Depresja - ebook

RECENZJE PRZEDPUBLIKACYJNE KSIĄŻKI DEPRESJA.
WSZYSTKO, CO WARTO WIEDZIEĆ

Jeśli poszukujecie informacji na temat natury depresji, wyjaśnienia dlaczego się ona pojawia oraz jak można ją zdiagnozować i leczyć, ta książka jest dla was.

A dla tych, którzy już dużo wiedzą na temat depresji, zawarta w tej książce kompleksowa, aktualna wiedza oraz piękny styl, w którym jest napisana, sprawią, że stanie się ona ulubioną pozycją na półce.

dr Sheri L. Johnson, profesor psychologii

dyrektor programu CALM, University of Ca lifornia Berkeley

Ta książka to lektura obowiązkowa dla wszystkich zainteresowanych i/lub dotkniętych depresją. Napisana przez czołowego eksperta w dziedzinie teorii i leczenia depresji, łączy prezentację najnowszej wiedzy z pełnymi głębokiej refleksji i empatycznymi opisami jej głównych objawów oraz metod leczenia. Pozycja ta nie tylko dostarcza istotnych informacji na temat depresji, lecz także oferuje nadzieję i praktyczne porady dla osób zmagających się z tym problemem. Zainteresuje każdego, kto pragnie zrozumieć i leczyć zaburzenia psychiczne.

dr Jutta Joormann, profesor psychologii

Wydział Psychologii, Uniwersytet YaleRozdział 1
WYZWANIA ZWIĄZANE
ZE ZDEFINIOWANIEM DEPRESJI

Czym jest depresja?

To zaskakująco trudne pytanie.

Choć depresja jest przedmiotem tysięcy książek, to trudno ją opisać słowami (szczególnie trudne jest opisanie doświadczenia depresji). Wierzę jednak, że napisanie kolejnych słów (a nawet kolejnej książki) na temat depresji nie jest daremnym wysiłkiem. Przyznajmy: temat ten jest pełen paradoksów.

Depresja jest bardzo prywatnym, a jednocześnie najbardziej publicznym z problemów. Ludzie, które przechodzą depresję, są odcięci od innych, nawet jeśli doświadczają objawów wspólnych dla milionów.

Depresja kliniczna jest jednocześnie palącym kryzysem – Światowa Organizacja Zdrowia uznaje ją za najbardziej uciążliwy globalny problem zdrowotny – i stanem, na który reaguje się wzruszeniem ramion. Pomimo powagi problemu i ogromnej liczby dotkniętych nim osób depresja wywołuje zdumiewająco małą mobilizację społeczną. Ludzie nie organizują marszów przeciwko depresji ani turniejów golfowych czy maratonów tanecznych na rzecz osób cierpiących na tę chorobę.

Kolejną zagadkę stanowi fakt, że skutki depresji są widoczne jak na dłoni. Powoduje ona wiele wymiernych strat odnotowywanych przez epidemiologów i ekonomistów, takich jak spadek wydajności pracy i dochodów, rozpad małżeństw czy nawet samobójstwa. A jednocześnie depresja jest niewidoczna i trudna do zmierzenia. Nie ma klasycznych markerów depresji rozpoznawanych w badaniach laboratoryjnych. U osób dotkniętych tą przypadłością nie są widoczne jej oczywiste oznaki w badaniu fizykalnym. Nie ma ani jednego objawu, który jednoznacznie wskazywałaby na występowanie depresji.

Do tego dochodzi ogromna nieprecyzyjność sposobu używania terminu „depresja”. Potoczne wyrażenie „mam depresję (przez coś)” pojawia się jako reakcja na wiele codziennych rozczarowań: gdy deszcz zepsuje piknik, gdy nowa sofa zostanie poplamiona kawą, gdy bilety na koncert ulubionego zespołu zostaną wyprzedane. Używanie terminu „depresja” w tak trywialny sposób sugeruje, że osoby cierpiące na depresję to zapewne marudy i narzekacze, którzy wyolbrzymiają powagę swojego problemu. Jednocześnie termin „depresja” jest również na co dzień używany przez lekarzy, naukowców i zwykłych ludzi do opisywania najbardziej katastrofalnych stanów: gdy dana osoba nie jest w stanie wstać z łóżka, nie jest w stanie pracować, nie jest w stanie zadbać o siebie, a nawet gdy pochłaniają ją myśli samobójcze. Kiedy używa się jednego terminu w odniesieniu do tak wielu zjawisk, powszechne zamieszanie wokół tego, czym dokładnie jest depresja, wydaje się praktycznie nieuniknione.

Jeśli więc chcemy przedrzeć się przez gąszcz wielu nieporozumień otaczających depresję, musimy uprościć jej definicję. Zacznijmy od jej niezaprzeczalnej istoty: depresja to zaburzenie nastroju.

Każdy z nas został wyposażony przez ewolucję w system regulacji nastroju, który reaguje na zagrożenia i możliwości w dość przewidywalny sposób. Gdy robimy szybkie postępy na drodze do osiągnięcia ważnych celów życiowych, nasz nastrój zazwyczaj jest dobry. Gdy coś stoi na naszej drodze lub oddala nas od osiągnięcia naszych istotnych celów, nasz nastrój jest obniżony. Nastrój odzwierciedla dostępność kluczowych zasobów w otaczającym nas środowisku, zarówno tych zewnętrznych (np. pożywienie, sojusznicy i potencjalni partnerzy), jak i wewnętrznych (np. zmęczenie, poziom hormonów i odpowiednie nawodnienie), sprawiając, że zwierzę nie marnuje cennego czasu i energii na daremne lub nawet niebezpieczne wysiłki, takie jak wykonywanie tańca godowego, gdy wokół czyhają drapieżniki. Biorąc pod uwagę, że zasoby każdego rodzaju – czy to czas, energia czy pieniądze − są ograniczone, trwonienie zasobów na nieosiągalne cele może prowadzić do zguby.

System regulacji nastroju może wywoływać bardzo zróżnicowane stany emocjonalne, od silnego pobudzenia w okresach euforii, przez codzienną chandrę, aż do poważnych stanów, które nazywamy depresją kliniczną. System regulacji nastroju ma wpływ na nasze umysły i ciała. Depresja to podręcznikowa ilustracja siły tego wpływu. Nastrój nadaje kierunek naszym myślom: gdy jesteśmy przygnębieni, nasze myśli skupiają się na utracie, porażce lub niezdolności do działania. Nastrój wpływa na nasze działania: gdy jesteśmy przygnębieni, możemy się wycofać, odwołać swoje plany lub nawet zupełnie się poddać. Nawet nasza fizjologia pozostaje pod wpływem nastroju. Podczas depresji ciało jest pobudzone, uwięzione w stanie nieustannego przerażenia – i noc w noc sen będzie dla niego nieosiągalny.

Zdolność do bycia w jakimś nastroju niesie ze sobą możliwość odczuwania nastroju zarówno dobrego, jak i złego, w tym zaburzeń nastroju, które nazywamy depresją kliniczną.

Depresja nie dla wszystkich oznacza to samo. Wręcz przeciwnie, depresja wpływa w różny sposób na różne osoby. Ma bardzo różne oblicza. U niektórych depresja może się przejawiać bardziej w formie zaburzeń myślenia; u innych najbardziej widoczne mogą być objawy somatyczne i zmiany motywacji; u jeszcze innych głównym objawem są bolesne emocje. Nie ma jednego właściwego czy też niewłaściwego sposobu doświadczania depresji. Depresja będzie prawdopodobnie oznaczać różne rzeczy dla miliardera na jego jachcie, bezdomnej kobiety żyjącej pod mostem, agenta ubezpieczeniowego czy modelki, gdyż każda z tych osób odczuwa swoje nastroje przez pryzmat własnej historii życiowej i samoświadomości.

Stwierdzenie, że depresja to zaburzenie nastroju i część szerszego systemu jego regulacji, pozwala nam wytyczyć kierunek w jej rozumieniu. Uchwycenie tego kierunku to pierwszy krok, który pomaga nam głębiej zastanowić się nad tym, czym jest depresja i skąd się bierze. Nadal jednak pojęcie to pozostaje bardzo złożone. Jak zobaczymy na kolejnych stronach, na system regulacji nastroju wpływają różne czynniki. Zaliczają się do nich siły, których jesteśmy świadomi, takie jak wydarzenia zachodzące w otoczeniu, stan naszych relacji z innymi ludźmi, nasza dieta, nawyki związane ze snem, aktywność fizyczna, ekspozycja na światło, a także nasze myśli. Ale na system regulacji nastroju oddziałują również niewidzialne siły − czynniki, których nie jesteśmy świadomi, takie jak działanie naszego układu immunologicznego czy hormonów stresu. Owe siły, zarówno widoczne, jak i nieobserwowalne, jednocześnie wpływają na system regulacji nastroju. Fakt ten stanowi niemal gwarancję tego, że ludzie zawsze będą odczuwać pewien stopień niepewności co do przyczyn swojej depresji.

Książka ta traktuje nasze niepewne podejście do kwestii nastroju zarówno jako przesłankę, jak i punkt wyjścia do lepszego zrozumienia depresji. To naturalne, że osoba dotknięta depresją zastanawia się: „Dlaczego ja?” lub: „Dlaczego teraz?”, a brak oczywistych „odpowiedzi” na te pytania może być frustrujący zarówno dla jednostki, jak i dla jej bliskich. Niemniej jednak możliwe jest wypracowanie umiejętności bardziej świadomego podejścia do swojego nastroju, a niniejsza książka ma na celu udzielenie w tym zakresie pomocy. Edukacja ta obejmuje to, jak odróżnić depresję od normalnych zmian nastroju, jak lepiej zrozumieć siły wpływające na nastrój, i jak lepiej je kontrolować, włącznie z tym, co możemy zrobić dla samych siebie oraz jak uzyskać dostęp do dodatkowej pomocy od profesjonalistów.

Jak definiowano depresję na przestrzeni dziejów?

Depresja jawi się jako jedno z największych zagrożeń naszych czasów. Czytamy historie o rosnących wskaźnikach zachorowań na depresję oraz komentarze, które łączą je ze współczesnymi trendami, takimi jak zwiększone korzystanie z mediów społecznościowych czy negatywny wpływ gospodarki opartej na pracy tymczasowej. Wyzwania psychologiczne związane z życiem w czasach pandemii COVID-19 również ukształtowały przekonanie, że depresja to rosnący problem w wielu krajach, osiągający być może bezprecedensowe poziomy. Czy depresja to zatem choroba współczesnych czasów?

Rzut oka na historię podważa tezę, że depresja to wyłącznie współczesna choroba. Na przestrzeni wieków ludzie mogli różnić się w swoich przekonaniach na temat przyczyn depresji lub tego, jak powinno się ją leczyć, ale rzeczywiste opisy depresji – jej głównych cech i sposobu, w jaki wpływa na myśli i zachowania danej osoby – wykazują zdumiewającą spójność.

Coś, co przypomina naszą współczesną depresję, zostało udokumentowane na kartach historii.

Pisemne relacje opisujące stan podobny do tego, który obecnie nazywamy depresją, pojawiły się w drugim tysiącleciu p.n.e. w Mezopotamii. Jeden z tekstów z tego czasu opisuje sytuację mężczyzny, który:

doświadczył długiego pasma nieszczęść i trząsł się ze strachu w swojej sypialni, a jego kończyny stały się nadzwyczaj słabe. Jeśli człowiek ten jest przepełniony gniewem przeciwko bogu i królowi; jeśli czasami bywa tak przerażony, że nie może spać ani w ciągu dnia, ani w nocy, i stale ma niepokojące sny; jeśli jest osłabiony niewystarczającej ilości jedzenia i picia; i jeśli zapomina słowa, które próbuje wypowiedzieć, wtedy dotyka go gniew boga i bogini.

W tekstach tych depresja była opisywana jako problem duchowy (czyli taki, który mógł być spowodowany opętaniem przez demony), a nie fizyczny. W takich wypadkach nie wzywano lekarza; należało raczej wezwać kapłana.

Starożytni Grecy i Rzymianie rozpoznawali melancholię, czyli stan, który wydaje się podobny do współcześnie rozumianej depresji. Na przykład w tragedii Orestes Eurypides przedstawia protagonistę prześladowanego przez boginie zemsty po tym, jak zabił swoją matkę. Objawy depresji u Orestesa przypominają te, które występują u każdego współczesnego przeciętnego człowieka: utrata apetytu, nadmierna senność, brak motywacji nawet do wzięcia kąpieli, ciągły płacz, chroniczne zmęczenie i poczucie bezradności.

Greccy i rzymscy autorzy zajmujący się melancholią mieli różne poglądy na temat jej przyczyn.

Według Hipokratesa melancholia, czyli stan „lęku i przygnębienia, jeśli trwają długo”, była chorobą biologiczną spowodowaną zaburzeniem równowagi czterech płynów występujących w ciele, zwanych humorami: żółtej żółci, czarnej żółci, flegmy i krwi. Przyczyn melancholii upatrywano w nadmiarze czarnej żółci w śledzionie. Zalecane przez Hipokratesa metody leczenia polegały na wyrównaniu poziomu humorów poprzez upuszczanie krwi, kąpiele, ćwiczenia i dietę. Z kolei rzymski filozof i mąż stanu Cyceron miał inny pogląd na melancholię i jej źródeł poszukiwał w zjawiskach psychicznych, takich jak gniew, strach i żal. Jednocześnie jednak wielu ludzi nadal wierzyło, że melancholia i inne zaburzenia psychiczne są spowodowane przez demony i gniew bogów.

W średniowieczu chrześcijańskie poglądy religijne zdominowały europejskie myślenie o chorobach psychicznych. Problemy ze zdrowiem psychicznym, takie jak depresja, były uważane przede wszystkim za oznakę niełaski Bożej, wskazującą na grzeszne życie i/lub potrzebę pokuty. Zmiana tego sposobu myślenia nadeszła w XVII wieku wraz z wydaniem Anatomii melancholii Roberta Burtona. Ta czytana przez szerokie rzesze książka oferowała różnorakie wyjaśnienia przyczyn melancholii, w tym bardziej świeckie, społeczne i psychologiczne czynniki, takie jak ubóstwo, strach i samotność. Burton zawarł w niej również wiele niezwiązanych z religią zaleceń dotyczących jej leczenia, takich jak dieta, ćwiczenia fizyczne, podróże, środki przeczyszczające (służące oczyszczeniu ciała z toksyn), upuszczanie krwi, zioła czy terapia muzyką. Nawet jeśli dzisiejsze metody leczenia depresji, takie jak oczyszczanie organizmu czy stosowanie pijawek, wydają się nam obce, opisy melancholii z Anatomii… są zgodne z opisami psychologii osoby z depresją ze współczesnych podręczników psychiatrii. Burton przedstawia epizodyczną

melancholię, która pojawia się przy każdej drobnej okazji smutku, potrzeby, choroby, kłopotu, strachu, żalu, namiętności lub perturbacji umysłu, wszelkiego rodzaju troski, niezadowolenia czy myśli, która powoduje udrękę, otępienie, ociężałość i udrękę ducha, w jakikolwiek sposób przeciwny do przyjemności, wesołości, rozkoszy, powodujący w nas niecierpliwość lub niechęć.

W XX wieku współczesny termin „depresja” stopniowo wszedł do szerszego użycia. Wielu przypisuje zwiększenie popularności tego słowa pionierskiemu XIX wiecznemu psychiatrze Emilowi Kraepelinowi, z którym także kojarzony jest pogląd, że depresja wynika z patologii mózgu, co do dziś pozostaje ważnym nurtem w myśleniu o zdrowiu psychicznym. Jednocześnie nowe idee Freuda i jego akolitów traktowały depresję jako wynik konfliktu intrapsychicznego (złości skierowanej do wewnątrz), konfliktu, który można było najlepiej rozwiązać poprzez terapię rozmową. Biologiczne ujęcie depresji funkcjonuje do dziś, współistniejąc z różnorodnymi perspektywami psychologicznymi i psychospołecznymi.

W XX wieku zapoczątkowano również bardziej wystandaryzowane metody diagnozy depresji, które obecnie stanowią dominujące podejście. W ramach większych wysiłków zmierzających do traktowania chorób psychicznych podobnie jak chorób ciała, psycholodzy i psychiatrzy opracowali w 1952 roku pierwszy Amerykański Diagnostyczny i Statystyczny Podręcznik Zaburzeń Psychicznych (American Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM). W owym pierwszym podręczniku, który od tego czasu był kilkakrotnie zmieniany, użyto określenia „reakcja depresyjna” do opisania stanu silnego obniżenia nastroju wynikającego z konfliktu wewnętrznego lub możliwego do zidentyfikowania zdarzenia, takiego jak utrata pracy czy rozwód. W obecnej wersji klasyfikacji DSM-5 główną jednostką, której dotyczy opis depresji, jest duże zaburzenie depresyjne (ang. major depressive disorder), które zostanie bliżej przedstawione w dalszej części tej książki. Oczywiście, rzymski żołnierz, grecki filozof, francuski wieśniak i taksówkarz z Nowego Jorku mogliby mieć bardzo różne powody do popadnięcia w depresję. A autorytety z różnych epok najprawdopodobniej przedstawiłyby różne pomysły na to, co każda z tych osób powinna zrobić, od kąpieli po upuszczanie krwi, egzorcyzmy i prozac. Ale patrząc z innej strony, niezależnie od tego, w jaki moment w historii zajrzymy, depresja jest depresją. Każda z tych historycznych postaci prawdopodobnie doświadczałaby podobnych objawów i zachowywałaby się w podobny sposób, pomimo dzielących ich przepaści kulturowych i językowych.

Warto pamiętać, że siły ewolucyjne, które kształtują nasz system regulacji nastroju, działają w tempie takim, jak lodowce w czasie geologicznym. Zmiany ewolucyjne są znacznie wolniejsze niż tempo zdarzeń w ludzkim życiu. Nasz świat, z samolotami, komputerami i elektrycznością, wystawia nas na działanie środowisk fizycznego i psychologicznego niewyobrażalnie odmiennych niż te, z jakimi pierwszy Homo sapiens zmierzył się 300 000 lat temu. A jednak układ nerwowy, który generuje nastrój, jest w zasadzie taki sam jak u wczesnego Homo sapiens. Ponieważ architektura naszego systemu regulacji nastroju nie nadąża za szalonym tempem wydarzeń w ludzkim życiu, różne okresy historyczne powodowały wystąpienie różnego nasilenia przypadków depresji w populacji (np. w Stanach Zjednoczonych obecnie jest prawdopodobnie więcej przypadków depresji niż w 1950 roku), nawet jeśli podstawowa forma, jaką przyjmuje depresja, pozostaje taka sama.Rozdział 2
SYNDROM
DEPRESJI KLINICZNEJ

Jakie są objawy depresji?

Depresja jest zespołem chorobowym. Zespół to grupa objawów, które współwystępują w nieprzypadkowy sposób. Przykładem zespołu może być angina paciorkowcowa, w której grupa objawów może obejmować gorączkę, guzki na migdałkach, ból przy przełykaniu i powiększone węzły chłonne. W tym przypadku objawy te występują łącznie, ponieważ bakterie paciorkowca zainfekowały organizm, wywołując kaskadę reakcji. Pewność, że objawy te sygnalizują rzeczywisty zespół chorobowy, jest wysoka. Testy biologiczne mogą potwierdzić obecność bakterii wywołującej infekcję jako czynnika sprawczego.

Inaczej niż w przypadku anginy, zespołu depresyjnego nie stwierdza się na podstawie obiektywnych testów. Zamiast nich diagnoza w dużej mierze opiera się na obserwacji objawów i zgromadzonej mądrości klinicznej. Różni terapeuci i badacze zauważyli z czasem, że pewne dolegliwości psychologiczne są ze sobą powiązane. Na przykład, pacjenci uskarżający się na obniżony nastrój mają również tendencję do skarżenia się na zmęczenie i problemy ze snem. W przypadku jednoczesnego występowania wystarczającej liczby tych objawów można zdiagnozować pełny zespół depresyjny, nazywany również dużym epizodem depresyjnym (ang. major depressive episode). Ostatecznie diagnoza depresji opiera się na dokładnej ocenie objawów pacjenta – połączeniu tego, co pacjent mówi, z jego obserwowanymi zachowaniami. Chociaż klinicysta może filtrować lub interpretować informacje dostarczone przez pacjenta, to ostatecznie podstawę diagnozy stanowią raportowane przez pacjenta objawy, a nie stan jego krwi czy mózgu.

A więc jakie są właściwie objawy depresji? Zilustruję dziewięć objawów depresji na przykładzie Lonnie, 24-letniej pisarki freelancerki, która popadła w depresję po rozpadzie swojego związku na odległość. Tu uwaga dla pełnej przejrzystości: Lonnie nie jest jedną konkretną osobą z depresją. Podobnie jak w innych przypadkach przedstawionych w tej książce, jest to postać stanowiąca złożenie kilku, naszkicowana na podstawie wielu rozmów z osobami cierpiącymi na depresję, które przeprowadziłem w trakcie moich badań.

Objawy osiowe

Dwa objawy są uważane za tak charakterystyczne dla depresji, że jeden lub oba z nich są wymagane do postawienia diagnozy:

Obniżony nastrój, z którego osoba nie może się otrząsnąć: Lonnie opisuje swój nastrój jako poczucie pustki. W ciągu ostatnich 3 miesięcy przez większość dni czuła się pusta lub przygnębiona. Od czasu do czasu jej nastrój poprawiał się na godzinę lub dwie, czasem bez oczywistego powodu. Niestety te lepsze okresy nie trwały długo.

Utrata zainteresowania lub przyjemności z rzeczy, które dana osoba zwykle lubi (co określa się technicznym terminem „anhedonia”), co może dotyczyć hobby, przyjaciół lub relacji seksualnych: Lonnie uwielbia modę, a jej praca zawodowa to między innymi pisanie dla branży modowej. Ale od czasu, gdy popadła w depresję, nie otwiera żadnych kolorowych czasopism ani katalogów wysyłkowych, które dostaje i które piętrzą się nieprzeczytane na jej stoliku kawowym. Jej najlepsze przyjaciółki dzwonią do niej, aby umówić się na spotkanie, chcąc ją rozweselić, jednak Lonnie im odmawia. Zazwyczaj ekstrawertyczna, Lonnie woli teraz trzymać się z dala od innych.

Objawy towarzyszące

Oprócz objawów osiowych istnieje siedem innych objawów towarzyszących depresji. Osoba musi mieć co najmniej pięć z dziewięciu objawów ogółem, aby została zdiagnozowana jako cierpiąca na depresję:

Problemy ze snem: Problemy ze snem mogą przejawiać się w formie niemożności zaśnięcia lub utrzymania snu. Inną możliwością, choć nie tak powszechną, jest wzorzec odwrotny, czyli spanie o wiele więcej niż zwykle. Przypadek Lonnie wskazuje na klasyczną bezsenność: każdej nocy zasypia jak kamień, tylko po to, aby obudzić się około 3 nad ranem, 4 godziny przed budzikiem. Zamiast ponownie zasnąć, leży w łóżku i rozmyśla o swoich porażkach, o tym, co poszło nie tak w jej związku, i boi się nadejścia następnego dnia.PRZYPISY

Burton, R. (1621). The Anatomy of melancholy. New York: New York Review Books, 143.

Według obowiązującej w Polsce klasyfikacji ICD-10, aby stwierdzić występowanie epizodu depresyjnego, muszą występować przez co najmniej dwa tygodnie przynajmniej dwa z trzech objawów: obniżenie nastroju, utrata zainteresowań i anhedonia, mniejsza energia lub wytrzymałość na zmęczenie, oraz dwa lub więcej objawów takich jak: trudności w skupieniu uwagi, obniżenie samooceny, odczuwanie winy, czucie się bezwartościowym, pesymistyczne postrzeganie przyszłych wydarzeń, myśli bądź zachowania suicydalne lub zachowania autoagresywne, problemy ze snem, zmniejszenie apetytu (przyp. red.).