosowana metoda operacyjna. Polegałaby ona na doprowadzeniu pacjentki do stanu śmierci klinicznej, na zatrzymaniu pracy serca wskutek hipotermii. Na zatrzymaniu funkcji oddychania, zatrzymaniu aktywności mózgu podczas zabiegu, na zablokowaniu dopływu krwi do mózgu – na całkowitym zatrzymaniu funkcji życiowych. Operacja mogła się udać jedynie w tak skrajnych warunkach. Pam Reynolds miała więc zostać wprowadzona w stan śmierci klinicznej, aby przeżyć – o ile udałoby się przywrócić ją potem do życia. Jeśli tak by się stało i jeśli operacja by się powiodła, istniała nadzieja na powrót do normalnego życia.

To było w 1991 roku. Pam Reynolds uczepiła się tego liścia i nie utonęła. Jej przypadek z jeszcze innego powodu trafił na pierwsze strony gazet na całym świecie. Po operacji publicznie podzieliła się opowieścią o doświadczeniu śmierci klinicznej. Opisywała liczne szczegóły zabiegu, rozmowy na sali operacyjnej, które okazywały się zgodne z prawdą; opisała poszczególne narzędzia, które stosowali operatorzy. Wszystko to wydarzyło się, gdy pod stałą kontrolą aparatury leżała na stole operacyjnym, a aktywność jej mózgu była całkowicie wstrzymana – a więc niczego nie mogła usłyszeć ani zobaczyć. To spektakularna, niemal niewiarygodna historia, po której znów rozgorzała dyskusja o istnieniu czegoś takiego jak dusza. Do dziś nikt nie potrafił w logiczny sposób wyjaśnić opowieści Reynolds. Po zabiegu piosenkarka żyła bez większych trudności jeszcze dwadzieścia lat.

Neurochirurgiem, który odważył się przeprowadzić tę operację, był Robert F. Spetzler. Nie był to jego pierwszy raz, jeśli chodzi o takie zabiegi. Będąc początkującym neurochirurgiem, czytałem książkę o jego pracy w Barrow Neurological Institute w Phoenix, zatytułowaną _The Healing Blade_, czyli „Uzdrawiające ostrze”, i byłem nią totalnie zafascynowany. Od tego momentu minęło ponad dwadzieścia lat. W tamtych czasach na całym świecie istniała zaledwie garstka lekarzy, którzy mieli odwagę podjąć się takiego zabiegu, a Spetzler był jednym z pierwszych. Przeprowadził większość operacji tego rodzaju – z najniższym wskaźnikiem śmiertelności. Spetzler urodził się w małej wsi koło Würzburga i na początku lat pięćdziesiątych XX wieku, mając jedenaście lat, wraz z rodziną wyemigrował do Stanów Zjednoczonych. Był bliskim przyjacielem mojego nieżyjącego już dawniejszego szefa w Klinice Uniwersyteckiej w Mannheim. Dzięki tej znajomości miałem możliwość go poznać i kilka razy odwiedzić w Phoenix. Tam przez długi czas kierował katedrą neurochirurgii w Barrow Neurological Institute, który uważa się za jedną z największych na świecie instytucji prowadzących badania nad chorobami neurologicznymi i zajmujących się ich leczeniem. Z biegiem lat stał się moim przyjacielem oraz mentorem i nadal utrzymujemy ze sobą kontakt.

Obecnie nie przeprowadza się tak często operacji z zatrzymaniem akcji serca. Choć taki stan bardzo pomaga podczas zabiegu, trudno go potem kontrolować. Faza podnoszenia temperatury i wybudzania za każdym razem była niezwykle ryzykowną grą, która często się kończyła nieodwracalnymi uszkodzeniami.

Tymczasem w naszych nowoczesnych salach operacyjnych zagościły zaawansowane metody obrazowania, komputerowo wspomagane techniki oraz nowe, minimalnie inwazyjne procesy operacyjne, dzięki którym mamy zupełnie inne możliwości i możemy bez zatrzymywania funkcji życiowych przeprowadzać operacje w obszarach, które przez długi czas uchodziły za niedostępne. Oczywiście nadal poszukujemy nowych metod i nadal mamy obawy, czy po operacji nie dojdzie do powikłań. Nawet dzisiaj my, neurochirurdzy, po każdym zabiegu czekamy przy pacjencie i odliczamy długie minuty do jego wybudzenia, aby sprawdzić, czy będzie on mógł się ruszać i mówić.

Tym, co mnie najbardziej poruszyło podczas lektury książki Roberta Spetzlera, była jego postawa – odwaga w podejmowaniu wszelkich środków, póki istniał choćby promyk nadziei. A także jego wola do ciągłego poszerzania granic naszej wiedzy, wyciągania wniosków z każdej porażki. Wtedy nie potrafiłem tak jak dziś poczuć w takim samym wymiarze co on, jak wielkim obciążeniem jest każdy przypadek bez happy endu, zakończony ciężkimi powikłaniami lub nawet śmiercią. Miałem jednak świadomość, że Spetzler pogodził się z tym, aby móc pomagać innym. Taka postawa stała się dla mnie wzorem i do dzisiaj ma na mnie wpływ.

Jak ujął to neurochirurg Aaron A. Cohen-Gadol ze School of Medicine na Uniwersytecie Indiany, „neurochirurgia to pakt między tym, co jest najpiękniejsze, a tym, co jest najstraszniejsze”. Jego słowa zacytuję jeszcze kilka razy, ponieważ z całą odpowiedzialnością będę także opisywał operacje, które nie zakończyły się spodziewanym efektem, będę pisał o pacjentkach i pacjentach, którym nie mogliśmy pomóc, lub o takich, którzy po zabiegu musieli poradzić sobie z bardzo ciężkimi powikłaniami. Niekiedy radość z udanej operacji dzielą zaledwie minuty lub sekundy od przerażenia, gdy nagle pojawia się krwotok. Wtedy jak najszybciej przeprowadza się dodatkową operację, a mimo to pacjent umiera lub ostatecznie staje się osobą niepełnosprawną. Nawet długoletnie doświadczenie nie pomaga w łatwym akceptowaniu takich przypadków. W naszym zawodzie stale towarzyszą nam troski, lęki i wątpliwości.

Jednocześnie neurochirurgia to właśnie pakt z tym, co jest najpiękniejsze. Liczne przypadki, gdy udaje się usunąć guzy lub niebezpieczne wady naczyniowe, gdy pacjentom ze zmianami zbyt skomplikowanymi na pierwszy rzut oka, aby poddać je operacji, udaje się przywrócić jakość życia, są darem i równocześnie motywacją dla całego zespołu neurochirurgicznego. Bardzo często w związku z moją pracą ludzie pytają mnie, co czuje neurochirurg w czasie takich operacji i jak jako człowiek radzi sobie z wyzwaniami i niepowodzeniami, jak bardzo poruszają go losy pacjentek i pacjentów. W tej książce chciałbym odpowiedzieć na takie pytania, przedstawiając wybrane przypadki, które zawsze dotyczą wyjątkowych aspektów mojej pracy.

No i jest jeszcze sam ludzki mózg, który skłania nas do wyrażenia podziwu – z jednej strony jest jego delikatność i wrażliwość, a z drugiej niesamowita zdolność regeneracji. Każdy, kto po raz pierwszy podczas operacji ma okazję przyjrzeć się mózgowi człowieka, czuje podziw. Ten połyskujący biało-różowo-szary organ ze swoją złożoną anatomią przedstawia niezwykle estetyczny, całkowicie bezkrwawy i spokojny widok. Nasz mózg jest efektem trwającej miliony lat ewolucji. Sto miliardów maleńkich komórek, które razem i wzajemnie na siebie oddziałując, tworzą centrum operacyjne człowieka, główną kwaterę jego osobowości. Zdrowy mózg u każdego z nas wygląda podobnie, a mimo to jest jedyny w swoim rodzaju, tak jak nasze linie papilarne. Struktury tkanki, delikatne i najdelikatniejsze naczynia krwionośne, ich rozgałęzienia, ich wzajemna współpraca, która ma określony cel. Mimowolnie i za każdym razem od nowa czuje się respekt wobec największego dzieła stworzenia, które tętni na naszych oczach. Jednego jestem całkowicie pewien: w sali operacyjnej na oddziale neurochirurgii nie ma ani jednej osoby, która nie podziela tego zachwytu i nie uważa, że możliwość pracy w takim miejscu jest przywilejem.

Nasza codzienna praca – jednocześnie ekscytująca i wymagająca – skupia się na tej fascynującej strukturze wraz z jej wszystkimi funkcjami, z których wielu jeszcze nie zbadano. Obejmuje ona to, co stanowi o nas jako o ludziach, czyli ośrodkowy układ nerwowy – mózg i jego „przedłużenie” – rdzeń kręgowy oraz obwodowy układ nerwowy, wszystkie włókna nerwowe, które tworząc sieć, przenikają cały organizm. Żaden z tych elementów nie mógłby istnieć bez pozostałych. Układ nerwowy decyduje o naszej egzystencji. Jego integralność to warunek tego, że poruszamy rękoma i nogami, potrafimy mówić i się komunikować, reagujemy emocjonalnie, a mimo to panujemy nad sobą, myślimy, czujemy, zapamiętujemy informacje lub o nich zapominamy, kochamy i czujemy się szczęśliwi lub też nie.

Tak oto zarysowałem najważniejszy cel, do jakiego dążę w tej książce: podzielić się moją fascynacją, miłością do dziedziny, w której wciąż nie ma odpowiedzi na tak wiele pytań, w której nie wyjaśniono jeszcze tak licznych zależności, a która jednocześnie rozwija się we wprost niewiarygodnym tempie, przynosząc coraz więcej imponujących rozwiązań. Opowiem o innowacyjnych metodach, które dzisiaj mamy do dyspozycji – chciałbym, by mogło się nimi zafascynować jak najwięcej osób. Dowiesz się, jak przebiegają operacje z wybudzeniem i jakie dają możliwości, zapoznasz się z technikami neurochirurgii cyfrowej, z zabiegami w hybrydowych salach operacyjnych z udziałem wysoko wykwalifikowanych zespołów oraz z różnorodnymi metodami obrazowania. Poznasz rzadkie choroby, które przez długi czas uznawano za nieuleczalne. Opowiem o tym, przed jakimi zadaniami i wyzwaniami stoją naukowcy, stażyści i mentorzy pracujący w tej dynamicznie rozwijającej się dziedzinie. A także o tym, jaki wpływ miała pandemia koronawirusa na naszą pracę i na operację pewnej młodej pacjentki.

Operacje mózgu są niezwykle złożone, a jednocześnie można dzięki nim zdobyć szczegółowe informacje o tym, jak funkcjonuje mózg i jakie procesy w nim przebiegają. W salach operacyjnych rzesza naukowców wykorzystuje szanse na poszerzenie swojej wiedzy – w przyszłości sala operacyjna stanie się centrum badań neurologicznych. Interesuje się tym wiele osób i uważam, że naszym zadaniem jest również wyjaśnienie im wszystkich tych aspektów w przystępny sposób.

Należę do pokolenia neurochirurgów, którzy w przeciwieństwie do swoich poprzedników chcą zdemitologizować rolę chirurga i udowodnić, że za każdą operacją mózgu stoi ogromna praca zespołowa, że ramię w ramię współpracuje ze sobą wiele wysoko wyspecjalizowanych osób, że stosuje się niezwykle zaawansowane metody. Niektórzy twierdzą, że neurochirurgia jest cudem medycyny. Jest w tym tyle prawdy, ile w twierdzeniu, że neurochirurdzy są czarodziejami. Warto w tym miejscu przytoczyć słowa neurochirurga Karla Schallera z Hôpitaux Universitaires de Genève: „Choć neurochirurgiczny narząd docelowy nadal ma w sobie coś tajemniczego, to praca nad nim i wokół niego podlega zasadom fizyki, a nie aurze chirurga. Nie da się natomiast zaprzeczyć temu, że ten ostatni ma wpływ na relację z pacjentem oraz na przebieg leczenia, co w dużym stopniu decyduje o sukcesie medycznym oraz satysfakcji płynącej z możliwości wykonywania tego zawodu”.

Wybieramy się w podróż po specjalistycznej dziedzinie, która w porównaniu do wszystkich pozostałych dziedzin medycyny prawdopodobnie w największym stopniu opiera się na najnowocześniejszej technologii i bez wyjątku uprawiana jest przez wysoko wykwalifikowany personel. Wiadomo przecież, że mikrochirurgia wymaga największej precyzji. Ale to wyróżnia nie tylko nas. W końcu jesteśmy rzemieślnikami. Być może pracę neurochirurgów da się porównać z pracą tancerzy, gdyż i na nią składa się wiele czynników: tancerze nie tylko muszą być sprawni fizycznie i znać na pamięć cały układ choreograficzny, muszą także ciągle ćwiczyć poszczególne skoki i figury, indywidualnie, jak i z partnerami przy akompaniamencie muzyki. Tancerze muszą pracować z bezwzględną precyzją, ufać sobie nawzajem i cały czas zwracać uwagę na muzykę i orkiestrę. Motywacja tancerzy bierze się także z dążenia do perfekcji, bezwarunkowej miłości do ich sztuki i poczucia odpowiedzialności za doskonalenie osobistego talentu, aby w ten sposób uszczęśliwiać ludzi. Z tego wszystkiego rodzi się niewyczerpana energia do codziennych, wielogodzinnych ćwiczeń i niespoczywanie na laurach aż do osiągnięcia perfekcji – której jednak nigdy nie da się osiągnąć.

Taka miłość do własnej dziedziny, fascynacja ludzkim mózgiem i jego genialnymi zdolnościami to także źródła motywacji dla neurochirurgów i zespołów neurochirurgicznych. Przede wszystkim nie chcą oni jednak zrzucać z siebie odpowiedzialności za ratowanie życia dzięki swoim specyficznym umiejętnościom.

Uważam, że potrzebne są pewne – uważane może za przestarzałe – cnoty, aby zostać dobrym neurochirurgiem; gwiazdorzenie na pewno nie jest tutaj na miejscu. Dla mnie pokora i świadomość odpowiedzialności, wdzięczność i zaufanie, niezawodność i uczciwość, dyscyplina, wytrwałość i naukowa dociekliwość tworzą fundament, na którym opiera się nasza praca.

Leczenie pacjentów, z których każdy ma indywidualną historię choroby i niepowtarzalne okoliczności życiowe, wiąże się również z dużą emocjonalnością. Wiele osób zadaje sobie pytanie, co dzieje się w głowach neurochirurgów, którzy muszą stanąć przed wyzwaniami lub przepracować niepowodzenia. W tej książce mogę mówić tylko za siebie. Jestem jednak pewien, że odnajdzie w niej siebie wiele osób, które codziennie mierzą się z takimi zadaniami i z podobnymi emocjami. Oddaję tutaj głos rzeszy specjalistów z całego świata, których poprosiłem o wypowiedzi. Potwierdzą oni powyższe słowa i pokażą, jak ściśle ze sobą współpracujemy, przekraczając wszelkie granice, jak uczymy się od siebie nawzajem i przekazujemy sobie informacje o najnowszych odkryciach.

Chciałbym również wspomnieć o tych zarówno trudnych, jak i ekscytujących kwestiach etycznych, które pojawiają się w związku z operacjami mózgu. Nie chcę, aby zabrzmiało to patetycznie, ale są to przecież sprawy, które dotykają naszego człowieczeństwa.

Jeśli ktoś ma nadzieję, że odpowiem na pytanie, czy w mózgu można znaleźć duszę, a jeśli tak, to gdzie dokładnie – niestety muszę go rozczarować. Odpowiedzi szukało wielu naukowców i filozofów, jednak nie dostarczyli oni ostatecznych dowodów. Sądzę, że każdy człowiek ma duszę. I uważam, że mieszka ona w mózgu. Stanowi o naszej tożsamości, nawet jeśli trudno ją zdefiniować. Nie wiemy, co się z nią dzieje w momencie, gdy nasz mózg przestaje funkcjonować. Z punktu widzenia neurochirurga niezwykle ciekawa byłaby informacja, gdzie można znaleźć duszę, czy w ogóle da się ją jakoś umiejscowić. Intuicja podpowiada mi, że dusza ma najwięcej wspólnego z emocjonalnością. W takim razie można ją ulokować w układzie limbicznym, najstarszym pod względem ewolucji obszarze mózgu, tam, gdzie swoje źródło mają między innymi pożądanie, popędy i nasze instynkty. Któż to wie? Poszukiwania trwają.1. TYKAJĄCA BOMBA W GŁOWIE

Psychologia trudnej decyzji

Na początku marca, w pewne czwartkowe przedpołudnie około godziny dziesiątej Marie Gilbert siedziała przy biurku i poprawiała prace klasowe. Ta trzydziestodwuletnia kobieta mieszkała w małym mieście i była nauczycielką w liceum, poza niemieckim uczyła też hiszpańskiego. Cisza panująca w mieszkaniu pozwalała jej się skupić i sprawnie wykonywać pracę. W pewnym momencie poczuła przeszywający ból głowy, jakiego dotąd nigdy nie doznała. Odniosła wrażenie, że po prawej stronie, w okolicy ucha, coś nagle wybuchło. Tak później opisywała mi to zdarzenie.

Nic nie zapowiadało takiego bólu; nie wystąpiły żadne zwiastuny, czuła się doskonale. Zjawił się nagle, w jednej sekundzie. I z taką siłą, że nawet nie była w stanie wykrzyczeć swojego cierpienia ani płakać. Pomyślała, że tak właśnie jest z silnymi bólami, po czym położyła się na kanapie z nadzieją, że tornado szalejące w jej głowie wkrótce się uspokoi lub przynajmniej osłabnie. Marie Gilbert nigdy dotąd nie miała tak straszliwych bólów głowy, nigdy też nie była poważnie chora.

Minęły dwie godziny, podczas których młoda kobieta dzielnie starała się znieść swój stan, ale nic się nie zmieniało. Potem zadzwoniła do mieszkającej w pobliżu matki, która natychmiast przyniosła jej tabletki przeciwbólowe. Te jednak nie pomogły, a jedynym skutkiem ich zażycia było to, że zwymiotowała. Tymczasem ból rozlał się na kark i ramiona. Przyszło jej na myśl, że powinna zgłosić się do fizjoterapeuty. Jak jej się wydawało, dwa, trzy zręczne ruchy dłoni i bóle na pewno znikną. Z perspektywy czasu przyznaje, że była to absurdalna myśl, ale naprawdę taka przyszła jej do głowy. Najwidoczniej bardzo chciała, żeby nie było to nic poważnego. Tego rodzaju mechanizm wyparcia nie jest zresztą rzadkim zjawiskiem. Prawdopodobnie psychika potrzebuje trochę czasu, aby stawić czoła lękowi i odpowiednio zareagować.

Ostatecznie zdecydowała się jednak na wizytę u lekarza domowego, który słysząc o takich objawach, bezzwłocznie skierował Marie do miejscowego szpitala. Stamtąd jeszcze tego samego wieczora zawieziono ją karetką do większej, lepiej przygotowanej na takie przypadki kliniki. Jak ze szczegółami opisała mi po roku całe wydarzenie, jechali niecałą godzinę, z włączonymi niebieskimi światłami i na sygnale.

Z początku lekarze podejrzewali zapalenie opon mózgowych, na podstawie tomografii komputerowej stwierdzono jednak, że przyczyną bólu głowy był krwotok śródmózgowy. Zaczęto więc szukać jego źródła. Wykonano między innymi angiografię, podczas której do naczyń krwionośnych wstrzykiwany jest środek kontrastowy uwidaczniający je na zdjęciach rentgenowskich. W ten sposób odkryto „sprawcę” silnego ataku bólu: malformację tętniczo-żylną w prawej półkuli mózgowej, w okolicach płata skroniowego – w pobliżu miejsca, w którym zaczął się ból.

Malformacja tętniczo-żylna powstaje wskutek nieprawidłowego rozwoju naczyń, zazwyczaj na wczesnym etapie rozwoju mózgu, z czasem się powiększa i może osiągnąć wielkość kilku centymetrów. W prawidłowych warunkach krew natlenowana płynie od serca tętnicami, które rozgałęziają się na naczynia włosowate, aby następnie przejść w żyły, które transportują „zużytą” krew z powrotem do serca. Krew płynie tętnicą pod wysokim ciśnieniem, a dzięki gęstej sieci naczyń włosowatych jej strumień jest spowalniany, aby znajdujące się w krwi substancje odżywcze mogły dostać się do mózgu oraz by mogły zostać odprowadzone uboczne produkty przemiany materii. W przypadku malformacji tętniczo-żylnej w pewnym miejscu brakuje naczyń włosowatych, co oznacza, że w danym obszarze tętnice są bezpośrednio połączone z żyłami i tworzą system naczyniowy, w którym krew omija tkanki nerwowe mózgu, wskutek czego te obszary nie są dobrze zaopatrzone w tlen i substancje odżywcze.

Jest jeszcze coś, co komplikuje całą sprawę: w ten sposób naczynia tworzą „trasy szybkiego ruchu”, po których krew mknie bez żadnych ograniczeń. Oczywiście nie są to proste drogi, niczym autostrada na niekończącym się Outbacku w Australii, lecz przypominają raczej charakteryzujące się słabą widocznością zjazdy z autostrady w Zagłębiu Ruhry. Na bardzo małym obszarze naczynia są tak splątane i skłębione, że przypominają kłębek wełny. Liczne zakręty i zmiany kierunku, które napotyka na swojej drodze płynąca krew, powodują zwiększenie ciśnienia na ściany naczyń. Na domiar złego te nie są zbyt wytrzymałe, dość szybko pękają lub się przerywają.

Ściany naczyń składają się z kilku warstw. W przypadku malformacji warstwy te nie są w pełni wykształcone, niekiedy w ogóle ich nie ma lub są cieniuteńkie. Taki kłębek jest zatem niezwykle delikatną strukturą, bardzo podatną na pęknięcia. Prawdopodobieństwo, że zakrwawi, statystycznie rzecz biorąc, wynosi od dwóch do czterech procent – w ciągu jednego roku. Z biegiem lat to ryzyko zatem wzrasta, inaczej mówiąc: malformacje są jak tykające bomby.

Jeśli dojdzie do krwotoku, ryzyko śmierci wynosi dwadzieścia procent. Z kolei w odniesieniu do pozostałych osiemdziesięciu procent pacjentów, którzy taki krwotok przeżyją, być może z trwałym uszkodzeniem mózgu, prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia krwotoku wynosi około piętnastu procent. Są to tylko wartości statystyczne, ale wyraźnie pokazują, że takie osoby jak Marie Gilbert są zmuszone żyć w ciągłym strachu, gdy już się dowiedzą o swojej chorobie.

Istnieją różne metody rozbrajania tej bomby. Podejmowanie takich prób niestety nie zawsze jest możliwe. Celem tych metod jest usunięcie przypominającego kłębek naczyniaka lub zamknięcie go. Nie ma znaczenia, którą metodę się wybierze, obie muszą być wykonane na sto procent. Połowa lub nawet dziewięćdziesiąt procent nie dają zabezpieczenia. Dopóki krew płynie przez ten obszar, nadal istnieje ryzyko krwotoku, a nawet może się ono zwiększać.

Jednym z wariantów leczenia jest naświetlanie, które powoduje mutację komórek naczyń krwionośnych. Ich ściany stają się na tyle grube, że w pewnym momencie zamykają światło naczynia, czyli jego wnętrze. Jednakże proces ten jest niezwykle powolny. Może ciągnąć się latami. Przez cały ten czas istnieje ryzyko krwotoku. A ostatecznie wcale nie ma pewności, że naczynia są całkowicie zamknięte. Konieczne jest ponowne napromienianie, co oznacza duży wzrost ryzyka wystąpienia skutków ubocznych.

Decyzję podejmuje się zależnie od specyfiki danego przypadku oraz od tego, jaki rodzaj terapii zaakceptują sami pacjenci. Wreszcie wiele zależy od wyznawanej filozofii i preferencji konkretnego lekarza. Każda metoda niesie ze sobą szanse i ryzyka. Tego rodzaju decyzje podejmuje się dzisiaj w interdyscyplinarnym zespole specjalistów, na tak zwanym konsylium, w tym przypadku składającym się z neuroradiologów, radioterapeutów i neurochirurgów. Lekarze tworzący taki zespół oczywiście opierają swoją decyzję na danych naukowych i powołują się na badania, które miały na celu potwierdzenie wyższości określonych strategii terapeutycznych. Poza tym pewną rolę odgrywa wiele innych aspektów, które pozwalają spojrzeć indywidualnie na każdy przypadek i dają lekarzom przestrzeń do dyskusji.

W przypadku Marie Gilbert zdecydowano się na tak zwaną embolizację. Podczas tego zabiegu neuroradiolog przez pachwinę wprowadza bardzo cienki cewnik przez naczynia krwionośne do wnętrza czaszki, aż do samego kłębka. Przez cewnik wstrzykuje się do nieprawidłowych naczyń przypominającą klej ciągliwą masę, aby je w ten sposób zamknąć. Stosuje się tutaj właściwie taką samą zasadę jak podczas prac budowlanych, gdy puste przestrzenie wypełnia się pianką uszczelniającą. Różnica polega jedynie na wielkości tych przestrzeni. Przy wykorzystaniu tego wariantu zachodzi ryzyko, że masa może dostać się do jednego z „odpływów” i go zatkać. W ten sposób dochodzi do zastoju krwi, ciśnienie jeszcze bardziej rośnie, naczynie może pęknąć i skutkiem będzie krwotok śródmózgowy. Kleista masa, jeszcze zanim stwardnieje, może także zostać poniesiona przez szybko przepływającą krew i tym samym zatkać naczynia, które zaopatrują sąsiednie obszary mózgu – skutkiem będzie wtedy udar.

Rozmowy z pacjentem przed zabiegami przeprowadzanymi na mózgu wymagają ogromnej empatii ze strony lekarek i lekarzy prowadzących, ponieważ powikłania podczas takich interwencji mogą mieć dużo większe znaczenie dla życia pacjentów niż w jakichkolwiek innych przypadkach. Dla Marie Gilbert oznaczało to groźbę niedowładu lewostronnego w wypadku, gdyby operacja się nie udała. Groziła jej także utrata zdolności mowy. W najgorszym razie mogła nigdy nie wybudzić się z narkozy. Każde z tych ryzyk szacowano na około trzydzieści procent. W celu całkowitego usunięcia malformacji neuroradiolodzy zaplanowali piętnaście embolizacji. Zabiegi miały zostać przeprowadzone w sześciotygodniowych odstępach.

Marie Gilbert jest z natury raczej optymistką i zaangażowaną osobą, przynajmniej taka była w tamtym czasie. Gdy po przeprowadzeniu pierwszej embolizacji czuła w okolicy pachwiny ból, który utrudniał jej chodzenie, nie przejmowała się tym za bardzo, zakładając, że na pewno minie. Cieszyła się szybkim wyjściem ze szpitala, nie mogła doczekać się spotkania z przyjaciółką, z którą umówiła się na weekend. Wtedy nagle znów poczuła ból w okolicy karku, lecz pomyślała, że wynika on z nadmiernego napięcia mięśni. Dopiero gdy ból, zamiast ustąpić, stał się nie do wytrzymania, przyszło jej na myśl, że ponownie doszło do krwotoku.

Jeszcze tego samego dnia znalazła się w szpitalu. Podejrzenia się potwierdziły. Trafiła na oddział intensywnej terapii. Po kilku dniach przeprowadzono drugi zabieg embolizacji, krótko po nim trzeci. Przed trzecią operacją znów wystąpił krwotok. Najwidoczniej drzemiący w jej głowie potwór zerwał się ze snu i postanowił nie dać jej spokoju.

Mimo jej niemal przesadnej ufności młodą kobietę zaczęły nachodzić wątpliwości. Czy w jej przypadku postawienie na embolizację było słuszną decyzją? Czy nie należałoby zmienić metody leczenia? Czy istniała jakaś inna możliwość, by jej pomóc? W późniejszym czasie dowiedziałem się, że jej ojciec cierpiał na tę samą chorobę, a malformację stwierdzono u niego rok wcześniej. Inaczej niż w jej przypadku, z pewnością ze względu na zaawansowany wiek, zdecydowano się dać spokój potworowi, obserwować go i raz w roku poddawać badaniu rezonansem magnetycznym.

Swoimi wątpliwościami podzieliła się z neuroradiologiem, który przeprowadzał embolizacje. A pewnego ranka podczas wizyty zapytała ordynatora oddziału neurochirurgii, który należał do zespołu lekarskiego, czy nie ma alternatywnego rozwiązania.

Brał on pod uwagę trzecią możliwość na pozbycie się malformacji, a mianowicie jej operacyjne usunięcie. Właśnie takie rozwiązanie odradzali jej wszyscy lekarze, z którymi się konsultowała: kłębek jest za duży, a przede wszystkim leży zbyt blisko obszaru odpowiedzialnego za mowę. Według skali Spetzlera-Martina, którą wykorzystuje się do oszacowania prawdopodobieństwa powikłań i tym samym możliwości operowania malformacji, mając nieco więcej niż sześć na cztery i na dwa centymetry, naczyniak należał do egzemplarzy średniej wielkości, ale lokował się przy górnej granicy skali. Stopień trudności zwiększa się już przy rozmiarach powyżej trzech centymetrów i należy wtedy liczyć się z silnymi krwotokami oraz dodatkowymi komplikacjami związanymi z dużą utratą krwi. Ewentualnie z wtórnym krwotokiem w operowanym obszarze, kiedy to pacjent musi wrócić na oddział. Ryzyko związane z tą metodą nie było więc wcale mniejsze.

I jeszcze kwestia bliskiego sąsiedztwa z ośrodkiem mowy. W mózgu rozróżnia się miejsca elokwentne i nieelokwentne. Miejsca elokwentne to te, w których znajdują się określone funkcje, jak wzrok, motoryka, emocje lub właśnie mowa. Każdej z tych funkcji przeważnie odpowiada kilka obszarów. Neurochirurdzy przez długi czas wychodzili z założenia, że za mowę odpowiedzialne są dwa istotne obszary. Z reguły – jeśli chodzi o osoby praworęczne – znajdują się one w lewej półkuli mózgowej. Ośrodek ruchowy mowy (ośrodek Broki), który odpowiada za właściwe mówienie, a jednocześnie uczestniczy w odbiorze mowy, znajduje się w płacie czołowym. Ośrodek czuciowy mowy (ośrodek Wernickiego), w znacznym stopniu odpowiadający za jej rozumienie, znajduje się w płacie skroniowym. W uproszczeniu funkcjonuje to w następujący sposób: to, co słyszymy, dociera do czuciowego ośrodka mowy. Stamtąd to, co odszyfrowaliśmy z usłyszanych dźwięków i zrozumieliśmy, przekazywane jest do ruchowego ośrodka mowy – na przykład przez pęczek łukowaty, grubą wiązkę włókien, przypominającą kabel telekomunikacyjny. Następnie w ruchowym ośrodku mowy powstaje odpowiedź, w tym impulsy, które aktywują język do poruszania się w taki sposób, żeby powstały słowa, które chce się wypowiedzieć.

Obecnie prowadzone dyskusje, na przykład z moim kolegą po fachu Thomasem Pichtem z naszej kliniki, który w swojej wszechstronnej aktywności badawczej skupia się na rozszyfrowywaniu kodowania symboliki mowy, prowadzą do wniosku, że jej organizacja w mózgu pozostaje kwestią otwartą bardziej niż kiedykolwiek przedtem. Istnieje podstawowa droga przetwarzania mowy, ale coraz bardziej powszechna staje się zgoda co do tego, że koncepcja dwóch obszarów mowy przestaje być aktualna, a w zależności od semantyki i składni języka zaangażowane są różne, równoległe ośrodki i sieci. Poszczególne obszary połączone są włóknami nerwowymi i działają wyłącznie na zasadzie współpracy, zarówno ze sobą, jak i z innymi ośrodkami, jak choćby ośrodkiem wzroku czy słuchu.

Zanim Marie Gilbert się do nas zgłosiła, przeprowadzono u niej dwie kolejne embolizacje, numer cztery i pięć. W trakcie piątego zabiegu ponownie doszło do krwotoku. Wskutek niego pacjentka doznała niewielkiego udaru, który zakończył się szczęśliwie, bez trwałych powikłań. Po kilku dniach, gdy Marie Gilbert trochę odpoczęła i przeniesiono ją z oddziału intensywnej terapii na zwykły oddział, lekarz prowadzący przekazał jej, że nie będzie kontynuował leczenia, ponieważ według niego ryzyko jest zbyt wysokie. Po rozważeniu wszystkich za i przeciw uznał, że bezpieczniejszym rozwiązaniem będzie wstrzymanie prób. Podczas następnych, przeprowadzonych wkrótce badań, okazało się, że zamknięto zaledwie sześćdziesiąt procent leczonych naczyń. Potwór nadal żył. Całe postępowanie było warte tych prób, ale w przypadku Marie Gilbert nie spowodowało ono odwołania alarmu, tak jak się tego spodziewano. Ryzyko operacji jako ostatecznej metody wiązało się jak zawsze z podjęciem bardzo trudnej decyzji, zarówno dla pacjentki, jak i dla lekarza prowadzącego. A ten akurat należał do frakcji, która nie była skłonna do przeprowadzenia zabiegu.

Kilka miesięcy później po raz pierwszy usłyszałem o przypadku Marie Gilbert. Zadzwoniła do naszej kliniki i wysłała e-mail, do którego dołączyła ostatnie wyniki tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Zaprosiłem ją na dalsze badania do naszej kliniki. Na przesłanych zdjęciach kłębek wyglądał na dość zwarty, był wyraźnie oddzielony od sąsiadującej z nim tkanki. Wskutek wstępnych zabiegów przepływ krwi w tym obszarze nie wydawał się tak intensywny. Najważniejszą kwestią stało się jak najdokładniejsze określenie położenia malformacji w stosunku do obszaru odpowiedzialnego za mowę. W każdym razie po pierwszej analizie wyników nie uważałem, że operacja jest całkowicie wykluczona.

Teraz Marie Gilbert siedzi u mnie w biurze, na szóstym piętrze kompleksu Bettenhochhaus, głównego obiektu szpitala Charité w berlińskiej dzielnicy Mitte. Pacjentka sprawia wrażenie osoby zdrowej. Nie widać po niej, co dotąd przeszła. W toku naszej rozmowy oczywiście wyczuwa się jej brak pewności i rozpacz w obliczu sytuacji, która wydaje się bez wyjścia.

Większość pacjentów, którzy do nas trafiają, ma za sobą długą historię; zgłaszali się do innych lekarzy i słyszeli różne opinie na temat diagnozy swojej choroby. Bali się o własne życie i nie mogli zaakceptować, że nic lub nic więcej nie można już zrobić. Pragnęli usłyszeć dobrą wiadomość, a jednocześnie byli sceptycznie nastawieni i pełni zmartwień.

Poczucie bycia zdanym na łaskę losu, na chorobę i zespół lekarzy jest granicznym doświadczeniem życiowym. Człowiek znajdujący się w takiej sytuacji zasługuje wyłącznie na najwyższy szacunek. Chodzi o to, aby podczas rozmowy dowiedzieć się, co tak naprawdę leży w interesie pacjenta. Operacja mózgu niesie ze sobą nadzieję, lecz jej finał jest wielką niewiadomą. Zawsze. Bez wyjątku. W przypadku Marie Gilbert argumenty moich koleżanek i kolegów są także ważne i trzeba brać je pod uwagę. Jeśli doszli oni do innych wniosków, na pewno stało się tak nie bez powodu. Sytuacja jest trudna dla wszystkich stron. To tak, jakbyśmy pod stopami czuli ruchome piaski.

Kiedy na tym etapie rozmawiam z pacjentem, jeszcze raz dokładnie przedstawiam mu aktualny stan rzeczy, wyjaśniam, co możemy uzyskać dzięki operacji, co może się nie udać i jakie będą tego skutki. Z drugiej strony uświadamiam mu, z czym należy się liczyć, jeśli nie podejmie się żadnych działań. Ani ja, ani ktokolwiek inny nie wiemy, czy taka prognoza rzeczywiście się sprawdzi, dlatego też trzeba wspomóc się statystyką. Jeśli przykładowo pacjent ma trzydzieści lat, wtedy prawdopodobieństwo krwotoku wynosi tyle i tyle procent. Nie wolno niczego przemilczać, ponieważ pacjenci naprawdę muszą mieć możliwość oceny ryzyka – na końcu to oni muszą podjąć decyzję i złożyć swój podpis na odpowiednim formularzu.

Kiedy przedstawiam wszystkie argumenty za i przeciw, staram się wyczuć, kim jest siedzący przede mną człowiek, jakie lęki najbardziej go dręczą i jaki stopień ryzyka jest w stanie przyjąć. Czy akceptuje grożące mu niebezpieczeństwo w jego głowie? Czy może z tym jako tako żyć i się niczym nie przejmować? Czy raczej ciągły strach przed tym, że w każdej chwili coś się może stać, uniemożliwi mu normalne życie? Moja decyzja jako lekarza musi opierać się na wszelkich możliwościach operacyjnych i terapeutycznych oraz uwzględniać konkretny przypadek, to oczywiste, lecz poza tym trzeba brać pod uwagę osobowość pacjenta, a nawet jego ogólną sytuację życiową.

Pod tym względem nadal obowiązują słowa wspaniałego neurochirurga i pioniera medycyny początku XX wieku Harveya Cushinga: „Jako lekarz ma się obowiązek wzięcia pod uwagę o wiele więcej czynników niż tylko chory narząd i obowiązek spojrzenia na człowieka nie tylko jako na całość – należy ujrzeć go w jego otoczeniu”.

Nie mogę za nikogo podejmować ostatecznej decyzji, ale nie zostawiam moich pacjentów samych na drodze do jej podjęcia. Kiedy ktoś zada mi pytanie: „A co zrobiłby pan na moim miejscu?” albo „Czy zalecałby mi pan operację, gdybym była pańską matką?”, wtedy zawsze udzielam szczerej odpowiedzi z pełną świadomością swojej odpowiedzialności.

Mając za sobą doświadczenie tysięcy przeprowadzonych operacji, staram się zgodnie z najlepszą wiedzą i z własnym sumieniem ocenić, czy dany zabieg jest wykonalny, czy też nie, czy mogę dać jakąś nadzieję. Oczywiście w neurochirurgii nie można dać żadnej gwarancji. Zawsze mogą pojawić się komplikacje i niemiłe niespodzianki – w indywidualnych przypadkach statystyka na nic się nie zdaje. Jest to także kwestia charakteru i osobistych rozważań, czy dalej można i chciałoby się żyć w ciągłym strachu, że w każdej chwili może wystąpić krwotok śródmózgowy, czy raczej to nadzieja na normalne życie przewyższa wszystko inne i dlatego podejmuje się ryzyko operacji. Ogromna odwaga i ufność, jakie wykazują niektórzy pacjenci, za każdym razem wywołują we mnie głęboki szacunek.

Neurochirurżki i neurochirurdzy pracujący w dużych, wyspecjalizowanych w leczeniu takich chorób centrach medycznych posiadają ogromny zasób doświadczenia pozwalającego im na wykonywanie zabiegów, które tradycyjnie uchodzą za obarczone wysokim ryzykiem i nie wszędzie są przeprowadzane. Kumulują się tam złożone, stosunkowo rzadkie przypadki, dzięki czemu zdobywa się wystarczająco dużo doświadczeń także w niszowych obszarach, aby pomóc takim pacjentom. To otwiera drogę nowym możliwościom, dlatego też w niektórych przypadkach ocena ryzyka wygląda inaczej niż w szpitalach, które skupiają się na leczeniu innych chorób.

Mimo wszystko jestem przekonany, że najważniejszym czynnikiem wpływającym na podjęcie decyzji przez lekarza jest jego osobowość, zwłaszcza w trudnych sytuacjach, gdy każde alternatywne rozwiązanie obciążone jest istotnym ryzykiem. Z jednej strony mamy koleżanki i kolegów należących do ogólnoświatowej społeczności neurochirurgów, którzy zasadniczo reprezentują zdystansowane podejście w kwestii szacowania ryzyka interwencji neurochirurgicznych. Z ich punktu widzenia pacjentów nie należy w aktywny sposób narażać, lepiej zaniechać działań, niż ryzykować. Powołują się przy tym na przysięgę Hipokratesa, a zwłaszcza na jej słowa „_primum non nocere_” („przede wszystkim nie szkodzić”), które uznają za najważniejszą zasadę ich działalności lekarskiej.

To być może bardzo rozsądne podejście, dopóki panuje zgoda co do tego, że pacjent nie odniesie żadnych korzyści z operacji. Taka ocena ma jednak często subiektywny charakter. Kiedy nie można przeprowadzić operacji? Jeśli pociąga ona za sobą zbyt wysokie ryzyko? Jeśli nie mogę wziąć za nią odpowiedzialności, bo obawiam się jej skutków? Gdy zostaje zachowana równowaga, taka postawa może być bardzo dobrym argumentem w podjęciu decyzji; w przeciwnym przypadku jako chirurg chowam się za statystykami i przegapiam szansę na uratowanie komuś życia. Sedno tego rodzaju decyzji tkwi w tym, że można zaszkodzić pacjentowi również wtedy, gdy nic się nie zrobi. W niektórych krajach tego rodzaju dystans nie jest zresztą kwestią osobowości, tak jak w Niemczech, lecz stanowi dominującą filozofię polityki zdrowotnej. Wspomniany fragment przysięgi Hipokratesa traktuje się tam niemal bezkompromisowo dosłownie i na szeroką skalę rezygnuje się z prewencyjnych lub rzekomo obarczonych zbyt dużym ryzykiem operacji neurochirurgicznych.

Istnieją jednak tacy, którzy są gotowi przekraczać granice, odrzucać normy i podejmować wyzwania. Robert Spetzler z Phoenix, który był gotowy na schłodzenie organizmów swoich pacjentów do temperatury dwudziestu ośmiu stopni Celsjusza, na zatrzymanie akcji ich serca i na podjęcie wraz z nimi ogromnego ryzyka, aby zapewnić chorym przyszłość, jest pierwowzorem takich neurochirurżek i neurochirurgów. Mając taką osobowość, cały czas poszukuje się nowych rozwiązań problemów pacjentów. Zaufanie do własnych umiejętności motywuje do podejmowania się trudnych przypadków. Z punktu widzenia pacjentów, którzy znaleźli się w sytuacji bez wyjścia, taka postawa jest oczywiście korzystna. Z kolei chirurg stawia się w trudnej sytuacji, ponieważ oczekiwania są duże i potrzebne są doświadczenie oraz siła psychiczna, aby je spełnić.

Która postawa jest lepsza? Czy ci gotowi na ryzyko są jedynie graczami o rozbuchanym ego, który ryzykują życie swoich pacjentów? A może to ci zdystansowani unikają odpowiedzialności i obawiają się wykorzystać cały swój potencjał dla ratowania życia?

Mój przyjaciel Karl Schaller, neurochirurg z Genewy, którego już cytowałem, trafił w samo sedno:

_Jeśli przyjrzymy się bliżej, okaże się, że nie istnieje chirurgia atraumatyczna. Nawet brak działania nie jest atraumatyczny! Chodzi tylko o to, aby dokonać wyboru między jak najmniej traumatycznymi i traumatyzującymi metodami leczenia a ewentualnie również niebezpiecznym naturalnym przebiegiem choroby. Określa się to jako_ judgement _i nie jest wyłącznie związane z umiejętnościami chirurga, lecz także z jego osobowością._

Oba typy osobowości biorą na siebie odpowiedzialność za swoje decyzje. Jeśli jednak chodzi o pomoc ciężko chorym pacjentom, podejście osoby gotowej na ryzyko wydaje mi się rozsądniejsze. Pójście tą drogą wymaga odwagi, ponieważ musimy pokonać nasz naturalny, wygodny sposób myślenia i działania. Nasz mózg bowiem wcale nie docenia naszej odwagi, nie jest tak zaprogramowany. Składa się na to wiele przyczyn. Jedną z nich jest to, że cierpimy, jeśli pogorszyliśmy stan pacjenta, zamiast mu pomóc. Nie da się stłumić empatii przez profesjonalizm. Do tego tematu jeszcze powrócimy.

Kolejnym powodem, który może stanąć na drodze, jest perfekcjonizm, a ten jest niemal chorobą zawodową w środowisku neurochirurgów. Oni zawsze dążą do ideału. Pacjentom wychodzi to na korzyść, ale przysparza trudności samym chirurgom. Neurochirurg Jacques Morcos z Uniwersytetu Miami niedawno wypowiedział się w swoim podcaście: „Nie ma takiego zadania, które nie byłoby podstawą do samokrytyki. Nigdy nie jesteśmy zadowoleni z tego, co robimy, a lęk przed niepowodzeniem towarzyszy nam dniami i nocami”. Przekraczanie granic oznacza jednak wchodzenie na niezbadane tereny i konieczność poszukiwania nowych rozwiązań. To niesie ze sobą ryzyko porażki i narażenia się na krytykę. Kolejnym, nie mniej istotnym powodem jest obawa przed pociągnięciem do odpowiedzialności sądowej w kontekście klinicznym. Ta obawa niestety coraz bardziej narasta.

Jak w takim razie zebrać się na odwagę i jednocześnie odnaleźć właściwy balans? Od dawna szukam odpowiedzi na to pytanie i znajduję te, które z pewnością dotyczą nie tylko neurochirurgii, lecz tak naprawdę wszystkich dziedzin, w których trzeba podejmować odważne decyzje. Na podstawie mojego doświadczenia wyłania się pięć kwestii, które mi pomagają i tworzą solidny fundament dla moich decyzji.

W pierwszej kolejności należy odpowiedzieć sobie na podstawowe pytania: co jest w moim rozumieniu celem mojego życia i jak mogę wykorzystać własne zdolności? Czy wybrałem właściwy zawód? Odpowiedzi na te pytania ułatwiają zdobycie się na odwagę.

Na drugim miejscu znajduje się pytanie dotyczące wartości, które tworzą podstawę moich decyzji. Jeśli je rzeczywiście jasno sformułuję i zaprezentuję bliskim oraz mojemu zespołowi, jeśli będę zgodnie z nimi postępować, zyskam jasność i etyczną stabilność. W przedmowie wspominałem, które wartości są dla mnie pod tym względem ważne: pokora, świadomość odpowiedzialności, niezawodność, wytrwałość, ale także dyscyplina i uczciwość.

Po trzecie śmiałe działania budują zaufanie – nie tylko do siebie samego, lecz także w moim zespole i w otoczeniu. A zaufanie jest drogą do optymizmu, który zapewnia odporność na stres.

Po czwarte, równie ważne jest zrozumienie tego, co nas popycha do działania, co może stać się dla nas udręką, i w razie potrzeby przeciwdziałanie temu.

Niemniej istotne jest szczególne wyzwanie polegające na tym, aby nie tylko być pełnym szacunku i uczciwości wobec ludzi, których leczę – to oczywista sprawa – ale także na tym, żeby nie chować głowy w piasek i być szczerym, jeśli pojawią się komplikacje. Bez wątpienia nad tym trzeba pracować przez całe życie.

Dzięki takim strategiom łatwiej jest dostrzec odpowiedzialność wobec postępu naukowego i innowacji, co jest silną motywacją, gdy widzę szansę na poprawę stanu pacjenta lub nawet na jego wyleczenie. Jeśli nigdy na coś się nie odważymy i w ramach własnego doświadczenia, w pełni świadomi swojej odpowiedzialności, nie dotrzemy do swoich granic, nasza dziedzina, nauka i możliwości pomocy nigdy nie posuną się naprzód. Oczywiście podstawowym warunkiem jest realna ocena własnych umiejętności i poczucie, że można dać sobie radę z konkretnym zadaniem. Michael Lawton, następca Roberta Spetzlera w Barrow Neurological Institute w Phoenix, ujął moją główną zasadę w następujących słowach: „_Push limits, take nothing for granted, accept challenges_” – wybadaj granice, nie bierz niczego za oczywiste i przyjmuj wyzwania. Bo przecież nie ma nic ważniejszego, niż pomóc człowiekowi wyjść z jego trudnej sytuacji.

_Dalsza część dostępna w wersji pełnej_