Depresja. Krótkie Wprowadzenie 24 - ebook

Spis ilustracji

1. Wykres humorów i ich powiązań

2. Okładka Malleus Maleficarum (Młot na czarownice)

Wellcome Library, London

3. Tablica informująca o poradnictwie kryzysowym na moście Golden Gate w San Francisco

© Charlie Hutton / Shutterstock

4. Synapsa w układzie nerwowym

5. Oś podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowa i „normalna” pętla negatywnego sprzężenia zwrotnego

6. Poznawczy model depresji Becka

7. Proste przedstawienie modelu podatność–stres

8. Wykres przedstawiający niektóre z potencjalnych czynników zaangażowanych w rozwój depresji

9. Medialne wizerunki Prozacu

za zgodą Adbusters Media Foundation

10. Rozumienie umysłu i mózgu

www.NIHSeniorHealth.gov

z The U.S. National Institutes of Health

11. Więcej litu

Tom Cheney / The New Yorker

Collection / www.cartoonbank.comDepresja – warto o niej wiedzieć

Wstęp do wydania polskiego

Seria Krótkie Wprowadzenie jest przygotowywana od 1995 roku przez Oxford University Press i zgodnie z jej podstawowym założeniem ma wprowadzać czytelników w nowe dla nich dziedziny wiedzy. W polskiej wersji językowej wybrane tomy serii publikuje od kilku lat Wydawnictwo Uniwersytetu Łódzkiego. Popularyzacja nauki nie jest łatwym zadaniem, choć wydawać by się mogło, że dla znawcy jakiegokolwiek naukowego zagadnienia mówienie i pisanie o nim nie powinno stanowić problemu. Ryzyko, jakie pojawia się w przypadku prób popularyzacji nauki dotyczy zarówno nadmiernego uproszczenia i trywializacji przedstawianych zagadnień, jak i nadmiernego „unaukowienia” przekazu. Może to zniechęcać czytelnika nie tylko do dokończenia rozpoczętej lektury, lecz także do sięgnięcia po kolejną popularnonaukową publikację. Książka Depresja jest wolna od takiego ryzyka – przedstawia ważne i aktualne zagadnienie przystępnie, ale bez uproszczeń i zgodnie ze stanem wiedzy naukowej, a ponadto interesująco, co jest szczególnie ważne w przypadku tak wieloaspektowego zjawiska, jakim jest depresja.

Obniżony nastrój, smutek, przygnębienie, depresja – te terminy weszły do języka potocznego. Wszystkie odnoszą się do stanu emocjonalnego, ale tylko jeden z nich – depresja – jest również określeniem zaburzenia, choroby, uwzględnianej w obowiązujących systemach klasyfikacyjnych. W książce uwzględniono tylko jeden z nich – amerykański Diagnostyczny i statystyczny podręcznik zaburzeń psychicznych, którego najnowszą wersję (DSM-5) opublikowano w USA w 2013 roku1. W Polsce obowiązuje opracowana przez Światową Organizację Zdrowia dziesiąta edycja Międzynarodowej klasyfikacji chorób i przyczyn zgonów (International Classification of Diseases, ICD-10), której najnowsza wersja (International Classification of Diseases, ICD-11, 2018) zacznie obowiązywać od stycznia 2022 roku. Kolejne wersje obu systemów klasyfikacyjnych – ICD i DSM – coraz bardziej precyzują kryteria rozpoznawania depresji, wprowadzają dodatkowe informacje o objawach z nią współwystępujących, a także zwracają uwagę na związek obniżonego nastroju z wydarzeniami życiowymi (np. żałobą, chorobą somatyczną), a także porami roku. W systemie DSM depresja (określana jako większe zaburzenie depresyjne) opisywana jest jako jedna z form zaburzeń depresyjnych, w ICD jako jedna z szerszej kategorii zaburzeń nastroju (afektywnych), w których obok epizodów depresji wymienia się m.in. zaburzenia dwubiegunowe i epizody maniakalne. W obu systemach klasyfikacji rozpoznanie depresji (epizodu depresyjnego lub większego zaburzenia depresyjnego) wymaga nie tylko pojawienia się odpowiednich objawów (przedstawionych w książce), lecz także utrzymywania się ich przez co najmniej dwa tygodnie, co wyraźnie wskazuje, że obniżony – niekiedy znacznie – nastrój nie jest krótkotrwałą reakcją na wydarzenia dnia codziennego, ale zjawiskiem zdecydowanie poważniejszym.

O powadze depresji najlepiej mówią jej indywidualne i społeczne skutki. Skutki indywidualne depresji to oczywiście objawy występujące u dotkniętych nią osób, związane z nimi wyraźne obniżenie jakości życia i znaczące ryzyko samobójstwa. O społecznych skutkach depresji świadczy zarówno jej pozycja na liście najczęściej występujących zaburzeń psychicznych, jak i wskaźniki stosowane do oceny stanu zdrowia społeczeństwa oraz koszty ekonomiczne depresji. Stosowane wskaźniki to: DALY (disability adjusted life-years), określający liczbę lat życia utraconych w wyniku przedwczesnej śmierci, uszczerbku na zdrowiu spowodowanego urazem/chorobą, a także YLD (years lived with disability), określający liczbę lat przeżytych z niepełnosprawnością. Wśród piętnastu najczęstszych chorób odpowiedzialnych za utracone lata życia aż cztery należą do zaburzeń zdrowia psychicznego. Jednobiegunowe zaburzenia (epizody) depresyjne znajdują się na trzecim miejscu i odpowiadają za 5,6% DALY (Gałecki, Szulc, 2018), a także przyczyniają się globalnie do ponad 50 milionów YLD (Depression and Other Common Mental Disorders…, 2017). Przewiduje się, że do roku 2030 depresja z czwartej stanie się drugą przyczyną globalnego obciążenia chorobami, a w krajach o wysokich dochodach będzie najważniejszą przyczyną niepełnosprawności (Dave, Jenkins, Dogra, 2016). Liczby podawane przez Światową Organizację Zdrowia wskazują, że 44,3 miliona Europejczyków cierpi na depresję, a 37,3 miliona na zaburzenia lękowe (Mental Health: Fact Sheet, 2019), co stanowi odpowiednio 4,4% oraz 3,9% populacji (Depression and Other Common Mental Disorders…, 2017). Dostępne dane wskazują, że w Polsce depresja dotyczy 1,8 miliona osób, co stanowi 5,1% populacji, a wskaźnik YLD wynosi ponad 330 tysięcy (8,2% YLD) (Depression and Other Common Mental Disorders…, 2017). Szacuje się, że ponad 60% ekonomicznych i społecznych kosztów chorób mózgu generują zaburzenia psychiczne (głównie depresyjne i lękowe). Ponadto depresja znajduje się wśród dziesięciu przyczyn generujących najwyższe wydatki na świadczenia z powodu niezdolności do pracy (Gałecki, Szulc, 2018). Przytoczone dane liczbowe stanowią wystarczającą podstawę do traktowania depresji jako poważnego problemu z zakresu zdrowia publicznego.

Zachorowanie na depresję następuje zwykle między 20. a 40. rokiem życia, dotyka zatem osób względnie młodych, aktywnych zawodowo i społecznie, podejmujących role rodzinne. Depresja może więc ograniczać ich życiowe możliwości, a także oddziaływać na ich najbliższe otoczenie. Podobnie jak inne zaburzenia psychiczne, depresja może stawać się problemem, który dotyczy zarówno samego chorego, jak i jego otoczenia. Częstsze rozpoznawanie depresji u kobiet, w tym w okresie okołoporodowym, może także oddziaływać na ich kontakty z dziećmi i stanowić czynnik ryzyka dla rozwoju bezpiecznego przywiązania u dzieci. Depresja pojawia się też w innych grupach wiekowych – u dzieci i młodzieży oraz osób po 65. roku życia, jako pierwszy lub kolejny epizod. Choć częstość jej występowania w różnych regionach świata jest zróżnicowana (od 9% wszystkich przypadków depresji w Afryce do 27% w południowo-wschodniej Azji – Depression and Other Common Mental Disorders…, 2017), to nie ma regionu „wolnego od depresji”. Można zatem powiedzieć, że jest ona zaburzeniem uniwersalnym, dotykającym ludzi różnej płci, rasy i kultury.

W oddawanej do rąk czytelników książce przedstawiono depresję bardzo wszechstronnie. Dzięki tej publikacji można się dowiedzieć, że pojawianie się obniżonego nastroju towarzyszy ludzkości od dawna, choć w przeszłości – co oczywiste – traktowano depresję zdecydowanie inaczej niż obecnie. Autorzy pokazują współczesne poglądy na przyczyny depresji, odnosząc się także do jej zróżnicowanej częstości występowania u kobiet i mężczyzn. Wskazują na różnorodność metod jej leczenia – dostępność rozmaitych leków antydepresyjnych i metod terapii psychologicznej. Dostęp do terapii depresji nie jest jednak uniwersalny – dane Światowej Organizacji Zdrowia2 wskazują, że w krajach o niskich dochodach około 76–85% osób wymagających leczenia nie ma takiej możliwości.

Czytając Depresję, warto poświęcić chwilę na refleksję na temat tabu, jakim niekiedy bywają zaburzenia psychiczne, w tym depresja. Wiemy o niej wystarczająco dużo, by traktować jak wszystkie inne choroby – znane są bowiem objawy, istnieją koncepcje dotyczące przyczyn, czynników ryzyka, a niekiedy i czynników ochronnych, dostępne są metody i protokoły leczenia (por. National Institute for Health and Care Excellence, 2018; Parnowski, 2016; Gałecki, Szulc, 2018). Mimo to nie wszyscy są gotowi do poszukiwania pomocy, lecz słuchają rad: „weź się w garść”, „to minie” i odraczają skorzystanie z konsultacji psychiatry czy psychologa klinicznego. Stygmatyzacja związana z chorobami psychicznymi jest różna w różnych krajach i może być jedną z przyczyn odmiennych wskaźników rozpoznawania zaburzeń. Polska, obok Rumunii i Bułgarii, jest krajem o najniższym w UE wskaźniku zaburzeń psychicznych – 14,9% populacji ze zdiagnozowanymi zaburzeniami psychicznymi w Polsce w porównaniu ze średnią dla UE, która wynosi 17,3% (Promocja zdrowia psychicznego w Europie…, 2019). Może to być jednak wynikiem nie tyle doskonałej kondycji psychicznej polskiego społeczeństwa, ile skutkiem niechęci do przyznania się do problemów, które mogą narazić na odrzucenie.

Korzystanie z pomocy specjalisty jest uwarunkowane także dostępnością świadczeniodawcy. W Polsce – według statystyk Światowej Organizacji Zdrowia – nakłady na ochronę zdrowia psychicznego stanowią 2,6% ogólnych nakładów budżetowych na zdrowie (co daje 48,25 PLN na osobę – Mental Health Atlas 2017, 2018), przy czym na początku dekady wskaźnik ten wynosił 5,08% (Mental Health Atlas 2011, 2011). Zgodnie z ostatnimi dostępnymi danymi w Polsce na każde 100 tysięcy mieszkańców przypada 24,18 lekarza psychiatry oraz 16,35 psychologa, a w przypadku psychiatrów dziecięcych wskaźnik ten wynosi 1,57, a więc jest znacznie niższy od przyjmowanego jako standard wskaźnika 10 na 100 tysięcy (Mental Health Atlas 2017, 2018; Promocja zdrowia psychicznego w Europie…, 2019). Czy ułatwia to radzenie sobie z zaburzeniami psychicznymi i wczesne dotarcie do specjalisty? Czy zwiększa dostępność świadczeń dla osób w niekorzystnej sytuacji materialnej (skądinąd częściej narażonych na zaburzenia depresyjne), mieszkających z dala od ośrodków akademickich? To pytania, na które zgodnie z przytoczonymi danymi nie da się udzielić pozytywnej odpowiedzi.

Pomoc specjalistyczna dla osób z depresją – jak w przypadku każdego problemu zdrowotnego – zwiększa szansę na trafną diagnozę, szybkie podjęcie leczenia i stopniowy (bo leczenie depresji wymaga czasu) powrót do dobrego stanu psychofizycznego. Warto dawać osobom dotkniętym depresją taką szansę – wspierać je w podejmowaniu decyzji o poszukiwaniu specjalistycznej pomocy oraz w procesie zdrowienia. Przynosi to nie tylko poprawę jakości życia jednostek, lecz także wymierne korzyści dla całych społeczeństw.

Eleonora Bielawska-Batorowicz

Instytut Psychologii

Wydział Nauk o Wychowaniu

Uniwersytet ŁódzkiWstęp

Depresja jest najpowszechniejszym zaburzeniem psychicznym w krajach rozwiniętych. Dotyczy w szczególności dorosłych w wieku produkcyjnym, a zatem jej konsekwencje wykraczają poza doświadczane indywidualnie problemy związane z objawami klinicznymi i pogorszeniem codziennego funkcjonowania – obejmują także szersze koszty ekonomiczne i społeczne. Pomimo dowodów rzeczywistego wpływu zaburzeń depresyjnych na jednostki i społeczeństwo, temat depresji obfituje jednak w kontrowersje. Dzieje się tak częściowo dlatego, że to pojęcie oznacza różne rzeczy dla różnych osób. Wielu uznaje autentyczność stanów depresyjnych, ale z trudem rozróżnia depresję jako emocję lub nastrój (takie jak przygnębienie czy smutek), depresję jako część czyjejś (pesymistycznej) osobowości oraz depresję jako zaburzenie psychiczne (smutek połączony z takimi objawami, jak zaburzenia snu, koncentracji uwagi, apetytu i osłabienie energii życiowej). Inni akceptują ideę „depresji klinicznej”, ale postrzegają ją jako problem dotyczący aktywności umysłu, uznawanego za tę strukturę, która umożliwia osobie bycie świadomą świata i własnych przeżyć, myślenie i odczuwanie. Osoby skoncentrowane na umyśle często odrzucają ideę uwarunkowań biologicznych. Inni nadal spostrzegają depresję jako zrozumiałą reakcję na sytuację życiową, twierdzą zatem, że należy pozwolić na naturalne zdrowienie lub zastosować wyłącznie interwencje psychologiczne i społeczne. Są i tacy, którzy utrzymują, że depresja jest wynalazkiem współczesnego świata, obwiniają za nią wzrost „medykalizacji”, a osobom, które promują leczenie, zwłaszcza stosowanie antydepresantów, przypisują udział w jakiejś konspiracji z pewnymi grupami czy organizacjami, takimi jak firmy farmaceutyczne.

By spróbować zrozumieć niektóre z tych różnych perspektyw, zdecydowaliśmy się na przedyskutowanie w ramach tej książki ewolucji koncepcji depresji i jej leczenia, a także na analizę niektórych kontrowersji i kierunków przyszłych badań. Dla rozumienia ścieżki, jaką obraliśmy, pomocne będzie przedstawienie na początku kilku obserwacji. Warto na przykład wiedzieć, że termin „depresja” pochodzi z łacińskiego de (w dół) i premere (przyciskać), więc deprimere można przetłumaczyć jako „przyciskać w dół”. Słowo „depresja” zyskało szeroką akceptację w XIX i XX wieku i było coraz częściej używane do opisania stanu psychicznego doświadczanego przez jednostki pod wpływem społeczeństwa. Jednak zanim termin ten stał się powszechnie używany, funkcjonowało słowo „melancholia”, które formalnie rzecz biorąc odnosi się do stanu psychicznego charakteryzującego się wyższym poziomem depresji oraz towarzyszącymi symptomami fizycznymi, a czasem halucynacjami i urojeniami. W XIX wieku stosowanie terminu „melancholia” zostało ograniczone głównie do osób z ciężką depresją, wymagających leczenia w zakładach dla obłąkanych.

Przedstawiamy tę ewolucję, by pomóc czytelnikom w zrozumieniu, że te rozmaite poglądy na depresję wywarły wpływ na teorie depresji i charakter oferowanego leczenia. Chcemy także uczulić na sposób rozumienia depresji przez tak zwanych ojców współczesnej psychiatrii, takich jak Emil Kraepelin i Zygmunt Freud, których idee oceniane są jako nie tylko wpływowe, lecz także kontrowersyjne.

Mamy nadzieję, że przyjęte przez nas podejście pozwala zrozumieć kontekst, w którym w różnych krajach rozwijały się poglądy na temat klasyfikacji zaburzeń psychicznych. Celem przedstawianych informacji wstępnych jest ukazanie wysiłków czynionych dla odróżnienia depresji klinicznej od normalnego ludzkiego doświadczenia smutku z jednej strony i od innych ciężkich zaburzeń psychicznych, takich jak zaburzenie maniakalno-depresyjne (zwane też zaburzeniem dwubiegunowym) czy schizofrenii (zwanej też zaburzeniem psychotycznym), z drugiej strony. Podkreślamy również, że wyznaczanie granic i rozwijanie kategorii diagnostycznych – podejście szeroko akceptowane w medycynie – jest często wyszydzane na gruncie psychiatrii. Omawiamy wybrane przyczyny takich podwójnych standardów, a następnie przechodzimy do prezentacji teorii wyjaśniających przyczyny depresji i pokazujemy, jak przestarzałe sposoby leczenia melancholii przekształcały się w nowoczesne terapie zaburzeń depresyjnych i maniakalno-depresyjnych.

W kolejnych rozdziałach książki ukazujemy niektóre aktualne kontrowersje odnośnie oddziaływania różnych form terapii, a następnie przedstawiamy wskazówki do dalszych badań. Kończymy omówieniem depresji w społeczeństwie z perspektywy globalnych obciążeń i ekonomii. Pojawią się także kwestie stygmatyzacji oraz pytanie, czy osoby doświadczające zaburzeń nastroju są bardziej twórcze od innych członków społeczeństwa.

Pragniemy podkreślić, że skondensowanie informacji o najpowszechniejszym na świecie problemie zdrowia psychicznego do 35 tysięcy słów było wyzwaniem. Zatem to Krótkie Wprowadzenie zawiera wybór tematów, które uznajemy za interesujące lub prowokacyjne (czy depresja istnieje?) kwestie, których nie można zignorować (jak zapobiegać samobójstwom?), oraz pewne zagadnienia, które naszym zdaniem będą szerzej dyskutowane w ciągu najbliższych kilku lat (czy psychoterapia zmienia funkcjonowanie mózgu?). Trudno jest oddać sprawiedliwość wielu spośród tych tematów w kilku tysiącach słów i wykluczyliśmy dużo wątków, o których Czytelnik może chciałby się dowiedzieć więcej. Prawdopodobnie wiele z tych kwestii rozważaliśmy albo nawet zamieściliśmy we wcześniejszych wersjach tej książki. Możemy jedynie przeprosić, jeśli zagadnienia, które są szczególnie ważne dla Ciebie, zostały wycięte w wersji końcowej.

Jeśli zastanawiasz się nad kupnem tego tomiku, to sensownie będzie jasno powiedzieć o tym, czego on nie zawiera. Nie napisaliśmy przewodnika dla pacjenta – nie jest prawdopodobne, byś po przeczytaniu tej pozycji był/-a w stanie zdecydować, czy masz depresję lub jakiś typ zaburzeń nastroju. Jeśli masz lub miałeś/-aś wcześniej epizod depresyjny, ta książka raczej nie pomoże ci określić, czy twoje doświadczenia zostały spowodowane nierównowagą chemiczną w mózgu, wydarzeniami życiowymi czy jakąś inną kombinacją czynników. Nie taki jest cel tej publikacji. Nie jest to także podręcznik terapii – nie rozważamy, która terapia najlepiej pasuje do jakiej osoby. Co jeszcze ważniejsze, to nie jest poradnik – nie opisujemy technik radzenia sobie z objawami depresji. W końcu, ta książka z serii Krótkie Wprowadzenie nie jest substytutem podręcznika – nie próbujemy omówić każdej teorii, każdego dostępnego rodzaju terapii ani każdego aspektu depresji. W rzeczywistości, zgodnie z tytułem, jest to bardzo krótki i wybiórczy przegląd złożonego oraz pełnego wyzwań tematu.Rozdział 1

Bardzo krótka historia melancholii

W starożytności do opisu zaburzeń nastroju charakteryzujących się przygnębieniem używano raczej słowa „melancholia”, a nie „depresja”. Prawdopodobnie określenie „melancholia” pojawiło się w starożytnych cywilizacjach Grecji i Mezopotamii. Zaczynamy zatem od przedstawienia opisów melancholii i jej przyczyn, które dominowały od starożytności do XIX wieku. Bardziej szczegółowe prezentacje czytelnicy mogą znaleźć w znakomitych podręcznikach na ten temat, na przykład w Melancholia and Depression (Melancholia i depresja) Stanleya Jacksona (1986) czy w odpowiednich rozdziałach The History of Mental Symptoms (Historia symptomów zaburzeń psychicznych) Germana Berriosa (2004).

Od czarnej żółci do stoickich filozofów

Prawdopodobnie autorem pierwszego opisu melancholii jako specyficznej choroby był Hipokrates, grecki lekarz, często uznawany za ojca medycyny, który żył w IV wieku przed naszą erą. Twierdził on, że melancholia charakteryzuje się przygnębieniem, awersją do jedzenia, bezsennością, drażliwością i niepokojem. Wyjaśniał rozwój tego stanu, używając teorii humorów, która sugerowała, że melancholia jest chorobą wywołaną przyczynami fizycznymi, co odróżniało jego model od prymitywnych teorii oskarżających siły nadprzyrodzone. Teoria humorów miała wielu zwolenników, ale to właśnie Hipokratesowi przypisuje się wprowadzenie pojęcia „czarna żółć”.

1. Wykres humorów i ich powiązań

W swojej książce The Nature of Man (Natura człowieka) Hipokrates opisał cztery witalne płyny ciała, inaczej humory: czarną żółć, żółć, flegmę i krew. Gdy wszystkie humory znajdowały się w równowadze, ciało było zdrowe, natomiast ich nierównowaga miała prowadzić do choroby. Sugerowano związek humorów z czterema żywiołami: powietrzem, wodą, ziemią i ogniem (zob. ilustracja 1). Melancholię, ze względu na nadmiar czarnej żółci, łączono z jesienią, a także z zimnem i suchością. Ponadto Hipokrates rozpoznał stan podobny do manii, w którym zauważył wyraźne okresy silnego pobudzenia i nadaktywności. Twierdził, że ten stan wiąże się z nadmiarem żółci w czasie lata oraz z ciepłym i suchym powietrzem. Proponowano, by celem leczenia było przywrócenie równowagi humorów, co często wymagało przeczyszczenia i puszczania krwi.

Idee wyrażone przez Hipokratesa były dalej rozwijane w III wieku przed naszą erą przez greckiego filozofa Arystotelesa i jego naśladowców w dziele zatytułowanym Problemata. Znalazła się tam sugestia, że najważniejszym czynnikiem jest temperatura żółci i jeśli jest ona zbyt niska, to powoduje „bezpodstawne przygnębienie”. Arystoteles sugerował, iż mniej nasilona nierównowaga żółci prowadzi raczej do melancholicznego temperamentu, a nie do choroby, co było jedną z niewielu prób podejmowanych od czasu pism Platona o uniwersalności, by opisać kontinuum między osobowością a zaburzeniami psychicznymi. Arystoteles był również jednym z pierwszych, którzy twierdzili, że temperament melancholiczny może być powiązany z twórczością i intelektem, pisał ponadto, że odkrywano go często u filozofów, polityków, artystów i pisarzy.

Pierwszy wiek naszej ery przyniósł dalszy rozwój teorii i terapii melancholii. Na przykład Soranus z Efezu był jednym z pierwszych lekarzy, którzy rozpoznali, że mania i depresja są chorobami przewlekłymi, związanymi z utratą rozsądku. Ponadto propagował ideę, według której leczenie mające na celu poprawę zdrowia fizycznego może poprawiać także zdrowie psychiczne, a interwencje psychologiczne, takie jak dźwięk kapiącej wody stosowany, by wywołać sen, mogą być korzystne.

W podobnym czasie Rufus z Efezu przedstawił opisy melancholii, które pozostały wpływowe przez wiele stuleci. Zauważył, że osoby, które określał jako melancholików, były smutne, ponure, pełne lęku i wątpliwości, a ich wygląd fizyczny zmieniał się podczas tych epizodów. Rufus sugerował możliwość występowania wrodzonej oraz nabytej formy melancholii, co jest pierwszym opisem idei, według której melancholia może być końcowym rezultatem wielu różnych procesów i może mieć wielorakie przyczyny. Z historycznego punktu widzenia imię Rufusa zostało powiązane z lekarstwem uznawanym za święte – miksturą ziół, które rzekomo zapobiegały melancholii.

Jednym z najsławniejszych greckich lekarzy był Galen z Pergamonu (I–II wiek naszej ery), lekarz Marka Aureliusza. Jest on ważną postacią ze względu na wpływ, jaki wywarł na medycynę rzymską. Przed Galenem społeczeństwo rzymskie często uważało melancholię za karę wymierzoną przez bogów. W swojej książce On the Affected Parts (O afektach) Galen rozwijał szczegółowe teorie wyjaśniające, w jaki sposób różne nieprawidłowości humoralne prowadzą do zróżnicowanych podtypów melancholii oraz jak humory wiążą się z różnymi typami osobowości, takimi jak temperament sangwiniczny, choleryczny, melancholiczny i flegmatyczny. To jeden z najwcześniejszych opisów idei wskazującej, że styl osobowości lub temperament danej osoby może być powiązany z rozwojem choroby psychicznej. Według Galena leczenie powinno obejmować puszczanie krwi, jeśli uznano, że melancholia należy do podtypu chorób mózgu, natomiast w przypadku innych źródeł (np. krew lub żołądek) należy stosować kąpiele, odpoczynek i dobrze zrównoważoną dietę. Podobnie jak Rufus, również Galen sporządził lekarstwo, a jego nazwa theriac jest czasem tłumaczona jako antidotum.

Przez następne stulecia nierównowaga humoralna była w wielu kulturach uznawana za przyczynę melancholii. Na przykład arabski lekarz Awicenna (łacińska wersja jego imienia), znany także jako Abu Ali al-Husayn ibn Abd, pisał o melancholii i czterech humorach w bardzo znaczącym dziele Canon of Medicine (Kanon medycyny). Sugerował w tej książce, iż melancholia oddziałuje zarówno na ciało, jak i na duszę oraz był zwolennikiem stosowania rozmowy perswazyjnej jako metody leczenia. Niektórzy sugerują zatem, że można go uznać za prekursora terapii poznawczo-behawioralnej.

Stopniowo powstawały dalsze rozwinięcia poglądów na naturę melancholii i jej leczenie. Na przykład Areteusz z Kapadocji podkreślał cykliczny charakter epizodów melancholii i zauważył ich związek z manią. Podobne obserwacje były udziałem innych, na przykład Aleksandra z Tralles (525–605 roku naszej ery), ale to Areteusz jest uznawany za „lekarza manii”, którą opisał jako stan charakteryzujący się entuzjazmem, podnieceniem i wesołością. Areteusz twierdził, że niektóre przypadki melancholii mogą powstawać na skutek zewnętrznych wydarzeń, np. utraty bliskiej osoby, zaś miłość (rozumiana przez niego jako miłość fizyczna) może łagodzić symptomy melancholii, podobnie jak jedzenie jeżyn i porów albo rozmawianie o objawach.

W czasie, kiedy to napisano, medycyna i filozofia funkcjonowały w równoległych światach z ograniczoną wymianą idei. Podczas gdy większość tekstów pisanych przez lekarzy koncentrowała się na melancholii, były też inne obserwacje dotyczące ludzkich emocji, również przygnębienia i smutku, spisywane przez ówczesnych filozofów. Na przykład Epiktet, stoicki filozof z I wieku naszej ery, pisał: „Ludzie martwią się nie z powodu rzeczy, lecz ocen, jakie im przypisują”. We współczesnej psychiatrii, w dyskusjach na temat modeli podatności na stres, często cytuje się stoików, ponieważ ich idee oferują potencjalnie proste rozumienie, dlaczego doświadczenie tego samego wydarzenia życiowego, jak utrata bliskiej osoby lub rozpad związku, u jednej osoby wywoła epizod klinicznej depresji, a u drugiej nie.

Średniowiecze

Poczynając od około 500 roku naszej ery, pojawiło się wyraźne odejście od koncepcji, według której zaburzenia psychiczne mają podobne przyczyny, jak zaburzenia fizyczne i powinny być leczone przez lekarzy, w kierunku odrodzenia przekonań o tym, że zaburzenia psychiczne oznaczają niemoralność, grzech i zło. Chrześcijaństwo zdominowało porządek społeczny, a doktryny religijne były widoczne nie tylko w antynaukowym podejściu i zmianie wyjaśniania przyczyn melancholii, lecz także w sposobie rozumienia właściwych interwencji, które coraz częściej wchodziły w zakres odpowiedzialności kleru, a nie lekarzy.

Jennifer Radden (2000) w książce The Nature of Melancholy (Natura melancholii) przytacza wiele klasycznych opisów takich poglądów, na przykład historię Hildegardy z Bingen (1098–1179). Hildegarda była niemiecką zakonnicą, autorką The Book of Holistic Healings (Księgi leczenia holistycznego), w której oparła się na humoralnych teoriach melancholii, ale następnie twierdziła, że czarna żółć powstała z powodu grzechu pierworodnego. Podobne poglądy przedstawiali inni wpływowi ludzie tej epoki, a każda choroba psychiczna charakteryzująca się utratą rozsądku była przez nich uznawana za dowód ukarania przez Boga. Melancholia była zatem postrzegana jako wyzwanie dla chrześcijańskiej wiary i moralności. To nieuchronnie prowadziło do demonizowania osób cierpiących na melancholię, dlatego wiele z nich zostało spalonych na stosie jak czarownice. W 1486 roku sławny inkwizytor kościoła katolickiego Heinrich Kramer3 napisał dla papieża Innocentego VIII podręcznik polowania na czarownice zatytułowany Malleus Maleficarum (Młot na czarownice) (zob. ilustracja 2). To zadziwiające, że tekst ten był poprawiany i drukowany ponad szesnaście razy przez następne 200 lat i oddziaływał w Europie aż do początków renesansu.

Warto zauważyć, że niektóre grupy funkcjonujące w Europie odrzucały jednak koncepcję, że zaburzenia psychiczne są dowodem zła lub opętania przez diabła. Na przykład saturniści wierzyli, iż melancholię wywołują wpływy ciał niebieskich, dotykające w szczególności najbardziej utalentowanych i twórczych członków społeczeństwa. Melancholia była więc doświadczeniem godnym podziwu. Za lidera saturnistów najczęściej uznawany jest Marsilio Ficino (1433–1499). Urodził się we Włoszech, studiował filozofię i medycynę, i sam doświadczał epizodów melancholii. Ficino był zwolennikiem takich terapii, jak ćwiczenia fizyczne, alternatywne diety oraz muzyka. Wierzył, że horoskop określa charakter i popierał arystotelesowską ideę łączącą melancholię z inteligencją, która ma związek z oddziaływaniem Saturna.

Relacje historyczne ze średniowiecza w znacznym stopniu skupiają się na negatywnych i wrogich reakcjach wszystkich klas i grup społecznych wobec osób cierpiących na melancholię.

2. Okładka Malleus Maleficarum (Młot na czarownice)

Ramka 1. Różnice kulturowe w poglądach na melancholię

Islam. Według nauczania proroka Mahometa osoby z zaburzeniami psychicznymi są kochane przez Boga i powinny być traktowane przez społeczeństwo humanitarnie i z troską. Sądzono, że takie choroby, jak melancholia są znakiem ponadnaturalnej interwencji, ważne jest zapewnienie choremu atmosfery spokoju i wypoczynku. To prawdopodobnie wyjaśnia, dlaczego ta kultura jest uznawana za pierwszą, w której tworzono zakłady dla obłąkanych.

Ajurweda. Starożytne święte księgi hinduizmu – Ramayana i Mahabharata – zawierają opisy depresji. Ajurweda to system medycyny indyjskiej opisany po raz pierwszy w I i II wieku naszej ery. W Ajurwedzie występują trzy humory ciała, inaczej bioenergie (dosze): wata, pitta i kapha. Zakłócenia w pokrewnych sobie bioenergiach prowadzą do choroby (to koncepcja podobna do teorii humoralnej). Depresja była i nadal jest klasyfikowana w zależności od tego, która bioenergia jest dominująca. Depresja wata charakteryzuje się niepokojem, poczuciem winy i bezsennością, może powstawać na skutek przygnębiających doświadczeń. Depresja pitta objawia się drażliwością, niską samooceną i skłonnościami samobójczymi, może być związana z przepracowaniem i brakiem światła słonecznego. Depresja kapha wiąże się z nadmiernym spaniem, przejadaniem się i letargiem, może być wywołana brakiem stymulacji.

Judaizm. Starożytny judaizm postrzegał chorobę psychiczną jako opętanie przez demony i karę zesłaną przez Boga za nieprzestrzeganie tradycji. Osoby nią dotknięte traktowano na ogół dobrze, ale prawo ograniczało ich funkcjonowanie w społeczeństwie.

Tradycyjna medycyna chińska. Według tradycyjnej medycyny chińskiej depresję wywołuje niedrożność wewnętrznych organów i meridianów (linii łączących) między nimi, co ogranicza przepływ energii qi do różnych narządów i powoduje stagnację. Sugerowane terapie obejmują: akupunkturę, ćwiczenia fizyczne oraz „uspokajacz nastroju” – specyficzną miksturę chińskich ziół podobną trochę do starożytnego lekarstwa określanego nazwą theriac.

Warto jednak podkreślić, że takie postawy nie były uniwersalne we wszystkich kulturach. Koncentrowanie uwagi na ideach wyrażanych w literaturze, jaka powstawała w Europie, a później w Nowym Świecie, często pomija spektrum poglądów obecnych w innych kulturach i religiach (zob. ramka 1). Nie analizujemy tych poglądów i postaw szczegółowo, ale proponujemy krótkie streszczenie, by podnosić świadomość w zakresie wspomnianych różnic kulturowych.

Od oświecenia do narodzin współczesnej psychiatrii

Poczynając od pierwszej dekady XVI wieku, zaczęto w nowy sposób podchodzić do melancholii. Juan Luis Vives (1492–1540) wyraził pogląd, że społeczeństwo nie powinno oczerniać jednostek chorych psychicznie, lecz zapewnić im szacunek i leczenie. Podobnie wypowiadał się Johann Weyer (1515–1588), twierdząc, iż nie należy karać ani winić chorych za ich „nieuporządkowane wyobrażenia” i podkreślając znaczenie budowania relacji terapeutycznej między pacjentem a lekarzem; ta idea pozostaje aktualna do dziś.

Być może najbardziej znanym tekstem z epoki renesansu jest The Anatomy of Melancholy (Anatomia melancholii) albo – by podać pełny tytuł – Anatomia melancholii, czym ona jest: z jej wszelkimi odmianami, przyczynami, objawami, rokowaniem i kilkoma sposobami jej leczenia. W trzech głównych częściach z kilkoma rozdziałami i podrozdziałami. Filozoficznie, medycznie i historycznie, rozpoczęta i podzielona na części. Książka ta, napisana przez Roberta Burtona, naukowca z Oxfordu, opublikowana po raz pierwszy w roku 1621, zawiera trochę ekscentryczny (tekst jest napisany w imieniu wyobrażonego filozofa greckiego, Democritusa Juniora), ale szczegółowy opis wszystkich aspektów melancholii. Wprawdzie uznaje się ją często za traktat medyczny, w rzeczywistości jest to jednak historyczny przegląd rozmaitych koncepcji na temat melancholii z perspektywy filozofii, psychologii, fizjologii, demonologii, kosmologii, meteorologii itd. Mimo wszystkich swoich wad, publikacja ta pozostaje najszerzej cytowanym historycznym opisem różnych typów melancholii, sugerowanych przyczyn fizycznych i psychologicznych oraz rozmaitych możliwych kuracji, które obejmują modlitwę, zdrowy styl życia, rozrywkę, rozmowy z przyjaciółmi czy takie starożytne metody leczenia, jak przeczyszczenie. Co ciekawe, Burton jako pierwszy wspomina także o leczeniu za pomocą dziurawca („jeśli zbierany w noc piątkową w godzinie Jowisza”), który współcześnie jest proponowany jako naturalne lekarstwo na depresję.

Innym wielkim kronikarzem XVII wieku był Richard Napier (1559–1634) – angielski lekarz i duchowny. Spisał obserwacje dotyczące ponad dwóch tysięcy chorych psychicznie pacjentów i stwierdził, iż ponad 20% z nich miało jakąś postać melancholii. Podzielał przekonanie, że termin „melancholia” powinien być zarezerwowany dla osób pochodzących z wyższych klas społecznych. Sugerował, by biedniejszych pacjentów z podobnymi problemami klinicznymi opisywać jako „rozczulających się nad sobą”, co było diagnozą odnoszącą się do ich niższego statusu i bardziej stygmatyzującą. Proponowana przez Napiera społeczna klasyfikacja tego zaburzenia wskazuje, że uległ on wpływom poglądów mówiących o tym, że prawdziwa melancholia jest związana z moralną wyższością i intelektualną sprawnością. Rzeczywiście w tym czasie melancholia stała się dla niektórych pożądaną skłonnością lub diagnozą.

Thomas Willis (1621–1675), kolejna ważna postać tej epoki, został zapamiętany jako pierwszy zwolennik chemicznych, w przeciwieństwie do humoralnych, teorii wyjaśniających przyczyny melancholii. Ustalił, że pogoda, nadmierne myślenie i niewystarczająca aktywność fizyczna są przyczynami zakłóceń chemicznych w ciele oraz zalecał takie terapie, jak zabiegi spa w wodzie zawierającej żelazo. Powstanie teorii chemicznych sygnalizowało koniec teorii humoralnych. Badania ludzkiego ciała rozwijały się jednak gwałtownie i nowe rozumienie układu krążenia, jak to opisane przez angielskiego lekarza Williama Harveya (1578–1657), oznaczało szybkie ustąpienie teorii chemicznych wobec wyższości tak zwanych mechanicznych teorii pochodzenia chorób fizycznych i psychicznych.

Mechaniczne teorie melancholii sugerowały, że rozwija się ona wtedy, gdy dochodzi do spowolnienia przepływu lub zastoju krwi, limfy i energii życiowej w ciele. Friedrich Hoffman (1660–1742) uważał, iż dzieje się tak na skutek braku równowagi pomiędzy różnego rodzaju płynami, zaś inni, na przykład holenderski lekarz Herman Boerhaave (1668–1738) pisał o zagęszczeniu krwi przez „oleiste i tłuste substancje”. Natomiast William Cullen (1710–1790) skierował uwagę na układ nerwowy i stwierdził, że melancholia powstaje na skutek zakłócenia przepływu płynów nerwowych oraz ograniczonej pobudliwości systemu nerwowego.

Mniej więcej w tym samym czasie, kiedy rozwijano powyższe teorie dotyczące przyczyn depresji, wielu lekarzy zaczęło donosić, że melancholia ma tendencje do nawrotów i może być powiązana z manią. Na przykład hiszpański lekarz Andrés Piquer-Arrufat (1711–1772) zdiagnozował u króla Ferdynanda VI „affectivo melancholico maniaca”. Co ciekawe, jego wkład jest często pomijany, ponieważ dwóch francuskich psychiatrów opisało podobne zaburzenie w odstępie tygodni jeden od drugiego w roku 1854 (100 lat po tym, jak Piquer-Arrufat sformułował swoją diagnozę). Jules Baillarger (1809–1890) użył określenia „la folie à double forme” (obłęd o podwójnej postaci), a Jean-Pierre Falret (1794–1870) nazwał to zaburzenie „la folie circulaire” (obłęd cyrkularny) i donosił, że „to następowanie po sobie manii i melancholii objawia się w sposób ciągły i prawie regularny”.

Wiek XVIII zapowiadał zmianę w sposobie postrzegania i leczenia pacjentów. Jednym z najbardziej znanych reformatorów był Philippe Pinel (1745–1826), francuski psychiatra wykształcony w dziedzinie literatury, religii, matematyki i medycyny. W tekście zatytułowanym Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale podzielił zaburzenia psychiczne na: manię, melancholię, demencję i idiotyzm. Rozpoznał, że mania (która często występuje z egzaltowanym, wysokim mniemaniem o sobie oraz pretensjonalnym przekonaniem o posiadaniu nieograniczonej mocy) i melancholia (która często występuje z obniżonym nastrojem, obawami i absolutną rozpaczą) to różne przejawy tego samego zaburzenia. Tę koncepcję wzmacniali następni, na przykład Jean-Étienne Dominique Esquirol (1772–1840) w kolejnym stuleciu. Pinel przyczynił się również do rozwoju dyskusji na temat potencjalnych przyczyn tych zaburzeń. Sugerował między innymi, że melancholia może pojawić się jako konsekwencja domowych niepowodzeń, przeszkód na drodze do małżeństwa i zawiedzionych ambicji. Zaobserwował ponadto, iż jest ona skutkiem kombinacji charakteru danej osoby oraz znaczenia doświadczanego przez nią stresu; te koncepcje przypominają poglądy filozofów stoickich.

W Stanach Zjednoczonych Benjamin Rush (1745–1813), opisywany często jako ojciec psychiatrii amerykańskiej, pracował w Filadelfii jako lekarz i rozwijał swoją dość złożoną teorię melancholii. Ukuł termin „tristimania” na określenie łagodnej formy tej choroby i „amenomania” – dla jej ostrej formy. Twierdził, że źródłem opisywanych objawów jest reakcja w naczyniach krwionośnych mózgu – konwulsyjne ruchy, które określił jako „chorobowe pobudzenie”. Zaprojektował krzesło uspokajające i wierzył, że obracanie pacjenta zmniejszy stan zapalny. Wprawdzie ta szczególna terapia była zarówno nieprzyjemna, jak i nieskuteczna, ale Rush pozostał szanowanym lekarzem, znanym jako działacz społeczny i zwolennik darmowego leczenia ubogich.

Koniec XVIII i początek XIX wieku przyniosły debatę na temat biologicznych i psychologicznych przyczyn melancholii. Modele psychologiczne nadal zachowały podteksty religijne lub moralne. Na przykład Johann Christian Heinroth (1773–1843), członek niemieckiej Psychiker School (co dosłownie oznacza szkołę o nastawieniu psychologicznym), spostrzegał grzechy pacjenta jako źródło jego choroby psychicznej. Natomiast zdaniem Wilhelma Griesingera (1817–1868) „choroby psychiczne są somatycznymi chorobami mózgu”. Sądził on, że każde zaburzenie reprezentuje pewne stadium pojedynczego zaburzenia mózgu i określił tę koncepcję mianem „Einheitspsychose” (psychoza jednolita). W roku 1845 opublikował książkę Pathology and Therapy of the Nervous Diseases (Patologia i terapia chorób nerwowych), w której podkreślał swoje przekonanie, że psychiatria jest medyczną specjalnością naukową. Poglądy Griesingera na temat psychozy i psychiatrii oddziaływały w Niemczech i poza nimi, prowadząc do debaty, która trwa do dziś.

Kończymy ten rozdział przypomnieniem człowieka, którego nazwisko przetrwało do czasów współczesnych, ponieważ słynny instytut psychiatryczny – the Maudsley Hospital – został nazwany jego nazwiskiem. Henry Maudsley (1835–1918) proponował, by podzielić obłęd na kategorię afektywną i tę dotyczącą procesów myślenia. To ważna koncepcja, bowiem rozpoczyna proces rozdzielania zaburzeń związanych z zakłóceniami nastroju od zaburzeń umysłowych charakteryzujących się urojeniami (zaburzeń psychotycznych). Ponadto Maudsley wierzył, że istnieje fizyczna przyczyna zaburzeń psychicznych. Pod wieloma względami Maudsley stanowi pomost między myślą starożytną a nowożytną. Zajmował się psychiatrią, gdy termin „depresja” był używany coraz częściej, zaś słowo „melancholia” stopniowo rezerwowano dla ostrych postaci tej choroby. To był początek epoki, w której medyczne teorie melancholii zaczęto integrować z koncepcjami smutku i przygnębienia opisywanymi przez filozofów, psychologów, a także przez Freuda.------------------------------------------------------------------------

1 Polska wersja: Kryteria diagnostyczne z DSM-5®. Desk Reference (2015). Wszystkie przypisy dolne pochodzą od redaktora naukowego.

2 https://www.who.int/health-topics/depression#tab=tab_1 (dostęp: 8.01.2020).

3 Inne źródła podają informację o dwóch autorach Malleus Maleficarum (np. Davison, Neale, 2001). W polskiej uwspółcześnionej wersji Młota na czarownice podani są również dwaj autorzy – Jacob Sprenger i Henryk Kraemer (2008).